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ROTEIRO DE ANAMINESE EM PSIQUIATRIA INFANTIL

I- IDENTIFICAO
Nome: ________________________________________________________________
Idade: ________________________ Data de Nasc.: ____________________________
Sexo: ________________________ Cor: _______________ Ano: _________________
Escola:_________________________________ Ano: __________________________
Encaminhada: _____________________________________ Data: ________________
Sabe a razo de estar aqui? ( ) No ( ) Sim Qual : ____________________________
__________________
Concorda em estar aqui? ( ) No ( ) Sim
Por que: _____________________________________________
Telefones de contato:
_____________________________Tel.: _________-____________
_____________________________Tel.: _________-____________
_____________________________Tel.: _________-____________
PAI
Nome: ________________________________________________________________
Profisso: __________________________________________ Idade: ______________
ME
Nome: ________________________________________________________________
Profisso: __________________________________________ Idade: ______________
II- QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA
Queixa principal: ________________________________________________________
H quanto tempo? _________
Outras queixas: ________________________________
H quanto tempo? __________
Atitude frente s queixas:
a) me: _______________________________________________________________
b) pai: ________________________________________________________________
c) parentes: ___________________________________________________________
III- ANTECEDENTES PESSOAIS
1- Desenvolvimento:
a) Sono:
Dorme bem? ___________________________________________________________
Tem horrio para dormir? ________________________________________________
Pula quando dorme? _____________________________________________________
Insnia? __________________________________________________________
Sudorese durante a noite? _________________________________________________
Acorda varias vezes durante a noite e torna a dormir facilmente? __________________

Fala dormindo? _________________________________________________________


Dorme do lado da cabeceira e acorda nos ps da cama? _______________________
Levanta as pernas? _____________________ Mexe os braos? __________________
Faz outros movimentos sem acordar e sem lembrar no dia seguinte? _______________
______________________________________________________________________
Tem cama individual? ___________________________________________________
Dorme sozinho ou com algum no quarto? ___________________________________
A criana acorda e vai para a cama dos pais? _________________________________
Costuma ter pesadelos? __________________________________
Qual a atitude frente aos problemas apresentados?! ____________
b) Alimentao:
Quando foi a 1 alimentao? ______________________________________________
Mamou direito? ____________________________ Engoliu logo? ________________
Alimentao natural? ________________________ At quando? _________________
Mamadeira? _______________________________ At quando? _________________
Comida de sal? ____________________________ Consistncia? _________________
Atitude no desmame:
- Seio: ________________________________________________________________
- Mamadeira: __________________________________________________________
Rejeitou alimentao alguma vez? __________________________________________
Atitude tomada:
forada a comer? ______________________________________________________
super alimentada? _____________________________________________________
Vomitou? ____________________________ Atitude tomada: ___________________
Recebeu ou recebe ajuda na alimentao? ____________________________________
c) Desenvolvimento psicomotor:
COM QUANTOS ANOS?
Sustentou a cabea: ____________________________________________________
Sorriu: _______________________________________________________________
Engatinhou: ___________________________________________________________
Ficou em p: ___________________________________________________________
Andou: _______________________________________________________________
Falou as primeiras palavras: _______________________________________________
Falou corretamente? _____________________________________________________
Trocou letras? __________________________________________________________
Falou muito errado? _____________________________________________________
Gaguejou? ____________________________________________________________
lento para realizar alguma tarefa?__________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?______________________
Cala-se sozinho?________________Sabe dar n nos calados?___________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?_____________________________________
Dentio
Controle dos esfncteres:

