LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh:
Kiki Amilia Brillianita
NIM. 102011101011
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2016

LAPORAN KASUS
Nama

: Kiki Amilia Brillianita

NIM

: 102011101011

I.

II.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. A

Umur

: 7 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: WR Supratman 21 Rambipuji

Tanggal MRS

: 15 Februari 2016

Tanggal Pemeriksaan

: 17 Februari 2016

No RM

: 09.36.85

IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
Nama Ayah

: Tn. F

Umur

: 27 tahun

Alamat

: WR Supratman 21 Rambipuji

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pedagang pupuk di koperasi

Identitas Ibu
Nama Ibu

: Ny. K

Umur

: 25 tahun

Alamat

: WR Supratman 21 Rambipuji

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

III.

ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua an.A pada hari ke 3 masuk

rumah sakit di RKK RS S pada hari rabu tanggal 17 februari 2016.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Demam
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan Utama
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
H7SMRS : (08/02/2016)
Ibu pasien menceritakan pasien mengalami demam secara tiba tiba pada
siang hari pukul 13.00 WIB, demam kemudian dirasakan sepanjang hari,
demam tidak diserai menggigil, pasien juga tidak kejang dan tidak mengalami
penurunan kesadaran. Mata pasien tidak kuning. Ibu pasien menceritakan
anaknya tidak mengalami batuk dan pilek. Pasien tidak tampak sesak nafas,
tidak dikeluhkan kedua telinga pasien mengeluarkan cairan. Buang air besar
pasien normal seperti biasanya berwarna kuning dengan frekuensi 2x/hari,
konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak berwarna hitam dan tidak
bercampur darah. Ibu pasien juga tidak mengeluhkan adanya gangguan buang
air kecil, buang air kecil normal seperti biasanya, tidak berbuih, tidak berbau
menyengat, pasien tidak rewel dan tidak tampak kesakitan saat buang air kecil.
Ibu pasien mengatakan tidak muncul bercak kemerahan pada kulit pasien,
tidak timbul bintik-bintik merah, tidak mimisan dan tidak terdapat gusi
berdarah. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah berpergian ke luar kota 1
bulan terakhir, pasien tidak pucat, pasien dapat bergerak secara aktif dan tidak
tampak kesakitan atau rewel ketika bergerak. Ibu pasien tidak memeriksakan
pasien namun hanya membelikan obat penurun panas di apotek berupa
paracetamol syr yang diminumkan kepada pasien 2 kali dalam sehari (pagi dan
sore hari).
H6SMRS : (09/02/2016)
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih demam tinggi, demam tidak
naik turun dan demam dirasakan sepanjang hari, demam tidak disertai
menggigil. Oleh Ibunya pasien diberikan obat penurun panas yang dibeli di
apotek berupa paracetamol syr 2x1/2 sendok teh. Nafsu makan dan minum
pasien baik, pasien tidak tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-) Muntah (-),
BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak
bercampur darah. BAK (+) berwarna kuning jernih.
H5SMRS : (10/02/2016)

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih demam tinggi, demam tidak
naik turun dan demam dirasakan sepanjang hari, tidak dipengaruhi waktu
(baik pagi, siang, maupun malam, suhu tubuh pasien tetap tinggi), demam
tidak disertai menggigil oleh ibunya pasien diberikan obat paracetamol syr
2x1/2 sendok teh dalam sehari namun demamnya tidak kunjung turun
kemudian pasien dibawa ke Poli Anak RS S dan mendapat obat paracetamol
syr 4x 0,7 ml serta obat puyer 3x1 dalam sehari. Nafsu makan dan minum
pasien baik, pasien tidak tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-) Muntah (-)
H4SMRS : (11/02/2016)
Ibu pasien menceritakan demam pasien sudah turun sejak dini hari, Nafsu
makan dan minum pasien baik, pasien tidak tampak lemas dan tidak rewel.
Mual (-) Muntah (-). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak
berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) berwarna kuning jernih.
H3SMRS : (12/02/2016)
Ibu pasien menceritakan pasien sudah tidak mengalami demam mulai
kemarin pagi. Nafsu makan dan minum pasien baik, Mual (-) Muntah (-).
BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak
bercampur darah. BAK (+) berwarna kuning jernih.
H2SMRS : (13/02/2016)
Pasien dikeluhkan mengalami demam kembali tinggi mulai pukul 08.00
WIB dan diberikan obat paracetamol syr dan obat puyer dari poli Anak RS S
namun demamnya tidak kunjung turun , kemudian pasien dibawa lagi ke IGD
RS S pada pukul 12.00 WIB disarankan oleh dokter untuk melakukan cek
laboratorium. Menurut ibunya nafsu makan dan minum pasien baik dan pasien
tidak tampak lemas dan tidak rewel. BAB (+) berwarna kuning konsistensi
padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) berwarna kuning
keruh.
H1MRS : (14/02/2016)
Ibu pasien menceritakan anaknya mengalami demam kembali tinggi sejak
kemarin, kemudian pasien muntah sebanyak 2 kali, muntahan berupa bubur
berwarna putih, sebanyak kira kira setengah gelas aqua. Pasien tampak lemas
dan tidak mau makan. BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak,
tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) berwarna kuning keruh.
HMRS : (15/02/2016)
Ibu pasien membawa anaknya kembali ke Poli Anak RSS untuk
menunjukkan hasil laboratorium. Kemudian oleh dokter pasien disarankan
untuk Rawat Inap. Saat pemeriksaan, pasien dalam perawatan hari pertama di
RKK RS S suhu tubuh pasien 38,2 C. BAB (+) berwarna kuning konsistensi
padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) berwarna kuning
keruh.

