ANATOMIA DEL DOLOR

La sensacin dolorosa comienza a nivel de los receptores del dolor, los cuales se
estimulan por la accin de ciertas sustancias que se liberan al inflamarse los tejidos, o
al sufrir un traumatismo o, por una quemadura, etc.
Los receptores transmiten el estmulo algeno a la mdula espinal, sta al tlamo y el
tlamo a la corteza cerebral, en la cual la sensacin dolorosa se hace consciente, en
cuyo caso hablamos de percepcin dolorosa.
En la transmisin de los estmulos algenos desde la mdula espinal hasta la corteza
intervienen dos vas distintas: una llamada especfica, que es la que informa de una
manera ms discriminada sobre la naturaleza del dolor y, otra, inespecfica. Esta ltima
es la ms directamente relacionada con la intensidad, duracin y carcter emotivo del
dolor. En definitiva, es la que da al dolor su carcter desagradable y la que hace
participar a la persona ms intensamente en l.
EXPERIENCIA DEL DOLOR
El dolor es un fenmeno fisiolgico y psicolgico complejo. La percepcin del dolor (y
su reaccin ante l) que tiene cada individuo es sumamente subjetiva y est influida por
muchos factores personales, sociales culturales y econmicos.
DOLOR = Sufrimiento.
Un hombre que sufre es un hombre deprimido, ansioso y que pide que su sufrimiento
(dolor) sea reconocido.
HOMBRE QUE SUFRE ES HOMBRE DEPRIMIDO.
Uno de los polos de tonalidad afectiva del dolor es un sufrimiento depresivo. La imagen
del sujeto se nutre de una alteracin narcisista, la imagen del sujeto se reduce y
desvalora. En ese sentido, el dolor es la mutilacin del ser. El paciente presenta un
desinters, un sentimiento de inutilidad, de incapacidad, una bajada de la estima. La
relacin del mundo se altera, el papel familiar, la plaza social vacila. La insercin
profesional se degrada.
EL HOMBRE QUE SUFRE ES UN HOMBRE ANSIOSO.
La pregunta? Sin respuesta. Por qu de mi dolor? El fano de la medicina, la
incertidumbre del futuro, son fuentes de angustia que mantienen el malestar del sujeto.
El dolor comienza a mejorar cuando el problema se entiende.
EL HOMBRE QUE SUFRE DEMANDA QUE SU SUFRIMIENTO SEA RECONOCIDO.

Esta demanda simple en apariencia es ms compleja en-la realidad de este dolor.

Muchas veces escuchar de los mdicos Vd. no tiene nada, por no haber signos
objetivos que demuestren el dolor. El paciente piensa: no lo ha encontrado. La
agresividad se instala. El paciente incomprendido se ve abandonado y organiza sus
demandas de un modo caracterstico que agrava sus dificultades.

El dolor es quiz uno de los sntomas ms comunes que se presenta en una enfermedad, es una
experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de una manera que
es nica para l, razn por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera
diferente. El dolor es adems un problema para el paciente, ya que puede ser grave, muy intenso
y causar molestia y sufrimiento; puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades
normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la
adecuada salud mental. El dolor es tambin un problema fsico, psicolgico y social, que puede
afectar el desenvolvimiento y conducta normal de un individuo. La importancia fisiolgica del
dolor es que tiene un significado biolgico de preservacin de la integridad del individuo, es un
mecanismo de proteccin que aparece cada que hay una lesin presente o parcial en cualquier
tejido del organismo, que es capaz de producir una reaccin del sujeto para eliminar de manera
oportuna el estmulo doloroso. Por estas razones instintivas, los estmulos de carcter doloroso
son capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos
que estn encaminados a una reaccin de huida, retiramiento, evitacin y/o bsqueda de ayuda
para aliviarlo (1).
El dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de dao
inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo; est encaminado para que
el individuo considere esto y busque auxilio.
Se han realizado diversas clasificaciones del dolor, las cuales son variables dependiendo del
autor, pero bsicamente podemos definir dos modalidades: dolor agudo (<6 meses) y dolor
crnico (>6 meses).
El dolor agudo se percibe de 0.1 segundos despus del contacto con el estmulo doloroso; el
impulso nervioso generado viaja hacia el sistema nervioso central a travs de fibras de una alta
velocidad de conduccin (A). Dura segundos, minutos o incluso das; pero generalmente
desparece cuando la afeccin que lo origina llega a trmino. En la mayor parte de las ocasiones
es producido por estimulacin nociva, dao tisular o enfermedad aguda; el dolor agudo casi no se
percibe en algn tejido profundo del organismo. (2)
El dolor crnico tarda 1 segundo o ms en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e
intensidad durante segundos, minutos o varios das, persiste ms all del tiempo razonable para
la curacin de una enfermedad aguda, por lo que se le asocia a un proceso patolgico crnico que

provoca dolor continuo; se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo; no est bien
localizado y es capaz de producir un sufrimiento continuo e insoportable.
Otra modalidad para clasificar el dolor es de acuerdo a la presencia de dos vas para la
conduccin de los impulsos dolorosos (lenta y rpida), esta clasificacin explica la observacin
fisiolgica de la existencia de dos tipos de dolor. Un estmulo doloroso produce una sensacin
precisa y localizada seguida de una sensacin sorda, difusa y desagradable. El dolor rpido se ha
asociado con las fibras tipo Ad y las de tipo lento con las fibras C.
Anatoma del dolor.
Las vas involucradas en la transmisin de los impulsos dolorosos comienzan en receptores
especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres que se encuentran
en diferentes tejidos corporales como son piel, vsceras, vasos sanguneos, msculo, fascias,
cpsulas de tejido conectivo, periostio, hoz cerebral; los dems tejidos apenas cuentan con
terminaciones nociceptivas (2, 3). Estos receptores a su vez transmiten la informacin a travs de
fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su dimetro y grado de mielinizacin en
fibras A y C (Tabla I).Se ha calculado que hay cerca de 200 fibras tipo C por cm2 (4). Las fibras
A se subdividen a su vez en los tipos a , b , g y d . De todos estos tipos, solo los tipos Ad y C
conducen los impulsos nociceptivos. Para poder transmitir la informacin nociceptiva los
nociceptores poseen un alto umbral de estmulo y la capacidad para codificar la intensidad del
estmulo en una frecuencia de impulsos. En la primera sinapsis del asta posterior y a todo lo
largo del eje neural existe una alta modulacin de la transmisin de los impulsos aferentes.
Un nervio perifrico tiene varios tipos de fibras, dentro de las cuales van incluidas las
nociceptivas.
En esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus impulsos pueden
inhibir la transmisin de las fibras del dolor, quiz por inhibicin presinptica (1). Esta
compuerta es tambin el sitio de accin de la hiperalgesia y de los opioides.
. Del tlamo ventrobasal salen mltiples proyecciones hacia la corteza cerebral, principalmente a
las reas somestsicas primaria y secundaria, a la nsula y la parte anterior del giro del cngulo.
Las caractersticas del impulso nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo
(localizacin, intensidad, cualidad).

Este tracto contribuye al procesamiento afectivo de la nocicepcin, por conexiones ascendentes

de informacin procedente del cerebro y que se dirige a estructuras lmbicas. La localizacin del
dolor conducido por la va paleoespinotalmica es mala. Los impulsos que llegan a la formacin
reticular del tronco enceflico, al tlamo y a otros centros inferiores permite la percepcin
consciente del dolor. Se supone e que la corteza cerebral desempea un papel importante en la
interpretacin de la calidad del dolor.

