Professional Documents
Culture Documents
CARDIOLOGIE
TEXTBOOKOF
CARDIOLOGY
MIC TRATAT DE
CARDIOLOGIE
Sub
redacia:
CARMEN GINGHIN
2010
Copyright
ediii
2010
ISBN 978-973-27-1931-2
616.12 (035)
- - - _. . ._.
__._.._---
erbnescu,Dr.
Cosmin Clin
09.09.2010
Imprimat n Romnia
59
AUTORI
Carmen Beladan
Claudia Folescu
Andreea
Clin
Cosmin
Clin
Radu Ciudin
medic primar cardiologie,
ef de lucrri,
doctor n medicin
Ioan Coman
medic primar cardiologie,
confereniar universitar,
doctor n medicin
imagistic medical
Daniel Gherasim
medic primar cardiologie,
doctorand
Ioana Ghiorghiu
medic primar pediatrie,
medic specialist cardiologie,
doctorand
Carmen
Ginghin
Ruxandra
Jurcu
Dan Deleanu
Costel Matei
Laura Dima
medic specialist
medicin de laborator
Roxana Enache
medic specialist cardiologie,
doctorand
Florin Filipoiu
confereniar
universitar anatomie,
medic specialist radiodiagnostic,
doctor n medicin
Adrian
Mereua
Denisa Muraru
medic specialist cardiologie,
doctorand
Aura Popa
medic primar cardiologie,
doctor n medicin
Bogdan Popescu
medic primar cardiologie,
ef de lucrri,
doctor n medicin
Monica
Roea
Monica
Rotreasa
Mihaela
Rugin
Dana Savu
medic rezident cardiologie,
doctorand
Claudiu Stan
medic primar medicin
Dan
nuclear
Stnescu
Andrei
elaru
Marinela
erban
Rzvan
Ticulescu
CUPRINS
INTRODUCERE ........................................................................................................................................ 13
Capitolul 1
NOIUNI DE ANATOMIE CLINIC A CORDULUI... .................................................................... 15
Florin Filipoiu, Carmen Ginghin
Capitolul 2
DATE DE FIZIOLOGIE A SISTEMULUI CARDIOVASCULAR. ..................................................... 35
Carmen
Ginghin,
Andrei Se/ani
Capitolul 3
ELEMENTE DE GENETIC N CARDIOLOGIK ............................................................................ ..49
Oana Savu, Carmen
Ginghin
Capitolul 4
EVALUAREA CLINIC A BOLNAVULUI CARDIAC. ..................
Carmen
oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
Ginghin
Capitolul 4.1
STADIUL ACTUAL AL PROBLEMEI................................................................................................... 61
Capitolul 4.2
ANAMNEZA ......................................................................................................................... 63
Capitolul 4.3
EXAMENUL OBIECTiV............................................................................................................................. 69
Capitolul 5
EXPLORAREA PARACLINIC ............................................................................................................ 83
Capitolul5.t
EVALUAREA BIOLOGIC: TESTE DE LABORATOR, BlOMARKERI SERICL ....................... 85
Curmen Ginghin, Laura Dima
Capitolul 5.2
ELECTROCAR D I OG RAMA ............................................................................................................ 89
Pope~cu
Capitolul 5.3
RADIOGRAFIA TORACIC ...................................................................................................................... 99
Claudia Folescu
Capitolul 5.4
ECOCARDIOGRAFIA .......................................................................................................................... 105
Bogdan Popescu
Capitolul 5.5
IMAGISTICA NUCLEAR N CARDIOLOGIE .................................................................................. 111
Stnescu
Capitolul 5.6
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT CARDIAC ............................................................................... 121
Ruxandra Jurcu
Capitolul 5.7
REZONANTA MAGNETIC CARDIAC ............................................................................................. 125
Ruxandra Jurcu
Capitolul 5.8
STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC INTRACAROIAC. ..................................................................... 129
Radu Ciudin
Capitolul 5.9
CATETERISMUL CARDIAC
CORONAROGRAFlA...................................................................... 133
Dan Deleanu
Capitolul 5.10
ALEGEREA !\lETODEI DE EVALUARE ............................................................................................. 143
Carmen
Ginghin
Capitolul 6
EPIDEMIOLOGIA BOLILOR CARDIOVASCULARE. ................................................................... 145
Andrei elaru, Carmen Ginghin
Capitolul 7
f'ACTORll DE RISC CARDIOVASCULAR........................................................................................ 157
Ruxandra Jurcu
Capitolul 8
D ISLIPID EMIILE ................................................................................................................................. 169
Denisa Muraru, Bogdan Popescu
Capitolul 9
SINDROMUL METABOLIC .................................................................................................................. 183
Ruxandra Jurcu
Capitolul 10
ATEROSCLEROZA ............................................................................................................................... 189
Carmen Ginghin, Denisa Muraru
Capitolul 11
PREVEN'flA BOLILOR CARDIOVASCULARE ...............................................................................201
Daniel Gherasim
Capitolul 12
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ...................................................................................................... 213
Carmen Beladan, Bogdan Popescu
Capitolul 13
BOALA CORONARIAN ...................................................................................................................... 239
BOALA CORONARIAN CRONIC
Capitolul 13.1
ANGINA PECTORAL STABIL .......................................................................................................... 241
Clin
Capitolul 13.2
ALTE FORME CLINICE ALE BOLII CORONARIENE ISCHEMICE .......................................... 255
Cosmin
Clin,
Adrian
Mereu
Cosmin
Clin
Capitolul 13.4
INFARCTUL :vrIOCARDIC cu SlJPRADENIVELARE DE SEGMENT ST...................................... 285
Cosmin
Clin
Capitolul 14
BOLILE l\lIOCARDULUI ...................................................................................................................... 329
Capitolul 14.1
l\1IOCARDITA .......................................................................................................................................... 331
Carmen Ginghinc/
Capitolul 14.2
CARDJOMIOPATH - DATE GENERALE ..............................................................................................343
Carmen
Ginghin
Capitolul 14.3
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC ................................................................................................. 345
Carmen
Ginghin
Capitolul 14.4
CARDIOMIOPATIA DILATATIV ......................................................................................................... 357
Roxana Enache
Capitolul 14.5
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV ..................................................................................................... 367
Roxana Enache
Capitolul 14.7
CARDJOMIOPATII NECLASIFICATE .................................................................................................385
Andreea
Clin
Capitolul 16.2
REGURGITAREA AORTIC ................................................................................................................ .421
Andreea
Clin
Capitolul 16.3
STENOZA 1\1ITRAL ............................................................................................................................... 435
Carmen
Ginghin,
Andreea Clin
Capitolul 16.4
REGURGJTAREA MITRAL .................................................................................................................. 451
Andreea
Clin,
Carmen
Ginghin
Capitolul 16.5
STENOZA TRICUSPIDIANA" ................................................................................................................ .469
Clin
Capitolul 16.6
REGURGITA REA TRICUSPIDIAN.,\ ..................................................................................................... 475
10
Capitolul 26
SINCOPA .................................................................................................................................................. 711
Radu Ciudin
Capitolul 27
MOARTEA SUBIT I RESUSCITAREA CARDIAC .................................................................... 725
l'vfonica Roea, Cosmin Clin
Capitolul 28
Rzvan
Capitolul 30
Adrian
Mereu
Capitolul 30.2
BOLlLE ARTERELOR PERIFERICE ................................................................................................. 773
Costel Matei
Capitolul 30.3
BOLILE ARTERELOR CAROTIDE ....................................................................................................... 787
Roxana Enache
Capitolul 30.4
BOLILE ARTERELOR RENALE ............................................................................................................ 793
Carmen
Ginghin
Capitolul 30.5
ISCHEMIA MEZENTERIC ................................................................................................................. 799
Ruxandra Jurat!
Capitolul 31
BOLILE VENELOR...............................................................................................................................809
Costel Matei
Capitolul 32
AFECTAREA CARDIOVASCULAR N CONDIII FIZIOLOGICE PARTICULARE ............. 819
Marine/a. erban
Capitolul 32.1
ADAPTAREA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA EFORT.. ....................................................... 821
Capitolul 32.2
FEMEILE I BOLILE CARDIOVASCULARE ..................................................................................... 827
Capitolul 32.3
MODIFICRILE CARDIOVASCULARE N SARCIN ..................................................................... 835
Capitolul 32.4
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR LA VARSTNICL. ...................................................................843
11
Capitolul 32.5
EFECTELE ALTITVDI~II ASUPRA. SISTEMULUI CARDIOVASCULAR. ..................................851
Capitolul 33
AFECTAREA CARDIOVASCULAR N ALTE CONDIII PATOLOGICE ................................. 857
Carmen Ginghin, Rzvan Ticulescll
Capitolul 34
EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR PERIOPERATOR N CHIRURGIA NONCARDIAC I CARDIAC .................................................................................................................. 881
Monica Roea, Carmen Ginghin
ABREVIERI ..................................................................................................................... 893
12
INTRODUCERE
Mutto:
"Actualitatea presupune
sfii contemporan
cu trecutul i cu viitorul"
La Fontaine
cum
deschis
- de la practician la practician -
Carmen
Ginghin
13
14
CAPITOLUL
NOTIUNI
DE ANATOMIE
,
A CORDUI.JUI
Introducere
Localizare ..
Poziie..
................................
15
. ..................... 15
........................... 16
. ..................... 16
........................ 16
....................... 16
. ............................ 18
. ...................... 20
. ......................... 21
...................... 21
Cunoaterea
Vascularizaie ........... .
Pcricardul..........
..................... .
Bibliografie ...................................... .
................................. 23
. ..... 25
. ................................ 25
............... .26
. ........ 28
............... .28
. ......... 31
...... 32
..33
................ 33
. ............................ 22
neomogen,
INTRODUCERE
anatomiei cord ului de ctre clinician este
pentru nelegerea fiziologiei i fiziopatologiei
afeciunilor cardiace i, n condiiile locului important pe care
l ocup actual explorrile imagistice n evaluarea acestor
entiti, pentru interpretarea lor corect.
Conform acestei concepii - prezentarea datelor de anatomie
va include trimiteri la tabloul clinic i explorrile paraclinice
(fig. 1).
esenial
LOCALIZARE
Inima se gsete n mediastinul mijlociu,
care este o regiune topografic delimitat
astfel 1.2;
-anterior, un plan frontal tangent la
pericard,
-posterior, un plan frontal care trece
posterior i tangent la bifurcaia traheei,
venele pulmonare i pericardul ce acoper
atriul stng,
-superior, un plan transversal ce trece prin
vertebra T4 i unghiul stemal. Acest plan
se gsete inferior de crosa aortei i crosa
venel azygos,
-inferior, mediastinul mijlociu este delimitat de convexitatea diafi'agmei, mai precis
inima st pe centrul tendinos diafragmatic,
-lateral, mediastinul mijlociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celor doi
plmni, pleure ce muleaz cordul.
Mediastinul este o regiune topografic
vs ~ ventriculuLstug, AS -
15
CONFJGU
clinic
acordului
superioar,
cav injerioar,
anterior
Ventricul
Artere drcumtlex
Figura 2.
16
faa stemocostal
a cordului.
Figura 3.
Faiapulmonar
acordului.
sinusul coronar,
venele anterioare i venele mici
ale cordului. Orificiul venei cave
inferioare prezint anterior o valv
semilunar incomplet - valva
lui Eustachio. Valva deinea n
viaa intrauterin rolul de a dirija
sngele venos spre comunicarea
interatrial 4 Astfel, i la adult,
fluxul de snge provenind din vena
cav inferioar este direcionat
spre fosa oval, motiv pentru care
vena cav inferioar este abordul
Figura 4. Faa
diafragmalic
a cerdului.
o vale.
Uneori, valva venei cave inferioare este de dimensiuni
crescute, ajungnd pn la braul inferior al limbului fosei
ovale, pretnd la diagnostic diferenial ecografie cu alte mase
intracardiace (exemplu tumori sau trombi cu originea la nivelul
venei cave inferioare i cu extensie n atriul drept). Podeaua
atriului drept este dificil de intuit deoarece, n multe reprezentri,
atriul este configurat superior de ventricul, n realitate, atriul
drcpt este mai mult posterior dect superior fa de orificiul
atrioventricular drept, iar planul orificiului tricuspid se gsete
pe peretele anterior al atriului. Pe podeaua atriului drept, cornul
stng al valvei venei cave inferioare fuzioneaz uneori cu valva
sinusului coronar--valva lui Thebesius (aceste valve au origine
embriologic comun n valvula dreapt a valvei sinusului
venos primitiv), alteori se continu cu extremitatea anterioar
a limbului fosei ovale. La 2% din populaie se descrie prezena
unei reele neregulate, reminiscen a valvei sinusului venos
primitiv, aflat n continuitate cu valva lui Eustachio, valva lui
Thebesius i crista terminalis, denumit reeaua Chiari, care
poate pune de asemenea probleme de diagnostic diferenial
la examinarea ecografic, Cornul drept al valvei venei cave
inferioare indic zona din care ncepe o proeminen muscular
Cll aspect de cut circular numit creasta terminat. Aceast
creast muscular reprezint de fapt limita dintre cele dou
teritorii ale {{{riului
atrial cu aspect neted
17
VENTRICULUL DREPT
18
\iic mllal
de C4RD}OLOCJE
Figura 9. Reconstrucie tridimensional a ventrculului drept prin ecocardiografie transtoracic 3D. Tehnica permite calcularea volumului
ventriculului drept i reprezentarea grafic a variaiei acestuia P(~ parcursul
ciclului cardiac.
Se disting astfel 8 :
19
clinic
{] coru/ui
astfel: anrerosuperioar
corespunde
Figura H. Orificiul trictlspictian. Se
seplaL cordajcle inscrndll",e direct pe
20
ubserv
absen].a
muchiuJlli
papilal"
formeaz
un
tnl10[ {-le
CARDiOLOGIE
ool,terfoal"
pulmonare nu pot
general vizualizate
simultan, datorit
spaiale, dar se
dou dintre
cele trei
anterioar;
P -cuspa
posterioar;
S - cuspa
septal.
vl
i mpiedic regurgitarea
in ventricul. Valvulele
semilunare sunt: una antcrioar i dOll. posterioare dreapt
i
Fiecare cusp limiteaz mpreun cu peretele
trunchiului pulmonar un spaiu cu aspect de cuib de rndunic,
numit sinus va/vular (fig. 14a), La jumtatea marginii libere
a fiecrei cuspe se gsete de obicei un mic nodul
care
marginea liber n dou jumti numite /unule.
Datorit poziiei spaiale particulare a tractului de ejecie al
venlriculului drept i a valvei
cl'lc trei cuspe nu pot
fi n
vizualizate ecografie, aa CUlTi se ntmpl 'in cazul
valvci aortice
t
cu
particulare, de
di\al31ea important de arkr;~ pulmonar
1
cte un
Inferior de fiecare comisur, se
subcomisural triunghiular
Aceste
sunt
de structuri cu aspect
ce
conin o mare cantitate de esut
libros i elastic.
Prin intermcdiullor, inelul pulmonar este ancorat de miocardul
infundibular. Inelul valvular
este solidarizat
de inelul valvular aortic
dens. Acest esut realizeaz o adevrat "simfiz
", ce solidari7(oaz spaiul subcomisural
dintre sinusurilc pulmonare
cu spaiul subcomisural
dintre sinus urile aortice coronariene, Aceast. simfiz aOltoeste numit n multe tratate tendonul infundibular
conal.
VALVA PULMONAR
ATRHJL STNG
arc un aspect interior
cea rnai mare parte se formeaz
21
orificiul mitra!.
VENTRICULUL STNG
Figura 16. Ecocardiografle transesofagian. Trol11b la nivelul auriculului
stng. pe care l ocup aproape n totalitate.
AS - atriul stdng: VS - ventriculu!
US
urethiua sWng.
Figura 17.
musculare:
22
Seciune
Afic
C-'."-:RLJ/OLOG1F
imagine
parasternal ax scurt{b). Se
Figllnl19. Aparat subvalvular mitral: a) Grup papilar anterior i posterior cord fbtal de 5 luni;
b) Inseria cordajelor tendinoasc la nivelul cupei mitrale anterioare.
bazei corctului
i el
(datorat
din atliul
un proces de
""nI''',,)
important il
APARATUL VALVULAR
umplerii diastolice,
MnRAl~
vaivular mitral
sistolic
alterarea
In atriul stng
un rol important
a ventriculului
papilari,
acesta contribuind la traciunea
inelului mitral ctre apex n sistoI/,
se d(~scriu doi
papilari ~ anterior i posterior
18). n realitate., de multe ori este vorba despre un grup
ontero-loleral i ul1ul postero-mediol, conurile
musculare fiind mai mult sau mai puin reunite prin baze i
ramificate spre v.rf. Cei doi muchi papiJari au vascularizaie
dif;orit,
muchiul papilar antero-Iateral are o irigatie
dubli], att de la nivelul arterci descendente anterioare,
dt i de la nivelul arterei circumflexe, n timp ce muchiul
posterior este: vascularizat doar de la nivelul artere
interventricularc posterioare, ram fie din artera coronar
fe din artera circumflex, n funcie de dominana
sau
:1 patului coronarian. Din acest motiv,
muchiul papilar postero-mediaJ este mult mai predispus la
ischernie, regurgitarea mitral ischemic aprnd cu precdere
in interesarea teritoriului inferior.
simultan a celor doi muchi papilari joac un
rol
n realizarea comeniei mitrale n timpul sistolei,
fapt ilustrat i de diminuarea gradului regurgitrii mitrale post
23
Capitolul 1.
:Yoiuni
Figura 20. Cuspcle mitrale decupate de la nivelul Figura 21. Aspect intraoperator la I1lvelul valve mitrale:
inelului mitral.
val\'3 mitral posterioar (VMP) cu cordaje scurte (sgeat);
VMA-valva mitral anterioar; US-urechiua stng; VCi
-vena c3v superioar; VCS--vcna cav inferioar.
reSll1croDlzare.
Legtura dintre muchii papilari i cele dou cuspe mitrale
este asigurat de cordajele tcndinoase. Acestea pleac de pe
vrfurile muchilor papilari i se inser pe cuspele orificiului
mitral, mpiedicnd rabatarea nspre atriu a foielor mitra!e,
mpinse n sistol de ctre sngele aflat sub presiune. Dup
emergena de la nivelul muchilor papilari (fig. 19a), cordajele
se ramific "n evantai" (fig. 19b), descriindu-se astfel cordaje
primare (marginale), secundare (bazale) i teriare. Cordajele
primare se insera la nivelul marginilor libere ale cuspelor,
iar cele secundare se insera dicolo de acestea, la nivelul feei
ventriculare a cuspelor.
Cordajele teriare pleac direct de la nivelul peretelui
ventriculului stng sau de la nivelul trabeculelor musculare i
se insera exclusiv la nivelul cuspei mitrale posterioare. Aceast
ramificare a cordajelor are rolul de a distribui ct mai uniform
stresul la nivelul locului de inserie. Acesta poate fi la marginea
liber sau chiar pe faa ventricular a cuspei (Ia nivelul zonei clare
sau zonei bazale), precum i la nivelul comisurilor. Cunoaterea
locului de implantare a cordajelor are un rol deosebit n chirurgia
reparatorie mitral (fig. 21). Exist i cordaje false, care pleac
de pe pereii ventriculari i se temlin tot pe perei. putnd
crea confuzii cu alte mase intracardiace n timpul examinrii
ecografice. Uneori corzile extreme, ce pleac de pe muchiul
papilar anterior i se insera pe marginile cuspei anterioare sunt
groase. cu aspect muscular. Corzi le tendinoase ce pleac de pe un
muchi papilar se insera dominant pe cuspa corespunztoare. dar
ajung i pe cuspa opus, ceea ce are ca efect tocmai distribuirea
stresului sistolic pe o zon ct mai larg. Este u~or de neles
c ruptura unui cordaj teriar poate detel111ina un grad variabil
de regurgitare mitral, mptura unui codaj primar determinnd
o
mitral
iar ruptura muchiuJui papilar ce
survine n timpul inl'arctului acut de miocard este incompatihil
n
interveniei chirurgicale de urgen 7 . Cel mai
ruptura intereseaz cordajele teriare, cauzele obj~nuite
fiind reprezentate, pe
ischemie, de
mixomatoas (ce nsoete adesea
de valv mitral) i
interesa rea endocarditic .
..
~---~~~-~~.~_.~-~._"-~--~~-"~-------~~~._-~~----~---_._------_._-_.,._~_.-~,
24
Mic
trOa!
de CARDIOlOGIE
VALVA
Valva aurtic se
la limita dintre vestibuJul aortei
i aorta ascendent. Ea mpiedic intoarcerea sngelui n
ventriculul
n diastol. Este o structur
format
din trei valve semilunare i un inel
pe care acestea se
Valve1e semilunare, dou anterioare stng i
- i lina
delimiteaz mpreun cu peretele
aortic sinus urile aortice, n funcie de
arterelor coronare,
exist. un sinus corol1arian drept, un sinus coronurian stng i
un
110l1corol1arian. La fel ca la valva pulmonar,
~i aici exist noduli i [unule. Limita superioar a sinusurilor
este marcat de o
a peretelui aortic numit creast
23).
Ostiile arterelor co/"Onure
de origine) se
partea
a
fi'ecvent sub creasta
dar poziia I numrul acestor oriii.cii poate fi variabil. 111el111
menine poziia
25
Capi/o/lifi.
~Yoiuni
de anatomiE
('fiuiD
acordului
==========================~~b:a:z:a~s~'i:n:u:s:u~lu:i~c:o:r:o:n:a:ri~a:n~s:t;fu:):g-.C~de~~~~ructill&~~
Comisura intersinusal
corn anterior drept, ce merge ctre simfiza aortico-pulmonar.
un corn posterior ce ptrunde in continuitatea mitro-aortic i
Ostiumlll
un cam anterior stng ce se continu cu partea anterioar a
coronarei
Marginea
inelului mitraL
stngi
supra val var
Ti'igol1ulfibros drept (corpulftbros central al inimii) muleaz
Vestiblllul aOItic
(partea final a compartimentului de
Figura 23. Traclul de
ejceie
al Hmtricullli stng
ejecie)
i rdcina
aortei.
SISTEMUL EXCITO-CONDUCTOR
Figura 25.
arteriale.
26
Interdcpcnden2 i
tralOi de CARDIOLOGiE
Figura 26. Trigonul fibros stng la porc. Se observ cele trei coarne: unul
posterior ce merge n continuitatea mitro-aortic, dou coarne anterioare.
unul drept si unul stng de la care pleac fibre pentru orificiul mitra!.
Figura 27.
Vascularizaia
sistemului de conducere.
ADA .-. anera descendentA anterioar" Cx --~ artera. circmnfkx, AC}) - anera coronarn_ dreaptrL
27
Cori/olu! 1.
Vascularizaia
cordului (modificat
dup
cordu!Ut
ARTERELE CORONARE
Consideraii
am
r17]).
de anatumie
Strflbate jumtatea
anului coronar
dreapt il
coronar dreapt,
ctre
Ascende111
NSA
(55'X))
/\.1iera
coronar dreapt
Ariera
co[onar
dreapti'i
posterior,
ctre
VD
illterventricular
apex
Artera circumflex i
ramuri ventriculare
anterioare din an"n
coronara stll g
Pamuri intcrvcutJ'iculare
apex
Artem circumikxii
nU11url vcntrie-ulare
anterioare din ~u1cra
coronarii
Aliera coronar dreapt, in
apropierea originii arterei IV
posterioarc
CtreNAV
s1fing.
NAV
Jumtatea stng
a an\ldui
Cea 111ai lTI(l["e
coronar, 'lpoi se mparte n artera
\lS, scptullV,
dcsccndent anterioar ~i altera
ramurile dn'ptc
circumilex
stng
Artera
coronar stng
Artera
circurnfiex
anterior,
ctre
inlcrvcntricular
apex
AS
IIi, 5i
i
~iNSA
VD, VS
scpllillV
111arginea
~\l~ing
cordului
-----
AD - alriul drept, AS - atriul stng, VI) - yen1.riculul drept. VS - vcntriculul stimg, IV -intervenlrJ,:ulm.
28
stl1gi
marginal
Figura 29, Anem desccndt'l1t
melil; e) Corollarografk
anterioar.
ID
Desprinderea "n
palisild"
a ramurilor sepraJe: a)
Pies anatomic:
29
clinic
(j
CQrdu!lfj
~~~~~~~~~~~====~================~==========================;-~l:)a:l:te:a~s:t:n:g~a--~a-n-L-d-u-i-c~o~ro-nar-,-n-t-l~-O
mas de esut adipos. fiind situat ntre
trunchiul alterei pulmonare i urechiua
stng. Dup acest scult traseu, altera
coronar stng se mpalte de obicei
n dou ramuri: anem descendent
anterioar i artera circumflex (fig.
30). Altera coronar stng se poate
mpri n trei ramuri, situaie n care
din tnmchiul comun i are originea i
un ram intermediar.
Artera de.\cendent anterioar este
Coronara stng
considerat c,,1 mai important vas al
inimii, irignd cea mai mare parte a
Figura 30. Altera coronar slng: a)
se vizualizeaz artera coronar stng; ramurile
miocardului ventriculului stng (mai
arlerei deSCendente anterioare i circumflcxei; b) Pies anatomic: artera coronar stng injectat cu
metacrilat de metiL
este denumit "altera morii subite").
Coboar n anul intervemricular
cnd prin an.ul interventricular
coboar ramuri din
anterior mpreun cu vena mare a
fa de care are un
ambele
rapOlt variabil, ajunge la incizura vrfului inimii i se poate
Artera comoar
Altera coronar stang ncepe
continua pe faa diafragmatic cu artera re curent, care urc 1un ostiu
la jumtatea :;inusului aortic coronarian
2 cm n anul interventricular posterior. Se poate anastomoza
obicei, cea mai mare parte a suprafeei acestui ostiu este situat
cu altera interventricular posterioar i cu artera circumflex
deasupra
a valvei semilunare, dar
sa
la vrful cordului. n privina ramurilor arterei descendente
fie sub nivelul acestei margini, fie
anterioare, i acestea sunt supuse variabilitii privind modul
artera coronar stng poate avea
n
de origine, diametru!, lungimea i teritoriuL Altera descendent
AICAPA -11i10ma!ous lefi coronary
anterioar are n general unntoarele ramuri:
1I1II')Y!fJrlJ arleJY - cea mai frecvent cauz de
Ramuri septale anterioare (fig.
30) care se desprind "n
Uneori exist dou sau trei ostii arteriale n
palisad" din altera descendent anterioar. i vascularizeaz 2/3
sinusul coronarian
de aici pornind de obicei ramuri de
anterioare ale septului interventricular, fasciculul His, ramurile
1111 ca
Artera coronar stng are de obicei un diametru
drepte i stngi (vezi esutul excitoconductor);
mai mare dect artcra coronar dreapt, msurnd frecvent
Din mtera recurent se desprind ramuri septale posterioare,
ntre 3 i 5 rnrn. n privina raporturilor, altera se ndreapt spre
ce vascularizeaz treimea posterioar a septului interventricular,
la
pot fi variabile ca numr ~i poziie.
peretele anterior al ventriculuJui stng i o parte din
muchiul papilar antero-lateral;
Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt puine la
nurn.L Exist de obicei artera stng a conului pulmonarei
(care mpreun cu o ramur. omonimii din mi.era eoronar.
dreapt fonueaz "inelul arterial al conului puJmonarci a lui
Vieussens").
Angiografie, artera descendent anterioar se mparte n
trei segmente: primul - de la ostium pn la prima diagonal
(cnd aceasta lipsete pan la prima septaI), al doilea ntre
prima diagonal I a doua diagonal i al treilea distal de a
doua diagonal.
Ar/era
nconjoar corduJ prin segmentul stfing
al anului coronaL acoperit iniial de urcchiua
apoi
merge mpreun cu sinusul venos prin anu! coronar
(inferior de acesta), acoperit de o acumulare de esut adipo'l
(fig.
