Guias Interrelacion Nanda Noc Nic Mi

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA
SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCION DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOS
HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC
GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potenc
trminos.
Dolor agudo
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
FACTORES RELACIONADOS
Cambio en el apetito
Observacin de evidencias del dolor
Diaforesis
Trastorno del patrn del sueo
Conducta expresiva (llantos)
Expresa dolor
Cambios de la presin arterial
Postura para evitar el dolor
Expresin facial (Ojos apagados, expresin abatida)

Conducta defensiva
RESULTADO
INDICADORES
Dolor referido
Nivel del dolor
ESCALA DE MEDICION
1 Grave
Expresiones faciales del dolor
Inquietud
Tensin muscular
Gemidos y gritos
Diaforesis
Lgrimas
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos,

psicolgicos)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Identificar la ubicacin y nivel del dolor (es

Administracin de analgsicos
Verificar el horario de la administracin de
Corroborar si el paciente no es alrgica a
Administrar analgsicos segn intensidad
Registrar los analgsicos administrados e
Evaluar la eficacia del analgsico a interv

cada administracin
Controlar los signos vitales antes y despu

analgsicos narcticos
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Documentar efectos adversos
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Interrogar al paciente para localizar el sitio del dolor e intensidad
Manejo del dolor
Observar gestos de dolor en el paciente que se le dificulta comunicarse

Asegurarnos de la administracin de analgsicos con horario
Informar al paciente que reporte al personal de enfermera si hay dolor
Animar al paciente a deambular para disminuir el dolor
Identificar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor
Controlar los factores causales que puedan influir en la aparicin del dolor
Proporcionar un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos
Fomentar periodos de descanso/sueo que faciliten el alivio del dolor.
Asegurar la analgesia previa al tratamiento de los procedimientos dolorosos
Proporcionar informacin a los familiares y paciente sobre las causas del dolor
Asistencia en la analgesia controlada por el paciente
Ensear al paciente y familiar responsable sobre el uso de analgsicos en el hogar.

Ensear al paciente y familiar responsable a identificar los medicamentos recetados
Explicar al paciente y familiar responsable sobre los efectos secundarios de los analgsico
Asegurarnos que el paciente no sea alrgica al medicamento recetado
Observar que el paciente no presente efectos secundarios despus de la administracin de
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Deterioro de la ambulacin
Limitacin del movimiento independiente a pie en el entorno
Deterioro de la habilidad para subir escaleras

Deterioro de la habilidad para caminar las distancias
requeridas
Incapacidad para levantarse de la cama
Dolor
Restriccin ambiental (distancia, falta de familiar)

Miedo a las cadas
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Animar al paciente a movilizarse
Ambular
Camina a paso lento

Camina distancias cortas
1 Gravemente comprometido Manejo de la energa
Animar al paciente a deambular a paso le

Sustancialmente
2
comprometido
Anda por la habitacin (sala de
pediatra)
Moderadamente
comprometido
4 Levemente comprometido
BJM, YMC
Indicar al paciente que permanezca senta

durante 10 minutos
Observar si hay presencia de fatiga
Ayudar al paciente a identificar mareos, n

Favorecer el reposo en cama
Programar actividades diurnas para favor

UNIDAD DE ENFERMERA
Terapia de ejercicio: ambulacin
5 No comprometido
Asegurar que el paciente utilice calzado a
Indicar al paciente que permanezca senta

durante 5 minutos antes de caminar
Vestir al paciente con una bata apropiada
ACTIVIDADES
Solicitar al familiar que permanezca con el paciente durante la deambulacin
Indicar al paciente que permanezca sentado al borde de la cama durante 10 minutos antes d
Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el caminar

Comenzar con deambulacin de distancias cortas y prolongarlas paulatinamente
BJM, YMC
Animar al paciente a caminar despus de consumir sus alimentos

UNIDAD DE ENFERMERA
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Riesgo de desequilibrio electroltico
Riesgo por cambio en los niveles de electrolitos sricos que puede comprometer la s
RESULTADO
Equilibrio electroltico
Disminucin del sodio srico

Aumento del potasio srico
Disminucin del potasio srico
Aumento de cloruro srico
BJM, YMC
Disminucin del cloruro srico
Desequilibrio de lquidos
Efectos secundarios del tratamiento (drenajes,

medicamentos)
INDICADORES
Aumento del sodio srico
FACTORES DE RIESGO
ESCALA DE MEDICION
1 Gravemente comprometido
Exceso de volumen de lquidos
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Manejo de lquidos
ACTIVIDADES
Pesar al paciente diariamente
Sustancialmente
comprometido
Llevar un registro preciso de entradas y s
Moderadamente
comprometido
Vigilar el estado de hidratacin (mucosas

adecuados, presin arterial)
Realizar sondaje vesical

UNIDAD DE ENFERMERA
Disminucin del cloruro srico

Aumento del calcio srico
Disminucin del calcio srico
Evaluar la ubicacin y extensin del edem
Controlar la ingesta de alimentos, lquidos
Administrar la terapia de reposicin de ele

O22-SSA3-2012 Que instituye las condici
de la terapia de infusin en los Estados U
Disminucin del magnesio srico
(continua)
Observar si hay indicios de sobre carga,
5 No comprometido
Aumento del magnesio srico
Manejo de lquidos
Monitorizar estado hemodinmico (PVC, P
ACTIVIDADES
Administrar diurticos prescritos
Favorecer la ingesta oral
Administrar la reposicin prescrita de lquidos por va intravenosa en funcin de las salidas
Distribuir la ingesta de lquidos en 24 horas, segn indicacin mdica
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita
Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusin
Preparar al paciente para la transfusin de hemoderivados
Administrar los hemoderivados
Manejo de lquidos/electrolitos
Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales
Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardiaco que indiquen una sobrecarga de l
Monitorizar signos o sntomas del empeoramiento de la hiperhidratacin o de la deshidrataci
auscultacin pulmonar, poliuria, oliguria, cambios conductuales, crisis comiciales, saliva esp
edematosos/ hundidos, respiracin rpida o superficial
Obtener muestra para el anlisis de laboratorio de los niveles de lquidos o electrolitos altera
Administrar lquidos
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Favorecer la ingesta oral

Reponer lquidos por va IV si est prescrito en funcin de las salidas.
Proporcionar agua libre con la alimentacin por sonda.

Mantener un ritmo adecuado de infusin IV, transfusin de sangre, sobre todo si no est reg
Asegurarse que la solucin IV que contenga electrolitos se administre a un ritmo constante
Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos
Vigilar los valores de laboratorio relevantes en la retencin de lquidos
Monitorizar el estado hemodinmico, incluidos los niveles de PVC, PAM, etc.
Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
Observar si hay signos o sntomas de retencin de lquidos
Manejo de lquidos/electrolitos
(continua)
ACTIVIDADES
Restringir la ingesta de agua libre en presencia de hiponatremia dilucional con niveles srico
meq/l
Proceder a la restriccin de lquidos si es oportuno
Vigilar los signos vitales
Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroltico
Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos

con restriccin de lquidos, renal y si adicin de sal)
Administrar suplementos de electrolitos
Observar si se producen efectos secundarios (nauseas, vmitos, diarrea) del suplemento de
Instaurar medidas para controlar la prdida excesiva de electrolitos (descanso intestinal,, ca

administracin de antipirticos)
Observar si existe prdida de lquidos (hemorragia, vmitos, diarrea, transpiracin y taquipne

Fomentar una imagen corporal positiva a la autoestima
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
BJM, YMC
ACTIVIDADES

UNIDAD DE ENFERMERA

DEFINICION
Deterioro en el intercambio de gases
Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana
Gasometra arterial normal
Irritabilidad
pH arterial anormal
Taquicardia
Respiracin anormal (frecuencia, ritmo)
Agitacin
Coloracin anormal de la piel
Confusin
Disnea
Hipoxemia
Aleteo nasal
pH anormal
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
Cambios en la membrana alveolo-capilar

Desequilibrio en la ventilacin-perfusin

UNIDAD DE ENFERMERA
RESULTADO
INDICADORES
Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Estado respiratorio
Saturacin de oxgeno
ESCALA DE MEDICION
1
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Desviacin grave del rango

normal
Manejo de las vas areas
Abrir va area, mediante la tcnica de ele

pulsin mandibular.
Desviacin sustancial del
Identificar cuando el paciente requiera de

intubacin de las vas areas
Desviacin moderada del
Auscultar sonidos respiratorios, observan

ausencia de ventilacin
2 rango normal
Profundidad de la inspiracin
3 rango normal
Ruidos respiratorios auscultados
Desviacin leve del rango

normal
Vigilar estado respiratorio y de oxigenaci

Realizar fisioterapia pulmonar gentil
Sin desviacin del rango

normal
Eliminar las secreciones fomentando la to
Diaforesis
1 Grave
Administrar nebulizaciones
Administrar broncodilatadores
2 Sustancial
Mantener permeabilidad de las vas area
Respiraciones agnicas
ACTIVIDADES
Uso de msculos accesorios
Retraccin torcica
3 Moderado
Cianosis
4 Leve
Jadeo
Oxigenoterapia
Preparar el oxgeno y administrar a travs

calefactado y humidificado
Administrar oxgeno suplementario segn
5 Ninguno
Inquietud
ACTIVIDADES
Verificar el flujo de litros de oxgeno
Oxigenoterapia (continua)
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno

Comprobar peridicamente que se administre la concentracin prescrita de oxgeno
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
Observar si se producen lesiones de la piel por la friccin del dispositivo de oxgeno
Proporcionar oxgeno durante los traslado del paciente
Asegurar la recolocacin de la mscara/cnula de oxgeno cada vez que se retire
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Monitorizacin respiratoria
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
Evaluar el movimiento torcico, observando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y

intercostales
Observar si se producen respiraciones ruidosas como estridor o ronquidos
Monitorizar los niveles de saturacin de oxgeno
Aplicar sensores de oxgeno continuos no invasivos con sistema de alarma.
Ajustar las alarmas de los monitores segn parmetros esperados
Auscultar sonidos respiratorios, anotando reas de disminucin, ausencia de ventilacin y p

adventicios
Monitorizar las lecturas del ventilador mecnico, anotando los aumentos de presiones inspira
de volumen corriente, segn corresponda.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos
Establecer esfuerzos de reanimacin si es necesario
Monitorizar los patrones de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones

de Cheyne-Stokes, respiracin apnestica, Biot y patrones atxicos.
Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin o roncus en la
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos para apreciar los resultados
Observar si hay disnea y los factores que la mejoran o empeoran.
ACTIVIDADES
Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones
Fisioterapia torcica
Colocar al paciente con el segmento pulmonar que se va a drenar en la posicin ms elevad

Utilizar almohadas para sostener al paciente en la posicin designada
Golpear el trax de forma rtmica y en sucesin rpida utilizando las manos ahuecadas sobr
drenar mientras el paciente espira o tose 3-4 veces
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Animar al paciente que tosa durante y despus del procedimiento
Monitorizar la tolerancia del paciente durante y despus del procedimiento (pusioximetra, SV

Realizar la fisioterapia por lo menos 2 horas despus de comer
Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados para la terapia torcica.
Monitorizar la cantidad y caractersticas de las secreciones
Aspirar las secreciones liberadas
Intubacin y estabilizacin de la va area (Intubacin endontraqueal)
Ayudar en la insercin del TE reuniendo el equipo de intubacin y el equipo de emergencia n
Posicionar al paciente
Administrar medicamentos segn orden mdica y vigilar al paciente por posibles complicacio
Auscultar el trax despus de la intubacin
Observar el movimiento sistemtico de la pared torcica
Monitorizar la SpO2 mediante pulsioximetra no invasiva
Monitorizar estado respiratorio
Fijar el TE segn protocolo.
Documentar la insercin del TE y la posicin del mismo en la comisura labial
Etiquetar el TE colocando datos como fecha de instalacin y posicin
Verificar la colocacin del tubo con una radiografa de trax

Minimizar la palanca y traccin de la va area artificial colgando las tubulaturas del ventilado
los tubos durante los giros, succin, desconexin/reconexin del ventilador
ACTIVIDADES
Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador
Manejo de la ventilacin mecnica invasiva
BJM, YMC
Asegurarse que las alarmas del ventilador estn conectadas

UNIDAD DE ENFERMERA
Comprobar de manera rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidi
Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador

Observar los parmetros establecidos y la disminucin o aumento de alguno de ellos
Administrar los agentes sedantes indicados
Comprobar permeabilidad de los tubos, eliminando el exceso de agua provocada por la cond
Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del pac
Utilizar una tcnica estril en todos los procedimientos de succin a la cnula endotraqueal
Realizar aspiracin en funcin de la presencia de sonidos adventicios y/o disminucin de los
Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares y documentar los r
Vigilar el progreso del paciente con los ajustes del ventilador actuales y realizar cambios seg
Observar si se producen efectos adversos de la ventilacin mecnica (infeccin, baro traum

enfisema subcutneo)
Controlar la lesin de la mucosa bucal por presin de la va area artificial
Realizar fisioterapia torcica.
Fomentar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete
Establecer el cuidado y limpieza bucal rutinaria
Documentar los cambios de ajuste del ventilador
Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momen
conectada al oxgeno, mascarilla, sondas de succin)
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA

UNIDAD DE ENFERMERA
DEFINICION
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mante
permeables
Limpieza ineficaz de las vas areas
Sonidos respiratorios adventicios
Disnea
Cambios en la frecuencia respiratoria
Infeccin
Tos inefectiva
Cambios en el ritmo respiratorio
Excesiva cantidad de esputo
Cianosis
Agitacin
Disminucin de los sonidos respiratorios
RESULTADO
Cuerpo extrao en la va area

Espasmo de la va area
Mucosidad excesiva
Exudado alveolar
Va area artificial
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
1 Grave
Ruidos respiratorios patolgicos
2 Sustancial
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Aspiracin de las vas areas
ACTIVIDADES
Determinar la necesidad de aspiracin
Auscultar sonidos respiratorios antes y de
3 Moderado
Usar precauciones universales
Volumen corriente
4 Leve
5 Ninguno
Utilizar equipo desechable estril para ca

aspiracin traqueal
Estado respiratorio: Ventilacin. Frmito palpable
Expansin torcica asimtrica
Atelectasias
Hiperoxigenar con oxgeno al 100% duran

antes y despus de cada pasada
Monitorizar el estado de oxigenacin del p
Monitorizar estado hemodinmico, antes
Utilizar la mnima cantidad de aspiracin p

(80-120mmHg)
Basar la duracin de cada pasada de asp

necesidad de extraer secreciones y en la
aspiracin.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ACTIVIDADES
Aspirar la oro faringe despus de terminar la succin traqueal
Aspiracin de las vas areas (continua)
Detener la aspiracin y suministrar oxgeno suplementario si el paciente presenta bradicardi

en las extrasstoles ventriculares
Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones
Monitorizar la presencia de dolor
Enviar las secreciones para su cultivo y antibiograma
Cuidados del drenaje torcico
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de neumotrax

Asegurarse que todas las conexiones de los tubos estn firmemente fijadas con cinta
Mantener el recipiente de drenaje por debajo del nivel del pecho
Proporcionar un tubo lo suficientemente largo para permitir la libertad de movimiento
Monitorizar la posicin del tubo mediante estudios radiogrficos
Documentar las caractersticas del drenaje recogido
Documentar el burbujeo de la cmara de aspiracin del sistema de drenaje del tubo torcico y el agua
Documentar la oscilacin del sello de agua del tubo del trax, el drenaje recogido y las fugas de aire
Monitorizar si hay crepitacin alrededor de la zona de insercin del tubo torcico
Observar si hay signos de infeccin
Observar y registrar el volumen, tono, color y la consistencia del drenaje del pulmn.
Limpiar la zona alrededor del sitio de insercin del tubo
Vigilar los signos de la resolucin del neumotrax (disminucin del burbujeo, fluctuacin resp
Cambiar los frascos de drenaje del tubo de trax o los dispositivos de drenaje multicmaras,
evitar el sobrellenado o con fines de control de infecciones.
Asegurarse que el dispositivo de drenaje del tubo torcico se mantiene en posicin vertical
Mantener una higiene adecuada de manos durante la manipulacin del tubo del trax
Vigilar los signos de la resolucin del neumotrax (disminucin del burbujeo, fluctuacin resp
BJM, YMC
Pinzar los tubos de trax siempre que el recipiente externo del drenaje del sello de agua se
altura del trax durante periodos prolongados

UNIDAD DE ENFERMERA
Pinzar los tubos de trax siempre que el recipiente externo del drenaje del sello de agua se
altura del trax durante periodos prolongados
Cuidados del drenaje torcico (continua)
ACTIVIDADES
Utilizar solo pinzas atraumticas para el tubo de trax
Asegurarse de colocar pinzas para el tubo de trax para cualquier desconexin accidental o
Documentar la respuesta del paciente a la tos, la respiracin profunda y los cambios postura
oscilacin de la columna del sello de agua y burbujeo en el tubo de trax y sistema de drena
Evitar la oclusin del frasco o dispositivo de drenaje cuando todava est unido al paciente, a
dispositivos.
Instruir al paciente y su familia sobre el cuidado adecuado del tubo de trax.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
BJM, YMC
ACTIVIDADES

UNIDAD DE ENFERMERA
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Disminucin del gasto cardiaco
La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metab
Disminucin de pulsos perifricos
Sonidos S3 y S4
Arritmias
Disnea
Bradicardia
Prolongacin del llenado capilar
Palpitaciones
Fatiga
Alteracin de la pos carga
Taquicardia
Agitacin
Alteracin de la precarga
Cambios del color de la piel
Ansiedad
RESULTADO
Efectividad de la bomba cardiaca
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Presin sangunea sistlica
Pulsos perifricos

rango normal
Alteracin de la contractilidad
Alteracin de la frecuencia cardiaca
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Cuidados cardiacos
Evaluar cualquier episodio de dolor torci

irradiacin, duracin y factores precipitant
Realizar valoracin de la circulacin perif

perifricos, edema, llenado capilar, color y
extremidades
3 rango normal
4
BJM, YMC

1 normal
Frecuencia cardiaca

normal
Documentar las arritmias cardiacas
Observar signos y sntomas de disminuci

UNIDAD DE ENFERMERA
4

normal

normal
Cansancio extremo
1 Grave
Disnea en reposo
2 Sustancial
Disnea de esfuerzo leve
3 Moderado
Intolerancia a la actividad
4 Leve
Cianosis
5 Ninguno
Observar signos y sntomas de disminuci

Monitorizar signos vitales con frecuencia
Monitorizar el estado cardiovascular
Monitorizar la aparicin de arritmias cardi

trastornos tanto de ritmo como de la cond
Monitorizar el estado respiratorio, por si a

insuficiencia cardiaca.
Monitorizar el funcionamiento del marcap
Cuidados cardiacos (continua)
ACTIVIDADES
Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas, niveles de electro
Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias
Proporcionar terapia antiarritmica
Monitorizar la respuesta del paciente a los medicamentos antirritmicos
Organizar periodos de ejercicio y descanso para evitar la fatiga
Monitorizar la tolerancia del paciente a la actividad
Monitorizar la aparicin de disnea, fatiga taquipnea y ortopnea
Establecer una relacin de apoyo con el paciente y la familia
Monitorizar el equilibrio hdrico
Evaluar las alteraciones en la tensin arterial

Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el gasto cardiaco y que no provoque cri
Alentar un incremento gradual de la actividad segn la estabilizacin de la afeccin
Monitorizar la aparicin de cambios del segmento ST en el ECG
Administrar medicacin prescrita
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Falta de energa fisiolgica o psicolgica suficiente para tolerar o completar las actividades diarias req
Disconfort por esfuerzo
Disnea de esfuerzo
Expresa debilidad
RESULTADO
Tolerancia a la actividad
BJM, YMC
Expresa fatiga
Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la

actividad
Presin arterial anormal en respuesta a la

actividad
INDICADORES
Frecuencia cardiaca en
respuesta a la actividad
Frecuencia respiratoria en
ESCALA DE MEDICION
1
Desequilibrio entre aporte y demanda de

oxgeno
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Gravemente comprometido
Cuidados cardiacos (rehabilitacin)
Sustancialmente
comprometido
Monitorizar la tolerancia del paciente a la

Mantener un programa de deambulacin
tolerancia

UNIDAD DE ENFERMERA
Frecuencia respiratoria en
Sustancialmente
comprometido
Mantener un programa de deambulacin

tolerancia
Presentar expectativas realistas a la famil
Moderadamente
Color de la piel
Esfuerzo respiratorio en
3 comprometido
Instruir a la familia sobre los frmacos pre
5 No comprometido
Instruir a la familia y paciente sobre las lim

empujar peso
Proponer un plan de actividades consider
Monitorizar signos de intolerancia a la act

alteraciones en la frecuencia cardiaca y/o
Valorar incremento en el esfuerzo respirat

actividad fsica
Cuidados cardiacos (rehabilitacin)
ACTIVIDADES
Instruir al paciente y a la familia sobre el autocuidado del dolor toracico (tomar nitroglicerina
3 veces; si el dolor no remite, solicitar asistencia mdica de urgencia.
Instruir al paciente y a la familia sobre el rgimen de ejercicios, incluido el calentamiento, la r
Instruir al paciente y a la familia sobre las consideraciones especiales correspondientes a las

diaria (individualizar las actividades y permitir periodos de reposo)
Instruir a la familia y paciente sobre las limitaciones para levantar o empujar peso
BJM, YMC
Instruir al paciente y familia acerca del proceso de acceso a los servicios de urgencia dispon

UNIDAD DE ENFERMERA
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Deterioro en la eliminacin urinaria
Disfuncin en la eliminacin urinaria
Disuria
Frecuencia
Incontinencia
RESULTADO
BJM, YMC
Retencin
Urgencia
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Infeccin del tracto urinario
Multicausalidad
Obstruccin anatmica
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES

UNIDAD DE ENFERMERA
1
Eliminacin urinaria
Patrn de eliminacin
Color de la orina
Cantidad de la orina
Manejo de la eliminacin urinaria
Sustancialmente
comprometido
Vaca la vejiga completamente
5 No comprometido
Partculas visibles en la orina
Observar si hay signos y sntomas de rete
Registrar horarios de eliminacin urinaria.

Obtener una muestra a mitad de la micci
Moderadamente
3 comprometido
Monitorizar la eliminacin urinaria incluyen

consistencia, olor, volumen y color, segn
segn indicacin
Realizar ejercicios que favorezcan la micc

agua tibia en el pubis, etc.)
Ensear al paciente a observar los signos

del tracto urinario
1 Grave
2 Sustancial
Dolor al orinar
3 Moderado
Sangre visible en la orina
4 Leve
5 Ninguno
Sondaje Vesical
ACTIVIDADES
Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje
Reunir el equipo adecuado
Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente
Emplear iluminacin adecuada para visualizacin correcta de la anatoma
Comprobar la permeabilidad y tamao del baln de la sonda
Mantener una tcnica asptica estricta
Mantener una higiene correcta de manos antes, durante y despus de la insercin o manipu
Colocar al paciente en la posicin adecuada (mujeres en decbito supino con las piernas se
lateral con la extremidad inferior situada en posicin alta flexionada a nivel de la cadera y la
supino.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Colocar al paciente en la posicin adecuada (mujeres en decbito supino con las piernas se
lateral con la extremidad inferior situada en posicin alta flexionada a nivel de la cadera y la
supino.
Limpiar el rea que rodea al meato uretral con una solucin antibacteriana, suero salino est
Utilizar la sonda de menor calibre posible
Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga para evitar traumatismo de los te
baln
Rellenar el baln de la sonda respetando recomendaciones en cuanto a edad y el tamao del paciente
Conectar el catter urinario a la sonda de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna
Fijar el catter a la piel, segn corresponda
Colocar la bolsa de drenaje urinario por debajo del nivel de la vejiga urinaria
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y evitar obstrucciones
Monitorizar entradas y salidas
Documentar el procedimiento, incluir tamao y cantidad de relleno del baln.
Asegurarse que la sonda se retire cuando se indique por el mdico
Ensear al paciente y familia los cuidados apropiados de la sonda.
Cumplir con el indicador "vigilancia y control de sonda vesical instalada"

DEFINICION
Riesgo de lesin como consecuencia de la interaccin de condiciones ambientales con los re

defensivos de la persona
Riesgo de lesin
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
FACTORES DE RIESGO
Disfuncin inmune/autoinmune
Perfil sanguneo anormal (leucocitosis,

leucopenia, alteracin de los factores de
coagulacin, trombocitopenia, clulas
falciformes, talasemia, disminucin de
hemoglobina

UNIDAD DE ENFERMERA
COORDINACION DE PROYECTOS ESTRATGICOSPerfil sanguneo anormal (leucocitosis,
leucopenia, alteracin de los factores de
coagulacin, trombocitopenia, clulas

falciformes, talasemia, disminucin de
hemoglobina
RESULTADO
INDICADORES
Estado gastrointestinal
Estado Inmune
Estado respiratorio
Estado genitourinario
Integridad cutnea
ESCALA DE MEDICION
1 Grave mente
comprometido
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Integridad de mucosas
Recuento leucocitario
Temperatura corporal
ACTIVIDADES
Proteccin contra las infecciones
2 Sustancial mente
comprometido
Observar por signos y sntomas de infecc