- Anal diurno: __________________________________________________________


- Vesical diurno: ________________________________________________________
- Vesical noturno: _______________________________________________________
Como foi ensinado o controle dos esfncteres:
Atitude tomada? _______________________________________________________
d) Caractersticas pessoais e afetivo-emocionais
Como a criana sob o ponto de vista emocional?______________________________
______________________________________________________________________
Dentre as caractersticas abaixo, em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( )
Passiva ( )
Dependente( )
Irrequieta ( )
Medrosa ( )
Retrada ( )
Excitada ( )
Desligada ( )
Outros:________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?____________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
e) Manipulaes:
Usou chupeta? ___________________________At Quando?____________________
Chupou o dedo? __________________________Quando?_______________________
Roeu ou ri unhas? ______________________________________________________
Puxa as orelhas? ________________________________________________________
Arranca os cabelos? _____________________________________________________
Morde os lbios? _______________________________________________________

Qual a atitude diante destes hbitos:


Teve tiques?
Atitudes tomadas: _______________________________________________________
f) Escolaridade:
Vai bem na escola? ______________________________________________________
Gosta de estudar? _______________________________________________________
Os pais estudam com a criana? ___________________________________________
Quer ser o 1 aluno? _____________________________________________________
Gosta da professora? ____________________________________________________
castigado(a) quando no tira boas notas? ___________________________________
Dificuldades em aritmtica? ______________________________________________
Dificuldade na escrita? __________________________________________________
Dificuldade na leitura? __________________________________________________
Alguma outra dificuldade? _______________________________________________
irrequieto na classe? ___________________________________________________
Foi reprovado alguma vez? _______________________________________________
Esteve em parque infantil? ________________________________________________
Freqentou o jardim de infncia? ___________________________________________
Mudou muito de escolas? _________________________________________________
Destro ou sinistro? ______________________________________________________
G) Sexualidade:
Curiosidade sexual? _________________________ Atitude dos pais: ____________
Masturbao? _____________________________ Atitude da famlia: _____________
Foi feita educao sexual? ___________________ Por quem? ___________________
h)Sociabilidade:
Tm companheiros? _____________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou com amiguinhos? _________________________________
Faz amigos facilmente? __________________________________________________
D-se bem com eles? ____________________________________________________
Prefere brincar com crianas maiores ou menores que ela?________________________
Gosta de fazer visitas? ___________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ____________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criana?________________
______________________________________________________________________

Quem as usa?___________________________________________________________
Quais as reaes da criana frente a essas medidas?_____________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

h) Doenas:
Teve quais? ____________________________________________________________
Idade: ________________________________ Como passou? ___________________
Atitude da famlia: ______________________________________________________
Febre nessa doena? _________________________Quantos graus? _______________
Convulses com febre? __________________________________________________
Convulses a verminoses? ________________________________________________
Desmaios? ______________________ Ficou roxo alguma vez? __________________
Ficou duro? ______________________ Ficou mole? ___________________________
Sofreu alguma operao? ___________________________ Idade: ________________
Com ou sem anestesia? _____________________________ Vacinas? _____________
Com febre? ___________________________________ Quantos graus? ___________
Usa algum tipo de medicamento?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IV ANTECEDENTES FAMILIARES:
Algum nervoso na famlia? ______________________________________________
Como este nervoso? ____________________________________________________
Algum dbil mental na famlia? ___________________________________________
Algum internado? ______________________ Algum bebe? ___________________
Algum joga? _____________________ Algum fugiu de casa? _________________
Algum com asma? _______________________ Algum com alergia? ____________
Algum com ataques? ___________________________________________________
V - AMBIENTE FAMILIAR SOCIAL:
1- Ambiente material: __________________________________________________
Tipo de residncia: ___________________________________________________
Local para brincar: __________________________________________________
Local para estudo: ___________________________________________________
2- Inter-relaes:
Relao entre os pais: ________________________________________________
Relao entre a me e a criana: _________________________________________
3- Religio: ____________________________________________________________
4- Ambiente Social:
A famlia faz visitas? __________________________________________________
A famlia recebe visitas? _______________________________________________
Quem so os companheiros da criana? ___________________________________
Quem os escolhe?
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Atividades dirias da criana.


6:00
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7:00
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8:00
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9:00
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10:00
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11:00
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12:00
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13:00

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14:00
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15:00
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16:00
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17:00
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18:00
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19:00
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20:00
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21:00

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22:00
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23:00
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00:00
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