c) Riwayat Pemberian Obat :

Obat Paracetamol syr 2x1/2 sendok teh (dihentikan)

Obat Puyer 3x1 bks

Paracetamol syr 4x 0,7 ml

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

Belum pernah sakit demam dengue sebelumnya
e) Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada penyakit yang diturunkan

Riwayat Pribadi
I.

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama pada saat hamil

ibu berusia 23 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0).
Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan
4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan
darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak
pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak merokok dan tidak
pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan
kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4 kali sehari, seporsi
lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

II.

Riwayat persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di

Bidan Jenggawah, usia kehamilan cukup bulan, air ketubannya jernih, bayi
langsung menangis, berat badan 2700 gram dan panjang badan lahir 49
cm. Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

III.

Riwayat pascapersalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan
dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi pendarahan
pada tali pusat, dan bayi tidak kuning. Ibu rutin membawa pasien ke
posyandu.
Kesan: kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca persalinan
cukup baik
Riwayat Imunisasi

Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu

Hepatitis B

3x, usia : 0, 1, 6 bulan

Polio

4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG

1x, usia : 2 bulan

DPT

3x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat Makan Minum

0 - 6 bulan

: ASI

Pasien minum ASI dengan baik ad libitum

6 - 7 bulan

: ASI + Bubur Susu

Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum dan bubur susu diberikan
3x/hari dan selalu habis ( 8-10 sdm)
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik
Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

Motorik Kasar
Mengangkat kepala
Tengkurap
Tengkurap dan terlentang sendiri
Motorik Halus
Mata mengikuti gerakan objek
Meraih benda di depannya
Menaruh benda di mulut
Merangkak meraih benda
Bahasa
Mengoceh spontan
Tertawa dan menjerit saat diajak bermain
Berkata kata tanpa makna
Sosial Kemandirian
Tersenyum spontan
Mengenal wajah ibunya
Mengenali wajah anggota keluarga

: 3 bulan
: 5 bulan
: 6 bulan
: 3 bulan
: 4 bulan
: 5 bulan
: 6 bulan
: 3 bulan
: 4 bulan
: 6 bulan
: 2 bulan
: 3 bulan
: 6 bulan

Kesan: riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi

Ayah bekerja sebagai wiraswasta (pedagang pupuk) dan ibu sebagai seorang
Ibu rumah tangga. Penghasilan sebulan Rp. 2.500.000 untuk menghidupi 2
orang anggota keluarga.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah 20m x 10m x 5m,
terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 4m x 4m. Memiliki 10 buah jendela
tanpa dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap
genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi
dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah, bak
mandi dibersihkan/dikuras setiap 2 minggu sekali, memiliki dapur di dalam
rumah dan menggunakan bahan bakar kompor gas. Rumah berdekatan dengan
sawah dan tidak berdekatan dengan pabrik serta sungai, tidak dekat dengan
peternakan. Orangtua pasien tidak memelihara binatang dan bila hujan
halaman rumah sering tergenang air. Semua anggota keluarga tidak ada yang
menggunakan lotion anti-nyamuk saat akan tidur. Keluarga pasien tidak ada
yang menderita keluhan yang serupa dengan pasien. Tetangga di samping
rumah pasien ada yang menderita keluhan serupa dengan pasien.
Kesan: Riwayat sosial-ekonomi baik dan Riwayat lingkungan tidak baik

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal

: demam (+), kejang (-), kesadaran baik.

