Protocolos de Semiologia PDF

Facultad de Medicina
Aurelio Melean
PROGRAMA DE HABILIDADES
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 1
Nombre o descripcin de la habilidad
Historia Clnica del Adulto
Anamnesis y Examen Fsico General
Conocimientos previos que requiere el estudiante (prerrequisitos)
Conocimiento terico del procedimiento
Escenario en el que se desarrollar la actividad de aprendizaje
(condiciones mnimas para que se realicen adecuadamente, ya sea en institucin o en comunidad)
Ambiente fsico: cmodo, confortable y privado
Materiales necesarios para desarrollar el entrenamiento
(equipo, guas de estudio, etc.)
Mandil o Guardapolvo blanco
Fonendoscopio, tensimetro
Linterna, baja lenguas, termmetro
Oftalmoscopio, rinoscopio, otoscopio
Libreta de apuntes y lapicero
Pasos que el estudiante debe seguir para
Condiciones mnimas de ejecucin
Desarrollar la habilidad
(Calidad en el desempeo)
1.- Iniciar la Anamnesis:
1.- Saludar al paciente y obtener una relacin armoniosa.
Los datos de identificacin como la edad, lugar de
Presentndose al paciente.
nacimiento, miembros de la familia y ocupacin, sirven
Datos de identificacin.
para proporcionar informacin bsica acerca de la persona
con la que se habla y los probables problemas.
2.- Conocer la Confiabilidad y
2.- La confiabilidad es variable, depende del conocimiento,
Fuente de interrogatorio.
memoria y motivacin. La fuente del interrogatorio ya sea
el paciente, familiares, amigos, una carta de referencia o
expediente previo, estima el valor y posibles tendencias de
la informacin.
3.- El Motivo de consulta.
3.4.- Realizar la Enfermedad Actual.
5.- Explorar los Antecedentes personales.

Patolgicos
No Patolgicos
Gineco-obsttricos en la mujer.
6.- Realizar la revisin por Sistemas.
Sistema Sensitivo Sensorial
Sistema Ganglionar Hematolgico
Sistema Cardiovascular
Sistema Respiratorio
Sistema Digestivo
Sistema Genitourinario
Sistema Locomotor
Sistema Tegumentario
Sistema Endcrino
Sistema Nervioso
4.- A travs de la interaccin mdico paciente bajo el

interrogatorio, ampliando las molestias principales de
forma escrita proporcionando una referencia completa,
clara y cronolgica de la manera en que se desarrollaron
los sntomas, sus atributos y su contexto, describiendo su
localizacin, calidad, intensidad, tiempos de inicio,
duracin y frecuencia, situacin, factores agravantes o
aliviantes y manifestaciones acompaantes.
5.- Explorar las afecciones de la niez y cualquier
enfermedad durante la edad adulta, intervenciones
quirrgicas, sucesos obsttricos o ginecolgicos y
alteraciones psiquitricas. Tambin se incluyen accidentes
y lesiones as como transfusiones, adems de consumo de
tabaco, alcohol y drogas.
6.- Deben ser obtenidos para conocer los sntomas
frecuentes en cada sistema principal del cuerpo,
identificando problemas que el sujeto no haya
mencionado. Su finalidad es garantizar que no se dejaron
de lado sntomas importantes en reas que no se
examinaron en la enfermedad actual. Es til alguna
pregunta bastante general que introduzcan a cada
sistema. El detalle de las preguntas depender de la edad
del paciente, molestias, salud y propsito de la visita.
Aurelio Melean
SEMIOLOGA
Examen Fsico General.

1.- Registrar Signos Vitales:
Presin Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia
Respiratoria, Frecuencia del Pulso, Temperatura.
1.- Registrar los SV como fenmenos o manifestaciones

objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo
vivo, haciendo uso del termmetro, tensimetro,
estetoscopio, reloj, etc.
2.- Obtener datos Antropomtricos:

Peso, Talla, Circunferencia Torcica, Pliegue
Cutneo, Circunferencia del Brazo, Circunferencia
Abdominal.
2.- Obtenga el peso y talla en una balanza estandarizada,

con el individuo descalzo, con la menor ropa posible,
despus de evacuar la vejiga pero no despus de comer.
Registre el peso en kilogramos (Kg.) y la talla en metros
(m). registre junto al peso actual, el peso habitual y el peso
ideal, de acuerdo con la talla.
3.- Valorar Actitud:

Decbito Dorsal, ventral, lateral, sentado, de pie,
marcha.
3.- Distinguiremos un Decbito Dorsal o Supino, un

Decbito Ventral o Prono y un Decbito Lateral Izquierdo o
Derecho, segn el paciente se encuentre acostado sobre
la espalda, sobre el vientre o sobre uno de sus costados.
4.- Valorar Nivel de Conciencia:

Alerta, somnolencia, obnubilacin, estupor, coma,
orientacin en tiempo, espacio y persona.
4.- Verificar si el paciente est despierto, alerta y responde

al mdico y a las dems personas en el ambiente a travs
de la aplicacin de estmulos verbales y/o dolorosos.
5.- Valorar Fascies.
5.- Observe la expresin facial en reposo, durante la

conversacin acerca de temas especficos, durante la
exploracin fsica y la interaccin con otros determinando
distintas fascies orientadoras a un posible diagnstico
como fascies adenoidea, fascies renal, acromeglica, etc.
6.- Determinar el Biotipo:

Longilneo, atltico, brevilneo.
6.- Describir el aspecto morfolgico o complexin fsica del

individuo segn el equilibrio o predominio de los diferentes
segmentos corporales de acuerdo a la clasificacin de
Sheldom, Kretscher y Viola.
7.- Determinar Estado Nutricional.
7,8.- Valorar el panculo adiposo, masa muscular en

catidad relativa y distribucin, valorar el estado de la piel
en turgor, elasticidad, y humedad identificando
alteraciones comunes del estado nutritivo como la
obesidad, flacura o delgadez y la caquexia con la ayuda de
procedimientos o reglas como la regla de Quetelec o
Broca, la regla de Brusgsh y el IMC.
8.- Determinar Estado de Hidratacin
9.- Valorar la Edad aparente.

10.- Valorar Estado de Salud Aparente.
9,10.- Se estimar la edad del paciente antes de preguntar

por ella, observando la expresin facial, las lneas de
expresin y las arrugas en los pliegues de los ojos
relacionando con la presencia de enfermedades crnicas.
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Aurelio Melean
SEMIOLOGA
LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR HABILIDADES EN LA REALIZACIN

DE LA HISTORIA CLNICA DEL ADULTO
Nombre:
Habilidad
Comunicacin
Anamnesis
Revisin por
Sistemas
Examen Fsico
General
Observaciones:
Fecha:
Norma Tcnica
1.- Saluda y se presenta con el paciente.
2.- Explica al paciente el procedimiento antes de
realizarlo.
1.- Identifica los datos personales en forma
ordenada y metdica.
2.- Registra la confiabilidad y la fuente de la
Historia Clnica.
3.- Identifica claramente el Motivo de Consulta.
4.- Desarrolla la enfermedad actual de forma
ordenada identificando inicio, evolucin,
caractersticas, sntomas acompaantes,
tratamientos previos de patologa actual.
5.- Explora los antecedentes personales
patolgicos, no patolgicos y gineco-obsttricos.
6.- Explora los antecedentes familiares
1.- Explora Sistema Sensitivo Sensorial
2.- Explora Sistema Ganglionar Hematolgico
3.- Explora Sistema Cardiovascular
4.- Explora Sistema Respiratorio
5.- Explora Sistema Digestivo
6.- Explora Sistema Genitourinario
7.- Explora Sistema Locomotor
8.- Explora Sistema Tegumentario
9.- Explora Sistema Endcrino
10.- Explora Sistema Nervioso
1.- Registra los Signos Vitales correctamente.
2.- Obtiene datos Antropomtricos.
3.- Valora Actitud, Nivel de Conciencia y
Fascies.
4.- Determina el Biotipo, Estado Nutricional y el
Estado de Hidratacin.
5.- Valora la Edad Aparente y el Estado de
Salud Aparente del paciente.
No
demuestra
Demuestra
parcialmente
Competente
No lo hace
1 de los
procedimientos
Lo hace en
todos
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
5-6 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
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SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 2
Signos Vitales
Pulso
Conocimiento terico del procedimiento, anatoma y fisiologa del Sistema Cardiovascular
Reloj con segundero
Mantngase concentrado en el procedimiento.
Si no est seguro del valor obtenido repita el procedimiento.
desarrollar la habilidad
1.- Prepare y verifique el material.
1.- De acuerdo a norma establecida.
2.- Seguir tcnica correcta para el lavado de manos
2.- Lavarse las manos.
mdico.
3.- Saludar, presentarse e identificar al paciente y explicar
3.- Utiliza tcnicas adecuadas de comunicacin.
el procedimiento.
4.- Localiza y elige la arteria a valorar, descubrir la zona
4.- Localiza los diferentes sitios para tomar el pulso (radial,
correspondiente a esta, cubrir el resto del cuerpo.
braquial, femoral, popltea, carotideo, temporal, pedio,
apical). Para examinar el pulso se busca un lugar donde el
latido se palpe en forma ntida.
5.- Para el Pulso Radial: colocar los dedos ndice, medio y
5.- Palpar la arteria seleccionada. Presiona en forma
regular y firme sobre la superficie.
anular a lo largo de la arteria, en la lnea ventral lateral de
la mueca.
Para el Pulso Carotideo: con los dedos localizar el
tringulo formado por el borde inferior de la mandbula,
borde externo del msculo esternocleidomastoideo y el
borde externo del cuello.
6.- Frente al paciente, cuente el nmero de pulsaciones
6.- Identificar y evaluar frecuencia, amplitud y ritmo.
que perciba en la arteria elegida durante 1 minuto
Clasifique: normal, bradicardia, taquicardia. Cuente por el
completo.
lapso de 1 minuto si el ritmo es irregular, 15 segundos si
es regular. Realizar lectura y registro en forma correcta.
7.- Registre los datos obtenidos.
8.- Cubrir la zona valorada.
9.- Lavar y secarse las manos.
10.- Despdase del paciente.
Pulso Apico Radial (Diferencial)
Valorar simultneamente el pulso radial y apical durante 1 minuto completo.
Determinar dficit del pulso.
1.- Seguir los pasos de toma del pulso eligiendo la arteria
1.- Colocar los dedos: ndice, medio y anular a lo largo de
radial.
la arteria, en la lnea ventral lateral de la mueca.
2.- Colocar el estetoscopio en el cuarto espacio intercostal 2.- Colocar el estetoscopio directamente en el pex (punta
lnea media clavicular.
o extremo distal del corazn).
3.- Iniciar el conteo de ambas frecuencias
3.- Utilizar slo reloj.
simultneamente bajo la direccin de mando de una
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SEMIOLOGA
persona del equipo.

4.- Valorar los latidos cardiaco y radial durante 1 minuto
completo, cubrir la zona valorada.
5.- Lavar y secarse las manos.
4.- Pasado el minuto, suspender los conteos

simultneamente a direccin de la persona que dirige el
procedimiento.
5.- Realiza lectura y registro en forma correcta.

7.- Registre el valor obtenido y las caractersticas del pulso
en la libreta de registro.
PROTOCOLO N 2
Signos Vitales
Frecuencia Respiratoria
Conocimiento terico del procedimiento, anatoma y fisiologa del Sistema Respiratorio
Reloj con segundero
Valore la respiracin inmediatamente despus de valorar el pulso o durante el mismo.
Identificar caractersticas de la respiracin.
Puede resultar til colocar la palma de la mano sobre el trax del paciente
para sentir el ascenso y descenso del mismo.
1.- Seguir normas de asepsia y antisepsia.
2.- Saludar, presentarse e identificar al paciente.
3.- Controlar el tiempo y contar el nmero de veces que el
trax asciende y desciende en 1 minuto completo.
4.- Despdase del paciente, registre el valor obtenido y las

caractersticas de la respiracin en la libreta de registro.
2.- Explicar el procedimiento.

3.- Cuando se controla la frecuencia respiratoria, el
paciente no debe percatarse de ello, para esto se simula
estar tomando el pulso, pero en realidad se est
observando la respiracin.
4.- Realiza lectura y registro en forma correcta.
PROTOCOLO N 2
Signos Vitales
Temperatura Corporal
Conocimiento terico del procedimiento, anatoma y fisiologa de la Temperatura Corporal
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SEMIOLOGA

Termmetro oral y rectal
Frascos con solucin de agua y antisptico
Torundas de algodn empapadas en alcohol
Frasco de lubricante slido
Cubeta de desechos
Temperatura Oral
Esta va no se emplea en paciente inconscientes, menores de 6 aos, pacientes psiquitricos, con nauseas, vmitos,
tos, sondas naso gstrica, ciruga de boca o nariz, etc.
1.- Termmetros de uso axilar y rectal en una bandeja.
4.- Colocarse los guantes.

5.- Asepsia del termmetro.
4.- Seguir la tcnica.

5.- Retirar el termmetro del frasco con solucin
antisptica, sostener el mismo del extremo distal al bulbo
en forma horizontal, con la otra tome una torunda de
algodn, la mis que llevar del bulbo del termmetro hacia
el extremo distal en forma rotatoria.
6.- Sujetar el termmetro del extremo opuesto al bulbo e
identificar la altura de la columna de mercurio. Si no est
en la altura correcta, sacudir el termmetro con
movimiento seguro y forme hasta lograr el nivel sealado.
7.- Pedir al paciente que abra la boca y levante la lengua,
en este momento coloca el termmetro, pida al paciente
bajar la lengua sobre el termmetro cerrando al mismo
tiempo la boca, con los labios apretar los maxilares para
evitar morder el termmetro.
8.- Luego de 3 a 4 minutos retirar el termmetro, pidiendo
al paciente que abra la boca.
9.- Limpiar con una torunda de algodn en forma rotatoria
desde el extremo distal hacia el bulbo. Manipular el
termmetro por el extremo contrario al bulbo.
10.- Registrar la temperatura en dcimas de C
observando la altura de la columna de mercurio. De igual
forma la fecha y hora.
11.- Cuidando de no golpear ni romper el termmetro.
Segn tcnica apropiada.
6.- Verificar mediante observacin directa que la columna

del mercurio este por debajo de 35 C en la escala
graduada del termmetro.
7.- Colocar correctamente el bulbo del termmetro en la
lnea media del piso de la boca.
8.- Controlar el tiempo de la toma de la T
9.- Extraccin del termmetro y limpieza del mismo.

10.- Realizar la lectura de la columna de mercurio y leer en
la escala marcada, los grados C que marca la columna.
11.- Sacudir el termmetro con movimiento suave y firme
hasta alcanzar nuevamente el valor inferior a 35 C.
12.- Lavar el termmetro con agua y detergente y colocar
en el recipiente con antisptico.
14.- Colocar el material en un lugar seguro.
Temperatura Axilar
Esta va no se emplea en paciente caqucticos y con lesiones de la piel a nivel de la axila.
1.- Preparar y verificar material correcto.
1.- En una bandeja.
3.- Seguir tcnica.
4.- explicar el procedimiento.
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SEMIOLOGA
5.-Retirar el termmetro del frasco con solucin antisptica

y realizar la limpieza.
6.- Sostener el termmetro en forma horizontal y llevarlo a

la altura de los ojos.
7.- Descubrir la axila del brazo elegido.
8.-Colocar el termmetro sosteniendo en abduccin el
miembro superior en cuya axila se controlar la
temperatura.
9.- Aproximar el miembro superior con el termmetro,
manteniendo en aduccin el brazo y el antebrazo sobre el
trax anterior.
10.- Controlar el tiempo y luego de 5 minutos retirar el
termmetro.
11.- Limpiar el termmetro con una torunda de algodn.
12.- Realizar la lectura visualizando la columna de

mercurio y leer en la escala marcada los grados que
alcanz el mercurio.
13.- Bajar el nivel del mercurio en el termmetro.
15.- Lavarse y secarse las manos.
5.- Sostener el mismo, del extremo distal al bulbo en forma

horizontal, con la otra mano tome una torunda de algodn,
la misma que llevar del bulbo del termmetro hacia el
extremo distal en forma rotatoria.
6.- mantiene a la altura de los ojos y verificar mediante
observacin directa que la columna de mercurio este por
debajo de 35 C en la escala graduada del termmetro.
7.- Inspeccin de la axila en busca de lesiones.
8.- Coloca el bulbo del termmetro en la lnea media axilar.
9.- Sostiene el termmetro por el extremo distal y separa el

miembro superior del trax del paciente para retirar el
termmetro, cubra la zona.
10.- Limpiar en forma rotatoria del extremo distal hacia el
bulbo.
11.- Sostener el termmetro por el extremo distal,
manteniendo en forma horizontal. Visualizar a la altura de
los ojos.
hasta alcanzar el valor inferior a 35 C.
13.- Cumple con los pasos correctos de limpieza y
desinfeccin despus de la toma de la temperatura.
14.- Realiza la lectura y registro en forma correcta. Segn
tcnica apropiada. Informe al paciente del resultado.

17.- Registre el valor obtenido en la libreta de registro.
18.- Colocar el material en un lugar seguro.
Temperatura Rectal
Esta va no se emplea en paciente psiquitricos, trastornos de la eliminacin intestinal (diarrea), hemorroides, cirugas
rectales o peri anales.
1.- Preparar y verificar material correcto.
1.- En una bandeja y/o superficie limpia.
2.- seguir normas de asepsia y antisepsia.
3.- Seguir tcnica.

5.- Retirar el termmetro del frasco con solucin
antisptica y realizar la limpieza.

5.- Sostener el mismo del extremo distal al bulbo en forma
horizontal, con la otra mano tome una torunda de algodn,
la misma que llevar del bulbo del termmetro hacia el
extremos distal en forma rotatoria.
6.- Mantiene a la altura de los ojos y verificar mediante
observacin directa que la columna de mercurio este por
debajo de 35 C en la escala graduada del termmetro.
7.- Respeta la individualidad del paciente.
8.- Utilizando un pedazo de papel higinico, visualizar el
orificio anal e introducir el termmetro lubricado con
movimientos rotatorios 2 a 3 cm.
9.- Sostener el termmetro por el extremo distal, separe
los glteos y retire el termmetro con movimientos
rotatorios, cubrir la zona.
6.- Sostener el termmetro en forma horizontal y llevarlo a

la altura de los ojos.
7.- Colocar al paciente en decbito lateral.
8.-Descubrir zona peri anal y separar los glteos para
introducir el termmetro.
9.- Sujetar el termmetro presionndolo con ambos
glteos.
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SEMIOLOGA
10.- Controlar el tiempo y luego de 2 minutos descubrir la

zona y retire el termmetro. Limpiar con una torunda de
algodn en forma rotatoria del extremo distal hacia el
bulbo.
11.- Realizar la lectura del termmetro.
12.- Bajar el nivel del mercurio.
14.- Lavarse y secarse las manos.
10.- A la altura de los ojos, visualiza la columna de

mercurio y lee en la escala marcada los grados de
temperatura.
hasta alcanzar el valor inferior a 35 C.
12.- Cumple con los pasos correctos de limpieza y
desinfeccin despus de la toma de la temperatura.
13.- Realizar la lectura y registro en forma correcta.

16.- Registre el valor obtenido en la libreta de registro o
Historia Clnica.
PROTOCOLO N 2
Signos Vitales
Presin Arterial
Conocimiento terico del procedimiento, anatoma y fisiologa del Sistema Cardiovascular
Esfigmomanmetro (tensimetro)
Estetoscopio
Mantngase concentrado en el procedimiento.
Si no est seguro del valor obtenido repita el procedimiento despus de dos minutos de la primera toma.
La presin se debe tomar en ambos brazos en la primera entrevista.
La persona debe guardar reposo mnimo por 5 minutos, no debe haber fumado ni bebido caf por 30 minutos.
1.- De acuerdo a norma establecida.

4.- Descubrir el brazo del paciente y colocar a la altura del
corazn.

4.- Paciente en posicin sentada con el brazo extendido y
la palma de la mano en posicin supina a nivel del
corazn. La toma se le har en posicin sentada, supina o
de pie con la intencin de identificar cambios posturales
significativos.
5.- Colocar a 3 cm o 4 dedos por encima del espacio
antecubital (pliegue del codo) teniendo cuidado que la
parte ms larga del mango cubra la cara interna del brazo.
Colocar el manmetro en lugar visible.
6.- Insuflar rpidamente el manguito por encima de 20
mmHg del punto en el que el pulso radial desaparezca, a
5.- Colocar el brazalete en posicin correcta.
6.- Palpar la arteria humeral y radial e identificar la presin

sistlica por el mtodo palpatorio.
Aurelio Melean
SEMIOLOGA
fin de determinar por palpacin el nivel de la presin
sistlica.
7.- Identificar la presin arterial sistlica y diastlica por el

mtodo auscultatorio.
8.- Registrar los niveles de la presin arterial sistlica y

diastlica.
9.- Despdase del Paciente.
7.- Colocar la membrana del estetoscopio sombre la

arteria humeral, acomodar los auriculares sobre los odos
y desinsuflar el manguito lentamente a razn de 3 o 4
mmHg por segundo. Observando la escala del manmetro
identificar la aparicin del primer ruido de Korotkoff que
marca el nivel de la presin sistlica y al desaparecer por
completo lo cual corresponde a la fase V de Korotkoff y a
la presin arterial diastlica (PAD).
8.- abrir completamente la vlvula y dejar salir el aire
restante del mango, retirar el manguito, poner el equipo en
lugar seguro. Cubrir el brazo del paciente y dejarlo
cmodo. Tome nota de los datos en la libreta de apuntes.
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SEMIOLOGA
LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR HABILIDADES EN LA TOMA DE

SIGNOS VITALES
Nombre:
Habilidad
Comunicacin
Pulso Radial
Temperatura
Oral
Frecuencia
Respiratoria
Presin Arterial
Observaciones:
Fecha:
Norma Tcnica
1.- Explica al Paciente cada uno de los
procedimientos antes de realizarlo, explica los
resultados.
1.- Identifica el canal radial
2.- Utilizan los dedos ndice, anular y medio.
3.- Cuenta durante 60 segundos.
4.- Toma nota de frecuencia y ritmo.
1.- Desinfecta el termmetro.
2.- Verifica que la columna este a 35 C
3.- Coloca el termmetro en el piso de la boca
debajo de la lengua.
4.- Pide sujetar el termmetro con los labios, sin
morder.
5.- Lee despus de 3-4 minutos.
1.- Observe cuidadosamente el ciclo respiratorio
del paciente, sin informarle de esto.
2.- Cuenta los ciclos en 1 minuto y los registra.
1.- Pide al paciente que se descubra los brazos
completamente.
2.- Coloca el brazo a explorar a la altura del
ventrculo izquierdo.
3.- Coloca el manguito a 3 cm del pliegue del
codo.
4.- Verifica que no est ni flojo y ajustado.
5.- Identifica pulso radial y braquial y realiza el
mtodo palpatorio para la PA sistlica.
6.- Insufla el manguito 20 o 30 mmHg ms all
de la PA sistlica determinada en el paso
anterior.
7.- Coloca el estetoscopio sobre la arteria
braquial.
8.- Desinfla lentamente (2 mmHg/seg.)
9.- Repite el procedimiento en el otro brazo
(opcional).
10.- Registra la PA.
No
demuestra
No lo hace
Demuestra
parcialmente
Lo hace con
alguno de los
procedimientos
Competente
Lo hace en
todos
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
2-4 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
1 de los
criterios
Los dos
criterios
Ninguno de
los criterios
5-6 de los
criterios
establecidos
Todos los
criterios
establecidos
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SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 3
Examen de Ojos
Anatoma y Fisiologa de la regin
Linterna
Algodn
Oftalmoscopio
Tablas de texto
1.- Realiza los pasos previos al examen
1.- Segn lo establecido previamente.
2.- Exploracin externa de los ojos:
2.- Pedir al paciente que mantenga los ojos abiertos
mientras examina las estructuras externas, posteriormente
Cejas
pida al paciente cerrar los ojos e inspeccione y palpe
Prpados
estructuras palpebrales y globo ocular valorando las
Pestaas
caractersticas normales e identificando las alteraciones
Superficie palpebral
ms frecuentes.
Hendidura palpebral
Inspeccionar estas estructuras observando caractersticas
normales en cuanto a tamao, forma, color, consistencia y
presencia de alteraciones.
3.- Exploracin interna de los ojos:
3.- Examine estructuras internas comenzando por las
conjuntivas traccionando hacia abajo el prpado inferior
Conjuntivas
mientras el paciente mira hacia arriba y evertir el prpado
Esclerticas
superior traccionando las pestaas hacia abajo y afuera
Crnea
sobre una torunda de algodn mientras el paciente mira
Inspeccionar estas estructuras en cuanto a color,
hacia abajo. Examine posteriormente esclerticas y crnea
transparencia, superficie y presencia de alteraciones.
pidiendo al paciente que mire en varias direcciones
valorando coloracin y transparencia e identificando las
alteraciones ms frecuentes.
4.- Exploracin clnica de la agudeza visual, campo visual
4.- Estando el paciente sentado y con una buena fuente de
y movimientos oculares. Valore clnicamente la agudeza
luz, proporcinele tablas de texto y pida al paciente que
visual del paciente identificando de forma indirecta las
lea las mismas, con ambos ojos y luego por separado,
alteraciones ms importantes. Explore el campo visual del
identifique presencia de dificultad para realizar el
paciente siguiendo la tcnica correspondiente en busca de procedimiento y valore en forma clnica alteraciones
alteraciones. Examine los movimientos oculares en las
frecuentes de la agudeza visual. Valore el campo visual
seis direcciones correspondientes valorando
situndose frete al paciente indicando ocluir el ojo
caractersticas normales y presencia de alteraciones.
izquierdo con su mano y que fije la mirada en la nariz del
mdico, ste a su vez cierra el ojo derecho y mantiene los
brazos extendidos, aproximndolos al campo visual del
paciente el cual debe comunicar el momento en que
observa los brazos sin apartar la mirada del punto inicial,
repetir el procedimiento con el otro ojo. Examine los
movimientos oculares dirigiendo la mirada del paciente con
un dedo a 20 cm mientras mueve en las seis direcciones,
posteriormente en posiciones laterales extremas en busca
de nistagmus, valore caractersticas normales y
alteraciones frecuentes.
Aurelio Melean
SEMIOLOGA
5.- Exploracin de los reflejos oculares. Examine y valore

los reflejos fotomotor, consensual de acomodacin y
corneal, valorando caractersticas normales e identificando
las alteraciones ms frecuentes.
6.- Examen de fondo de ojo. Con una adecuada dilatacin

de la pupila reduciendo la iluminacin de la habitacin o
instilacin de colirios, realizar el examen de fondo de ojo
utilizando el oftalmoscopio, valorando estructuras internas
normales del globo ocular. Observe el reflejo rojo y
posteriormente la retina como una superficie de color
rosado o amarillento. Observe los detalles de la retina,
irrigacin vascular, la papila de color rosado crema,
examine seguidamente la mcula situada a 2 dimetros
papilares en direccin temporal desde el disco ptico e
identificar posibles alteraciones presentes.
5.- Reduzca el nivel de iluminacin de la habitacin, a

continuacin dirija la luz de la linterna por el borde externo
del ojo y observe la respuesta pupilar, al mismo tiempo
valore la respuesta consensual. Posteriormente indicar al
paciente que fije la mirada en un punto distante y un objeto
colocado a 15 cm y observar la contraccin pupilar
bilateral, valorando el reflejo consensual. Valore el reflejo
corneal tocando la crnea suavemente con una mecha de
algodn por el borde externo pidiendo al paciente que fije
la mirada en un punto distante.
6.- Explicando al paciente el procedimiento examinar el ojo
derecho del paciente con su ojo derecho y el izquierdo con
su ojo izquierdo, tomar el oftalmoscopio con la mano
correspondiente al lado del ojo que explora. Apoye la
mano libre sobre el hombro o cabeza del paciente. Pida al
paciente que fije la mirada y dirija la luz del oftalmoscopio
a la pupila desde unos 30 cm e identifique estructuras
internas.
PROTOCOLO N 3
Examen de Odos
Linterna
Otoscopio
2.- Exploracin externa de odos. Inspeccione ambos
2.- Con el paciente sentado inspeccione ambos pabellones
pabellones auriculares en cuanto al tamao, forma y
auriculares valorando estructuras normales e identificando
simetra, color, posicin, deformidades, lesiones y ndulos. alteraciones frecuentes, con lo dedos ndice y pulgar de la
Inspeccione el canal auditivo externo en busca de
mano palpe ambos pabellones auriculares y apfisis
derrames o cuerpos extraos, palpe los pabellones
mastoides valorando simetra, consistencia, lesiones,
auriculares y apfisis mastoides.
movilidad, identificando estructuras normales y
alteraciones frecuentes.
3.- Exploracin otoscpica. Con la ayuda del otoscopio
3.- Examine estructuras internas comenzando por las
inspeccione el conducto auditivo externo con sus
conjuntivas traccionando hacia abajo el prpado inferior
caractersticas normales e identificando alteraciones en
mientras el paciente mira hacia arriba y evertir el prpado
cuanto al color, forma y presencia de cuerpos extraos,
superior traccionando las pestaas hacia abajo y afuera
posteriormente identifique los detalles del tmpano,
sobre una torunda de algodn mientras el paciente mira
apariencia, color, contorno, localice los puntos anatmicos hacia abajo. Examine posteriormente esclerticas y crnea
de referencia y existencia de eventuales alteraciones.
pidiendo al paciente que mire en varias direcciones
valorando coloracin y transparencia e identificando las
alteraciones ms frecuentes.
Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 3
Examen de Nariz
Linterna
Espculo nasal
2.- Exploracin de la nariz: examine la nariz identificando
2.- Con el paciente sentado y tranquilo inspeccione y palpe
estructuras anatmicas normales y valorando alteraciones
estructuras externas de la nariz identificando alteraciones.
en cuanto a forma, tamao, coloracin, modulaciones y
Pida al paciente que realice una inspiracin profunda al
obstruccin. Observe el movimiento de las alas de la nariz
mismo tiempo que ocluye con un dedo una fosa nasal y
en busca de signos patolgicos.
viceversa para valorar la permeabilidad de ambas fosas
nasales.
3.- Exploracin interna de la nariz y cavidad nasal: con una 3.- Con el paciente ligeramente inclinado, empujar
buena iluminacin explore ambas fosas nasales en busca
suavemente hacia atrs la punta de la nariz con el dedo
de alteraciones como deformidades o cuerpos extraos,
pulgar llevando los dems dedos a la regin frontal e
inspeccione el rea de Kiesselbach en busca de
inspeccionar la cavidad nasal. Tome el espculo nasal con
hemorragias o epistaxis. Con la ayuda de un espculo
la mano izquierda e inserte las hojas alrededor de 1 cm en
nasal o rinoscopio inspeccionar las porciones inferiores y
el vestbulo nasal, abrir el espculo ampliamente en
superiores de la nariz, inspeccionar la mucosa nasal, l
direccin anteroposterior evitando el tabique que es muy
tabique nasal y los cornetes inferior y medio en busca de
sensible e inspeccione las porciones superior e inferior de
alteraciones.
la cavidad nasal.
4.- Exploracin de los senos paranasales: inspeccione las
4.- Emplee los pulgares para ejercer presin sobre los
regiones de los senos frontales y maxilares en busca de
puntos sinusales, por encima del arco superciliar, luego
signos de inflamacin y otra alteracin.
presione sobre las apfisis cigomticas empleando los
pulgares o los dedos ndice y medios para palpar los
senos maxilares.
Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 3
Examen de Boca
Linterna
Baja lenguas
Guantes
2.- Exploracin externa de los labios.
2.- Inspeccione y palpe los labios en cuanto a simetra,
color, existencia de edema, anomalas de superficie y
movimientos.
3.- Exploracin de la mucosa bucal, dientes y encas: con
3.- Pida el paciente que retire cualquier tipo de prtesis
la ayuda de un baja lenguas separe los labios, observe la
dentaria y empleando un baja lenguas y una fuente de luz
oclusin de los dientes en busca de signos de mala
inspeccione la mucosa bucal, encas y dientes en busca
oclusin.
de alteraciones.
4.- Exploracin de la cavidad oral.
4.- Con la ayuda de un baja lenguas inspeccione el dorso
de la lengua, haga que el paciente toque el paladar con la
punta de la lengua por detrs de los incisivos superiores
para valorar el piso de la boca y la superficie ventral de la
lengua. Haga que el paciente incline la cabeza hacia atrs
para valorar el paladar y la vula, pida al paciente que diga
ahh y observe la elevacin simtrica del paladar blando
mientras la vula permanece en la lnea media.
5.- Exploracin de la orofaringe.
5.- Con la ayuda de un baja lenguas examine los pilares
palatinos y amgdalas en busca de alteraciones o signos
de infeccin, posteriormente toque la pared posterior de la
faringe de cada lado en busca de alteraciones y valorar el
reflejo nauseoso.
Aurelio Melean
SEMIOLOGA

DEL EXAMEN DE OJOS, OIDOS, NARIZ Y BOCA
Nombre:
Habilidad
Comunicacin
Examen de Ojos
Examen de
Odos
Examen de Nariz
Examen de Boca
Observaciones:
Fecha:
Norma Tcnica
2.- Identifica al paciente.
3.- Explica al paciente cada uno de los
procedimiento antes de realizarlos.
1.- Ejecuta la exploracin externa de ojos a
travs de inspeccin y palpacin.
2.- Realiza el examen semiolgico interno de
ojos mediante inspeccin y palpacin.
3.- Explora clnicamente la agudeza visual,
campo visual y movimientos oculares.
4.- Realiza los reflejos oculares fotomotor,
consensual, acomodacin, corneal.
5.- Cumple con la tcnica correcta para el
examen de fondo de ojo e interpreta hallazgos.
1.- Cumple con los pasos de la exploracin
externa de odos identificando hallazgos.
2.- Realiza la exploracin otoscpica siguiendo
tcnica adecuada e identificando estructuras
anatmicas.
3.- Realiza exploracin de audicin mediante
pruebas de Weber, Rinne e interpreta hallazgos.
1.- Inspecciona, palpa estructuras externas
identificando alteraciones frecuentes.
2.- Comprueba permeabilidad de fosas nasales.
3.- Realiza exploracin rinoscpica siguiendo
tcnica adecuada.
4.- Explora los senos paranasales.
1.- Cumple con la exploracin externa de los
labios.
2.- Explora mucosa bucal, dientes y encas con
ayuda de un bajalenguas.
3.- Cumple con la exploracin de la cavidad oral
interpretando hallazgos.
4.- Explora orofaringe, paladar blando, pilares
amigdalinos, amgdalas y vula en cuanto a
caractersticas y posicin.
No
demuestra
Demuestra
parcialmente
Competente
No lo hace
Lo hace con
alguno de los
procedimientos
Lo hace en
todos
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
1-2 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 4
Examen de Cuello
Anatoma y Fisiologa del Cuello
Ambiente fsico: cmodo, confortable y privado, con buena iluminacin y que favorezca al dilogo
y cooperacin por parte del paciente
Un vaso con agua
Linterna
1.- Lavado de clnico de manos.
1.- De acuerdo a normas de asepsia y antisepsia.
2.- Preparacin del material necesario.
2.- En una bandeja.
3.- No hay condicin alguna.
4.- Exploracin del Cuello en general.

5.- Indique la posicin al paciente.
4.- Explicar el procedimiento al paciente paso a paso.

5.- Pida al paciente que tome asiento en la camilla, para la
realizacin de las maniobras correspondientes.
6.- Obtencin de datos fidedignos del examen.
7.- Explore lo siguiente: forma (corto, largo, normal),
volumen, (ancho, delgado, normal), posicin (central, con
desviacin lateral, en flexin, en extensin), asimetra por
deformidades, movilidad, latidos, presencia o no de
tumoraciones.
8.- Observar y localizar algn ndulo visible, presencia
de aumento de volumen o cambios de pigmentacin.
9.- La palpacin ser sistemtica, comenzando por: suboccipitales, retro-auriculares, pre-auriculares, submaxilares, sub-mentonianos, cadena cervical superficial
(sobre el esternocleidomastoideo), cadena cervical
profunda (yugulares superiores, medios, inferiores),
supraclaviculares, cadena cervical posterior (tringulo
posterior).
10.- Los ganglios linfticos palpables se describen en
trminos de: localizacin, tamao, (cm, mm), forma,
consistencia, superficie, movilidad a planos superficiales o
profundos, sensibilidad, nmero, temperatura local, calidad
de la piel.
12.- Observe presencia de deformidad o tumor a la
inspeccin con el cuello normal, luego observe
deformidades a la extensin y por ltimo a la deglucin.
13.- El explorador se deber colocar por detrs del
paciente, rodear el cuello con ambas manos, con los
pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos
restantes hacia los lbulos tiroideos de cada lado (tcnica
de Quervain), colocacin de los pulpejos de los dedos
ndice y medio por debajo del cartlago cricoides para
palpar y localizar el itsmo, luego pedir al paciente que
6.- Descubrir la zona a inspeccionar.

7.- Inspeccin del cuello: el paciente sentado primero en
posicin normal y luego con el cuello en extensin y
flexin.
8.- Inspeccin de ganglios linfticos del cuello.

9.- Palpacin de los grupos ganglionares del cuello.
10.- Descripcin de ganglios linfticos palpables.
11.- Exploracin glndula tiroides.

12.- Inspeccin de la glndula tiroides, paciente con el
cuello normal y relajado, en ligera extensin del cuello y
por ltimo cuando deglute un sorbo de agua.
13.- Palpacin de la glndula tiroides abordaje posterior, el
paciente estar sentado y el explorador detrs de ste.
Aurelio Melean
SEMIOLOGA
14.- Palpacin de la glndula tiroides abordaje anterior, el

paciente estar sentado y el explorador delante de ste.
15.- Descripcin de los hallazgos a la palpacin, que

puede realizarse al mismo tiempo que la palpacin.
16.- Exploracin del pulso carotideo.

17.- Posicin del paciente sentado o parado.
18.- Inspeccin de las arterias cartidas.
19.- Palpacin de las cartidas.
20.- Describa la calidad del pulso.
21.- Exploracin del pulso venoso central.
22.- Posicin del paciente parado o sentado y luego
sentado con el dorso inclinado a 45 (Fouler).
23.- Inspeccin del pulso yugular y estimacin de la

presin venosa central.
24.- Palpacin de la venas yugulares.
CLASIFICACIN DEL BOCIO (OPS/OMS):

Deglucin con la cabeza en posicin normal y en
hiperextensin (HE). Valorar si se observa un aumento de
volumen.
Palpacin de la glndula segn tcnica:
GRADO
SE VE
SE PALPA
0
No
No
IA
No
Si (HE)
IB
Si
Si (HE)
II
Si
Si (normal)
III
Si (a distancia)
IV
Bocio monstruoso
trague agua para producir la elevacin del itsmo y el

reconocimiento de su textura, ligera inclinacin de la
cabeza hacia la derecha para examinar el lbulo izquierdo
y viceversa.
14.- Con el explorador delante del paciente, el paciente
deber relajar el cuello, las manos del explorador
alrededor del cuello con los pulgares en el plano anterior
que son utilizados para palpar los lbulos.
15.- en la descripcin deber detallar: la forma, tamao,
consistencia, sensibilidad, movilidad, presencia o ausencia
de dolor (recuerde que la glndula tiroides normalmente no
es palpable y que la palpacin no produce dolor).
17.- Pedir la colaboracin del paciente para sentarlo o
pararlo.
18.- Observe la presencia de latidos en cuello,
principalmente a nivel de las cartidas.
19.- Palpe el pulso carotideo a nivel del borde interno del
esternocleidomastoideo cerca del cuello.
20.- Describa la frecuencia, ritmo, intensidad.
22.- Pida al paciente su colaboracin para sentarlo,
colquelo en posicin Fouler con el dorso a 45 del plano
horizontal.
23.- Observe las venas yugulares con el paciente sentado,
obsrvelas tambin con el paciente en inclinacin de 45,
luego pida al paciente que inspire y observe los cambios,
normalmente a 45 se puede percibir las yugulares a nivel
supraclavicular, si se encuentran dilatadas y que llegan a
la mitad del cuello o ms se habla de ingurgitacin yugular.
24.- Palpe las venas yugulares, a diferencia del pulso
arterial, el pulso venoso slo se ve, no se puede palpar,
haga esto para diferenciarlos.
VALORACIN INGURGITACIN YUGULAR:
1/3-------------------2/3-------------------3/3
Aurelio Melean
SEMIOLOGA

AL EXAMEN DE CUELLO
Nombre:
Habilidad
Comunicacin
Examen general
de Cuello
Examen de
Tiroides
Examen del
Pulso Carotideo
Examen del
Pulso Venoso
Observaciones:
Fecha:
Norma Tcnica
2.- Identifica al paciente.
3.- Explica al paciente cada uno de los
procedimiento antes de realizarlos.
1.- Posiciona al paciente correctamente.
2.- Descubre la zona a inspeccionar.
3.- Inspecciona, palpa el cuello en busca de
alteraciones de forma, color, etc.
4.- Inspecciona y palpa grupos ganglionares de
cuerdo al orden establecido e identifica y
describe los hallazgos.
1.- Inspecciona la glndula en el cuello en
posicin normal, en hiperextensin y durante la
deglucin.
2.- Palpa la glndula correctamente por
abordaje posterior.
3.- Palpa la glndula correctamente por
abordaje anterior.
4.- Describe los hallazgos de la palpacin.
1.- Inspecciona y palpa arterias cartidas
correctamente.
2.- Describe los hallazgos y caractersticas del
pulso carotideo.
1.- Posiciona al paciente sentado con una
inclinacin de 45.
2.- Inspecciona el pulso venoso yugular,
estimando la presin venosa central.
3.- Palpa las venas yugulares para
diferenciacin del pulso carotideo.
No
demuestra
Demuestra
parcialmente
Competente
No lo hace
1-2 de los
procedimientos
Lo hace en
todos
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
1-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
1 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
1-2 de los
criterios
Todos los
criterios
Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 5
Examen de Mama
Anatoma y Fisiologa de la glndula mamaria
Ambiente fsico: cmodo, confortable y privado, con buena iluminacin y que favorezca al dilogo
y cooperacin por parte del paciente
Linterna
Regla
Portaobjetos de vidrio, fijador para citologa si existe secrecin
o exudado de los pezones.
Bata
1.- Lavado clnico de manos.
2.- En una bandeja.

6.- Inspeccin de la Mama: paciente sentado con los
brazos colgando de manera relajada a ambos lados del
cuerpo.

6.- Compare simetra, tamao, forma (convexa a pndula y
cnica), contorno, textura de la piel (lisa, suave, sin
interrupcin), posicin de las mamas, patrones de
distribucin venosa y caractersticas de la piel.
Busque zonas de inflamacin, cambios de coloracin,
cicatrices, ulceraciones y fstulas, edema, eritema, piel de
naranja, retracciones y depresiones.
7.- Observe la direccin de los pezones, la forma de los
mismos, su superficie (lisa o rugosa, sin costras o
derrames), tubrculos de Montgomery.
Busque prominencias y deformidades, cambios de
coloracin, cicatrices y zonas de retraccin o inversin.
8.- Bsqueda de pezones supernumerarios.
9.- En cada una de estas posiciones observe el
movimiento del tejido mamario notando si existen cambios
en los aspectos mencionados en los apartados 6 y 7.
7.- Inspeccin de pezn y areola.
8.- Inspeccin de la lnea mamaria embrionaria.

9.- Pedir al paciente que adopte las siguientes posturas:
a. Brazos levantados apoyando las manos sobre la
nuca.
b. Manos pegadas a la cadera presionndola.
c. Sentada apoyando los brazos sobre el respaldo
de una silla.
d. En decbito dorsal con los brazos detrs de la
cabeza.
10.- Tcnicas de palpacin.
10.- Las siguientes:

- De avance y retroceso.
- Movimientos circulares.
- Tcnica en cua.
Aurelio Melean
SEMIOLOGA
11.- Palpacin con la paciente primero sentada y con los

brazos levantados tomando la nuca y luego en decbito
dorsal con los brazos detrs de la cabeza, se recomienda
no realizarla das previos a la menstruacin, debe ser
sistemtica empleando los pulpejos de los dedos
ejerciendo presin en forma circular.
12.- Palpar el pezn presionndolo con el pulgar y el
ndice.
13.- Palpe los ganglios supraclaviculares y axilares
(normalmente no se palpa).
14.- Aproveche el examen para fomentar el hbito del auto
examen.
11.- Valore lmites, consistencia (en el varn: consistencia

firma que corresponde a tejido glandular, en la densa,
firme y elstica) y superficie de la glndula mamaria.
Busque masas y registre la ubicacin, tamao, bordes
(netos o difusos), forma (redonda, ovoide, irregular),
consistencia (firme, blanda, dura) movilidad, fijacin a la
piel, profundidad y sensibilidad de la masa.
12.- Busque secreciones caracterizando el tipo (lechosa,
cremosa, purulenta, serosa, sanguinolenta), color y origen.
13.- En caso de palpar ganglios, precise la ubicacin,
tamao, consistencia, bordes, sensibilidad y movilidad.
14.- Explique a la paciente como realizar el auto examen.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 6
Examen de Piel
Estructura de la Piel lesiones elementales de Piel
Ambiente fsico cmodo, confortable y privado
Guantes
Dermatoscopio o fuente de luz
Pasos que el estudiante debe seguir
para desarrollar la habilidad
3.- Saludar, presentarse e identificar al
paciente.
4.- Explicar el procedimiento al paciente de manera previa al examen.
5.- Preparar al paciente.
5.- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada para su valoracin.

7.- Localizar la zona de lesin.

7.- El estudiante debe delimitar el lugar de la lesin (por ej.: la costra se
localiza en la cara).
8.- El estudiante debe delimitar el espacio en el que se instal la lesin (por
ej.: la ubicacin de la costra es en regin frontal).
9.- El estudiante debe realizar la inspeccin con ayuda del Dermatoscopio.
8.- ubicar la zona de lesin.

9.- Inspeccionar zona de la lesin con el
Dermatoscopio.
10.- Describir:
Mcula eritematosa
Mcula vascular
Mcula purprica
Mcula pigmentaria
Mcula acrmica
Ppulas
o P. epidrmicas
o P. drmicas
o P. dermoepidrmicas
Ndulos
Tubrculos
Vegetaciones
Verrugosidades
Queratosis
Vesculas
Bullas
Pstulas
Escamas
Costras
Escoriaciones
Fisuras
Ulceraciones
Gangrena
Atrofia

10.- El estudiante debe realizar la descripcin de los hallazgos.

Mcula eritematosa: es una mancha no infiltrada que se diferencia
de la piel circundante por su coloracin. La coloracin de la piel
flucta entre rosa plido y rojo oscuro y desaparece con vitropresin.
Mcula vascular: es una mancha no infiltrada que diferencia de la
piel circundante por su coloracin. Esta mancha persistente que
desaparece parcial o totalmente con vitropresin, se debe a la
presencia de una red copiosa de vasos dilatados en la dermis
superficial.
Mcula purprica: las mculas de color rojo no desaparecen por
vitropresin. Son consecuencia de derrames sanguneos en la
dermis.
Mcula pigmentaria: son de tamao variable y color fluctuante entre
ocre y pardo oscuro, corresponde a hiperpigmentaciones melnicas
de epidermis.
Mcula acrmica: son manchas blancas de tamao y forma variable,
que se deben a la distribucin del contenido de melanina en la
epidermis.
Ppulas: son elevaciones ms o menos bien delimitadas de tamao
variable y de tres tipos:
o P. epidrmicas: engrosamiento global de la epidermis.
o P. drmicas: engrosamiento de la dermis, cuya naturaleza es
edematosa, inflamatoria o proliferativa.
o P. dermoepidrmicas: engrosamiento mixto de la dermis y
epidermis.
Dr. Aurelio Melean
Cicatriz
esclerosis
SEMIOLOGA
Ndulos: eminencias semiesfricas debidas a infiltraciones

inflamatorias y edematosas de la dermis profunda y de la
hipodermis.
Tubrculos: formaciones slidas protuberantes, circunscritas,
asentadas superficialmente en la dermis, en ocasiones se ulceran
en el curso de su evolucin.
Vegetaciones: son excrecencias de aspecto filiforme o lobulado y de
consistencia generalmente blanda.
Verrugosidades: son vegetaciones recubiertas de una capa crnea
ms o menos gruesa.
Queratosis: lesiones epidrmicas caracterizadas por acumulacin
localizada de queratina.
Vesculas: protuberancias cutneas de pequeo tamao, con una
cavidad central que contiene lquido transparente, a menudo
semiesfricas y pueden estar al centro deprimido.
Bullas: son elevaciones ms voluminosas que las vesculas, con una
cavidad central que contiene lquido transparente, turbio o
hemorrgico, difieren entre si por su tensin y tamao.
Pstulas: son protuberancias de tamao variable, con una cavidad
que contiene lquido purulento. Aparecen por primera vez a
consecuencia de vesculas o bullas.
Escamas: son conglomerados de clulas crneas ms o menos
secas, formadas por las capas epidrmicas superficiales, se
desprenden en fragmentos de tamao variable.
Costras: son concresiones de consistencia ms o menos dura,
consecutivas a la desecacin de lesin exudativa, hemorrgica o
purulenta.
Escoriaciones: son llagas superficiales, la dermis queda descubierta.
Fisura: son exulceraciones lineales, con o sin borde de
hiperqueratosis, que afectan a la dermis superficial.
Ulceraciones: son soluciones de continuidad con prdida de
sustancia importante que afecta a la parte profunda de la dermis.
Gangrena: es la necrosis tisular relacionada con una obliteracin
arterial o arteriolar.
Atrofia: consiste en el adelgazamiento de la piel y disminucin de su
consistencia y elasticidad.
Cicatriz: se produce por modificacin de la dermis y epidermis, es
seal de un proceso fibroso de intensidad variable, es consecuencia
de prdida de sustancia.
Esclerosis: corresponde a una induracin del tegumento, que pierde
su flexibilidad normal. Esta ligada a una condensacin fibrosa
drmica.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA

DEL EXAMEN FSICO - PIEL
Nombre:
Habilidad
Fecha:
Norma Tcnica
No
demuestra
Demuestra
parcialmente
Competente
No lo hace
1 de los
procedimientos
Lo hace en
cada paso
Ninguno de
los criterios
4-6 de los
criterios
Todos los
criterios

Comunicacin

realizarlo y presenta los hallazgos.
1.- Prepara el material necesario.
2.- Lavado de manos y colocacin de guantes.
3.- Coloca al paciente en la posicin ms
adecuada para realizarle el examen.
Inspeccin
5.- Localiza la zona de la lesin.
6.- Ubica la zona de la lesin.
7.- Inspecciona la zona de la lesin con la
ayuda del Dermatoscopio.
8.- Describe los hallazgos.
Observaciones:
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 7
Examen Cardiovascular - Auscultacin
Anatoma y Fisiologa del Corazn y los grandes vasos
Fisiologa de la Auscultacin
Funcionamiento y partes del Estetoscopio
Ambiente fsico cmodo, confortable, privado y silencioso,
camilla de examinacin
Estetoscopio
Linterna
Sabanilla
2.- Limpiar el estetoscopio y alistar la sabanilla.

4.- Explicar el procedimiento al paciente de manera previa
a la auscultacin.
5.- Solicitar que al momento del examen el paciente se
quede quieto y modifique su posicin o respiracin segn
sea necesario.
6.- Pedir al paciente que se coloque en posicin de
decbito dorsal, descubriendo la parte superior del cuerpo.
Cubrir con una sabanilla en caso de que sea mujer.
7.- Utilizar referencias anatmicas para identificar los
distintos focos de auscultacin.
a). En el 2do espacio intercostal derecho y borde esternal
b). En el 2do espacio intercostal izquierdo y borde esternal
c). En el 3er espacio intercostal izquierdo y borde esternal
d). En el 4to espacio intercostal izquierdo y borde esternal
e). En el 5to espacio intercostal izquierdo y borde esternal
8.- Calentar el diafragma del estetoscopio y verificar la
conduccin de sonidos con el estetoscopio acoplado a las
orejas.
9.- Seguir la secuencia recomendada, identificar ventajas y
desventajas de otras secuencias descritas.
10.- Evaluar frecuencia y ritmo, distinguir R1, R evaluando
diferencias entre ambos, y cualquier ruido agregado.
11.- Realizarlo con pasos pequeos entre cada foco, hacia
el Foco Pulmonar.
12.- Pedir al paciente que inspire profundamente de
manera permanente para detectar el desdoblamiento
fisiolgico y patolgico con sus componentes
correspondientes.
el Foco Artico Secundario.

5.- Proporcionar privacidad y pedir colaboracin al
paciente.
7.- Identificar focos de auscultacin:

a). Foco Artico.
b). Foco Pulmonar.
c). Foco Artico Secundario.
d). Foco Tricspide.
e). Foco Mitral.
8.- Preparar el estetoscopio en posicin de diafragma.
9.- Colocar el estetoscopio sobre foco artico.

10.- Identificacin de sonidos.
11.- Pasar al siguiente foco.
12.- Evaluar el cambio de ruidos en inspiracin profunda
en el Foco Pulmonar.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
14.- Confirmar hallazgos de focos anteriores y describir

ruidos anormales existentes en el Foco Artico Secundario
16.- Detener ciclos de inspiraciones profundas en el
paciente.
17.- Identificacin de ruidos en Foco Tricuspdeo.
19.- Identificacin de ruidos en Foco Mitral.
20.- Cambiar el diafragma del estetoscopio por la
campana.
21.- Colocar la campana sobre el Foco Mitral.
23.- Identificacin de ruidos en el Foco Tricuspdeo.
24.- Identificar ritmo y frecuencia cardiaca.
25.- Auscultar nuevamente los focos en los cuales se haya
detectado ruidos anormales en posiciones especficas.
26.- Describir la calidad de los ruidos y silencios cardiacos.
a). R1.
b). R2.
c). Pequeo silencio.
d). Gran silencio.
27.- Identificar los ruidos anormales.

28.- Describir los ruidos anormales.
a). Soplos.
b). Frotes.
c). Chasquidos.
d). R3 y R4.
e). Clic de Eyeccin.
14.- Pedir al paciente que inspire profundamente e

identificar el ritmo, R1, R2; nuevamente evaluar
desdoblamientos y ruidos agregados.
el Foco Tricuspdeo.
16.- No se evaluar ms los desdoblamientos.
17.- Identificar R1, R2, silencios y ruidos anormales.
el Foco Mitral.
19.- Identificar R1, R2, silencios y ruidos anormales.
20.- Reconocer los usos de la auscultacin con campana,
verificar la transmisin de ruidos a travs del estetoscopio
con campana.
21.- Realizar una suave presin con la campana.
el Foco Tricuspdeo.
23.- Identificar ruidos de frecuencia baja (S3, soplos).
24.- En el rea donde mejor se escuche.
25.- Identificar usos de la posicin sentado hacia adelante,
en decbito supino, en decbito lateral izquierdo, para
evidenciar ruidos anormales encontrados.
26.- Diferenciar cada uno de los ruidos y luego evaluarlos
en conjunto, realizar la descripcin de manera sistemtica,
ordenada y pausada.
a). Describir la intensidad, cambios en el timbre y
desdoblamiento fisiolgico y patolgico.
b). Describir la intensidad, cambios en el timbre y
desdoblamiento fisiolgico y patolgico.
c). Describir ausencia o presencia de ruidos y duracin.
d). Describir ausencia o presencia de ruidos y duracin.
27.- Diferencias soplos, frotes, chasquidos, R3, R4 y clics
de eyeccin.
28.- Desglosar la informacin de manera correcta y
completa.
En caso de soplo, describir duracin, tono, intensidad,
patrn, calidad, localizacin, irradiacin y variaciones con
la respiracin.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA

DEL EXAMEN FSICO - CARDIOVASCULAR
Nombre:
Habilidad
Comunicacin
Inspeccin
Palpacin
Auscultacin
Observaciones:
Fecha:
Norma Tcnica
1.- Adecua la posicin del paciente de acuerdo
al segmento observado.
2.- Coloca al paciente en decbito dorsal con la
cabeza a 45 para observar las yugulares, hace
presin en el extremo esternal de la clavcula.
3.- Observa el rea precordial, utiliza una luz
tangencial.
4.- Observa choque de la punta (si es posible).
1.- Adecua la posicin del paciente a la
exploracin del segmento y la tcnica utilizada.
2.- Palpa pulsos carotdeo, braquial, radial,
femoral, poplteo, dorsal del pie y tibial posterior.
3.- Evala la localizacin y el tamao del
choque de la punta.
4.- Palpa el pex, borde esternal izquierdo y
base del corazn.
5.- Palpa simultneamente precordio y cartidas
para establecer relacin entre el pulso carotdeo
y el ciclo cardiaco.
1.- Ausculta utilizando el diafragma y la
campana del estetoscopio.
2.- Ausculta los 5 focos en 3 posiciones bsicas:
sentado, decbito dorsal y decbito lateral
izquierdo.
3.- Describe las caractersticas de R1 y R2.
4.- Evala y registra la frecuencia cardiaca.
No
demuestra
Demuestra
parcialmente
Competente
No lo hace
Lo hace en
algunos pasos
Lo hace en
cada paso
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
2-4 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 8
Examen Pulmonar - Auscultacin
Anatoma Topogrfica del Trax, Fisiologa del Aparato Respiratorio, funcionamiento del Estetoscopio
Ambiente fsico: cmodo, confortable, silencioso y privado, con buena iluminacin. Silla de examinacin
Estetoscopio
Bata
2.- Limpiar el estetoscopio y alistar sabanilla.
4.- Explicar el procedimiento al paciente.

5.- Proporcionar privacidad y pedir colaboracin al
paciente.
4.- Se realizar de manera previa a la auscultacin.

5.- Solicitar que al momento del examen el paciente
modifique su respiracin y posicin segn sea necesario
obedeciendo las rdenes del mdico.
6.- Pedir al paciente que se descubra el trax
completamente. Utilizar la silla de examinacin para
acceso a trax anterior y posterior en caso de ser posible.
Usar bata holgada en caso de que el paciente sea mujer.
7.- En la silla de examinacin respiratoria sin respaldar:
- Sentar al paciente con la espalda recta si ello
fuera posible.
- Indicar la respiracin lenta y profunda,
exagerando la respiracin normal, advirtindole de
tener cuidado en no hiperventilar.
8.- Utilizar referencias anatmicas de divisiones
topogrficas del trax anterior y posterior.
9.- Calentar el diafragma del estetoscopio y verificar la
conduccin de sonidos del mismo.
10.- Seguir secuencia recomendada, identifica ventajas y
desventajas de otras secuencias descritas; 1er foco regin
supraescapular derecha.
11.- Realizar en ciclos respiratorios completos y de ser
necesario realizar en tos, respiracin profunda y
transmisin de voz.
12.- Realizarlo de manera sistemtica y ordenada dejando
al paciente descansar de las respiraciones profundas
dependiendo de su estado.
13.- Comparar con los ruidos contralaterales y evaluar
duracin, intensidad y tono.
14.- Colocar al paciente con la cabeza doblada hacia
delante y los brazos cruzados para ampliar la zona de
auscultacin. Describir tipo de ruidos respiratorios y
sonidos aadidos como estertores, roncus, sibilancias o
frotes.
6.- Preparar condiciones previas.
7.- Preparar al paciente:

- Posicionar al paciente.
- Demostrar cmo tiene que respirar.
8.- Identificar focos de auscultacin en trax anterior.

