Historia Clnica o Antecedentes Personales no Patolgicos:

Duracin del Embarazo:

Complicaciones en el Embarazo:
Peso al Nacer:
Complicaciones de recin nacido: Cianosis:

Tipo de Parto:

Ictero:

Talla:
Meconio:

Otros:

Hitos del Desarrollo: Motricidad

Paro de Cabeza:
Se sent:
Se Par:
Camino:
Movimientos Estereotipados:
manerismos:
Movimientos Repetitivos:
Otros
Lenguaje: Primeras Palabras:
Frases:
Oraciones :
Neologismos:
Coprolalia:
Mutismos:
Tartamudez:
Dislalias
Formacin de Hbitos: (en relacin con la falta de control voluntario)
Control de Esfnter Anal y Urinario:
Nocturno:
Diurno:
Apetito:
Inapetente
Malacia:
Pica:
Rumiacin:
Regurgitacin:
Sueo Tranquilo:
Sueo Intranquilo:
Pesadillas:
Somniloquio:
Sonambulismo:
Terrores Nocturnos:
Rituales adormecedores:
Miedos:
Otros:
Manipulacin del cuerpo:
Automutilaciones:
Onicofagia:
Succin Digital:
Perretas:
Apnea Emotiva:
Manipulacin de genitales:
Juegos Sexuales:
Masturbacin:
Socializacin:
Agresividad Verbal:
Fsica
Retraimientos:
Con Adultos:
Rechazo al Contacto Social
Juego con Nios Mayores:
Juego con Nios Menores:
rea Escolar: Adaptacin:
Disciplina:
Participacin:
Rendimiento Acadmico:
Dificultades Especificas:
Desarrollo Sexual: Menarqua:
Pulsiones Nocturnas
Curiosidad Sexual:
Historia Clnica o Antecedentes Personales Patolgicos:
Mdicos:
Quirrgicos:
Traumticos:
Alrgicos:
Historia Familiar: (Fam. Nuclear, reconstruida, extendida), (No. Personas, nombre, parentesco, edad,
escolaridad, ocupacin, ingresos) (Antecedentes psiquitricos, mdicos y abuso de sustancias)

Examen Mental o Evaluacin Semiolgica:

Apariencia: Saludable
Enfermizo
Aspecto pasado de moda
Actitud:

Colaboradora

Incomodo
Aspecto Juvenil

Acicalado
Despeinado
Extravagante

Resistente

Conducta: Manierismos
Tics
Gestos
Guios
Ecopraxia
Rigidez
Agitacin
Conducta Estereotipada
Hiperactividad
Combatividad Flexibilidad
Marcha y Agilidad
Lenguaje: Hablador

Hiperlocuaz

Voluble

Curso del Pensamiento: Rpido (fuga de ideas)

Taciturno

Poco espontaneo

Lento (vago o vaco)

Normal
Normal

Contenido del Pensamiento: Lgico y Coherente

Percepcin:

Normal Auditiva

Olfativa

Humor: Deprimido
Desesperado
Irritable
Vaco
Culpable
Humilde
Auto contenido
Afecto: Normal

Constreido

Orientacin:
A corto

Ansioso
Asustado

Tctil
Enfadado
Expansivo Eufrico
Perplejo
Lbil

Plano

Espacio

Mediano

Control de Impulsos:
Capacidad de Juicio Crtico:

Visual

Embotado

En tiempo

Memoria:

Ilgico e Incomprensible

Largo Plazo

No

No

Capacidad de Insight(introvisin): S

No
CUADRO CLNICO

SNTOMAS

SIGNOS

DIAGNOSTICO:

Eje I :___________________________________________________
Eje II: __________________________________________________
IMPRESIN DIAGNSTICA

Eje III: _________________________________________________

Eje IV: _________________________________________________
Eje V: __________________________________________________

REAS DE INTERVENCIN
PRUEBAS APLICADAS
INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS

MODELO TERAPUTICO
OBJETIVOS TERAPUTICOS
OBSERVACIONES:

FICHA

CLINICA

Registro No.

Expediente No.

Nombre y apellidos del paciente:

Fecha:

Ciudad de Origen:

Escolaridad:

Repitente:
PACIENTE ATENDIDO POR:
Nombre del Padre:

Grado:

Nombre de la Madre:

No. De telfono:

Grado:
Ocupacin:

(F)_________________________________________
No. De Telfono
Ocupacin:

Estado Civil de los Padres:

Direccin Actual:

No. De Hermanos:

Lugar que ocupa dentro de la Familia:

Referencia:
Religin:
Lugar y Fecha de nacimiento:
Motivo de Consulta:

Historia del Problema Actual:

Etnia:
Edad: