Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
6

Otro

C.E
2

Especificar
9

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

LOZANO

HUAYNALAYA

IRVIN

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

03

03

2012

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Departamento

JUNIN

Lengua Materna

Sexo
H

NINGUNO

Religin

CRISTIANA - CATOLICA

CHUPACA

Tipo de Discapacidad(3)

Distrito

CHUPACA

Certif. de discapacidad *

1
DI

Lugar que ocupa

DA

DV

DM

Tiene:

1
SC

OT

No tiene:

Da

Mes

Ao

30

2015

30

2015

Edad
2m.
6m.
5m.
10m.
1a.
1a. y 8m.
11m.
2a.

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Peso Talla

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Fecha

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua

Provincia

SOLTERO

CASTELLANO

Nmero de hermanos

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

Fecha

Observaciones
Da

Mes

Enfermedades sufridas

Tipo de
Ao

Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

0.95
15

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
2015
GRAU 898

1.3 Datos de los padres

Lugar
LA VICTORIA

Departamento
JUNIN

Provincia
CHUPACA

Distrito
CHUPACA

Datos

Telfono

Padre

Madre

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion

LOZANO
YAURI
HUDIL
Si
X
Da
Mes
04
04

SUPERIOR NO UNIV.COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

INDEPENDIENTE
Si
X
No
CRISTIANA - CATOLICA

AMA DE CASA
Si
X
No
CRISTIANA - CATOLICA

No
Ao
1986

HUAYNALAYA
RIOS
EDITH
Si
X
Da
Mes
04
10

No
Ao
1988

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2015

2016

20____

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

EL PARAISO DEL SABER

Cdigo Modular

3 9 0 7 4 1 5 3 9 0 7 4 1 5

Departamento

JUNIN

JUNIN

Provincia

CHUPACA

CHUPACA

Distrito

AHUAC

AHUAC

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL CHUPACA

UGEL CHUPACA

Nivel

INICIAL PROG NO ESC

INICIAL PROG NO ESC

Modalidad (1)

EBR

EBR

Forma (4)

NO ESCOLARIZADO

NO ESCOLARIZADO

Grado

3 AOS

4 AOS

Seccin

UNICA

UNICA

Turno (5)

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

EL PARAISO DEL SABER

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha
Apellidos y Nombres

2015

2016

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

09

03

2015

01

03

2016

ROJAS DE LA CRUZ KARINA

REYES SAMANIEGO JULIA

PROMOTOR

PROMOTOR

Cargo

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

Apellido Paterno

2015

2016

HUAYNALAYA

HUAYNALAYA

Apellido Materno

RIOS

RIOS

Nombres

EDITH

EDITH

MADRE

MADRE

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

04

10

1988

04

10

1988

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

Ocupacin

AMA DE CASA

AMA DE CASA

Domicilio

GRAU 898
JUNIN/CHUPA

GRAU 898
JUNIN/CHUPA

Grado de Instrucc.

Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

2015

2016

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido