1. HISTORIA CLINICA No.8753103I.

DATOS DE IDENTIFICACIONNombre completo:

Apolinar Enrique Fonseca PabnDocumento de identificacin: CC. 8.753.103
Soledad/AtlnticoEdad: 51 aosGenero: MasculinoRaza: MestizoEstado civil:
CasadoReligin: Catlica (no profesada)Natural: Remolino, MagdalenaProcedente:
Soledad, AtlnticoResidente: Soledad, AtlnticoDireccin: Calle 15 No. 28A42Telfono: 3126589180Ocupacin: CeladorEscolaridad: Bsica Primaria (2do
grado)Rgimen de seguridad social en salud: SubsidiadoEntidad: Nueva
EPSRemisin: Hospital Juan DominguezIniciativa para la consulta: VoluntariaFuente
de informacin: PacienteCredibilidad: 90%Va de ingreso: Urgencias, Clinica Reina
CatalinaFecha de ingreso: 30 de Julio de 2012Lugar de realizacin de la historia
clnica: Sala de Medicina Interna,hombres, cama 707-1, Clinica Reina CatalinaFecha y
hora de realizacin de historia clnica: 10 de Agosto de 2012,02:00 pmNombre del
registrador: Angie Dominguez y Miguel De la HozII. MOTIVO DE CONSULTADolor en
el pechoIII. ENFERMEDAD ACTUALPaciente que consulta por cuadro clnico de
aproximadamente 2meses de evolucin caracterizado por dolor tipo punzante,
localizadoen regin precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, noirradiado, que
se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenacon posiciones ni medicamentos.
Ocasionalmente, acompaado decriodiaforesis y nuseas; motivo por el cual fue
llevado al HospitalJuan Dominguez, y de all fue remitido a la Clinica Reina
Catalinapara estudio y manejo por medicina interna, donde das despus essometida a
ciruga de revascularizacin miocrdica por enfermedadde dos vasos. Actualmente, se
encuentra recibiendo tratamiento,
2. 2. para el dolor precordial que ha persistido an despus de la ciruga,con las mismas
caractersticas del inicial, pero con menor intensidad(5/10).IV. ANTECEDENTES
PERSONALES-Patolgicos:*Prenatales: no recuerda* Perinatales: no
recuerda*Postnatales: ninguno de importancia*Infancia: Sarampin (8 aos)*Adulto:
Hipertensin Arterial (hace 4 meses); SndromeCoronario Agudo, tipo angina inestable
(hace 2 meses,manejada con angioplastia ms stent); IAM (hace 1 ao,manejada con
angioplastia ms stent). Niega diabetes mellitus,hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis,
cirrosis, asma, entre otras.-Quirrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace
1 ao yhace 2 meses aproximadamente). Ciruga de revascularizacincardaca (09 de
agosto de 2012).-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Sndrome Coronario Agudo.Traumatismos: niega.-Transfusiones: Recibi transfusin para Ciruga de
revascularizacinmiocrdica (09 de agosto de 2012).-Inmunizaciones: esquema de
vacunacin infantil incompleto.Refiere adems estar vacunado contra la fiebre
amarilla.-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elementocomo
custicos, corrosivos, alcohol, frmacos, drogas psicoactivas,entre otros.-Alrgicos:
Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros,entre otros; a alimentos como
la pia, el cerdo, las carnes rojas; y amedicamentos como el ASA, ibuprofeno,
penicilina.-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,Clopidogrel
75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg,Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg,
Alprazolam 0.5 mg.ANTECEDENTES FAMILIARESPadre (vive) hipertenso (hace 20
aos) y con hiperplasia prosttica.Madre (vive) hipertensa (hace 4 aos) y con

enfermedad deParkinson.ANTECEDENTES PSICOSOCIALES-Hbitos Alimenticios:

Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos salados,hasta hace 2 aos
aproximadamente; actualmente comentaseguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
3. 3. Cigarrillo: fum desde los 12 aos de edad,aproximadamente 2 paquetes diarios,
hasta hace 4 aosaproximadamente. Alcohol: ocasionalmente desde los 14 aos.
Actualmente noconsume (hace 4 aos). Drogas: niega consumir y /o haber
consumido drogaspsicoactivas. Caf: refiere tomar caf ocasionalmente (1 posillo).Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, leagrada ver
televisin y departir con sus familiares.-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa
de cemento, con 2habitaciones, 1 bao, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta
conservicios pblicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseentelfono fijo; el
ncleo familiar esta formado por tres personas, conquienes mantiene buenas
relaciones interpersonales y poseemascotas como pjaros y un perro; refiere arroyos y
basureros cercade la vivienda.-Historia laboral: El paciente siempre se ha
desempeado comocelador.-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea
recuperarse prontode su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.V.
REVISION POR SISTEMASSntomas generales: Refiere cansancio, hace
aproximadamente 15das e insomnio de conciliacin, hace 4 das
aproximadamente.Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, prdida
depeso y apetito, escalofros e insomnio.Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel
torcico y en el musloderecho, secundarias a by-pass coronario. Niega
palidezmucocutnea generalizada, lesiones primarias o secundarias de lapiel, como
eritema, petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas,rochas, vescula, ampolla,
liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis,distriquiasis, madarosis, onicolisis,
onicofagia, onicorrexis, coiloniquia,onicomicosis.Sistema Neurosensorial:-Ojos: refiere
disminucin de la agudeza visual para visin cercana.Niega diplopa, prurito, fosfenos,
dolor, xeroftalmia, epfora,amaurosis, pterigio, pingucula, orzuelos, chalazin,
blefaritis,escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropin, ectropin.-Odos:
refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.Niega paracusia, hipoacusia,
otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus,vrtigo, dolor, prurito.
4. 4. -Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niegaepixtasis, rinorrea,
rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal,obstruccin nasal, anosmia, hiposmia,
hiperosmia, cacosmia,parosmia, desviacin del tabique nasal.-Boca: Niega
xerostoma, tialismo, macroglosia, microglosia,glosodinia, lengua saburral, aftas,
caries, queilitis, gingivodinia,gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.Sistema
cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito enenfermedad actual. Niega disnea
de esfuerzos, edema en miembrosinferiores, palpitaciones, disnea paroxstica
nocturna, ortopnea,taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres,
claudicacinintermitente, varices, regurgitacin yugular, frialdad cutnea,sincopes,
pulsaciones anormales y circulacin colateral.Sistema respiratorio: Refiere tos seca,
ocasional, de predominionocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria,
bradipnea,taquipnea, polipnea, expectoracin, hemoptisis, estertores audibles,tirajes,
disfona, afona.Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensin abdominal,pirosis,

vmito, nuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, ndulosperianales, eructos, halitosis,

hematemesis, melanemesis,hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia,
malacia,epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia,hematoquexia,
melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.Sistema urinario: Niega
poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria,estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo
vesical, dolor, pujo,incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la
orina,dificultad para la miccin.Sistema reproductor: Niega masas en pene, testculos,
alteracionesen implantacin del vello pbico, irritacin a nivel genital, dolorgenital,
prurito genital, secrecin uretral, tumefaccin, sensacin depeso.Sistema msculoesqueltico: refiere no presentar anormalidades enla marcha. Niega mialgias,
artralgias, crujido articular, distona,hipertona muscular, nodulaciones o masas seas
y /o musculares,distasis, lumbago.Sistema endocrino: Niega prdida del vello,
infertilidad, piel seca,irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel
fra,intolerancia al fro o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo,giba de bfalo,
estras violceas cutneas, dolor seo, poliuria,letargia, entumecimiento peri bucal,
desarrollo sexual precoz otardo, cambios en la libido, cambios en la entonacin de la
voz.Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,convulsiones,
tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones enel estado de nimo,
convulsiones, lipotimias, desmayos.VI. EXAMEN FISICODescripcin general: Paciente
consciente, alerta, orientado entiempo, espacio y persona, cuya edad aparente
concuerda con la
5. 5. edad cronolgica; en posicin decbito dorsal, biotipoconstitucional normolneo, sin
alteracin en el estado msculonutricional y esqueltico, con lenguaje coherente y
fluido, fasciecompuesta, ropa limpia y fresca, sin emisin de oloresdesagradables y
con presencia de venoclisis en antebrazoderecho.Signos vitales:TA: 120/80
mmHgPulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minutoIzquierdo: 76 pulsaciones /
minutoLas paredes arteriales tienes un aspecto anatmico suave,depresible y elsticas
a la palpacin, las frecuencia de los pulsos seencuentran dentro de los rangos
normales, rtmicos y sincrnicos,de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos
estudiadosfueron tomados con el paciente en posicin decbito dorsal.FR: 20 resp. /
min.T: 37 C.FC: 85 lpmTalla: 1.60 mtsPeso: 65 KgIMC: 25.39Piel y faneras: A la
inspeccin, piel de color morena, hidratada, senotan lneas de acentuacin facial. Se
aprecian lesiones cutneas,tales como mculas hipopigmentadas en piel del rostro;
fibromaslaxos, hipercrmicos a nivel de la regin superior del trax, ennmero de
nueve, y atrofia fisiologa de la piel con prdida de lahumectacin normal. Cicatrices
longitudinales secundarias a laciruga de revascularizacin miocrdica; la primera en
lneaesternal, que va desde regin inferior de la horquilla esternal hastapor debajo del
apndice xifoides, de aproximadamente 25 cm delongitud; la segunda de
aproximadamente 35 cm de longitud,localizada en el borde interno del muslo derecho.
Cabello conabundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpacin,piel
normotrmica de textura gruesa y cabello de buenaimplantacin.Cabeza y cuello: A la
inspeccin se observa normoceflica,simtrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo,
cabello opaco yabundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspeccindel

cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesionesprimarias ni secundarias de la

piel, ni abombamientos,hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitacin
yugular dellado izquierdo. A la palpacin de la cabeza, se confirma lainexistencia de
lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientoscraneanos, cabello de buena
implantacin, puntos dolorosos deValleix ausentes. A la palpacin del cuello, no se
perciben ndulosni lesiones, atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian cadenas
6. 6. ganglionares. Adems por medio de maniobras de palpacin deltiroides (De
quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalas. A laauscultacin de la cabeza no se
auscultan soplos, mientras que ala del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y
brnquiconormales.rganos de los sentidosOjos: A la inspeccin no se observan
lesiones primarias osecundarias en piel de la regin palpebral ni ptosis. No hay
signosde triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula,enoftalmos,
exoftalmos, entropin, ectropin, xeroftalmia, epifora,no se palpan zonas dolorosas.
Test de agudeza visual no realizadocon carta de Snellen y Jaeger, pues no se dispona
de estas, por loque se utilizaron elementos de la zona de la sala como letreros ytextos
para su realizacin, los resultados fueron alteracin en lavisin cercana, hallndose
hipermetropa. Prueba deconfrontacin por campimetra, sin alteraciones en
laacomodacin. Reflejos pupilares a la luz directos y consensualpositivos. Examen de
fondo de ojo, no realizado por exceso deluminosidad en la sala.Odos: A la inspeccin,
pabellones auriculares sin alteraciones, nisignos de lesiones como fornculos,
laceraciones ni foliculitis. Pormedio de otoscopia, conductos auditivos externos
permeables,con visualizacin de la membrana timpnica, de color gris perla,presencia
de triangulo luminoso, y sin signos de lesin, perforacin y/o cicatrizacin. Prueba del
bisbiseo y voz hablada positivas, enambos odos.Nariz: A la inspeccin simtrica,
tabique nasal sin desviaciones, sinpresencia de lesiones en las regiones del dorso,
raz, cuerpo y alasnasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de
vibrizas,mucosa no congestiva de color rosado, con pequeas cantidadesde moco,
cornetes de tamao y forma normal, sin signos deepixtasis.Boca: A la inspeccin
externa se observan labios con signos dexerostoma y palidez, comisuras labiales sin
desviaciones, ausenciade tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encas no
congestivasy lengua lisa en regin dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesionesen
carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amgdalasgrado 1 y vula
normal.Trax: A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos
odepresiones, visualizacin de puntos de referencia comoclavculas, costillas,
esternn, ngulo de Lewis, mamelones. Seobserva cicatriz longitudinal, en lnea
esternal, que va desde regininferior de la horquilla esternal hasta por debajo del
apndicexifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspeccinactiva, se
observa respiracin normal, con buena expansibilidad.No se visualiza el PMI. A la
palpacin, PMI, localizado en quintoespacio intercostal izquierdo con la lnea medio
clavicular delmismo lado. Buena elasticidad tanto en pices, regiones mediascomo en
bases pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault,Lowenberg y basal
respectivamente. De igual manera la

7. 7. expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales entodos los campos

pulmonares, examinadas en regiones anteriores,laterales y posteriores de ambos
hemitrax. Puntos dolorosos deValleix ausentes, en regiones anterior, lateral y
posterior del trax. Ala percusin, claro pulmonar en hemitrax derecho del primer
alquinto espacio intercostal, apareciendo la matidez heptica anivel del sexto espacio
intercostal, en la regin anterior y lateral y apartir del novenos espacio intercostal en la
regin posterior. Enhemitrax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer
espaciointercostal, marcndose la matidez cardiaca en la reginprecordial hasta el
quinto espacio intercostal. A la auscultacin,murmullo vesicular presente normal en
ambos campos pulmonares,sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones
vocalesnormales (broncofona), sin presencia de egofona, pectoriloquia nipectoriloquia
fona. Ruidos cardiacos rtmicos, con R1 ms audibleen los focos de la punta y
concordante con el pulso, y R2 msaudible en los de la base, ambos rtmicos, de
frecuencia eintensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura,clicks,
extrasstoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidenciaedema grado 2 en
miembros inferiores, que deja fvea,ascendente, blando, depresible, no doloroso y de
aparicinvespertina.Sistema vascular perifrico: Pulsos de buena amplitud,
sinalteracin en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes conlos ruidos
cardiacos. No se aprecian signos de formacin de placasateromatosas en vasos
sanguneos (Trquea de pollo). Drenajevenoso y arterial sin alteraciones, evaluado el
primero conmaniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra deAllen,
fragilidad y llenado capilar.Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa
abdomensimtrico, globoso por panculo adiposos, sin presencia decicatrices. No se
observa circulacin colateral, ni alteraciones en lapilificacion. A la inspeccin pasiva
dinmica, se aprecia respiracinde predominio abdominal, sin alteracin en la
frecuencia.Ausencia de latido abdominal epigstrico visible y de
movimientosperistlticos. A la inspeccin activa, no hay signos de distasis
demsculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones nihernias. A la
auscultacin, se obtienen 2 borborigmos enhipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda,
1 en hipogastrio, 3 enmeso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca
izquierda.A la percusin, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliacaizquierda,
timpanismo en las dems regiones del abdomen,prevalente en mesogastrio. A la
palpacin superficial, no haysignos de hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en
general.Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal.A la
palpacin profunda, abdomen blando, depresible, sin signosde visceromegalias, no
doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsingnegativo. Puntos de Murphy, pancrtico
duodenal, de McBurney yureterales negativos.
8. 8. Sistema musculo-esqueltico:A la inspeccin, no se evidencian tumoracin, masas,
ndulos,tofos ni alteraciones anatmicas de las articulaciones. A lapalpacin, ausencia
de masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonasde hiperalgesia, y cambios indicativos
de inflamacin.MotilidadMotilidad propiamente dicha: sin limitaciones.Fuerza: evaluada
en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para locual se obtuvo:-Miembro superior
izquierdo: grado 4-Miembro superior derecho: grado 4-Miembro inferior izquierdo:

grado 4-Miembro inferior derecho: grado 4Tono: se observa tono normal, sin prdida
del relieve muscular , nihipo o hipertonas.Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de
miembros ni lesionesprimarias o secundarias de la piel.Coordinacin: la paciente es
capaz de coordinar los movimientos,as como de realizarlos de forma
alternada.Marcha: la marcha no presenta ninguna alteracin en la marcha.Movimientos
anormales: no se observan ningn tipo demovimientos anormales, tales como
temblores, convulsiones,mioclonias, balismo, corea, distona, tics, atetosis,
distonias,estereotipos, entre otros.Movilidad articularColumna cervical: se logro realizar
los movimientos de flexin (60aproximadamente), extensin 60, balanceo lateral 60
y rotacin.Columna dorsal: se realizo movimiento de flexin, extensin ylateralizacin
de 40 y la rotacin de 75Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y
Lasegue,dando ambas negativo.Art. Temporomandibular: se observaron los
movimiento normales(vertical, anterior y posterior, y laterales)Hombro: se encontraron
los movimientos normales, flexin 180,extensin 50, abduccin de 180, aduccin de
50, rotacininterna 45 y la externa de 90.Art Codo: abduccin 170, flexin 140,
extensin 0 y aduccin de170Art Mueca: flexin y extensin 60, abduccin 20 y
aduccin 30
9. 9. Art. Metacarpofalangicas: flexin 90 y extensin de 45Art. Sacroiliaca: se realizo la
maniobra de Volkmann , erichsen ylaguerre dando todas negativo.Art Rodilla: flexin
130, rotacin 90, la extensin no se realizo por lalimitante de la paciente., se realizo
maniobra de Steiman II, peloteode la rotula, Mc Murray, signo del cajn y del bostezo,
dando todosnegativos.Art. Tobillo: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30
ymovimiento de lateralizacin.Art. Pie: dorsiflexion 20, flexin 50inversion
subastragalina.Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijanambos
miembros.Sistema neurolgicoEstado de concienciaDe acuerdo a la evaluacin
basada en la escala de Glasgow, setiene un paciente consciente con una puntuacin
de 15/15.Examen mental-Orientacin: el paciente esta orientada en persona, tiempo
ylugar.-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remotacomo reciente.Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el pacientereaccionaria de manera lgica
y adecuada.-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas,segn su
nivel de escolaridad sin dificultades.-Informacin general: de acuerdo a su nivel de
escolaridad,maneja informacin adecuada sobre datos generales, comonombre del
presidente actual y acontecimientos recientes.-Abstraccin: es capaz de diferenciar y
relacionar componentesde diferentes objetos y situaciones.-Respuesta emocional:
presenta un buen estado emocional,acorde con los acontecimientos presentes en la
consulta. Seencuentra en estado de afliccin a consecuencia de suenfermedad.Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,alucinaciones o
delusiones.AgnosiaSin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia
nianosognosia.SensibilidadSensibilidad superficial:-Tctil: conservada en los miembros
superiores e inferiores.-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
10. 10. -Trmica: conservada normal y por igual en todos los
segmentoscorporales.Sensibilidad profunda:-Dolor profundo: al aplicar la misma
fuerza, se obtiene igual doloren miembros superiores e inferiores.-Sensibilidad

vibratoria: perceptible sin alteracin en miembrossuperiores e inferiores.-Baroestesia:

conservada normal y por igual en amboshemicuerpos.Discriminacin cortical:Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del pacientedistintos nmeros
como 0,1 y 5, ste los identifica de forma ptima,en ambos hemicuerpos.Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciardos puntos que se
describen como lejanos o separados cuando seencuentran cerca.-Esterognosia:
reconoce objetos que se han colocado ante susentido del tacto, como una lapicero o
un borrador.-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se hancolocado por
separado en regiones simtricas del cuerpo.Evaluacin de pares cranealesI PAR
CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos deolores (caf, alcohol,
fragancia dulce de un Splash). No haypresencia de hiper ni hipoanosmia.II PAR
CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo yconsensual a la luz positivos.
Reflejo de acomodacin presentenormal. Test de campimetra por confrontacin
encontrado normaly agudeza visual disminuida para visin cercana. Agudeza
visualpara los colores encontrada normal.III PAR CRANEAL: Se encuentran
movimientos oculares adecuados,apertura palpebral adecuada, pupilas isocricas y
reflejo deacomodacin, convergencia y fotomotor conservados.IV PARA CRANEAL: Se
conservan movimientos oculares y reflejofotomotor.V PAR CRANEAL: Se encuentra el
reflejo maseterino positivo, y unaadecuada sensibilidad a nivel del rostro.VI PARA
CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.VII PAR CRANEAL: no se
encuentra desviacin de la comisuralabial , el paciente es capaz de silbar y soplar, as
como de deflexionar la cabeza, y hacer mmicas como elevar las cejas, fruncirel ceo,
cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular
se evalu mediante la pruebade bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo
realizarpruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasn. La ramavestibular no se
pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.IX PAR CRANEAL: Se encontr
positivo el fenmeno de Vernet y elreflejo nauseoso o farngeo.X PAR CRANEAL: El
paciente presente una adecuada calidad yarticulacin de la voz, el reflejo farngeo esta
conservado y la vulay el velo del paladar no presentan desviaciones.
11. 11. XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de lamano del
examinador adecuada; es capaz de encojer loshombros y no presenta desviaciones de
la cabeza hacia ningunode los lados.XII PAR CRANEAL: la lengua es simtrica, se
conservan susmovimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.Reflejos
Profundos-Maseterino: ++-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++-Tricipital: Izquierdo: ++
Derecho: ++-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho:
++ Superficiales-Cutneo-abdominal: ++-Plantar: 0 Patolgicos-Babinski: --Hoffman:
-VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOSSntomas y signos
positivos*Dolor precordial*Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fvea
positivo)*Cansancio*Ingurgitacin yugular*Alteracin en visin
cercana*InsomnioSntomas y signos negativos*Disnea*PalpitacionesEn general, se
trata de un paciente masculino de 51 aos de edad,con antecedente de dolor
precordial, insidioso, punzante, deintensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con
posiciones omedicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividadesque

impliquen grandes esfuerzos. En algunas ocasiones, seacompa de nauseas y

criodiaforesis, sin embargo dichosconcomitantes no fueron constantes. Ha sido
sometido aangioplastia con colocacin de stent, hace 2 mesesaproximadamente. Sin
embargo la recurrencia del dolor, lo lleva aconsultar en el Hospital Juan Dominguez ,
donde consideranconveniente remitir a la Clinica Reina Catalina, para manejo a
unnivel superior, donde 15 das aproximadamente despus de estarhospitalizado, se le
realiza ciruga de revascularizacin miocrdicapor enfermedad de