Observar la vulnerabilidad del paciente a
Vigilar el recuento leucocitario

3 Moderadamente
comprometido
Limitar el nmero de visitas
Evitar las visitas que presenten enfermed
Mantener la asepsia en todos los procedim

5 No comprometido
Aplicar tcnicas de aislamiento si es prec
Fatiga crnica
Infecciones recurrentes
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
Inspeccionar la existencia de eritema. Ca

la piel y las mucosas
4 Leve
5 Ninguno
Obtener muestras para cultivo

Fomentar una ingesta nutricional suficient
Proteccin contra las infecciones (contina)
Proporcionar cuidados de la piel en zonas
ACTIVIDADES
Fomentar la ingestin adecuada de lquidos
Fomentar el descanso
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar
Fomentar aumento de movilidad y realizacin de ejercicios
Administrar agentes de inmunizacin adecuados
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Ensear al paciente y familiar a tomar los antibiticos segn la prescripcin mdica
Ensear al paciente y familiar a prevenir infecciones
Notificar la sospecha de infecciones al mdico

DEFINICION
Hipertermia
Elevacin de la temperatura corporal por encima del lmite normal.
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA

UNIDAD DE ENFERMERA
Aumento de la temperatura por encima del lmite

normal
Calor al tacto
Rubor
Actividad vigorosa
Taquicardia
Aumento de la tasa metablica
Deshidratacin
Enfermedad
RESULTADO
Taquipnea
INDICADORES
Deshidratacin
Termorregulacin
Temperatura cutnea aumentada
ESCALA DE MEDICION
3 Moderado
Dolor muscular
5 Ninguno
Administrar oxgeno segn corresponda

Fomentar el consumo de lquidos
Administrar medicamentos o lquidos IV (a
Descubrir al paciente
Hipertermia
Frecuencia del pulso radial
Observar el color y temperatura de la piel
Irritabilidad
ACTIVIDADES
Controlar la temperatura y otros signos vit

Tratamiento de la fiebre
2 Sustancial
4 Leve
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
1 Grave
Cefalea
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido
Facilitar el reposo
Aplicar un bao tibio con esponja con cuid

Aumentar la circulacin del aire
Controlar la presencia de complicaciones

y de signos y sntomas de la afeccin cau
comiciales, disminucin del nivel de conci
electrolticas, desequilibrio acido-base, ar
celulares anmalos
5 No comprometido
Tratamiento de la fiebre (continua)
BJM, YMC
ACTIVIDADES
Garantizar que se apliquen las medidas de seguridad si el paciente desarrolla agitacin o de

UNIDAD DE ENFERMERA
Garantizar que se apliquen las medidas de seguridad si el paciente desarrolla agitacin o de

Humedecer los labios y la mucosa nasal secos
Comprobar la temperatura del paciente cada hora hasta que se estabilice
Vigilar la presin arterial, pulso y respiracin.
Regulacin de la temperatura
Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia

Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada
Utilizar baos tibios, compresas de agua fra.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
Administrar medicamentos antipirticos

BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
DEFINICION

UNIDAD DE ENFERMERA
Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica, sentimiento de aprensin caus
peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a el individuo tomar medidas para afronta
Ansiedad
Temor
Temblores
Crisis situacionales
Irritabilidad
Mareo
Cambios en el estado de salud
Preocupacin
Nauseas
Incertidumbre
Dificultad para la concentracin
Aumento en la tensin arterial
Inquietud
Debilidad
RESULTADO
Nivel de ansiedad
INDICADORES
Aumento de la velocidad del
pulso
Estrs
ESCALA DE MEDICION
ACTIVIDADES
1 Grave
Disminucin de la ansiedad
Observar si hay signos verbales y no verb
Tratar de comprender la perspectiva del p

estresante.
Irritabilidad
Inquietud
Ataque de pnico
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Aumento de la T/A
Dificultades para la
concentracin
2 Sustancial
3 Moderado
Crear un ambiente que facilite la confianz
Permanecer con el paciente para promov

miedo.
Administrar masajes en la espalda/cuello
Valorar el grado de irritabilidad e inquietud
Trastorno del sueo

Sudoracin
4 Leve
Animar a la manifestacin de sentimiento
Utilizar un enfoque sereno que de segurid
Ansiedad verbalizada
Impaciencia
5 Ninguno
BJM, YMC
Control del estado de nimo
Ayudar a que el paciente asuma una may

autocuidado en la medida que pueda hac

UNIDAD DE ENFERMERA
Control del estado de nimo (continua)
ACTIVIDADES
Utilizar un lenguaje sencillo concreto y exacto durante el contacto con el paciente que tiene d
Vigilar estado fsico del paciente (peso corporal e hidratacin)
Evaluar el estado de nimo (signos, sntomas, antecedentes personales) inicialmente y con
progresa el tratamiento.
Utilizar intervenciones restrictivas (restriccin de zona, aislamiento, sujecin fsica, restricci

conducta insegura o inadecuada.
Proporcionar orientacin acerca del desarrollo y mantenimiento de sistemas de apoyo (famil

espirituales, grupos de apoyo y asesoramiento.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz
Riesgo de disminucin de la circulacin tisular cerebral que puede comprometer
RESULTADO
INDICADORES
Cefalea
Perfusin tisular: Cerebral
Inquietud
Agitacin
Vmitos
Sncope
Deterioro cognitivo
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Presin sangunea sistlica
Traumatismo cerebral
Abuso de sustancias
Tumor cerebral
Aneurisma cerebral
Coagulacin intravascular diseminada
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Consultar con el mdico los parmetros h

mantenerlos en el rango
1 Grave
Nivel de conciencia disminuido
Mejora de la perfusin cerebral
Consultar con el mdico la posicin ptim

0, 10 o 30 y mantenerla, controlando la r
Evitar la flexin del cuello
Administrar y vigilar los efectos de los diu
Administrar y vigilar efectos de los cortico
Administrar analgsicos segn prescripci
Monitorizar la aparicin de signos de hem
Monitorizar la PAM (presin arterial media

Presin sangunea diastlica
BJM, YMC
ESCALA DE MEDICION
FACTORES DE RIESGO

UNIDAD DE ENFERMERA

Administrar analgsicos segn prescripci
Presin sangunea diastlica
Reflejos neurolgicos alterados
Administrar anticoagulantes segn indicac

Administrar antiagregantes plaquetarios s
ACTIVIDADES
Administrar frmacos trombolticos segn prescripcin.
Monitorizacin neurolgica
Controlar el TP y TTP para mantenerlos en los valores establecidos
Monitorizar la aparicin de signos de hemorragia (bsqueda de sangre en heces y en el dren
Monitorizar el estado neurolgico

Monitorizar la SaO2
Monitorizacin neurolgica
Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de reaccin de las pupilas

Vigilar el nivel de consciencia
Comprobar el nivel de orientacin
Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow
Analizar la memoria reciente, nivel de atencin, memoria pasada, estado de nimo, efecto y
Monitorizar signos vitales: temperatura, presin arterial, pulso y respiraciones

Comprobar el estado respiratorio
Comprobar el reflejo tusgeno y nauseoso
Explorar el tono muscular, el movimiento motor y la marcha
Observar su hay temblor
BJM, YMC
Observar si hay trastornos visuales: diplopa, nistagmo, escotomas visuales, visin borrosa y

UNIDAD DE ENFERMERA
Observar si el paciente refiere cefalea
Vigilar las caractersticas del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar p
Evitar actividades que aumenten la PIC

Notificar al mdico los cambios en el estado del paciente.
Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones)
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Deterioro de la integridad tisular
Lesin de la membrana mucosa, corneal, integumentaria de los tejidos subcut
Destruccin tisular
Lesin tisular (crnea, tejido tegumentario, o

subcutneo)
Alteracin de la circulacin
Dficit de volumen de lquidos
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Factores mecnicos (cizallamiento, presin,

friccin)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
Vigilancia de la piel
Sensibilidad
Integridad de la piel
Hidratacin
2 Sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4
BJM, YMC
Levemente comprometido
ACTIVIDADES
Inspeccionar la piel comprobando: tempe

integridad
Buscar zonas de pigmentacin anormal
Controlar zonas de necrosis e induracin
Observar si hay erupciones y abrasiones
Eliminar zonas de friccin y presin
Instaurar medidas para evitar deterioro:

UNIDAD DE ENFERMERA
5 No comprometido
Evitar el uso de ropa de cama de textura
Cuidados de la piel: tratamiento tpico Realizar limpieza con jabn suave

Evitar colocar tela adhesiva sobre la piel l
Pigmentacin anormal
1 Grave
Lesiones cutneas
2 Sustancial
Eritema
3 Moderado
Necrosis
4 Leve
Mantener la ropa de cama limpia, seca y
Descamacin cutnea
5 Ninguno
Proporcionar soporte a las zonas edemat
Dar masaje alrededor de la zona afectada
Tejido cicatricial
Administrar fricciones en la espalda o cue
ACTIVIDADES
Inspeccionar diariamente la piel
Cuidados de la piel: tratamiento tpico (continua)
Registrar el grado de afectacin de la piel

Aplicar medicacin tpica segn indicacin mdica
Llevar registro de curaciones del sitio lesionado
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa especfic
Utilizar dispositivos en la cama (colchn neumtico) que protejan la piel del paciente.
Aplicar protectores en los talones.
Cambio de posicin
Colocar sobre un colchn/cama teraputico adecuada

Animar al paciente a participar en los cambios de posicin
Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin
Girar al paciente en bloque
Realizar los cambios de posicin cada 2 horas
Cuidar que al cambiar de posicin se mantenga una alineacin corporal correcta
Colocar en una posicin que alivie la disnea (posicin de semifowler)
Colocar en una posicin que facilite la concordancia: ventilacin/perfusin.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC. ATENCIN DE ENFERMERA EN EL RN ENFERMO

DEFINICION
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Riesgo de alteracin de la epidermis y/o la dermis
RESULTADO
INDICADORES
Induracin
Integridad tisular: piel y

membranas mucosas
Pigmentacin anormal
Lesiones cutneas
BJM, YMC
ESCALA DE MEDICION
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
FACTORES DE RIESGO
Excreciones
Extremos de edad
Hidratacin
Hipertermia
Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento,

presin,, sujeciones)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES
Observar si hay enrojecimiento, calor extr

la piel y las mucosas
Observar el color, calor, tumefaccin, puls

y ulceraciones en la extremidades

UNIDAD DE ENFERMERA
Eritema
Temperatura de la piel
Sensibilidad
Hidratacin
Grosor
Integridad de la piel
Vigilar el color y temperatura de la piel

Observar si hay zonas de decoloracin, h
integridad en la piel y las mucosas.
Sustancialmente
2 comprometido
Observar si hay erupciones y abrasiones

Observar si hay zonas de presin y fricci
Moderadamente
3 comprometido
4
Observar si hay infecciones, especialmen

edematosas
Observar si queda la ropa ajustada
5 No comprometido
Cuidados de la piel: tratamiento tpico
Documentar los cambios en la piel y las m
Instaurar medidas para evitar mayor dete
ACTIVIDADES
Inspeccionar diariamente la piel
Cuidados de la piel: tratamiento tpico (continua)
Registrar el grado de afectacin de la piel

Aplicar medicacin tpica segn indicacin mdica
Llevar registro de curaciones del sitio lesionado
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa especfic
Utilizar dispositivos en la cama (colchn neumtico) que protejan la piel del paciente.
Aplicar protectores en los talones.
Cambio de posicin
Colocar sobre un colchn/cama teraputico adecuada

Animar al paciente a participar en los cambios de posicin
Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin
Girar al paciente en bloque
Realizar los cambios de posicin cada 2 horas
Cuidar que al cambiar de posicin se mantenga una alineacin corporal correcta
Colocar en una posicin que alivie la disnea (posicin de semifowler)
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Colocar en una posicin que facilite la concordancia: ventilacin/perfusin.
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Patrn respiratorio ineficaz
La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada
Aleteo nasal
Alteraciones en la profundidad respiratoria
Alteracin en los movimientos torcicos
Bradipnea
Disnea
RESULTADO
BJM, YMC
Fase espiratoria prolongada
Ortopnea
INDICADORES
Ansiedad
Deformidad de la pared torcica
Deterioro musculo-esqueltico
Disfuncin neuromuscular
Aumento del dimetro anteroposterior del trax
Dolor
Disminucin de la capacidad vital
Fatiga de los msculos respiratorios
ESCALA DE MEDICION
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES

UNIDAD DE ENFERMERA
Ritmo respiratorio
Estado respiratorio
Saturacin de oxgeno

normal
Manejo de las vas areas
Identificar cuando el paciente requiera de

intubacin de las vas areas
Auscultar sonidos respiratorios, observan

ausencia de ventilacin
2 rango normal
Profundidad de la inspiracin
3 rango normal
Ruidos respiratorios auscultados

normal
Vigilar estado respiratorio y de oxigenaci

Realizar fisioterapia pulmonar gentil

normal
Eliminar las secreciones fomentando la to
Diaforesis
1 Grave
Administrar nebulizaciones
Administrar broncodilatadores
2 Sustancial
Mantener permeabilidad de las vas area
Respiraciones agnicas
Abrir va area, mediante la tcnica de ele

pulsin mandibular.
Retraccin torcica
3 Moderado
Cianosis
4 Leve
Jadeo
Oxigenoterapia
Preparar el oxgeno y administrar a travs

calefactado y humidificado
Administrar oxgeno suplementario segn
5 Ninguno
Inquietud
ACTIVIDADES
Verificar el flujo de litros de oxgeno
Oxigenoterapia (continua)
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno

Comprobar peridicamente que se administre la concentracin prescrita de oxgeno
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
Observar si se producen lesiones de la piel por la friccin del dispositivo de oxgeno
Proporcionar oxgeno durante los traslado del paciente
Asegurar la recolocacin de la mscara/cnula de oxgeno cada vez que se retire
Monitorizacin respiratoria
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

intercostales
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA

intercostales
Observar si se producen respiraciones ruidosas como estridor o ronquidos
Monitorizar los niveles de saturacin de oxgeno
Aplicar sensores de oxgeno continuos no invasivos con sistema de alarma.
Ajustar las alarmas de los monitores segn parmetros esperados
Auscultar sonidos respiratorios, anotando reas de disminucin, ausencia de ventilacin y p

adventicios
Monitorizar las lecturas del ventilador mecnico, anotando los aumentos de presiones inspira
de volumen corriente, segn corresponda.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos
Establecer esfuerzos de reanimacin si es necesario
Monitorizar los patrones de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones

de Cheyne-Stokes, respiracin apnestica, Biot y patrones atxicos.
Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin o roncus en la
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos para apreciar los resultados
Observar si hay disnea y los factores que la mejoran o empeoran.
ACTIVIDADES
Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones
Fisioterapia torcica
Colocar al paciente con el segmento pulmonar que se va a drenar en la posicin ms elevad

Utilizar almohadas para sostener al paciente en la posicin designada
Golpear el trax de forma rtmica y en sucesin rpida utilizando las manos ahuecadas sobr
drenar mientras el paciente espira o tose 3-4 veces
Animar al paciente que tosa durante y despus del procedimiento
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Monitorizar la tolerancia del paciente durante y despus del procedimiento (pusioximetra, SV

Realizar la fisioterapia por lo menos 2 horas despus de comer
Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados para la terapia torcica.
Monitorizar la cantidad y caractersticas de las secreciones
Aspirar las secreciones liberadas
Intubacin y estabilizacin de la va area (Intubacin endontraqueal)
Ayudar en la insercin del TE reuniendo el equipo de intubacin y el equipo de emergencia n
Posicionar al paciente
Administrar medicamentos segn orden mdica y vigilar al paciente por posibles complicacio
Auscultar el trax despus de la intubacin
Observar el movimiento sistemtico de la pared torcica
Monitorizar la SpO2 mediante pulsioximetra no invasiva
Monitorizar estado respiratorio
Fijar el TE segn protocolo.
Documentar la insercin del TE y la posicin del mismo en la comisura labial
Etiquetar el TE colocando datos como fecha de instalacin y posicin
Verificar la colocacin del tubo con una radiografa de trax

Minimizar la palanca y traccin de la va area artificial colgando las tubulaturas del ventilado
los tubos durante los giros, succin, desconexin/reconexin del ventilador
ACTIVIDADES
Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador
Asegurarse que las alarmas del ventilador estn conectadas
BJM, YMC
Comprobar de manera rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidi

UNIDAD DE ENFERMERA
Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador
Observar los parmetros establecidos y la disminucin o aumento de alguno de ellos
Administrar los agentes sedantes indicados
Comprobar permeabilidad de los tubos, eliminando el exceso de agua provocada por la cond
Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del pac
Utilizar una tcnica estril en todos los procedimientos de succin a la cnula endotraqueal
Realizar aspiracin en funcin de la presencia de sonidos adventicios y/o disminucin de los
Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares y documentar los r
Vigilar el progreso del paciente con los ajustes del ventilador actuales y realizar cambios seg
Observar si se producen efectos adversos de la ventilacin mecnica (infeccin, baro traum

enfisema subcutneo)
Controlar la lesin de la mucosa bucal por presin de la va area artificial
Realizar fisioterapia torcica.
Fomentar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete
Establecer el cuidado y limpieza bucal rutinaria
Documentar los cambios de ajuste del ventilador
Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momen
conectada al oxgeno, mascarilla, sondas de succin)

Riesgo de nivel de glucemia inestable

BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Riesgo de variacin de los niveles normales de glucosa en sangre, que puede comprometer la s
FACTORES DE RIESGO

UNIDAD DE ENFERMERA
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Estado de salud fsico
Conocimientos deficientes sobre el manejo de

la DM
Estrs
Aumento de peso
Control inadecuado de la glicemia
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Vigilar los niveles de glicemia
Concentracin sangunea de
glucosa
Nivel de glucemia
Hemoglobina glucosilada
Glucosa en orina
1 Desviacin grave del rango Manejo de la hiperglucemia

normal
2
Observar si hay signos y sntomas de hipe

polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, le
cefaleas)

rango normal
Administrar insulina segn prescripcin

rango normal
Mantener una va IV
Administrar lquidos IV si es necesario
4 Desviacin leve del rango

normal
5 Sin desviacin del rango
normal
Realizar balance hdrico
Consultar con el mdico si persisten o em

sntomas de la hiperglucemia
Restringir el ejercicio cuando los niveles d

250 mg/dl
Proporcionar dieta con reduccin de carb

Proporcionar lquidos va oral
Administrar potasio segn prescripcin
Manejo de la hipoglucemia
BJM, YMC
ACTIVIDADES
Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia

UNIDAD DE ENFERMERA
Identificar signos y sntomas de hipoglucemia
Vigilar la glucemia
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de hipoglucemia (temblores, diaforesis, ansied

taquicardia, escalofros, palidez, hambre, nauseas, fatiga, somnolencia, cambios de conduct
Administrar hidratos de carbono simple segn indicacin

Administrar glucosa IV segn indicacin
Mantener una va IV permeable
Proteger contra lesiones
Enseanza proceso de enfermedad
Ensear al paciente y familia los signos y sntomas, factores de riesgo y tratamiento del a hip
Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente y/o familiar relacionado con la enfermed
Explicar la fisiopatologa de la enfermedad

Describir signos y sntomas comunes de la enfermedad
Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarias para evitar complicaci
Discutir las opciones de terapia/tratamiento

Describir las posibles complicaciones crnicas de la enfermedad
Reforzar la informacin suministrada por los otros miembros del equipo de salud
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA

UNIDAD DE ENFERMERA
DEFINICION
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades
Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas
Inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal
Bajo tono muscular
Aversin a comer
Cada excesiva del pelo
Palidez de mucosas
Expresa realizar ingesta inferior a las cantidades

diarias recomendadas
Clico abdominal
Peso corporal inferior en un 20% o ms al peso

ideal
Fragilidad capilar
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Factores psicolgicos
Factores biolgicos
Incapacidad de absorber los nutrientes
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Estado nutricional
Ingesta de nutrientes
Ingestin de alimentos
Desviacin grave del rango Monitorizacin nutricional

1
normal
2
rango normal
Energa
Relacin peso/talla
Ingesta de lquidos
Hidratacin

3
rango normal
4

normal
Evaluar la turgencia y movilidad cutnea
Identificar la anomalas del pelo

Monitorizar ingesta diettica y calrica
Determinar los patrones de comida (gusto

alimentarias)
Evaluar la deglucin (funcin motora de lo

y linguales, reflejo deglutorio y reflejo nau

5 normal
BJM, YMC
Identificar las anomalas de la piel (p. ej. H

mala cicatrizacin de las heridas y hemor
Identificar las anomalas de la cavidad

esponjosas, labios secos y agrie

UNIDAD DE ENFERMERA
Terapia nutricional
ACTIVIDADES
Completar una valoracin nutricional
Controlar los alimentos/lquidos y calcular la ingesta calrica diaria
Comprobar la conveniencia de la dieta para cumplir con las necesidades nutricionales diaria
Solicitar la dieta segn la prescripcin de caloras y verificar su cumplimiento
Determinar las preferencias de alimentos del paciente
Proporcionar alimentos nutritivos ricos en caloras y protenas y bebidas que puedan consum
Administrar alimentacin enteral en caso necesario

Instruir a la familia sobre la dieta prescrita
Ayuda para ganar peso
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las

necesidades
Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas
Estilo de vida sedentario
Patrn de alimentacin disfuncional
Peso corporal superior en un 20% al ideal segn la

talla y constitucin corporal
Aporte excesivo con relacin a la actividad

fsica
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Conocimiento: dieta saludable
Estrategias para evitar alimentos con

alto valor calrico y poco valor
1 Ningn conocimiento
nutricional
Relacin entre dieta, ejercicio y
peso
Ingesta de lquidos adecuada a
la necesidades metablicas
Alimentos compatibles con las
pautas nutricionales
recomendadas
Pautas para las raciones de
alimentos
BJM, YMC
Asesoramiento nutricional
ACTIVIDADES
Establecer una relacin teraputica basad

respeto
Determinar la ingesta y los hbitos al
2 Conocimiento escaso
3 Conocimiento moderado
Establecer metas realistas a corto y larg

estado nutricion
4 Conocimiento sustancial
5
Conocimiento extenso
Facilitar la identificacin de conductas

cambiar
Proporcionar informacin acerca de la ne

la dieta por razones d
Determinar el conocimiento por parte d

grupos alimenticios bsicos, as com
modificacin necesaria

UNIDAD DE ENFERMERA
Pautas para las raciones de
alimentos
Peso personal ptimo
Determinar el conocimiento por parte d

grupos alimenticios bsicos, as com
modificacin necesaria
Conocimiento extenso
Proporcionar informacin acerca de los

calrico y poco valor n
ACTIVIDADES
Animar al paciente a establecer un programa de ejercicios, enfatizando el beneficio de los di
Explicar al paciente la importancia del consumo adecuado de lquidos y las caractersticas d

saludables.
Ayudar al paciente a elegir alimentos que se adecuen a la dieta prescrita
Enseanza: dieta prescrita
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente sobre la dieta prescrita

Indicar al paciente el nombre propio de la dieta prescrita
Explicar el propsito del seguimiento de la dieta para la salud general
Informar al paciente el tiempo que debe seguir la dieta
Informar al paciente sobre alimentos prohibidos y permitidos
Ayudar al paciente a incluir sus preferencias alimentarias en la dieta
Instruir al paciente sobre la forma de planificar la comidas adecuadas
Instruir al paciente sobre como leer las etiquetas y elegir los alimentos adecuados
Proporcionar los planes de comidas por escrito, segn corresponda.
Reforzar informacin proporcionada por otros miembros del equipo de salud.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Proteccin ineficaz
Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas como enfe
Alteracin de la coagulacin
Disnea
Debilidad
Fatiga
RESULTADO
INDICADORES
Sangrado
Coagulacin sangunea
Perfiles hematolgicos anormales (leucopenia,

trombocitopenia, anemia)
Deficiencia inmunitaria
ESCALA DE MEDICION
3 Moderado
4 Leve
ACTIVIDADES
Encas sangrante
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
2 Sustancial
Melenas
Hematemesis
Medicamentos( antineoplsicos,
corticosteroides, terapia inmunitaria,
anticoagulantes, trombolticos)
Prevencin de hemorragias
Hematuria
1 Grave
Hematomas
Petequias
Observar por signos y sntomas de hemor

en piel y todas las secreciones presencia
Extraer muestra sangunea para pruebas
Mantener reposo absoluto
Evitar en lo posible procedimientos invasi

UNIDAD DE ENFERMERA
Utilizar cepillos blandos en la higiene buc

5 Ninguno
Vigilar signos vitales
Instruir al paciente y familia para que infor

hemorragias
Administracin de hemoderivados
Verificar las rdenes del mdico

Obtener historia de transfusiones del paci
Obtener el consentimiento informado del
Administracin de hemoderivados (contina)
ACTIVIDADES
Verificar que existan pruebas cruzadas
Verificar que sea correcto el paciente, grupo sanguneo, grupo Rh, nmero de unidad y la fe
registrar en la libreta correspondiente.
Ensear al paciente los signos y sntomas de una reaccin transfusional (prurito, mareo, disn
Transfundir a travs de un equipo con filtro
Monitorizar el sitio de puncin en busca de signos de infiltracin, flebitis e infeccin local
Monitorizar los signos vitales
Monitorizar la aparicin de reacciones transfusionales
Monitorizar por una posible sobrecarga de lquidos
Monitorizar y regular el flujo durante la transfusin
No administrar medicamentos o lquidos por va IV (salvo solucin salina isotnica) en las v

sangre o del hemoderivado
No administrar productos que hayan estado sin refrigeracin controlada durante ms de 4 ho
Registrar el volumen transfundido
BJM, YMC
Detener la transfusin si se producen reacciones sanguneas y mantener la permeabilidad d

UNIDAD DE ENFERMERA
En caso de reaccin sangunea notificarlo inmediatamente al laboratorio

Aplicar precauciones universales.
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca
Riesgo de disminucin de la circulacin cardiaca (coronaria) que puede compromet
RESULTADO
INDICADORES
Angina
Perfusin tisular: cardiaca
Nauseas
Hipertensin
Hipoxemia
Hipovolemia
Conocimientos deficientes sobre los factores

de riesgo modificables (p. ejemplo tabaquismo,
estilo de vida sedentaria, obesidad)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
1 Grave
2 Sustancial
ACTIVIDADES
Cuidados cardiacos agudos
Diaforesis profunda
Arritmia
BJM, YMC
ESCALA DE MEDICION
Evaluar el dolor torcico (intensidad, loca

duracin y factores precipitadores y calma
Monitorizar ritmo y la frecuencia cardiaca

UNIDAD DE ENFERMERA
Taquicardia
Bradicardia
Auscultar los sonidos cardiacos

3 Moderado
Reconocer la frustracin y el miedo causa

comunicacin y la exposicin a un entorn
4 Leve
5 Ninguno
Auscultar pulmones para ver si hay sonido
Monitorizar estado neurolgico

Monitorizar entradas y salidas.
Monitorizar peso diario
Administracin de hemoderivados
Monitorizar ECG
Obtener un ECG
Extraer muestras sanguneas para anlisis en
Cuidados cardiacos (contina)
ACTIVIDADES
Monitorizar la funcin renal
Monitorizar pruebas de funcin heptica
Monitorizar niveles de electrolitos que pudieran aumentar el riesgo a arritmias (potasio y ma
Realizar radiografa de trax

Vigilar las tendencias de la presin arterial y los parmetros hemodinmicos disponibles
Proporcionar alimentacin segn tolerancia
Proporcionar oxigenoterapia
Mantener un ambiente que ayude al reposo y la curacin
Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia
Monitorizar la eficacia de los medicamentos administrados
Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia torcica
Monitorizar el EGC para detectar cambios en el segmento ST
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Reducir el consumo de sal
Evitar la induccin de situaciones de gran intensidad emocional
Fomentar las tcnicas eficaces de reduccin del estrs
Mantener el reposo absoluto
Evitar actividades que provoquen dolor
Colocar en posicin semifowler
Proporcionar bao de esponja
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglucin, asociado con dbito de la estructura o

o esofgica.
Deterioro de la deglucin
Presencia evidente de dificultad en la deglucin

(estasis de los alimentos en la cavidad oral, tos,
atragantamiento)
Anomala en la fase esofgica u oral evidenciada por

estudio de la deglucin.
Rechazo de los alimentos
Atragantamiento antes de la deglucin
Cardiopata congnita
Defectos esofgicos, larngeos, nasales o

traqueales.
Ardor de estmago
Cada de la comida de la boca
Limitacin del volumen
BJM, YMC
Antecedentes de alimentacin por sonda
INDICADORES
Anomalas de la va area superior
Vmitos
nauseas antes del a deglucin
RESULTADO
ESCALA DE MEDICION
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES

UNIDAD DE ENFERMERA
Estado de deglucin
Capacidad para la masticacin
Acepta la comida
Identificar la presencia de reflejo de deglu

Alimentacin
Sentar al paciente durante la comida para

placer y relajacin
3 Moderadamente
comprometido
Colocar la comida de lado de la boca no a
Incomodidad con la deglucin

Atragantamiento, tos o nausea
Esfuerzo deglutorio aumentado
Registrar la ingesta
Evitar disimular los frmacos con la comid

1 Grave
Proporcionar un popote para las bebidas.
2 Sustancial
Lavar la cara y las manos despus de com
3 Moderado
4 Leve
Alimentacin enteral por sonda
5 Ninguno
Explicar el procedimiento al paciente

Insertar sonda nasogstrica de acuerdo a
Alimentacin enteral por sonda (contina)
Preguntar al paciente sus preferencias en
Acompaar la comida con agua si es nec
5 No comprometido
Asistir en la alimentacin
2 Sustancialmente
comprometido
ACTIVIDADES
Confirmar la posicin de la sonda con estudio de RX
Revisar punto de referencia antes de iniciar la alimentacin
Vigilar la fijacin de la sonda
Elevar el cabecero de la cama a 30 a 45 durante la alimentacin
Fijar la velocidad de la alimentacin entre 20 y 30 minutos
irrigar la sonda posterior a la alimentacin
Proteger el extremo de la sonda para evitar fugas
Utilizar tcnica higinica en la administracin de la alimentacin
Observar si hay sensacin de plenitud, nauseas y vmitos
BJM, YMC
Esperar de 30 a 60 minutos posterior a la alimentacin para colocar al paciente con la cabez

UNIDAD DE ENFERMERA
Esperar de 30 a 60 minutos posterior a la alimentacin para colocar al paciente con la cabez
Registrar si hay distensin abdominal
DEFINICION
Riesgo de infeccin
Riesgo de ser invadido por organismos patgenos
Defensas secundarias inadecuadas (Disminucin de

la hemoglobina)
Defensas secundarias inadecuadas

inmunosupresin
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
FACTORES DE RIESGO
Defensas primarias inadecuadas, (rotura de
Defensas primarias inadecuadas: peristaltismo
piel, colocacin de catter intravenoso y
alterado
procedimientos invasivos)
Defensas primarias inadecuadas: retencin de
los lquidos corporales
Aumento a la exposicin ambiental a agentes
patgenos

UNIDAD DE ENFERMERA
Defensas secundarias inadecuadas: leucopenia
RESULTADO
Severidad de la infeccin
Aumento a la exposicin ambiental a agentes

patgenos
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Infiltrados en RX trax
1 Grave
Colonizacin de urocultivo
2 Sustancial
Aumento de leucocitos
3 Moderado
Defensas primarias inadecuadas: supresin de

respuesta inflamatoria
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Control de infecciones
ACTIVIDADES
Distribuir la superficie correspondiente po

tributario)
Limpiar el ambiente adecuadamente desp

de los pacientes
Colonizacin del acceso vascular 4 Leve
Cambiar el equipo de cuidados del pacien
5 Ninguno
Aplicar las precauciones de aislamiento d

apropiadas.
Mantener tcnicas de aislamiento
Limitar el nmero de visitas
Ensear al personal de cuidados el lavad
Ordenar a las visitas que se laven las ma

habitacin del paciente
Utilizar jabn antimicrobiano para el lavad
Lavarse las manos antes y despus de ca

de paciente
Control de infecciones (continua)
ACTIVIDADES
Poner en practica precauciones universales
Seguir los lineamientos establecidos en la NOM-045NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia

prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
Usar guantes estriles

Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Rasurar la piel y la zona, como se indica en la preparacin para procedimientos invasivos
Mantener un ambiente asptico ptimo durante la insercin de vas centrales a la cabecera d
Mantener un ambiente asptico mientras se cambian los sistemas

Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin hemodinmica invasiva
Garantizar una manipulacin asptica de todas las va IV
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.
Aplicar el indicador de calidad para el manejo de sonda vesical instalada, para reducir la inci
vejiga
Fomentar un respiracin y tos profunda
Fomentar una ingesta nutricional adecuada
Fomentar la ingesta de lquidos
Fomentar el reposo
Administrar un tratamiento antimicrobiano
Valorar la placa de Rx, buscando infiltrados pulmonares u otros datos que sugieran infeccin
Tomar muestras para exmenes de laboratorio
Tomar muestras para cultivos.
Revisar resultados de laboratorio e identificar valores congruentes con una infeccin
Vigilar los accesos vasculares y sitios de puncin, diariamente y en cada turno.
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Aumento de la retencin de lquidos isotnicos

UNIDAD DE ENFERMERA
Anasarca
Cambios en el estado mental
Edema
Cambios de la presin arterial
Ansiedad
Congestin pulmonar
Agitacin
Aumento de PVC
Azoemia
Desequilibrio de los electrolitos
Oliguria
Disnea
RESULTADO
INDICADORES
Presin arterial
Equilibrio hdrico
Pulsos perifricos
Entradas y salidas diarias
equilibradas
Ruidos respiratorios patolgicos
Peso corporal estable
ESCALA DE MEDICION
1
Compromiso de los mecanismos reguladores

Exceso de aporte de lquidos
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Pesar a diario y controlar la evolucin
Manejo de lquidos
Realizar registro de entradas y salidas

Realizar sondaje vesical
Sustancialmente
2
comprometido
Vigilar grado de hidratacin

Monitorizar el estado hemodinmico.
Monitorizar los signos vitales
Moderadamente
3 comprometido
Observar por signos de sobrecarga / reten
Evaluar ubicacin y extensin del edema
5 No comprometido
Controlar ingesta de alimentos/lquidos y

diaria.
Edema perifrico
1 Grave
Administrar terapia intravenosa segn ind
Confusin
2 Sustancial
Administrar los diurticos prescritos
Electrolitos sricos
3 Moderado
Hidratacin cutnea
4 Leve
Distribuir la ingesta de lquidos en 24 hora

Vigilar la respuesta del paciente a la terap
5 Ninguno
Monitorizacin de lquidos
BJM, YMC
ACTIVIDADES
Valorar el llenado capilar

UNIDAD DE ENFERMERA
Monitorizar niveles de electrolitos en suero y orina segn corresponda
Monitorizar niveles sricos de albmina y protenas totales
Monitorizar osmolalidad urinaria y srica
Monitorizar presin arterial, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin
Buscar signos como: distencin de venas del cuello, crepitantes pulmonares, edema perifri
Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administracin enteral funcionan al ritmo co

infusin)
Realizar dilisis, segn corresponda tomando nota de la respuesta del paciente
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA

UNIDAD DE ENFERMERA
DEFINICION
Riesgo de deterioro de la funcin heptica
Riesgo de disminucin de la funcin heptica que puede comprometer la sa
FACTORES DE RIESGO
RESULTADO
Funcin heptica
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
1
Pruebas de funcin heptica

2
Confeccin por VIH
Infecciones vricas (hepatitis A, B y C, virus de

Epstein Barr)
Medicamentos hepatotoxicos
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

normal
Vigilancia
rango normal
ACTIVIDADES
Determinar los riesgos de salud del pacie
Preguntar al paciente por su percepcin d
Determinar los elementos de alerta para u

(disminucin de estado de alerta, datos d
disminuida, disnea, etc.)
3 rango normal
BJM, YMC

normal

normal
Ascitis
1 Grave
Dolor abdominal
2 Sustancial
Vrices esofgicas
3 Moderado
Equilibrio de lquidos alterado
4 Leve
Monitorizar signos vitales
Facilitar la recopilacin de pruebas diagn
Interpretar los resultados de las pruebas d
Ponerse en contacto con el mdico ante u

alarma
Comprobar el estado neurolgico frecuen

Vigilar los patrones conductuales

UNIDAD DE ENFERMERA
5 Ninguno
Vigilancia (continua)
ACTIVIDADES
Vigilar la oxigenacin y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenacin adec
Observar si hay signos de desequilibrio hidroelectroltico
Llevar registro de entradas y salidas
Observar si hay tendencias de hemorragias.
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en el
Medir el permetro abdominal una vez por turno para detectar aumentos o disminucin
Vigilar niveles de glucosa en sangre
Manejo del shock
Monitorizar los signos vitales, presin arterial ortosttica, estado mental y diuresis
Colocar al paciente en una posicin que optimice la perfusin
Instaurar y mantener la permeabilidad de las vas areas
Vigilar la pulsioximetra
Administrar oxgeno y/o ventilacin mecnica
Controlar el ECG
Buscar por signos y sntomas de insuficiencia respiratoria
Monitorizar los valores de laboratorio (biometra hemtica con diferencial, perfil de coagulaci
etc.)
Instalar y mantener una va I.V. de gran calibre
Administrar hemoderivados
Monitorizar la glicemia y tratar los niveles anormales.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Sensacin subjetiva desagradable en la parte posterior de la garganta y el estmago que pue

vmitos.
Nauseas
Irritacin gstrica
Dolor
Sensacin nauseosa
Distensin gstrica
Expresa tener nauseas
Frmacos
Expresa tener sabor agrio en la boca
Ansiedad
Dolor
Aversin a los alimentos
RESULTADO
Severidad de las nauseas y

vmitos
INDICADORES
Aumento de la salivacin
ESCALA DE MEDICION
ACTIVIDADES
Obtener los antecedentes dietticos del p

preferencias alimentarias y solicitar este t
1 Grave
Manejo de las nauseas
Frecuencia de las nauseas
Intensidad de las nauseas
2 Sustancial
Hematemesis
Dolor gstrico
Identificar los factores que pueden causar

Asegurar la administracin de antiemtico
Controlar los factores ambientales que pu

3 Moderado
Animar al paciente a no tolerar las nausea

de salud cuando las sienta.
Pirosis
4 Leve
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Fomentar el descanso y el sueo

UNIDAD DE ENFERMERA
4 Leve
Identificar estrategias exitosas en el alivio

5 Ninguno
BJM, YMC
Emplear tcnicas no farmacolgicas como
ACTIVIDADES

UNIDAD DE ENFERMERA
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz
Enfermedad gastrointestinal isqumica
Accidente cerebrovascular
Aneurisma aorta-abdominal
Coagulopatas
Coagulacin intravascular diseminada
Diabetes mellitus
RESULTADO
Perfusin tisular, rganos

abdominales
Riesgo de disminucin de la circulacin gastrointestinal que puede comprometer
Disfuncin heptica
Edad mayor a 60 aos
Enfermedad gastrointestinal (lcera gstrica o

duodenal, colitis isqumica, pancreatitis
isqumica
Enfermedad vascular
INDICADORES
Ruidos intestinales
Dolor abdominal
Vmitos
Distensin abdominal
ESCALA DE MEDICION
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado

4 Leve
BJM, YMC
FACTORES DE RIESGO
Fallo renal
Hemorragia gastrointestinal aguda
Inestabilidad hemodinmica
Infarto de miocardio
Sndrome compartimiento abdominal
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Registrar el patrn de evacuaciones
Control intestinal
Monitorizar las evacuaciones incluyendo f

forma, volumen y color.
Monitorizar sonidos intestinales
Informar sobre cualquier aumento o dismi

sonidos intestinales.
Realizar prueba de sangre oculta en hece

UNIDAD DE ENFERMERA
4 Leve
5 Ninguno
Medicin de permetro abdominal por turn
Medicin de permetro abdominal pre y po

alimentacin
Avisar al mdico tratante en caso de diste

Vigilar la tolerancia a los alimentos
ACTIVIDADES
Manejo de lquidos-electrolitos
Obtener muestras para el anlisis de laboratorio de los niveles de lquidos o electrolitos alter
Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales
Administrar lquidos y electrolitos IV controlados en bomba de infusin
Monitorizar estado hemodinmico
Llevar un registro preciso de entradas y salidas
Vigilar signos vitales
Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita
Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o lquidos)
Disminucin de la hemorragia gastrointestinal
Monitorizar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente comprobar secreciones para

oculta
Monitorizar los estudios de coagulacin y el hemograma completo con recuento leucocitario

Administrar medicamentos (lactulosa o vasopresina)
Insertar una sonda para aspirar y monitorizar las secreciones
Registrar el color, cantidad y caractersticas de las heces
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Realizar lavado nasogstrico segn corresponda
Establecer una relacin de apoyo con el paciente y la familia.
Favorecer la reduccin del estrs
Mantener la va area permeable
Administrar lquidos IV
Vigilar el estado hdrico
Medir el permetro abdominal.
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Aumento, disminucin, ineficacia o falta de actividad peristltica en el sistema gastr
Residuo gstrico bilioso
Cambios en los ruidos intestinales (ausentes,

hipoactivos, hipereactivos)
Dolor abdominal
RESULTADO
Distensin abdominal
Diarrea
Heces duras
Heces secas
Eliminacin dificultosa de heces
INDICADORES
Ruidos abdominales
Funcin Gastrointestinal
ESCALA DE MEDICION
Tolerancia a los alimentos

2
BJM, YMC
Sustancialmente
comprometido
Ciruga
Ansiedad
Envejecimiento
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Manejo del estreimiento/impactacin
Vigilar la aparicin de signos sntomas d
Vigilar la aparicin de signos y sntomas d

UNIDAD DE ENFERMERA
Frecuencia de deposiciones
Color del contenido gstrico aspirado 3
Volumen de las deposiciones
Vigilar la aparicin de signos y sntomas d
Sustancialmente
comprometido
Vigilar la existencia de peristaltismo
Moderadamente
comprometido
Consistencia de las deposiciones 5 No comprometido
Observar si hay signos y sntomas de rup
Identificar los factores (medicamentos, re

puedan ser causa del estreimiento o que
Dolor abdominal
1 Grave
Fomentar el aumento de ingesta de lquid

contraindicado
Distensin abdominal
2 Sustancial
Sangre en heces
3 Moderado
Extraer la impactacin fecal manualmente
Administrar enema o irrigacin segn indi
4 Leve
5 Ninguno
Control intestinal
ACTIVIDADES
Monitorizar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color
Monitorizar los sonidos intestinales
Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos
Informar si hay disminucin de los sonidos intestinales
Realizar prueba de sangre oculta en heces.
Medir permetro abdominal por lo menos una vez en el turno
Anotar fecha de ltima defecacin
Monitorizar los signos y sntomas de diarrea, estreimiento e impactacin
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Perfusin tisular perifrica ineficaz
Disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la
Cambio de T/A de las extremidades
Alteracin de la funcin motora
Disminucin de pulsos
Ausencia de pulsos
Dolor en las extremidades
Edema
Parestesia
Tiempo de llenado capilar mayor a 3
Alteracin de caractersticas de piel (color,

elasticidad, vello, hidratacin, uas, sensibilidad,
temperatura)
RESULTADO
BJM, YMC
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Estilo de vida sedentario
Hipertensin
Tabaquismo
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES

UNIDAD DE ENFERMERA
RESULTADO
INDICADORES
Perfusin tisular perifrica
Llenado capilar en dedos de la

mano
Llenado capilar en dedos de los

pies
ESCALA DE MEDICION
1
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

normal
Monitorizacin de las extremidades
inferiores

2
rango normal
Edema perifrico
Necrosis
Temperatura de la extremidad
Pulsos perifricos de la
extremidad afectada
ACTIVIDADES
3 rango normal
Examinar la presencia de edema en las e
Examinar el color, la temperatura, hidrata
Determinar el estado de movilidad (camin

mecanismo de ayuda o no caminar)

normal
Preguntar si hay parestesias

normal
Evaluar la presencia de claudicacin inter

dolor nocturno.
1 Grave
Palpar los pulsos pedio y tibial posterior
Determinar el tiempo de relleno capilar
Parestesias
2 Sustancial
Facilitar el reposo absoluto
Palidez
3 Moderado
Vigilar alteraciones drmicas
4 Leve
Facilitar el reposo absoluto
5 Ninguno
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
ACTIVIDADES
Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar los pulsos perifri
capilar, color y temperatura)
Evaluar los edemas y los pulsos perifricos
Inspeccionar la piel en busca de lceras arteriales o de solucin de continuidad tisular
Observar el grado de incomodidad o de dolor durante el ejercicio, por la noche o al descansa

Colocar la extremidad en posicin de declive
Administrar antiagregantes plaquetarios segn prescripcin
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Realizar cambios posturales del paciente como mnimo cada 2 horas
Animar al paciente a hacer ejercicio segn tolere
Mantener una hidratacin adecuada para evitar aumento en la viscosidad sangunea
Curar las heridas
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa
Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar los pulsos perifri
capilar, color y temperatura)
Evaluar los edemas y los pulsos perifricos
Realizar los cuidados de las heridas
Observar el grado de molestia o dolor
Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta duracin)
Elevar la pierna afectada a 20 o mas por encima del nivel del corazn
Realizar cambios posturales como mnimo cada 2 horas
Administrar antiagregantes plaquetarios
Proteger la extremidad de lesiones
Mantener una hidratacin adecuada para evitar aumento en la viscosidad sangunea
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
21
n tisular real o potencial o descrita en tales
S RELACIONADOS
ACTIVIDADES
bicacin y nivel del dolor (escala Downie)
ario de la administracin de los analgsicos
el paciente no es alrgica a algn medicamento
algsicos segn intensidad del dolor
nalgsicos administrados en hoja correspondiente
acia del analgsico a intervalos regulares despus de

acin
ignos vitales antes y despus de administrar

arcticos
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
fectos adversos
nicarse
dolor
dolor
del dolor
scritos
dolor.
s dolorosos
usas del dolor
sicos en el hogar.
camentos recetados
undarios de los analgsicos

etado
s de la administracin de la analgesia
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
pie en el entorno
S RELACIONADOS
e familiar)
ACTIVIDADES
ente a movilizarse
ente que permanezca sentado al borde de la cama

nutos
ente a deambular a paso lento
y presencia de fatiga
ente a identificar mareos, nuseas, debilidad
eposo en cama
ividades diurnas para favorecer el descanso nocturno
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
el paciente utilice calzado apropiado
ente que permanezca sentado al borde de la cama

utos antes de caminar
nte con una bata apropiada
S
eambulacin
durante 10 minutos antes de caminar
el caminar
paulatinamente
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
45
e puede comprometer la salud
RES DE RIESGO
Disfuncin renal
Diarrea
Deterioro de los mecanismos
reguladores (diabetes inspida, Sndrome
de secrecin inadecuado de hormona
antidiurtica)
ACTIVIDADES
nte diariamente
stro preciso de entradas y salidas
aje vesical
o de hidratacin (mucosas hmedas, pulsos

esin arterial)
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ado hemodinmico (PVC, PAM)
y indicios de sobre carga, retencin de lquidos.
cacin y extensin del edema
gesta de alimentos, lquidos .
terapia de reposicin de electrolitos segn la NOM

12 Que instituye las condiciones para la administracin
e infusin en los Estados Unidos Mexicanos
en funcin de las salidas
dica
ita
diquen una sobrecarga de lquidos o deshidratacin
atacin o de la deshidratacin (crepitantes en la

crisis comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos
lquidos o electrolitos alterados
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
idas.
e, sobre todo si no est regulada por una bomba
nistre a un ritmo constante
e lquidos
uidos
C, PAM, etc.
47
dilucional con niveles sricos de sodio menores de 130
scrita
rio de lquidos o electrolitos especfico (baja en sodio,
diarrea) del suplemento de electrolitos prescrito.
os (descanso intestinal,, cambio de tipo de diurtico o
ea, transpiracin y taquipnea)
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
13
arbono en la membrana alveolo capilar
S RELACIONADOS
ar
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ACTIVIDADES
, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o

bular.
ndo el paciente requiera de manera real o potencial la

as vas areas
dos respiratorios, observando reas de disminucin o

entilacin
respiratorio y de oxigenacin
erapia pulmonar gentil
creciones fomentando la tos o mediante succin.
bulizaciones
oncodilatadores
meabilidad de las vas areas
geno y administrar a travs de un sistema

humidificado
geno suplementario segn rdenes mdicas
rescrita de oxgeno
positivo de oxgeno
vez que se retire
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ciones
n de msculos accesorios y retracciones de msculos
onquidos
de alarma.
ausencia de ventilacin y presencia de sonidos
mentos de presiones inspiratorias y las disminuciones
perventilacin, respiraciones de Kussmal, respiraciones

os.
ay crepitacin o roncus en las vas areas principales.
ciar los resultados
15
secreciones
r en la posicin ms elevada
nada
las manos ahuecadas sobre la zona que se va a
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
edimiento (pusioximetra, SV)

la terapia torcica.
y el equipo de emergencia necesarios.
nte por posibles complicaciones
misura labial
cin
las tubulaturas del ventilador en soportes y sujetando

ventilador
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
a la temperatura y la humidificacin del aire inspirado
o de alguno de ellos
agua provocada por la condensacin
gico y psicolgico del paciente
n a la cnula endotraqueal
icios y/o disminucin de los niveles de SpO2
monares y documentar los resultados
ales y realizar cambios segn indicacin mdica
nica (infeccin, baro traumatismo, distensin gstrica,
a artificial
el paciente en todo momento (bolsa autoinflable
29
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
respiratorio para mantener las vas areas
S RELACIONADOS
Retencin de las secreciones
bronquiales
EPOC
Asma
Disfuncin neuromuscular
ACTIVIDADES
necesidad de aspiracin
dos respiratorios antes y despus de la aspiracin
ones universales
desechable estril para cada procedimiento de

queal
con oxgeno al 100% durante al menos 30 segundos

s de cada pasada
estado de oxigenacin del paciente
ado hemodinmico, antes y despus de la aspiracin
ma cantidad de aspiracin para extraer secreciones

)
in de cada pasada de aspiracin traqueal en la

extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
aciente presenta bradicardia, desaturacin o aumento
eciones
nte fijadas con cinta
rtad de movimiento
aje del tubo torcico y el agua
recogido y las fugas de aire
el tubo torcico
drenaje del pulmn.
el burbujeo, fluctuacin respiratoria u oscilacin)
s de drenaje multicmaras, segn sea necesario, para
ntiene en posicin vertical
in del tubo del trax
el burbujeo, fluctuacin respiratoria u oscilacin)
enaje del sello de agua se coloque por encima de la
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
31
r desconexin accidental o programada del sistema.
unda y los cambios posturales, incluida la fluctuacin,

de trax y sistema de drenaje.
va est unido al paciente, al cambiar los frascos o
bo de trax.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
19
facer las demandas metablicas del cuerpo
S RELACIONADOS
Alteracin del ritmo cardiaco
Alteracin del volumen de eyeccin
ACTIVIDADES
uier episodio de dolor torcico (intensidad, localizacin,

racin y factores precipitantes y calmantes)
acin de la circulacin perifrica, comprobando pulsos

ema, llenado capilar, color y temperatura de las
s arritmias cardiacas
os y sntomas de disminucin del gasto cardiaco
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
os y sntomas de disminucin del gasto cardiaco
nos vitales con frecuencia
estado cardiovascular
aparicin de arritmias cardiacas, incluidos los

o de ritmo como de la conduccin
estado respiratorio, por si aparecen sntomas de

ardiaca.
uncionamiento del marcapasos
ardiacas, niveles de electrolitos)
micos
diaco y que no provoque crisis cardiacas
cin de la afeccin
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
27
las actividades diarias requeridas o deseadas
S RELACIONADOS
ACTIVIDADES
olerancia del paciente a la actividad
rograma de deambulacin segn estado general y
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ectativas realistas a la familia
milia sobre los frmacos prescritos
milia y paciente sobre las limitaciones para levantar o
lan de actividades considerando periodos de reposo.
nos de intolerancia a la actividad tales como :

n la frecuencia cardiaca y/o frecuencia respiratoria
ento en el esfuerzo respiratorio al participar en alguna

a
racico (tomar nitroglicerina sublingual cada 5 minutos

ncia.
cluido el calentamiento, la resistencia y la relajacin.
iales correspondientes a las actividades de la vida

)
o empujar peso
ervicios de urgencia disponibles.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
17
naria
S RELACIONADOS
ACTIVIDADES
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
eliminacin urinaria incluyendo la frecuencia,

olor, volumen y color, segn corresponda.
y signos y sntomas de retencin urinaria
rios de eliminacin urinaria.
muestra a mitad de la miccin para el anlisis de orina

n
cios que favorezcan la miccin espontnea (masaje,

el pubis, etc.)
ciente a observar los signos y sntomas de infeccin

ario
anatoma
s de la insercin o manipulacin de la sonda.
o supino con las piernas separadas o en decbito

da a nivel de la cadera y la rodilla; varones en decbito
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
acteriana, suero salino estril o agua estril)
evitar traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el
edad y el tamao del paciente
a o a la bolsa de pierna
ga urinaria
ciones
o del baln.
co
a.
talada"
57
ambientales con los recursos adaptativos y
RES DE RIESGO
Fsicos (discontinuidad de la piel,
inmovilizacin)
Disfuncin sensorial
Mal nutricin
Qumicos (venenos, frmacos)
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ACTIVIDADES
signos y sntomas de infeccin sistmica localizada.
lnerabilidad del paciente a las infecciones
ento leucocitario
ero de visitas
as que presenten enfermedades contagiosas
sepsia en todos los procedimientos
s de aislamiento si es preciso
uidados de la piel en zonas lesionadas o edematosas
a existencia de eritema. Calor extremo, o exudados en

ucosas
tras para cultivo
ingesta nutricional suficiente
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
escripcin mdica
25
ma del lmite normal.
S RELACIONADOS
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Disminucin de la sudoracin
Traumatismos
ACTIVIDADES
mperatura y otros signos vitales
lor y temperatura de la piel
edicamentos o lquidos IV (antipirticos, antibiticos)
aciente
geno segn corresponda
onsumo de lquidos
oso
o tibio con esponja con cuidado
rculacin del aire
esencia de complicaciones relacionadas con la fiebre

sntomas de la afeccin causante de la fiebre (crisis
minucin del nivel de conciencia, anomalas
desequilibrio acido-base, arritmia cardiaca y cambios
malos
te desarrolla agitacin o delirio
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
te desarrolla agitacin o delirio
stabilice
ertermia
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
a, sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un

iduo tomar medidas para afrontar la amenaza.
S RELACIONADOS
Amenaza de muerte
Amenaza para la funcin del rol
Amenaza para los patrones de
interaccin
Cambio en la situacin econmica
Cambio en el entorno
ACTIVIDADES
y signos verbales y no verbales de ansiedad
prender la perspectiva del paciente sobre una situacin
on el paciente para promover la seguridad y reducir el
asajes en la espalda/cuello
ente que facilite la confianza
o de irritabilidad e inquietud
anifestacin de sentimientos, percepciones y miedos
oque sereno que de seguridad
el paciente asuma una mayor responsabilidad en el

n la medida que pueda hacerlo
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
S
con el paciente que tiene dficit cognitivo.
sonales) inicialmente y con regularidad a medida que
o, sujecin fsica, restriccin qumica) para controlar la
e sistemas de apoyo (familia, amigos, recursos
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
63
ue puede comprometer la salud
RES DE RIESGO
Embolismo
Endocarditis infecciosa
Hipercolesterolemia
Hipertensin
IAM reciente
ACTIVIDADES
el mdico los parmetros hemodinmicos y

n el rango
el mdico la posicin ptima del cabecero de la cama

mantenerla, controlando la respuesta del paciente
n del cuello
vigilar los efectos de los diurticos osmticos y de asa.
vigilar efectos de los corticoides
algsicos segn prescripcin
aparicin de signos de hemorragia
PAM (presin arterial media)
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
tradas y salidas
algsicos segn prescripcin
ticoagulantes segn indicacin
tiagregantes plaquetarios segn ind.
os
angre en heces y en el drenaje nasogstrico)
e las pupilas
, estado de nimo, efecto y conductas.
espiraciones
as visuales, visin borrosa y agudeza visual
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
o dificultad para encontrar palabras
de las respiraciones)
11
de los tejidos subcutneos
S RELACIONADOS
Deterioro de la movilidad fsica
Factores nutricionales (Dficit o exceso.
ACTIVIDADES
a piel comprobando: temperatura, sensibilidad e
de pigmentacin anormal
as de necrosis e induracin
y erupciones y abrasiones en la piel
s de friccin y presin
das para evitar deterioro:
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
e ropa de cama de textura spera
eza con jabn suave
tela adhesiva sobre la piel lesionada
oporte a las zonas edematosas
ededor de la zona afectada
pa de cama limpia, seca y sin arrugas
cciones en la espalda o cuello segn corresponda.
o con el programa especfico

la piel del paciente.
e posicin
orporal correcta
wler)
perfusin.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
FERMO
51
o la dermis
RES DE RIESGO
Deterioro de la sensibilidad
Humedad
Inmovilizacin fsica
Secreciones
Sustancias qumicas
ACTIVIDADES
y enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en

ucosas
lor, calor, tumefaccin, pulsos, textura y si hay edema

en la extremidades
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
y temperatura de la piel
y zonas de decoloracin, hematomas y prdida de

a piel y las mucosas.
y erupciones y abrasiones en la piel
y zonas de presin y friccin.
y infecciones, especialmente en las zonas
eda la ropa ajustada
s cambios en la piel y las mucosas
das para evitar mayor deterioro
o con el programa especfico

la piel del paciente.
e posicin
orporal correcta
wler)
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
perfusin.
37
ventilacin adecuada
S RELACIONADOS
Hiperventilacin
Inmadurez neurolgica
Lesin de la mdula espinal
Lesin neurolgica
Obesidad
Sx de hipo ventilacin
ACTIVIDADES
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o

bular.
ndo el paciente requiera de manera real o potencial la

as vas areas
dos respiratorios, observando reas de disminucin o

entilacin
respiratorio y de oxigenacin
erapia pulmonar gentil
creciones fomentando la tos o mediante succin.
bulizaciones
oncodilatadores
meabilidad de las vas areas
geno y administrar a travs de un sistema

humidificado
geno suplementario segn rdenes mdicas
rescrita de oxgeno
positivo de oxgeno
vez que se retire
ciones
n de msculos accesorios y retracciones de msculos
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
onquidos
de alarma.
ausencia de ventilacin y presencia de sonidos
mentos de presiones inspiratorias y las disminuciones
perventilacin, respiraciones de Kussmal, respiraciones

os.
ay crepitacin o roncus en las vas areas principales.
ciar los resultados
39
secreciones
r en la posicin ms elevada
nada
las manos ahuecadas sobre la zona que se va a
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
edimiento (pusioximetra, SV)

la terapia torcica.
y el equipo de emergencia necesarios.
nte por posibles complicaciones
misura labial
cin
las tubulaturas del ventilador en soportes y sujetando

ventilador
a la temperatura y la humidificacin del aire inspirado
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
o de alguno de ellos
agua provocada por la condensacin
gico y psicolgico del paciente
n a la cnula endotraqueal
icios y/o disminucin de los niveles de SpO2
monares y documentar los resultados
ales y realizar cambios segn indicacin mdica
nica (infeccin, baro traumatismo, distensin gstrica,
a artificial
el paciente en todo momento (bolsa autoinflable
59
que puede comprometer la salud
RES DE RIESGO
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
Nivel de desarrollo
Aporte diettico
Falta de adhesin al plan teraputico de
la diabetes
Periodos de crecimiento rpido
Manejo de la medicacin
ACTIVIDADES
les de glicemia
y signos y sntomas de hiperglucemia (poliuria,

fagia, debilidad, malestar, letargo, visin borrosa o
sulina segn prescripcin
ce hdrico
va IV
uidos IV si es necesario
el mdico si persisten o empeoran los signos y

hiperglucemia
ercicio cuando los niveles de glucosa sean mayores a
dieta con reduccin de carbohidratos
quidos va oral
tasio segn prescripcin
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
emblores, diaforesis, ansiedad, irritabilidad,

lencia, cambios de conducta, confusin, coma, etc.
esgo y tratamiento del a hipoglucemia
elacionado con la enfermedad en cuestin
arias para evitar complicaciones de la enfermedad
equipo de salud
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ecesidades metablicas
S RELACIONADOS
Recursos econmicos insuficientes

