HDA

Dr. Luis Ibez A.

La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica que continua
teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances teraputicos de los ltimos
aos.
Su incidencia varia en los distintos pases. Sin embargo, se estima que se presenta con
una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la
esperanza de vida de la poblacin ha significado que en la actualidad esta situacin se
presente ms frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con
mayor nmero de patologas asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de
trabajo a buscar nuevas alternativas teraputicas para mejorar los resultados en el
tratamiento de esta afeccin. A continuacin se exponen los conceptos generales con
los cuales esta patologa es tratada en el Hospital Clnico de P. Universidad Catlica de
Chile.
MANEJO INICIAL
Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja
por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente:
En la historia es importante tener claro si el paciente vomit o no sangre, si esta
sangre era fresca o antigua, si el vmito con sangre fue la primera o nica
manifestacin o apareci despus de vmitos repetidos; entre los antecedentes es
importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina,
antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos ms relevantes del examen fsico general
son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presin arterial. Dentro
del examen fsico general y segmentario debe buscarse signos de dao heptico
crnico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe
incluirse un tacto rectal.
MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIN
Todos estos pacientes deben tener una va venosa perifrica gruesa, ojal en el brazo
derecho (por que en el momento de la endoscopa ellos van a tener que
recostarse sobre el lado izqdo. y por lo tanto pueden ocluir la va). Inicialmente
se debe reponer volumen en la forma que clnicamente (sangre o coloides) se estime
necesario y obtener un examen bsico como el hematocrito.
MOMENTO DE LA ENDOSCOPA
La endoscopa digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los
pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el mejor momento para
realizarla debe ser definido clnicamente de modo de obtener no solamente la
posibilidad de un adecuado diagnstico, sin tambin una adecuada accin teraputica
si esta indicada. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los

pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal, se detiene
espontneamente. Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de
cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente; si en las prximas horas se
observa que el paciente se estabiliza hemodinmicamente, ser muy til darle agua
por boca, de manera que lave su estmago y la endoscopa podr ser realizada dentro
de las prximas 8 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas de reanimacin el
paciente se mantiene inestable hemodinmicamente, dependiendo de volumen, con
tendencia a la hipotensin o presenta sangramiento activo externo (nueva
hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinmica,
ese paciente requerir una endoscopa inmediata.
Es necesario considerar que la posibilidad de visualizacin del punto sangrante en una
endoscopa intrahemorrgica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el
sangramiento se ha detenido.
Cuales son las causas ms frecuentes de una hemorragia digestiva alta?
En nuestro Hospital Clnico las causa ms frecuente son:
Ulcera duodenal.
Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas mltiples de la mucosa gstrica).
Vrices esofgicas.
Ulcera gstrica.
Mallory-Weis.
Causas raras:fstulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, lceras de boca
anastomtica, ca. gstrico.
QU PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCPICAMENTE?
Existen elementos clnicos y endoscpicos que permiten predecir que un paciente va a
continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta.
Entre los elementos clnicos los ms importantes estn:
1. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta
Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de
Urgencia y que ingresan con gran hipotensin o signos de shock tienen ms
posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido
sangramiento de tanta magnitud.
2. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultneamente
Este es un elemento clnico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento,
y por lo tanto tambin se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se
detenga o que contine sangrando.
3. Patologas asociadas
Los pacientes que tienen dao heptico crnico e insuficiencia renal crnica asociada,

alteraciones de la coagulacin o enfermedades hematolgicas tienen tambin menos

posibilidades de detener su sangramiento.
4. Sangramiento intrahospitalario
Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por
otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos, por infarto del miocardio, dilisis,
conectados respirador mecnico, etc.), tienen ms posibilidades de no detener su
sangramiento, o seguir sangrando.
FACTORES ENDOSCPICOS DE PREDICCIN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO
ALTO
Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar
hallazgos endoscpicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detencin
espontnea de este. Los criterios ms importantes a utilizar son:
1. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial
Este tipo de situacin se asocia a un 90% o ms de posibilidades de que el
sangramiento contine, por lo tanto tiene indicacin absoluta de tratamiento
endoscpico si al momento de la endoscopa el que esta practicando el procedimiento
tiene la capacidad tcnica y el instrumental necesario para realizarlo.
2. Sangramiento difuso al momento de la endoscopa
Este tipo de sangramiento tiene ms posibilidades de detenerse que el anterior, sin
embargo, igual es un sangramiento activo y tambin tiene indicacin de tratamiento
endoscpico para detener el sangramiento.
Desde un punto de vista pronstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el
centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en
los bordes inflamatorios de una lesin ulcerada, sin embargo en ambos casos hay
acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos
pacientes.
3. Presencia de un cogulo sobre la lcera
Cuando se encuentra un cogulo sobre una lcera es signo inequvoco de que de ah
ocurri el sangramiento, lo que se recomienda es hacer un intento de movilizacin de
ese cogulo, si esto se logra lanzando agua, se va a observar la base de la ulcera con
claridad, si se observa que la lcera esta limpia, sin ningn signo en su superficie, no
hay ninguna terapia endoscpica necesaria. En el otro extremo si no es posible
desprender el coagulo con facilidad, debe dejrselo en posicin y controlar al paciente
dentro las prximas 48 horas. Si el cogulo es removido pueden aparecer en el fondo
de la lcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronstico, y
por lo tanto distintas implicancias teraputicas.
4. Vaso visible
Se llama as a un solevantamiento rojo o violceo en el fondo de una lcera, (esta
lesin no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la lcera), sino

que corresponde a un pequeo cogulo que est ocluyendo en forma de un tapn, un

orificio de una arteriola que est pasando por el fondo de la lcera. Cuando se
encuentra este hallazgo y tiene las caractersticas que se han descrito tiene indicacin
de tratamiento endoscpico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a
sangrar.
OTROS HALLAZGOS ENDOSCPICOS
Lesin solevantada blanquecina
Eso significa un cogulo ms antiguo, que por lo tanto tiene menos posibilidades de
resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clnico del paciente. Si
nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clnico descrito como de alto riesgo de
resangramiento, esta lesin tiene indicacin teraputica, si se trata de una persona
joven sin antecedentes mrbidos de importancia, es posible de observar esta lesin.
Mculas planas
Las mculas planas ya sean rojas o violceas, son lesiones que tienen posibilidades de
sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicacin teraputica va ha depender del
contexto clnico que esta presentando.
RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCPICA
La terapia endoscpica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital
a partir del ao 1989, y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia.
Existen distintas alternativas para terapia endoscpica:
Mtodos Trmicos
Heat Probe, Bicap, Lser, entre estos tres mtodos los dos primeros no tienen mayores
diferencias en cuanto a efectividad, el lser es ms costoso, menos til, puesto que el
paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un
discreto mayor porcentaje de perforaciones.
Inyeccin
Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes, lo que
constituye un mtodo sencillo y que tiene una alta eficiencia.
Comparacin entre ambos mtodos:
Se han realizado nmeros estudios prospectivos randomizados comparando los
mtodos trmicos y los mtodos de inyeccin y la conclusin es que no hay diferencia
significativa entre ellos y debe usarse el mtodo ms disponible o con que se tenga
mayor experiencia en el centro en cuestin.
En nuestro Hospital Clnico usando el Heat Probe, se obtuvo una detencin del
sangrado en el 84,5% de los paciente con sangramiento activo; de estos recidivaron
el 15%, de estos pacientes recidivados, la mayora (10% de la casustica total),
fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscpico y
solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscpico y fue
necesario para ellos el tratamiento quirrgico.

Alternativas de tratamiento quirrgico para el la hemorragia digestiva alta:

Como se ha sealado, en la actualidad llegan al tratamiento quirrgico por una
hemorragia digestiva alta, aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscpica es
imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la
reanimacin ni terapia endoscopa lo que es extremadamente infrecuente), o
aquellos en los cuales el tratamiento endoscpico no ha sido capaz de controlar esa
situacin. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayora de los
centros internacionales que manejan este tema, este porcentaje no es mayor que el
5%. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los ao 1985 y 1989, se
puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que
ingresaron a la institucin se operaron el 8,4% de ellos. En el periodo que va entre
1989 y 1995, que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscpica
para el tratamiento de esta afeccin de un total de 1.113 pacientes que ingresaron por
hemorragia digestiva alta se oper el 2,22% solamente.
Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicacin el objetivo de la
intervencin quirrgico es detener la hemorragia, de manera que las alternativas de
tcnica quirrgica son las siguientes:
1. Sutura del punto sangrante
Se hace una gastrotoma amplia, se expone el punto sangrante y luego se sutura la
ulcera sangrante una vez que se encuentra. Esta tcnica puede ser complementada por
una vagotoma y/o una piloroplasta dependiendo de la localizacin de la ulcera. Es la
tcnica ms sencilla, se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado, pero su
inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando
estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%).
2. Otras alternativas
Son la reseccin del segmento comprometido, vale decir una reseccin gstrica antral
y duodenal incluyendo la lcera sangrante, reconstituyendo al trnsito con un Billroth
I II y agregando una vagotomia troncal o selectiva segn se trate de una ulcera
gstrica o duodenal.
Como se ha mencionado los pacientes que estn llegando a esta situacin son escasos
y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado
todas las otras tcnicas.
3. La arteriografa y posterior embolizacin de un punto sangrante
Es una alternativa teraputica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales
en los cuales no sea posible la terapia endoscpica y el tratamiento quirrgico
tampoco, en ese tipo de situaciones o para localizacin del sitio sangrante sta puede
ser una alternativa vlida.
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VRICES ESOFGICAS
Este es un grupo de pacientes que merece una consideracin especial puesto que
constituye una grupo especialmente riesgoso. En primer lugar es necesario considerar

que de todos los pacientes con un dao heptico crnico que sangran, un porcentaje
significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohlica o lceras ppticas, que se
ven con mayor frecuencia en este grupo que en la poblacin general.
Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de dao heptico crnico o
con estigmas visibles que permiten suponer esta afeccin, debe ser manejado en
forma atenta, por que como se ha mencionado tiene ms posibilidades de seguir
sangrando o de resangrar.
Igualmente debe procederse a su reanimacin inicial como en todos los pacientes con
hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes ser til junto con su
evaluacin inicial general tener una informacin sobre sus niveles de protrombina,
hematocrito, electrolitos y tener una apreciacin clnica del nivel de Child con que el
paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalizacin.
Realizada la endoscopa digestiva de urgencia, puede encontrarse algunas de lesiones
que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la
mucosa gstrica antral, o de la lcera pptica en cuyo caso corren los mismos
criterios que ya se han mencionado.
Cuando se encuentra vrices esofgicas existen varias alternativas de hallazgos:
Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la
inyeccin inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante
(histoacril), la cual es altamente eficiente para lograr la detencin del sangramiento.
Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones, o sea signos de
sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los vrices esofgicos; estos
pueden ser:
El tapn de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera pptica y
corresponde a un pequeo cogulo violceo o blanquecino que esta ocluyendo un
punto sangrante en el varice, tambin este paciente tiene indicacin de esclerosis de
ese punto sangrante o ligadura de l.
Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o mculas rojas sobre los vrices los
que son tambin signos predictores de sangramiento. Este hallazgo es discutible en
cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se
encuentra.
Otros elementos generales a considerar en la descripcin de los vrices esofgicos es
el tamao de ellos, cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esfago
ocupan. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profilctico de vrices esofgicos,
en nuestra institucin no se practica. De los mtodos de tratamiento electivo o de
erradicacin de vrices esofgicos las alternativas son la inyeccin de sustancias
esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. La experiencia mundial
y tambin de nuestra institucin los ltimos aos ha demostrado que la ligadura de los

vrices esofgicos como mtodo de erradicacin es un mtodo, efectivo, seguro y que

tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia.
En conclusin: frente a un paciente con dao heptico crnico que sangra es
necesario optimizar su estado general, al igual que cualquier paciente con hemorragia
digestiva y en este caso es necesario evaluar lo ms adecuadamente posible el grado
de reserva heptica que tiene. Decidido el momento de la endoscopa de acuerdo a los
criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva, si se encuentra un
sangramiento evidente o inminente el mtodo de eleccin es la inyeccin, de una
substancia esclerosante que detenga rpidamente el procedimiento. Si hay signos de
sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicacin de vrices que no esta
sangrando en ese momento la terapia electiva de eleccin es la ligadura.
Si ninguno de estos mtodos es posible, una alternativa es el uso de una sonda de
Sungstaken-Blackmore, mientras se elige la terapia definitiva.
Para los vrices del fondo gstrico o en localizaciones difciles de alcanzar por la
escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS, que
permite descomprimir rpida y significativamente la presin del sistema portal.
BIBLIOGRAFA
Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. Evaluacin de 10
aos de experiencia.
Drs. L. Ibez A., C. Baeza P., S. Guzmn B., O. Llanos L., A. Ziga D., J. Chianale B.,
A. Rolln R., F. Pimentel M., A. Rahmer O. Rev. Chil. Cir. Vol 50 N 4, Agosto del
1998, Pag. 370 a 378.
Experiencia en el tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva alta de origen no
variceal. Trabajo de ingreso.
Dr. L. Ibez A. Rev. Chil. Cir. Vol 45, N 4 Agosto 1993; Pgs. 332-340.