Inestabilidad del hombro

En 1923, Bankart observo que la avulsin de la capsula y el labrum era la primera causa de
la inestabilidad anterior.
La luxacin anterior del hombro es ms frecuente que la luxacin posterior o la
multidireccional
Debido a su bajo perfil seo, el hombro es la articulacin que ms inestabilidad presenta.
La superficie articular de la cabeza humeral es tres o cuatro veces mayor que la glenoidea y
aunque en la radiografa se aprecia que la superficie de la glena es mucho ms plana que la
de la cabeza humera, la presencia de un cartlago ms grueso en la periferia hace que el
radio de la glenoides sea algo superior al de la cabeza.
El rodete glenoideo no tiene semejanza con el mecanismo de la rodilla ni su misma funcin.
Tiene ms del doble de profundidad que la cavidad glenoidea, pero su reseccin completa
no modifica su estabilidad, siempre que la capsula permanezca intacta. En la actualidad se
piensa que no es un elemento estabilizador, sino el lugar de insercin de la capsula y
ligamentos glenohumerales.
La alteracin del perfil seo tiene importancia para la inestabilidad, as como la hipoplasia
glenoidea o la reduccin insuficiente despus de una fractura. No est demostrado que las
alteraciones de la retroversin de la glenoides (normal, 5-15) tenga influencia en la
inestabilidad. En cambio, se especula con que la disminucin de la retroversin de la
cabeza humeral puede tener influencia en la cabeza anterior.
El elemento estabilizador pasivo ms importante es el ligamento glenohumeral inferior, que
acta como una hamaca envolviendo la cabeza humeral, especialmente en la rotacin
externa, La banda anterior estabiliza la cabeza humeral a 30 de extensin y la banda
posterior a 30 de flexin. La importancia del complejo ligamentoso glenohumeral inferior
fue detectada por McGlynn y Caspari en 1984 al observar que una lesin del labrum sin
lesin de los ligamentos no provoca inestabilidad y que una lesin de los ligamentos sin
alteracin del labrum si la provoca

Motzkin et al. Seccionaron la mitad anteroinferior de la capsula del hombro y observaron

un aumento significativo de la traslacin inferior de la cabeza humeral. Esto sugiere que
estos ligamentos contribuyen a la estabilidad inferior del hombro con el brazo en abduccin
y que limitan dicho movimiento de abduccin.
El intervalo de los rotadores es el espacio anatmico delimitado por el borde anterior del
tendn del Supraespinoso y el borde superior del subescapular. Tiene forma triangular, con
el vrtice en la insercin del ligamento que cubre la escotadura bicipital (ligamento humeral
transverso). La base de este tringulo se localiza en la insercin en la escapula. Es el
espacio que ocupa la coracoides entre los msculos que tiene por encima y por debajo; por
lo tanto, sobre esta zona no existe cobertura muscular. Esta reforzada superficialmente por
el ligamento coracohumeral y en profundidad por el ligamento glenohumeral superior. Bajo
la capsula se encuentra la porcin intraarticular del tendn largo del bceps.
La importancia de esta zona en la estabilidad del hombro todava no est bien definida.
El ligamento coracohumeral es un gran estabilizador al descenso de la cabeza humeral con
un rea de seccin transversa cuatro veces superior al del glenohumeral superior.
Se pierde propiocepcin despus de la luxacin glenohumeral debido al aumento de la
laxitud de la capsula anterior. En el hombro inestable, los mecano receptores no se excitan
hasta que no produce una subluxacin y un estiramiento de la capsula.
Los elementos estabilizadores activos son los msculos del manguito rotador y la accin
conjunta de los dos tendones del bceps.
En abduccin y rotacin externa, las dos cabezas del bceps son los mayores estabilizadores
de la articulacin, ya que centran la cabeza en la glenoides, junto con el manguito rotador.
Al realizar la rotacin externa del brazo, la corredera bicipital arrastra al tendn del bceps
largo y se forma un tringulo rectngulo entre los dos tendones. En esta posicin los
tendones ejercen un potente efecto centrador de la cabeza. El subescapular es el que ofrece
menos estabilizacin. En cadveres se ha demostrado un notable desplazamiento inferior de
la cabeza del humero al seccionar la porcin larga del bceps.

La contraccin muscular selectiva puede ajustar la tensin de la capsula, de modo que acta
como ligamentos dinmicos. La contraccin del Supraespinoso y del redondo menor
produce la tensin del ligamento glenohumeral inferior, con fuerzas de rotacin externa
superiores a los 9 kg
El hombro es estable cuando la combinacin de vectores todas las fuerzas se ejercen sobre
la cabeza humeral coincide en la glenoides. Cuando se desequilibra, el hombro se luxa.
Para clasificar la inestabilidad de hombro se deben tener en cuenta cuatro conceptos:
-Grado de inestabilidad
-Cronicidad
-Voluntariedad
-Direccin
El grado de inestabilidad comprende el concepto de luxacin, separacin completa de las
superficies articulares, subluxacin, desplazamiento incompleto y sintomtico. La
subluxacin recidivante puede ocurrir con o sin luxacin.
"la lesin de Bankart favorece la luxacin recidivante"
La inestabilidad aguda es el resultado de una luxacin traumtica. Como consecuencia
puede quedar una disociacin glenohumeral o una subluxacion-luxacion intermitente. La
inestabilidad congnita es rara y siempre es consecuencia de una alteracin del perfil seo
de la glenoides o del hombro.
La inestabilidad del hombro puede ser voluntaria. La cabeza humeral se desplaza
medialmente un movimiento deliberado concreto y conocido. Puede suceder que la
repeticin de este gesto genere una subluxacin involuntaria por perdida de la
propioceptividad, denominado inestabilidad habitual. Puede ser favorecida por fibrosis
localizadas en el deltoides, pero es ms frecuente encontrar alteraciones psiquitricas en un
30% de los casos.

La lesin de Bankart, avulsin del labrum y de la banda anterior del ligamento

glenohumeral anterior, causa la inestabilidad unidireccional. Neer y Foster introdujeron el
concepto de multidireccionalidad, aunque de una forma imprecisa, ya que en realidad es
una inestabilidad anterior e inferior. La verdadera multidireccionalidad debera ser
inestabilidad anterior y posterior con un componente inferior.
Los intentos de clasificacin han sido variados y cada vez ms precisos, ya que aportan
indicaciones claras para abordar un tratamiento concreto.
En 1979, Rockwood clasifico la inestabilidad del hombro en funcin de la presencia o
ausencia de traumatismo.
Matsen utilizo una clasificacin con acrnimos (TUBS y AMBRI) que perfilan una
etiologa, anatoma patolgica y tratamiento:
TUBS: traumtica, unidireccional, con lesin de Bankart y tratamiento quirrgico
AMBRI: a traumtica, multidireccional, bilateral, tratada con rehabilitacin y cuando
requiere ciruga se efecta un retensado inferior.
Como era de esperar, esta clasificacin se ha hecho popular ya que contiene un algoritmo
de tratamiento.
En 1998, Schneeberger y Gerber introdujeron el concepto de gravead del traumatismo y de
la direccin de la inestabilidad:
No laxitud:
Traumatismo repetido - inestabilidad multidireccional
Traumatismo nico - inestabilidad unidireccional
Laxitud generalizada:
Traumatismo mnimo - Inestabilidad unidireccional
La reciente clasificacin de Stadmore es ms sofisticada y platea un tringulo con tres
posibilidades mayores y seis intermedias de transicin entre los grupos. Parte de tres

conceptos colocados en los vrtices del tringulo: tipo I verdadero TUBS, tipo II verdadero
AMBRI, tipo III alteracin muscular.
Es una clasificacin ingeniosa que solo se comprende bien cuando se construye el tringulo
y se dividen sus tres lados por la mitad.
-Tipo I: estructura traumtica
-Tipo II: estructura a traumtica
-Tipo III: alteracin muscular sin alteracin estructural
El subtipo I (II) se compone de un traumatismo conocido que no requiere una reduccin
pero provoca episodios de inestabilidad. Por artroscopia se identifica algn efecto de la
cabeza o en el reborde glenoideo.
El subtipo I (III) se refiere a aquellos pacientes con un traumatismo definido, con evidencia
artroscpica de lesin en el perfil seo y alteracin muscular.
El Subtipo II (I) se refiere a pacientes con traumatismo ms intenso, sin evidencia de
luxacin completa, con inestabilidad estructural pero sin alteracin muscular
El subgrupo III (I) significa un trauma menor y con artroscopia demuestra la normalidad
(en contraste con el subgrupo II [I])
Los subtipos II (III) y III (II) son los ms difciles de identificar.
Los autores lo presentan como fcil de recordar y con indicacin de tratamiento para todas
las variedades de la inestabilidad.

Luxacin aguda del hombro

El 45% de todas las luxaciones ocurre en el hombro, el 98% tiene una localizacin anterior
y solo el 2% es posterior. Afectan entre el 0,2 y el 1,1 por 1.000 personas, especialmente a
los atletas.
El tpico mecanismo de la luxacin anterior es un traumatismo indirecto con el brazo
abducido y en rotacin externa, especialmente en gestos por encima de la cabeza. El
mecanismo causante de la luxacin posterior suele ser una fuera anteroposterior con el
brazo en aduccin y rotacin interna (crisis epilptica, tratamiento con electroshock). En
individuos obesos o atlticos la deformidad puede ser poco visible.
El diagnostico clnico es habitualmente fcil; antecedente, dolor y deformidad en el
hombro, impotencia para realizar los movimientos, resistencia elstica. La imagen
radiogrfica de la luxacin anterior es clara, en la luxacin posterior la cabeza se superpone
a la glenoides.
El tratamiento inicial es la reduccin con maniobras suaves sin anestesia, o con anestesia en
los individuos musculados. Posiblemente, la reduccin mediante rotaciones forzadas puede
aumentar las lesiones capsulares u seas, por lo que parece ms conveniente una traccin
axial suave. Se inmoviliza durante 3 semanas despus de una primera luxacin, se realizan
ejercicios isomtricos y limitando a 0 la rotacin externa, 60 de flexin en la luxacin
anterior y 0 rotacin interna y extensin en las luxaciones posteriores. La actividad
deportiva se puede realizar a las 6 semanas.
Aciero et al. Realizaron un estudio prospectivo en la academia militar de West point
tratando las luxaciones agudas del hombro en los atletas con inmovilizacin durante 1 mes,
o con artroscopia y reparacin de las lesiones. En el primer grupo se observan un 80% de
recidivas y solo un 14% en el segundo grupo.
Cuando existe lesin de Bankart hay que realizar la inmovilizacin en rotacin externa del
hombro. En un interesante trabajo, Itoi et al. Muestran mediante resonancia magntica,
como la rotacin externa del brazo tensa la capsula y reduce la lesin.

Luxacin recidivante

Ocurre frecuentemente en jvenes y el desplazamiento, la subluxacin o la luxacin

ocurren sin grandes esfuerzos. Entre los 10 y los 20 aos de edad el 65-95% de las
luxaciones agudas evoluciona a luxacin recidivante, en comparacin con el 40-75% de los
casos en que la luxacin ocurre entre los 20-40 aos o el 0-20% de los pacientes mayores
de 40 aos.
Una historia clnica adecuada y precisa informa lo suficiente como para obtener un correcto
diagnostico en el 90% de los casos.
Segn la clasificacin de Standmore, se deducen los siguientes datos para los diferentes
subgrupos:
-Grupo I (II): trauma muy positivo, alteracin articular, sin alteracin muscular.
-Grupo II (I): trauma positivo, alteracin articular, sin alteracin muscular.
-Grupo I (III): trauma menor, sin alteracin articular pero con alteracin muscular.
-Grupo III (I): trauma poco claro o menor, sin alteracin articular pero alteracin muscular
-Grupo II (III): trauma poco claro o menor, alteracin articular y alteracin muscular.
-Grupo III (II): igual que el II (II). Difcil de diferenciar, por el momento.

Inestabilidad unidireccional

La inestabilidad el hombro se clasifica basada en las caractersticas del traumatismo,

direccin de la inestabilidad, laxitud ligamentosa generalizada y si es completa o
incompleta. La inestabilidad anterior es la ms frecuente y se debe a la avulsin del margen
anteroinferior de la glenoides y la rotura de la banda anterior del ligamento glenohumeral
inferior. Una laxitud sin traumatismo previo es ms rara y frecuentemente no se observan
lesiones intraarticulares excepto una marcada laxitud articular que puede ser localizada.
Lo habitual es que el paciente este totalmente asintomtico despus de la primera luxacin
hasta que un traumatismo adecuado o un movimiento inusual causa la segunda luxacin.
Otros pacientes manifiestan dolor e inestabilidad ya desde el primer momento. La recidiva
puede aparecer con mnimos movimientos o durante el sueo.
Cuando no ha existido lesin neurolgica y atrofia, en la exploracin clnica no se aprecian
alteraciones. En este caso, el signo del cajn anterior y posterior es significativo. Se realiza
con el individuo en decbito y relajado sujetando el muon del hombro e intentando
desplazar el brazo hacia adelante o hacia atrs. Se clasifica como 0 cuando no se logra
desplazar la cabeza, como I cuando existe discreta laxitud y II si la laxitud es importante y
la cabeza humeral resbala sobre la glenoides. La laxitud inferior se visualiza mediante el
signo del surco, que es la muesca que aparece por debajo del acromion al traccionar el
brazo y significa retraccin de las partes blandas anterior y lateral del acromion.
La inestabilidad anterior se puede diagnosticar frecuentemente con la prueba de la
aprensin. Con el paciente sentado y el explorador de pie a su espalda se coloca el brazo en
abduccin y flexin de 90. Mientras se realiza la rotacin externa, se comprime la cabeza
humeral hacia delante. La prueba es positiva si el paciente percibe la sensacin de una
luxacin inminente. Si la prueba ni es lo suficientemente significativa se puede realizar con
anestesia general y siempre de forma comparativa con el otro hombro.
La inestabilidad anterior del hombro se detecta de una forma muy sensible y precisa con la
prueba de recolocacin (abduccin de 90 y rotacin externa de 90). Esta prueba es la de

mayor precisin y sensibilidad, con valor predictivo tanto positivo como negativo. Se debe
realizar en la posicin sealada y efectuando una presin hacia atrs del humero.
Aunque la ecogrfica es til para detectar la lesin del maguito rotador, la resonancia
magntica es la que informa sobre las lesiones intraarticulares y se convierte en la prueba
ms fiable.
La prueba del surco resulta ser de baja sensibilidad y especificidad en el diagnstico de la
inestabilidad glenohumeral inferior, ya que es positiva en casos de laxitud sin inestabilidad
pero puede ser til en la lesin del intervalo rotador.
El resalte dinmico con anestesia con una alta sensibilidad y especificad se comporta como
una prueba muy fiable para la inestabilidad multidireccional anteroinferior y
posteroinferior. El desplazamiento humeral inferior permite valorar las avulsiones de la
capsula y el labrum.
Desde el punto de vista de la anatoma patolgica, se detectan una serie de lesiones: perdida
del perfil seo de la glenoides (lesin de Bankart), de la cabeza (lesin de Hill-Sachs) o de
la retencin muscular. Ya se ha comentado que la ante versin de la cabeza o la inclinacin
de la glenoides se han demostrado como factores menores en la inestabilidad.
En la actualidad se acepta que la inestabilidad es la suma de dos tipos de lesin: la avulsin
del labrum y de la banda anterior del ligamento glenohumeral anterior (lesin de Bankart),
as como una elongacin irrecuperable de la capsula (deformidad plstica capsular). Para
ser que influye tambin un tercer facto, que es la lesin del intervalo rotador
(Supraespinoso y subescapular) en la cara anterosuperior de la capsula, lo que refuerza ms
la opinin de que se trata de una lesin circular (inferior, anterior y superior)

Inestabilidad multidireccional

La inestabilidad multidireccional se debe a una laxitud global, anterior, inferior y posterior,

de la capsula articular y un defecto capsular del intervalo de los rotadores. En general es de
origen no traumtico, con mnimo trauma, se debe habitualmente a la combinacin de una
previa laxitud tisular excesiva, falta de coordinacin muscular e insuficiencia de la cavidad
glenoidea.
La prueba de hiperabduccion es til para demostrar el desplazamiento de la cabeza hacia
abajo. Se realiza impidiendo elevar el hombro mientras se abduce el brazo. En individuos
sanos este movimiento no debe superar los 90. En lesin de la capsula inferior se superan
los 105.
La indicacin quirrgica solo se debe realizar en pacientes emocionalmente estables.