Sistem Kardiovaskular

: sesak saat beraktivitas (-)

Sistem Respirasi

: batuk (-), pilek (-), sesak (-)

 Sistem Gastrointestinal

: BAB (+) normal, berwarna kuning,

konsistensi padat lunak, tidak bercampur darah, tidak BAB hitam, tidak
berlendir, mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun.
Sistem Muskuloskeletal

: nyeri otot dan sendi (-)

Sistem Urogenital

: BAK (+) normal, tidak nyeri, berwarna

kuning keruh, tidak berbuih, tidak berbau menyengat.

Sistem Integumentum

: tidak kuning, bercak kemerahan (-) pada

seluruh badan, tidak mimisan & gusi berdarah (-)

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: cukup
Kesadaran
: kompos mentis
Tanda-Tanda Vital
:
Frekuensi jantung

: 124 x/menit, reguler, kuat

angkat
Frekuensi Pernapasan

thorakal
Suhu
Waktu pengisian kapiler

: 38,2 0C suhu aksila

: < 2 detik

44 x/menit, reguler, tipe

Status gizi
BB sekarang
PB
BB Ideal
Status gizi
Kulit
Kelenjar limfe
Otot
Tulang
Sendi

: 6,7 kg
: 60 cm
: 7,5 kg
: -2 < Z < 2 Baik

: turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterik

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
: tidak ditemukan atrofi otot
: tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
: tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda vital

dalam batas normal, status gizi baik
Pemeriksaan Khusus
Kepala

Bentuk

: normocephal, Ubun ubun besar datar

Rambut

: lurus warna hitam

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: sekret -/-, darah -/-

Hidung

: sekret -/-, darah -/-

Mulut

: sianosis (-)

Bibir

: sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)

Mukosa

: pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)

Leher
Bentuk

: simetris

Pembesaran KGB

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Tiroid

: tidak membesar

Deviasi Trakea

: tidak ada

Dada
1. Jantung

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: redup

Batas kanan atas

: ICS II garis parasternal kanan.

Batas kanan bawah

: ICS IV garis parasternal kanan

Batas kiri atas

: ICS II garis parasternal kiri

Batas kiri bawah

: ICS IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi

: S1S2 tunggal , tidak ada suara tambahan

2. Paru-Paru

Depan

Kanan

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Sonor

Perk: Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Sonor

Perk : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: cembung
: bising usus (+) normal
: tympani
: soepel, nyeri tekan (-), hepar dan

lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

Anggota gerak
Atas

Akral hangat

: +/+

Oedem

: -/-

Sianosis

: -/-

 Otot tidak tampak atrofi

Bawah

Akral hangat

: +/+

Oedem

: -/-

Sianosis

: -/-

Otot tidak tampak atrofi

Anus dan Kelamin
Alat kelamin (+) perempuan
Anus (+)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI.

RESUME

VII.

DIAGNOSIS KERJA
Dengue Fever

VIII.

TATALAKSANA
Planning diagnostic

: DL Seial

Planning monitoring :
- keadaan umum
- tanda-tanda vital, peningkatan berat badan, oedem
- asupan makanan dan minuman yang masuk
Planning terapi

 Inf. D5 NS 800 cc/24 jam

Drip Paracetamol 1x100 mg (k/p)
Inj. Ondancetron 3x1 mg (k/p)
Cairan dan nutrisi

Kebutuhan Cairan

: 125 ml x6,7 kg

= 837,5 ml/hari

Kebutuhan Kalori

: 98 kkal x 6,7 kg

= 656,6 kkal/hari

Kebutuhan Protein

: 1,5 g x 6,7 kg

= 10,05 g/hari

Edukasi

:
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat
ini, tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang diberikan
kepada pasien.
2. Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang
diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,
prognosis, komplikasi, serta usaha pencegahan dan penularan.
3. Menjelaskan kepada orangtua bahwa penyakit demam dengue
dapat ditularkan melalui perantara nyamuk, sehingga segera
melapor kepada RT agar dapat dilakukan usaha pencegahan
bersama seperti fogging, abatisasi, dan kerja bakti bersih
lingkungan (mengubur sampah di dekat rumah yang bisa menjadi
sarang nyamuk, menutup sumber-sumber kubangan air, menguras
bak penampungan air minimal 1 minggu sekali, menjaga
kebersihan lingkungan rumah, jangan menggantung pakaian di
rumah).

IX. PROGNOSIS
ad bonam