I.

Examen Fsico
Funciones Vitales
Pulso Arterial

84 pulsaciones/min

Frecuencia Respiratoria

20 respiraciones/min

Temperatura (Oral)

37 C

Presin Arterial (Decbito)

No se tom

Somatometra

Peso: 46.5 Kgs.

Talla: 1.57 m.
ndice de Masa Corporal: 18.86 Kg/m2

Aspecto General
Paciente en regular estado general, regular estado de nutricin y regular estado de hidratacin. Se
encuentra lcido, orientado en tiempo, espacio y persona. De tipo constitucional normosmico, en
posicin erguida y activa indiferente. Buen grado de colaboracin en el examen fsico.

Examen General
1. Piel
Tez triguea con ictericia de leve , tibia, lisa, seca y elasticidad disminuida.

2. Faneras
a. Uas
i. Manos: Lecho ungueal de color rosado plido, de consistencia dura. Llenado capilar
menor a 2 segundos.
b. Sistema Piloso
i. Cabello: Cabello canoso, listrico, con alopecia zona frontal y calota..
ii. Cejas: De color negro, ralas, buena cantidad. Conserva cuerpo y cola.
iii. Pestaas: Conservadas.
iv. Vello Axilar y Pubiano: En buena cantidad, conservado, de distribucin masculina.

3. Tejido Celular Subcutneo

Poca cantidad, de distribucin homognea sin edemas.

4. Sistema Linftico
a. Cabeza: No se palpan ganglios preauriculares ni retroauriculares.
b. Cuello: No se palpan ganglios submandibulares, submentonianos, cervicales anteriores y
anteriores, ni supraclaviculares.
c. Miembros Superiores: No se palpan ganglios axilares ni epitrocleares.
d. Miembros Inferiores: No se palpan ganglio inguinal. No se palpan ganglios poplteos ni
pedios.

5. Examen Osteomioarticular
a. Examen seo: No presenta deformaciones, tumoraciones ni dolor a la palpacin.
b. Examen Articular
i. Inspeccin: No deformaciones. No dolorosas. No sinovitis.
ii. Rangos Articulares
Columna Vertebral
1. Columna Cervical: Movimientos de flexin y extensin al 100%. Movimientos de
flexin lateral y rotacin 100%
2. Columna Lumbosacra: Movimientos de flexin, extensin, flexin lateral y rotacin
en rangos articulares de movimientos activos y pasivos. 100%. Signo de Lasege
Negativo. Test de Schober Negativo.
Miembros Superiores
3. Hombros: Movimiento de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e
interna en rangos articulares en movimientos activos y pasivos. 100%.
4. Codos: Movimiento de flexin, extensin, pronacin y supinacin en rangos
articulares en movimientos activos y pasivos. 100%.
5. Muecas: Movimiento de flexin, extensin, abduccin, aduccin y lateralizacin en
rangos articulares en movimientos activos y pasivos. 100%.
6. Manos: Movimiento de flexin, extensin, abduccin y aduccin en rangos
articulares en movimientos activos y pasivos. 100%.
Miembros Inferiores
7. Caderas: Movimiento de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e
interna en rangos articulares en movimientos activos y pasivos. 100%.
8. Rodillas: Movimiento de flexin, extensin, en rangos articulares en movimientos
activos y pasivos. 100%. Presenta dolor leve de tipo punzante al realizar movimiento
en ambas rodillas.
9. Tobillos: Movimiento de flexin plantar, dorsiflexin, inversin, eversin, abduccin
y aduccin en rangos articulares en movimientos activos y pasivos. 100%.
10. Pies: 100% Movimiento de flexin, extensin, en rangos articulares en movimientos
activos y pasivos. 100%.
c. Examen Muscular
i. Fuerza: Levemente disminuida en forma generalizada.
ii. Tono: Levemente disminuido de forma generalizada.

Examen Regional

1. Cabeza
a. Crneo
Normocfalo, sin tumoraciones ni deformaciones.
b. Cara
Simtrica.
c. Regin Orbitaria
i. Prpados
1. Apertura Palpebral: Conservada.
2. Conjuntiva Palpebral: Plida, ictrica, hmeda y brillante.
ii. Globo Ocular: Cntricos y simtricos, con movimientos conservados.
1. Conjuntivas: Hmedas.
2. Escleras: Ictricas.
3. Crnea: Transparente.
4. Iris: Color marrn claro, dimetro de 8mm.
iii. Pupila: Cntricas, isocricas, dimetro de 2mm., reactivas a la luz y a la acomodacin,
reflejo consensual conservado.
iv. Agudeza Visual: Conservada.
d. Regin Nasal
Pirmide nasal recta, fosas nasales permeables, no presencia de secrecin.
e. Regin Auditiva
Pabellones auriculares de tamao normal, simtricos, de adecuada implantacin, de color
plido. Audicin conservada.
f.