El tracto espinomesenceflico asciende hasta el locus ceruleus (ncleo pontino cerca del IV
ventrculo) por el cordn dorsal adrinrgico. La norepinefrina es el neurotransmisor de las fibras
C, al igual que el glutamato, su degradacin es lenta, razn para pensar que a esto se debe su
efecto prolongado. La localizacin del dolor por el tracto espinorreticular es muy pobre.
A partir de estos dos tractos y de otros no conocidos, las regiones de la corteza que son activadas
son: bilateralmente el vermis del cerebelo, putmen, tlamo, nsula y corteza anterior del cngulo;
contralateralmente se activan las reas somestsica primaria (SI) y secundaria (SII). La corteza
motora suplementaria y rea premotora ventral contralaterales tambin son activadas.
El dolor de tipo agudo y rpido de localiza con mucha ms exactitud que el dolor del tipo lento y
crnico. Pero si la estimulacin de receptores del dolor no se acompaa de un estimulo
simultaneo de receptores del tacto, no resultara posible localizar con exactitud y el dolor y se
percibira solamente en una zona de 10 cm alrededor del arrea estimulada. En cambio, cuando se
estimulan al mismo tiempo los receptores tctiles que excitan el sistema de la columna dorsallemnisco medial, la localizacin resulta casi exacta.
Se sugiere que las terminaciones de dolor de las fibras del dolor de tipo C secretan dos
neurotransmisores: el glutamato y la sustancia P. La sustancia P se libera con mayor lentitud y su
concentracin se eleva en un plazo de segundos o incluso minutos. Se ha sugerido que la doble
sensacin de dolor que se percibe despus de un estimulo doloroso podra obedecer a que el
glutamato produce una sensacin de dolor agudo, mientras que la sustancia P transmite una
sensacin ms lenta.
Todas estas particularidades y los neurotransmisores y mediadores liberados parecen ser los
responsables de que los impulsos conducidos sean caractersticos de dolor.

Conduccin del impulso doloroso y transmisin sinptica

Las vas anatmicas de la conduccin del dolor ya han sido detalladas. La seal viaja desde el
cuerno posterior de la mduloa espinal hacia el cerebro de manera generalmente rpida, a un
promedio de velocidad de 170 m/s.
Las fibras procedentes de los nociceptores terminan en el cuerno dorsal de la medula espinal,
aqu son liberados diversos neurotransmisores.
.
Tradicionalmente se considera que el rea somestsica primaria (SI) es uno de los principales
sitios con que se percibe el dolor, es activada cuando se presentan estmulos dolorosos y es
asociada a estados patolgicos de dolor, esta activacin es latmente modulada por factores
cognoscitivos que alteran la percepcin del dolor, incluidos la atencin y la experiencia previa.
Actualmente se considera que el papel de SI es principalmente como modulador de aspectos
sensoriales del dolor, incluidos la localizacin e intensidad (10). La corteza insular y la corteza

anterior del giro del cngulo son relacionadas con los estmulos dolorosos trmicos y las reas 5 y
7 de Brodmann (lbulo parietal posterior) son las regiones mejor relacionadas con la percepcin
del dolor (11).
Muchas de las investigaciones en el campo actual estn encaminadas a establecer las conexiones
que se relacionan con la percepcin del dolor en el cerebro. Estos estudios han arrojado
evidencias de que es dolor es un mecanismo bilateral, en el que participan reas ya mencionadas
que establecen interconexiones bilaterales. El dolor es entonces un mecanismo de percepcin
bilateral en aspectos como percepcin, atencin, estado afectivo, control motor, etc. La
discriminacin afectiva y conductual del dolor se establece en el tlamo, especficamente en
ncleos central y parafasicular. (6)
.
Otros aspectos de inters sobre el dolor
Para concluir, daremos a continuacin una visin general sobre otros aspectos importantes sobre
el dolor, los cuales son revisados someramente con la intencin de ofrecer una breve explicacin
al lector sobre estos importantes aspectos.
Dolor anormal y prolongado.
En algunos individuos las lesiones y los procesos patolgicos que daan los nervios perifricos
producen anormalidades en la sensacin dolorosa, en la hiperpata el umbral para la
estimulacin esta aumentado, pero cuando se alcanza se produce un dolor intenso y quemante. El
dolor fantasma aparece en sujetos con extremidades ausentes. En la causalgia aparece dolor
espontneo y quemante despus de agresiones triviales. La distrofia simptica refleja hace que
la piel de la zona sea delgada y brillante, con crecimiento excesivo de vello en la misma. No se
han establecido las causas de estos sndromes dolorosos, el dolor no se alivia con anestesia local
o con la seccin de los nervios.
A veces el dolor puede manejarse con la administracin de frmacos, pero no siempre ocurre as.
Se ha utilizado la estimulacin crnica de los cordones posteriores por medio de electrodos como
mtodo para tratar el dolor intratable. Los electrodos pueden conectarse a un estimulados porttil
y los pacientes pueden autoestimularse para controlar su dolor. La autoestimulacion de la
sustancia gris periacueductal tambin ayuda a aliviar el dolor porque aumenta la liberacin de
endorfina beta.