172426

SHEILA KOETTKER SILVEIRA
RESULTADOS MATERNOS E PERINATAIS DE

GESTANTES HIPERTENSAS CRNICAS
ATENDIDAS NA MATERNIDADE DO HOSPITAL
UNIVERSITRIO NO PERODO DE 2 ANOS
Trabalho apresentado Universidade Federal de

Santa Catarina, para a obtenodo Ttulo de
Mestre do Curso de Ps-Graduao

Mdicas.
FLORIANPQLIS - SANTA CATARINA

2000
em
Cincias
SHEILA KOETTKER SILVEIRA
RESULTADOS MATERNOS E PERINATAIS DE

GESTANTES HIPERTENSAS CRNICAS
ATENDIDAS NA MATERNIDADE DO HOSPITAL
UNIVERSITRIO NO PERODO DE 2 ANOS
Trabalho apresentado Universidade Federal de

Santa Catarina, para a obteno do Ttuio de
Mestre do Curso de Ps-Graduao em Cincias

Mdicas.
Coordenador do Curso: Prof. Dr. Armando Jos dAcampora

Orientador: Prof. Dr. Armando Jos dAcampora
Co-Orientador: Prof. Jorge Abi Saab Neto
-FLORIANPOLIS - SANTA CATARINA

2000
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Universidade Federal de S anta Catarina

Centro de Cie"ncias da Sade
Mestrado em Cincias Mdicas
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SHEILA KOETTK ER SILVEIRA
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L.--
OISSERTAO FOI IULOADA ADEQUADA I> ARA A OBTEN O DO TTULO DE

_
MESTRE EM CIENCIAS MEDICAS
COM RE A DE CONCENT RAO EM CLNICA CIRRGICA APROVADA EM SUA

FORMA FINAL PELO PROC RAMA DE PO; O RADUAO EM CIENCIAS MEDICAS
I;
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Prof.
Armando Jo d'Acampora
Cordena dpz do Curso
Banca Examinadora:
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Prof.
Prof.
Wladimir Tabor
Membro
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Prof. Luiz Flv iod
eh, e.z_--
Andrade G o nalves
Membro
Floranp olis, 22 de setembro de 2000.
Hospital Universitrz'o - Andar TrreoTelefone: (048)
CEP 88040-970 Florianpolis

Fax: (048) 2349744 E-mail: pos med@hu. uc. br
Campus
33191 50
I<
IDG >
Universr'trio
SC - Brasil
"
1
Universidade Federal de Santa Catarina

Centro de Cincias da Sade
M
NI estra (1 O em Ciencias
Mdicas
ATA DE DEFESA DE DISSERTAO

CANDIDATA: SHEILA KOETTKER SIL VEIRA
A partir das nove horas do dia vinte e dois de setembro do ano dois mil, na sala de
aulas do Curso de Mestrado em Cincias Mdicas da Universidade Federal de Santa

Catarina, a Comisso Examinadora, constituda pelos Professores Amiando Jos
d'Acampora, Wladimir Taborda, Gilberto do Nascimento Galego, Luiz Flvio de Andrade

Gonalves e Afonso Mrcio Batista da Silva, como suplente, procedeu ao exame da
Disseitao de Mestrado apresentada pela Dra. SHEILA KOETTKER SILVEIRA,
"RESULTADOS MATERNOS E PERINATAIS DE GESTANTES

HIPERTENSAS CRNICAS ATENDIDAS NA MATERNIDADE DO HOSPITAL
UNIVERSITRIO No PERODO DE Dois ANOS". Aps explanao feira pela
intitulada
candidata, a mesma foi argida pela Comisso Examinadora, sendo aprovada com os
seguintes conceitos, nos termos da Resoluo 010/CUn/97 e Regimento Intemo do Curso
de Ps-Graduao
em Cincias Mdicas.
NoMEz
Prof.
Armando Jos dAcampora
Prof.
Wladimir Taborda
Prof. Gilberto
Prof.
CONCEITO
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..... ..,
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do Nascimento
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Luiz Flavio de Andrade Gonalves ........................................
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Florianopolis,
2; de setembr de 2000
l
O. ,
Pro f
J;
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d' Acazzpora
Presiyny da dmisso Examinadora
.
'
ll
Hospital Universitrio - Andar Trreo - Campus Universitrio

CEP 88040-970 Florianpolis
Telefone: (048) 331.9] 50 Fax: (048) 2349744 E-mail: posmed@hu.u.c. br
SC - Brasil
'
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Dr. Armando Jos
dAcampora, pelo seu incentivo,
apoio e sugestes construtivas.
Ao meu
co-orientador,
Dr Jorge Abi Saab Neto,
pelo seu incessante
empenho na confeco do trabalho.
Dra Ana Luiza de Lima Curi Hallal,

mtodos
pelo auxlio na realizao dos
estatsticos.
Aos mdicos
funcionrios
da matemidade pelo empenho no
atendimento das pacientes.
Aos
funcionrios do mestrado pelo seu prestativo atendimento.
Aos funcionriosdo
SAME pelo incessante manuseio dos pronturios.
Aos meus pais e irmos pelo
incentivo confeco desta dissertao.
NDICE
RESUMO
SUMMARY
INTRODUO
OBJETIVO
MTODO
RESULTADOS
DISCUSSO
CONCLUSES
REVISAO BIBLIOORAFICA
APNDICE
RESUMO
Objetivo: Estudar as complicaes obsttricas e os resultados perinatais de
gestantes hipertensas crnicas.
Desenho: Estudo
descritivo, prospectivo.
Local: Matemidade do Hospital Universitrio da UFSC.
Populao de estudo: 44 gestantes hipertensas crnicas
Mtodo:
as gestantes e seus conceptos
natal, parto e puerprio
e seus conceptos.
foram acompanhados durante o pr-
imediato neste servio no perodo de janeiro de 1998
dezembro de 1999. Foram analisados as complicaes maternas e os

resultados perinatais.
Foram calculados propores
variveis estudadas e utilizado o teste
Resultados:
A idade mdia das
50,0% com mais de 35
mdios para as
e valores
de student para comparao de mdias
gestantes foi de 33,4 anos
5,5 anos sendo
anos. Trinta e cinco pacientes (79,6%) apresentavam
peso acima do normal. Apenas 8 gestantes (l8,2%) eram primigestas. Todas
tinham hipertenso de causa primria, 4 hipertenso grave e 23 (52,3%) foram

consideradas
como de
exacerbao da presso
40,9% dos casos
obsttricas.
a complicao mais encontrada ocorrendo
em
alto
foi
dias.
risco.
foi
para
complicaes
pr-eclmpsia comprometeu 11,4% das gestantes.
operao cesariana foi indicada
recm nascidos
risco
em 52,3% das gestantes.
A mdia de peso dos
de 3300g e a idade gestacional mdia
foi
de 38 semanas e
No houve diferena entre os recm-nascidos de mes de a1to_ou baixo

Quatro recm-nascidos foram pr-tenno e 2 pequenos para idade
gestacional. Quatro recm-nascidos necessitaram de intemao
terapia intensiva neonatal.
Concluses:
Houve 1 natimorto
neomorto.
hipertenso crnica ocorreu mais
avanada, multparas, obesas e
com
em unidade de
em
pacientes
em
idade
antecedente obsttrico desfavorvel.
complicaes obsttricas e resultados perinatais foram semelhantes

pacientes classicadas
pr-eclmpsia.
como sendo de
alto
ou baixo
risco,
As
em
excetuando-se a
SUMMARY
Objectives:
To
study the obstetric and perinatal outcomes in pregnancies
accompanied by chronic hypertension.
Study design:
descriptive and prospective study
Setting: University Hospital Maternity,
Population studied: 44 pregnant
UFSC.
women with chronic hypertension and theirs
concepts.
Method: The pregnant women and
their
concepts were accompanied
throughout pregnancy, labor and puerperium from January l998 through
December
analyzed.
1999. Obstetrics complications and perinatal outcomes were
We calculated the propoitions and the mean values of the variables
studied and used the t test to compare averages.
Results:
The median age of the patients was 33.4 i 5.5 years and 50.0% were
older than 35 years. Thirty-ve patients (79.6%) were overweight or obese.
Only 8 were primigest. All pregnant women had essential hypertension, 4 had
severe hypertension and 23 (52.3%) were classied as high-risk for other
obstetric complications.
Blood pressure exacerbation was the most frequent
complication (40.9%). Superimposed preeclampsia occurred in ll.4% of the

patients.
Cesarean section was performed in 52.3% of the cases. The
birth weight
was 3300 grams and the mean
weeks and 4
days. There
mothers of high or low

gestational-age. Four
There was one
risk.
Was 38
were no differences between newboms from

Four newboms were prematures and 2 small-for-
newboms
stillbirth
gestational age at delivery
mean
required neonatal intensive care admission.
and one neonatal death.
Conclusion: Chronic hypertension occurred more in patients with advanced

age,
multiparous,
obese
and
bad
obstetric
history.
The
obstetrics
complications and perinatal results were similar between patients classied as
high or low risk except for preeclampsia.
1.
INTRODUO
A Hipertenso Arterial Crnica

sade pblica em todo
considerada
mundo pela sua alta morbi-mortalidade.
Nos Estados Unidos da Amrica

indivduos
1.
'No
como um problema de
Brasil, estima-se
atinge cerca de 50 milhes de
que 15 a
20%
da populao adulta seja
em grande parte mulheres em_idade reprodutiva

Sua prevalncia em mulheres com idade entre 18 e 29 anos
hipertensa, sendo
2.
0,9 a 2,2%; entre 30 e 39 anos de 4,4 11,2%; chegando 10,5 a
os 40 e
varia de
33,2%
entre
49 anos, dependendo da raa 3.
hipertenso arterial a entidade clnica mais frequentemente
associada gravidez comprometendo at 10
dos critrios
% das gestantes
de classicao, sendo a hipertenso
arterial
4`6
dependendo
crnica responsvel
% dos casos de hipertenso na gestao nos pases desenvolvidos

80 % no nosso meio
Atualmente, esta associao tende a
por 30 50
e por at
7`9.
aumentar devido ao maior nmero de gestaes
No
Brasil, a taxa de mortalidade
em idade mais avanada.
materna de 140/ 100.000 nascidos
vivos e a de mortalidade fetal e neonatal precoce, de 150%

representa a principal causa de bito materno,
bem como
1.
A hipertenso
de internaes na
Unidade de Gestao de Alto Risco`14. Segundo dados da Secretaria

Estadual de Sade de Santa Catarina de 1993, a hipertenso foi responsvel
por 26,1% dos casos de bito
matemo
15.
Nos Estados Unidos,
hipertensivos representam a segunda maior causa
diagnstico precoce e preciso,
os quadros
de mortalidade matema
assim
como
16.
a instituio do
tratamento adequado, so fundamentais para diminuir as complicaes
matemas,
fetais e neonatais
17.
Entretanto, seu diagnstico
nem sempre fcil
devido s adaptaes siolgicas da me ao concepto durante a gestao.
Desde o
do primeiro
incio
trimestre,
um
aumento progressivo do
volume plasmtico pela maior reteno de sdio
e da
massa de
clulas
vennellras para o suporte adequado de oxignio. Pela ao de substncias

vasodilatadoras, ocorre
uma diminuio da resistncia vascular perifrica com
conseqente reduo da presso
A diminuio da presso tambm se
arterial.
deve ao fato da placenta funcionar como
segundo trimestre.
freqncia cardaca aumenta progressivamente
evoluo da gestao
gravidez
2.
No
a partir do
fstula artrio-venosa
18'.
aumenta
dbito cardaco
ltimo trimestre ocorre
um
em
40
aumento da resistncia
com
60% na
perifrica
com conseqente retomo da presso aos nveis iniciais.
queda progressiva da presso
mn
gestao atingindo
nadir no segundo trimestre, perodo durante o qual
muitas mulheres iniciam o pr-natal. Ocorre
na presso
arterial
hipertensa crnica
diastlica,
podendo
zm. Neste
pela primeira vez no pr-natal
ocorrer
mais acentuado na gestante
ser
a presso
mesmo em
Assim sendo, pode
gestantes hipertensas crnicas e
um decrscimo de 7 a 10 mnr/Hg
perodo,
geralmente abaixo de 140/90,

hipertensa.
ocorre desde o incio da
arterial
encontra-se
arterial
paciente grvida previamente
um
erro
na classicao
entre
no hipertensas quando esta consulta ocorre
em idade gestacional
avanada
23.
Alm
disto,
algumas pacientes hipertensas podem ser portadoras de urna doena renal

assintomtica que s exacerbada durante a gestao pelas alteraes
metablicas caractersticas deste perodo.

aos nveis iniciais
no fmal da
diagnstico e rotular
uma
Com o
gestao, pode-se
retorno da presso arterial
novamente incorrer
paciente hipertensa crnica
em
com neopatia
erro
prvia
no diagnosticada como sendo complicada por pr-eclrnpsia caso se

desconhea a presso
arterial inicial.
Por outro lado, a pr-eclmpsia que
normalmente acomete a gestao aps a vigsima semana, pode,
em
alguns
casos de gestao molar e gestao mltipla, comprometer a gestao

idade precoce dicultando seu diagnstico
24.
em
A hipertenso crnica uma doena severa, principahnente na gestao

onde, habitualmente, duas vidas esto envolvidas. Alguns estudos tm
demonstrado
um
perinatal
que pode
acidente
vascular
signicativo aumento da morbi-letalidade

estar associada deteriorizao
enceflico,
descolamento
materna e
da funo cardaca e renal,
de
retina,
pr-eclampsia,
descolamento prematuro de placenta, prematuridade e retardo de crescimento

intra-uterino 2428.
Devido gravidade da doena, sua
em
alta prevalncia e a falta
nosso servio sobre a evoluo da gestao
crnicas, decidiu-se pela realizao deste estudo.
em
de dados
pacientes hipertensas
2.
OBJETIVO
Estudar as complicaes obsttricas e os resultados perinatais de

gestantes
hipertensas
crnicas
Universitrio de Florianpolis
1999.
atendidos
na Matemidade do Hospital
no perodo de janeiro de 1998 dezembro de
3.
3.1.
MToDo
AMOSTRA
Trata-se de estudo descritivo, prospectivo, de 44 gestantes hipertensas
crnicas acompanhadas durante o pr-natal, o parto e o puerprio imediato,
no
perodo compreendido entre janeiro de 1998 a dezembro de 1999, na
Maternidade do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa

Catarina.
cR1TRIos DE 1NcLUso
Foram
includas neste estudo todas as gestantes hipertensas crnicas
cuja' primeira consulta de pr-natal ocorreu antes
da vigsima semana de
gestao e que acompanharam o pr-natal e parto neste servio
Foram consideradas
l.
hipertensas crnicas as gestantes
que apresentavam nveis tensionais iguais ou maiores 140

milmetros de mercrio
(PAS) e 90
(mm Hg)
para presso
arterial sistlica
mm Hg para presso arterial diastlica (PAD), antes da
vigsima semana de gestao
em
2 medidas
com
intervalo de 6
horas.
2.
com histria de hipertenso prvia ao incio da gestao.
Os dados foram colhidos confonne protocolo elaborado especiahnente

para este fim (apndice
1).
CRITRIOS DE ExcLUso
Foram excludas
as pacientes
l.
diabetes mellitus insulino dependente
2.
tireoidopatia
3.
gestaoes que
4.
gestaes mltiplas
3.2.
termmaram
-
antes da 22
semana de gestao.
PROCEDIMENTOS
3.2.1
MEDIDA DA PRESSO ARTERLAL
A nvel ambulatorial,
sentada aps pelo
nvel
que apresentavam
a presso
arterial
(PA)
foi obtida
com
menos cinco minutos de repouso, com o brao
do corao. Nas pacientes intemadas, a
a paciente
esticado ao
PA foi medida em repouso em
decbito lateral esquerdo, no antebrao esquerdo
29.
Foi utilizado esgmomanmetro de Mercrio,
com manguito
para
cm acima da fossa antecubital do
adultos colocado firmemente cerca de 2 a 3
antebrao direito ou esquerdo.
A PAS
pulso radial.
aproximada era iniciahnente sentida pelo desaparecimento do
manguito era reinado
at
20 a 30 mrnHg acima da
determinada pela palpao e desinsuado lentamente (dois trs
A PAS
foi
ouvidas (primeiro
(quinto
mm Hg/s).
determinada pela primeira de duas batidas consecutivas
som
de
KOROTKOFF)
som de KOROTKOFF). Nos
desaparecimento das batidas
KOROTKOFF.
PAS
,a
PAD
foi
e a
PAD pela ltima batida ouvida
casos
em
que no havia o
considerada pelo quarto
som de
A medida da PA era repetida aps 30 segundos e realizado mdia das 2
aferies
3.
AVALIAAO DA HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
3.2.2
A hipertenso arterial crnica (HAC) foi classificada

1.
Quanto etiologia em:

a. primria
b sectmdria
_
2.
Quanto ao nvel tensional em:

a
Hg.
b
HAC leve: PAS
de 140 a 159
HAC grave: PAS igual ou maior a 160 mm Hg ou PAD igual

maior a 110
3.
mm Hg e PAD de 90 a 109 mm
mm Hg
Quanto ao risco de complicaes

a .Baixo risco:
obsttricas em:
HAC leve sem leso de rgo alvo ou doena

cardaca
b.
Alto risco:
HAC grave em idade gestacional menor que 20 semanas

b.2. HAC leve associada
b.1.
1.
perda perinatal ou pr-eclampsia prvia
2.
idade materna maior que 40 anos
3.
tempo de doena maior ou igual a 4 anos
4.
doena renal
5.
cardiomiopatia
6.
doena vascular renal
7.
presena de anticorpo anti-fosfolipdeo
8.
coarctao da Aorta
9.
e retinopatia;
ou
10
AVALIAO MATERNA INICIAL:

As
variveis
1.
idade
2.
paridade
3.
antecedentes obsttricos
4.
ndice de
5.
ganho ponderal.
matemas foram observadas na seguinte ordem:
massa corporal (IMC)
O ndice de massa corporal foi calculado atravs da diviso do peso

pela altura ao quadrado sendo as pacientes classicadas 31cm:
a.
b.
c.
d.
IMC foi menor que 19.8 Kg/m2;

peso adequado quando o IMC foi de 19,9 a 26 Kg/m2;
sobrepeso quando o IMC variou de 26,1 a 29 Kg/mz; e,
obesa quando o IMC foi maior que 29,1 Kg/mz.
baixo peso quando o
3.2.4
As
AVALIAO MATERNA DURANTE O PR-NATAL
consultas de pr natal foram agendadas a cada 15 a 30 dias at a
trigsima quarta semana de gestao e a cada 7 a 15 dias at o parto
dependendo da gravidade da doena.
Alm
dos exames de rotina de pr-natal, foram solicitados- a dosagem
srica de plaquetas, uria, creatinina, clearance de creatinina e cido rico e
proteinria de
24 horas no primeiro
e terceiro trimestre (ou antes
uria
menor ou
igual a
valores normais: plaquetas acima de 100.000/mms,
20 mg/dl; creatinina menor ou igual a 0,8 mg/dl;
clearance de creatinina maior que 110 ml/min; cido rico

4,5 mg/dl
32;
caso de
suspeita de pr- eclampsia).
Foram considerados
em
proteinria at
menor ou
igual a
300 mg em amostra de vinte e quatro horas.
ll
O teste de tolerncia oral glicose

foi solicitado
a todas as pacientes
simplicado
com
com 50 g de
dextrose
idade gestacional entre 24 e 28
semanas. Caso a glicemia fosse maior ou igual a 135 mg/dl no sangue

era realizado curva glicmica
com 100 g
os critrios de O
SULLIVAN
de 195,
145 aps
165 e
respectivamente)
Na
de dextrose e interpretada confonne
(glicemia plasmtica de jejum de 105 mg/dl e

1,
2 e 3 horas da ingesto de dextrose,
presena de 2 ou mais pontos alterados, as gestantes
eram consideradas como diabticas gestacionais
total,
33
.
eletrocardiograma e ecocardiograma foram solicitados na primeira
consulta de pr-natal
Foram
assim como o exame de fundo de olho.
a ocorrncia de
avaliadas
pr-eclmpsia
ou eclmpsia,
exacerbao da hipertenso, descolamento prematuro de placenta, retardo de

crescimento intra-uterino, oligomnio, parto prematuro, diabetes gestacional,
a necessidade de intemao hospitalar antes do parto e a utilizao de
medicao anti-hipertensivo.
Pr-eclmpsia
Hg na PAS
(PAM)
ou 15
foi
diagnosticada quanto ocorreu
mm Hg na PAD ou 20 mm Hg na presso arterial mdia
associado ao aparecimento de proteinria (valores acima de 300
de protena
em
sbito
da gestao,
foi
controlada,
oxaloactica e pirvica
Como
24.
Em pacientes
com
proteinria
considerado pr-eclmpsia quando houve
da proteinria ou da presso
previamente
mg
amostra de 24 horas) ou edema generalizado ou medida de
cido rico maior ou igual a 4,5 mg/dl

incio
um aumento de 30 mm
arterial
trombocitopenia,
(TGO e TGP)
em
paciente
aumento
das
no
um aumento
com
presso
transaminases
16.
exacerbao da hipertenso foi considerado o aumento dos
niveis tensionais
sem proteinria.
12
3.2.5
AVALIAO FETAL
Para a avaliao
seriados,
num mnimo
fetal,
de
3,
foram realizados exames ultra-sonogrcos
sendo o primeiro antes da vigsima semana de
gestao e repetidos entre 22 e 26 semanas e entre 32 e 36 semanas para
determinar a idade gestacional

respectivamente
A
repetida
a morfologia e o crescimento
fetal,
34
.
dopplervelocimetria foi realizada
com 26 semanas
com 20 semanas
de gestao e
caso a primeira apresentasse incisura protodiastlica
ou alterao da relao S/D em artria uterina.
cardiotocograa e avaliao do ndice de lquido amnitico foram
realizados semanalmente aps a trigsima stima
avaliao de vitalidade
semana de gestao para
fetal.
retardo de crescimento intra-uterino foi conceituado quando o peso
fetal se
encontrava abaixo do percentil 10 na avaliao ultra-sonogrca
seriada e oligonmio quando o indice de liquido amnitico estava abaixo do

percentil 5 para cada idade gestacional de acordo
com
tabela de
MOORE
CAYLE (apndice 2) _
3.2.6
PRoToCoLo DE TRATAMENTQ DA HIPERTENSQ

ARTERIAL CRMCA
Quanto ao tratamento da hipertenso, todas as pacientes foram

orientadas a repousar por pelo
menos 2 horas durante o
recomendada era hipossdica com 4 g de

faziam dieta prvia
com
2 g de
sal.
sal
a no ser
utilizao de
em
fumo
dia.
persistia
nveis de
eram
e lcool
.
uso de medicao anti-hipertensiva
com
dieta
gestantes que
desencorajados.
PAD
iguais
foi indicado
ou maiores a 100
quando a gestante
mm Hg ou
iguais
ou
13
maiores a 90
mm .Hg em presena de leso de rgo alvo A droga de escolha

-
foi a alfa metildopa

at
em dose inicial. de 750 mg/dia,
fracionada
em 3 tomadas,
omximo de 2 g/dia.
Nos casos de
aps atingir-se o limite estabelecido da
dificil controle
dose da alfa metildopa era associado
uma segunda
dose inicial de l00 mg/dia fracionados

mg/dia.
em
droga,
2 tomadas
at
a hidralazina, em
o
mximo de
2.00
'
Nas
pacientes que j
classificadas
usavam medicao prvia gestao
como de baixo risco,
que erarn
droga era suspensa no incio do pr-natal
.a
e reiniciada posteriormente caso os niveis pressricos apresentassem. niveis
.ascendentes
Nas
ou se paciente apresentasse sintomas conseqentes
gestantes classificadas
medicaes
como de
.anti-hipertensivas,
.a
hipertenso.
que faziam uso de outras
alto risco
tentava-se trocar
.a
medica.o para alfa
metildopa associada ou no a hidralazina Os inibidores da enzima de

converso da .angiotensina e o prop.anolol tinham
contra-.i.I1dic.ao .absoluta
os diurticos, relativa.
Nos
casos de hipertenso de
dificil.
controle, pr-eclmpsia sobreposta
pacientes eram mantidas
em
ou oligomnio,
.as
hospitalar, para
melhor avaliao e controle materno e fetal Nas
hipertensivas .PA igual ou maior .a

hidralazina
Nos
(uria,
90 e
.l
60/.l l
crises
mm Hg), a droga de escolha era a
mg EV de 20 em 20 minutos at atingir uma presso

00mm Hg, sendo limitado 80 mg o seu uso dirio.
na dose de
diastlica entre
.l
.regime de internao
.a
casos suspeitos de pr-eclampsia, os exames da funo renal
creatinina,
cido rico e .proteinria) e .heptica (transaminase
oxaloactica e pirvica, desidrogenase latica e bilirrubinas)
eram repetidos a
cada3 . 7 dias, assim como os exames .para avaliao da vitalidade fetal.
14
3.2.7
ACOMPANHAMENTO DO PARTO
mximo
gestao era mantida at no
semana se apresentasse evoluo normal
em caso
e interrompida a qualquer
momento
de complicaes maternas como pr-eclmpsia grave ou eclmpsia,
crise hipertensiva
de
a quadragsirna primeira
HELPP
de dicil controle, deteriorao da funo renal, sndrome
(anemia hemolitica, plaquetopenia e alteraes de enzimas
hepticas) ou fetais
severo e sofrimento
Foram
3.2.3
como
retardo de crescimento intra-uterino, oligomnio
fetal.
avaliados a via de parto e a indicao.
AVALIAO Do RECM-NAscIDo
Critrios de avaliao
do recm-nascido:
1.
peso ao nascer
2.
idade gestacional calculada pelo mtodo do
CAPURRO
somtico
(apndice 3).
APGAR do primeiro e quinto minuto (apndice 4).
3.
ndice de
4-
relao peso/ idade gestacional de acordo
com
o grco de
BATTAGLLA LUBCHENCO (apndice 5).

fz
5.
indicao para admisso na Unidade de Tratamento Intensivo
Neonatal
Foi considerado recm-nascido pr-termo aquele
menor que 37 semanas

aquele
CAPURRO
calculada pelo
com idade gestacional
somtico e ps termo
com idade gestacional maior que 42 semanas 36.

Quanto ao ndice de
nascido
com
APGAR,
foi considerado vigoroso
ndice de 7 a 10; anoxiado
anoxiado grave
o recm-
moderado com ndices de 4 a
com ndice menor ou igual a 3 37.
6; e
15
Quanto relao peso/idade
gestacional, foram classicados
em grande
para a idade gestacional (GIG) se o peso estivesse acima do percentil 90;
adequado para idade gestacional (AIG) se o peso estivesse entre percentil 10 e

90; e pequeno para idade gestacional (PIG) se o peso estivesse abaixo do
percentil 10 para cada idade gestacional
3.2.9
38.
ANLISE ESTATSTICA
Para descrio e anlise dos resultados foram calculados propores e

valores mdios para as variveis estudadas.
Os
clculos foram realizados por
meio do programa computacional Epi-info.

Para comparao de mdias,
se signicncia estatistica
foi
foi utilizado
teste t
de student. Admitiu-
quando a probabilidade desta ter ocorrido por acaso
menor que 5%, ou seja, ps
0,05.
4.
20
RESULTADOS
.16
3'g~;`\'';\;z
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30-35
25-30
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_,
I
35-40
'
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FIGURA I:
i'
a
f
20-25
--2.*
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tI
>40anoS
Distribuio das gestantes hipertensas crnicas segundo
a faixa etria.
I:
.\.
`_'\,(,'y`,
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TABELA
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ii.-,=-\zw:.,\-.
zw.~~ '"r\\
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N*
.z
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4
-;l0fz7"
-.
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Distribuio
HU,
1998-99.
das gestantes hipertensas crnicas segundo o
nmero de gestaes prvias. HU,l998-99
Primigesta
18,2
Secundigesta
20,5
Tercigesta
12
27,2
4 ou mais gestaes
15
34,1
mal
44
100,0
N de gestaes
TABELA II: Distribuio dos antecedentes obsttricos desfavorveis entre as

36 gestantes hipertensas crnicas.
HU,
1998-99.
Pr-eclmpsia
13,9
bitos perinatais
16,7
17
47,2
11
29,7
Antecedentes obsttricos
Com antecedentes obsttricos
Aborto(s)
Sem antecedentes obsttricos

* ocorrncia
de mais de
uma complicao
TABELA III: Distribuio
anterior na
mesma gestante
das gestantes hipertensas crnicas segundo os
antecedentes clnicos. HU,l998-99.
Antecedente clnico
Hipertroa ventricular esquerda
15,9
Nefropatia
2,3
Acidente vascular enceflico
2,3
35
79,5
44
100,0
Sem antecedentes clnicos

Total
l8
25 ",--'
'25
_'
20---
15'z""""
1o
--~
--~
5---0
iv,
'
'r-'_'-'
1'z
9:
----
~.--
"""__r"
"""'*'"
Obesa
Sobrepeso
FIGURA II: Distribuio das gestantes
Normal
Baixo peso
hipertensas crnicas segundo
o IMC. HU,1998-99.
TABELA IV: Distribuio
das gestantes hipertensas crnicas segtmdo o
tempo de doena. HU, 1998-99.
Tempo de doena (anos)
Diagnstico durante o pr-natal
13,7
< 4 anos
26
59,0
2 4 anos
12
27,3
Total
44
100,0
TABELA V: Classificao das

etiologia.
HU,
gestantes hipertensas crnica segundo
1998-99.
Classicao
Primria
44
100,0
0,0
44
100,0
Secundria
Total
19
TABELA VI: Classicao
das gestantes hipertensas crnica segundo o
nvel tensional.
HU,
1998-99.
Classicao
Hipertenso leve
40
90,9
9,1
44
100,0
Hipertenso grave
Total
TABELA VII: Classicao
das gestantes hipertensas crnica segundo 0
risco de complicaes obsttricas.
Classicao
HU,
1998-99.
Alto risco
23
52,3
Baixo risco
21
47,7
Total
44
100,0
TABELA VIII:
Distribuio das gestantes que iniciaram o pr-natal
sem uso
de medicao anti-hipertensiva segundo a necessidade de
uso de droga.
HU,
1998-99.
Necessria
28,6
No necessria
15
71,4
21
100,0
Necessidade de iniciar medicao
Total
20
TABELA D(: Distribuio das gestantes que faziam uso prvio de
medicao
manuteno.
anti-hipertensiva segrmdo anecessidade de
1998-99.
sem necessidade de reiniciar a medicao
26,0
com necessidade de reiniciar a medicao
8,9
Substituio da teraputica prvia
39,1
Manuteno da teraputica prvia
26,0
23
100,0
Necessidade de medicao
Suspenso
Total
HU,
RCIU
11%
Pr-eclampsia
DMG
18%
Oligomnio
L41%
Exacerbao da PA
%
FIGURA III:
10%
Distribuio
20%
30%
40%
das complicaes obsttricas
hipertensas crnicas.
HU,
1998-99.
'
50%
em gestantes
21
TABELA X: Distribuio
das
gestantes
hipertensas crnicas segundo os
achados na dopplervelocimetria das artrias uterinas. HU,l998
99
Achados na dopplervelocmetria
Nonnal
35
79,5
Incisura protodiastlica unilateral
13,7
Incisura protodiastlica bilateral
6,8
44
100,0
Total
TABELA XI: Distribuio das
gestantes hipertensas
necessidade de internao hospitalar.
crnicas
HU,
1998-99.
Niunero de internaes hospitalares
Nenhuma intemao
22
50,0
intemao
15
34,1
2 intemaes
11,4
4,5
ou mais internaes
44
Total
segundo a
100,0
TABELA XII: Distribuio das gestantes hipertensas crnicas segtmdo a via

de parto.
HU,
1998-99.
Via de Parto
Cesariana
23
52,3
Parto normal
21
47,7
Total
44
100,0
TABELA XIII- hldicao de

HU,
cesariana nas gestantes hipertensas cromcas
1998-99.
Indicao de cesariana
Desproporo cfalo-plvica
26,1
Pr-eclmpsia
13,0
Cesarianas prvia
13,0
Apresentao plvica
13,0
Falha de induo
13,0
Oligonmio
8,8
Distcia cervical
8,8
Sofrimento
4,3
fetal
100,0
Total
45-
40
40
35~
302520
gli,
125'
1.
~`
tz;
0
`
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4.14
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15
10
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V*
ty
_,..z
1;,-:tati
Prtermo
FIGURA IV: Distribuio
Ps-tenm
dos recm-nascidos de mes hipertensas
crnicas segundo a idade gestacional calculada pelo
CAPURRO somtico. HU,
1998-99.
30
20
10
'
AIG
PIG
FIGURA V- Distribuio dos
crnicas
recm-nascidos de mes hipertensas
segundo a relao
segundo o Grco de
HU,
45
40
35
so
25
zo
15
'
GIG
peso/idade gestacional
BATTAGLLA E LUBCHENCO.
1998-99.
39
-
-_~-
~~-~
10 ~~_5
_|.___
*_r~_
~
Vigoroso
Anoxiado leve
Anoxiado
Natimorto
grave
FIGURA VI: Distribuio
dos recm-nascidos de mes
crnicas segundo o ndice de
HU,
1998-99.
hipeensas
APGAR do primeiro minuto
24
TABELA
XIV: Necessidade de intemao dos recm-nato de mes

hipertensas crnicas
Neonatal (UTIN).
Indicao de
HU,
em Unidade
1998-99.
UTIN
Prematuridade
Mal formao do sistema nervoso
de Terapia Intensiva
central
Desconforto respiratrio
4,6
2,3
2,3
Sem necessidade de intemao em UTIN
39
90,8
Total
43*
100,0
Houve
natimorto
CQMENTRIO DOS RESULTADOS:

A idade mdia foi de 33,4 5,5 anos, variando 23 43 anos.
O ganho mdio de peso observado foi de 12,1 Kg.
O tempo mdio da doena foi de 3,3 anos sendo o mximo de 24 anos.
A ocorrncia de pr-eclmpsia sobreposta no presente estudo foi de
11,4%.
Das
classicadas
obsttricas.
idade.
5 gestantes que apresentaram a pr-eclmpsia sobreposta, 4
como de
alto risco e
como de baixo
eram
risco para complicaes
Todas eram multparas e 4 apresentavam mais de 35 anos de
Uma paciente tinha hipertenso grave, 4 apresentavam antecedentes de
pr-eclmpsia e
de perda perinatal.
Quatro gestantes que evoluram

alterao do
No tivemos nenhum caso de eclmpsia.
com
pr-eclmpsia sobreposta tinham
exame de dopplervelocimetria das
oligomnio ocorreu
em
artrias uterinas.
8 pacientes (l8,2%), estando associado ao
RCIU em 2 casos e exacerbao da presso em outros 3 casos.

No houve diferena no nmero de cesareana entre pacientes
baixo risco.
de alto ou
25
O peso dos recm-nascidos variou de 750 5100g sendo o peso mdio

de 3300
g.
No houve
no peso dos
diferena estatisticamente signicativo
recm-nascidos entre hipertensas crnicas de baixo e alto risco (3259g x
3288g) (p>0,05). Entre as hipertensas crnicas complicadas

eclmpsia, o peso dos recm-nascidos foi
menor do que
eclampsia (2642g x 3309g), porm esta diferena no
por pr-
entre as
sem
pr-
foi estatisticamente
signicativa (p>0,05).
Dos 2 recm nascidos PIG ,l
Nos 2
casos as
de
foi
mes tinham hipertenso
me com pr-eclmpsia
leve e
era classicada
sobreposta.
como de
alto
risco.
idade gestacional calculada pelo
CAPURRO
Somtico
foi
de 38
semanas e 4 dias Dos 4 recm-nascidos pr-termo, 2 eram de pacientes de

_
com pr-eclampsia
baixo risco e 2 de alto risco; 2 de mes
sobreposta.
No
houve diferena da idade gestacional dos recm nascidos de mes hipertensas

crnicas
complicadas ou no por pr- eclmpsia (p>0,05)
nem
entre
hipertensas crnicas de alto ou baixo risco.
Dos 2 recm nascidos PIG

sobreposta.
Nos 2
crnicas
foi
de
casos as mes foram classicadas
Quanto ao ndice de
algum grau de
asfixia
APGAR,
me com
pr-eclmpsia
como de baixo risco.
4 (9,l%) recm-nascidos apresentaram
no primeiro minuto, sendo 3 de mes hipertensas
sem pr-eclinpsia e
com pr-eclampsia
sobreposta e 2 de alto e 2
de baixo risco para complicaes obsttricas. J no quinto minuto apenas

recm-nascido apresentava
APGAR
menor que 7 em
gestante hipertensa
crnica.
Houve
toxoplasmose e
em gestao de 24 semanas complicada por

neomorto em recm-nascido termo com malformao de
natimorto
1
sistema nervoso central extensa.
Dos 4 recm-nascidos que foram admitidos em UT].N, 2 necessitaram

de ventilao mecnica.
5.
D1scUsso
A hipertenso arterial crnica defmida como a presena de nveis de

Hg e/ou diastlica igual ou maior a
paciente em uso de medicao anti-
presso sistlica igual ou maior a 140 rnrn
Hg ou
90 mrn
hipertensiva
cifras inferiores
com
1.
classificada de acordo
com o
Sixth report of the Joint National
Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of igh Blood Pressure
em:
~
estgio
(hipertenso arterial crnica leve): quando a presso sistlica
(PAS) encontra-se
90 e 99
mm Hg
entre 140 e 159
estgio 2 (hipertenso arterial crnica moderada):
encontra-se entre 160 e 179
mm Hg ou presso diastlica (PAD) entre
mm Hg ou PAD entre 100 e 109 mm Hg.
estgio 3 (hipertenso arterial crnica grave):
ou maior a 180 mrn
Hg ou PAD
for igual
quando
PAS
PAS
for igual
ou maior a 110 mrn
Hg em
sem medicao.
indivduos
quando
hipertenso arterial crnica pode
ou no
estar
complicada por
doenas de rgo alvo (acidente vascular cerebral, ataque isqumico

transitrio,
doena vascular
arterial
ou por doena cardaca (hipertroa de ventrculo esquerdo, angina,
perifrica)
infarto
retinopatia hipertensivzg
nefropatia,
agudo
do
insucincia cardaca)
a
secundria
miocrdio,
1.
revascularizao
coronariana
prvia,
Em 90 % dos casos de causa essencial podendo ser
diversas
doenas
tais
como
feocromocitoma,
hiperaldosteronismo secundrio, coarctao da aorta, doenas do colgeno e

renovascular, nefropatias
entre outras 39'.
Alguns autores argumentam que rotular como hipertensa a gestante
com presso
realizado
arterial igual
em
ou maior a 140/90
mm Hg arbitrrio. Em estudo
primparas, foi observado que a presso
mdia no primeiro
27
trimestre de l03ill/
56il0
mm Hg.
Sugerem
um
controle rigoroso da
mm Hg no segundo
trimestre ou igual ou maior a 85 rnm Hg no terceiro trimestre ou PAM igual
ou maior que 85 mm Hg no segimdo trimestre 4143.
paciente que apresentar
Na
um PAD
maior ou igual a 75
gestao existem diversas causas de hipertenso.
O National High
Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure

in
Pregnancy recomenda a
Obstetricians
1
classicao
and Gynecologists de 1972
44
do American
College
of
que divide a hipertenso em:
Pr-eclmpsia/eclmpsia: a presena de
PAS
igual
ou maior que 140
mm Hg ou PAD igual ou maior que 90 mm Hg ou um aumento da PAS em

30 mm Hg ou da PAD em 15 mm Hg ou da PAM em 20 mm Hg em relao
aos nveis tensionais iniciais na gestao acompanhado de proteinria e/ou
edema generalizado. Ocorre geralmente aps a vigsima semana de
gestao.
A presena de convulso caracteriza o diagnstico de eclmpsia.
2 Hipertenso crnica: considerada hipertensa crnica a gestante que
PAS igual ou maior que 140 mm Hg ou PAD igual ou maior que

Hg em duas tomadas consecutivas prvia gestao, ou antes da
apresenta
90
mm
vigsima semana de gestao ou a persistncia destes valores aps a sexta
semana de puerprio. Devido
alteraes
siolgicas
da gestao
previamente descritas, alguns estudos tm simplificado sua classicao
HAS leve (PA menor que

io/110
mm Hg) 45.
3-
Hipertenso
aumento de 30
160/ l 10
mm Hg) e grave (PA
igual
em
ou maior que
crnica
com
pr-eclmpsia/eclmpsia sobreposta:
mm Hg na PAS ou 15 mrn Hg na PAD ou 20 mm Hg na PAM
associado proteinria ou
edema generalizado em
paciente previamente
hipertensa.
4 Hipertenso transitria:
aumento da presso no fmal da gestao ou
nas primeiras 24 horas de puerprio

antecedente de hipertenso crnica.
sem
outros sinais de pr-eclmpsia
ou
28
Em
relatrio publicado este
ano pela
mesma
16,
instituio
preconiza
que o diagnstico de pr-eclampsia deve se basear apenas na presena de

presso arterial igual ou maior a 140/90
16'4748
Alguns estudos
complicaes matemas,
mm Hg e proteinria.
um
tm demonstrado
fetais
em
e neonatais
maior nmero de
pacientes portadoras de
hipertenso crnica, principalmente nos casos de hipertenso grave
com leso
de rgo alvo ou de pr-eclarnpsia sobreposta. So consideradas pacientes

hipertensas crnicas
com hipertenso
como de
alto risco
para complicaes obsttricas aquelas
crnica grave antes da vigsima semana de gestao ou
com
hipertenso crnica leve associada a perda perinatal ou pr-eclmpsia prvia,
idade
matema maior que 40
anos,
tempo de doena
igual
presena de doena renal, diabete mellitus classe
doena vascular
retinopatia
ou maior 4
anos, e
a F, cardiomiopatia,
renal, anticorpo anti-fosfolipdio, coarctao
de Aorta e
46.
Alguns estudos
4950
tm demonstrado
um
aumento das complicaes
um maior risco de cromossomopatia em gestantes com mais de

35 anos de idade. Com maior freqncia, a hipertenso crnica ocorre mais
obsttricas e
em
pacientes
com
idade avanada, multpara e obesa. Estes resultados
tambm foram encontrados neste
estudo.
Observamos que 50
% das gestantes
tinham mais de 35 anos de idade, 84,1% tinham pelo menos

prvia e
79,6% apresentavam excesso de
prvia, muitas
incidncia de
tinham
um
peso.
Nas
pacientes
uma
com
gestao
gestao
antecedente obsttrico desfavorvel devido a alta
bito fetal e de aborto anterior.
No
entanto, a hipertenso
crnica tambm pode ocorrer entre gestantes abaixo de 35 anos e primigestas.
tratamento da hipertenso crnica na gestao visa proteger a
me
dos riscos da hipertenso, especiahnente da hemorragia cerebral, e melhorar

os resultados perinatais
sem
causar efeitos deletrios sobre o feto
51.
H um
consenso quanto necessidade de tratamento das crises hipertensivas (PA 2

160/110
mm
Hg). Entretanto ainda controverso. quando obtemos nveis
29
pressricos inferiores
da Hipertenso
5253.
em
Em 1990 o Consenso Americano para Tratamento

44
Gestantes
recomendou que o tratamento
PAD fosse maior que
hipertensivo fosse iniciado quando a

54
1997, o Consenso Canadense
recomendou o seu uso
se
anti-
100 nun Hg.
PA 2
140/90 rnm
Hg em
doena hipertensiva da gestao sem proteinria ou
em
crnica
com
pacientes
idade gestacional
menor que 28 semanas, e em
pr-eclmpsia sobreposta, sintomticas,
ou com leso de rgos alvos
em
com
hipertensa
com
hipertenso crnica secundria
qualquer idade gestacional.
circunstncias deve-se iniciar o tratamento
Em
quando a presso
Em
outras
arterial for igual
mm Hg. Alguns estudos 465569 tm demonstrado que a
ou maior que 150/95
diminuio da presso nos casos de hipertenso crnica de baixo risco apenas

controla mais adequadamente os nveis tensionais
sem
alterar a incidncia
de
complicaes obsttricas, principalmente a pr-eclmpsia, e os resultados

perinatais. Estes autores
recomendam que o tratamento
iniciado apenas nas pacientes de alto risco
seja
ou com leso de rgo alvo e que
seja suspenso nas pacientes de baixo risco que faziam uso de
hipertensiva prvia
160/110
O
entre
e'
mm Hg.
reiniciados apenas
mantido ou
quando
PA
medicao
igual
anti-
ou maior que
tratamento da crise hipeitensiva, objetiva manter nveis diastlicos
90 e 100
mm Hg, pois a reduo acentuada da PAD reduz drasticamente
a perfuso tero-placentria. Pode-se
utilizar
a hidralazina 5
mg
endovenosa
em 20 minutos, nifedipina 10 mg via oral (V O) ou sublingual (SL)

ou diazxido 30 mg EV em bolo de 20 em 20 minutos obtendo-se bons
(EV) de 20
resultados
causar
com todas
elas 42'.
uma hipotenso
Tanto a nifedipina quanto o diazxido podem
acentuada deletria ao
por utilizar a hidralazina,
um
feto.
No nosso estudo
vasodilatador artrio-seletivo,
optamos
como droga de
primeira escolha pelo seu fcil manejo e por aumentar a perfuso teroplacentria
61
at
dose
mxima de 80
mg/dia.
Nos
pases
em
que o labetalol
30
est disponvel, este
tambm pode ser empregado
62.
O nitroprussiato de sdio
est contra-indicado pelo risco de intoxicao fetal por cianeto
4.
Quanto da necessidade do uso de medicao anti-hipertensivas de

manuteno, a alfa metildopa continua sendo a droga de primeira escolha
todo
mundo
pelo seu controle adequado da presso e estudo a longo prazo
de seu uso sobre o
sobre a segurana
acompanhadas
at
altera o fluxo tero-placentrio

efeitos
colaterais
alteraes hepticas,
Coombs
recm-nascido e crianas
feto,
em
quando usado
so
sedao,
doses habituais
congesto nasal,
dose
A clonidina,
outra droga de ao central,

68.
Em
Os
6455.
depresso,
anemia hemoltica, hipotenso postural e
falso positivo6667.
Em estudo da dopplervelocimetria, no
parece ser ecaz durante a gestao
de
teste
tambm
razo da possibilidade de
ocasionar hipertenso de rebote, no preconizada
escolha
63.
os 7,5 anos aps exposio intra-tero
recomendada de 750 a 4000 mg/dia.

principais
em
como droga de
primeira
45
_
Estudos
iniciais
com beta bloqueadores
sugeriram
uma associao com
retardo de crescimento intra-uterino, parto prematuro, bradicardia fetal,
hipoglicemia neonatal, desconforto respiratrio e bito neonatal quando do
uso do propanolol e do atenolol no incio da gestao
com
atenolol
no fmal da gestao demonstraram
assim como do pindolol
6032.
No
69'".
Estudos posteriores
ser seguro o seu
emprego
entanto, devido aos seus riscos potenciais,
no so considerados como drogas de primeira escolha na gestao.

administrao do labetalol,
um alfa e beta bloqueador,
mostrou
ter resultados
semelhantes a alfa metildopa e ser seguro e eficaz durante a gestao
5873.
Suas doses esto descritas a seguir: pindolol 5-20 mg/dia, atenolol 100 mg/dia
e labetalol 300-2400 mg/dia.
cefalia, tremores e
Os
principais efeitos colaterais so bradicardia,
formigamento.
Entre os antagonistas do canal de clcio, a nifedipina e o verapamil so

os mais utilizados. So considerados por alguns autores
como droga de
31
segunda escolha para o tratamento de hipertenso crnica
No parecem
sua eccia e segurana comprovadas.

teratognicos sobre o feto
em
gestantes pela
causar
nem alterar o uxo tero-placentrio
efeitos
A posologia
da nifedipina de 30 120 mg/dia e do verapamil, de 240 320 mg/dia.

Dentre os efeitos colaterais, destacam-se cefalia, palpitao e rubor
hidralazina
segurana
um
74'.
com
vasodilatador arterial geralmente empregado
em associao com a alfa metildopa ou beta bloqueador. Em doses
elevadas ocasiona taquicardia alm de palpitao, rubor, cefalia e vmito.
dose oral no deve ultrapassar 300 mg/dia
Os
diurticos
8.
devem ser usados com cautela por causarem uma reduo
da expanso do volume plasmtico necessrio ao desenvolvimento
podendo
.fetal
levar ao retardo de crescimento intra-uterino 81'. Entretanto,

83
SIBAI
apesar da
menor expanso volumtrica. Seu emprego deve
e cols (1984)
no demonstrou
casos de insucincia cardaca congestiva,
aps reposio de volume adequada.
um
um pior resultado perinatal
estudo de
incio
ser reservado aos
edema agudo de pulmo
recomendado
e oligria
a sua suspenso no
do pr-natal quando de seu uso prvio gestao.
Os
da enzima de converso da angiotensina so contra-
inibidores
indicados
pela
sua
associao
com malfonnao
insucincia renal e hipotenso neonatal
No
8435
fetal,
oligomnio,
presente estudo, as drogas de escolha foram a alfa metildopa e a
hidralazina.
Em
21 gestantes no houve a necessidade de tratamento
fannacolgico devido, provavelmente, a diminuio siolgica da presso

arterial durante
a gestao.
dopplervelocimetria realizada na vigsima semana de gestao
parece servir
como
rastreamento para identicar as gestantes de risco de
desenvolver pr-eclmpsia sobreposta e de complicaes perinatais.
na relao S/D
e a
principal alterao pesquisada a presena de alterao

persistncia da incisura protodiastlica aps a 26a
semana de gestao,
32
principalmente se for bilateral
86'.
PGERE
e cols
observaram que o
aumento da relao S/D e a persistncia de incisura proto-diastlica das

observados atravs deste exame apresentavam
artrias uterinas
preditivo positivo de
91
em
KOFINAS
encontraram resultados semelhantes, principalmente quando a
alterao ocorria
92
cols (1996)
valor
83%, valor preditivo negativo de 64,5%, sensibilidade
de 45,5% e especicidade de 91,7%

cols (1992)
um
na
artria
no lado da implantao da
encontraram
uma
placenta.
CARUSO
relao entre a diminuio do ndice de
resistncia e o aparecimento de pr-eclmpsia e baixo peso ao nascimento.
Em nosso
em
estudo observou-se a presena de incisura
6 unilateral e
em
Das
3 bilateral.
78%, valor
9 pacientes sendo
com
pr-
com bilateral, dados
estes
5 pacientes que evoluram
eclmpsia, 3 tinham incisura unilateral e apenas
Obtivemos
diferentes da literatura pesquisada.
em
um valor preditivo positivo de
preditivo negativo de 50%,sensibilidade de
80% e
especicidade
de 87,1% para este exame.
Quanto
complicaes obsttricas, sua incidncia depende da
gravidade da hipertenso crnica, de sua etiologia e das doenas associadas.
Segundo a
literatura, os
uma boa
graves, com
casos leves, idiopticos, tendem a ter
evoluo, semelhante de pacientes nonnotensas
45.
Nos
casos
leso de rgo alvo ou de hipertenso secundria, o prognstico mais

reservado. Nesta casustica, apesar de muitas gestantes serem classificadas
como de
alto risco para complicaes obsttricas, a
maior parte delas tinham
hipertensao leve, de etiologia idioptica.
A pr-eclmpsia a complicao mais temida. Compromete de
5%
das gestaes de pacientes normotensas. Nas hipertensas crnicas, as

incidncias relatadas variam de 4,8 a
nos graves'
46.
15,6% nos casos leves e de 4,8 a
Neste estudo, a pr-eclampsia sobreposta comprometeu 5
gestantes (11,4%), sendo 4 de alto risco e

H
obsttricas.
52%
de baixo risco para complicaes
Biblioteca Universitaria*
UFSC
o/?~v'
O.5~?z3-
SINAI
e cols (1986)
acompanharam 44
160/110
57,
93
uma
encontraram
33
incidncia de
(PA
gestantes hipertensas graves
igual
52% quando
ou maior que
mmHg no primeiro trimestre de gestao). O mesmo autor, em
encontrou
uma
crnicas leves e
incidncia de
em
1990
58
`e
94
(1996)
cols
de pr-eclmpsia entre 211 hipertensas
uma incidncia de
hipertensas leves. Esta diferena
McCOWAN
10%
1983
tambm
foi
obtiveram
15,6 a
em 263
18,4%
gestantes
encontrada por outros autores.
14%
de pr-eclmpsia entre
46% entre graves.

95
em estudo de coorte, acompanharam 337
hipertensas crnicas leves e de
REY
e cols (1994)
hipertensas
Em
crnicas.
sua casustica,
hipertenso de causa primria,
mmHg no incio do pr-natal,

6,2% de perdas
anos de idade.
perinatais,
pacientes de raa negra.
SIBAI
PAD
tinham
menor que 110
apresentavam mais de 35
a incidncia pr-eclmpsia foi de 21,2% entre
2,3% na populao
ou maior que 110
geral.
Esta foi mais elevada
mmHg no incio do pr-natal e em
No foi observada diferena quanto a paridade.
e cols (1998)
crnica sendo 81
gestantes
10,4% tinham antecedente de pr-eclmpsia e
Em seu estudo,
foi igual
96,7% apresentavam
46% eram obesas e 24%
as hipertensas crnicas e de
quando a PAD
93,8% das
96
acompanharam 763
gestantes
com
hipertenso
~
e 682 sem proteinria.
com proteinria no incio da gestaao
A pr-eclmpsia comprometeu 25% das gestantes sendo mais elevada quando

havia
uma histria de pr-eclmpsia em gestao anterior,
h mais de 4 anos
PAD
inicial entre
hipertenso crnica
100 e 110 mm/Hg.
No houve
inuncia da idade matema, raa e presena de proteinria no incio da

gestao.
Muita pesquisa tem sido realizada para buscar
uma
altemativa
teraputica capaz de prevenir a pr-eclmpsia nas gestantes hipertensas

crnicas.
controle adequado da presso arterial
hipertensiva apenas protege a

curto prazo
~
mae
com medicao
anti~
dos efeitos deletrios da hipertensao
em
sem modicar a incidncia de pr-eclmpsia conforme comentado
34
anteriormente.
uso de aspirina
em
97402.
prevenir as gestantes desta complicao
emprego de leo de peixe

103406.
Nenhum tipo
baixas doses
tambm no
parece
A suplementao de clcio e o
e cido linoleico ainda necessitam de mais estudos
de prolaxia, especca para pr-eclampsia,
foi utilizada
neste estudo.
exacerbao da presso
ocorrendo
em 40,9%
nmero de
arterial foi
das nossas gestantes, provavehnente devido ao grande
como de
gestantes classicadas
hospitalares
foi
responsvel por
um
aumentando o custo do
alto risco. Esta complicao,
com repouso
apesar de ser habitualmente tratada

hipertensiva,
a complicao mais freqente
medicao
grande nmero
pr-natal.
Em
anti-
de intemaes
pacientes
em
que a
primeira internao ocorreu no incio do pr-natal e que no conseguiram
um
controle adequado da presso a nvel ambulatorial, houve a necessidade

outras intemaes durante a gestao. Outro estudo
um
95
tambm demonstrou
aumento na necessidade de intemao destas pacientes e observou que
28,2% das
hipertensas crnicas necessitaram de pelo
hospitalar durante o pr-natal e
para o controle da presso
muitos como
um 'arsenal
pacientes j que permite
menos
intemao
7,8% necessitaram de 2 ou mais intemaes
arterial.
A intemao hospitalar considerada por
teraputico importante para o tratamento destas
uma monitorizao matema e fetal
uma segurana
de que a paciente est seguindo as orientaes recomendadas nos casos onde
h urna maior diculdade de controle dos nveis tensionais com conseqente

diminuio das complicaes obsttricas e melhora dos resultados perinatais
79
Neste estudo, o retardo de crescimento intra-uterino (RCTU)

diagnosticado pela ultra-sonograa
nascimento, apenas
destes
sobreposta foi classicado
houve a suspeita de
em
4 (9,l%) gestantes. Entretanto, ao
recm-natos de
como PIG. No
RCIU em
tbi
me com
pr-eclmpsia
estudo de SIBAI e cols (1983)
13 gestantes.
Ao nascimento,
57,
apenas 8 recm-
35
nascidos foram considerados PIG. Por outro lado,

realizado o
diagnstico
em
em
185 gestaes, no foi
foram
cujos recm-nascidos
8 pacientes
considerados PIG.
O
RCTU
oligomnio apresenta diversas etiologias, sendo algumas delas o
em
e a pr-eclmpsia. Neste estudo, o oligomnio ocorreu
FARAH
(18,2%) concordadando
com
encontraram o 'oligomnio
em 11,4% de suas pacientes.
os
achados de
8 pacientes
107
cols
Quanto incidncia de diabetes mellitus gestacional (DMG),

cols
95
encontraram
uma
REY
diferena estatisticamente signicativa entre as
gestantes hipertensas e no hipertensas (33,1% e
achado de
que
DMG foi de apenas
12%)
Neste estudo, o
15,9%. Esta alta incidncia talvez se deva
associao entre hipertenso crnica e obesidade, idade
matema avanada
antecedentes obsttricos desfavorveis que so fatores de risco para o
aparecimento de diabetes mellitus gestacional.
O descolamento prematuro de placenta (DPP) outra complicao que

parece estar associada hipertenso. Compromete aproximadamente 0,7
1,5% das gestaes nonnais e

estudo no tivemos
casos de
DPP
nenhum
at
10% entre hipertensas
caso.
MORGAN
entre hipertensas crnicas e
crnicas
e cols (1994)
1819.
11,
Neste
estudando
no hipertensas, encontraram
um
maior nmero de casos de descolamento mais extensos entre as hipertensas,
porm sem diferena nos
em estudo
resultados perinatais
ANANTH e cols (1996)
nl,
de meta-anlise, demonstraram que as hipertensas crnicas tm 3
vezes mais chance de apresentar
normotensas
um DPP
quando comparadas
com
gestantes
(OR de 3,13, 95% de intervalo de conana).
Algims estudos tm demonstrado
DPP na
um aumento no nmero
de casos de
presena de pr-eclmpsia sobreposta a hipertenso crnica.
COWAN e cols
(1996)
sem pr-eclmpsia
94
e de
observaram
12% em
uma
incidncia de 2
pacientes-
com
Mc
% em pacientes
pr-eclampsia sobreposta.
36
SIBAI
96
e cols (1998)
incidncia de
encontraram resultados semelhantes e obtiveram urna
3% entre pacientes sem e com pr-eclmpsia sobreposta.
cesariana foi a via de parto indicada
em 52,3% das nossas pacientes.
Esta incidncia encontra-se acima da mdia desta matemidade que de 31%.
Outros estudos
tambm tm demonstrado uma maior necessidade de
neste grupo de pacientes
592.
um
Muitos 'estudos tm demonstrado
pior resultado perinatal
gestantes hipertensas crnicas principahnente nos casos graves
eclmpsia sobreposta. SIBAI e cols (1983)

graves, obtiveram
93
uma incidncia de prematuros
x 15,0%) (RR
1,6),
PIG
3346g),
necessidade
mortalidade perinatal (45 x 12%)
populao
em
sobreposta,
geral,
houve
prematuros (60 x 14,5%) e

entre os 2 grupos.
em hipertensas
aumento do
Mesmo
hipertenso sozinha gerou
PIG
(35,4
de neonatos
PIG de
recm-nascidos prematuros
3,3),
em UTIN,
respectivamente.
um
70%
(15,5 x 6,3%) (RR2,4),
de internao
ou com pr-
anteriormente, encontraram
no primeiro minuto (27,1 x 8,2%) (RR
que 7
em
estudando 44 hipertensas
de
43% e de bito perinatal de 25%.

REY e cols (1994) 95, em estudo descrito
uma incidncia estatisticamente signicativa de
(34,4
cesariana
com
peso
APGAR menor
fetal
(2877g x
hemorragia cerebral e
crnicas
comparado com a
Quando ocorreu a pr-eclmpsia

risco
relativo
de recm-nascidos
x 10,5%)
e de complicaes neonatais
com
gestao no complicada, a
nas pacientes
um aumento dos bitos perinatais e recm-nascidos
PIG.
VELENTGAS e cols (1994)
113,
em estudo de coorte retrospectivo onde
foram comparadas 4014 gestantes hipertensas crnicas com 12947 gestantes

nonnais, observaram que entre as hipertensas a chance de ter
nascido
PIG
um
recm-
era 3,9 vezes maior do que nas pacientes normais. Esta chance
permanecia alta mesmo sem pr-eclmpsia sobreposta.
37
McCOWAM
acompanharam 155
e cols (1996)
94,
estudo de coorte retrospectivo,
PIG
(13,8
x 4,1%) quando comparadas `com
aumento ocorreu mesmo
gestantes normotensas. Este
eclmpsia sobreposta (lO,9 x 19,2%).
menor que 37 semanas
pr-
freqncia de recm-nascidos
com
apenas
analisado
as
pacientes
e de perdas neonatais
quando
em
sem
mais elevada entre as hipertensas crnicas.

ocorreu
um aumento na
gestantes hipertensas crnicas. Obtiveram
freqncia de recm-nascidos
idade gestacional
em
No
entanto, este
hipertensas
tambm
foi
aumento no
sem pr-eclmpsia
sobreposta.
HAELTERMAN
com 82
e cols (1997) U4,
em
estudo de coorte prospectivo
gestantes hipertensas crnicas leve no complicada, observaram
aumento do
risco de neonatos
PIG (OR=2,0, 95%
um
intervalo de conana),
em idade mais avanada e uma diminuio

do peso mdio dos recm nascidos em gestantes acima de 30 anos de idade
quando comparado com a populao em geral
MEIS e cols (1998) U5, em estudo de predio de parto prematuro,
principalmente nas multigestas e
observaram que a hipertenso crnica era um dos

prematuro
(OR
de 4.06,
(1998) U6, observaram

considerados
95%
fatores de risco para
de intervalo de conana).
tambm um aumento no
PIG (OR de
4,2,
95%
o parto
CLAUSSON e cols
risco de recm-nascidos
de intervalo de conana) entre as
No
presente estudo, obtivemos resultados perinatais adequados apesar
do grande niunero de gestaes consideradas como sendo de

complicaes
obsttricas.
No encontramos
alto risco para
estatisticamente
diferena
signicativa entre a 'mdia de peso e da idade gestacional calculada pelo
mtodo do
classicadas
CAPURRO
como de
alto
somtico
ou baixo
entre
recm-nascidos
risco e entre gestantes
de
gestantes
com ou sem pr-
eclmpsia associada, diferindo da literatura pesquisada. Apenas 4 (9,1%)

recm-nascidos foram considerados prematuros e 2 (4,5%) pequenos para a
38
idade gestacional.
necessidade de internao
em UTIN
(9,l%) neonatos sendo necessrio o emprego da ventilao
em 4
mecnica em
ocorreu
apenas 2 destes casos.
Apesar
pequena
da
amostra
analisada,
semelhantes aos da literatura pesquisada.

patologia freqente
em
resultados
hipertensao crnica
nosso meio e que necessita de

~
durante o pr natal para evitar as complicaoes

resultados perinatais.
obtivemos
um
uma
manejo adequado
matemas
e melhorar os
6.
CONCLUSES
hipertenso arterial crnica ocorreu mais
prvia,
com
idade
matema
avanada,
em
com
gestantes
com
gestao
excesso de peso e
com
antecedente obsttrico desfavorvel.
classicao de gestantes de alto risco para complicaes obsttricas
serviu apenas
como
rastreamento para o aparecimento de pr-eclmpsia
no estando relacionada com as outras complicaes obsttricas e com os

resultados perinatais nesta casustica.
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APNDICE
APNDICE
1:
PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE DADOS:
Nome:
Idade:
Reg:
G:
Classificao
C:
P:
HAS:
( )
Leve
A:
( )
Peso
Grave
Tempo de incio:
)Primria (,) Secundria
)Baixo risco
IMC:
Altura:
ant.:
DUM: _/_/_
)A1to risco
Medicao HAS:
Gestao anterior:
Doenas associadas:
Data
IG
PA
Peso
.AF
BCF
Edema
54
Necessidade de medicao:
Necessidade de internao:
ECG:
Ecocardiograma:
Fundo de
olho:
USG:
USG:
USG:
Doppler:
Doppler:
Doppler:
CTG:
cTGz
/
/
Data
Ht/ Hg
glicemia/
TTOG
Uria
Creatinina
cido rico
Proteinria
Plaquetas
Via de
_/_/_
Parto:
parto normal
cesrea
Data
Puerprio:
)Normal
Complicaes
)Alterado
obsttricas: ( )Pr-eclampsia/
( )
Exacerbao da PA
)Oligomnio
)Malformao
( )
Eclampsia
)RCIU
)DMG
)DPP
fetal
Trabalho de parto prematuro
Recm-nascido:
Classicao
RN:
Complicaes:
UTI:
APGAR
CAPURRO:
Peso:
)PIG( )AIG
)GIG
Min: __ 5 Min: __
APNDICE 2; NDICE DE LQU1Do AMNITICO

Idade Gestacional
50
percentil 95
percentil 5
percentil
(mm)
(mm)
(mm)
97
145
216
98
146
218
24
98
147
219
25
97
147
221
26
97
147
223
27
95
146
226
28
94
146
228
29
92
145
231
30
90
145
234
31
88
144
238
86
144
242
33
83
143
245
34
81
142
248
35
79
140
249
36
77
138
249
37
75
135
244
38
73
132
239
39
72
127
226
40
71
123
214
41
70
116
194
42
69
110
175
(semanas)
22
23
32
57
APNDICE 3; CAPURRO soMT1coz

l.
Mamilo:
O
- apenas visivel
- arola visvel com discreta pigmentao

10 - arola pigmentada com bordo apenas visvel
15
2.
- arola pigmentada com bordo
saliente
Textura da pele:
0
- muito fma,
- fina e lisa
10
- algo mais
gelatinosa
grossa, discreta descamaro supercial
- grossa, marcas superciais, descamao de mos

20 - grossa, enrugada, com marcas profundas
15
3.
Forma da orelha:
0 - chata, disforme, pavilho no
8
e ps
enctu'vado
pavilho parcialmente enrugado na borda
- pavilho parcialmente emugado na parte superior

24 - pavilho totahnente encurvado
16
4.
Glndula mamria:
O - no palpvel
palpvel,
menor que 5
10-entre5
15
5.
10mm
- maior que
l0
mm
mrn
Pregas plantares:
O - sem pregas
- marcas mal defnidas sobre a parte anterior da planta

10 - marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulco no
5
anterior
15
sulcos
20 - sulcos
na metade anterior da planta
em mais da metade anterior da planta
tero
58
APNDICE 4: BOLETIM DE APGAR:
Escore
Sinal
Freqncia cardaca
ausente
< 100 bpm
Esforo respiratrio
ausente
lento/ irregular
Tnus muscular
cido
Irritabilidade
reexa
ausente
>l0O bpm
bom/choro
forte
alguma exo de
movimento
extremidades
ativo
caretas
choro forte
tosse/ espirros
Cor
cianose/palidez
cianose de
generalizada
extremidades
rosado
APNDICE 5: GRFICO DO PESO/ IDADE GESTACIONAL DE

BATTAGLIA e LUBCHENCO:
Peso (GRAMAS)
A
'
!v`\
uso*
s.:oI`~~
'
1*
I*
~zz;
"
7%
._
\
ML
_.
*-1.
J
'E3
*
_
'W
3500H
',',__.--,
\
,
"
'
__
n!
sclr
\_
zzzzi
__
_.
.-dI.
I'
f__
T-
uso
._
won
:_
-4'
_
f
250F_
10C.
i
I
750;
SW
__
`
`
'
J-
26
`-L-'J
-J"'
25$27282$303`l32333435$3743839404`14243M455
nome GESTACIONAL sE|v|ANAs)

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SHEILA KOETTKER SILVEIRA

RESULTADOS MATERNOS E PERINATAIS DE

Trabalho apresentado Universidade Federal de

Mestre do Curso de Ps-Graduao

FLORIANPQLIS - SANTA CATARINA

SHEILA KOETTKER SILVEIRA

RESULTADOS MATERNOS E PERINATAIS DE

Trabalho apresentado Universidade Federal de

Mestre do Curso de Ps-Graduao em Cincias

Coordenador do Curso: Prof. Dr. Armando Jos dAcampora

-FLORIANPOLIS - SANTA CATARINA

Universidade Federal de S anta Catarina

OISSERTAO FOI IULOADA ADEQUADA I> ARA A OBTEN O DO TTULO DE

MESTRE EM CIENCIAS MEDICAS

COM RE A DE CONCENT RAO EM CLNICA CIRRGICA APROVADA EM SUA

mando Jos d'Acampora

Prof. Luiz Flv iod

Floranp olis, 22 de setembro de 2000.

Hospital Universitrz'o - Andar TrreoTelefone: (048)

CEP 88040-970 Florianpolis

Universidade Federal de Santa Catarina

ATA DE DEFESA DE DISSERTAO

aulas do Curso de Mestrado em Cincias Mdicas da Universidade Federal de Santa

d'Acampora, Wladimir Taborda, Gilberto do Nascimento Galego, Luiz Flvio de Andrade

"RESULTADOS MATERNOS E PERINATAIS DE GESTANTES

Armando Jos dAcampora

Hospital Universitrio - Andar Trreo - Campus Universitrio

dAcampora, pelo seu incentivo,

apoio e sugestes construtivas.

Dr Jorge Abi Saab Neto,

pelo seu incessante

empenho na confeco do trabalho.

Dra Ana Luiza de Lima Curi Hallal,

pelo auxlio na realizao dos

da matemidade pelo empenho no

atendimento das pacientes.

funcionrios do mestrado pelo seu prestativo atendimento.

SAME pelo incessante manuseio dos pronturios.

Aos meus pais e irmos pelo

incentivo confeco desta dissertao.

Local: Matemidade do Hospital Universitrio da UFSC.

Populao de estudo: 44 gestantes hipertensas crnicas

as gestantes e seus conceptos

natal, parto e puerprio

foram acompanhados durante o pr-

imediato neste servio no perodo de janeiro de 1998

dezembro de 1999. Foram analisados as complicaes maternas e os

Foram calculados propores

variveis estudadas e utilizado o teste

A idade mdia das

50,0% com mais de 35

de student para comparao de mdias

gestantes foi de 33,4 anos

5,5 anos sendo

anos. Trinta e cinco pacientes (79,6%) apresentavam

peso acima do normal. Apenas 8 gestantes (l8,2%) eram primigestas. Todas

tinham hipertenso de causa primria, 4 hipertenso grave e 23 (52,3%) foram

40,9% dos casos

a complicao mais encontrada ocorrendo

pr-eclmpsia comprometeu 11,4% das gestantes.

operao cesariana foi indicada

em 52,3% das gestantes.

A mdia de peso dos

de 3300g e a idade gestacional mdia