Regin Bucal
i. Labios: Rosados, delgados y simtricos..
ii. Mucosa: Plida, brillante. Conductos de Stenon permeables.
iii. Encas: Plidas.
iv. Paladar Duro y blando: De aspecto normal, plido, sin lesiones. vula central.
v. Dientes: En buen estado de conservacin e higiene. Manchas negras en molares
inferiores izquierdos.
vi. Lengua: De color rosado plido, hmeda, sin lesiones. Papilas conservadas.
Movimientos conservados.
vii. Piso bucal: Hmeda, plido e ictrico. Conductos de Wharton permeables.
viii. Orofaringe: Amgdalas palatinas ligeramente hipertrofiadas y eritematosas. Faringe
congestiva.

2. Cuello
a.
b.
c.
d.

Forma y tamao: Cilndrica, corta, sin deformaciones.

Tiroides: No se observa, ni se palpa.
Trquea: Central, mvil.
Vasos Sanguneos:
i. Pulso Yugular: No se observan.
ii. Pulso Carotideo: Rtmico, amplio y simtrico. ++++/++++. No soplos.

3.

4.

Trax y pulmones:
Inspeccin:
Patrn respiratorio): normal
Forma del trax: simtrico, sin abovedamientos, con diamtero transverso mayor que el
anteroposterior.
Simetra: conservadas
Hallazgos en la superficie: ninguno
Palpacin:
Partes blandas y seas (crepitaciones, dolor): no se halla dolor a la palpacin.
Amplexacin: conservada
Vibraciones vocales: conservadas en ambos hemitorax
Percusin (timpanismo, sonoridad conservada, matidez, submatidez):
Sonoridad conservada
Auscultacin (murmullo vesicular, crepitantes, subcrepitantes, sibilantes, roncantes,
soplos, pectoriloquia fona, egofona):
Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, sin presencia de estertores.
Aparato cardiovascular:
Examen perifrico:
Pulso (FRADES): NORMAL
Soplos carotdeos, artico, renales, iliacos, femoral:
Danza arterial: NEGATIVO
Ingurgitacin yugular a 45: no presenta
Reflujo hepatoyugular: no presenta
Palpacin de venas (flebitis): no presenta
Signos de insuficiencia venosa perifrica: no presenta
Signos de insuficiencia arterial perifrica: no presenta
Signo de Homan: no presenta
Examen precordial:
Inspeccin (choque de punta-ubicacin): no se observa choque de punta
Palpacin (choque de punta-ubicacin, frmitos, impulsos): no se palpa choque de punta
ni frmitos.

Auscultacin:
Foco mitral: normal
Foco tricuspideo: normal
Foco pulmonar: normal
Foco artico: normal
Foco accesorio artico: normal
Intensidad del 1er y 2do ruido: normal
Frote pericrdico: no se ausculta
S3-S4: NEGATIVO

5.

Abdomen:
Inspeccin:
Simetra: simtrico sin abovedamientos

Movilidad con la respiracin: presente

Cicatriz umbilical: de posicin central.
Tumoraciones: no se encuentra
Hernias, circulacin colateral: no se encuentra
Cicatrices: si, por colecistectoma
Auscultacin:
Ruidos hidroareos: presentes (6 /3 min)
Soplos abdominales: no se auscultan.
Palpacin:
Superficial (sensibilidad, resistencia): blando, deprecible, sin viceromegalia.
Profunda (zonas dolorosas, tumoraciones): no presenta dolor a la palpacin superficial ni
profunda.
Hgado: no palpable
Bazo: no palpable
Vescula: no palpable
Signo de la oleada asctica: no presenta
Signo del peloteo: no presenta
Maniobra de Blumberg: negativo
Signo de Mc Burney: negativo
Signo del Psoas iliaco: negativo
Signo de Rovsing: negativo
Signo de Murphy: negativo
Percusin (en los cuatro cuadrantes):
Espacio de Traube: Libre
Matidez desplazable: No presenta