Se termin variabil, la stnga sau la dreapta fa de
crux cordis, cel mai adesea dup ce d dou sau trei ramuri
pentru peretele lateral al ventriculuJu
- anere
(pot avea calibru mai mare dect artera circumflex
30) i ramuri posterolaterale, pentru
lipsi). Nu de
ori . \:nboar n
Ramurile
Ele
30
irig
imlal
de CARDIOLOGiE
l'n caz de dominan dreapt, piltrunde n anul interventricular posterior i devine artera nterventricular posterioar
Aceasta va da ramurile
pentru treimea posterioar a septului interventricuIar. Astfel, septul posterior are o alt vascularizaie dect
ce;;] anterior, fapt important de :;;tiut atunci cnd se estimeaz
teritoriul cOl'Onarian afectat pe baza tulburrilor de cinetic.
Precizm c datorit situalie anului coronar drept, ntr
tin plan aproape fi'ontal, arera coronar dreapt apare n a
doua sa parte cu un traiect descendent vertical, fapt evident la
eoronarografie (fig. 31).
se consider c artera coronar dreapt are trei
segmente angiografice:
- de la ostium pn la primul
genunchi al arterei, la intrarea n anul coronar, mediu - 'I'ntre
,
i al doilea genunchi al arterei (corespunde traiectului
anul atrioventricular) i distal (pn lacrux cordis -definit
ca bifurcaia artere Goronare drepte n artera interventricular
i ralTIul postero-lateral). n privina ramurilor
arterei coronare drepte, acestea sunt de dimensiuni variabile:
altera nodului sinusal, artera nodului atrioventricu Iar, artera
cOllului pulmonarei, care realizeaz. anastomoze Cl! artera
coronar stng ("inelul lui Vieussens"). De asemenea, din
artera coronar dreapt se desprind ramuri pentru peretele liber
al ventriculului drept
Cnd d natere la artera interventricular posterioar, artera
coronar dreapt irig peretele inferior al ventriculului stng,
septul inferior, nodul atrio-ventricular, fasccl.llul H is, ramul
drept i pon,iunea posterioar a ramului
al acestuia i
paplar postero-medial. 2
VENELE CORDUUJI
Variabilitatea este o
general i pentru teritoriul
venos: de asemenea, i pentru sistemul venos sunt descrise
anastomoze cu vene extracardiace corespunzatoare arterelor
si cu vasa vasorurn ale arterelor mari. Exist anastomoze
~rteriovenoase i exista vene ce se deschid direct 1n
. n
general colateralele arterelor principale sunt flancate de dou
vene. Pentru ancrele mari exist. n mod obinuit o
ven corespunztoare.
venelor
prezint
valvule la locul de vrsare.
Sistemul venos al cordului este reprezentat in principal
de: sinusul coronm; vena mare Ci inimii, veno medie a inimii,
vena 1111ca a Inlmll, vena
vena posterioar
CI vcntriculului
vena oblica a ({friu lui
vencle
cardiace mici i venele cardiace anterioare.
Sinusul coronar este cea mai mare ven a inimii. Se
n jumtatea
a
coronar, subepicardic, pe
diafj'agmatic, situat
de ,uiera circumflex. Uneori
acoper ramura pentru noduluI atrioventricular a arterei
circumflexe. Extremitatea tcrminal a sinusului ajunge la
crux cordis, ntr-o masa de
adipos i ptrunde n peretele
atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe
dreapt
de o valvul incomplet numita valvula os-tiului sinusului
coronar. Sinusul dreneaz circa dou treimi din debiiul venos
coronarian. La originea sa, sinusul primeste vena mare. n
dreptul CHIX cordis se vars[, n sinus vena medie i vena mic
a inimii. n treimea medie el sinusuJui se vars vena oblic 11
atriului stng i vcna
a ventriculului stng.
Vena mare a inimii
n regiunea apexului. Urc n
~antul interventricular
unde arc
variabil Cll
altera descendenta anterioar. Trece
ramurile din coronara
intr
a antului coronar i se tcnnin
fr limit aparent n cxtrernilatea stng a sinllsului coronar.
Dreneaz
venos din teritorii le vecine. V'rW medie u
inimii ocup antu! intervcnjricular posterior. n
vrfului inimii se poate anastomoza cu vena mare. Se tcrnlin
n sinusul coronar, n vecintatea crux cordis. I/ena mic (J
inimii se gsete n partea dreapt a
comnar. nconjoar
marginea dreapt a inimii.,
pe faa diafragmatic[l i se
termin n sinusul coronar. Vena oblic a atriu/ui
are
originea pe faa posterioar a atriului stng n vecintatea
vrsrii venelor
unde continu~ inferior un
cordon fibros numit
venei cavc stngi (un rest al venei
cave superioare
Vena oblic se termin n sinusul
coronar. Vena
a ventriculuilli stng este cea mai
mare ven de pe
diafhlgmatic a ventriculului
se
lermin n sinusul coronar.
Exista i vene care nu dreneaz in sinusul coronar. Acestea
sunt vcnele anterioare ce dreneaz
venos de pe
sternocostal a ventriculului drept i se termin n vena mic a
inimi j sau ( majoritar) n atriul drept prin miflei i
i venele mici., vene de calibru
destul de numeroase, ce
n
miocardului i se deschid n toate
inimii, majoritar ns n atrinl i ventricullli drept,
prin orificii
31
C'apito/ul 1.
32
de una/alifie
clinic
o ('orduhd
particip
lYoiuni
mllal
de C4RDIOLOGIE
PERICARDUL
intern
BlBl,lOGRAFIE
'l.
6.
X.
9.
10. Lam JHC, Ranghanathan N, Wiggle ED. Morphology of the hnman mitral
valve: l. Chordae tendineae: a new classification. Circulation 1970;41 ;449458.
11. Ranga V, Abagiu 0, Panaitescu P. ViscereJe toracelui, Editura Medical,
1978.
12. WelJens Hl. The ECG in emergcncy deci sion making. 2th Edition, Saunders,
2006.
13. Sweency LJ, Roscnquist Gc. The normal anatomy ofthe atrial septum in the
human heart. Am Heart J 1979; 98: 194-199.
14. Ginghin C, Dragomir D, Marincscll M. Pericardologie - de la diagnostic la
tratament, Editura InioMedica, 2002.
15. Jurcu R, Giuc S, La Gerche A, Vasile S, Ginghin C, Voigt .TU. The
echocardiographic asscssment ofthe right ventricle: what to do in 2010'1 Eur
J Echocard 2010 (sub tipar); doi: 10.1 093/ejechocanlljep234.
16 . .Turcu R, Lcu IS, Ticulescu R, Coman IM, Ginghin C. Angiografia prin
tomografie computerizat n evaluarea circulaiei coronariene: tehnic si
aplicaii clinice. Rcv Rom Cardiol2008; 23(4):332-341.
17. Moore KL, Dalley AF. CJinically oricnted anatomy, 4th Edilion, Lippincott
Williams & Wilkins, 1999.
33
Capilolul
j _ -,-Voliuni
----------------------------~-------.----------------.
34
'\()iuoi
Funcia
cordului..
. ........ " ....... .
ivluchiul cardiac ............ .
Pn,prietile
miacardului
F';citabilitatea (fi.mcia batmotrop) ..
Contractilitatea (funcia inotrop).
. .................. .
. ... 35
.35
... 36
............. 36
............ 36
.... 37
Rclaxabilitatea (funcia
lusitrop).
....................... .
.37
Automatismul i ritmicitatca (funcia crDnotrop) .................................... 38
Conductibilitatea (funcia dromotrop) .....................
.38
Citlul cardiac ................ .
. .......... .39
Fa/cIe ciclului cardiac
......... .39
Ciclul cardiac fiziologic VNSIIS ciciul cardiac cardiologie ....... .
.... ..40
Diagrama presiune-volum
.................................. .
040
c.mceptul de presarcin i postsarcin .................................... .
.041
Presareina .................... .
.. ..41
Postsarcina ...... .
41
..... AI
. ............ ..42
..42
Funcia diastolic \cntriclilar stng .. .
. .............. ..43
Funcia ventriclilar dreapt. Particulariti
...44
Cuplarea ventriculo-arterialii .............................................. .
...44
Rezistena vascular periferic
..44
Rezistena vascular sistcmic i rezistena vascuiar puhnollar..
.44
Curgerea sanguin laminar ~i turbulent. Numrulllii Reynolds. . .... A5
Legea lui Poiseuillc...
. ..................... ..45
AC,
Vscozitatea sngelui ..
Lucrul mecanic al inimii
..... .46
Lucrnl mecanic extern
....... ..4C)
Randamentul miocardic mecanic.
..46
0
o.
Bibliografie ........... .
. . .47
dreapt, pulmonar,
FUNCIA
CORDULUI
cavitile
cardiace
Figura 1. CirculaiiJe
sistemic i pulmonar,
dispuse n serie.
(AD - atriu drept,
VD - ventricul drept,
AS ~ atriu sng,
VS ,-ventricul stng).
Atrill drept
2-6
35
CapiTOlul
Date defi:::iologie
Li
s;sremu!lIi cardioHl5Cufar
.~----~------~
:\mCHIUL
CARDIAC
esutului miocardic. Unitatea celular responpentru funcia conlractil a inimii este miocituL Acesta
are o felnll cilindric i dimensiuni ale diametrului i lungimii
de circa 10/20 !-lm la nivel atrial i respectiv 201100 I1m1a nivel
ventricular. Dei constituie doar 30% din numrul total de
celule c<lrdiace, miocitele ocup circa 75% din volumul celular
al inirnii. Interconectarea miocitelor este realizat printr-o
matrice extracelular compus n principal de fibre de colagen
i discuri intercalare. Se realizeaz astfd o structur muscular
morfofuncional de tip sinciiaI 1 ,27.
Structura miocitului. Principalele structuri ale miocitului
sunt:
l.S'{[nolema: membrana celular a miocitului, care se
invagincaz sub forma tubulilor T n interiorul celulei; conine
principalii receptori i canale ionice implicai n depolarizarea
i repolarizarea fibrelor miocardice;
2.Nucleul miocitar: situat de regul central, uneori multiplu,
conine ntregul tezaur genetic al celulei;
3. Miofibrilele: structuri intraceluJare contractile formate din
lanuri de miozin, actin, troponine, care ocup circa 50% din
volumul miocitar;
4. Mitocondriile: organite intracelulare membranare responsabile de furnizarea energiei necesare contraciei miocardice
prin procesul de fosforilare activ i al cror volum reprezint
25% din cel miocilar;
5.Reticulul sarcoplasmic: reea format din tubuli de reticu!
endoplasmic neted i ribozomi cu rol esenial n homeostazia
intrarniocitar a calciului;
Structura
sabil
Acestea sunt:
1. Excitabilitatea (funcia batmotrop)
2. Contractilitatea (funcia inotrop)
3< Relaxarea (funcia lusitrop)
4, Automatismul i ritmicitatea (funcia cronotrop)
5. Conductibilitatea (funcia dromotrop).
EXCITABILITATEA (FUNCIA
BATMOTROP)
Definiie.
36
lralol de CARDIOLOGIE
+20
o+-~--~~------------
-20
-40
-60
-80
Figura 3. Fazele
potenialului de
aciune (vezi text).
-100
mV
rianodin)
37
~::':::-:-:::::-:::::~.:':::~'::=::~::::-:-:::::::--:-:-:::::::::::::=:::::::::=::::::::~-tt;;ransmembranar
constant
cursul diastolei.
Acest fenomen se datorea21\+
z.
(]) absenei canalelor
rectificatoare de potasiu IKl
la nivelul celulelor din nodul
si noatri al
l
nodul
atrioventricular (aceste canale au
un rol important n meninerea
gradientului trallsmembranar n
celulele ventriculare, atriale i
CilIIale de
cilldu.le
HisPurkinje) i (2) prezenei
ti\ll -~~~~~
canalelor lf (Junny-channels")
la nivelul celulelor sinoatrale,
atrioventriculare i ale sistemului
His-Purkinje, cu un rol permisiv pentru influxul de joni
monovaleni (Na+, K). n urma
acumulrii intracelulare de ioni
pozitivi n cursul fazei 4, se
produce o depolarizare lent
diastolic i o reducere progresiv
a gradientului transmembranar de
---.......,." RElAXARE
CONTRACIE
la valoarea potenialului maxim de
de-polarizare diastolic (Umax)
Figura 4. Locul receptori lor sarcolemali i intramiocitari i al fluxului ionilor de Ca'+ n procesele
la valoarea potenialului prag de
excitajie-contracie, de contrac!ie I de relaxare a vcntriculului stng.
excitare (Uprag) (fig. 5). Cnd
acesta este atins se declaneaz
InJ1uxul de ioni de Na+ secundar activitii pompei active de
potenialul de aciune care se
schimb Na+/Ca'" este compensat prin activitatea pompei 3 Na"/2 propag ulterior pe calea sistemului conductor.
K+ care
ionii de Na i excedentari. La rndu! su,
Ritmicitatea (funcia cronotrop) const n capacitatea
reglarea homeastaziei ionilor de K se face prin mecanisme celulelor cardiace specializate de a genera ritmic impulsuri.
n care sunt
receptorii de K+ (JKte, IK 1,
Nodul sinusal constituie principalul pacemaker al inimii,
IK). Rolul mitocondriilor n homeostazia calciului este unul cu o frecven de 60-80 impulsuri-minut. Celelalte structuri
modulator, de tampon.
miocardice dotate cu proprieti de automatism sunt pacemakere
Att contracia
actomiozinic) ct i relaxarea
"latente", care intr n aciune atunci cnd centrul superior
miocardic (recaptarea Caii prin SERCA2, efluxul de Ca"prin
nu functioneaz, ntr-o ordine dictat de frecvena proprie de
pompa activ de schimb Na/Ca+- i prin PMCA) sunt procese generar~ a impulsurilor de excitaie (nod atrioventricular 40-60/
active care necesit consum energetic.
minut, sistem His-Purkinje 20-40/minut). Frecvena de descrcare
a celulelor pacemaker poate crete ca unnare a scurtrii fazei de
depolarizare diastolic (faza 4) prin (1) creterea potenialLdui
AUTOMATISMUL I RITM ICITATEA (FUNCIA
maxim de depolarizare diastolic - Umax, (2) prin reducerea
CRONOTROr)
potenialului prag de excitaie (Uprag) i (3) prin creterea pantei
de depolarizare (dU/dt = (Uprag -Umax)/dt), (fig. 5).
Automatismul constituie capacitatea celulelor cardiace
specializate de a genera spontan impulsuri.
Mecanismul general al automatismului cardiac are la baz
COND UCTIBILITATEA (FUNCIA D ROMOTROP )
incapacitatea anumitor celule de a menine un potenial electric
Tabelul 2. Fazele ciclului cardiac
38
Mic
traial
de CARDIOLOGiE
+20
o+---------+-~-------------
-20
-40
-60
-100
mV
Figura 5. Potenialul de aciune al celulelor nodului sinusaL Este declanat
atunci cnd valoarea potenialui lTansmembranar a atins valoarea prag
(LJprag =50-55 mV) ca urmare a depolarizlii diastolice cu pant lent (faza
4); aceasta din urm este secundar In principal inf1uxului de Na' i K' prin
canalele lf (faza 4), Depolarizarea sistolic este lent ( faza O) i nglobeaz
i faza de platou (laza 2). RepolaJizarea (faza 3) este de asemenea lent i
determin atingerea potenialului maxim de dcpolarizare (Umax=65-70 111V);
dUldt ,opanta de depolarizare diastolic (mV Isecund)), Potenialul de aciune
al celulelor nodului atrioventricular i al celor din sistemul PW'kinje prezint
curbe intenncdiare ntre cele ah; celulelor nodului sinusal i cele vClltriculare,
CICLUL CARDIAC
FAZELE CICLULUI CARDIAC
Ciclul cardiac (revoluia cardiac) descrie variaiile periodice
de presiune, volum i velociti n cavitile cardiace n funcie
de timp. Dei ciclul cardiac este similar din punct de vedere
mecanic n cordul drept i cordul stng, exist diferene care in
de decalajele de activare i de nivelul presional ntre circulaia
pulmonar i sistemic (fig. 6), Ne vom concentra n continuare
pe descrierea ciclului cardiac al cordului stng (tabelul 2)1,56.
La o frecven normal medie de 70 bti/minut, durata ciclului
cardiac este circa 0,82 secunde. Didactic, putem considera c ciclul
cardiac ncepe cu sistola atrial, care dureaz 0,08-0,12 secunde i
care constituie faza de umplere atrial a ventriculului. La sfritul
sistolei atriale, prin egalizarea presiunilor ventriculoatriale, valva
mitral tinde s se nchid, ntr-un moment n care valva aortic
este nchis iar ventriculul stng este relaxat i are un volum
telediastolic maxim. Din acest moment, principalele trei fenomene
ale ciclului cardiac sunt: (1) Contracia veniTiculului stng, (2)
Relaxarea ventriculului stng i (3) lJmplerea ventriculului stng
(fig. 7),
Contracia ventriculului stng are dou faze:
a) Faza de contracie izovolumetric. ncepe dup sfritul
sistolei atriale, la nivelul undei R pe electrocardiogram i dureaz
0,04-0,06 secunde. Detemlin iniial nchiderea complet a valvei
39
PRESlUNEA N VS
PRESRJNEAAORIIC
(1
sistemului cardiol'oscular
condiii
40
cardiologic
i dureaz pn
DIAGRAMA PRESIUNE-VOLUM
Constituie o modalitate de reprezentare grafic a fazelor
ciclului cardiac independent de timp (fig. 8), Se disting
urmtoarele faze:
Faza L Faza de
ventriclilar: n aceast faz,
presiunea i volumul intraventricular cresc nonliniar. Valva
mitral este deschis iar cea 30liic
la
liie
lralm
de CARDJOUJGI1:
acestei faze se inregistreaz volumul intrav:~e~nt;tljicZu~l~a~r-I;11~a~xji~m;--::====;:-=-=;;-==;;;;;;=============:;;:;;:;;:;;:;;~-(telediastolic - VTD). Pe aceast poriune a diagramei P-V se pot
160
calcula doi parametri importani ai functiei cardiace - ri giditatea
diastolic (dP/dV) i compliana diastolic (dV!dP). ~
D
//
120
Faza H. fClZa de contracie i::ovolumetrie: Const n
Faza III . Ejecia ventricular
brusc a presiunii intraventriculare la volum constant,
Faza IVatat valva mitral ct i cea aortic fiind nchise.
Relaxarea izovolumetrica
Faza III. Faza de
Presiunea intraventricular crete
80
scade petn n momentul nchiderii valvei aOJi.ice: la
PVS
Faza II- - - - - - - 1
mmHGl
acestei faze se nregistreaz volumul intraventricular
Contracia izovolumetric'
minim (telesistolic - VIS).
40
Faza IV. Faza de relaxare izovolumetric: Cu valvele mitral
I aortic nchise i cu un volum intraventricular constant,
B
Fa~~~,umplerea ventricul ara
intraventricular scade rapid pn la deschiderea
val vei mitrale.
o
25
50
75
100
WS{ml)
detenninani importan.i
al
PIU;::SARCINA
Definiie. ConstItuie presiunea diastolic ventricular nainte
de nceperea sistolei ventricul are, dup o umplere complet
fazei r a diagramei P_V?,5.
Parametrii de cuantificare sunt (a) presiunea mediC' din capilar-uZ
i (b) presiunea teledlastolicii ventricular stang.
Presarcina reflect presiunea venoas de umplere a atriului
i implicit a umplerii diastolice a ventriculului stng.
Atunci cnd presiunea telediastolic crete, aa cum se nt<mpl
n cazurile de insuficien cardiac cronic prin disfimcie
sistolic de ventricul stng (cardiomiopatiile dilatative) dar i n
cele
disfuncie diastolic de ventricul
(de exemplu,
arteriaJ), apare o distensie diastolic a ventricului
care determin la rndul su creterea debitului btaie
(DB) prin mecanismul FrankStarling, De asemenea, activare a
baroreceptorilor i mecanoreceptorilor atriali determin creterea
cardiace (FC) i a inotropismului cardiac (prin
mecanismul Ireppe/Bowdiieh),
avnd drept consecin
amplificarea debitului btaie i a frecvenei cardiace, creterea
determin un mecanism compensator de cretere a
debitului cardiac (DC = DB x FC) n unele stri patologice.
POSTSARCINA
Definiie.
sistemic.
Iir
..
,~~-~,,_._---~._---_
_.,~--_
..
_-_._-_.
,-~,---_.-,----,.,~---
41
Capifo!ul
. Date defjziologie
sistemului cardiovaseu!ar
.~----~
(relaia frecven-for)
A. Debitul btaie
Definiie.
ejectat
Complexitatea anatoll1o-funcional
VS face dificil cuantificarea funciei
sale, Aceasta
este COl1se-cina 1I11('i geometrii particulare bazat
pe ntreptrunderea a dou helixuri de
sens un opuse.
orientarea tibreJor miocardice
este oblic la nivelul subepicardului,
grosimea miocardului
iar la nivel subendocardic fbrele sunt
dispuse longitudinal, dar uor oblic, n
sens contrar celor din subepicard.
S--a demonstrat c la subiectul sntos
exista (J strns relaie
!
fUllcionaliI lntre sistol, n care are loc
torsionarea VS i mi~;carea spre apex a
inelului mitral
longitudinal
i
radial)
42
Figura. 9. Modifkarea djnamicii de torsiune VS la pacieni cu CMD i grade diferite de remodelare VS:
A) Ecocardiografic transtoracic inciden apical 4 camere la un subiect normal (sus), curbele de rotaie
apical (mov) i hazal (verde) obinute cu ajutorul ecografiei speckle tracking (mijloc) i reprezentarea
schematic a sensuri lor de rotaie bazal!apical Uos). B) Ecocardiografia lral1storacic n inciden
spical 4 camere evideniaz VS uor dilata!. (SHS), curbe de rotatie bazal i apical de amplitudine redus
comparativ cu nOfmalul dar corect orientate (mijloc), reprezentarea schematic a modificrilor de rotalie
ba7aI i apical (jos). el Ecocardiografia transtoracic inciden apical 4 camere arat dilatare sever VS
(sus) Cl! inversarea rotaiei apicale (curba mov) (mijloc) i reprezentarea schematic a inversrii rotaiei
lrala!
Il]
de CARDiOLOGIE
H.
Fracia
de
ejecie
Defini.ie. Fracia
dintre debitul
btaie
a ventriculului stng
STNG
FEVS
, Debitul cardiac
Hefiniie.
diastolic
Presiune
DC = QOz /
Not:
(Diferena atriovenoas
ventricular
stng
Deschiderea
mitralei
TRIV
Figura 10. Parametri de cuantificare a relaxrii izovolumetrice. Pmax
este prcsitmea la care se nchide valva aortic, pmin este presiunea la
care se deschide valva mitral. de fapt PtdVS. TRIV = timpul de relaxare
izovolumetric: dP/dt = (Pmax ~ Pmin),I TRIV (contOlTJ1 (1,5,9J).
p~iemii~hlliilin~nct~v~ere~_~_1_0_d_il_rn_n_l_ic_._ _ _ _ _ _~_
._:_:_:_==================~
43
Copitolui
Dati..) defjzio!og-ie
sistemului cQl'dio1'{Bcu!ar
CUPLAREA VENTIUClJLO-ARTERIAL
RV pulmonare
20-120
0,3-1,5
aprecierea
Elastana al1erial
Presiunile intraventrkulare
a) Presiunea telediastoJic ventricul ar stng: este parametrul care definete presarcina cu cea mai mare precizie i este
considerat patologic la valori peste 12 mmHg.
b) Parametrii relaxrii izovolumetrice:
- Rata reducerii presiunij ventriculare (dp/dt);
.. Constanta tau: reprezint panta curbei logaritmului natural
al dp/dt, este mai specific i se msoar n milisecunde;
creterea Iau (de exemplu
500 ms) semnific o disfuncie de
relaxare ventricular.
se
calculeaz
elastana vascular 22
PARTJCULARlTj\ I
Ventriculul drept
venoas
sistemic,
asigur
circulaia pulmonar.
circulaia
Performana
44
rezistenelor
normal.
C4RDJOLOGIE
",t~n,.,,,,,
a)
de
vasculare sunt:
CURGEREA SANGlJIN
LAMINAR I TURBULENT,
NUMRUL LUI REYNOLDS
Curgerea unui fluid printr-un tub neted,
diametru
la o vitez constant, se
realizeaz n coloane concentriee paralele
care pstreaz o anumit distan fa de
peretele tubului i poart numele de curgere
laminar. n cazul vaselor sangvine curgerea
este turbulent, ceea ce nseamn o micare
a sngelui n toate direciile prin cureni
turbionari, condus de un vector de velocitate
ca.re dicteaz sensul curgerii. Rezistena
vascular n cazul curgerii turbulente este
semnificativ mai mare deet n cazul celei
laminare. Probabilitatea apariiei curenilor
turbionari la curgerea sngelui printr-un vas
este direct prop0l1ional cu viteza fluxului
diametrul vasului
sanguin - v
- d
i cu densitatea simgelui - p (g/ml)
MORFOLOGIA
VENTRICULULUI
STNG
CURBA DE
PRESIUNE-VOlUM
VENTRICUL STNG
45
VSCOZITATEA SNGELUI
Poiseui!ie la nivelul circulaiei sistemice i
lui Ohm (RVP
rezult:
RVP = (8 . L' II)! (n . r 4 )
i implicit
c
vascular periferic crete
direct proporional Cll vscozilalea sngelui:
RVP~
;1
Vscozitatea
(11) constituie astfel un determinant
independent i semnificativ al rezisten.elor vasculare periferice
i al debitului cardiac. Factorii de care depinde v.scozitatea
sunt hematocritul
factorul principal, concentraia
proteinelor plasmatice i temperatura sngelui.
Vscozitatea normal a sngelui este de circa 30 uniti poise
la un hematocrit normal de 40 %, de 3 ori mai mare dect cea
a apei. Aceasta nseamn ci este necesar o
de 3 ori mai
mare pentru a mpinge o cantitate de snge fa de o cantitate
similar. de ap la
n cazul unui he111atocrit cu valori de 60-70 % (aa cum se
intmpltt n policitemii secundme unor cardiopatii con genitale
cu unt dreapta-~stnga dar i n policitemia
vscozitatea
sngelui atinge valori relative de 10 ori mai mari fa de
apiL n aceste condilii, lucrul mecanic extem al inimii crete
pentru a
debitul cardiac necesar.
(QO).
Randamentul mecanic cardiac constituie contribuia lllcrului
mecanic extern din consumul energetic miocardic total:
MECANIC AL INIMIJ
LUCRUL MECANIC EXTERN
hidrodinamic,
46
tratal
de CARDiOLOGiE
BIBLIOGRAFIE
1. Hoit BD, Walsh RA. Hurst's The Heart: Normal Physiology of the
Cardimascular Systcm: 12th edition; Mc Graw HilL 2008: p83-1 09.
2. Guyton AC, Hal! lE. Fiziologie a Omului: ediia a Il-a; Editura Medical
Callisto; 2007: 103-160.
3. Opie LH. Hem1 Physiology: Introductory cardiovascular concepts; 4th
edition; Lippincott William, \Vilkins 2004:3-15.
4. Zgreanu 1. Diagnosticul clillic al cardiopatiilor congenitale: Cateterismu!
cardiac; Editura Dacia; 1989:48-51.
5. Opie LH. Braunwald's Beart Diseasc: Mechanisl11s of Cardiac Contractioll
and Relaxation: Rth edition; Saunders Eisevier; 2008:509-537.
6. Hulic L Sabu M. i colab. Fi2iologie Uman: Fiziologia inimii; ediia a
m-a; Editura Medical, 2009:243-309.
7. Opie LH. Heart Pbysiology: Excitation-Contraction Cupling and Calcium:
4th edition; Lippincotl. Williams Wilkim 2004:159-185.
8. Topol EJ. Textbook of Cardiovascular Medicine: Cardiac Catheterization
and Hemodynamic Assesment; 3th edition; Lippincott Williams Wilkins
2007:1243-1257.
j. 13. Norton Gr, Woodiwiss AI, Gaasch \VH el al. Heart i'ailure il1 pressure
overload hypertroph). ]ACe 2002;39:n64-671.
9. Newby DE, Grubb NR. Cardiology ~ An IJlustrated Color Text: Physiology;
Churchill Livingstone Elsevier; 2005:6-9.
10. Berne RM, Levy MN, e(k Physiology, SI. Louis: Mosby, 1983.
11. Sengupta PP, Korinek J, Beloblavek M. Lell Venlricular Slruclurc and
Functiol1 Basic Science for Cardiac lmaging. ] Am Coli Cardiol. 2006;
48:1988-2001.
12. Popescu BA, Beladan Ce, Calin A el al. Lett venlricular remodelling and
torsional dynamics in dilated cardiomyopathy: reversed apical rotation as a
47
48
CAPITOLUL
. ...................... .49
0..49
Definiii.
49
Tipuri de afeciuni cu transmitere genetic ....... 0........
0...
.. ........ 50
Metode de identificare a variantelor ADN n bolile cardiace ................. 51
Boli canJiovasculare cu anomalii genetice ........ oo .................................... 52
Cardiomiopatii ....
52
~
0 0 0 0 . . 00 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.0 . . . . . 0 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
00 . . . .
00 . . . . . ,
. . . . . . . . . . . . . 0 0 . 0 0 . . . . . . . . . 00 . . . . . . 000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 . . .
o_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0.0
O'
0.54
00
Boli metabolice cu afectare caldiovascularLoo .... oo ...... oooo .. ooo ... oo ....... ooo ... oo ...
Anomalii cromozomiale asociate cu boli cardiovascularcoo ..
57
Bibliografic
.............. o........ o....... o... o.. o........
~
57
00 0000
__________________________
INTRODUCERE
0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 . 5 7
CONCEPTE DE
LWL1l.L.iN.
DEFINIII
49
G A
G G
- CCT
- CCT
exist
l!l O
!
'
tS 0 rro, O
f!)
c
[2JXY
O
.,~
fZ]xv .,xx
xx
\1ic IlUlal
CARDIOLOGiE
demonstrat
vrst.
Numrul geue!orimplicilt
Rar (mutaie
- vezi ,.concepte de
baz/definiii")
Comun.
(polimorfism)
Erectul.arilfnei gCl1iJ;;e
ilsupra structurii/fll1.1<:tie.l
proteilll~icodincate .
+++ (relaie
cauz-efect
sau
genetic
pn
nou
CUANOMALH
GENETICE
CAIWIOM1 OPATI1
Clasificarea actual a cardiomiopatiilor a Societii Europene
de Cardiologie ia n considerare n primul rnd mprirea n
fenotipuri specifice morfologice i funcionale, fiecare fenotip
fiind ulterior subclasificat n forme familiale i nonfamiliale.
Aceast ultim clasificare are drept scop principal
sensibi lizarea asupra componentei generice importante n
cazul unui subgrup al cardiomiopatiilor, ct i asigurarea unui
context
al investigaii lor necesare/o
Cardiomiopatia hipertrofic (CiVIli). CMH este o afeciune
heterogen, i variabiliatea sa este exprimat n fenotip (vrst
52
Imla!
de C1RDIOLOG1E
BOLI ARITMOGENE
Aceste afeciuni sunt cunoscute i sub numele de boli
genetice cu cord normal siructuraP. Ele reunesc un grup de
boli i sindroame ce apar rar afectare cardiac morfologic i
sunt caracterizate n principal prin aritmii cardiace. Cel puin
14 gene sunt implicate n apariia acestor tipuri de afeciuni
(sindrom QT lung, sindrom Brugada, tahicardia ventricular
catecolaminergica, sindrom QT scurt) (vezi i Capitolul 25).
Sindromul QT lung. Sindromul QT lung congenital (LQT)
este caracterizat prin prezena unui interval QT prelungit, cu
predispoziie pentru aritmii maligne n absena unor afectri
structurale cardiace. Au fost identificate mai multe defecte
genetice, majoritatea la nivelul canalelor ionice de Na sau
K, ce conduc fie la creterea influxului de Na, fie Ia scderea
eftuxului de K; exist. ns i mutaii ale unor gene doar cu
rol reglator. Dou fenotipuri au fost descrise la nceputul
anilor '60 - o variant cu transmitere autozomal dominant
(sindromul Romano-Ward) i una cu transmitere autozomal
recesiv ce asociaz surditate neurosenzorial (sindromul
lervell i Lange-Nielsen). n acest moment exist 12 tipuri
de sindrom QT lung congenitaF n funcie de genele afectate.
Primele 3 mutaii descrise (tipurile 1-3 de sindrom QT lung,
cu transmitere autozol11al dominant) sunt la nivelul genelor
canalelor de potasiu (KCNQ! pentru LQT!, KCNH2 pentru
LQT2) i de sodiu (SCN5A pentru LQT3) i sunt regsite la
peste 90% din pacieni.
Dei cel mai important parametru prognostic i de stratificare
a riscului este durata intervalului QT 1", diferite studii au
evideniat o relaie ntre gena afectat i supravieuirea rar
evenimente cardiovasculare l5 , fiind propus un algoritm de
stratificare a riscului n funcie de testele genetice, sex i durata
QT. Persoanele cu LQT! i LQT2 cu QT>500ms precum i
brbaii cu LQT3 indiferent de durata QT prezint cel mai mare
53
BOLI VALVULARE
Prolapsu! de valva mitral. Prolapsul de valva mitral este
o afeciune frecvent n care componenta genetic pare a juca
un rol important. Poate aprea izolat sau n cadrul bolilor de
colagen cu substrat genetic (sindrom Marfan, Ehler-Danlos,
osteogeneza imperfect etc). Studiul f0l111elor familiale far
alte sindrome asociate sugereaz o transmitere n general
autozomal dominant cu penetran incomplet. Cu excepia
cazurilor asociate cu alte sindroame, n formele familiale izolate
nu s-a reuit pn n acest moment identificarea unei mutaii a
genelor implicate n sinteza colagenului saLI fibrilinei. Au fost
identificate diferite gene: MMVP (myxomatous mitral va/ve
prolapse) 1, MlvlVP 2 i gena pentru filamina A, cu localizare
la nivelul cromozol11ului Xq28, ultima cu transmitere X-linkat
i fenotip cu afecta re att a valvei mitrale ct i aortice20 .
Ul.cuspidia aortic i calcificrile valvei am"tice. Bicuspidia
a fost mult timp considerat o afeciune sporadic.
Identificarea unei agregri familiale semnificative a stat la baza
conceptului conform cruia bicuspidia aortic are de fapt o
component genetic important. Un studiu de linkaj genetic a
evideniat trei regiuni cu posibile gene implicate n bicuspidie la
nivelul cromozomilor 18q, 5q i 13q21. Dei modul de transmitere
nu este clar, fiind posibil interaciunea mai multor gene,
agregarea familial este un argument n favoarea screen ing-ului
ecocardiografic al rudelor de gradul P2. Un posibil mecanism
comun n dezvoltarea calcificrilor valvulare n bicuspidie
i stenoza aortic calcific este sugerat de implicarea gen ei
NOTCHI de pe cromozomul 9 n ambele situaii. Mutaii ale
acestei gene au fost identificate att n familii cu bicuspidie ct
i cu stenoz aortic22 NOTCH 1 este un represor al factorului
de transcripie Runx2, implicat n formarea osteoblatiloL
aortic
ATEROSCLEROZA. ATEROTROMBOZA
Antecedentele heredocolaterale de boal coronarian
(BCI) la vrste tinere sunt un factor de risc
ischemic
.--~--~----~--~--------------------~----------~~~
54
cardiologie
tmlnl
C4RDJOLOGlE
recunoscut. n unele situaii agregarea familial este deterde fapt de prezena unor factori de risc fie cu transmitere
mendelian, precum dislipidemia familial sau cu
baza genetic asociat precum hiperhomocisteinemia, etc. n
majoritatea cazurilor ns boala coronarian ischemica are
baz o susceptibilitate individual poligenic. Procesul
complex al aterosclerozei implic multiple ci biochimice,
precum metabolismul Jipidic, mediatorii inflamaiei, factorii
minat
coagulrii.
ce
afecteaz
extracelular determin
55
8.1., 20 ani, F
Factori de risc CV tradiionali: hipercolesterolemie (colesterol total 261 mgidl, LDL 205 mgidl, HDL 51mg!dl)
Tratament anticonceptional n ultimele 2 luni (etini!estradiol -;- desogestrel- generaia IH)
Ischemie subacut membru inferior stng - trombembolectomie cu sond Fogarty
Diagnosticul ECG i ecocardiografic de infarct miocardic anterior de dat nedetenninat (fr istoric de angin. dispnee,
investigaii suplimentare.
sincop)
cardiologie
conduc la efectuarea de
A. ECG: RS, ax QRS +90 grd, amputare R n VI-V4, supradenivelare de ST n V2-V4, extrasistole ventriculare polimorfe, cu aspect de BRD (origine n VS)
B i C, Corcnarografie: Stenoz 70-80% a. descendent anterioar segment II (B); a.cofOnar dreapt hipoplazic cu plci de aterom (C)
D. Angioplastie cu stent ADAll: direct stenting, stenoz foarte rezistent ce necesit postdilatare cu balon la 28 atm; stenoz rezidual intrastent 20-30%, flux
distal normal
funcie
lup,,$ ant'eoagl.l'arlt
f2:
I~M
M)N
MiHl1': 1\1'<98C
P'roteina C
ProtelnaS
Anti-tn)rnbi"r'ta Iti
56
de laborator).
de CAIWJOLOG1F
57
58
59
60
(ca
insuficiena
cardiac,
Recunoaterea tradiional
nu apare ca suficient'.
Dar incercarea de "a controla", conform regulilor medicinii
bazate pe dovezi, valoarea semnelor i simptomelor este de
dat relativ recent. i lipsa dovezilor poate fi legat n bun
parte de lipsa studiilor riguroase dedicate subiectului (exist
numai cercetri pe eantioane mici, fr controale adecvate,
retrospective ).
Chiar dac unele simptome analizate jzolat par a avea o
valoare limitat (de pild - n cadrul insuflcienei cardiace ortopneea este un element de predicie modest pentru creterea
presiunii de umplere)'), interpretarea lor n contextul general
le schimb valoarea. Definiia insuficienei cardiace prin
"msurareadisfunciei cardiace care acompaniaz simptomele"
promovat de Societatea European de Cardiologie ilustreaz
limpede acest concepL
Se nregistreaz un declin al educaiei medicale la diverse
niveluri (studeni, rezideni, specialiti) privind evaluarea
clinic, respectiv nsuirea regulilor unui bun interogatoriu i
ale examenului obiectiv al pacientului 6 S-ca micorat timpul
acordat acestor aspecte n programele de educaie i a sczut
expertiza prin lipsa exerciiului didactic dedicat. Exist cri
moderne de cardiologie fr capitol pc aceast tem 7 .
Dar tehnicile educaionale se pot perfecta prin instruire
punctual, repetiie, prezentarea n paralel a datelor clinice
cu cele ale explorri lor (de pild auscultaia cu datele
ecocardiografiei Dopplelf n procesul de nvare prin
exemple practice (de exemplu, nregistrri audio ilustrative
pentru auscultaia car-diac. mpreun cu nregistrri video
ale pacienilor concomi-tente pentru coordonarea procedeelor
examenului fizic) se poate ilustra creterea acurateei
diagnosticului prin asocierea unei bune instrucii clinice
cu stpnirea metodelor tehnice. S-au fcut chiar studii JO
care compar beneficiile instruciei medicale convenionale
clasice cu cea care utilizeaz "pacientul virtual", programe
computerizate pentru ameliorarea calitii examinrii
aparatului cardiovascular.
Datorit rolului esenial n ghidarea diagnosticului i a
strategiei terapeutice i n condiiile costului lor relativ redus,
anamneza i examenul obiectiv rmn prioritare n evaluarea
bolnavului cardiac.
61
BIBLlOGfL:\HE
1. Topol Eo Textbook of cardiovascular medicineo Lippincolt Williams, Third
Ed,2007:186-19:>0
20 Sandler Go The importance ofthe history iUlhe medical clinic and the cost
of unnccessary tcSlSo Am Heart J ! 980: 100(6 Pt 1):9:>8-31,
30 Fang 1 O'Gara jJ Tbe history and physic<i! cA3ll1ination: 3n c\idence-based
approacb in Brallnwa!el's Heart Diseaseo Saunderso Eight Ed, 2008: 1:>51470
40 Carp C Tratat de cardiologie oEdilura Medical t',ational 2002, voI, 1: 1952150
50 DeMaria A1\o Withcr tile cardiac physical eX3mination" j Am Coli Cardiol
20()6; 48:2156-70
60 Vukano\ic-Criley J\.1, Criley S, Wardc CM el al, Competency in cardiac
62
CAPITOLUL
ANAMNEZA
. ....................... 63
Introducere .....
Durerea toracic ......................... .
................................................. 63
Dispneea ................. .
......................... 65
. .............................................. 65
Sincopa ........................... ..
. ................... 66
Palpitaiile ......... .
Edemele............
. .............................................................................. 66
Alte simptome ............................................................................................. 67
INTRODUCERE
A obine o anamnez bun este o ntreprindere deloc uoar.
Ea presupune o bun capacitate a medicului de a comunica
cu pacientul i poate conduce la stabilirea unei relaii bazate pe
ncredere i respect, care faciliteaz actul medical ulterior1.56.
Bolnavul i va formula acuze le n funcie de capacitatea
sa de a-i analiza simptomele i statusul su socio-cultural.
Medicul l va consulta i va conduce cu profesionalism
interogatoriul astfel nct s poat defini motivele prezentrii,
istoricul bolii, contextul medical globap7.
Medicul va evalua bolnavul ntr-o perspectiv general
informndu-se despre istoricul de familie (de interes extrem n
era geneticii)2; istoricul de boli non-cardiovasculare (dintre care
unele ca anemia, hipertiroidia, infeciile respiratorii recente,
chirurgia oral pot influena direct statusul cardiovascular);
medicaia sub care se afl pacientul; existena factorilor de
risc cardiovascular; statusul nutriional/dieta; consumul de
alcool, eventuale :mbstanele toxice, droguri; nivelul activitii
pentru femei statusul menstrual, eventual tratamentele
allticoncepionale sau de substituie hormonal; "portretul"
psihosocia ]4,5.6.
Simptomele cardinale asociate cu bolile cardiace sunt
durerea
toracic,
dispneea, sincopele,
palpitaiile,
. ....... 67
..67
.. 67
..... 67
. ....... 67
. ................................................... 67
edemele.
Durerea
adreseaz
63
Uoar
fi
IV
64
Boal
rapid
fizic fr angin,
a al'tel'e!or coronare
Pacienii
energie
irlilat de CARDIOLOGIE
DISPNEEA
Dispneea este definit drept percepia contient, neplcut, a
respirator J5 Dificultatea respiratorie este un simptom
cardinal al bolilor cardiace. Pacienii cu afeciuni cardiace
pot prezenta dispnee de efort, ortopnee, dispnee paroxistic
l!octurn, edem pulmonar acut; uneori este prezentat respiraia
C'heyne-Stokes- cu perioade de hiperpnee urmate de apnee
'in special la vrstnici, cu tulburri circulatorii cerebrale,
insuficien ventricular stng. Apneea de somn se noteaz
special la cardiacii supraponderali i poate fi un factor de
declanare - ntreinere a hipertensiunii pulmonare.
Tipic, dispneea cardiac este o dispnee inspiratorie cu
polipnee. Diagnosticul pozitiv presupune excluderea celor mai
ih:cvente cauze non, cardiace de dispnee, respectiv:
boli pulmonare, ale cilor respiratorii i pleurei (ca
pneumonie, pleurezie, astm bronic, bronhopneumoatie cronic
obstructiv, pneul110torax),
afeciuni ale cutiei toracice (ca anomalii scheletice, boli
neuromusculare ),
suferine cu impact general (ca tireotoxicoza, anem ia,
eKidoza metabolic),
dispneea psihogen.
Pentru evaluarea eventualului substrat al dispneei poate fi
util observaia clinic 9 centrat pe trei elemente:
,.~fortului
intermitent - aritmii,
insuficien
ventricul ar
- Simptome asociate
durere toracic - angOl", infarct miocardic,
embolie pulmonar,
stng.
pericardit,
Pacieni
Fr
II
Pacieni
IV
fr
cu boal
simptome.
cardiac
incapabili s
fac
palpita ii - aritmii,
hemoptizii - embolie pulmonar,
sincop - aritmii, infarct, embolie pulmonar,
- Semne asociate
paloare, tegumente umede infarct miocardic, insuficien ventricular stng,
SINCOPA
Este definit ca pierderea contienei secundar perfuziei
inadecvate a creierului (vezi Capitolul 26).
Anamneza i examenul clinic pot diferenia sincopa de stri
similare non-sincopale. Condiiile care se nsoesc de pierderi de
contien i mimeaz sincopa sunt epilepsia, unele intoxicaii,
hipoglicemia; exist i situaii fr o real pierderea a contienei
care mimeaz sincopa (leinul, atacul ischemie tranzitor,
"sincopa" psihogent
Dup etiologia lor sincopele pot fi clasificate (fig. 1) ca fiind
cardiogene, neurogene sau "neuro-cardiogene"4. Frecvent
etiologia lor este l11ultifactorial i4 . Patologiei cardiace i se
atribuie 15% din totalul episoadelor sincopale.
cardiace
n condiiile unor tulburri de ritm
65
PALPlTATIILE
(tahiaritmii paroxistice, disfuncie de nod sinusal, bloc atrloventricular, la bolnavi cu sindroame care predispun la aritmii,
ca sindromul Brugada, WPW, QT lung) sau ale prezenei
unor afeciuni cardiovasculare organice ca stenoza aortic,
cardiomiopatia hipertrofic, disecia de aort, tamponada
pericardic, hipertensiunea pulmonar, embolia pulmonar,
mixomul atriaI 4,9,14.
n evaluarea sincopei, cardiologul trebuie s analizeze cele trei
faze ale acesteia:
- etapa prodromal (simptomele de avertizare),
- faza de "pierdere", "cdere",
-- etapa de recuperare.
Caracteristice sincopei cardiace sunt:
pierderea brutal a contienei, fr aur, fr simptome de
avertizare; prezena cefaleei, a confuziei, a hiperexcitabilitii, a
halucinaiilor olfactive sugereaz etiologia neurogen;
episodul sincopal dureaz pulin; sincopa aritmic este foarte
sCUli, cea vaso-vagal tinde s fie ceva mai lung. Existena
unei pierderi de contient prelungit, cu micri anarhice ale
corpului, mucarea limbii, incontinen urinar pledeaz pentru
epilepsie;
recuperarea dup sincopa cardiac este, de regul, rapid.
Sincopa vaso-vagal poate il ns. uneori urmat de eritem
cutanat, grea i transpiraii. Sillcopa neurogen este frecvent
urmat de stri de slbiciune, oboseal marcat, confuzie,
cefalee, uneori paralizii postictale care pot dura ore.
Medicul trebuie s-I interogheze pe bolnav 9 privind cei ,,3 p":
- factorii provocativi (de pild, efortul - pentru sincopa
din stenoza aortic, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv,
hipeliensiunea pulmonar; stimularea prin gesturi sau
mbrcminte neadecvat a sinus ului carotidian pentru cei cu
posibil sincop prin hipersensibilitatea acestuia; consumul unor
medicamente intens vasodilatatoare sau bradicardizante i, nu
n ultimul rnd, istoricul de familie de sincope, sindroame cu
potenial aritmogen);
- elementele prodromale - utile n special pentru diagnosticul
diferenial;
66
modificrile
de
poziie
"de
tahicardie
paroxistic supraventricular
cu participare no-
dal.
EDEMELE
Existena
insuficieni3.
La
pacienii
indelungat
se
cu
asociaz
fenomene de
cu
evoluie
insuficien venoas
cronic i tulburri
trofice.
Edemele presacrate sunt frecvente la bolnavii cu insuficien
cardiac sever care stau mult la pat.
EdemeJe generalizate (anasarca) apar n decompensrile
globale i oblig la diagnostic diferenial cu sindromul nefrotic,
ciroza hepatic.
Dac edemeJe de origine cardiac nu se nsoesc de dispnee,
ortopnee i sugereaz o afectare predominant de cord drept
vor intra n discuie ca posibiliti de diagnostic pericardita
constrictiv, cardiomiopatia restrictiv, afectarea organic a
valvei tricuspide, n special stenoza tricuspidian, tumori n
atriul drept, eventual cu migrare din vena cav inferioar6 ,8.
ALTE SIMPTOME
FATIGABILITATEA
Strile
pot s
sau pot exprima scderea
hipotensiunea arterial, pot fi echivalente
survin intermitent, la efort) sau pot aprea
lerapii agresive cu diuretice, beta-blocante.
de
oboseal, slbiciune
cardiovascular
nu aib o cauz
debitului cardiac,
ale anginei (cnd
n condiiile unor
TUSEA
HEMOPTIZIA
n stenoza mitral hemoptizia
aprea n repaus sau
la efort, n sarcin. n hipertensiunea pulmonar idiopatic
hemoptiziile sunt mici i recurente. Hemoptizia poate aprea
secundar unei embolii pulmonare, n infarctul pulmonar. Bolile
congenitale, n special cele cianogene cu circulaie bronic
exagerat, se pot manifesta prin hemoptizii. O cauz rar de
hemoptizie masiv, letal, este mptura anevrismului aortic
n arborele bronic. Terapia fibrinolitic, anticoagulant
- n exces - pot determina hemoptizii. n edemul pulmonar
acut, expectoraia poate fi spumoas, rozat, cu striuri
sangvinolente.
CIANOZA
mucoasele devin cianotice cptnd o
atunci cnd hemoglobina redus
depete 4 g/dl i saturaia oxigenului n sngele arterial
este sub 85%, Este un simptom i semn totodat. Se descrie
o cianoz "central", n bolile cardiace cu unt dreapta--~>
stnga, n afectri severe ale funciei pulmonare, i o cianoz
"periferic" n insuficiena cardiac (prin mecanism complex:
debit cardiac sczut, vasoconstricie periferic, detiaturan,
crescut a hemoglobinei oxigenate). Modul de instalare i
localizarea cianozei pot sugera posibilul diagnostic. O cianozi'l
instalat din copilrie sugereaz o boal cardiac congenital.
Cianoza instalat brusc la un bolnav cu tromboflebit periferic
sau n insuficien cardiac congestiv poate sugera o embolie
pulmonar, Cianoza apare doar la o extremitate n ocluziile
arteriale. Ea poate fi localizat doar la membrele inferioare in
persistena de canal arterial cu unt dreapta- stnga,
Tegumentele
CLAumCAIA
BIBLIOGRAFIE
l c Sandlcr Gc The importance ofthe history in the medical clinic and the cost
ofunncccssarytests,Am HeartJ 1980;100:928-31.
Hunt K, Emslie
e, Watt Gc
el\!!.
el
67
Ed,2007:186-192.
7. An.igol! JY, Monsuez JJ. Cardiologie el maladies vasculaires. !'vlm,son,
13. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the palient with acute chest pain. "J
Ingl J Med 2000;342: 1187-95.
2007:175-177.
Medical Naional,
2002, VoL
1:195-215.
9. Myerson S, Choudhury R, Mitchell A. Emergcncies in cardiolog)'. Oxf,xd,
2006: 15-40.
10. Gole1man L, Hac,himolo B, Cook EF, el al. Comparative reproducibility
68
11.
12. Braunwald E, ~-\.l1tman EM, Beasley JW. el al. ACCAHA guideline update
1234.
Il. Eslick GDc Chest pain: a historical perspective. Inl J Cardiol 2001:77:5-
2005:154-161.
14. Calkins H, Shyr Y, frumin H, el ai. The value oflhe clinical history in thc
ditTerenlialion of syncope due to ventricular tachycardia, atriovenlricular
block, and neurocareliogenic syncope. Am J Meel 1995; 98:365-373.
15. Bruckncr L Semiologie
IO(i,
medical.
Editura
Medical, Bucureti,
2007:41-
CAPITOLUL
mitraI),
aspect bronzat
.. ................................. 74
.. ....... 74
(hemocromatoz,
.. .. 75
. ............... 75
.. ........... 82
tratament cu
amiodaron);
i funcionale.
Se vor urmri:
- statusul general al bolnavului: stare
bun, mediocr,
alterat;
stenoz
(poliglobulie,
vasodilataie),
tricuspidian,
hemoliz).,
pletor
stenoz
69
EXAMENUL APARATULUI
CARDIOVASCULAR
EVALUAREA PULSULUI ARTERIAL
n timpul evalurii iniiale trebuie examinat pulsul
tuturor arterelor accesibile. Se urmresc: volumul, fora,
conturul, dimensiunea, simetria, timpul de umplere.
Auscultaia simultan a zgomotelor cordului poate oferi
infol111aii privind ntrzierea undei pulsului; palparea
concomitent a mterelor radiale, brahiale i a femuralelor
poate depista prezena unei coarctaii de aOlt 1 . 3
Curba jlulsului normal (fig. 4) este alctuit din dou
unde: unda incident care reflect fluxul anterograd,
imediat dup zgomotul I i este monofazic i
o a doua und, de amplitudine mai mic -- care reflect
ntoarcerea sngelui din patul vascular periferic spre cord
.~~~~~~~==~~~~~
70
fra[ol
de CARDiOLOGIE
A.M., 36 ani. i P.F., 13 ani (mam i fiu). Sindrom Marfall cu expresie la nivel scbeletic i cardiac Iafiu. Sindrom l\Iarfan cu expresie lanvel cardiac
la mam.
Istoric: fiul i mama au fost diagnostic ai n urm cu 3 ani cu sindrom Marfan datorit somatotipului parti(:U!Jif
transtoracic
71
,I'.
;:;1
II
Zg 1
A, P,
t~l
~
Zg 1
'"
I m
;~~
II
A2
-~
V2
~~
P2
~ ~
Zg 1
A2
'"
ri
Zg 1
P2
~I
~;
y
A2 P 2
- gigant (und "de tun''): bloc atrio-ventricular total, ritmuri joncionale, tahicardii yentriculare.
- absent: fibrilaie atrial.
- unda x -pozitiv: insuficien tricuspidian
-pronunat negativ, cu aspect de "w" n
pericardita constrictiv
unda y - pozitiv i "unit" cu x pozitiv: insuficiena
tricuspidian (fig. 6b)
- unda y - negativ, adnc, cu coborre i ascensiune
rapid i semn Kussmaul (creterea presiunii venoase n inspir)
n pericardita constrictiv (fig. 6b)
- cu coborre lent, scurt: stenoza tricuspidian, cardiomiopatia restrictiv.
Analiza combinat a aprecierilor privind presiunea venoas
i aspectul undei pulsului venos n context clinic poate oferi
chei diagnostice. Astfel:
presiune venoas crescut cu und y adnc negativ, cu
pant descendent abrupt, semn Kussmaul, fr modificri la
auscultaia cardiac ("precordium tcut"), sugereaz pericardit
cOl1strictiv;
presiune
venoas crescut
regurgitare tricuspidian
presiune venoas crescut fr pant descendent evident
und x i und y i linite auscultatorie cardiac mpreun cu
puls paradoxal - probabilitate tamponad cardiac.
La pacienii cu probabilitate de insuficien cardiac
congestiv se efectueaz testul refluxului hepato-jugular prin
compresia cu mna timp de cel puin 10 secunde a cadranului
superior drept al abdomenului. Testul este considerat pozitiv
dac manevra produce o cretere mai mare de 3-4 cm a presiunii
venoase pentru cel puin 15 secunde. La normali poate exista
o cretere tranzitorie (sub 10 secunde) a presiunii venoase
jugulare.
x
~
~
~
i
$
I~
, I
~
~
~
~
~
~
ZP
figura 7. Reprezentare schematic a curbei pubului venos, a) Puls jugular normal; b) Und li ampl i o,unit" cu und x pozitiv in insuficiena tricuspidian
sever; c) Und y proeminent dup deschiderea valvei tricuspide n pericardita constrictiv (1 - zgomotl.ll 1:.2 - zgomotul 2; ZP - zgomot pericardic).
73
Presiunea
Presiunea la nivelul
Zgomotele
deschis
Tensiunea sistolici!
Presiunea de augmenta!ie
Presiunea
!)lIlsului
Timpul
Figura 8. Calcularea indicelui de augmemaie: raportul dintre presiunea de
augmenraie i pn"siunea pulsului.
74
EXAMINAREA
,-"'J"U'p
INSPECTIA
PALPARE A
pulmonarei
tricuspidian;
retracii
sistolice ale
spaiilor
intercostale n pericardita
constt"ictiv;
PERCUTJA
Este un mod de examinare mai puin folosit azi, se
celelalte metode de evaluare clinic plus tehnicile
radiologice i ultrasonografice ofer informaii care o pot face
consider c
Figura 9.
Schia simplificat
a j,xarelor clasice de
auscultaie.
nenecesar 2 ,4.
AUSCULTATIA
Auscultaia trebuie efectuat n mod sistematic, respectnduse cteva reguli simple privind:
poziia bolnavului- acesta va fi examinat culcat i n decubit
lateral stng; auscultaia n a!te poziii (bolnav aezat, n picioare,
aplecat n fa) va fi dictat de suspiciunea de diagnostic;
focarele de auscultaie- trebuie parcurse n totalitate: se
poate ncepe cu apexul (aria mitraI), apoi spaiul IV intercostal
stng (aria tricuspidei), spaiul II i m intercostal stng (aria
pulmonarei), spaiul Il intercostal drept (aria aortei), focarul
Erb. n funcie de probabilitatea de diagnostic pot fi incluse i
alte zone (de pild: axila stng pentru regurgitarea mitral,
toracele posterior pentru coarctaia de aOli) (fig. 9);
secvena analizei datelor auscultaiei - iniial zgomotele
(cele obinuite i eventuale cele supraadugate) i ulterior
suflurile;
tehnica examinrii - cu diafragmul stetoscopului se ascult
zgomotele cu frecven nalt, cu plnia cele cu frecven
joas;
ECG
Zgomotele cardiace 1---+..Jvv\r----'VV'lr-i--------
120
Presiunea (mmHg)
80
Ventriculul stng
40
. Atriul stng
o
130
Volumul
ventricular (mI)
100
70
Valvele atrio-ventriculare
Deschise
nchise
Deschise
nchise
Deschise
nchise
2a
2b
Atriul stng
Atriul drept
Ventriculul stng
Ventriculul drept
Umplerea
Contracia
Contracia
Ejecia
Relaxarea
Umplerea
ventricular
atrial
lzovolumetric
ventricular
lzovolumetric
ventricular
Umplerea ventricular
(mezodiastol-telediastol)
Sistola ventricul ar
(atriul n diastol)
Protodiastola
Figura 10, Relaia intre zgomotele cardiace, electrocardiogram, curbele de presiune i fazele ciclului cardiac:
Zgomotul l corespunde ulchiderii valvelo[ atrioventricularc; zgomotul 2 (cu cele dou componente ale sale) l11chiderii valvelor sigmoide aortice ipulmonare;
zgomotul 3 apare n faza de umplere rapid; zgomotul 4 n timpul sistolei atriale.
76
C1RDiOLOGlF
Zgomotele. Zgomotele cardiace apar prin sumarea tuturar fenomenelor din complexul cardio-hemic (respectiv
cardio-vasculo-sanguin), fenomene care se petrec n cursul
revoluiei cardiace. Reprezentarea lor la intersecia curbelor
de presiune din cord i vase este edificatoare n acest sens
10). Zgomotele fiziologice, comune, sunt zgomotele 1 i
Temporal - ntre zgomotul 1 i 2 se deruleaz sistola; ntre
zgomotul 2 i I diastola.
Zgomotul 1 (Zg 1) include sunetele realizate de nchiderea
"alvelor mitral i tricuspid urmate de deschiderea valvelor
pulmonar i aortic (MjTiPIlAD)' Intensitatea Zg 1 este
determinat dominant de intensitatea componentei mitrale; ea
depinde n esen de mobilitatea valvei mitrale / veloctatea de
inchidere i de distana pe care aceasta trebuie s o parcurg
pn la planul inelului la nceputul sistolei.
Intensitatea Zg I va fi crescut n:
stenoze/obstrucii ale valvelor atrioventriculare (ca, de
pild: stenoza mitral, stenoza tricuspid);
creterea fluxului prin valvele atrioventriculare (de exemplu:
defectul septal ventricular, defectul septal atrial, persistena de
canal arterial);
intervalul PR sCUli (n sindromul de preexcitaie);
creterea raportului i1P1 i1 T la nivelul ventriculului stng (n
strile hiperchinetice, tahicardii, prolapsul de valv mitraI);
Intensitatea Zg 1 va fi sczut n:
Iezi uni severe ale valvelor atrioventriculare cu restricia
micrii acestora (stenoze calcificate mitrale sau tricuspide);
lipsa apoziiei valvelor atrioventriculare (cu regurgitare
mitral, tricuspidian);
tulburri
ramur
stng);
pulmonar.
Zg 1
Zg 1 C
contractilitii, creterea
Zgl
condiii
Zg I
78
Alte zgomote
Clicurile de ejecie. Sunt sunete de frecven nalt care
survin la scurt timp dup debutul ejeciei ventriculare. Pot fi
valvulare (cu origine de la nivelul valvelor modificate) sau
vasculare (produse de ejecia brutal a sngelui n marile
Clicul e:jecional valvular aortic coincide cu incizura
anacrota de pe panta ascendent a curbei de presiune aOliic.
Este prezent n stenoza aortic cu valve mobile. CEcul ejecional
vascular aortic se aude mai trziu dect cel valvular i se
nregistreaz n hipertensiunea arterial, anevrismul de aort,
uneori n insuficiena aortic cu dilataie mare de ami.
Clicul ejecional valvular pulmonar se aude n stenoza
pulmonar uoar i moderat (n cea strns se unete cu Zg 1
i devine nedecelabil); se accentueaz n inspir. Clicul ejecional
OZlleaortlca
Protez
cu hil
(Starr-Edw31'ds)
CI
Protez
monodisc
(Bjork-Shiley sau
Medtronic-Hall)
CI
Proteza hidisc
(St. Jude)
Bioprotez
(Hancock sau
Carpentier
Edwards)
CU
al1er
pulmonar
UJli:tldl\lC
(idiopatic
_.
. d'
pencar IC
are o frecven nalt, apare precoce dup Zg II, n momentul
opririi brute a expansiunii ventriculare dup deschiderea
valvelor atriovcntriculare, concomitent cu unda negativ
a pulsului venos jugular; crete n intensitate cu inspiruL Se
lnregistreaz n pericardita constrictiv.
Zgomotul de tumor. Zgomotul ("plescitura") tumoral se
nregistreaz la bolnavii cu mixom at1'ial (stng sau drept) I
se aude precoce n diastol, cnd tumora trece n ventricul i
se oprete brusc. Se poate auzi numai n anumite poziii ale
bolnavului. Este mai tardiv dect clacmentul de deschidere a
mitralei i are o tonalitate mai joas2 S 7 .
Zgomotul de protez. Zgomotele produse de protezele
metalice depind de tipul protezei. n general, zgomotele vaIveJor
artificiale au o frecven mai nalt i sunt mai putemice dect
cele ale valvelor naturale; de regul este prezent un zgomot de
deschidere i unul de nchidere; uneori aceste zgomote sunt
compuse din mai multe clicuri. Tipul protezei mecanice (cu bil,
cu disc, bi-disc) i locul de inserie (orificiul aortic, mitral) confer
trsturi auscultatorii distincte (fig. 14). De pild, pentru proteza
oi-disc St. Jude (cea mai folosit azi) secvena auscultatorie n
cazul implantrii aortice va fi: Zg 1 ~ Clic de deschidere ~ Scurt
suflu de ejecie ~ Clic de nchidere ~ Componenta pulmonar P2
a Zg 2 (fig. 15); iar n cazul implantrii mitrale: Clic de nchidere
~ Sistol tcut ~ Zgomot 2 ~ Clic de deschidere ~ Scurt suflu
diastolic (fig. 14).
Protezele biologice produc zgomote asemntoare valvelor
")
nonnale.
Modificrile
Pot exista
frecturi
la
ndeprtarea
stetoscop ului
79
Capitolul 4J Examenulobit'cliv
DIAGRA.\1
Zg2
SISTOLlC
HOLOSISTOL
MEDlOSISTOL
PROTODlASTOL
DfASTOLlC
MEZODlASTOL
TELE-
DlASTOL
CONTINUU
SISTOL
DlASTOL
schiat
mitral semnificativ;
80
i ecocardiografice n stcnoza
suflu sistolic ejecional care ncepe dup Zg 1 i se
extinde pn la Zg 2: componenta P2 a zgomotului 2 de intensitate sczut;
curba Doppler continuu permite calcularea unui gradient ventricul drept31ter pu!mol131' de 97 mmHg.
IraiaT
de CJRDlOLOG1E
lnsuficiena
Protosisto I
Holosislol
Insuficien mitral
Insuficien tricuspidian
Defect septal ventricular
Regurgitare
Ejecj:ie
aortic
Valvular
Dilatare inel
lnsuficiena pulmonar
Proto-diastol
Valvular
Dilatare inel
boli COJlgen1tal.e
Asociat
81
BIBLIOGRAFIE
1. Epslein 0, Perkin OD, Cookson J, DE Hono D. Guide pratique de l'examen
c1inique. Elsevier, 2005 :91-120.
2. Orubb N, Ncwby D. Cardiology. Churchill Livingstone, Second Ed,
2()()6:2-22.
3. Hochrein H, Benlsen P, Langescheid C, Nunberger D. Cardiologie. ThiemeVigOl, Deuxibne Ed, 1993:4-13.
4. Newby D, Grubb N. Cardiology - an illllstrated colour text. Elsevier/
Churchill Livingstonc, 2005: 12-15.
lin E. Topol Textbook of
5. Chal1CJjee Kanll. Physical examination
Cardiovasclllar Medicine, Lippincott Williams, Third Ed, 2007: 193-226.
6. Fang J, O'Gara P. The history and physical examination: an evidencebased approach - in BraunwaJd's A Textbook of cardiovascular medicine,
Saunders, Eight Edition, 2008: 125-148.
7. Carp C. Tratat de cardiologie. Ed. Medical Naional, 2002, Voi l' 216261.
8. Amabile N, Paganelli F. L'cxamen clinique cardiovasculaire. In: Cardiologie
et maladies vasculaires, Masson, 2007: 178-1 Il 1.
9. Apetrei E, Viciu E. Mecanof<)]1ocardiografic -- ghid practic, Ed. Medical,
1977.
J O. Tavel ME. Cardiac auscultation: a glorious past and it does have a future!
82
83
INTRODUCERE
Metodele de evaluare paraclinic a bolnavului cardiac (fie ele
non-imagistice sau imagistice, non-illvazive sau invazive) au cunoscut o continu diversificare i perfecionare n ultimii ani.
Prezentarea fiecreia n detaliu poate constitui subiectul
unei monografii.
n contextul unei cri adresate clillicianului, descrierea lor
84
85
Capitolul
Tabelul 2. Biomarkerii seriei ai aterosclerozei -ln raport cu
ateroscicrolicc (modifical dup [8-10])
evoluia plcii
lDL
oxLDL
CRP
TL-6
IL-la
iL -18
FIBRINOGEN
TNF
Evaluarea
biologic. IeSle
Tabelul 3.Biomarkcrii utili pentru identificarea pacientului vulnerabil (adaptat dup [2,8,9,11])
IL-Iti
SAA
MPO
sCD40
LDL OXlDAT
ACTIVITATEA GPXl
NTTROTTROZINA
HOMOCTSTETNA
C!STATIN-C
PEPTIDELE NATRIURETICE
ADMA
1\1MP-9 !TIMP-I
i:\PO .8-- -upohpoprokiwi 13:. Lp("j) -iipn,proteina CETP-proteina de transfer a colcsterolului estcrificat; Lp-PLA2-lipoproteina asociat fosfoJipazci A2; hsCRP--protcina C nalt
sl:l/ltiv: slCA~l-molccuJcle
adezlUlie intercdular soluhile; IL--nterleukina: SAA---amiloidul seric; MPD---mieloperoxidaza: sCD4U--ligantul CD40 soluhil; GPX1-glutation
Pt:l\l\idoza; ADI\'lA --(-lrginina dimdil asime1ricn: M MP-matrix metaloprotcina/clc:, TIT\ip -inhibitorii tisular ai matrix mctajoproteina1:elor; TPA-acti\"atorul tisular al plasl11inogenu~
lui: P;;l-inhibitolul actinltorulu tisular al plasrninogenului.
86
insuficienei
cardiace in
funcie
de locul
SER:
TIP 2
Sindromul
Cardio-renal
Cronic
CREATININ,
CISTATJNA C,
BNP
NT-proBNP
PCR
UREE
ACID URIC,
PCR
FILTRAT GLOMERULAR
SCZUT
CREATININ,
CISTATINA C,
UREE,
ACIDURIC,
FILTRAT GLOMERULAR
SER:
TIP 4
Sindromul
Reno-cardiac
Cronic
BNP
NT-proBNP
PCR
SCZUT
Tropinina cardiac 1 i T
Miozin - ki11aza cu lanuri uoare
Acizii grai cardiaci legai de proteine
Creatinkinaza, creatinkil1aza MB
Albumina modificat de ischemie
Matrix metaloproteinazele
!nhibitorii tisulari ai mctaloproteinazelor
mn'~OI" (1f'0 l
asociaz i
Protcina C reactiv
Factorul de necroz (umoral alfa
Fas (apo- J)
lntcrleukinele 1, 6, i 18
Lipoproteinele cu densitate joas oxidate
Mieloperoxidazele
Malondialdchida
Sistemul renin-al1giotensin-aldosteron:
Activitatea reninei plasmatice
Angiotensina 11
Aldosteron
87
biologic: feSlt.?
de
!ah()rol0J~
hiomorkeri seric;
BlBLIOGRAFlE
1. Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med 2008;358:2148-59.
2. Vasan R. Biomarkers of Cardiovascular diseases: molecular ba sis and
practical considcrations. Circulation 2006; 113:2335-2362.
3. Biomarkers Definitions Working Group Biomarkers and surrogate end-
4.
6.
7.
8.
88
patient: a caII for new definitions and risk assessment strategics: part J.
Circulation. 2003;108: 1664- I 672.
9. Naghavi M. Libby P, Falk F ci al. From vulnerable plaque to yulnerable
patient: a caII t,x new deJinitions and risk assessment strategies: part II.
Circulation 2003;108:1772-1778.
10. Apple FS, Wu AHB. Mair J, el al. On behalf of the Committee on
Standardization of Markers of Cardiac Damage of the IFCC. Future
hiomarkers lor detection of ischcmia and risk stratiftcation acute coronary
syndromc. Clin Chem 2005:51 ;81 0-824.
11. Ridker PM, Brown NJ, Vaughun DE el al. Established and emerging plasma
biomarkers in the predictiol1 of tirst atherothromhotic event. Circulation
2004: 109;lV-6.
12. Richards M. What we may cxpect from biomarkcrs in heart failurc. Heart
Failure Clin 5 (2009) 463-470.
13. Ronco C, Mr Cullough P, Anker S el al. Cardio-renal syndromes: raport
ii-om the consensus conference ofthe Acute Dialysis Quality Initiative. Eur
Beart J 20) 0:31 ;703-711.
14. Wierzbicki A, Viljocn A. The role of hiomarkers in clinical practice. Beart
Metab. 2009; 43 :9-1 ) .
CAPITOLUL
treaz diferenele
89
Capilolul
DI
D3
aVR
1.
I
Figura 1.
Derivaiile
electrocardiografice
ale membrelor
=F=:ig=:u=:r=:a=:2~.D~e~r~j\~ca=\i~ile=el=:e~='t=ro=:c=:ar=:d=io=g=:ra~fi=:ce=:.=:Pf=:e=co=:'r=:dI='a=le========-_t_e~r~it~o~ri~u~~l~p~o~s~t~er~i~or
90
Elecirocardiograma
Evaluarea
Rspuns
iniial
la terapie
pacieni
pacieni
pacieni
la care sunt probabile modificri ECG determinate de rspunsul la tratament sau de progresia bolii
la care tratamentul poate determina cfecte adverse ce pot fi decclale ECG
la care nu ne ateptm ca tratamentul s determine modificri ECG
Monitorizare
- pacieni care prezint o modificare a statusului clinic sau biologic
.- pacieni cu implant de paccmaker sau dispozitive amitahicardice
- pacieni el! afeciuni cardiovasculare care necesit evaluri seriate la intervale prestabilite
.. pacieni cu afeciuni cardill\asculare fr potenial de progresie cn excepia situaiei n care ,;e produc modiflcri ale statusului
clinic
- pacieni Cli boli cardiace cronice stabile evaluai periodic (intenale sub 4 luni), tar l1lodiflcarea statusului clinic (HTA,
cardiopatie ischemic cronic, cardiomiopatii, valvulopatii fibrilaie atrial izolat)
Preopcrator
..- toi pacicnpi cu boal cardiac cunoscut
- pacienii cu boli cardiace congenitale sau dobndi te nesemnificative hemodinamic, HTA
uoar
sau extrasistole
fr boal
Evaluarea iniial
... pacieni cu suspiciune de boal cardiacil
- pacieni cu risc crescut de boal cardiac[l
- pacieni care au consumat cocaina, amfetamine sau alte droguri cu efecte adverse cardiovasculare
- pacieni care au primit supradoze de droguri cu efecte adverse cardiovasculare
Rspuns la terapie
- evaluarea rspunsului la tratamentul cu droguri cardioactivc (ex: bctablocantc) la pacieni cu suspiciune de boal cardiac
- evaluarea rspunsului la terapii care pot induce modificri cardiace sau ECG (chimioterapice, liliu, anticOllVllIsivante,
tranchiliLanle antidepresive)
- evaluarea rspunsului la terapii care pot modifica cotlcentraia clectroliilor serici (ex:diuretice): se poate indica efectuarea lIuei
ECG atw1Ci cnd se suspectcazii valori sczute ale Mg sau K
- evaluarea rspunsului la droguri care nu afecteaz structura sau funcia cardiae
Monitorizare
- modificri ale statusului clll1ic sau biologic sugerand apariia disfunciei cardiace
- evaluarea periodic (1-5 ani) a pacienilor cu risc crescut de a dezvolta o aJeciune cardiac
- evaluarea pacienilor dup rezoluia durerii (oracicc
- monitorizarea ECG la intervale sub 1 an nu se recomand pacienilor clinic stabili, care nu prezint risc crescut de a dezvolta
afeciuni cardio-vasculare i la care evaluri anterioare nu au demonstrat boal cardiaei!
Preoperator
_.
Toi pacienii
Evaluarea
boal cardiovascualar
iniial
la terapie
urmeaz
urmeaz
Monitorizare
evaluarea pacienilor asimptomatici >40 de ani
- "valuarea adulilor asimp(omatici clinic stabili,
tar
efectuat
recent normal
Preoperator
- pacieni >40 de ani
- donorii pentru transplant cardiac sau recipienii pentru transplant non-cardiopulmollar
- pacieni ntre 30 i 40 de ani
- pacieni sub }O de ani tar factori de risc pentru cardiopatie ischemic
91
Cupiroiill
EleClrocardiograma
II
III
IraM
de C4RDTOLOGIE
SiJldtoaule coronarlcneacute
Sincopa
Ev"hnitea
ventricuJare
Evaluarea
iniial
a pacienilor cu
disecie acut
de aort
le
93
temporal)!3.14:
- durata complexului QRS filtrat (QRSd) 2: 114-120 ms
- Root-J1ean-Sqllare voltage of terminal 40 ms (RMS 40)
<20 !lV
-- Lmv-Amplitude Signal duration (LAS) 2: 39 ms
Principalele recomandri certe de utilizare ale electrocardiogramei cu medierea semnalului sunt rezumate n tabelul 3.
Aceasta nu este recomandat pacienilor cu cardiopatie
ischemic i tahicardie ventricu]ar susinut (TVS) documentate sau pentru stratificarea riscului de TVS la pacieni fr
boal cardiac documentat.
======~~=~==~=""~'-----~-~-~,----~._94
Imlul
de CARDIOLOGiE
pacieni
pacieni
pacieni
pacieni
pacieni
pacieni
post IM cu disfuncie de VS
cu ICC
cu cardiomiopatie hipertrofic
evaluarea rspunsului la terapia antiaritmica la pacienii Cli episoade aritmicc rcproductibiIc i suficient de
frecvente pentru a permite analiza
evaluarea efectelor proaritmice ale tratamentului antiaritmic la pacienii cu risc crescut
evaluarea controlului frecvenei cardiace n cazul pacienilor cu fibrilaie atrial
documentarea episoadelor aritmice nesusinu(e recurente sau asimptom3tice sub tratament la pacienii
ambulatori
evaluarea pacienilor Cli episoade frecvente de palpitaii, sincop sau presincop pentrn evaluarea funciei
cardiostimulatorului i exclllderea illhibrii acestuia prin miopoteniale, excluderea tahicardiei induse
de pacemaker, asistarea programrii unor caracteristici complexe ca adaptarea la Jrecvcn\a i switch mode
automat
evaluarea pacienilor cu suspiciune de malftmcie de paccmaker la care interogarea dispozit.iVllllli nu a permis
precizarea diagnosticului
evaluarea rspunsului la terapia farmacologic adjuvant la pacienii purtatori de cardiodefibrilator implantabil
evaluarea functiei cardiostimulatorului imediat dup implantarc ca alternativ la monitorizarea continu de tip
telemetrie
evaluarea fi'cevenei aritmiilor supra ventricul are la pacienlii cu defbrilator Implantabil
pacieni
supui
testelor de efort
95
Capitolul
Tabelul 5. lndicapile
etCeturii
dup
~ Pacieni aduli
-~
~
~
~
~
(inclusiv cei cu bloc complet de ramura dreapt, sau suhdenivelare de segment ST n repaus sub 1 mm) cu
probabilitate pretest intermediar de cardiopatie isehemicil apreciat pe baza sexului. varstci i simptomelor,
Pacieni cu angin vasospastic
Pacieni cu probabilitate pretes! nalt de cardiopatie ischemic apreciat pe baza sexului, vrstei i simptomelor,
Pacieni cu prohabilitate pretest joas de cardiopatie isehcmic apreciat pe baza sexului, vrstei i simptomelor,
Pacieni Cli subdenivcJare de segment ST n repaus sub 1 111m aflai Sllb tratamem cu digoxin
Pacieni cu criterii ECG de hipertrofie ventricular stang i subdenivclarc de segment ST n repaus sub 1 ml11
Pacieni cu urmtoarele anomalii ECG:
Ritm de cardiostimulare
Sindrom de prccxcitaie (IVI'\\')
Subdenivelare de segment ST mai mare de 1mm
Bloc complet de ramur stang
Pacieni cu infarct miocardic documentat sau coronarografie care arat leLiuni coronariene semnificative care au un diagnostic
cerl de cardiopatie ischemic
Evaluarea iniialii a pacienilor cu suspiciune sau cardiopatie ischemic cunoscutil (inclusiv cei cu bloc complet de ramur
dreapt, sau subdenlvelare de segment ST n repaus sub 1 mm)
~ Pacieni cu suspiciune sau diagnostic cert de cclrdiopatie ischemic care au suferit o modificare semnificativ a statusului clinic
~ Pacieni cu angin instabil cu risc sczut aflai la i -12 ore de la prezentare, care nu au repetat angina si nu prezint fenomene
de insuficien cardiaei
Pacieni cu anginii instabil cu risc intenncdiar, aflai la 2-3 zile de la prezentare, care nu au repetat angina si nu prezint
fenomene de insuficien canllaCl\
~ Pacieni cu angini instabil cu risc intermediar cu markeri de necroz miocardic. negativi si ECC] fr modificri semnificative
la evaluarea iniial, care la 6-] 2 ore de la debutul simptomelor nu prezint creterea markcrilor de necroz miocardic sau alte
semne de ischemie miocardic pe parcursul observaiei,
~ Pacieni cu mmtoarele modificri pe ECG de repaus:
Ritm de cardiostimularc
Sindrom de preexcitaie (WPW)
Subdenivelare de segment ST mai mare de J mm pe ECG de repaus
Bloc complet de mmor stang sau orice tulburare de conducere intraventricular cu durata QRS de peste 120 ms
- Pacieni cu evolUie clinic stabil monitorizai n scopul ghidrii tratamentului,
~ Pacieni cu comorbiditli severe, posibil amenintoare de via i/sau candidai pentru revascularizare,
~ Pacieni cu angin instabil cu risc nalt
Inaintea externrii pentru evaluare prognostic, prescrierea rcgimului de efort, evaluarea tratamentului (submaximal la 4-6
zile)
-- Precoce dupii externa re pentru evaluare prognostic, prescrierea regimului de efort, evaluarea tratamentului i recuperare cardiovascular, dac testul de efort nu s-a efectuat inaintea externrii (limitat de simptom la 14-21 de zile)
~ Tardiv dup cxlcrnare pentnl evaluare prognostic, prescricrea regimului de efort, evaluarea tratamentului i recuperare cardiovascuJar, dac testul efectuat precoce a fost submaximaJ (limitat de simptom la 3-6 sptmni)
Dup extcrnarc pentru consiliere in legtur cu nivelul de activitate fizicii permis sau ca parte ,1 programului de recuperare la
pacient.ii supui mwi proceduri de rcvascularizare
~ Pacieni cu urmtllarcle modifcilri pe ECG de repaus:
Ritm de cardiostimulare
Sindrom de preexcitaic (WPW)
Subdenivelare ele segment ST mai mare de 1mm pe ECG de repaus
Bloc complet de ramur stang sau orice tulburare dc conducere intraventricuJar cu durata QRS de peste 120 ms
Hipctrofie ventricular stng
Tratament cu digoxin
~ Monitorizarea periodic a pacienilor care continu s participc la programe de recuperare
- Pacieni cu comorbiditi severe posibil amenintoare de via i/sau candidai pentru revascularizare
Evaluarea pacienilor cu infarct miocardic acut i insuficien cardiac decompensat, aritmii cardiace sau alte afeciuni care le
limiteaza capacitatea de efort
.- Anterior externrii 111 cazul pacienilor care au fost deja revascularizai sau selecta.i pentru proceduri de revascularizarc, Dei un
test de stres ar putcaJi utillnainte sau dup coronarografie pentru evaluarea sau identificarea ischemiei in teritoriul de distribuie
al aiierelor coronare cu !eziuni la limita semnificaiei, Sili1t recomandate testele imagistice de stres,
96
Electrocal'diograma
eL
97
Capitoful
98
E!ectrocardiograma
PRINCIPIUL METODEI
Radiaia Roentgen este produs sub forma unui flux energetic
fotonic pe suprafaa anodei tubului radiogen. Ea are proprietile
de a fi absorbit de corpul de radiografiat (radiaie absorbit),
de fi mprtiat (radiaie secundar) i de a impresiona emulsia
fotosensibil a filmului radiografic (radiaie rezidual)J.
Radiografia reprezint tehnica imagistic prin care fasciculul
de radiaie Roentgen rezidual, care conine infonnaia privitoare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu
sensibil fotografic (radiografia analogic)4. Compunerea cu
ajutoml calculatorului a imaginii radiologice din pixeli care
insumeaza valoric densitile din perimetrul lui realizeaza o
radiografie digital.
-radiografia
efectuat
incidene
standard
(incidena
postero-anterioar
fr
de
mrire
cav superioar.
din (fig. 2 ):
- unghiul cardiofrenic anterior,
- proiecia marginii anterioare a ven1riculului drept care vine
in contact cu peretele toracic anterior Ia nivclLtl apendicelui
xifoid,
- marginea anterioar a arterei pulmonare,
- conturul anterior al aortei ascendente.
cardiovasculare este format
Marginea posterioar a
din (fig. 2):
venei cave
venel cave inferioare
99
Figura 1. Radiografie
toracic
in
incidena
posiero-anterioar.
Figura 4. Radiografie
toracic
oblic-anterioar dreapt,
drept,
cay superioar,
100
5-
ar(erei pulmonare,
6 - atriul stng (urechiua stng pe incidenta
7 - veniTicuiul stng,
8 - ventriculu! drept.
CORnULUI
Tabelul 1. Analiza
secvenial
-se
i
a radlOgrafiei toracice
verifIc
a sinusmilor costodiafragmaLice
apreciaz poziionarea corect urmrind
simettia
stemo-c!aviculare
-se apreciaz efectuarea radiografiei n i:nspiT p)'oflmd
dup poziia cupolei diafragmatiee drep(llcare
trebuie s fie la nivelul arcului costal anterior V!
-se verific imaginea omoplailor care trebuie s se
proiecteze n afara cmpurilor pulmonare.
Suprapunerea lor peste cmpurije pulmonare poate
da imagini false de opacitaj n~lnl(){"{',,
-se
articulaiilor
2. Aprecierea
calitilor
tehnice
baritat:
101
arcului inferior
pe radiografia de fa, tormnd apexul
cardiac i pe radiografia de profil stng la nivelul segmentului
supradiafragmatic al marginii posterioare. l\1rirea sa se
produce n dirt:cia axului longitudinal al cordului.
,.,/lu. . ",,,17'" de
- mrirea se face spre stinga si caudal
producind:
- alungirea arcului inferior stng, apexul fiind ,,ngropat" n
diafragm,
- deplasarea lateral spre stnga a arcului inferior, apropiind
apexul de peretele toracic (fig.7).
/ulin/TP,,hn de profil - mrirea ventricul ului stng se face
spre posterior. n mod normal, ventriculul stng este situat
ventral de intersecia venei cave inferioare cu diafragmul.
Gradul su de mrire n sens posterior se apreciaz folosind
urmatoarele repen':
intersecia vcnei cave inferioare cu diafragmul,
intersecia esofagului cu diafragmul,
proiecia anterioar a corpilor vertebrali ioracali (fig.l O),
deplasarea posterioar a ventriculului stng mrit face
ca versantul posterior al apexului cardiac s apara proiectat
subdiafragmatic,
Hipe11rofia venlriculului stng duce la o crestere a volumului
apexului cardiac, acesta aprnd rotunjit, globulos.
Mrirea de volum a ventrkulului drept. Venlriculul drept
este situat anterior de ventriculul stng i nu particip la formarea
conturului cardiac. Pe radiografia de profil, ventriculul drept se
proiecteaza n poriunea cea mai caudal a marginii anterioare,
ncepnd de la unghiul cardiofrenic anterior.
de
bombarea poriunii craniale a arcului inferior stng,
- ascensionarea apexul ui cardiac de pe diafragm i deplasarea
spre peretele latero-toracic stng (fig.8),
-- unghiul cardio-frenic
este ascuit.
Radiografia de profil: spaiul retrostemal este opac, ocupat
de ventricullll
in poriunea caudal (fig, 1O).
Dimensiunea cordului poate fi msurat cu ajutorul indicelui
cardiotoracic
care reprezint raportul dintre diametrul
transvers maxim al cordului si diametrul transvers maxim al
toracelui msurat intel11, La adultuJ normal, lCT este sub 50%
pe o teleradiografie.
mrit
Radiografia defa:
arc mijlociu stng proeminent, cu pstrarea incizuriJor care
l separ de butonul aortic i arcul inferior stng,
- arc mijlociu stng rectiliniu, cu tergerea inczurilor de
separaie faa de cele dou arcuri conexe.
Radiografia de profil:
- mrirea arterei pulmonare se evideniaz la nivelul poriunii
medii a marginii anterioare a opacitii cardiovasculare, cranial
i 'in continuarea proieciei ventriculului drept.
Circulaia pulmonar i
====~==========================~-102
Toracic
}fic Iratal
de CARDIOLUGiE
103
Capitollii
Rodiogrtfio
lOf'Qcic
venoas pulmonar
n
cronic,
b) magnificarc
baz
(sgei).
104
Ecocardiografia este o
tehnic imagistic
nemvaZlva si
micare
este
105
CL~7iIO!ul
Figura 2. Ecografie
'M analmmc. Se vizuahzeaz pla5urea n
2D a unui cursor de mod 'Vi anatomic (de culoare verde) perpendicular pe
axul lung al VS pentru obtinerea msuratorilor corecte. Poziia cursorului
convenjional ar li
supraestimarea dimcnsiunilor msurate. n
cazul modului 'Vi anatomic. rezoluia temporal a imaginii de mod 'Vi depinde
nsa de rezoluia imaginii 2D din car" a fost derival,
5.4, Ecocol'diogrqfw
106
caviti.
Ecocardiografia Doppler
Introducerea tehnicilor Doppler a reprezentat un pas major
n ecocardiografie: de la evaluarea anatomiei la evaluarea
funciei, Metoda, bazat pe aplicarea principiului Doppler,
permite msurarea vitezei de curgere a sngelui i obinerea cu
acuratee bun a informaiilor legate de funcia inimii.
Dei
este considerat o modalitate complementar
ecocardiografiei 2D, principiile teoretice, tipul informaiei
furnizate i aplicaiile clinice difer substanial. Comparaia
dintre cele doua tehnici este prezentat n tabelul 1.
Cea mai important regul n ecografia Doppler este regula
alinierii: pentru msurarea cu acuratee a vitezei de curgere a
sngelui I vitezei de micare a miocardului, direcia fasciculului
ultrasonic trebuie s fie paralel cu direcia fluxului sangvin I
micrii miocardului (fig. 6).
Deoarece ecocardiograful emite ultrasunete cu o frecven
cunoscut se poate determina cu uurin diferena dintre
frecvena undei receptate i cea a undei emise, "Doppler shift"
(lit).
Aceasta se calculeaz pe baza ecuaiei Doppler, care include
frecvena ultrasunetelor emise fo' viteza de deplasare a intei V
i unghiul 8 dintre direcia ultrasunetelor i cea de deplasare a
intei:
- " . r - - - - Transductor
Figura 8. Doppler
volum Doppler PW
aortic. Se inregistiea~
transductor, apare figurat
107
Rezoluie spaial
Da
joas i
localizare
detemlinat
108
Nu
Amplitudinea ma~iJnia
veilldtilor mMurable
Ikstiuat
Yelocitate mare
(prin yalve/defecte
restrictive )
Velocitile
cmls)..
cardiovascular.
Datorit diferenelor enunate
Tabelul 5. Principalele
torii dup [9])
indicaii
109
condiiile
arterial,
de urgen2 8
Introducerea n ultimii ani a ecocardiografiei transesofagiene
tridimensionale n timp real a permis ameliorarea adiional
a calitii imaginilor obinute i furnizarea de informaie
diagnostic adiional. Este de ateptat ca aceast metod
s devin n curnd standardul examinrii n ecografia
transesofagian, cu utilitate major n examinri le intra- i
periprocedurale.
Ecocardiografia continu s evolueze i dezvoltarea de
noi modaliti sau perfecionarea i rafinarea celor existente
continu s amelioreze capacitatea diagnostic a acestei tehnici
larg utilizate.
Tehnicile ecocardiografice avansate (3D, ecocardiografia de
stres, ecocardiografia de contrast) sunt notate punctual n cadrul
unor situaii patologice n care utilizarea lor este edificatoare.
situaii
BIBLIOGRAFIE
1. Vasan RS, Levy D, Larson MG, el al. Interpretation of echocardiographic
measurements: a caII for standardization. Am Heart J 139(3):412-422,2000.
2. Popescu BA, Andrade MJ, Badano LP, el al. European Association of
Echocardiography recommendations for training, competence and quality
improvement in echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:893-905.
3. Evangelista A, FlachskampfF, Lancellotti P, et al. European Association of
Echocardiography recommendations for standardization of performance,
digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J
Echocardiogr 2008;9:438-448.
4. Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A, Pinto F. EAE laboratory standards
and accreditation. Eur J Echocardiogr 2007 Jan 1;8:80-7.
5. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. Recommendations for chamber
quantification. Eur J Echocardiogr 2006;7:79-108.
110
Ginghin
medical
CAPITOLUL
SCINTIGRAFIA
Principiul metodei const n utilizarea radiofarmaceuticelor
(tras ori) cu tropism miocardic, pentru a detecta zone cu
modificri de perfuzie. Metoda depisteaz dou evenimente
secveniale importante: distribuia trasorului ctre miocard
i captarea sa de ctre celulele miocardice viabile, metabolic
active. Astfel, scintigrama poate fi gndit ca o hart a perfuziei
miocardice regionale a unui esut miocardic potenial viabil.
Dac exist o scdere relativ a perfuziei regionale, semnificativ
hemodinamic, aa cum ntlnim n boala coronarian (EC), sau
dac exist o pierdere a viabilitii celulare n cazul infarctului
miocardic, depistm scintigrafic o arie "rece", foton-deficient
(hipocaptare).
Radiofarmacel.l.ticele de perfuzi e mi ocardi c se administreaz
intravenos. Emisia fotonic de la suprafaa corpului este
captat de sistemul detector al camerei de scintilaie i astfel se
nregistreaz distribuia tisular temporal i spaial selectiv
111
Adenozin
->
*5011g
Dobntamin
10llg/3 min.
pn
Ad.
7S11g
12 13 14 min.
4011g
At**
Aceast
Ax scurt
Mediu
Ax scurt
13
14
16
15
10
ADA
Ax lung vertical
Mediu
Baza)
~"
c::::J
CD
CX
112
[4])
Omin. 3
6
9
5-IOllg
2011g 3011g
Rt.***
la 4011g
in
doz
tratal
al' CARDIOLOGlE
Figura 2. Cuantificare tomografic de perfuzie la stres (QPS - quantification perfusion SPEC) "7 aspect
de la apex la baz, n axul Jung vertical (AxLV) de la scplul interventricular la peretele lateral i n axul lung orizonta.1
anterior. Fr anomalii de perfuzie cuallliflcabile pe haJia polar (dreapta jos), cu scor de stres normaL
113
Figura 4. Cuantificarea tomografiei de perfuzie la strcs i n repaus (QPS - quantijicatiol1 peljilsiol1 SPECT) - aspect patologic. Nivel de efort maximal
(114% din AV max predictibil pentru vrst) la cicloergometru. Seciuni tomografice in axul scwi (AxS), de la apcx la baz, n axul lung vertical (AxLV) de
la septul interventricular la peretele lateral i n axul lung orizontal (AxLO) de la peretele inferior la cel anterior.Hipocaptare sever la nivelul apexului, extins
antero-septal i infero-apical nemoditJcat pe ambele studii (arie de necroz). Mic zon de hipocaptare indus de stres., teversibiln repaus, adiacent ariei
de necroz la nivelul peretelui anterior i infero-Iateral, sugestiv pentru ischemie.
114
Figura 6. Cuantificare
tomografic
sincronizat ECG n repaus, la 24 de ore
dup exerciiul dinamic - aspect patologic.
Se obsev reducerea ariei de hipokinezie
periapical i valori ale scorurilor de
motilitate i ngroare sistolic usor
ameliorate fa de achiziia post-stres
- posibil arie de miocard siderat n zonele
de hipokinezie moderat periapical.
Este
precis
I'n
~
t]
! ~
~(",,)
fU;;
1\ I S(mllll')
~-
'ii!
"''W
115
CapilOlul
ofUseful
Frame Time [msecJ
,Beat Windc;l\AJ (%]
Framing Method
.Total Beats
Accepted Beats
Rejected 8eats
Max R-R Time [ms ...
Min. R-R Tme
!
fON/ard
5
5
O
682
558
Figura 7. Ventriculografie radionuclidic sincronizat la pdm trecere pentru evaluarea ventriculului drept; Aspect normaL EF-fracia de ejecie a veJ)tDculului
drept; EDC - impulsuri telediastolice; ESC- impulsuri lelesistolice; BCG - activitatea fondului; TES - timpul de la TD la TS; Curha timp activitate i fereastra
btilor cardiace (milisecunde/btaie) - grafic; Imagini telediastolice (TD) i tclcsistolicc (TS); adiional imagini de faz ~l' dU11'1ltUUllll:
of Useful
Frame Time [msec}
Beat Wi ndOVtl [% 1
Framing Method
Total Beats
A<:cePl'eO Beats
Rejected Beats
.p."",-~~......o.==..=.......;;.;.;..o-.;=".Max. R-R Time [ms ...
Mln. R-R Time [msec}
24
23
11
PCNT
538
538
O
591
527
Figura 8. Ventriculografie radiolluclidic la echilibru, sncronizat pentru evaluarea \'cntriculului stng (VS) aspect normal. EF - fi'acia
ejecie il
vcnlriculului stng; EDC ,- impulsuri telediastolice; ESC - impulsuri telesistolice; BCG - activitatea fondului; TES - timpul de la TD la TS; Curba timp
activitate si fereastm btalor cardiace (milisecunde/btaie) - grafic: Imagini TO, TS i FEVS regionale; adiional imagini de faz, amplitudine i volum btaie
116
clinice n imagistica
cardiologic nuclear
(modificat
dup
[2])
VD-ycntricul drept, STEMl-inJarct miocardic cu supradeniyelarc de segment ST. NSTEMI-inlarct miocardic fr surradenivelare de segment
-- scintigrafie miocardic de perfuzie sincronzat EeCI, VRN-\'cntriculografie radionuc1idic, PT--prim trecere, E---echilibru.
TOMOGRAFIA CU EMISIE
(PET)
117
Limite
(azot
'Rb
-dIllOllld(j
Crete
durata
(IUbldJU
p .. n+ e+ +
Ve
Figura 10. Principiile emisiei i deteciei pozitronice: a. Dezintegrarea unui izotop cu numr sczut de
neutroni, prin transmutaia unui proton (p) ntr-un neutron (n), cu emisia unui pozitron (e+) i a unui
electon neutrino (ve). b. Detecia n coinciden a fotonilor rezultai din anihilarea e+ cu un electron
(e-) n fereastra temporal de 2, ns (modificat dup [10]).
118
'1-11)(,
(IlUDI
c!c'O"glllUJ7d)
Rezumnd se poate afirma c aplicatiile clinice ale te/mici/oI' cu radiol1ucli:::i sunt multiple ele incluznd diagnosticuL
stratificarea riscului, evaluarea tipului de terapie i a prognosticului in mai mai multe stri patologice6 ,7.
Principalele aplicaii clinice privesc boala coronarian
lschemic \".
Acurateea diagnostic n evaluarea volumelor ventriculilor, a FEVS i V D, ct i n modificrilor de kinetic i
perfuzie este utilizat i ln urmtoarele circumstane:
- valvulopatii (msurarea volumclor i FE, ct i a Be
asociate),
- cardiomiopatij i miocardite (modificrile dimensiunilor
i a funciei ventriculilor, FE),
- evaluarea efectelor drogurilor cu potenial cardiotoxic
(urmrirea FEVS pentru doxorubicin),
--- boli pulmonare (aprecierea volul11eJor i a FE n special
pentru VD),
- boli cardiace congenitale (detecia unturilor stngadreapta sau dreapta-stnga i calcularea raportului indexat de
unt).
IJIBLJOGRAFIE
Hesse B.. Tgil K., Cllocolo A. el al. EANM/ESC procedural guidelines for
myocardial perfusioJl imaging in nuclear cardiolugy. European Journal of
Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2005 32:855-R97. \vw".eanl11.
org.
2. Hesse B., Lindhardt TB., Acampa W. el al. European ]ollrnal of Nuclear
'\1edicine and Molecular Imaging 2008; w\\ w.eanm.org: EANM/ESC
gudelines ll)r radionuclidc imaging or cardiac tlmction 2()()8.
Oi Carii M.F., Oorbala S., Mersevc J. el al. Clinical Myocardial Pcrfusion
PET/CT. .lournal ofl\:ucJear Medicine 2007; 48: 783-793.
4. l.P.C. Murray, PJ.Ell, et al. Radiofannaceuticals for tbe siudy ofthe heart.
Nuclear Mcdicine in Clinical Oiagnosis and Trealment. 1994; 89: 10591066. 93:1111-1121 .
.lallles H. Thrall, Harvey A. Ziesslllan el al. Cardiovascular SystClll,
Nuclear Mcdicine The Requisitcs 1995; 4:55-85.
ll. Kapur A, Lalus KA. Oavies G, el al. A comparison of three radionuclide
119
120
CAPITOLUL
121
computerizat
Pacieni
simptomatici cu pfobahilitme
intermediar
pretest pentru
CU
- Pacienti simptomatici cu
pretcst pennl
bilaa
etiologie
obinerea
pn
122
coronarografic.
interpretrii
hemodinamic).
Angingrafie CT coronarianil
Detectm'ca bolii wnmariene ischemice (BCI)
-
Mic
tratal
de C4RDlOLOGIE
Figura t. imagine angiografie CT coronarian cu artere eoronare normale. a. Jmagine secional. b.c. i d. Imagini de reconstrucie 3D. Sgeata albasU'
- miera coronar dreapt; sgeata alb - trunchiul comnar stang; sgeata verde - artera descendent anterioar; sgeata roie - artera circumflex (fmagini din
colecia dr. Smrndia Lcu).
BIBLIOGRAFIE
1. JurCU\ R, Lcu lS, Ticulescu R, Coman IM, Ginghin C. Angiografia prin
lomografie computfrizal n evaluarea circulaiei coronariene: tehnic si
aplicaii clinice. Rev Rom Card 2008; 23(4):332-341.
2. Mao S and Shinbanc JS. Methodology of image acquisilion. In Cardiac Cl'
lmaging, eds. BudoffY!.J, Shinbane J. Springcr-Vcrlag Londo!1 2006.
3. McClclland RL, Chung H, Detrano R, Posl W, Kronmal RA. Distribution
ol'coronary artery calcium by race, gender, and age: results ii'om lhe MultiEthnic Sludy of Alherosderosis (MESA). Circulation 2006; 113:30-370
4. Ohnesorge BM. Basic principles of Cl' imaging. In Ohnesorgc BM
Multislice and dual-source CT in cardiac imaging: principles, prolocols,
indications, outlook Springer-Verlag Londo!1 2007.
5. Schroeder S, Achcnbach S, Bengel F el al. Cardiac computcd tOl11ography:
indicalions, applications, Iimitations, and lraining reguircments. Fur Hcarl
J 2008; 29: 531-556.
60 Hendel RC, Pattel MR, Kramcr CM el al. ACCF/ ACH/ SCCT/ SCMR/
ASNC/ NASC!! SCAI/ STR 2006 appropriatcness criteria tor cardiac
computcd t01110graphy and cardiac magnetic resonance imaging: a reporl
of thc American College of Cardiology Foundation Quality Strategic
Directions CommiUee Appropriateness Crileria Working Group, American
123
124
CAPITOLUL
REZONANTA
, MAGNETIC CARDIAC
Indicaiile
coronarian, cardiac i
rezonan magnetic
vascular;
Majoritatea - siguran RM
Tip Zenith AA.A - nou-siguran RM
(confraindic
Stent-graft aortic
Rl"I)
Occludere cardiace
Majoritatea - siguran RM
Unele tipuri slab feromagnetice necesit
dlntrirea indicaiei RM. sau ateptare -6
sptmni postimplant
Paccmakere,
defibrHatoare
implantabile
Contraindic
mrit
2. Imagine de RM la o
cu coarctaie de aortii:
126
RM
- explorarea ntr-o singur investigaie a perfuziei miocarviabilitlii miocardice i anatomiei coronariene (dei tehnica nu este cea preferat pentru depistarea stenozelor corol1aavnd o rezoluie spaial i timpi de achiziie mai puin
favorabili dect angiografia prin tomografia computerizat).
Cteva ilustriri ale tehnicii de RM cardiac sunt prezentate
n
1-3.
Limitele tehnicii. Principala limitare a telmicilor de RM
este rerrezentat de imposibilitatea de efectuare a examinrii
la pacieni care prezint implanturi feromagnetice. n mod
palticular, n cazul pacienilor cardiovasculari se ridic problema
siguranei RM la pacienii cu "implanturi" cardiovasculare de
tipul stenturilor, protezelor valvulare eic. Datele actuale privind
sigurana examinrii 6 sunt prezentate n tabelul 2. Rmne
contrandicat RM la pacienii cu pacemakere sau defibrilatoare.
neurostimulatoare, implanturi cohleare, pompe de insulin,
prezena de f'agmente metalice n sistemul nervos central sau la
nivel ocular. Prezena unui catcter SVv'an-Ganz de termodiluie
sonde de conductan) poate conduce la nclzire local
sondei. Claustrofobia limiteaz accesul la aceast
tm/al de CARD/OLOGJF
asupra
127
Capitolul 5. 7.
128
CAPITOLUL
STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC
INTRACARDIAC
exist
130
de CARDIOLOGIE
Imlal
~---
~--,'\
DU
"'.,~
'-'
_,,;;:::7
HRA
,/,
His dist.
Figura 2.
fI
)
m
His
v~
l
Iniierea
If
II
mai
Tehnici de mapping
i navigaie
moderne. Sisteme de
radiofiecven.
131
BIBLIOGRAFIE
1. Zipes DP and Miller JM. Diagnosis of Cardiac Arrhythmias n Braunwald's
Heart Diseases, Saunders Elsevier 8th Edition, 2008: 763-778.
2. Issa Z, Miller JM, Zipes DP. Electrophysiological testing n Clinical
Arrhytmology and Electrophysiology, Saunders Eisevier 2009: 27-56
3. Hummel JD, Kalbfleisch SJ and Dillon JM. Cardiac Electrophysiology,
Saunders 2000
4. Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology 3rd edition, Lippincott
Williams & Wilkins 2002
132
CAPITOL UL
CATETERISMUL CARDIAC
I CORONAROGRAFIA
Pacieni
cu
angin stabil
sau asimptomatici
Indicaia
'!~.i\?
Clasa
"~~,,
CCS-Canadian
Cardiovascular
~~1,~,
Society;
~ .. ~"
ll/,:'
\\'i1"~
TVNS-tahicardie
ventricular
nesusinut.
B. Angina instabil
APLICAII
CLINICE
Pacieni
sever
D.
Pacieni
Angin recurent
noninvaziv
E.
Pacieni
la testele nonmvllZivepostCABG
lla
spitalizrii
iniiale
J. Alte
condiii
care
Pacieni cu cardiomiopatie
tratamentul medical
necesit
coronarografia
la
Pacieni
t" U
Pacieni
Clasa
mh
'*
.~
*'
n ~
tii",,,
cu fenomene de
4~
'4
insuficien
' {li hB
cardiac
,,A'
Yliii
'" _
conges~v
Pacieni
134
Ha
DATE TEHNICE
Msuri de siguran
rebuie
nainte de internare:
Pacientul trebuie nf0l111at asupra:
spitalizrii,
n timpul intcmi'irii:
Se va relua istoricul bolii i examenul clinic:
-se vor nota angiografiile anterioare i rezultatele altor
explorri,
-interveniile
preprocedurale:
Capitolul
. Cateterismul cardiac
i COFO!1o!'ogr{!{ia
hipertensiunea pulmonar,
suspiciune de pericardit constrictiv sau cardiomiopatie
restrictiv,
CORONAROGRAFlA
136
COMPLICAIILE
CARDIAC
CATETERISMULUI
CORONAROGRAFIEI
Figura 8.
stng n
ADA segmentul 2 (sgeat), cu rencarcarea prin calaterale septale a ADA segmentul 3 (14). Stenoza 60"10 la
originea diagonalei 2 (16).
138
;\1ic
lralol
de C1RDfOLOGIE
Figura 10. Coronara stng n OAD 30-CAU20. a) faza precoce: ocluzie ADA segment 2, stenoz 70% Cx (18). b): faza de injectare tardiv: rencarcarca
ADA segment 2
3 (13,14) prin
circulaie colateral.
Complicaiile
punciei continu,
la
Reaciile
Sunt frecvente
Msuri
se
manifest
INTERPRETAREA REZULTATELOR
CARDIACE INVAZIVE
iNTERPRETAREA COR01\lAROGRAFlEI
Necesit o abordare foarte atent i metodic, att n timpul
procedurii, cnd poate fi necesar efectuarea de incidente
adiionale celor standard, ct i dup procedur, nainte de
elaborarea rapOliului finaL
Este foarte important cunoaterea perfect a anatomiei
coronare (vezi i Capitolul 1). Afirmarea severit.ii i
excentricitii unei stenoze se face prin studierea mai multor
incidente.
Severitatea unei stenoze coronare se estimeaz prin
"n"'>('lP"'P~ reducerii lumcnului n raport cu diametru! vasului
att
ct i prin angiografie
O stenoz de >70% este considerat
dar deseori severitatea este
de
se ridic5
139
.,-um-... - - - - . - . - - - - . -..---.. - - - - - . - - . - - - - - . - . -
lr-LLVv-lJ~
ALVULAR AORTll...
STENOz1. SUB-V
VENrRICULSTNGVRF
.
i-1.1i-1.,++,I+-rH-rl--l-tl-l4,
. VENTR.
STNG
'''" "OM"'''
AORTA
~_
~~~b~~l~~J~~~~
USI$
.
..
consumul 02 (ml/min)
Debltul cardlac(l/mm)= (Ao Sa02 _PA Sa(2) x Hb x 1.34
unde Hb=hemoglobina seric (g/l). Aceast ecuaie neglijeaz
02 dizolvat n plasm (0,34 mi 02 sunt dizolvai n 100 mI
plasm pentru fiecare 10 kPa SaO).
Consumul mediu de 02 se obine din produsul dintre indexul de
consum al 02 i suprafaa corporal (BSA).
BSA=
36
Figura 13. Detenninarea presiunii n momentul retragerii cateterului din AP
n VD i apo n AD. Se constat existena unui gradient valvular important
(124 mmHg) la nivelul valvei pulmonare stenoza pulmonar valvular.
Valvulopatiile
Stenozele valvulare. Cateterismul cardiac furnizeaz date
importante pentru aprecierea severitii stenozelor valvulare
(fig. 11-13) determinnd gradientul presional "la vrf' - "peakto-peak" (de exemplu, ntre presiunea maxim din aort i VS
n cazul stenozei aortice), gradientul mediu i, n combinaie,
cu detelminarea debitului cardiac, permite calcularea ariei
orificiului valvei. n cazul pacienilor aflai n fibrilaie atrial,
se recomand s se efectueze media a 10 msurtori pentru
estimarea ariei valvei.
Se pot determina:
Gradientul presional "peak-to-peak". Se determin
presiunile maxime n VS i Ao n timpul retragerii cateterului
pigtail prin valva aortic i se calculeaz diferena dintre ele.
Aria valvei
Gradientul mediu transMitral= - - - - - - - - - - timpul de umplere diastolic
Formula lui GorIin permite estimarea ariei valvulare utiliznd
simultane de presiuni:
nregistrri
Aria valvei
reprezint
Rezistenele
valorile
RVP = - - - - - - - - - - - - - -
Debitul cardiac
unde:
- presiunea medie n AP se obine prin cateterismul cordului
drept,
- presiunea medie n AS este egal cu presiunea din capilarul
pulmonar masurat prin cateterismul cordului drept,
- debitul cardiac calculat similar ca i pentru estimarea RVS.
RVS i RVP sunt exprimate n dyne.s/cm 5 sau uniti Wood
(mmHg/l/min), unde 1 unitate Wood = 80 dyne.s/cm5 Rezistena
vascular pulmonar (RVP) este un indicator prognostic foarte
important pentru pacienii cu valvulopatii semnificative,
insuficiena cardiac sau hipertensiune pulmonar. Este deosebit
de util pentru pacienii cu indicaie de transplant cardiac.
141
CapiTolul 5<9,
Catetcri.~mul
BIBLJOGR4F1E
1. Braul1\vaJd E., Dm'idson Cl, Cardiac Calhetcrization. In: Brau11\vald's
Heart discas~. :th cdition, 2005; Elsev ieI' Saunders, Philadelphia.
Grossman W. Shunt detection and quantification in cardiac catheterization.
and intcncntiol1 7th ed. Philaddphia, Lea & Febiger. 2006,
pag.
142
Selectarea unei tehnici de evaluare paraclinic va fi dekrminat de contextul clinic al bolnavului i de "eficacitatea"
tipului de explorare pentru cazul dat. Eficacitatea este
tradiional direct prin acurateea diagnostic a
metodei (sensibilitate, specificitate) i capacitatea sa de
'otratificare a riscului; ea se exprim indirect prin efectul
asupra managementului /
pacientului - n condiiile
costurilor medicale pe care metoda le implic!.
Exist in momentul actual un efort concertat al societilor
savante de cardiologie i al diferitelor asociaii de imagistic
pentru definirea riguroas a condiiilor pe care trebuie s le
un t.est pentru a fi adecvat,
unel
situaii clinice.
o modalitate de explorare este definit
ca adecvat atunci cnd "ofer inf()fmaii care combinate cu
clinic - depesc cu mult posibilele consecine negative i procedura apare ca o abordare rezonabil corespunz
toare indicaiei"2; posibilele consecine negative ar fi: riscul
intrinsec al procedurii (iradiere, injectare substan de contrast)
sau performanele limitate ale testului care pot conduce fie la
inadecvat (fals pozitiv) fie la ntrziereadiagnosticului
negativ).
Pentru metodele imagistice s-a stablit
prin aprecierea
rapOltului bencfciu/risc a procedurii pentru diverse scenarii
clinice - o scal numeric de scorurP care msoar gradul
ildecvrii (tabelul 1).
Astfel pe o scal de la 1 la 9, valorile superioare de la 7
la 9 .. indic faptul c testul este adecvat n timp ce valorile
inferioare de bIla :-1 - arat c procedura nu constituie o metod
Tahelul L Aprecierea
NES!.GUR
rezonabil de
este inadecvat. Valorile cuprinse ntre
4 i 6 definesc testele
, nencadrate actual ca adecvate
(necesitnd cerecetri ulterioare pentru
locului lor).
Aa cum apare n tabelul 1 -- aceast mprire se spijin pe
medicina bazat pe evidente
de recomandare, nivelul de
eviden).
143
Capitolul
TalJelu12. Limitele unor modaliti imagistice n evaluarea bolilor pericardului(modificat dup [2.14])
explorrilor
secvena
a entitii respective
adaptat la condiiile concrete ale
pacientului n discuie.
Dar i aceste scheme, algoritme au limitele lor.Cel mai adesea
ele includ explorrile paraclinice n scopul dirijrii evalurii
bolnavului i rar sau deloc pentru aprecierea unor modificri
prc/sub-c1inice.Testele sunt folosite adesea unilateral - ca
aducnd informaii strict anatomice sau strict funcionale utile
n dirijarea simplificat practic a evalurii pacientului. n plus
bolile sunt complexe i n unele dintre ele nu poate fi folosit o
singur schem de abordare: de pild n probabilitatea de boala
coronarian 2 . 11 poate fi necesara urmrirea algoritmului dc
evaluare a leziunilor atcrosclerotice (a caracterului,
vulnerabilitii plcilor), un altul de evaluare a
semnificaiei durerii
un altul de apreciere a
riscului etc. n acest context aceeai explorare poate
apare n mai multe locuri de decizie din scheme
- utilizat pentru virtui punctuale. n alte afeciuni
ca de pild bolile pericarduJui3,14 explorarile
imagistice ( ecocardiografie,
au indicaii
i limite nesuperpozabile (tabel 2) i de obicei dup
efectuarea ecocardiografiei exist dificulti 111
eventuala alegere a unui al doilea, al treilea test.
Folosirea aa-numltel "imagistici ml.lltimodale"7,k0 ar putea fi o soluie (fig. 1). Ea presupune:
-fie achiziia serial secvenial a mai multor
imagini (de pild angiografie CT coronarian urmat
de explorare cu radionuclizi tip SPECT sau PET
- pentru vizualizarea anatomiei coronariene prin CT
i a modificrilor de perfuzie prin SPECT , PET)I2.
-fie achiziia simultan (SPECT sau PET i CT
realizate n aceeai sesiune de un scaner hibrid).
-sau realizarea unor imagini de filziune 1o.11
prin supra-punerea, unirea, fuziunea unor imagini
obinute prin tehnici diferite
-cu realizarea unei alinieri spaiale i eventual
temporale de mare
i obinerea unei noi
144
anatomo-funcionale.
Ilclla!
de CARDiOLOGIE
ischemic.
145
146
CAPITOLUL
EPIDEMIOLOGIA BOLILOR
CARDIOVASCULARE
Introducere ........................................................................................ 147
Diciouar de termeni ................................................................................... 147
Cuantificarea poverii prin boli cardiovasculare................................... .147
Clasificri. ............................................................................................. 148
Clasificarea Murray i Lopez .................................................................. 148
Clasificarea Bncii Mondiale .................................................................. 148
Tranziia epidemiologic ............................................................................ 149
Definiie. Caracteristici .............................................................................. 149
INTRODUCERE
Bolile cardiovasculare (BCV) cuprind, ntr-un cadru larg,
boala cardiac ischemic - BCI (BCI cronic, sindroamele
coronariene acute, decesul de cauz coronarian), bolile cerebrovasculare, boala periferic vascular, hipertensiuneaarterial
(HTA) , insuficiena cardiac congestiv (ICC), valvulopatiile
i cardiopatiile congenitale. BCV sunt responsabile anual de
aproximativ 30% din decesele de pe glob. 80% dintre acestea
au loc n zonele cu venit mic sau mediu, care nglobeaz circa
85 % din populaia globului. BCV constituie cauza principal
de deces n lume n fiecare zon geografic, singura excepie
Iacnd-o zona Africii Subsahariene, unde prevaleaz ca i
cauz bolile infecioase 1 . 3 .
Modificrile epidemiologice observate n cursul secolului
XX, care au artat o cretere progresiv a speranei de via
concomitent cu o modificare major a cauzelor de morbiditate
i mortalitate n lume, au condus la conceptul de tranziie
epidemiologic.
DICIONAR
147
n care triete).
Astfel, DALY reprezint suma dintre:
DALY = YLL + YLD,
unde:
YLL (years of life lost) reprezint anii poteniali de via
pierdui raportai la sperana medie de via ntr-o populaie
standard (referin fiind cea a Japoniei, unde sperana de via
este cea mai mare n acest moment) iar
YLD (years /ived with disability), parametrul complex
amintit mai sus.
Astfel, un DALY poate fi privit ca 1 an de via sntoas
pierdut. Integrarea ntr-o anumit populaie a valorilor
DALY individuale d msura poverii bolii respective n acea
populaie. 2 21 ,22
CLASIFICRI
Pentru o riguroas convertire a datelor
epidemiologice se utilizeaz clasificri
oficiale ale bolilor i zonelor geografice:
CLASIFICAREA MURRAY
I LOPEZ
Definete
afeciuni
148
Ira/al
de CARDIOLOGIE
DEFINIIE.
CARACTERISTICI
Tranziia epidemiologic
DATE EPIDEMIOLOGICE
n urm. cu un secol, BCV reprezentau sub J 0% din cauzele de
deces, bolile nutriionale i cele infecioase ocupnd prim-planul
acestora. Ameliorarea condiiilor de via i politicile sanitare (n
primul rnd vaccinrile i dezvoltarea industriei antibioticelor)
au condus la ameliorarea acestor cauze de deces i la creterea
speranei de via.
La nceputul secolului XXI BCV ocup primul loc ca i
cauza de deces (peste 30 % din cauzele de deces), urmate de
neoplazii< Aceast situaie se datoreaz. creterii prevalenei
BCV n populaie secundar creterii speranei de via, n ciuda
reducerii mortalitii prin BCV prin ameliorarea tehnicilor de
tratament i a FRCV - aa-numitul paradox al BCV: mortalitate
versus prevalen. 15
ncepnd din anul 2001 mortalitatea prin BCV a devenit
principala cauza de deces n rile n curs de dezvoltare, situaie
care se constat nc din anii 1950 n rile dezvoltate 7,'!.
infecioase i
malnutriiei
149
FACTORI METABOLICI
Tendina mortalitii
Figura 4.
redus7 ,2I.
tip II).
Intolerana
la
glucoz.
150
8SCV
.B.nauJU1l8ihice
.Tumori~ne
CI B. digestive
B.muscubeeheletlce
B.18IIpiIakIrii
,EPIDEMfOLOGICJ. A BOLILOR
tARE
EUROPA
n cazul rilor Europei de Vest tendinta m0l1alitii
c;landardizate este n continu scdere (fig. 3).
n ceea ce privete grupul rilor din Europa Central i de
Est, din care face parte Romnia, caracterizate prin termenul
de ri cu "economie n curs de dezvoltare", se observ o rat
mare de mortalitate prin BCV (58 %), n special prin BCI i
dfeqiuni cerebrovasculare. n aceste rri, aflate n faza 3 a
tranziiei epidemiologice, vrsta medie la care apare BCI este
mai mic decat n rile cu venit mare. Exist ns diferente
majore n1re zone, Astfel, dac n ri precum Cehia, Ungaria,
Polonia s-a constatat o reducere continu a mortalitii prin
ElCV n ultimii 30 de ani, Romania face parte din grupul rilor
t~st-europene (alturi de Bulgaria i Ucraina) n care n aceeai
perioad aceasta a crescut progresiv (fig.
pacienii
[24,25]),
capacitilor
al
bolilor
151
principal
B. Raportul Registrului Romn pentru Infarctul Miocardie Acut cu Supradenivelare de Segment ST (ROSTEMI)24
Registrul s-a derulat n perioada 1997-2008 n mai multe
clinici de cardiologie din Romnia, cu o reprezentativitate
adecvat din punct de vedere teritorial. Au fost nrolai 13480 de
pacieni iar principalele date rezultate cu interes epidemiologic
n ceea ce privete IMA n Romnia sunt:
Vrsta i sexul. Vrsta medie la debutul IMA a fost de 62,0
(+/-13) ani; 68,5 % din subieci au fost de sex masculin, 31,5%
de sex feminin; media de vrst n subgrupul de sex feminin a
fost cu 8 ani superioar celei din subgrupul de sex masculin;
n cursul celor 12 ani de nregistrare s-a constatat o cretere
progresiv a vrstei medii de nrolare de la 60 ani (1997) la
63 ani (2008), aceasta fiind consecina creterii mediei vrstei
n subgrupul de brbai (de la 57 la 60 ani), n timp ce media
vrstei n subgrupul de femei a rmas constant (67-69 ani).
Factorii de risc coronarian. S-a constatat preponderena
HTA (51,9%) i a tabagismului (47,3 %), urmate de dislipidemie
(36,6%), obezitate (21,1 %) i diabet zaharat (21 %) (fig. 7). Sa constatat ca tabagismul rmne principalul factor de risc la
vrsta sub 60 ani, fiind depit ulterior de HTA.
Mortalitatea. Mortalitatea global anual n cazul pacienilor
RO-STEMI a fost de 13,16%; de menionat c peste 50% din
pacieni (50,37%) au fost tratai convenional, 46,6% prin
tromboliz i doar 3,02% intervenional (fig.8).
Autorii au raportat o rat redus de utilizare a medicaiei
specifice n STEMI - att tromboliza ct i angioplastia primar
- fa de rile vest-europene.
n Romnia, mortalitatea intraspitaliceasc n STEMI este
de 12,7 %, mult mai mare dect cea raportat n Euro Heart
c. Studiul SEPHAR
Studiul SEPHAR26 (Study for Evaluation of Prevalence of
Hypertension and cardiovascular risk in an Adult population
in Romania) este un studiu epidemiologic naional care a avut
ca scop determinarea prevalenei HTA i a unor factori de risc
cardiovasculari (FRCV) n rndul populaiei adulte. Studiul s-a
desfurat n perioada februarie-noiembrie 2005.
Rezultate: (a) 40% din populaia adult a Romniei sufer de
HTA i doar 1/5 din aceti pacieni respect ntocmai tratamentul
i i controleaz tensiunea arterial; (b) riscul cardiovascular
pentru complicaii cardiace acute la 10 ani n populaia adult a
Figura 9. Distribuia pe judee a cazurilor de infarct mQcardic'ltcut rapo:tiire n 2008 (confom [31 D.
152
Romniei este de 3,5% ; (c) doar una din dou persoane adulte
tie ce valori tensionale are i cunoate complicaiile pe care le
poate produce HTA.26
D. Studiul "Urziceni"
Studiul "Urziceni"27,28 a avut ca scop evaluarea FRCV ntro localitate din Romnia reprezentativ din punct de vedere
demografic, incluznd un numr de 5893 subieci (2001-2005).
Rezultatele au artat o prevalen mare a FRCV n populatia>
25 ani, dup cum urmeaz: (a) HTA (TA> 140/90 mmHg)57,7% (locul 3 n Europa); (b) Dislipidemie (Colesterol total>
200 mg/dl) 22,6%; (c) Fumat - 22, 1%; (d) Sindrom metabolic
- 17%; (e) Diabet zaharat - 10,7%. Obezitatea i sedentarismul
s-au observat de asemenea n proporii crescute.
Chiar i n populaia < 25 ani s-a observat o prevalen
crescut a FRCV, n special n ceea ce privete fumatul i
sedentarismul. 27,28
E. Sudiul Cardio-zone
Este un studiu naionaF9 de evaluare a prevalenei FRCV
n populaia de pacieni ai medicilor de familie din Romnia,
divizat n 8 Euroregiuni (Bucureti, Muntenia, Oltenia, Banat,
Criana, Transilvania, Moldova i Dobrogea) i a fost realizat
n anul 2007.
Prevalena FRCV a fost: HTA 39,1%, DZ 11,8%, hipercolesterolemie 31,4 %, fumat 21,7 %, obezitate 26,3 %. Nu s-au
sesizat diferene notabile ntre regiuni, cu excepia Banatului
unde prevalenele obezitii i a HTA au fost mai mari (38,3 %
respectiv 42,7 %) i a Munteniei, unde prevalena DZ a fost mai
mare (22,6 %). Prevalena anginei pectorale i cea a istoricului
de accident vascular a fost mai mare la diabetici dect la non~iabetici (33,2% versus 11,5% respectiv 9,3% versus 2,5%).
In ciuda tratamentului, controlul adecvat al tensiunii arteriale,
glicemiei i colesterolemiei s-a obinut la numai 22,3% din
pacienii cu HTA, 19,6% din cei cu DZ i 39% din cei cu hipercolesterolemie.
Concluziile au fost: prevalena general a BCV i FRCV n
Romnia este crescut i nu exist diferene semnificative ntre
cele 8 Euroregiuni. La nivelul medicului de familie, controlul
FRCV este inadecvat. 29
F. Studiul Multicentric Romn pentru Sindrom Metabolic
(ROMES)
Sindromul metabolic (SMB) este o entitate cu o prevalen
n continu cretere n lumea modern. Scopul principal
al studiului 30 a fost determinarea prevalenei 5MB ntr-o
populaie selectat, fiind inclui 1176 pacieni din 15 secii de
cardiologie.
Pentru includere s-au utilizat att criteriile NCEP-ATP-III
(the 3th Report ofthe National Cholesterol Education Program
Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment ofHigh
Blood Cholesterol in Adults) ct i cele ale IDF (International
Diabetes Federation), care nu au artat diferene mari:
prevalena 5MB a fost de 40,6% i respectiv de 44,2%, cu o
preponderen a sexului feminin.
Astfel, prevalena 5MB i a obezitii abdominale s-a dovedit
153
BIBLlOGnAl?1E
1. Minca D, Marcu M. Sntate 'ublicfl i Management Sanitar - suport de curs
destinat lnvmntului postuniversitar, Ediia a ll-a - Editura Carol Davila,
BUCllresti, 2004 : 98-104.
2. Rall1achandran S, Bcnjamin .1, Sullivan M. The Burdcn of incrcasing
worldwide eardiovascular diseasc, Thc Bcart - Hurst's, 12-th Edition, chapter
2, 20()8: 17-40<
3. Declinc in dcalhs from hemt disease and stroke - United Starcs, 1990-1999,
MJVIWR, Morb Vital Wkly Rep 48, 1999: 621
4. Kirkwood R., Sterne J.,Medical Statistics, second edition, 2003: 146-147.
5. Bcaglcholc S, BOBita R, Kjellstrol11 T. Bazele epidemiologiei, Editura ALL
1997.
6. Omran AR.: The epidcmiological transition: a key of the epidemiology of
populational change, Millbank Memorial Fund Q. 1971: 509-538.
7. Gaziano M. Global Burden of Cardiovascular Disease, Heart Disese Braunwald's eighl edition, 200g, chapter 1: 1-21 <
g. Rudd ,1, Davics . .r, Weissberg P. Atherosclerotic Biology and Epidemiology
Textbook of Cardiovascular Medicinc - Eric l Topol, third edition, 2007,
chartcr 1: 2-10.
9. Lore? AD, Mathers CD, Ezalli M. Global Burden of Disease and Risk
Factors, Oxford< England, Oxford University Press and Washington, The
World Bank, 20()6.
10. Murray CI, Lopt'z AD: The Global Burden of Discasc, Cambridge, Mass,
Harvard School of Public Jlealth, 1996<
II <Mathers CD, Lopez A, Slein D el al. Deaths and disease burdcl1 by emise:
Global Burdcn of diseasc estimatcs felr 200 I by thc World Bank Countr)'
Groups< Disease Control Priorities Working Paper: April 2004 . rc\ised
2005<
12.ivlathers CD< Srcin C. Fat DfvI. Global Burdcn of Discase 2000, \'CrSiOll 2,
methods 3nd results, Global program on cyidence for Ilealth policy discussioil.
WHO: Octobcr 2002< Paper no 50<
154
13. Mackaz J, Mensab G. Atlas of tleart Disease and Stroke, Geneva, WHO,
2004.
14. Murray C.I, Lopez AD. Global Burden of Disease 2000: A Comprehensivc
Assesmcnt of Mottality and Disability rrom Disease, Injuries and Risk
Faclors in 1990 and Projecled 10 2020, Cambridge, MA: Harvard School of
Public Heallh; 1996.
15. Cardiovascuiar Diseases in Europe: Euro Hearl Survey and National
Registrics of Cardiovascular Discase.> and Patient Management, 2004.
16. WHO. The World l-lealtb Reporl 2000: Health Systcms: Improving
Perfol1nance. Geneva, WHO, 2000.
17. Physical activity tren as - Unitcd Statcs, 1990-1998. IvlMWR Morb
MorlalWklz Rep 50, 20()]: 166.
J 8. World HeaJth Rcport 2002: Reducing risks, promoting hcalthy life. Geneva.
WBO,2002.
19. Erasmus RT, Uyol C, Pakcye T. Plasma cboleslerol distrihution in a rural
Nigcrian population - rclationship to age, gender and body mass. Cent Afr J
Meci 40, 1994: 299.
20. Kcil U, Kuulasmaa K. WHO MONICA Project:Risk fllctors. lnt J Epidemiol
181996: 46<
21. Chobanian AV, 8akris GL, Black HR: The Sevenlh Report of the 10int
National Commiltee on Preventiol1. Deteciioll, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure: The mc 7 Report, 54:1, 2006.
22< GhafEtr A, Reddy KS, Singhi M: Burden ofnon-commullicablc diseases in
South-Asia. 8MJ: 328,2004:807<
23< Marcu A, Galan. A.: Raportul asupra policilor existente i a capacitilor
pentru prevenia i controlul integrat al bolilor nctransmisibile, inclusi,
cancerul: Contractul 13ianual de Colaborare 2006-2007 dintre Organizaia
!\londial a Sntii i l'vlinisterul Sntii Publice din Romnia; Date
statistice publicate pe site-ul il1inistcrului Snat\ii Publice din Romnia.
Tatu-Chitoiu G (coordonator RO-STE\11), Arsenescu-GeorgesCll C. Rabe
tra/al
de CAIWiOLOGfL
155
156
..1 ';7
.. ..... 157
.......................... 157
..158
.. ... 158
............. 159
. ....... 159
... ........ 159
. ........... ! 59
i Iltmducere .................................... .
Factorii de risc cardioyascular clasici ........................ ..
Vrsta ......... .
Sexul. ....... .
Ereditatea .. .
Obezitatea .. .
Sedentarismul ......
Fumatul. ... .
Alcoolul. ... .
Hipertcnsiunea artcrial
Dislipidcmia .....
......... IAO
................................................. 160
I NTROD UC E!(}<;
Deciziile privind managementul riscului cardiovascular (att n
ct i secundar) Sf bazeaz pe profilul complet
el 1 factorilor de risc cardiovascular (FRCV). Acetia pe1111it
stabilirea riscului cardiovascuIartotal, ca fiind riscul de evenimente
cardiovasculare fatale ntr-o perioad predefinit de timp. Este
important nu numai numrul de FRCV acumulai de o persoan.,
ci i magnitudinea fiecrui factor, ambele fiind prop0l1ionale cu
riscul cardiovascular (RCV) (vezi Capitolul 1
Studii clinice i populaionale extensive au identificat mai muli
factori care cresc riscul de boal aterosclerotic (coronarian sau
perif(~ric). Sunt cunoscute mai multe clasificri ale FRCV.
Astfel, exist factori de risc majori (a cror asociere cu
riscul de boal cardiovascular [BCV] a fost nalt semnificativ),
factori de risc contribuitori (care cresc riscul CV ntr
o manier mai puin semnificativ). Factorii de risc majori au
fost definii de ctre OMS prin trei criterii:
... prevalen nalt n populaie,
-- impact semnificativ independent asupra riscului de boal
coronarian ischemic sau accident vascular cerebral,
- tratamentul sau controlul lor conduce la sdlderea riscului,
De asemenea, fRCV pot fi considerai modific abili (factori
care pot fi controlai prin diet sau tratament, de exemplu, fumat,
obezitate, dislipidemie, diabet zaharat, hipertensiune arterial)
sau nemodificabili (de exemplu,
sex, staturlnlime,
ereditate).
Se mai utilizeaz i noiunile de tactori de risc clasici (cei
demollstrai de nW11eroase studii populaionale a fi corelai cu
riscul
respectiv noi (pentru care exist studii mai recente i
care pot fi implicai n diverse puncte ale verigii fiziopatogenice
e.g. lipoproteina(a), hOlllocisteina, factori proinflamatori sau
protrombotici ).
Un studiu de referin ce a inclus populaia din 52 de ri de
5 continente
n 2004
nn',,,,'nt,,,, primar
descri~i
Homocist"ina.
Lipoproteina (a) .....
Factori proinftamatori ................. .
Factori prolrombolici ..
............ 164
... 164
..... 164
... [64
...... 16~
..... 1f,S
..... 165
............................ 166
Bibliognlfie
.... 166
VRSTA
Peste 83% din populaia care este afectatii de boal coronarian
are o vrst de
65 ani. La ambele sexe., riscul de Bel
cu vrsta. Se consider c limita de vrst pentru apariia ris(;ului
de BCV este de peste 45 ani la brbai i peste 55 ani la femei.
O dat cu avansarea n vrst, avantajul i;'l1leilor privind RCV
sczut nainte de menopauz este pierdut.
Una dintre explicaii st i n faptul c lmjoritatea FRCV au
o prevalen mai mare cu vrsta
arterial,
dislipidemia, obezitatea, diabetul zaharat).
La vrste mai naintate. f'emelle cu inf~lrct miocardic au o
supravieuire mai micii dect
l.
SEXUL
Bel este semnificativ mai
mic
la femei dect la
ReVal
157
ERED1TATEA
Este considerat FRCV istoricul familial de BCI prematur,
ca BCI (de exemplu IMA) la mde de gradul 1 de sex
masculin <55 ani, respectiv de sex feminin <65 ani.
Alturi de factoml ereditar este implicat i factoml rasiaL De
exemplu, afroamericanii au hipertensiuni mieriale mai severe
dect caucazienii, i RCV mai mare. Aceste diferene trebuie i
ele luate n calcul la stabilirea riscului global.
definit
Indicele de mas
corporal
(IMC) (kg/m')
Raportul celor
dou circumferine
obezitii
158
OBEZITATEA
mas corporal;
ce
reflecl
tipul
>0,95 (B)
lnalt
>0,81 (F)
~ asociaz
RCV moderat-
RCV~-
risc
,v~acv",""~,,
SEDENTARlSMUL
Sedentarismul reprezint o problem n cretere n lumea
Peste 60% din populaie nu ndeplinete cerina celor
minim 30 minute de activitate fizic zilnic, iar un sfert din
populaie nu efectueaz nicio activitate fizic ntr-o sptmn 9
Sedentarismul este asociat cu o cretere a RCV de 1,5-2 ori fa
de persoanele active.
In studiul INTERHEART, exerciiul fizic a fosi definit ca
moderat pentru efectuarea de plimbri, ciclism, grdinrit, sau
important constnd n alergri, fotbal, not viguros, n ambele
cazuri lundu-se n considerare efectuarea de exerciiu fizic
timp de minim 4 ore/sptmn. Studiul a artat c exerciiul a
reprezentat un factor de protecie, cu OR pentru apariia IMA de
(95% interval de confiden 0,76-0,97).
Mecanismele prin care activitatea fizic joac un rol protector
CV sunt multiple: meninerea unei greut.i corporale adecvate,
creterea HDL-colesterolului, scderea trigliceridelor, creterea
insulino-senzitivitii, reducerea tensiunii arteriale, ameliorarea
captrii de oxigen de ctre miocard, creterea diametrului
arterelor coronare (vezi i Capitolull
dezvoltat.
FUMATUL
dup
Ameliorarea
NO
funciei
endoteliale:
crete
miocitar
de oxigen
--1110110(rtc che!l1oattr(Jc!ul1l jJrotcin-l:
ALCOOLUL
Legtura consumului de alcool cu RCV este mai complex.
Este descris o corelaie in J ntre efectului CV al alcoolului
i volumul consumat, cu RCV maxim pentru consumatorii
i RCV mai sczut pentru consumatorii moderai fa
de abstineni.
159
Sczut
nonHDL-colesterol conform
<16'0
<19'0
Factorii majori de risc: fumat. HTA (peste 140190 mmHg), HDL-colesterol 40 mg/dl),
istoric familial de boal coronarian prematur, vrsta (B > 45 ani, F > 55 ani).
Echivalenele bolii coronariene: artenopatia periferic, inclusiv anevrismele aortei
abdominale, boala carotidian (accidentele ischemiee tranzitorii, accidentul vascular
cerebral, stenoza carotidian >50% asimptomatic), alte boli cardiovasculare de origine
aterosclerotic (stenoza de arter renal), diabetul zahara!.
intele opionale se refer la pacieni cu risc foarte mare de deces sau infarct miocardic
i anume pacienii cu boal cardiovascular dovedit care asociaz una sau mai multe
dintre urmtoarele: multipli factori majori de risc, factori de risc incomplet controlai
(continuarea fumatului), factorii de risc ai sindromului metabolic sau pacienii cu
sindroame coronariene acute.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Hipertensiunea arterial (HTA) definit ca valori ale TA peste
140/90 mmHg, reprezint una dintre cele mai importante cauze
prevenibile de deces cardiovascular, contribuind la aproximativ
jumtate din mortalitatea CV global. Astfel, mortalitatea CV
se dubleaz pentru fiecare cretere cu 10 mmHg a TA diastolice,
respectiv cu 20 mmHg a TA sistolice I6 Exist o corelaie
linear ntre valorile tensionale i riscul de deces prin BCI sau
AVC, ncepnd nc de la valori de 115/85 mmHg. n studiul
160
DISLIPIDEMIA
Dislipidemia reprezint unul dintre factorii cu mare
susceptibilitate de a fi modificat; ea include
o serie de tulburri ale metabolismului lipidic cu potenial
de inducere i ntreinere a fenomenului aterosclerotic: de
la anomaliile clasice (creterea colesterolului total, a LDLcolesterolului i scderea HDL-colesterolului) la elementele
mai recent descrise ale dezechilibrului lipidic (modificrile
apolipoproteinelor, creterea numrului de particulele LDL
mici i dense, a lipoproteinei(a), a lipoproteinelor bogate n
triglicedide i a fragmentelor acestora) (tabelul 4) (vezi i
Capitolul 8).
Studii epidemiologice (studiile Framingham, Multiple Risk
Factor Intervention Trial - MRFIT, Atherosclerosis Risk
in Communities - ARIC etc.) au evideniat o relaie direct
ntre valorile serice ale colesterolului total i morbiditate a i
mortalitatea cardiovascular4 Riscul cardiovascular crete
cu 2-3% pentru fiecare procent de cretere a concentraiei
colesterolului total. In studiul INTERHEART, dislipidemia
definita prin raportul apoB/apoAI a contribuit cu 49% din
riscul populational atribuibil. Exist populaii speciale n care
hipercolesterolemia izolat nu crete RCV (e.g.femei tinere
nefumtoare); ns asocierea cu ali FRCV (fumat, hipertensiune
arterial sau diabet zaharat) conduce la creterea cumulativ
prevalen i
(.Ikcmit:1 il'lIn
(III)!, tiI)
Cli,'('mit, 2 on'
I 1(.0 (llIg!ll)
Ira!a!
de C1RDJOLOG1E
DIABETUL ZAHARAT
Insulinorezistena, hiperinsulinemia i hiperglicemia sunt
asociate fiziopatologie cu boala cardiovascular aterosclerotic.
Chiar i n afara valorilor glicemiei definitorii pentru diabet
cxist o relaie ntre glicemie i RCV. Pentru valori nonse utilizeaz n clasificarea pacienilor att valori
a
ct i testul de toleran la glucoz oral (TTGO) (cu
msurarea valorilor la 2 ore dup administrarea a 75 g de
(tabelul 6).
Heart Studv
O analiz a studiului
FACTORI PSIHOSOCIALI
Factorii psihosociali, aa cum au fost definii n studiul
lNTERHEART, includ stresul profesional sau personal, stres
financiar, evenimente de via stresante, depresia, percepia
abilitii de a controla situaiile din via, lipsa suportului
social. Rezultatele studiului au artat c factorii psihosociali
pot contribui ntr-o proporie important la riscul de IMA
(Cazul clinic 3).
Efectul lor global a fost mai mic dect al fumatului, dar
comparabil cu al HTA sau obezitii abdominale. Efectul
stresului asupra riscului de IMA a fost similar la brbai i
femei, indiferent de vrst, i n toate regiunile geografice
studiate (vezi i Capitolul 33).
Depresia clinic a fost dovedit a fi asociat cu un risc crescut
de BCI la ambele sexe 25 , iar la pacienii cu BCI instalat i
depresie exist un risc crescut de evenimente CV recurente.
Un alt FRCY dovedit este reprezentat de statutul socoeconomic precar, corelat cu incidena i prevalena BCY i
respectiv cu mortalitatea n BCy26
Rmne
dificil
cuantificarea factorilor psihosociali
precum i diferenele interindividuale de percepie a stresului.
Literatura este srac i n date privind rolul unor intervenii
terapeutice n controlul acestor factori. n plus, nu exist date
definitive privind mecanismele prin care factorii psihosociali
cresc RCV.
Au fost propuse 9 n diverse studii efecte asupra disfunciei
endoteliale27 i progresici aterosclerozei, implicnd factori
inflamatori, protrombotici sau scderea fibrinolizeF'.
161
,CAZ CLINIC 3
AM,76ani,B
Boal aterosclerotic cu determinri coronariene, carotidiene i arteriale periferice documentate. Infarct miocardic antero-lateral i inferior in antecedente. AVC n antecedente. Arteriopatie obliterant de membre inferioare stadiul IIB Fontaine.
Istoric
','
1
1995 - februarie: IMA inferior; AVC ischemic cu hemianopsie
dreapt
Coronarografie (mai 1995) ~ ocluzie by-pass-uri venoase, by-pass pe ADA permeabil, ocluzie Cx II, subocluzie ACD II, fr soluie intervenional n acel moment.
martie 2009 - angot agravat, PTCA cu
balon pentru ocluzie Cx inainte de
stenturi
- atero111l/.toz carotidian
bilateral, stenoz semnificativ
arter vertebral stng
162
lfic lruial
de CARDiOLOGIE
Coronarografie (O 1.2010) stenoze de 80% la origi- PTCA (O 1.20 1O) cu implantare de stentuTi active
nea ADA i ACx,
famlacologic pentm stenoze ADA i ACx la
origine (tehnica kissing stents).
aetive pe ADA
Terapie farmacologic:"MctoprololrOOrnglZi;filaIaIJl:iI20ing/zi,AspIJ'II1l00ing
Nitroderm plasture/noaptea.
163
Iesi de laboraior
,'efl'rini
dl'
lahm aiur
LIPOPROTEINA(a)
FACTORI PROINFLAMATORI
Sindrom
antifosfolipidic
Anticoagl,llant lupic
Anticorpi anticardiolip11ici
Anticorpi anii beta2 glicoprotein
I(IgM,IgG)
Negativ
Negativ
<lHJlml
NB, Valorile de referin sunt prezentate cu titlu general, putnd varia ntre laboratoare,
164
\Iic
lralal
de CARDIOLOGiE
FACTORI PROTROMBOTlCI
creterea
SCORURI DE
Estimarea efectului combinat al FRCV asupra morbiditij i
cardiovasculare necesit utilizarea unor scoruri de
risc, n care factorii de risc majori s fie inclui pe baza ponderei
lor prognostice (vezi i Capitolulll). n acest scop s-au publicat
mai multe astfel de scoruri de risc cardiovascular, bazate pe
studii populaionaJe mari (e,g. scorul Framingham 57 ), adaptate
unor regiuni geografice specifice (e.g. scorul SCORE5~). Aceste
scoruri utilizeaz vrsta, sexul, statutul de fumtor, colesterolul
toial i tensiunea arterial pentru estimarea riscului coronarian
pe o perioad de 10 ani.
mortaliii
SCORUL FRAMINGHAi\1
165
Capitolul
statusul de fumtor i TA
atribuind un numr de puncte
In funcie de prezena i magnitudinea fiecrui factor'3. O form
mai simplu de utilizat n
curent este derivat din acest
scor sub forma unei hl1i a riscului coronarian (Corol1wy Risk
ChartY'. Pentru evaluarea riscului de morbiditate i mortalitate
CV, scorul a stabilit limite arbitrare de <1 0% pentru riscul sczut,
10-20'% pentru riscul intermediar i >20% pentru riscul crescut
ce necesit intervenie farmacologic.
SCORUL SCORE
Scorul prognoslic SCORE are ca avantaj faptul c este
derivat din studii de cohort europene ce au inclus peste
200000 indivizi; el poate fi calculat cu ajutorul unui calculator
pus la dispoziie de Societatea European de Cardiologie la
Spre deosebire de scorul Framingham'L
- se raporteaz la mortalitatea CV, i nuIa evenimentele CV
totale,
- sunt luate n considerare i decesele prin ateroscleroz n
teritorii non-coronariene (AVe),
- scorul este adaptat vrstelor medii, la care modificarea
riscului cu vrsta este mai abrupt,
- exist scoruri separate pentru ri europene cu risc nalt,
respectiv cu risc sczut, acolo unde au existat date complete
despre mortalitate.
Scorul este implementat pentru pacienii fr boal vascular
cunoscut n vrst de pn la 65 ani.
Pacienii cu boal vascular aterosclerotic au deja un risc
crescut cardiovascular i trebuie tratali intensiv conform bolii
de baz.
Se propune ameliorarea capacitii predictive a hrii SCORE
prin luarea n calcul i a markeri lor de afectare subclinic de
prezena plcilor aterosclerotice la nivelul arterelor
organ
carotide, velocitatea undei pulsului, creterea indexului
de mas VS). Acetia au putere de predicie a decesului,
populaii
din
ari
cu
Croaia,
Muntenegru,
BIBLIOGRAFIE
1. Yusuf S, Hawken
Ounpuu S el al. Effecl of pOlentia!!)' modifiable
risk Elclors associated with mYllcardial infarction in 52 countries
(the lNTERHEART study): case-control study. Lance!. 2004 Sep 1117;364(9438):937-52.
2. Shaw LI. Bairey Merz eN, Pepinc CJ el al. lnsights fj'om the NHLBlSponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: ParI J:
gCl1dcr diJkrences in traditional and Ilovcl risk factors, symplom evaluation,
and gendcr-optimizcd diagnostic str8tcgics. J Am Coli Cardiol (2006)
47(Suppl. 3):S4 S20.
3. Anand SS. Islam S. RosengrenA el al. Risk factors for myocardial infarction
in \\ omen and mcn: insights I'rom the INTERHEART study. Eur Heart J
20()S 29(7):932-940.
4. Roscngrcn A, Perk J, Dallongeville J. Prcvention 01' Cardiovascular Discase.
[n "ESC Textbook of Cardimascular Medicinc", 2nd Ed: eds John Camm
Luscher T, Scrrays P, 2009.
5. Mcndelsohn ME, Karas RH. HRT and the young al heart. N Engl J Med
(2007) 356:2639-2641.
6. Caterson ID, Hubbard V, Bray GA cI al. l'revention Conference VI[:
Obesity, a Worldwide Epidemie Relatcd 10 Hcarl Disease and Strokc: Group
Il!: Worldwide C0l110rbidities ofObesity. Circulatiol1, 2004: 110(IIl):e476
- e483.
7. Jousilahti 1', Tuomilehto J, Vartiainen E, el al. Hody wcight, cardiovascular
risk factors, aneI coronary mortality. 15-year follO\\-up ofmiddle-agcd men
and women in eastern Finland. Circulat ion 1996: 93: J 3729.
R. Lavie CI, Milani RV. Ventura HO. Obesity and cardio\ ascular disease.
Risk taClllr, paradox. and impact of wcight 1055. J Am ColI Cardiol 2009;
53: 19251932.
9. Rosengrcl1 A. Perk.J, Dallongc"ille J. Prevcntioll of Cardiovascular Disease.
In "ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd Ed; eds John Camm
A, Luscher T Serruys P 2009 .
.------~------~~----~------------
166
n.
167
168
CAPITOLliL
.. .............. 160
.. ..... 170
.. .............. 170
TERMINOLOGIE
Termenul de "hiperlipidemie", dei utilizat n trecut pentm a
face referire la nivelurile crescute de lipide plasmatice, a fost
treptat nlocuit cu termenul de "dislipidemie/dislipoproteinemie", ce reprezint mai bine spectrul tulburrilor fraciunilor
lipoproteice (inclusiv creterea sau reducerea diverselor
fraciuni, fr modificarea nivelului plasmatic de colesterol
total). Termenul comun de "disfipidemie mixt (combinat)" se
refer la prezena mai multor anomalii ale fraciuni lor lipidice
asociate n general, este utilizat pentru desemnarea niveluriJor
crescute de trigliceride (TG) i de LDL-C, frecvent nsoite i de
HDL-C redus.
TRANSPORTUL
.. ....... 176
.177
..177
.177
Diagnostic
................................... ..
.177
Iniierea tratamentului ........................................................................... 178
Dificulti terapeul ice n practica zilnic
.................... 179
Tratamentulul10r categorii speciale ...
.............................
. ..... l~
Bibliografie......
.. ............ ..
. ................................................ 1W
169
Capitolul 8. Dislipidemiile
Medicamente
Diuretice
Betablocante
Contraceptive orale, terapia de substituiehopnonal
Glucoconicoizi
Derivai de acid retinoic
ANOMALIILE LIPOPROTEINELOR CU
DETERMINISM GENETIC
170
[1]
171
TRATAMENl'UL DISLIPIDEMHLOR
O abordare terapeutic corect i complet a pacientului
dislipidemic trebuie s vizeze simultan urmtoarele
componente: modificarea stilului de via, dieta, identificarea i
tratarea cauzelor secundare i, dup caz, tratament farmacologic
hipolipemiant
cardiovascular documentat.
172
carbohidrai.
TRATAMENTUL HIPERCOLESTEROLEMI EI
Statinelc. Descoperire remarcabil aparinnd lui Akira
Endo i colaboratorilor si n 1976 10 statinele ntmnesc cea mai
mare poten hipolipemiant cu un risc redus de efecte adverse
majore. Dovezile sus-menionate au propulsat statinele ca
prim linie de tratament al dislipidemiiloL
Mecanism de aciune. Statinele reprezint inhibitori
competitivi poteni ai HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril
coenzima A) reductazci, etapa Iimitatoare de sintez a
colesteroluluL Reducerea coninutului intracelular de
colesterol induce
receptori lor pentru LDL-C la
nivelul hepatocite!or. Rezult astfel o reducere a nivelurilor
Iipoproteinelor plasrnatice, pnn stimularea captrii la
nivel hepatic a LDL-C circulant.
se
de ce, n
173
Capitolul 8. Dislipidemiile
C\.Z CUNIC 4
BA, 63 ani,F
Insuficien cardiac
clasa IV NYHA. Boal cardiac ischemic. Infarct miocardic inferior i de ventricul drept tratate prin angioplastie per
primam pe artera coronar dreapt proximal (2005). Leziuni tricoronariene cu revascularizare percutan (stent activ ADA, stentnri ACD II, Mg
1). Regurgitare mitral sever. Regurgitare aortic sever. Regurgitare tricuspidian sever. Fibrilaie atrial permanent. HTA renovascular cu
insuficien renal secundar i trausplant renal n antecedente (2003). Boal de rellux gastro-esofagian i gastrit hemoragic.
Istoric: Internare pentru dispnee de repans i dispnee paroxistic noctum, mialgii la nivelul membrelor inferioare bilateral, i sindrom dispeptic (grea,
vrsturi, meteorism, durere epigastric).
Tratament: diuretice, betablocant, IECA, clopidogrel, atorvastatin 80 mg/zi, sirolimns, ciclosporina (aspirin, acenocumarol i digoxin oprite datorit
patologiei digestive acutizate i creterii creatininei la 3 mg/dL).
Obiectiv: TA 100/50 mmHg, AV I20/min aritmic, semne de congestie sisternic important, suflu sistolic grad IVNI pe toat aria precordial, durere spontan.
i la palpare n epigastru.
, . . . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , ECG:
Fibrilaie atrial
cu AV
rapid,
fi
Dinamica
Evoluie:
174
Ira/al
de CARDIOLOGIE
TRATAMENTUL HlPERTRIGUCERIDEMlEI
Fibraii (derivaii acidului fibric) sunt agenii terapeutici
cu eficiena cea mai mare n scderea TG serice (cu 20-50%,
Prop0l1ionai cu nivelul de baz al acestora)l. n plus, fibraii cresc
nivelul HDL-C (cu pn la 25'%) i, ntr-o mai mic msur,
reduc nivelurile i cresc dimensiunile particulelor de LDL-C 40
J\lfecanism de
Fibraij sunt agoniti ai receptorului
175
Capao!!!! 8. _DI'JhjJ1demiiie
,~--
noas
profund,
VA-HIT).
-interaciuni
(GlSSJ
renal. infecii.
Creterea
spitalizarea
restrcionarea
Fanl\al:\tlllgicG
Niacina
176
20-35%
TERAPIA COMBINAT
Terapia combinat se refer la diverse aSOClen
medicamentoase menite fie s le creasc potena hipolipemiant individual asupra LDL-C utiliznd doze mai
mici cu profil de siguran superior, fie s aduc beneficii
adiionale i asupra celorlalte inte terapeutice (nonHDL-C,
TG, HDL-C etc).
Multiple clase de medicamente pot fi combinate cu statinele
pentru atingerea intei LDL-C: sechestratorii de acizi biliari
(exemplu colestiramina), acidul nicotinic, ezetimibe, stanoli/
steroli din plante etc. O component esenial a strategiei
terapeutice ce nu trebuie neglijat este modificarea dietei,
care poate induce reduceri ale LDL-C cu pn la 25-30%
atunci cnd este aplicat la nivel maxima!.
Asocierea unui fibrat se recomand pentru tratamentul
dislipidemiei reziduale sub monoterapia cu statin, efectele
majore ale celor dou clase fiind complementare. Terapia
combinat crete riscul de miopatie, n special asocierile
ntre statin i fibrai (n special gemfibrozil) sau niacina. Cu
toate acestea, asocierea fenofibratului la statin este sigur
i ofer beneficii complementare asupra anomaliilor lipidice.
Rezultatele studiului ACCORD susin utilizarea combinaiei
numai n anumite subseturi de pacieni diabetici la care
Prevenia
secundar.
DIAGNOSTIC
Evaluarea corect a statusului lipidic se realizeaz prin
recoltarea de probe de snge li jeun, respectiv dup minim 1012 ore de la ultima mas i preferabil n absena consumului
de alcool n ultimele 24-48 ore65 . Dozarea se face sub forma
unui profil lipidic complet, care include minim colesterolul
total, TG si HDL-C. Dei n general se recomand dozarea sa
direct, nivelul LDL-C poate fi i calculat pe baza formulei
Friedewald: LDL-C mgldL = Colesterol total - HDL-C (TG -;- 5). Calculul nu este ns valid dac TG > 400 mg/dl sau
dac recoltarea se face postprandial, deoarece formula implic
anumite prezumpii legate de un raport constant colesterol!
TG. Dac TG > 400 mg/dl fie se dozeaz direct LDL-C, fie se
tenteaz reducerea TG prin diet i efort fizic 65 , cu repetarea
determinrii. Conversia valorilor fraciunilor de colesterol din
mg/dL n mmol!L se obine prin diviziunea valorilor la 38,5.
177
Capitolul 8. Dislipidemiile
~'~'~N~~__'='_'_'N'j
INIIEREA TRATAMENTULUI
<l60mg/dl
<l30mg/dl
(<100 mg/dL)
<l00mg/dl
70mg/dL)
:\1ic Il'ulal
de CARDiOLOGIE
179
Capitolul 8. Dislipidemiile
lent a dozelor sub supravegherea atent a simptomelor,
enzimelor musculare i hepatice.
n concluzie. dislipidemiile reprezint un factor de risc
modificabil prin schimbarea stilului de "ia i printr-o serie
BIBLIOGRAFIE
1. Third Repor! of lil" !\atic)!1al (holestcrol Eoucation Pro;;ram (NCEPl
EJ..perl I'anel 011 Ddectioll. l:I aluation, anJ Treatment of High Blood
Cholesterol in Adulls (Adul! Trcat.mcnt PanellIT) linal rep0rl. Cin:ulation
2002:! 06:3143-421.
2. Graham 1, Alar D. Borch-Johnscn K el al. European gllidelines on
cardiO\ m,cl!lar discase prevcnlion in clinical practice: fttll text. Fourlh
Joinl Task Forcc ofthe European Socicty ofCardiology ano other socictics
on cardio\'ascular disease prc\'enliol1 in clinical practice (constituted by
rcpresentatives of nine socictie, and by invited experls). Eur j Cardiovasc
Prev Rehabil 2007; 14 Suppl 2:S1113.
.'\. Robinson .IG, \Vang S, Smith BJ, Jacobson TA. Meta-analysis of the
relationship be!wccn non-high-density Jipoprotein cho!es!croJ reduc!ion
and coronary hear! dlS~llSC risk. J Am CoJI Cardiol 20()9;53:3 16-22.
4. Sniderman AD, Fanj M. Apolipoprotein R. apolipoprotein A-r, il1sulin
resistance and tile metabolic syndromc. Cun Opin LipidoJ 20()7; 18:633-7.
5. Genest J. Libby P. Lipoprotein disorders and cardiovw,clliar diseasc in
Libby P, Bonmv RO, Mann DL, BraunwaId E, Zipes DP, cds. Brallnwald's
Hcart Discase: A Tcxtbook of Cardiovascular Mcdicine, Xth ed. Saunders;
21l07: cimp 42.
6. Toth PP. DysIipoproteinemias in Rakel P, Bope EI eds, Conn's Currcnt
Ihcrapy 200X, 60th cd, Philadclphia, Pa: Saunders Eisevier: chap 147.
7. The Lipid Research Chnies Coronary Primary Prevention Trial results. 1.
Reduclion in incidcncc ofcorollary heart disease. JAMA. 191'\4;251 (3):35164.
8. Report un thc Expert Panel on Dctcctiol1, Evaluation, and Treatment of
l-ligh Blood Cholestcrol in Adults. Arch Intern Med ) 988; 148:3669.
9. Kannel WB, Castelli \IVI', Gorelon T, McNamara PM. Serum cholesterol,
lipoproteins, and lhe risk of coronary hearl disease. Tile Framingham
study:Annlntern Med. 1971;74(1):1-12.
1Il. Multlple risk factor interventiol1 tria!. Risk factor changes and mortality
resul!s. Multiple Risk Factor Interventiol1 Triaj Rcsearch Group. JAMA.
1982;248(12): 1465-77.
11. Canncr PL, Berge KG, Wengcr NK, el al. FiJleen ycar mortality in
Coronary Drug Proiect patients: long-tcrm bcneJit with niacin. J Am Coll
Cardiol. 19R6;R(6): 1245-5:,.
12.Glueek CJ, Gartsid(' P, Fallat RW, Sielski J, Steiner PM. Longcvity
syndrol1lcs: familial hypobeta and familial hyperalpha lipopmtcinemia. J
Lab Clin Meu 1976;88:941-57.
13. Summary of thc second report of the National Choksterol Edueation
Program (''.)CEP) Expert Panel 011 Detection, Evalualion and Trcatmenl
of High mood Cholestcrold in Adults (Adult Treatmcnt Panel II). JAMA
1993;269:30 J 5-3023.
14. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patienls with coronary
hcart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancel
I 994:344(g934l: 13g3-9
15. Kaplan, NtI,1. The CARE Study: a postmarketing evaluation of ramipril
in II,! 00 patients. The Clinical Allacc Real-World Efficaey (CARE)
lnvestigators. Clin TI1"L 1996; 1R(4):65R- 70.
16. Prcventiol1 of cardiovascular evenls and death with pravastalin in palients
with coronary h.:art disease and a broad rangc of initial eholesterolleveJs.
Thc Long-Term lmcrventioll wilh Pra\3stalin in Ischaemic Disease (LIPID)
Study Group. N Engl J Med 1998;339(19): 1349-57.
17. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protectioll
Study of cilolesterol lowering wilh simvastalin in 20,536 high-risk
individuals: a randomized placebo cOl1lrolled trial. Lancet 2002;361l:7-22.
180
1~.
Baigcl1t C, Keech A, Kearney PM el a/. filieae)' and safety of cholesterol!m\crmg treatmcnt: prospecti,e mCla-analysis of data from 90,056
partieipants in 14 randomised trials of statins. Laneet 2005;366: 1267-78.
19. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE el al. The benefils ofstatills in people \\ithout
established cardim aseular disease but wilh cardiovascular risk fac(ors:
mcta-analysis ofrandomised controllcd trials. BMJ 2009;338:2376.
21l. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D el al. Pra\'astatin or Atorvastatin
Fvaluatioll and lnl'ection Thcrapy-Thrombolysis in Myocardiallnfarction
21. 22 (PROVE IT-TIM1 22) lnvestigators. C-reacti\e protein levels and
outcomes after statin lherapy. N Engl J Med. 2005:352( 1):20-8.
22. Shephcrd J, Blau\V GJ, Murphy MS el al. PROSPER study group .
PROspective Study of Prav3statin in lhe Elderly at Risk. Lance!.
2()()2;360(9346): 1623-30.
23. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, el al. Preventiol1 of coronary and strokc
events with atorvastatin in bypertensive paticnts who have average or
lower-than-avcrage cholesl.erol concentratiolls, in lhe Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a
multieentre randomised controlled triaL Lancel. 2003;361 1149-1158.
24. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen l' f'r al. Stalin therapy, LDL
cholesterol, C-reactive protein, and eoronary artcry disease. 1\1 Engl J Mcd
21l05;352( 1):29-38.
25. Nisscn SE, Nicholls SJ, Sipahi 1 el al. EIIcet of vcry high-intensity statin
therapy on regression of corol1ary atheroscJerosis: the ASTEROlD trial.
,lAMA 2006;295( 13): 1556-65.
26. Fndo A, Kuroda M, Tanzawa K. Competitive inhibition of 3-hydroxy-3methylglutaryl coenzyme A reductase by ML-236A and ML-236B fungal
metabolites, having hypocholesterolemic activity. FEBS LeU 1976;72:3236.
27. Khan MG. Management of dyslipidcmias in Kl1an MG. Cardiac drug
(herapy 71h ed. I-lumana Prcss Ine. 2007: cl1ap 17.
28. Calderon RM, Cubeddu LX, Goldberg RB, SchilT ER. Statins in the
trcntment ofdyslipidemia in the presence ofelevated liver aminotransfcrase
levels: a therapcu!ic dilcmma. Mayo Clin Proc 2010;85:349-56.
29. Giuc S, erban M, Crciuncscu I el al. Interferene medicamentoase la o
holnav cu multiple comorbiditi n "Imagistica la bolnavii cardiaci" sub
redacia Carmen Ginghin, 21l08, voi H: 62-63.
30. Wierzbicki AS, Lumb Pl, Semra YK, Crook MA. Effect of atorvastatin 011
plasma fibrinogen. Lancet 1998;351 :569-70.
31. Elisaf M, Mikhailidis DP. Stalins and renal funclion. Angiology
2002;53:493-502,
32. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB el al. Pravastatin in elderly individuals
at risk of vascular diseasc (PROSPER): a randomiscd controlled (rial.
Lancet 2002;360: 1623-30.
33. Dale KM, Coleman CI, I-Ienyan NN, Kluger J, White CM. Statins and
cancer risk: a mc!a-analysis. JAMA 2006;295:74-80.
34. Kuoppala J, Lamminpaa A, Pukkala E. Statins and cancer: A systematic
review and meta-analysis. Eul' J Cancer 2008;44:2122-32.
35. The Lipid Research Clinic, Coronary Primary Prevention Trial rcsults. L
Reduction in incidence of coronary heart disease. lAMA 1984;251:35164.
36. FOllseca VA, Rosenstock J, Wang AC, Truitt KE, Joncs MR. Colesevelam
HCI impro\'es glycemic control and reduces LDL eholesterol in patients
with inadequately controlled type 2 diabetes on sulfonylurea-based therapy.
Diabeles Care 21l08;31 : 1479-84.
37. Famier M, Volpc M. Massaad R, Davies MJ, Ailen C. fftect of co-
181
Capitolul g Dislipidemiile
182
CAPITOLUL
Introducere .....
. .............................................. 183
.. ... un
Definiie.
Epidemiologie
........ 184
Tabelul!.
Definiia
rezistenei 4
Circumferina
183
Distribuie general
Distribuie anormal
esutului
adipos
a esutului adipos
a esutului adipos (CT!!RM)
Biomarkeri de eSUI adipos: leptina, adiponectina
Con~nut adipos hepatic (spectroseopie fuvl)
Distribuie central
Disglicemie
Test de toleran la
Oisfuncie vascular
Status protrombotic
glucoz
abdominal s
[7])
Creterea circumferinei
abdominale
Definiii
cu specificitate
populaionaf .i naional
2: I 00 mg!dI
Obezitate abdominal
mas corporal;
Principii de tratament
n primul an.
TAG -
- activitate fizic
- dietii hipocaloric
- consiliere nutriional
toleran alterat
la glucoz; TG - trigliceride.
185
Capitolu!
9~
Sindromulme/abo/ic
V.J . 7i ani, il
Fibrilaie atrial permanent
cu alur vcntricular medie. Bloc bifascicular (bioc complet de ramur dreapt i blnc fascicuiar antero"superior).
clasa In "IYHA. Hipertensiune arterial esenial gradul 2 cu risc adiiOllal mediu. Dislipidemie mixt. Obezitate gradul
1 (1'\'1('=30,5 kgim'). Sindrom metabolic. Sindrom de apnec n somn scwr. Bnmhopneumopatie cronic obstructiv stadiul IV GOLD. Bl'Onit
Insuficien caHliac
cronic aclitizat.
Paclentu1 se interneaz pemru t~nonlcnc de insuficien cardiae-, tablou dillic debutat cu aproxinlativ 3 luni anterior intern!ii i agravat n ultiJnele sptrnani
n conle>:tul unei bronitc acute (tuse productiv. expcctoraie mucopurulent)~ De aproximativ 5 ani pacientul este cunoscut cu hipertensiune artcrial cu
valori moderat crescute (vaJmifc maxim de 160 rnmHg). dislipidemie i flbrilaie atrial permanent.
Examenul obiectiv la internare a evideniat un paciem obez (IMC=30.5 kg!m'). dispneic. cu cianoz peri-om-nazal i (llSe productiv cu expcctoraic mucopurulent. cu rai uri ronftanlc ~i sibilantc diSeminare dilllZ la nivelulambclof arii pulmonare,
La examenul aparatului cardiov3scular s-au constatat
zgO!1l(ltc cardiace neregulate. aritmie complet. alura ventricular de 80 batai/minut i tensiune arterial de 140/g0 mmHg. Pacientul prezenta de asemenea
ramur dreapt,
bloc fascicular
superior) modificari sugestive
hipertrofie bivcntricuIar.
polisomnografic.
Sgeile indic
perioada de apnee
obstructiv.
186
inte difer
BIBLIOGRAFIE
1. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo
E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and
cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002; 288:
2709-2716.
2. Hanson RL, Imperatore G, Bennett PH, Knowler Wc. Components ofthe
"metabolic syndrome" and incidence of type 2 diabetes. Diabetes. 2002;
51:3120 -3127.
3. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood
cholesterol in adults. National Cholesterol Education Program (NCEP):
third report of the expert panel on detection, evaluation and treatment of
high blood cholesterol (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 ;285:24862497.
4. Carr DB, Utzschneider KM, HulI RL et al. Intra-abdominal fat is a
major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes 2004;
3(8):2087-94.
5. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels S el al. Diagnosis and Management
of the Metabolic Syndrome. An American Heart AssociationlNational
Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;
112:2735-2752.