Incapacidad para ingerir los alimentos
ACTIVIDADES
nte diariamente
encia y movilidad cutnea
anomalas de la piel (p. ej. Hematomas excesivos,

cin de las heridas y hemorragias.
nomalas del pelo
esta diettica y calrica

patrones de comida (gustos y aversiones
lucin (funcin motora de los msculos faciales, orales

lejo deglutorio y reflejo nauseoso
as anomalas de la cavidad oral (inflamacin, encas

njosas, labios secos y agrietados, llagas, etc.,)
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ia
sidades nutricionales diarias
umplimiento
ebidas que puedan consumirse fcilmente
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ecesidades metablicas
S RELACIONADOS
Aporte excesivo en relacin con las
necesidades metablicas
ACTIVIDADES
a relacin teraputica basada en la confianza y el
ar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente
dentificacin de conductas alimentarias que desean

cambiar
etas realistas a corto y largo plazo para el cambio del

estado nutricional
nformacin acerca de la necesidad de modificacin de

la dieta por razones de salud.
el conocimiento por parte del paciente de los cuatro

limenticios bsicos, as como la percepcin de la
modificacin necesaria en la dieta
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ar informacin acerca de los alimentos con alto valor

calrico y poco valor nutricional
zando el beneficio de los distintos tipos de ejercicio.
uidos y las caractersticas de los mismos que los hacen
rescrita
ta prescrita
neral
eta
adas
entos adecuados
da.
po de salud.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
43
s y externas como enfermedades o lesiones
S RELACIONADOS
Anemia
Cncer
Extremos de edad
ACTIVIDADES
signos y sntomas de hemorragia persistente (buscar

las secreciones presencia de sangre fresca u oculta)
ra sangunea para pruebas de coagulacin
so absoluto
sible procedimientos invasivos y punciones
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
s blandos en la higiene bucal
vitales
ente y familia para que informe si se producen
denes del mdico
ia de transfusiones del paciente
nsentimiento informado del paciente
h, nmero de unidad y la fecha de caducidad. Y
usional (prurito, mareo, disnea y dolor torcico
flebitis e infeccin local
n salina isotnica) en las vas de administracin de
rolada durante ms de 4 horas.
mantener la permeabilidad de la va con solucin salina.
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
oratorio
53
que puede comprometer la salud.
S RELACIONADOS
Hiperlipidemia
Taponamiento cardiaco
Diabetes mellitus
Anticonceptivos orales
Antecedentes familiares de enfermedad
arterial coronaria
ACTIVIDADES
or torcico (intensidad, localizacin, irradiacin,

ores precipitadores y calmantes)
mo y la frecuencia cardiaca
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
onidos cardiacos
rustracin y el miedo causados por la incapacidad de

y la exposicin a un entorno extrao
mones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios
ado neurolgico
tradas y salidas.
so diario
CG
CG
s sanguneas para anlisis en laboratorio
o a arritmias (potasio y magnesio sricos.
odinmicos disponibles
ualquier molestia torcica
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
bito de la estructura o funcin oral, farngea
S RELACIONADOS
Deterioro neuromuscular, disminucin de
la fuerza o movimiento de los msculos
implicados en la masticacin
Obstruccin mecnica (edema, tubo de
traqueotoma, tumor
ACTIVIDADES
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
resencia de reflejo de deglucin
mentacin
ente durante la comida para inducir sensacin de

cin
aciente sus preferencias en la alimentacin
mida de lado de la boca no afectado
comida con agua si es necesario
gesta
r los frmacos con la comida
un popote para las bebidas.
y las manos despus de comer.
cedimiento al paciente
nasogstrica de acuerdo a procedimiento establecido
car al paciente con la cabeza en posicin de declive
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
car al paciente con la cabeza en posicin de declive
55
patgenos
Enfermedad crnica (DM, obesidad)

Defensas primaras inadecuadas:
traumatismo tisular ( trauma, destruccin
tisular
BJM, YMC
Defensas primaras inadecuadas:

traumatismo tisular ( trauma, destruccin
tisular
ACTIVIDADES
perficie correspondiente por paciente (espacio
biente adecuadamente despus de cada uso por parte

es
uipo de cuidados del paciente
cauciones de aislamiento designadas que sea
icas de aislamiento
ero de visitas
sonal de cuidados el lavado de manos
visitas que se laven las manos al entrar y salir de la

paciente
antimicrobiano para el lavado de manos
anos antes y despus de cada actividad de cuidados
SA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica,
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA

UNIDAD DE ENFERMERA
procedimientos invasivos
as centrales a la cabecera del paciente
n hemodinmica invasiva
stalada, para reducir la incidencia de infeccin de la
atos que sugieran infeccin
s con una infeccin
en cada turno.
23
sotnicos
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
S RELACIONADOS
Exceso de aporte de sodio
ACTIVIDADES
y controlar la evolucin
ro de entradas y salidas
aje vesical
e hidratacin
estado hemodinmico.
signos vitales
signos de sobrecarga / retencin de lquidos
cin y extensin del edema
sta de alimentos/lquidos y calcular la ingesta calrica
apia intravenosa segn indicacin
s diurticos prescritos
gesta de lquidos en 24 horas
uesta del paciente a la terapia de electrolitos
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
onda
spiracin
pulmonares, edema perifrico y ganancia de peso
enteral funcionan al ritmo correcto ( instalar bomba de
ta del paciente
49
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ede comprometer la salud
RES DE RIESGO
Abuso de sustancias (alcohol, cocana,
etc.
ACTIVIDADES
riesgos de salud del paciente
aciente por su percepcin de su estado de salud.
elementos de alerta para una respuesta inmediata

e estado de alerta, datos de sangrado, presin arterial
snea, etc.)
nos vitales
opilacin de pruebas diagnsticas
resultados de las pruebas diagnsticas
ntacto con el mdico ante una emergencia datos de
estado neurolgico frecuentemente
ones conductuales
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
evan una oxigenacin adecuada de los rganos vitales
mejoras y deterioros en el estado del paciente
mentos o disminucin
mental y diuresis
erencial, perfil de coagulacin, gasometra arterial,
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
35
y el estmago que puede o no dar lugar a
S RELACIONADOS
Sabores desagradables
Temor
Laberintitis
ACTIVIDADES
ntecedentes dietticos del paciente, donde conste sus

limentarias y solicitar este tipo de alimentos
actores que pueden causar o contribuir a las nauseas

ministracin de antiemticos
actores ambientales que puedan provocar nauseas
ente a no tolerar las nauseas, sino avisar al personal

do las sienta.
escanso y el sueo
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ategias exitosas en el alivio de las nauseas
cas no farmacolgicas como distracciones
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
61
ue puede comprometer la salud
TP y TPT anormal
Trauma
Vrices gastroesofgicas.
ACTIVIDADES
trn de evacuaciones
evacuaciones incluyendo frecuencia, consistencia,

n y color.
nidos intestinales
cualquier aumento o disminucin de frecuencia de

nales.
a de sangre oculta en heces
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ermetro abdominal por turno en caso de ayuno
ermetro abdominal pre y post prandial en caso de
co tratante en caso de distensin abdominal
ancia a los alimentos
e lquidos o electrolitos alterados
usin
scrita
mentos o lquidos)
omprobar secreciones para ver si hay sangre franca u
o con recuento leucocitario y frmula
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
33
tica en el sistema gastrointestinal
S RELACIONADOS
Inmovilidad
Malnutricin
Nutricin enteral
ACTIVIDADES
cin de signos sntomas de estreimiento
cin de signos y sntomas de impactacin fecal
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
cin de signos y sntomas de impactacin fecal
encia de peristaltismo
y signos y sntomas de ruptura intestinal y/o peritonitis
actores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que

usa del estreimiento o que contribuyan al mismo
umento de ingesta de lquidos a menos que est
actacin fecal manualmente si fuera necesario
ema o irrigacin segn indicacin
, forma, volumen y color
intestinales agudos
actacin
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
41
puede comprometer la salud
S RELACIONADOS
Diabetes mellitus
Obesidad
Dislipidemias
ACTIVIDADES
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
ACTIVIDADES
esencia de edema en las extremidades inferiores
olor, la temperatura, hidratacin, crecimiento de vello.
estado de movilidad (caminar sin ayuda, caminar con

ayuda o no caminar)
ay parestesias
sos pedio y tibial posterior
sencia de claudicacin intermitente, dolor en reposo o

.
tiempo de relleno capilar
oso absoluto
ones drmicas
oso absoluto
omprobar los pulsos perifricos, edemas, relleno
de continuidad tisular
, por la noche o al descansar
BJM, YMC

UNIDAD DE ENFERMERA
oras
scosidad sangunea
omprobar los pulsos perifricos, edemas, relleno
rta duracin)
razn
scosidad sangunea
BJM, YMC
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA PARA EL SERVICIO DE MED

INTERNA POR SISTEMAS
Procedimiento
Neumonia
Asma bronquial
Tuberculosis pulmonar
Influenza
Dificultad respiratoria
Neumotrax
Hemotrax
Neumotrax
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Dx Enfermera
Ansiedad
Deterioro del intercambio de gases
Hipertermia
Limpieza ineficaz de las vias areas
Patron respiratorio ineficaz
Riesgo de lesin
ENFERMEDADES VASCULARES
Patologas
Dx Enfermera
Hipertensin arterial
Insuficiencia venosa
Dolor agudo
Tromboembolia venosa
Accidente vascular cerebral Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
(hemorrgico, isqumico)
Traumatismo
craneoenceflico
Patologas
Diabetes mellitus
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Desnutricin
Alteracin de la ingesta sindrome de desgaste
Obesidad mrbida
ENFERMEDADES METABOLICAS
Dx Enfermera
Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las
necesidades
Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las
necesidades
Patologas
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Dx Enfermera
IAM
ICC
Angina de pecho
Ansiedad
Fibrilacin auricular y
ventricular
Riesgo de disminucin de la perfusin tisular

cardiaca
Patologas
Dengue
Anemia
Coagulopatas
Patologas
IRC
IRA
Infeccin de vas urinarias
Patologas
Cirrosis hepatica
Hepatitis
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Dx Enfermera
Dolor agudo
Hipertermia
Proteccin ineficaz
Riesgo de infeccion
Riesgo de lesin
ENFERMEDADES RENALES
Dx Enfermera
Dolor agudo
Hipertermia
ENFERMEDADES HEPATICAS
Dx Enfermera
Dolor agudo
Riesgo de infeccin
Riesgo de lesin
Patologas
Pancreatitis
Colitis
Gastritis erosiva
STD
Estreimiento
Vrices esofgicas
Patologas
Celulitis
UPP
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Dx Enfermera
Dolor agudo
Nauseas
ENFERMEDADES DE TEJIDOS Y HUESOS

Dx Enfermera
Ansiedad
Deterioro de la ambulacion
Dolor agudo
Hipertermia
ERVICIO DE MEDICINA
S
Pagina
1
7
25
27
29
37
59
Pagina
11
21
43
51
63
Pagina
3
5
9
27
59
Pagina
1
9
19
27
53
Pagina
21
25
41
43
45
55
57
Pagina
17
21
23
25
45
Pagina
21
23
37
49
55
57
59
Pagina
21
33
35
61
Pagina
1
7
11
21
25
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA PARA E

MEDICINA INTERNA POR IND
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA PARA EL SERVICIO DE

MEDICINA INTERNA POR INDICE
DX DE ENFERMERIA
Ansiedad
PAG
1
Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades
Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades

Deterioro de la ambulacion
Deterioro del intercambio de gases
Dolor agudo
5
7
9
11
13,15
17
19
21
23
Hipertermia
Limpieza ineficaz de las vias areas
Nauseas
Proteccin ineficaz
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca
Riesgo de infeccin
Riesgo de lesin
25
27
29,31
33
35
37,39
41
43
45,47
49
51
53
55
57
59
61
63

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SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA

SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.

Observacin de evidencias del dolor

Trastorno del patrn del sueo

Conducta expresiva (llantos)

Cambios de la presin arterial

Postura para evitar el dolor

Expresin facial (Ojos apagados, expresin abatida)

Nivel del dolor

Expresiones faciales del dolor

Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos,

Identificar la ubicacin y nivel del dolor (es

Verificar el horario de la administracin de

Corroborar si el paciente no es alrgica a

Administrar analgsicos segn intensidad

Registrar los analgsicos administrados e

Evaluar la eficacia del analgsico a interv

Controlar los signos vitales antes y despu

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA

Manejo del dolor

Observar gestos de dolor en el paciente que se le dificulta comunicarse

Asistencia en la analgesia controlada por el paciente

Ensear al paciente y familiar responsable sobre el uso de analgsicos en el hogar.

Observar que el paciente no presente efectos secundarios despus de la administracin de

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.

Limitacin del movimiento independiente a pie en el entorno

Deterioro de la habilidad para subir escaleras

Incapacidad para levantarse de la cama

Restriccin ambiental (distancia, falta de familiar)

Camina a paso lento

1 Gravemente comprometido Manejo de la energa

Animar al paciente a deambular a paso le

Anda por la habitacin (sala de

Indicar al paciente que permanezca senta

Observar si hay presencia de fatiga

Ayudar al paciente a identificar mareos, n

Programar actividades diurnas para favor

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA

Asegurar que el paciente utilice calzado a

Indicar al paciente que permanezca senta

Vestir al paciente con una bata apropiada

Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el caminar

Animar al paciente a caminar despus de consumir sus alimentos

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA

GUIA DE INTERRELACION NANDA, NOC,NIC.

Riesgo de desequilibrio electroltico

Disminucin del sodio srico

Disminucin del cloruro srico

Efectos secundarios del tratamiento (drenajes,

Exceso de volumen de lquidos

Llevar un registro preciso de entradas y s

Vigilar el estado de hidratacin (mucosas

Realizar sondaje vesical

SECRETARIA DE SALUD DE OAXACA

Disminucin del cloruro srico

Evaluar la ubicacin y extensin del edem

Controlar la ingesta de alimentos, lquidos

Administrar la terapia de reposicin de ele

Disminucin del magnesio srico

Observar si hay indicios de sobre carga,

Aumento del magnesio srico

Monitorizar estado hemodinmico (PVC, P