Tratamiento de la inestabilidad del hombro

La inestabilidad del hombro es un problema para toda la extremidad superior y

ocasionalmente un problema de seguridad del individuo, ya que cuando aparece la luxacin
mientras se est tremando a una altura, la cada es segura con asociacin de otras lesiones.
El enfoque biomecnico debe ser definir que lesiones existen en el perfil seo (glenoides y
cabeza del humero) y en el sistema estabilizador (capsula con sus refuerzos ligamentosos y
coordinacin y fuerza muscular).
En un primer momento se debe establecer el tratamiento fisioteraputico potenciando la
musculatura del hombre y especialmente aquellos grupos que son estabilizadores. La pinza
del bceps corto y largo acta en abduccin de 90 y rotacin externa de 90 cuando el
brazo est en el eje de la escapula (ante pulsin de 20-30 segn la cifosis del individuo)
Si se demuestra que no funciona se repiten las crisis de luxaciones, especialmente en
individuos con trabaJos de riesgo, se indica la reparacin quirrgica. En cada luxacin o
subluxacin las lesiones capsulares aumentan y la inestabilidad perdura. Los tratamientos
se han orientado en dos grandes direcciones: Aumentar el perfil seo o crear topes a la
luxacin, as como reparar y reforzar la capsular articular; ambos sistemas no son
excluyentes. Es evidente que un preciso diagnostico preoperatorio es imprescindible y la
resonancia magntica es de gran ayuda.
Como refuerzo de la capsula anterior, son clsicas las tcnicas de resecar toda la zona
distendida y suturarla de diversas maneras (en forma de chaleco o mediante colgajos de
diverso diseo) para disminuir su tamao y aumentar su resistencia (Putti-Platt, MagnusonSnack) y la reinsercin del rodete glenoideo (lesin de Bankart) avulsionado (operacin de
Bankart). Como aumento del perfil seo se ha utilizado la osteotoma de desplazamiento de
la glenoides, la colocacin de un tope seo anterior con cresta iliaca (Eden. Hybbinette) o la
colocacin de un injerto pediculado de coracoides con su musculatura (Latarget-Bristow, a
travs de subescapular o Boytchev, por debajo del subescapular y reinsertndolo otra vez en
su sitio)

Putti y Platt disearon una reconstruccin que consiste en disecar bien el musculo
subescapular de la capsula articular y suturarlos en forma de chaleco en rotacin interna del
hombro. Es frecuente asociar la ciruga de Bankart a la de Putti-Platt. La dificultad consiste
en graduar el grado de rotacin externa del hombro que se quiere dejar y depende mucho de
si el paciente es deportista (lanzadores de baln, como el baloncesto o balonmano, o
lanzadores de objetos como jabalina o martillo) o no. En el primer caso, cuando se limita
mucho la rotacin se dificulta el gesto deportivo, se sobrecarga la articulacin y aparece
artrosis. Se puede hacer un Putti-Platt, pero tensando de abajo arriba para reducir la bolsa
inferior.
La tcnica de Eden-Hybbinette-Lange (transferir la coracoides al reborde anterior de la
glenoides a travs del subescapular) provoca a largo plazo artrosis en el 79% de los caos, en
comparacin con el 14% de los ho15mbros no operados. De los operados, el 28%
presentaba una artrosis importante o moderada y solo el 2% de los no operados. En la
tcnica Putti-Platt varia de 3 al 10% y en la de Bankart es del 0%.
La entrada del nervio musculo cutneo en el coracobiceps se localiza a 20mm de la punta
de la coracoides (15 a 90mm con una media de 49 mm) y el nervio entra oblicuamente de
adentro a fuera. Al seccionar y bajar la coracoides se puede traccionar el nervio.

En el abordaje del hombro hay que proteger la vena ceflica con fibras del deltoides, y el
lmite inferior de la diseccin es el borde inferior del subescapular visible por el plexo
venoso que lo recorre.
La reconstruccin del reborde glenoideo y la reparacin de la capsula por ciruga abierta
han sido superadas con la ciruga artroscpica, con al que se consigue una mejor visin y
tensin del reborde glenoideo.