STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. Muhtar Hanafi

Usia

: 19 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: mahasiswa

Agama

: Islam

Masuk RS tanggal

: 06 april 2014

No. Rekam Medis

: 63 28 xx

B. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Demam 10 hari sebelum masuk RS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam yang hilang timbul tidak menentu,
keluhan panas hilang timbul ini dirasakan selama 4-5 hari. Kemudian pasien berobat ke dokter
diberi obat penurun panas dan panas menghilang.
Setelah panas menghilang, 2 hari setelahnya pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual
dan muntah setiap kali diberi makan, nafsu makan menurun. Pasien kembali pergi ke dokter,
kemudian diperiksa darah. Pasien tidak menyadari bahwa matanya kuning, dan tau ketika dokter
mengatakan hal tersebut. Dokter menyarankan agar pasien dirawat di RS.
Pasien sempat istirahat di rumah selama 2 hari setelah periksa ke dokter. Keluhan mual masih
ada, tapi sudah tidak muntah. Mata kuning masih ada, BAK dan BAB normal, warna biasa,
lancar. Demam timbul tetapi tidak terlalu tinggi. Kemudian pasien di bawa ke UGD karena
keluhannya belum menghilang. Badan terasa lemas, nyeri kepala, nyeri ulu hati dan mual. Batuk,
sesak disangkal. Mimisan dan gusi berdarah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit asthma disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat pengobatan rutin selama 6 bulan disangkal

Riwayat penyakit hepatitis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat asma pada keluarga disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit hepatitis disangkal

Riwayat Pengobatan:

Pasien sudah berobat ke dokter, diberi obat penurun panas dan demam menghilang.
Riwayat Alergi:

Alergi cuaca, debu, makanan dan obat disangkal

Riwayat Psikososial :

Riwayat merokok disangkal

Riwayat konsumsi minuman beralkohol disangkal.

Pasien mengaku jarang berolahraga

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

RR

: 18 x/menit

Suhu

: 37,3 c

Kepala

Mata

Normocephal, deformitas (-), rambut distribusi merata, tidak mudah rontok

Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)

Telinga

Letak simetris, bentuk normal, ukuran normal, tidak ada tanda radang, tidak ada
discharge, pendengaran baik, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan.

Hidung

Tidak ada tanda-tanda radang, discharge, sekret, epistaksis, tidak ada deformitas.

Mulut

Bibir kering, tidak sianosis, lidah kotor, tidak tremor dan mukosa mulut agak kering,
mulut tidak berbau amoniak, dan tonsil dalam batas normal.

Leher

Tidak terlihat benjolan atau masa, Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, Spider
naevi tidak ada, Tidak ada deviasi trachea, Jugular Venous Pressure tidak meningkat

Thorax Paru

Inspeksi

Palpasi : Fremitus kanan = kiri.

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Thorax jantung

inspeksi

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis sinistra

Perkusi

: Simetris, massa (-)

: Ictus cordis tidak terlihat

Batas kiri atas

Batas kiri bawah

: ICS V linea midclavikula sinistra

Batas kanan atas

: ICS II linea parasternal dekstra

Batas kanan bawah : ICSIV linea parasternal dekstra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi

: ICS II linea parasternal sinistra

: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, dinding thoraks lebih tinggi dari abdomen, dinding perut tidak tegang,
Hiperpigmentasi tidak ada

Auskultasi : Bunyi usus (+) normal

Palpasi : Perut supel, hepar teraba 1 jari bac dan 2 jari bpx, lunak, permukaan rata,
tepi tumpul, NT (+), lien tidak teraba, nyeri tekan pada daerah epigastrium.

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen

Ekstremitas atas dan bawah

Akral dingin , CRT< 2 detik, edema (-), ikterik (+) pada ekstremitas dan palmar.

D. Laboratorium

DAFTAR MASALAH
1. Hepatitis Tifosa
2. Gastropati

ASSESSMENT
1. Hepatitis Tifosa
Atas dasar :
S : pasien mengeluh demam yang dirasakan hilang timbul tidak menentu. Keluhan disertai mual,
muntah, nafsu makan

menurun, nyeri kepala dan nyeri ulu hati. Badan terasa lemas.

Pasien

belum BAB selama 4 hari. Mata terlihat kuning.

O : TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 18 x/menit, Suhu: 37,3 c, sklera ikterik (+),
hepatomegali I jari bac, 2 jari bpx konsistensi lunak, tepi tumpul, permukaan rata, NT (+).
Ekstremitas atas dan bawah terlihat ikterik terutama pada palmar.
Dari hasil laboratorium didapatkan :
S. typhi O : 1/320
S. typhi H : 1/80
SGOT : 602
SGPT : 117
Bilirubin : 8,55

Bagaimana assessment pada hepatitis tifosa?

Pasien didiagnosa demam tifoid,

sesuai dengan gejala demam tifoid
disertai peningkatan titer S. typhi o
1/320.
Sklera ikterik, ekstremitas terutama
pada palmar terlihat ikterik.
Hepatomegali 1 jari bac, 2 jari bpx.
Juga terdapat kelainan fungsi hati.

Pada pasien SGOT/SGPT meningkat

SGOT 602, SGPT 117
Bilirubin meningkat 8,55

Bila memenuhi 3 atau lebih kriteria Khosla (1990) :

hepatomegali

ikterik

kelainan laboratorium (antara lain: bilirubin >30,6 umol/l, peningkatan SGOT/SGPT,

penurunan indeks PT)

kelainan histopatologi

Pada pasien memenuhi 3 kriteria diagnosis hepatitis tifosa

Terapi :

Hasil follow up :

Tanggal
7 april
2014

Subject

Object

Demam sudah
tidak ada, mual
(+), muntah (-),
nafsu makan
masih kurang,
nyeri kepala (+),
nyeri ulu hati
(+), BAK lancar,
belum BAB 4
hari.

Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
HR : 76 x/m
P : 18 x/m
S : 37,5 C
PF : sklera ikterik
(+/+), nyeri tekan
epigastrium,
hepatomegali 1 jari
bac, 2 jari bpx,
palmar ikterik.

Assesmen
t
Hepatitis
tifosa

Planning
Terapi :
Infus D5%
Lapixime 2x1
Pantomex 1x1
Ondansentron
2x1
5. Proliver 3x1
6. Sucralfat syr
3x1
1.
2.
3.
4.

Tanggal
8 april
2014

Subject

Object

Assesment

Demam sudah
tidak ada,
mual (+),
muntah (-),
nafsu makan
masih kurang,
nyeri kepala
(-), nyeri ulu
hati (+), BAK
lancar, belum
BAB 5 hari.

Tanda vital
TD : 100/60 mmHg
HR : 68 x/m
P : 18 x/m
S : 35,4 C
PF : sklera ikterik
(+/+), nyeri
tekan
epigastrium,
hepatomegali
1 jari bac, 2
jari bpx,
palmar
ikterik.

Hepatitis
tifosa

Planning
Terapi :
Infus D5%
Lapixime 2x1
Pantomex 1x1
Ondansentron
2x1
5. Proliver 3x1
6. Sucralfat syr
3x1
1.
2.
3.
4.