9.- Preparar el estetoscopio.
10.- Colocar el estetoscopio sobre el 1er foco
auscultatorio.
11.- Identificacin de sonidos.
12.- Pasar a foco auscultatorio contralateral.
13.- Identificacin y comparacin de sonidos.

14.- Auscultar todos los focos de la pared posterior del
trax.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
15.- Auscultar todos los focos de la pared anterior del

trax.
16.- Auscultar todos los focos de la pared lateral del trax.
17.- Identificar ruidos normales.

18.- Identificar ruidos anormales y realizar maniobras para
evidenciarlos.
- Realizar pruebas de resonancia vocal.
- Realizar auscultacin posterior a tos.
19.- Presentar reporte auscultatorio.
- Regin supraescapular externa derecha.

- Regin supraescapular externa izquierda.
- Regin escapulovertebral izquierda debajo de la lnea
espinal.
- Regin escapulovertebral derecha debajo de la lnea
espinal.
- Regin escapulovertebral derecha por encima de la lnea
infraescapular.
- Regin escapulovertebral izquierda por encima de la
lnea infraescapular.
- Regin infraescapular interna izquierda.
- Regin infraescapular interna derecha.
- Regin infraescapular externa izquierda.
- Regin infraescapular externa derecha.
15.- Colocar al paciente muy recto con los hombros hacia
atrs. Describir tipo de ruidos respiratorios y sonidos
aadidos como estertores, roncus, sibilancias o frotes.
- Regin supraclavicular derecha.
- Regin supraclavicular izquierda.
- Regin infraclavicular derecha
- Regin infraclavicular izquierda.
- Regin mamaria derecha.
- Regin mamaria izquierda.
- Hipocondrio derecho.
- Hipocondrio izquierdo.
16.- Colocar al paciente en posicin erguida con los brazos
por encima de la cabeza. Describir tipo de ruidos
respiratorios y sonidos aadiso como estertores, roncus,
sibilancias o frotes.
- Regin axilar.
- Regin infraaxilar.
17.- Describir localizacin, intensidad, tono, duracin,
calidad y resonancia vocal.
18.- En caso de existir ruidos anormales confirmar su
presencia y caracterizarla mediante la relacin que tienen
con diferentes actividades del paciente.
- Pedir al paciente que hable, diga 33 o cuente nmeros
mientras se le ausculta, identificar hallazgos.
- Pedir al paciente que tosa y posteriormente volver a
escuchar el foco, identificar cambio de ruido.
19.- Desglosar la informacin de manera ordenada y
completa.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA

DEL EXAMEN FSICO TRAX Y PULMONES
Nombre:
Habilidad
Comunicacin
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Fecha:
Norma Tcnica
realizarlo y al final presenta los hallazgos.
1.- Pide al paciente que se siente con el trax
recto y erguido.
2.- Observa el trax buscando asimetra,
deformidad o incremento del dimetro anteroposterior, buscando cicatrices u otro tipo de
lesiones.
3.- Observa la frecuencia, ritmo y profundidad y
esfuerzo al respirar. Observa si la fase
espiratoria es prolongada.
4.- Observa choque de la punta (si es posible).
5.- Busca la presencia de retracciones y la
participacin de msculos accesorios durante la
respiracin (esternocleidomastoideos,
abdominales).
1.- Palpa msculos y esqueleto de trax,
identificando reas de sensibilidad o deformidad
2.- Evala la posicin de la trquea.
3.- Evala la expansin y simetra del trax
colocando sus manos en la espalda del
paciente, con los pulgares juntos en la lnea
media y pidiendo al paciente que respire
profundamente.
4.- Evala la transmisin de vibraciones
vocales, cualidad, simetra.
1.- Utiliza tcnica adecuada.
2.- Percute el trax anterior lado a lado y de
arriba hacia abajo, comparando un lado con el
otro buscando asimetra.
3.- Presta atencin a la calidad y ubicacin de
los sonidos.
4.- Omite las reas cubiertas por los omplatos.
5.- Busca el nivel de la matidez diafragmtica en
ambos lados.
6.- Percute el trax anterior de la do a lado y de
arriba hacia abajo, comparando un lado con el
otro y buscando asimetra.
7.- Interpreta los cambios que podran
registrarse en la percusin.
No
demuestra
Demuestra
parcialmente
Competente
No lo hace
Lo hace en
algunos pasos
Lo hace en
cada paso
Ninguno de
los criterios
3-4 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
4-5 de los
criterios
Todos los
criterios
Dr. Aurelio Melean
Auscultacin
Observaciones:
SEMIOLOGA
1.- Ausculta utilizando el diafragma del

estetoscopio.
2.- Ausculta campos pulmonares anteriores y
posteriores, comparando los ruidos auscultados.
3.- Omite las reas cubiertas por los omplatos.
4.- Escucha sonidos vesiculares, los sonidos
respiratorios traqueales sobre la trquea, los
sonidos bronco-vesiculares y los bronquiales.
5.- Diferencia crpitos, roncus y sibilancias.
6.- Identifica en qu patologas se presentan los
distintos ruidos anormales.
Ninguno de
los criterios
4-5 de los
criterios
Todos los
criterios
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 9
Examen Fsico de Abdomen (hgado, bazo, rin)
Anatoma y Topografa Abdominal
Ambiente fsico cmodo, confortable y privado
Estetoscopio
Rotulador
Cinta mtrica
paciente.
6.- Realizar la Inspeccin del
Abdomen:
a). Inspeccin Esttica.
b). Inspeccin Dinmica.
7.- Realizar auscultacin de hgado,
bazo y rin.
8.- Realizar percusin de hgado.
a). Determinar el lmite superior.
b). Determinar el lmite inferior.
c). Medir en cm la distancia entre los
lmites superior e inferior.
9.- Realizar percusin auscultatoria

heptica (mtodo de rascado).
a). colocar el estetoscopio en la zona
heptica.
b). Rascar ligeramente la superficie
abdominal desde la periferia hacia la
regin heptica hasta distinguir el
cambio de ruido.
c). Marcar lmites y medir.
2.- Limpiar el estetoscopio y tener a mano el rotulador y la cinta mtrica.

5.- Descubrir el abdomen completamente y colocar en decbito dorsal con los
brazos a los lados o flexionados sobre el pecho, con las piernas extendidas y
una almohada pequea bajo la cabeza.
6.- Se complementar con inspeccin general del abdomen, se divide en 4
cuadrantes o 9 regiones.
a). Identificar abdomen heptico, esplnico y renal.
b). Describir comportamiento de abdomen durante la inspiracin profunda.
7.- Con el estetoscopio en zona heptica, esplnica y renal, identificar frotes o
soplos (aorta, renal, iliaca y femoral) y ruidos intestinales.
8.- Utilizar una percusin fuerte para determinar el lmite superior y una
percusin suave para el lmite inferior.
a). Comenzar en la lnea medio clavicular derecha desde la zona de resonancia
pulmonar y continuar hacia abajo hasta que el sonido cambie a mate; marcar el
lmite superior heptico con el rotulador.
b). Comenzar en la lnea medio clavicular derecha desde la zona abdominal
(fosa iliaca derecha) y continuar hacia arriba hasta que el sonido cambie a
mate; marcar el lmite inferior heptico con el rotulador.
c). Obtener el tamao del hgado a nivel medio clavicular derecho y determinar
si existe un aumento o disminucin de tamao.
9.- Identificar cuando realiza la percusin auscultatoria:
a). Tomando como gua referencial la topografa abdominal, colocar el
diafragma del estetoscopio aproximadamente en el centro del rea heptica,
luego comenzar un ligero rasgado a nivel del hipocondrio izquierdo hacia donde
se encuentra ubicado el diafragma del estetoscopio.
b). Marcar con el rotulador el lmite izquierdo del rea heptica.
c). Nuevamente, comenzar un rascado suave desde la fosa iliaca derecha
hacia donde se localiza el diafragma del estetoscopio.
d). Marcar con el rotulador el lmite inferior del rea heptica.
e). Finalmente determinar si existe un aumento o disminucin en el tamao del
hgado.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
10.- Realizar percusin de Bazo.

a). Colocar al paciente en la posicin
ms adecuada.
b). Percutir en la lnea medio axilar
izquierda de arriba hacia abajo hasta
encontrar la matidez esplnica..
c). Dirigir la percusin a partir del
hallazgo de la matidez hacia la lnea
axilar anterior.
d). Describir hallazgos.
11.- Realizar percusin renal.
a). Colocar al paciente en posicin
adecuada.
b). Puo percusin sobre ambos
ngulos costovertebrales.
c). Describir hallazgos.
12.- Realizar palpacin del hgado.

a). Preparar al paciente y preparar las
manos.
b). Tcnica ascendente:
- Monomanual.
- Bimanual.
c). Tcnica de Enganche.
- Monomanual.
- Bimanual.
d). Identificar las caractersticas del
hgado halladas a la palpacin.
13.- Realizar palpacin de Bazo.

a). Preparar al paciente.
b). Palpacin en decbito dorsal.
c). Palpacin en posicin de Naegeli.
d). Identificar caractersticas del Bazo
halladas a la palpacin.
10.- Se realiza desde la posicin derecha del paciente.

a). Se lo puede realizar en decbito dorsal o en posicin de Naegeli.
b). Empezar desde la resonancia pulmonar y anotar el espacio intercostal en
donde se detect el cambio sonoro.
c). Anotar el lmite mate.
d). Relacionar los datos obtenidos con los parmetros normales.
11.- Se realiza en posicin sentada.

a). Evaluar la sensibilidad de cada rin.
b). Percutir de dos formas:
- percusin indirecta: colocando la palma de las manos sobre el ngulo
costovertebral y golpearla con el puo de la otra mano, para cada
rin.
- percusin directa: con el puo de la mano en el ngulo costovertebral
izquierdo o derecho, el paciente debe percibir un impacto indoloro (en
condiciones normales), para cada rin.
12.- Identificar las diferentes tcnicas con sus ventajas y desventajas.
a). advertir zonas hiperalgsicas y evitarlas en el primer contacto; calentar
ambas manos antes de colocarlas en el abdomen del paciente.
b). La mano exploradora ir desde la fosa iliaca derecha ascendiendo hasta la
zona heptica, haciendo profundizacin a la espiracin y avance a la
inspiracin hasta llegar al borde heptico.
- Tcnica Monomanual Ascendente: la punta de la mano va dirigida
hacia arriba y desliza la mano en inspiracin profunda para la palpacin
de la superficie con movimientos circulares y deslizantes con el pulpejo
de los dedos.
- Tcnica Bimanual Ascendente: la mano no exploradora se encontrar
debajo del paciente a la altura de las vrtebras L1 o L2 (reborde costal
posterior) presionando hacia arriba.
c). La mano exploradora tendr los dedos en forma de gancho sobre el reborde
costal derecho anterior por debajo del borde de matidez heptica, utilizar la
inspiracin para palpar el hgado.
- Tcnica de Enganche Monomanual: con la mano exploradora en cuchara.
- Tcnica de Enganche Bimanual: mirando en direccin a los pies con ambas
manos unidas por los dedos medios y levemente curvos con los ndices
superpuestos de manera que los pulpejos de los tres ltimos dedos formen una
lnea exploratoria, se realizan movimientos de enganche en direccin al hombre
para la palpacin del hgado.
d). Describir el borde, la consistencia, superficie y sensibilidad.
13.- Identificar diferentes tcnicas con sus ventajas y desventajas y el riesgo
que puede tener la palpacin del Bazo.
a). Desde el lado derecho del paciente, el mdico en posicin de pie y tomando
hallazgos de percusin como gua.
- Colocar la mano izquierda por debajo del ngulo costovertebral
derecho.
- Superficie palmar derecha exploradora por debajo del reborde costal.
- Presione con la punta de los dedos en direccin al Bazo en
inspiracin profunda.
- Palpar con la punta de los dedos exploradores.
b). Pedir al paciente que cambie de posicin y el mdico mantenerse en la
misma posicin.
- Mano izquierda presionada hacia el examinador para atraer el Bazo
hacia delante y a la derecha.
- Mano derecha exploradora aprieta y presiona hacia el centro.
- Punta de los dedos de la mano exploradora palpa el borde del Bazo.
c). Relacionar hallazgos con caractersticas normales del Bazo a la palpacin.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
14.- Realizar palpacin renal.

a). Preparar al paciente para la
palpacin de cada rin.
b). Tcnica para rin izquierdo.
c). Tcnica para rin derecho.
d). Tcnica de captura del rin.
e). Identificar caractersticas renales
halladas.
15.- Localizacin de puntos dolorosos

ureterales.
a). Colocar al paciente en posicin
adecuada.
b). Tcnica digital.
16.- Realizar la descripcin general del

examen fsico de Hgado, Bazo y
Rin.
14.- Identificar diferentes tcnicas con ventajas y desventajas en la palpacin

renal.
a). el mdico en posicin de pie al lado derecho o izquierdo del paciente.
b). A la derecha del paciente con la mano derecha sobre el flanco derecho del
paciente, colocar la mano derecha sobre el reborde costal derecho y en
inspiracin profunda eleve el flanco derecho con su mano y efecte la
palpacin profunda con la mano derecha.
c). De pie a la derecha del paciente, con la mano izquierda bajo el flanco
derecho y a la derecha en el reborde costal derecho. Se realizan las mismas
maniobras que efectu en el rin izquierdo.
d). A la izquierda del paciente, colocar la mano derecha sobre el flanco
izquierdo y la mano derecha sobre el borde costal izquierdo y en inspiracin
profunda presione con los dedos intentando capturar el rin.
e). Relacionar hallazgos con caractersticas normales renales a la palpacin.
15.- Identificar los puntos dolorosos ureterales.
a). Se realiza en posicin de decbito dorsal del paciente.
b). Se explora comprimiendo digitalmente con los dedos en puntos de gatillo.
- Punto ureteral superior debajo del reborde costal ambos lados de la
lnea media.
- Punto ureteral medio ambos lados de la lnea media, plano
supraumbilical y el borde externo de los rectos anteriores del abdomen.
- Punto ureteral inferior por medio del tacto rectal.
16.- Relacionar datos obtenidos y presentarlos de manera sistemtica,
ordenada y concisa.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA

DEL EXAMEN FSICO - ABDOMEN
Nombre:
Habilidad
Comunicacin
Inspeccin
Auscultacin
Percusin
Fecha:
Norma Tcnica
1.- Descubre el abdomen del paciente, cubre el
trax.
2.- Evala superficie, observa red venosa
superficial, busca cicatrices, pigmentaciones y/o
decoloraciones.
3.- Evala contorno, observa la forma, simetra,
pide al paciente que inspire y contraiga el
abdomen.
4.- observa el contorno abdominal, determina si
es plano, escafoideo o protuberante.
5.- Evala los movimientos respiratorios,
peristlticos y vasculares.
6.- Vigila la fascies del paciente por signos de
molestia o dolor durante el examen.
7.- Utilizar terminologa apropiada para ubicar
sus hallazgos.
1.- Calienta el diafragma del estetoscopio e
inicia la auscultacin del abdomen.
2.- Evala ruidos intestinales auscultando los 4
cuadrantes o las 9 regiones.
3.- Evala ruidos vasculares utilizando la
campana del estetoscopio (aorta, renal, iliaca y
femoral).
1.- Procede a percutir de manera sistemtica los
4 cuadrantes o las 9 regiones. Luego percute el
hgado, bazo y estmago.
2.- Hgado: determina zona de matidez
heptica. Explora descenso heptico.
3.- Bazo: detrs de la lnea medioclavicular
izquierda.
4.- Cmara de aire gstrica.
5.- Categoriza lo que escucha, si es mate o
timpnico.
6.- Realiza la maniobra de la oleada asctica en
caso de sospechar ascitis.
7.- Pide al paciente que se ponga en decbito
lateral para detectar matidez desplazante.
No
demuestra
Demuestra
parcialmente
Competente
No lo hace
Lo hace en
algunos pasos
Lo hace en
cada paso
Ninguno de
los criterios
2-5 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
1-2 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
1-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Dr. Aurelio Melean
Palpacin
Observaciones:
SEMIOLOGA
1.- Inicia la palpacin superficial, evala

hipersensibilidad.
2.- Realiza la palpacin moderada.
3.- Realiza la palpacin profunda.
4.- Palpa hgado utilizando las tcnicas
adecuadas.
5.- Palpa vescula biliar.
6.- Palpa el bazo.
7.- Palpa los riones.
8.- Palpa la Aorta abdominal.
9.- Evala los reflejos abdominales superficiales
10.- Realiza maniobra de rebote correctamente.
11.- Realiza maniobra del obturador y psoas.
Menos de 3
criterios
4-8 de los
criterios
Todos los
criterios
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 10
Examen Proctolgico
Anatoma de la regin anal y prstata
Ambiente fsico cmodo, confortable, privado, con buena iluminacin y que favorezca al
Dilogo y cooperacin por parte del paciente
Sabanillas
Guantes
Vaselina
2.- En una bandeja.

paciente.
5.- Colocar al paciente ya sea en posicin de Sims, en decbito dorsal con

ambas extremidades inferiores flectadas y separadas o en decbito ventral
sobre una mesa ginecolgica o de pie pero flectado hacia delante apoyando
sus manos sobre la rodilla o en posicin genupectoral apoyado sobre sus
rodillas y codos.
6.- Colocado de guantes.
6.- Segn la tcnica aprendida con anterioridad.
8.- Inspeccin de la regin anal.
8.- Observe el aspecto de la piel, presencia de humedad, presencia de

hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, si hay sospecha de prolapso
rectal solicitar al paciente que puje para que protruyan plipos y hemorroides
internos.
9.- Aprecie el tono del esfnter anal. La cavidad de la ampolla rectal, sus
paredes y contenido de las deposiciones. A nivel de la pared anterior palpe la
prstata en los varones apreciando sus caractersticas, consistencia, tamao,
en las mujeres palpar el cuello uterino. Valore tambin zonas de estreches,
dureza o crecimiento exoftico de la pared. Observe las caractersticas de las
deposiciones, su consistencia, color y presencia de sangre fresca.
9.- Tacto rectal con el dedo

previamente lubricado con vaselina.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA

DEL EXAMEN FSICO - PROCTOLGICO
Nombre:
Habilidad
Comunicacin
Inspeccin
Palpacin
Observaciones:
Fecha:
Norma Tcnica
1.- Saluda, se presenta e identifica al paciente.
2.- Explica al paciente el procedimiento y las
razones del mismo.
1.- Posiciona al paciente de acuerdo al
procedimiento.
2.- Realiza colocacin de guantes y doble
guante en la mano exploradora.
3.- Observa el rea anal en busca de
alteraciones, solicitando al paciente que puje
para valoracin de plipos y hemorroides
internos.
1.- Lubrica el dedo explorador con vaselina
antes de iniciar el procedimiento.
2.- Realiza el tacto rectal de forma suave y
despacio.
3.- Aprecia el tono del esfnter anal.
4.- Valora la cavidad de la ampolla rectal, sus
paredes y contenido de heces.
5.- Valora en varones la prstata, en pared
anterior, en cuanto a tamao, caractersticas y
consistencia.
6.- Valora en mujeres el cuello uterino a nivel de
la pared anterior en forma, tamao, consistencia
y sensibilidad.
7.- Observa las caractersticas de las
deposiciones, consistencia, color y presencia de
sangre.
No
demuestra
Demuestra
parcialmente
Competente
No lo hace
1-2 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
1-2 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
3-5 de los
criterios
Todos los
criterios
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 11
Examen Ginecolgico
Anatoma de los genitales femeninos, tanto internos como externos
Una sala o espacio que rena las condiciones de privacidad, temperatura adecuada,
silenciosa, confortable y cmoda
Bata
Guantes
Mesa ginecolgica
Lmpara con luz focal
Espculos vaginales de distinto tamao
Agua
Jaleas lubricantes hidrosolubles (vaselina)
Implementos para la toma de extendidos cervicales (papanicolau)
Implementos para la toma de cultivos
2.- En una bandeja

5.- Posicionar a la paciente en la mesa ginecolgica.
4.- Explicar paso a paso lo que se le realizar al paciente.

5.- Paciente con los muslos flectados, abducidos y en
rotacin externa, con los glteos al borde libre de la mesa,
segn el tipo de estribo, las piernas pueden apoyar en los
talones o en la regin popltea.
6.- De acuerdo a la tcnica aprendida.
6.- Colocado de guantes.

8.- Inspeccin de los genitales externos.
9.- Eleccin del espculo adecuado.

10.- Introduccin del espculo vaginal.
11.- Inspeccin del cuello cervical.
12.- Retiro del espculo.

8.- Observe los caracteres sexuales secundarios,
desarrollo del cltoris, desembocadura de la uretra,
aspecto de los labios mayores y menores, coloracin de
las mucosas, presencia de lesiones o abultamientos
localizados anormales.
9.- Introducir el dedo ndice lubricado con agua en la
vagina, apreciar la orientacin, largo y ancho de la misma.
10.- Introducir el espculo lubricado en posicin oblicua
separando los labios menores con el dedo ndice y medio,
presionando la pared posterior de la vagina, en el interior
de la misma se gira el espculo de la posicin oblicua a un
plano horizontal, al llegar al fondo abrir las hojas del
espculo.
11.- Observar el color, la suavidad de las superficies, la
presencia de lesiones ulceradas, proliferaciones
anormales y cambios de coloracin localizados.
12.- Retirar con delicadeza observando las paredes de la
vagina.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
13.- Tacto vaginal.

14.- Palpacin del cuello uterino.
15.- Palpacin del tero.
16.- Palpacin de masas a nivel de los ovarios.
13.- Introduccin de los dedos ndice y medio lubricados

en la vagina.
14.- Apreciar su posicin, tamao, consistencia, movilidad
y sensibilidad a los movimientos (normalmente no debe
causar dolor).
15.- Con los dos dedos dentro de la vagina y la otra mano
sobre el abdomen precisar el tamao, forma, consistencia,
inclinacin, movilidad y dolor que pueda generar.
16.- Precisar el tamao, forma, consistencia, movilidad y
sensibilidad.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA

DEL EXAMEN FSICO GINECO-OBSTTRICO
Nombre:
Habilidad
Comunicacin
Inspeccin
Palpacin
Observaciones:
Fecha:
Norma Tcnica
1.- Saluda, se presenta e identifica a la
paciente.
2.- Explica a la paciente el procedimiento y las
razones del mismo.
1.- Posiciona a la paciente en la mesa
ginecolgica.
2.- Colocacin de guantes y lubricacin.
4.- Explora genitales externos.
5.- Explora parte terminal de uretra.
6.- Explora glndula de Bartolino.
1.- Palpacin del conducto vaginal
2.- Palpacin del cuello uterino (madurez
cervical).
Dilatacin
Borramiento
Longitud
Consistencia
Posicin
Encajamiento
No
demuestra
Demuestra
parcialmente
Competente
No lo hace
Lo hace en
algunos pasos
Lo hace en
cada paso
Ninguno de
los criterios
3-4 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
1 de los
criterios
Todos los
criterios
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 12
Exploracin Vascular Perifrica
Anatoma y Fisiologa de arterias, venas, lecho capilar que las conecta
Sistema Linftico con sus ganglios
Ambiente fsico confortable, cmodo y privado
Cinta mtrica flexible

4.- Posicionar al paciente en la forma ms adecuada para
realizar el examen.

4.- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada para
su valoracin.
6.- Inspeccin de brazos: revise ambos brazos, desde la
punta de los dedos hasta los hombres. Examine:
Su tamao, simetra y cualquier aumento de
volumen.
El patrn venoso.
El color de la piel y los lechos ungueales, as como
la textura de la piel.
7.- Palpacin:
Pulso radial: palpe con los pulpejos de los dedos
sobre la parte lateral de la superficie flexora de la
mueca. La flexin parcial de la mueca ayuda a
percibir este pulso. Compare los pulsos de ambos
brazos.
Pulso braquial: palpe flexionando un poco el codo
del paciente y con el pulgar de la mano contraria
palpe la arteria, justo medial al tendn del bceps
en el pliegue antecubital. La arteria humeral
tambin puede percibirse en un punto ms
proximal en el brazo, en la hendidura entre los
msculos bceps y trceps.
Ganglios epitrocleares: palpe con el codo del
paciente flexionado 90 y mientras sostiene usted
el antebrazo con su mano, coloque la otra mano
atrs del brazo y encuentre la hendidura entre el
bceps y el trceps, a unos 3 cm por arriba del
epicndilo medial. Si hay algn ganglio, valore su
tamao, consistencia y sensibilidad (los ganglios
epitrocleares son difciles o imposibles de
identificar en la mayora de las personas
normales).
7.- Realice:
Palpacin del pulso radial.
Palpacin del pulso braquial.
Palpacin uno o ms de los ganglios epitrocleares.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
8.- Realizar inspeccin de piernas.
9.- Realice:
Palpacin del pulso femoral.
Palpacin del pulso poplteo.
Palpacin del pulso dorsal del pie.
Palpacin del pulso tibial posterior.
Palpacin de los ganglios inguinales superficiales.
10.- Perciba la temperatura de los pies y piernas.
11.- Realice bsqueda de edemas:

Verifique si hay edemas que formen godete.
Sospecha de la presencia de edemas, realice
medicin de piernas.
8.- Inspeccin de piernas: inspeccione ambas piernas

desde la ingle y las nalgas hasta los pies. Observe:
El tamao, simetra y cualquier aumento de
volumen.
El patrn venoso y cualquier crecimiento venoso.
El color y la textura de la piel, el color de los
lechos ungueales y la distribucin de los pelos en
las piernas, pies y dedos.
9.- Palpacin:
Pulso femoral: presione con fuerza abajo del
ligamento inguinal y a la mitad de la distancia
entre la espina iliaca antero superior y la snfisis
del pubis. Al igual que en la palpacin abdominal,
el uso de las dos manos, una sobre la otra, facilita
la exploracin, sobre todo en pacientes obesos.
Pulso poplteo: la rodilla del paciente debe estar
un poco flexionada, con la pierna relajada.
Coloque las puntas de los dedos de ambas manos
de tal forma que se encuentren en la lnea media
posterior de la rodilla y presione en los planos
profundos de la fosa popltea (el pulso poplteo es
ms difcil de encontrar que en otros. Es ms
profundo y se percibe en forma ms difusa).
Pulso dorsal del pie: palpe el dorso del pie (no el
tobillo), justo al lado del tendn extensor del dedo
gordo. Si no puede percibir el pulso, explore el
dorso del pie en una zona ms lateral.
Pulso tibial posterior: flexione sus dedos y coloque
atrs y un poco abajo del malolo interno. (A
veces es difcil percibir este pulso en un tobillo
obeso o edematoso.
Palpe los ganglios inguinales superficiales:
incluidos los grupos horizontales y verticales.
Registre su tamao, consistencia y notoriedad, as
como cualquier ganglio sensible. Es frecuente
hallar ganglios inguinales insensibles y discretos
hasta de 1 cm incluso hasta 2 cm en personas
normales.
10 .- Con el dorso de los dedos, compare un lado con el
otro. La frialdad bilateral casi siempre se debe al frio
ambiental o a la ansiedad.
11.- Compare el pie y la pierna de un lado con los otros y
observe el tamao relativo y la prominencia de las venas,
tendones y huesos.
Verifique si hay edema que forme godete. Presione con
firmeza y suavidad con el pulgar durante 6 seg por lo
menos: 1) sobre el dorso de ambos pies, 2) atrs de
intensidad del edema se grada en una escala de cuatro
puntos.
Sospecha de edema, la medicin de piernas es til para
identificarlo y vigilar su evolucin. Con una cinta mtrica
flexible, mida el ante pi, la menor circunferencia posible
por arriba del tobillo, la mayor circunferencia en la
pantorrilla y la parte intermedia del muslo, medida a partir
de la rtula con la rodilla extendida. Compare un lado con
el otro. Una diferencia mayor a 1 cm justo por arriba del
tobillo o de 2 cm en la pantorrilla es inusual en personas
normales y es sugestiva de edema.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
12.- Observe el color de la piel y detecte lceras en la

misma.
13.- Palpe el grosor de la piel.

14.- Examine el sistema de la safena.
15.- Tcnicas especiales:

Mapeo de venas varicosas.
Evaluacin de la competencia de las vlvulas
venosas:
o Prueba de llenado retrgrado (trendelemburg).
Evaluacin del aporte arterial de la mano:
o Prueba de Allen.
Cambios de color con la posicin en la
insuficiencia arterial crnica.
12.- Observe el color de la piel:

Si hay una zona local de enrojecimiento valore la
temperatura e intente sentir el cordn firme de una
vena trombosada en el rea. Por lo regular se
afecta la pantorrilla. (el edema, enrojecimiento y
calor locales ms un cordn subcutneo sugiere
tromboflebitis superficial).
Si hay un rea parduzca o lceras en la piel, justo
por arriba del tobillo indican insuficiencia venosa
crnica.
13.- En el linfedema e insuficiencia venosa avanzada la
piel se encuentra engrosada (esponjada).
14.- Examine el sistema de la safena: en bsqueda de
varicosidades, solicite al paciente que se ponga de pie. La
postura vertical permite que cualquier varicosidad se llene
con sangre y la hace visible. Es fcil que pase inadvertida
cuando el paciente esta en posicin supina. Palpe las
varicosidades y detecte signos de tromboflebitis. (las
venas varicosas estn dilatadas y tortuosas. Sus paredes
pueden sentirse un poco engrosadas. En esta pierna
puede verse varias).
15.- Tcnicas especiales:
Mapeo de venas varicosas: con el paciente de pie,
coloque con suavidad los dedos sobre una vena,
ponga la otra mano en un punto ms distal de la
misma y comprmala en forma sbita. Sienta la
onda de presin palpable indica que las dos partes
de la vena estn conectadas.
Evaluacin de la competencia de las vlvulas
venosas (prueba de llenado retrgrado): inicie con
el paciente en posicin supina, eleve una pierna a
90 y vacela de sangre venosa. A continuacin
ocluya la vena safena interna en la parte alta del
muslo con compresin manual, aplicando la
presin suficiente para ocluir la vena, pero no los
vasos ms profundos. Pida al paciente que se
ponga de pie. Mientras mantiene la vena ocluida,
observe el llenado venos de la pierna (lo normal es
que la vena safena se llene desde abajo y que
tarde cerca de 35 seg a medida que la sangre
fluye a travs del lecho capilar hacia el sistema
venoso). Despus que el paciente permanece de
pie durante 20 segundos, libere la compresin y
busque cualquier llenado venoso sbito adicional,
lo normal es que no lo haya.
Evaluacin del aporte arterial de la mano (prueba
de Allen): pida al paciente que empue la mano,
luego comprima con firmeza las arterias radial y
cubital entre los pulgares y el resto de los dedos.
En seguida solicite que abra la mano y la
mantenga en una posicin relajada y en flexin
ligera. La palma se ve plida, libere la presin de
la arteria cubital. Si la cubital es permeable, la
palma se enrojece en 3-5 segundos. Para probar
la permeabilidad de la arteria radial se libera esta
arteria mientras se mantiene la compresin en la
cubital.
insuficiencia arterial crnica: eleve ambas piernas,
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
a unos 60 hasta que se produzca la mayor
palidez de los pies (1 min), luego pida al paciente
que se siente con las piernas colgadas, compare
ambos pies, observe el tiempo necesario para:
o El retorno del color rosado a la piel, en
condicin normal 10 s o menos.
o El llenado de las venas de pies y tobillos, que
en personas normales es de alrededor de 15 s
o Busque rubor inusual que sustituya a la
palidez del pie en declive. Es posible que deba
pasar 1 min o ms para que aparezca el rubor.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA

DEL EXAMEN FSICO SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
Nombre:
Habilidad
Comunicacin
Inspeccin
Palpacin
Observaciones:
Fecha:
Norma Tcnica
paciente.
razones del mismo.
2.- Lavado de manos.
3.- Colocacin del paciente en la posicin ms
adecuada.
4.- Descubre la zona a inspeccionar (brazos y
piernas).
5.- Observa el color de la piel.
1.- Palpacin de brazos:
Palpacin del pulso radial
Palpacin del pulso braquial
Palpacin de 1 o ms ganglios
epitrocleares.
2.- Palpacin de piernas:
Palpacin del pulso femoral
Palpacin del pulso poplteo
Palpacin del pulso dorsal del pie
Palpacin del pulso tibial posterior
Palpacin de los ganglios inguinales
superficiales. Percibe la temperatura de
los pies y piernas.
Realiza bsqueda de edemas
Verifica si hay edemas que formen
godete.
Sospecha de la presencia de edemas,
realiza medicin de piernas.
Palpa el grosor de la piel
3.- Examina el sistema de la safena. Tcnicas
especiales:
Mapeo de venas varicosas
Evaluacin de la competencia de las
vlvulas venosas:
o Prueba del llenado retrgrado
Evaluacin del aporte sanguneo:
o Prueba de Allen
insuficiencia arterial crnica.
No
demuestra
Demuestra
parcialmente
Competente
No lo hace
1 de los
criterios
Lo hace en
cada paso
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Ninguno de
los criterios
1-2 de los
criterios
Todos los
criterios
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 13
Exploracin Fsico del Sistema Locomotor
Anatoma y Fisiologa del Sistema Locomotor
Relacin entre el Sistema Locomotor y el Sistema Nervioso
Ambiente fsico confortable, cmodo y privado, camilla de exploracin
Estetoscopio
Gonimetro
Rotulador
Cinta mtrica flexible
3.- Evaluar al paciente y su disponibilidad para el examen
fsico del Sistema Locomotor.
6.- Realizar exmenes previos relacionados al Sistema
Locomotor en caso de no haber sido realizados.
Marcha
Actitud y Decbito
7.- Realizar inspeccin general del Sistema Locomotor.
a) Inspeccin Esttica:
Evaluar postura, simetra y alineacin de
extremidades.
Evaluar tejidos circundantes.
Inspeccionar msculos.
b) Inspeccin Dinmica:
Examinar gama de movimientos en forma
activa de todas las articulaciones principales y
de sus grupos musculares respectivos.
Realizar examen pasivo de movimientos y
diferenciar de gama activa.

3.- Identificar casos en los cuales el examen fsico del
Sistema Locomotor se har de manera parcial o no se
har.
4.- Se realizar de manera previa al examen.
5.- Descubra el torso y extremidades del paciente tanto
como sea posible.
6.- La evaluacin de la marcha, la actitud y el decbito, se
debieron realizar en el apartado de Examen Fsico
General; en caso de no ser as, realizarlos en base a
protocolos ya descritos.
7.- Con paciente de pie en posicin anatmica:
a) Inspeccionar aspectos anterior, posterior y
laterales del paciente.
Observe capacidad de ereccin; relacione
hemicuerpo derecho con hemicuerpo
izquierdo, evalu alineacin en cintura
escapular y cintura plvica.
Inspeccionar alrededores de msculos,
cartlagos, huesos y articulaciones en busca
de anormalidades.
Identificar hipertrofias, atrofias, fasciculaciones
y espasmos, evaluar tono muscular.
b) Otorgar al paciente espacio suficiente para realizar
los movimientos generales en toda su amplitud.
Identificar amplitud de movimientos y
existencia de dolor, movimientos espsticos,
deformidades, contracturas u otra
anormalidad.
Indicar al paciente que se relaje e identifique
tope de rango de movimientos, detectar
cambios en la movilidad.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
8.- Realizar palpacin general del Sistema Locomotor.

a) Palpacin esttica:
Palpar huesos, articulaciones y msculos.
Evaluar el tono muscular.
b) Palpacin dinmica.
9.- Realizar examen fsico especfico articular:
a) Examinar la Columna Cervical:

Examinar la columna cervical.
Examinar la columna dorsal y lumbar.
b) Examinar las Extremidades Superiores:

Examinar hombros.
Examinar codos.
Examinar muecas y manos.
8.- Identificar zonas hiperalgsicas previo al examen

palpatorio.
a) Con el paciente relajado:
Identificar zonas dolorosas, hipertrmicas,
resistentes a la presin.
Identificar fasciculaciones, aumento o
disminucin del tono muscular.
b) El examinador con una mano realizar
movimientos pasivos y con el otro palpar la zona
comprometida identificando crepitaciones,
engrosamiento sinovial u otras alteraciones.
9.- Se realiza en aquellas articulaciones que no hayan sido
evaluadas en otras partes del examen fsico de posicin
derecha del paciente.
a) La posicin ideal para el examen es dependiente del
rea a inspeccionar y palpar.
A la inspeccin se comprueba alineacin en
planos sagital y transversal, a la palpacin se
explora, apfisis espinosas, puntos suboccipitales
y trapecios; evaluar rango de movilidad
flexoextensora, lateral y rotacional indicando al
paciente que doble la cabeza hacia delante, hacia
atrs, hacia los lados y gire la cabeza; examine la
fuerza de los msculos esternocleidomastoideo y
trapecio oponiendo resistencia al movimiento
activo del paciente.
A la inspeccin en bipedestacin se evaluar la
conformacin y alineacin, a la palpacin se
examinar el raquis y la musculatura
paravertebral; la evaluacin del rango de movilidad
puede realizarse en bipedestacin o en posicin
de sentado con las manos sobre la regin cervical
evaluando movimientos rotatorios; en la columna
lumbar se explorar la flexin, extensin y
lateralizacin pidiendo al paciente que doble la
cintura hacia delante, hacia atrs, hacia cada lado
y que gire la parte alta del tronco desde la cadera
mientras el examinador le sujeta la pelvis.
b) Se puede realizar en posicin sentada.
Inspeccionar contornos, alineacin y simetra,
palpar las articulaciones esternoclaviculares y
acromioclaviculares, clavculas, escpulas y
apfisis coracoides, tuberosidad mayor del
hmero, surco del bceps y msculos de la zona;
para la evaluacin del rango de movilidad, indicar
al paciente que encoja los hombros, levante
ambos brazos lateralmente por encima de la
cabeza, extender y separar ambos brazos por
detrs de la espalda, girar el brazo cruzando la
parte anterior del cuerpo, colocar ambos brazos
detrs de las caderas y la cabeza con los codos
hacia fuera.
Inspeccionar los contornos y ngulo de desviacin
entre el hmero y el radio; palpar la superficie
extensora del codo cuando se encuentre
flexionado y examinar surcos olecraneanos;
evaluar rango de movimientos con el codo
completamente extendido y flexionado, la
pronacin y supunacin con el codo en ngulo
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
recto.
Inspeccione la cara dorsal y palmar de la manos y
dedos, palpe las articulaciones de la mano y de la
mueca con ambas manos si es necesario,
identificar anormalidades; evaluar el rango de
movimientos pidiendo al paciente que doble los
dedos hacia delante y hacia atrs sobre la
articulacin metacarpofalngica, tocar con el
pulgar la punta de cada dedo de la misma mano,
cerrar el puo, separar y poner juntos a todos los
dedos, doblar las manos por la mueca de arriba
hacia abajo, con la palma hacia abajo mover cada
mano de derecha a izquierda.
c) Se debe realizar el examen en la posicin dependiente
a la regin a evaluar.
Inspeccionar caderas anterior y posteriormente
mientras el paciente esta de pie observando la
alineacin y simetra, palpar las caderas con el
paciente en decbito supino y examinar el rango
de movimientos en la misma posicin pidiendo al
paciente que levante la pierna sobre el cuerpo con
la rodilla extendida, en decbito prono o de pie
levantar la pierna sobre el cuerpo con la rodilla
extendida sin arquear el dorso, en decbito supino
levantar una rodilla hacia el trax dejando la otra
pierna extendida, en decbito supino girar la
pierna lateral y medialmente con la rodilla
extendida, en decbito supino flexionar la rodilla y
rotar la pierna hacia adentro hacia la otra pierna,
en decbito supino colocar el borde lateral del pie
sobre la rodilla de la otra pierna y mover la rodilla
flexionada hacia la mesa; evaluar fuerza muscular
oponiendo resistencia al descruzar las piernas con
el paciente sentado.
Inspeccione la rodilla y los huecos poplteos en
flexin y extensin, identificar puntos de referencia
y alineacin; palpar hueco poplteo, espacio
tibiofemoral, bolsa supra rotuliana y almohadilla
infra rotuliana; examine el rango de movimientos
pidiendo al paciente que doble cada una de las
rodillas y estire la pierna para forzar la extensin;
la evaluacin de la fuerza se la realiza con el
paciente manteniendo la flexin y extensin
mientras el examinador ejerce presin opuesta.
Inspeccione los tobillos y pies en posicin sentada
y parada identificando los contornos, puntos de
referencia, arco longitudinal del pie y dedos; palpar
el tendn de Aquiles, la superficie anterior del
tobillo y usando el pulgar y el ndice de ambas
manos palpar las articulaciones
metatarsofalngicas; examinar el rango de
movimientos pidiendo al paciente que apunte con
el pie hacia el techo y hacia el suelo, mover la
planta del pie hacia adentro y hacia afuera, rotar el
tobillo y doblar y estirar los dedos; para valorar la
fuerza muscular se puede oponer resistencia a la
dorsiflexin y flexin plantar, a la abduccin y
aduccin del tobillo y a la flexin y extensin del
dedo gordo.
c) Examinar las Extremidades Inferiores:

Examinar caderas.
Examinar piernas y rodillas.
Examinar pies y tobillos.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
d) Realizar Tcnicas Especiales:
Realizar Prueba de Adams.
Realizar Maniobra de Phalen.
Realizar Prueba de la Tecla Rotuliana.
Realizar Prueba de la Oleada.
Realizar Prueba de Cajn.
Realizar Prueba de Bostezo.
Realizar Prueba de Trendelenburg.
10.- Realizar evaluacin de la Funcin Muscular.
a) Evaluacin del Tono:

Inspeccin.
Palpacin.
Realizacin de movimientos pasivos.
b) Evaluacin del Trofismo:

Inspeccin.
Palpacin.
Medicin.
d) Identificar las maniobras especficas y las patologas

relacionadas a stas.
Con el paciente incorporado, se inclina hacia
adelante en actitud de tocarse los pies y se
observa desde atrs y desde adelante la
alineacin dorsal y lumbar.
Con las manos unidas en flexin ventral a nivel de
la superficie dorsal y con elevacin de los codos
durante 1 o 2 minutos, evaluar la presencia e
irradiacin de dolor.
Con la rodilla extendida presione hacia abajo
sobre la bolsa supra rotuliana con el pulgar y los
dedos de una mano y posteriormente presione la
rtula bruscamente hacia abajo contra el fmur
con uno de los dedos de la otra mano; identificar el
retorno de la rtula, chasquidos y flotacin.
Con la rodilla extendida exprima la cara medial
de la rodilla 2 a 3 veces y golpee despus la cara
lateral de la rtula; comprobar si existe retorno de
lquido hacia el espacio hueco en la zona medial
de la rtula.
Con el paciente en decbito supino, flexionar la
rodilla hasta un ngulo recto, sostener con ambas
manos la parte superior de la pierna y con los
dedos en la fosa popltea traccionar la cabeza de
la tibia hacia el examinador para deslizarla entre
los cndilos femorales; evaluar el grado de
protrusin rotular.
Una mano sostiene el muslo en la cara externa en
el tercio inferior inmovilizndolo, la otra mano toma
la pierna e intenta llevarla hacia fuera; evaluar la
apertura de la interlnea articular.
Con el paciente incorporado pedirle que mantenga
el equilibrio sobre un pie y despus sobre otro;
aprecie la asimetra o el cambio en las crestas
iliacas.
10 .- La exploracin e interpretacin de la funcin muscular
se debe hacer en relacin al examen neurolgico y deben
ser complementarios a la evaluacin de cada grupo
muscular que se realiz en el examen especfico articular.
a) Se realiza como parte de la exploracin de la motilidad
pasiva.
Se observa la actitud de los miembros y si las
masas musculares hacen o no relieve.
Se toma las masas musculares a mano llena para
distinguir consistencia.
Con el paciente relajado se mueve las
articulaciones tomando nota de la amplitud y la
resistencia al movimiento.
b) Identificar los lugares claves para la evaluacin del
trofismo.
Se observar el volumen de las masas musculares
y su simetra contralateral.
Se toma las masas musculares a mano llena para
confirmar volumen.
Se mide la circunferencia de las extremidades al
mismo nivel y se las compara identificando
diferencias.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
c) Evaluacin de la Fuerza:
Fuerza a nivel de brazos.
Fuerza a nivel de manos.
c) Se realizar teniendo en cuenta la escala de funcin

muscular que engloba la evidencia de movimiento,
resistencia a la gravedad y resistencia a la oposicin
del examinador.
A nivel del brazo se pondr resistencia a la
extensin o flexin muscular, evaluando la
contraccin.
El examinador pondr sus dedos ndice y medio
uno sobre el otro y pedir al paciente que los
presione fuertemente con sus manos.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA

DEL EXAMEN FSICO DEL SISTEMA LOCOMOTOR
Nombre:
Habilidad
Comunicacin
Inspeccin
Palpacin
Observaciones:
Fecha:
Norma Tcnica
paciente.
razones del mismo. Expone los hallazgos.
1.- Inspecciona los aspectos laterales, anterior y
posterior de la postura del paciente: simetra,
alineacin, lordosis, cifosis.
2.- Inspecciona aspectos dinmicos y estticos
de la marcha.
3.- Evala la piel y tejidos de las extremidades
en busca de cicatrices y/o deformaciones.
4.- Evala los msculos, su simetra y
desarrollo.
1.- Palpa todos los huesos, articulaciones y
msculos.
2.- Evala la gama de movimientos de todas las
articulaciones y los msculos correspondientes.
3.- Evala la fuerza muscular.
4.- Evala la articulacin temporomaxilar.
5.- Evala la articulacin de la columna cervical.
6.- Evala la columna dorsal torcica y lumbar.
7.- Evala los hombros.
8.- Evala los codos.
9.- Evala las muecas y las manos.
10.- Evala las caderas.
11.- Evala las piernas y rodillas.
12.- Evala los tobillos y pies.
No
demuestra
Demuestra
parcialmente
Competente
No lo hace
1 de los
criterios
Lo hace en
cada paso
Ninguno de
los criterios
2-3 de los
criterios
Todos los
criterios
Menos de 4
de los
criterios
4-8 de los
criterios
Todos los
criterios
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 14
Exploracin Neurolgico
Sistema Motor y Sensitivo
Martillo de reflejos
Diapasn, torunda de algodn, alfileres
Valorar el Sistema Motor

4.- Posicin corporal
5.- Movimientos voluntarios.
6.- Masa muscular.
7.- Tono muscular
8.- Fuerza muscular.

Flexin y extensin del codo.
Extensin de la mueca.
Prueba de la presin.
Abduccin de los dedos.
Oposicin del pulgar.
Flexin de la cadera.
Abduccin de las caderas.
Extensin de las caderas.
Extensin de la rodilla.
Flexin de la rodilla.
Dorsiflexin y flexin plantar.
4.- Observe la posicin corporal del paciente durante el

movimiento y el reposo.
5.- Verifique si hay movimientos involuntarios como
temblores, tics o fasciculaciones. Reconozca localizacin,
frecuencia, ritmo y relacin con otros factores.
6.- Compare el tamao y contorno de los msculos.
Discrimine si es unilateral o bilateral, proximal o distal.
Busque atrofia, hipertrofia o pseudo hipertrofia.
7.- Perciba la resistencia muscular al movimiento pasivo
valorando la amplitud de movimiento el M.S. y M.I. en
busca de hipotona, espasticidad o rigidez. (Kerning,
Brudzinski).
8.- Solicite a la persona que realice un movimiento activo
contra su resistencia, en busca de paresias o plejias por
escala (tabla. 1).
Solicite al paciente que tire y empuje el codo
contra la resistencia de su mano.
Pida que empue la mano y resista mientras usted
intenta bajarla.
Pida al paciente que oprima dos de sus dedos con
la mayor fuerza y los aferre.
Palma del sujeto hacia abajo, dedos separados.
Indquele que no le permita acercar los dedos.
El paciente debe intentar tocar la punta del dedo
meique con el pulgar contra su resistencia.
Pida al paciente que eleve la pierna contra la
resistencia de su mano.
Instruya al paciente que aproxime ambas rodillas
contra su resistencia.
Instruya al paciente que separe ambas rodillas
contra su resistencia.
Flexione la rodilla del paciente y pida que la
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
extienda contra su resistencia.
Extienda la rodilla del paciente y pida que la
flexione contra su resistencia.
Pida al paciente que tire y empuje el pie contra la
resistencia de su mano.
9.- Pida al paciente golpear el muslo con una mano,
alternando la palma y dorso de la mano a la mayor
velocidad posible, en busca de disdiadococinesia.
Pida al paciente tocar su dedo ndice y luego su propia
nariz en forma alternada varias veces, en busca de
disimetra.
10 .- Pida al paciente que camine, gire y regrese, observe
equilibrio, balanceo de brazos, postura y movimientos,
pida al paciente que camine con pasos de taln punta en
lnea recta (marcha en tndem).
11.- El paciente parado con los pies juntos y los ojos
abiertos y luego cierra los ojos durante 20 a 30 segundos
sin apoyarse, busque signos de ataxia cerebelosa.
Paciente de pie con los brazos rectos, palmas hacia arriba
ojos cerrados por 20 o 30 segundos.
9.- Coordinacin.
Movimientos alternantes rpidos.
Movimientos de un punto a otro.
10.- Marcha.
Marcha normal.
Sobre puntas.
Sobre talones.
11.- Postura
Prueba de Roomberg.
Prueba de la desviacin del pronador.
Valorar el Sistema Sensitivo

12.- Dolor.
13.- Temperatura.
14.- Tacto fino.
15.- Vibracin.
16.- Posicin.
17.- Sensibilidad discriminativa.
Estereognosis.
Grafestesia.
Discriminacin entre dos puntos.
Localizacin de los puntos.
Extincin.
12.- Use un alfiler de seguridad aplicando la presin

necesaria en distintas reas para que el estmulo se
produzca, compare y busque reas de analgesia,
hipoalgesia o hiperalgesia.
13.- Use dos tubos de ensayo con agua caliente y fra,
toque la piel y pregunte al paciente si percibe algo.
14.- Con una pequea borla de algodn toque la piel
suavemente evitando ejercer presin, compare un rea
con otra en busca de anestesia, hipoestesia o
hiperestesia.
15.- Utilice un diapasn accionado, colquelo con firmeza
sobre las articulaciones distales comparando
simtricamente.
16.- Tome el primer dedo del pie del paciente, sostngalo
por sus caras laterales entre el pulgar y el ndice y
muvalo en distintas direcciones pidiendo al paciente que
reconozca las mismas.
17.- Valorable solo cuando la sensibilidad tctil y postural
estn conservadas.
Coloque un objeto familiar en la mano del paciente
y pdale que identifique el objeto. Determine la
presencia de astereognosis.
Con el extremo romo de un lpiz trace un nmero
grande en la palma del paciente y pida que
identifique el mismo.
Utilice dos alfileres para tocar el pulpejo de un
dedo en dos puntos al mismo tiempo, pida al
paciente que encuentre la distancia mnima
discriminativa que es menor a 5 mm.
Toque brevemente un punto en la piel del
paciente, luego solicite al paciente que abra los
ojos y seale el lugar que toc.
Estimule al mismo tiempo reas correspondientes
en ambos lados del cuerpo, pregunte al sujeto
donde percibe el contacto.
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
Tabla 1
GRADOS DE FUERZA MUSCULAR
GRADO V
Normal
GRADO IV
Resistencia moderada a la oposicin
GRADO III
Resistencia nula a la oposicin, vence solo la gravedad
GRADO II
No vence la gravedad. Movilidad solo con ayuda
GRADO I
Solo contractura sin movimiento
GRADO 0
Sin contraccin muscular visible, palpable
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
PROTOCOLO N 15
Exploracin Neurolgico
Reflejos superficiales, profundos y patolgicos
Martillo de reflejos
Valorar los reflejos osteotendinosos o profundos

4.- Reflejos del orbicular de los prpados, superciliar y
nasopalpebral.
5.- Reflejo maseterino o mandibular
6.- Reflejo bicipital.
7.- Reflejo del supinador largo o braquiorradial.
8.- Reflejo cbito pronador.
9.- Reflejo de los flexores de los dedos de la mano.
10.- Reflejo medio pubiano.
4.- Percutiendo la arcada superciliar y la raz de la nariz se

produce la contraccin del orbicular de los prpados y la
oclusin palpebral bilateral.
5.- Paciente con la boca entreabierta y en esa posicin se
percute con el martillo directamente el mentn o se coloca
el ndice de la mano izquierda trasversalmente debajo del
labio inferior.
La respuesta es la elevacin de la mandbula.
6.- antebrazo del sijeto en semiflexin y semisupinacin,
sostenido por el codo. El explorador apoya el pulgar de su
mano libre sobre el tendn del bceps del sujeto.
7.- Se coloca el miembro superior con el antebrazo en
semiflexin sobre la palma de la mano del explorador, se
percute la apfisis estiloides del radio, por donde pasa el
tendn del supinador largo. La respuesta principal es la
flexin del antebrazo; la respuesta accesoria es una ligera
supinacin y flexin de los dedos.
8.- Con el miembro superior en igual posicin a la
sealada para el reflejo del supinador largo, el mdico
percute ligeramente la apfisis estiloides del cbito, de
forma tangencial de arriba hacia abajo; la respuesta es la
pronacin.
9.- Se percute en el sujeto los tendones flexores en el
canal carpiano o por encima o por el contrario, coloca sus
dedos medio e ndice sobre la superficie palmar de la
ltimas falanges de los tres o cuatro ltimos dedos del
sujeto y efecta sobre ellos la percusin.
La respuesta es la flexin de los cuatro ltimos dedos. A
veces se incluye la flexin del pulgar.
10 .- Se debe colocar a la persona en decbito dorsal con
los muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se
percute entonces sobre la snfisis pubiana. La respuesta
es doble: una superior, que consiste en la contraccin de
Dr. Aurelio Melean
SEMIOLOGA
11.- Reflejo rotuliano o patelar.
12.- Reflejo Alquileo.
Valorar los reflejos cutneo mucosos o superficiales

13.- Reflejo corneano o conjuntival.
14.- Reflejo farngeo o nauseoso.
15.- Reflejos cutneo abdominales.
16.- Reflejo cremasteriano.
17.- Reflejo cutneo plantar.
Valorar los reflejos patolgicos

18.- Reflejo de Babinski
19.- Maniobra de Oppenheim.

20.- Maniobra de Schaffer.
21.- Maniobra de Gordon.
los msculos abdominales y otra inferior, que es la

aproximacin de ambos muslos; por la contraccin de los
abductores de ambos miembros.
11.- Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la
cama, con los pies pndulos. Se percute directamente
sobre el tendn rotuliano. La respuesta es la extensin de
la pierna.
12.- Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de
la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente el pie con
una mano y con la otra se percute el tendn de Aquiles,
cuidando de no percutir el calcneo. La respuesta es la
extensin del pie.
13.- El estmulo de la crnea y de la conjuntiva bulbar con
un pequeo trozo de algodn, provocan la contraccin del
orbicular de los prpados. Es necesario introducir el
algodn lateralmente desde fuera del campo visual del
sujeto para suprimir el reflejo defensivo.
14.- Al estimular el velo del paladar o la pared posterior de
la faringe con un hisopo, se produce la contraccin de los
constrictores de la faringe, acompaada de nuseas.
15.- Se estimula la zona abdominal con un alfiler. Existen
tres zonas reflexgenas: cutneo abdominal superior o
epigstrica, abdominal media o umbilical e inferior o
hipogstrica. La respuesta es una contraccin de los
msculos abdominales, retraccin hacia el mismo lado de
la lnea blanca, y retraccin del ombligo, igualmente
homolateral.
16.- Estimulando la cara interna del muslo, en su parte
superior o comprimiendo la masa de los abductores, se
contrae el cremaster produciendo la elevacin del
testculo; tambin se produce una contraccin del oblicuo
mayor u oblicuo externo.
17.- El estmulo con un lpiz o un alfiler en la planta del
pie, en su lado externo, medio o interno, con mucha, ligera
o muy escasa presin (segn las circunstancias), provoca
la flexin plantar de los dedos; es el reflejo plantar.
18.- Con el mismo estmulo del reflejo cutneo plantar se
produce la flexin de los dedos del pie, la extensin del
dedo gordo y la flexin de los dems, o bien estos se
abren en abanico.
19.- Se obtiene la extensin del dedo gordo presionando
con el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo.
20.- Se obtiene esta respuesta comprimiendo el tendn de
Aquiles.
21.- Idntica respuesta se obtiene comprimiendo las
masas musculares de la pantorrilla.
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Facultad de Medicina

5.- Explorar los Antecedentes personales.

4.- A travs de la interaccin mdico paciente bajo el

Examen Fsico General.

1.- Registrar los SV como fenmenos o manifestaciones

2.- Obtener datos Antropomtricos:

2.- Obtenga el peso y talla en una balanza estandarizada,

3.- Valorar Actitud:

3.- Distinguiremos un Decbito Dorsal o Supino, un

4.- Valorar Nivel de Conciencia:

4.- Verificar si el paciente est despierto, alerta y responde

5.- Valorar Fascies.

5.- Observe la expresin facial en reposo, durante la

6.- Determinar el Biotipo:

6.- Describir el aspecto morfolgico o complexin fsica del

7.- Determinar Estado Nutricional.

7,8.- Valorar el panculo adiposo, masa muscular en

8.- Determinar Estado de Hidratacin

9.- Valorar la Edad aparente.

9,10.- Se estimar la edad del paciente antes de preguntar

LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR HABILIDADES EN LA REALIZACIN

persona del equipo.

4.- Pasado el minuto, suspender los conteos

6.- Despdase del paciente.

4.- Despdase del paciente, registre el valor obtenido y las

2.- Explicar el procedimiento.

Materiales necesarios para desarrollar el entrenamiento

2.- Seguir normas de asepsia y antisepsia.

3.- Saludar, presentarse e identificar al paciente.

3.- Explicar el procedimiento.

4.- Colocarse los guantes.

4.- Seguir la tcnica.

6.- Verificar mediante observacin directa que la columna

8.- Controlar el tiempo de la toma de la T

9.- Extraccin del termmetro y limpieza del mismo.

2.- Seguir normas de asepsia y antisepsia.

3.- Colocarse los guantes.

3.- Seguir tcnica.

4.- Saludar, presentarse e identificar al paciente.

4.- explicar el procedimiento.

5.-Retirar el termmetro del frasco con solucin antisptica

6.- Sostener el termmetro en forma horizontal y llevarlo a

12.- Realizar la lectura visualizando la columna de

5.- Sostener el mismo, del extremo distal al bulbo en forma

9.- Sostiene el termmetro por el extremo distal y separa el

16.- Despdase del paciente.

2.- seguir normas de asepsia y antisepsia.

3.- Colocarse los guantes.

3.- Seguir tcnica.

4.- Saludar, presentarse e identificar al paciente.

4.- Explicar el procedimiento.

6.- Sostener el termmetro en forma horizontal y llevarlo a

10.- Controlar el tiempo y luego de 2 minutos descubrir la

10.- A la altura de los ojos, visualiza la columna de

15.- Despdase del paciente.

2.- Seguir normas de asepsia y antisepsia.

3.- Saludar, presentarse e identificar al paciente.

3.- Explicar el procedimiento.

5.- Colocar el brazalete en posicin correcta.

6.- Palpar la arteria humeral y radial e identificar la presin

7.- Identificar la presin arterial sistlica y diastlica por el

8.- Registrar los niveles de la presin arterial sistlica y

9.- Despdase del Paciente.