6. Genuth S, Alberti KG, Bennett P el al. Expert Committee on the Diagnosis
and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis
of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26:3160 -3167.
7. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. International Diabetes Federation
Task Force on Epidemiology and Prevention; Hational Heart, Lung, and
Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation;
International Atherosc1erosis Society; International Association for
the Study of Obesity. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint
interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on
Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute;
American Heart Association; World Heart Federation; International
Atherosc1erosis Society; and International Association for the Study of
Obesity. Circulation. 2009 ;120(16):1640-5.
8. Eckel RH, Alberti KG, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome.
Lancet 2010; 375(9710):181-3.
9. ES Ford, WH Giles, WH Dietz. Prevalence ofthe metabolic syndrome in the
US adults. Findings from the National Health and Nutrition Examination
Survey. JAMA 2002; 287:356-359.
10. G Enzi, M Gasparo, PRBiondetti, D Fiore, M Semisa, F Zurlo. Subcutaneous
and body fat distribution according to sex, age, and overweight, evaluated
by computed tomography. Am J Clin Nutr 1986; 4:739-746.
Il. Apetrei E, Kulcsar 1, Matei C, Rugin M, Cochino C, Ginghin C. Studiul
"Urziceni" - Studiu populaional prospectiv de depistare a factorilor de risc
pentru bolile cardiovasculare. Partea a II-a. Rezultate. Rev Rom Cardiol
2008; 4:305-316.
12. Dorobantu M, Badila E, Darabont R, el al. Prevalenta, tratamentul si
controlul hipertensiunii arteriale in Romania--date din studiul SEPHAR
(Studiul de Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si Evaluare a Riscului
Cardiovascular in Romania). Medicina Interna 2006;4:9-18.
13. CM Alexander, Landsman PB, Teutsch TM, el al. NCEP-defined metabolic
syndrome, diabetes mellitus, and prevalence of coronary heart disease
among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes 2003;
2:1210-1214.
14. Matei C, Pop 1, Jurcu R et al. ROmanian Multicentric Study of the
Prevalence of MEtabolic Syndrome - ROMES. Hellenic J Cardiol 2008;
49: 303-309.
15. Lamarche B, Tchemof A, Moorjani S el al. Small, dense low-density
lipoprotein partic1es as predictor of the risk of ischemic heart disease
in men: prospective results from the Quebec Cardiovascular Study.
Circulation. 1997; 95:69 -75.
16. Brunzell JD. Increased apo B in small dense LDL partic1es predicts
premature coronary artery disease. Arteriosc1er Thromb Vasc Biol. 2005;
25:474-475.
17. Ginghina C, Cihodaru A, Popescu BA, J urcut R, Apetrei E. Dislipidemia
din diabetul zaharat - factor de risc cardiovascular. Medicina Interna 2004;
2:13-19.
187
73.
19. Calorn!irescu N. Popa C. Jurcut R. Serban Vl, Gingbina C. Circulating
adiponectin: u"ociatitms with rhk hlctorS and thc Re::'l1t,lds risk score
21. Saltar '1. (ia" A. SchnbakO\a 0, el al. :\!cl<lhoiic sjndrol11c with and
"itboll1 C -reacti\'c prolcin as " predictor of coronary hcan di'case and
diabet,,;, in the \Vest of Scolland ( oronary Prc\'cntion Study. Circnlatil'n
2003: 101<:414--1 i 9.
C-reactive prolein, [hc
)2. Ridker 1'1\1. BurinlI .IL Cook NE. Rinli
ll1ctaholic syndromc and ri"k of illCidcnt cardiO\ ascuJar e\ enls. Circulat ion
2003: 107:391W7
13. Anand SS, "'/ al. Rclationship of metabolic syndrome and fibrinolytic
dysfullCl.iul1 10 cardiovascular disl'ase. CirculatioJ) 2003; IOR:420-425.
24. Scuteri A, ~ajjar SS, Orru' \1 ci li/. The central arterial hurdcn of ihc
metaholic syndromc is similar in men anei \\,0111en: thc SardiNIA Study.
Eur !lcartJ. 20l(J;31(5):602-13.
188
Detiniii.. .............. .
Scurt istoric
Patogeneza aterosderozei.. ................. .
Iniierea procesului atcrosclerotic
.. 189
... 189
.... .. 190
........ 190
.. 190
Calcificrile
arteriale ................ .
.. 193
. ........................ 191
SCURT ISTORIC
Dei observaii legate de prezena, simptomele i consecinele
aterosclerozei dateaz de mii de ani, intrarea acesteia n
domeniul cercetrii tiinifice a fost marcat de publicarea
n 1829 de ctre Lohstein a articolului "Traite d'anatomie
pathologique" n care se meniona pentru prima dat termenul
de arterioscleroz. Morgangni menionase nc din 1743 n
volumul "De sedibus, et causis morborum" aspectul particular
al arterei coronare stngi asemntor unui "canal OSOS"1.
n secolul XIX, controversa dintre Rudolf Virchow i Cari
\Ion
privind caracterul proliferativ sau trombotic
resorbtiv al plcii aterosclerotice a marcat nceputul unei
aprofundate cercetri tiinifice n domeniul aterosclerozei.
n 1913,
N. Anitschkov i Semen S. CbalatO\
dat legatura cauzal ntre
au demonstrat pentru
189
functie/leziune endoteHala
190
fibrinoliz local).
plcii de aterom se produce prin amplificarea
inflamator prin dou mecanisme majore: vor fi
afectate imunitatea nnscut (independent de stimulare
antigenic, prin intermediul macrofagelor i limfocitelor T) i
imunitatea antigen-dependent (fa de lipoproteine modificate,
proteine de oc termic, ageni infecioi etc., prin intermediul
limfocitelor T).
Monocitele, celulele predominante n infiltratul celular
inflamator din plc de aterom, sunt recrutate ca rspuns la
LDL oxidat, citokine proinflamatorii sau angiotensina II i
sunt chemoatrase la nivelul intimei arteriale. Devenind celule
spumoase prin nglobarea intracelular de lipide, se multiplic
Progresia
rspunsului
Placa erodat
.
Placa bogat n celule musculare netede iproteogticani cu pierder~ i/sau
disfuncia celulelor endoteliale luminale, ns tat un defeCt de substan Ia
nivelul plcii, cu tromboz supraadaugat.
Placa trombozat
Placa cu tromb supraiacerit, ocluziv sau non-ocluziv, proenlinent n
lumen.
192
{Futut
de CA l>.'DIOLOG.tE
CAl,CIFICRILE ARTERIALE
193
1 F, femeie, 6S de ani
Diagnostic: Insuficien cardiac clasa Il ;,\VHA. Atel'Omatoz sistemic. Angin pectoral de efort clasa nI CCS. Leziulll bicoronarene (Stenoz
30% trunchi comun. Stenoz 50% ADA ~egment H. Stenoze 70-80% CD Il si In). Stenoze carotidiene. Ischemie mezenteric cronic cu angor
abdominal (Subocluzic ostal arter mezcnteric superioar, leziune ostial arter mezenteric inferioar. subocluze ostial trunchi ccliac).
Stenoz 70% arter renal stallg. Arteriopatie cronic obliterant membrele inferioare bilateral stadiul In fontaine (Ocluzie artere tibiaIe
posterioare bilateral). Hipertensiune arterial esenial stadiul II grup de risc foarte nalt. Insuficien mitral uoar. Dislipidemie COl'ectat cn
tratament. Tabagism cronic.
Istoric: Internare pentru dureri anginoase la efort mic ~i de repaus accentuate ca frecyen n ultima lun. nsoite de astenie; asociaz angor ahdominal
postprandial i claudicaie intemlitent la aproximativ 50 de metri.
Examen obiectiv: TAo~160f9() mmHg, AV=66!min, regula!, suflu sislolic n focarul amtic gr lINl, suflu sistolic carotidian drept, suflu sistolic supraombiJicaJ,
paraombilical stng. sufluri sistolice la nivelul arterelor femurale bilateral, puls periferic absent la alterele tibia le posterioarc bilateral, fr elemente de staz
Coronarografie. a. injeclare n artera coronar stng, incidena OAD eaudal: se evideniaz stenoz
50% ADA segmentul l L h. injectare n artera corOllara dreapt, incidena OAS cranial: se vizuallzeaz
stcnoze 70-80% la nivelul segmemului IL
194
caracterizarea
plcilor
Noiunea
195
GENETICA N ATEROSCLEROZ
Ateroscleroza este necesar dar nu i suficient pentru apariia
aterotrombozei, existnd numeroi factori ce contribuie la o
prezentare fenotipic polimorf a aceleiai boli. Printre acetia,
determinismul genetic i exercit influena asupra multiplelor
verigi ale procesului aterosclerotic 33 :
Displidemia Jamilial - este caracterizat de apariia
precoce a leziunilor aterosclerotice (n jurul vrstei de 20-30
ani) i responsivitatea redus la msurile non-farmacologice
i terapeutice. Metabolismul lipidic este sever alterat n cazul
mutaii lor cu trasmitere autozomal dominan ale receptorului
pentru LDL-C, n timp ce formele cu trasmitere recesiv sunt
mai susceptibile la tratament. Alte anomalii genetice sunt
reprezentate de mutaiile punctiforme ale genelor apoB sau
PCSK-9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9).
Disjuncia endotelial - determinat genetic prin mutaiile
MEF2a, factor de transcripie localizat la nivelul celulelor
endoteliale din artere le coronare, predispune la ateroscleroz i
196
aterotromboz.
CLASIFICAREA MORFOLOGIC A
LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE
Cea mai recent clasificare histoiogic3 a leziunilor aterosclerotice larg acceptat desemneaz 6 tipuri principale (1- VI)
i este prezentat mai jos:
Tipul 1: Leziunea initial
Tipul IIa: Striurile lipidice: leziunea cu predispoziie ctre
progresle
Tipul IIb: Striurile lipidice: leziunea cu rezisten fa de
progresie
Tipul III: Preateromul: leziunea intermediar
Tipul IV: Ateromul (placa ateromatoas)
Tipul Va: Fibroateromul (placa fibrolipidic, sau tipul V)
Tipul Vb: Leziunea calcificat (sau tipul VII)
Tipul Ve: Leziunea fibrotic (sau tipul VIII)
Tipul VI: Plci complicate: Iezi uni cu defect superficial i/
sau hematom/hemoragie i/sau formare de tromb.
n toate stadiile, leziunile se localizeaz preponderent n
regiunile cu ngroare intimal adaptativ c rspuns la forele
mecanice locale.
Leziunile de tipul 1, stadiul iniial, reprezint acumularea
unei cantiti de lipoproteine la nivel intimal, suficiente pentru
a recru-ta macrofage i a induce formarea de celule spumoase.
Leziunile de tipul II, desemnate c "striuri lipidice", includ
macrofage i celule musculare netede (CMN) incarcate cu lipide.
Tipul III, stadiu intermediar ce face trecerea ctre aterom (tipul
IV), prezint n plus mici depozite lipidice extracelulare ntre
CMN, precursoare ale miezului lipidic central din componenta
leziunilor de tipul IV. ncepnd cu decada a 4-a de vrst,
ateroamele cu miez lipidic central (tipul IV) pot conine straturi
bine reprezentate de esut conjunctiv (tipul Va), predominant
calcare, (Vb) sau predominant fibroase cu coninut lipidic/
calciu redus (Vc) i/sau fisuri/hematom/tromb (tipul VI,
leziunile complicate) (fig. 6). Leziunile sunt definite histologic
ca fiind avansate (tipurile IV-VI) atunci cnd acumularea de
lipide, celule, componente ale matricei extracelulare i minerale
se asociaz cu dezorganizare structural, reparare i ngroare
\fie
I/'ala!
de
CARDI0f~OGfE
Aspectulllngiografic
Artera
Figura 8. Ateromatoz extensiv cu calcficri importante la nivelul aortei asce~dellte i descen~ente loracice (S,gei), vi~ual~ate prin diverse modaliti
imagisticc la acelasi pacient (A, radiografie toracic posrero-anterioar; B, ecografie Iransesofaglana;C, tomografie computcnzata). .... _.
. ,
~
<0..-'
",'"'-;;tW
~~nrw=''%'i'?1m,;e;OOi
l1\!!/!!N!"?#"....
'WW""if
Yt4iW:
- -
197
198
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Il.
12.
13.
199
200
CAPITOLUL
11
PREVENTIA
BOLILOR CARDIOVASCULARE
,
Introducere................................................................................................ 20 1
Strategii de prevenie ................................................................................ .201
Strategia populaionaI ........................................................................... 202
Strategia pentru populaia cu risc nalt... ............................................... 205
INTRODUCERE
Cauze sociale ale bolilor cardiovasculare. Pe parcursul
ultimului secol sperana de via a crescut cu aproximativ 8
ani, un succes care se asociaz cu o previzibil inversiune a
piramidei populaionale, cu creterea populaiei vrstnice i
scderea ratei natalitii n marea majoritate a rilor vestice.
Creterea ponderii populaiei vrstnice, dar i schimbrile
legate de condiiile de munc, transport, alimentaie i relaii
sociale, au condus la creterea incidenei bolilor cardiovasculare
(BCV), apreciat a fi principala cauz de mortalitate i pentru
urmtorii 20 de ani, cu un cost al ngrijirilor estimat la peste
300 miliarde euro anual.
Dac n 1970,37% din populaia mondial locuia n mediul
urban, n prezent procentul a ajuns la 50% i se ateapt s
creasc la 61 % n 2020 1
Industrializarea, creterea economic i schimbrile n
modul de producere i procesare a hranei, au condus la
schimbri n modul de alimentaie, care, asociate i scderii
ponderii activitii fizice, au dus la un dezechilibru ntre aport
si consumul caloric i la o adevrat epidemie de obezitate.
Activitatea fizic, chiar de intensitate moderat, contribuie
la prevenirea BCV, dar factori sociali (distana fa de cas i
aria de magazine, existena aleilor de plimbare i a pistelor
pentru biciclete, sigurana zonelor de joac sau de plimbare)
influeneaz participarea la astfel de activiti 2 ,3.
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint cauza a 48% dintre
decese (43% la brbai i 55% la femei) n Europa i a 42% n
rile Uniunii Europene (UE), adic produc mai mult de 4,3
milioane de decese n rile europene i peste 2 milioane n
cele 27 de ri ale UE. O proporie nsemnat din aceste decese
apare la persoane relativ tinere, sub 65 de ani, respectiv mai
mult de 800000 n Europa i peste 230000 n rile UE4
Boala coronarian (BC) este cea mai frecvent cauz de
deces n Europa, fiind "responsabil" pentru 1 din 5 decese
n Europa. De notat c exist o mare variabilitate ntre ri i
chiar ntre regiuni n cadrul aceleeai ri, putndu-se vorbi de
un gradient orientat n Europa de la nord-est ctre sud-vest, n
ceea ce privete mortalitatea standardizat dup vrst5 Cea
mai nalt rat a mortalitii se nregistreaz n rile Europei
STRATEGII DE
PREVENIE
201
Capitolul 11.
Fumatul
Prevenia
bolilor cardiovasculare
populaional
incidenei
sntoase.
Factorii psibosociali
Consumul
202
sczut de
reprezint
alcool
203
Capitolul 11.
Prevenia
evideniaz
(creterea
urmtoare;
artnd
interaciunea
6 1 li
I ChoIestelolImmoJlL! I
1().yeN risl< of
fatal CVD in
_c;vo_
poputat;on. OI
204
boli/ar cardiovasculare
PREVENIASECUNDAR
NE-FUM.TOR
FuMATOR
180
TENSIUNEA
ARTERIAL.
160
'i SISTOLIC
(mmBg)
140
120
4
renune;
Pacientul
{'onsmn
tutun? - ..------~
DA
s:l
Dt
n.'Hune la fHm~~
acum'?
~A
fumat vn:Od3t"l't
",tJrl
As7gurati
BwutBef(:,3
ahstinenei
206
-o-c-r-es~,t~e-re~"e-p-i-d"e-n~1i-ca---"--n->-u-lti~~-i~i-an-l-.-l~)I-tl-n-1u--lr-a-p-ort::p:u~b~li:c:a~t:d:e--~~~~~~~~~~~~~;;
i~h
\IET~
2.5
2
1.5
0.5
O
Categorii de
Figura 4:
1.24J). .
Relaia
3
capacitat~
de efort
dificulti
de validare a chestionarelor.
Folosirea accelerometrelor poate constitui o opiune de
preferat
La copii cu risc nalt (cum ar fi dislipidemiile familiale, istoric
familial ncrcat de boal cardiovascular, diabet), efectuarea
unui test standard de elor! poate fi util pentru consiliere i
urmrire.
La adultul
un interviu vizilnd nivelul activittii fizice
la munc i n limpul liher, precum i folosirea jurnal~,lui sau
pedometrelor, poate ajuta pentru evaluare. De asemenea, testarea
la efort ofer o apreciere ohiectiv a capacitlii de efort, mal ales
daca subiectul ul111eaz s realizeze lIn regim de exerciiu fizic
intens.
La adu/tul cu boal
de obicei este necesar
efectuarea unui test de efOli, pentru slratificarea riscului, detecia
nevoii de
precum i pentru
la terapia medicamentous sau dupa
revascularizare.
dar se
La vrstnic se recurge la illterv iu pentru
poate recomanda i testarea la efort standard la cei care prezinta
simptome sugerind boala cardiovascular sau se poate realiza
un test submaximal, cum ar fi testul de mers de 6 minute.
Recomandri privind activitatea fizic. Recomandrile
privind exerciiul fizic se r"fer la frecven., intensitate, durat,
mod i progresie.
Intensitatea SlC poate exprima n termeni relativi sau ca
valoare absolut.
Intensitatea absolut reflect cheltuielile energetice n cursul
1
efortului i se exprim in echivaJeni metaholici
MET reprezint consumul energetic bazal, echivalent cu
mI
/min), Intensitatea relativ se refer la procentul
relativ din capacitatea aerobic maximal care esle mentinut
n cursul
i se exprim ca procent din frec\:enta
maximal sau din consumul de
O
km/h are intensitatea absolut
plimbare n pas vioL cu
207
Capitolul 11.
Copii
i adolescenii.
desfoare
combinaie.
urmrire
8-9
208
Nesemnificativ
Foarte. foarte uor
0- 0.5
Foarte uor
10-11-12
Uor
13
14
15-16
17
18-19
Modera!
Oarecum greu
Greu
Foarte greu
Foalte. foarte greu
2
3
4
5-6
7-8-9
10
Prevenia
boli/ar cardiovasculare
Adultul cu boal cardiovascular. Recomandrile de antrenament fizic se bazeaz pe informaiile obinute prin testare
la efort, fie standard ECG, fie de preferat prin msurarea
schimburilor gazoase i aprecierea direct a consumului de
oxigen.
Una din cele mai importante componente ale preveniei
secundare o reprezint recuperarea cardiac. Conform definiiei
date n 2005 de Asociaia American de Prevenie i Recuperare
Cardiovascular, termenul de recuperare cardiac se refer la
"intervenia coordonat, comprehensiv, cu scopul optimizrii
statusului fizic, psihologic i social al pacientului cardiac,
pentru ncetinirea, stabilizarea i chiar regresia procesului de
ateroscleroz, reducnd astfel morbiditatea i mortalitatea"25.
Aprut iniial n anii '60 ca recuperare intraspitaliceasc la
bolnavii cu infarct miocardic acut, cu repaus prelungit la pat,
recuperarea cardiovasculara modern a evoluat ca metodologie
i lrgire a sferei de indicaii. Beneficiaz de includerea ntrun program de recuperare nu numai bolnavii coronarieni, cu
infarct miocardic sau revascularizai, dar i cei cu arteriopatii
periferice, hipertensiune arterial, valvulopatii, insuficien
cardiac, boli congenitale, purttorii de stimulatoare cardiace i
cei cu transplant de cord, practic toi bolnavii cardiovasculari.
Recuperarea ncepe n spital, dup un eveniment acut. n
ultimii ani, mai ales n sindroamele coronariene acute, datorit
revascularizrii precoce, medicamentoase sau intervenionale,
aceast faz a fost mult scurtat, la maximum 3-5 zile (perioada
de spitalizare a bolnavului). De asemenea, coninutul su
s-a schimbat, n sensul c bolnavul revascularizat i va
relua singur mersul i activitatea de autongrijire, asistentei
medicale i eventual fizioterapeutului revenindu-le doar
sarcina de a verifica dac aceast reluare a activitii fizice nu
duce la modificri detrimentale hemodinamice (fenomene de
insuficien ventricular, scdere tensional, tulburri de ritm,
cretere exagerat a frecvenei cardiace).
nutriia
pentru
subiecii
cu risc
23456789101112
Viilor
~.-~--=--....:..-~---.::..-....:.=--~
:}
..
instituionalizat sau
ambuJatmie
'lS"'[~;l'(i'~"B'llt'\j1il!1l:"'ff;3
Durata
recuperrii
209
Capitolul 1
Imlar de CARDIOLOGIE
BIBLIOGRAFIE
1. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, el al. Global burdcn of cardiovascular discascs:
par!. T: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and
impact ofurbanization. Circulation 2001; 104: 2746-53.
2. Ccsaroni G, Foras!iere F, el al. Effect ofthe italian s11l0king ban on population
rales of acute coronary events. Circnlation 2008; 117.
3. Rosengren A, Perk.r, Dallongeville J . Prcvcntiol1 of cardiovascular diseasc.
In The ESC Textbook ofCardiovaseular Medicine, Oxford University Press
2009.
4. British Heart Foundalion. European Cardiovascular Disease Statistics 2008,
2008. London: British Beart Foundation.
5. Mtiller-Nordhom.r, Binting S, Roll S, el al. An update on regional variation in
cardiovascular l110rtality within Europe. Eul' Heart J 2008; 29: 1316-26.
6. Fcnari R, Hearse D.Cardiovascular discasc prcvention:united we conqucr.
Dialogues in Cardiovascular 11ledicine 2009; 14:79-81.
7. Wood D, Kotscva K. Should cardiovascular disease preventiol1 be undertaken
by doctors or poJicymakcrs and politicians? Dialogues in Cardiovascnlar
l11cdicine 2009; 14:83-98.
8. YusufS, Hawken S, Qunpuu S, ci al. EJlect ofpotcntiallymodifiable risle factors
associaled with myocardial infarction in 52 countries (the JNTERHEART
study): case-contTOI study. Lancet 2004; 364: 937-52.
9. Graham J, AtaI' O, Borch-Johnsen K, el al. European gnidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice: fult text. Fourth
Joinl Task F oree of the European Society oi' Cardiology and other societies
on cardiovascular disease prevcntion in clinical practice (constituted hy
representatives of nine socielies aJ1() by inviterl experts)" EUl' J Cardiovase
211
",Se,S plnsicai filncss'? Eur J Cardiovasc {'re\ Rehabil 1005: 12: 102114.
21. Thompson D. Bancrham A. \larkiJ\ itch D. Confusion and conflict in
a,sc:ssing llle physical activ iry stalus of midd!e-ag~d men. PioS O"iE 2009
4(2):e4337.
to
2::, liS Departn1enl of Health and Human Senices, 2008 Physical Acti\ity
Guidelines !()[" Americans. \\ \\ '" hcallh.govi]laguidlines.
23. Yu S, Yarndl .rW, Sweelnam P:'vl. \i'hat le",:l of physical activ il)' protecls
againsl ]lremalurc cardiovascuiar elemh '? Caerphilly sluel;.. Hearl2003 \1al';
:';9(5 ):502-6.
24. Mycrs .1, Prakash '.1, Froclicher V. Fxc:l'cise capacity anei mortality among
men refcrrcd ()r c'.ercisc lesting.
Engl J Med 2002; 34h: 793-g0 1.
25. Lcon AS . F ranklin BA. Co:-:ta L 1'1,,1 Cardiac rchabilitation and secondary
prc\'Cntion of coronary heml di,casc: an American l-leal1 Associatioll
scicntific slalemcnt tin11 [he Couneil 011 Clinical Cardiology (Subcommittee
011 Exercise, Cardiac Rchahilitation, and Pre\ention) and thc Council on
Nurrilion, Physical Activily. and Metabolism (Subcommittee on Physical
Activity), in collaboration wilh lhe American association of Cardiovascular
and Pulmonary Rebabilitation. Circuialion 2005; III: 3h9-76.
26. Duucilet L, Amouycl P, Hercbcrg S, 1'1 al. Fruit and vegetable consumption
and risk of coronar)' heari disease: a meta-analysis of cohurl sludies. J "Intr
212
Introducere ...
clasificare
Epidcmiologie ......... .
Etiopatogenie ......... .
Hipertensiunea arterial esenial .... .
Hipertensiunea arterial secundar ... .
Diagnostic ............................................. .
Msurarea valorilor tensiunii arteriale ...... .
Definiie i
. ..... 213
.. .213
.... 213
.... 213
. ....................... 214
. .... 216
...218
..218
INTRODlJCl~RE
ETiOPATOGENjE
Tensiunea
arterial sistemic
EPIDEMIOLOGIE
este
dat
de produsul dintre
debitu/ cardiac
i rezistena
dintre aceti
valorilor TA. Ulterior, rezistena vascular periferic crescut
este factorul hemodinamic responsabil de ntreinerea HTN.
Determinanii debitului cardiac sunt reprezentai de:
contractilitatea intrinsec a miocardului, frecvena i ritmul
cardiac, presarcina, activitatea sistemului nervos autonom,
competena valvelor cardiace. Presarcina e determinat la
rndul su de volumul intravascular, tonusul vascular i
capacitana vcnoas.
Rezistenele
sanguin i
Tabelul 1.
[3])
Dellniia i
clasificarea HTA n
vulorile TA (conform
Normal
120-129
80-84
HTAgrad 1 (uoar)
l40-159
90-99
213
214
arat c
dicl'Ot
rezisten,
.....
Sistol
niastol
_::::::::=============
1
I
Sistol
.'
...~
Diastol.ii
215
216
Mic
traiul
de CARDfOLOGIF
L.P., 74 ani., F
Diagnostic: Hipertensinne arterial esenial grad 1I1 grup de risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv cu gradient subaortic dinamic de
repaus. Fibrilaie atrial persistent cu alur wntricular medie. Insuficien mitml moderat. Insuficien cardiae clasa II-UI :\YHA. cu fracie
de ejecie ventricular stng pstrat. Dislipidemie cu hipercolesterolemie.
Motvele intemrii: dispnee la eforturi medii-mici, ,cderea toleranlei la efort.
Examen obiectiv; pacientii supraponderal (!r.1C=29 kg/m2), AV=!OO/minut, TA=140i80 mm Hg, suflu ejeciolla! mczo'lelesi"wlic n focarul Erb. cu
accentua re in ridicarea hrusc n ortostatism.
217
arterial
"-------~--------------~._----
IJlAGNOSTrC
ARTERIALE
Dat fiiind variabilitatea spontan, circadian i sezomera
a valorilor TA, diagnosticul HTA impune msmtori repetate
(cel pUfin 2 msurtori/vizit) pe perioade mai lungi de timp
(cel puin 2-3 vizite la intcrval de 2-3 sptmni)" Diagnosticul
se poate baza pe un singur set de msurtori in cazul n care
valorile TA decelatc sunt sever crescute.
Msurarea valorilor TA se poate face:
-de ctre personalul medical 1n cabinetul medical,
-de ctre pacient la domiciliu,
-automat pe o perioada de 24 de ore.
Dei valorile TA msurate n cabinetul medical sunt
considerate de referin, studii clinice recente au demonstrat
c valorile TA obinute prin monitorizarea ambulatorie
automat pe o perioada de 24 de ore se coreleaz mai strns
cu afecta rea de organ int i riscul de evenimente adverse
cardio-vasculare dect valorile "de cabinet". Explicaia const
probabil ntr-o mai bun reproductibilitate a msuratorilor i
n eliminarea efectului de "halat alb". n plus, monitorizarea
ambulatorie automat (Holter) a valorilor TA permite o mai
bun apreciere a rspunsului la tratamentul antihipertensiv i
furnizeaz infonnaii importante legate de variabilitatea zi
noapte a valorilor TA, profilul TA diurn i nocturn, creterea
TA matina/, date cu posibil rol aditiv n aprecierea riscului
cardiovascular global al pacientului hipertensiv.
Valorile medii ale TA (diurne, nocturne, sau zilnice) obinute
prin monitorizarea ambulatorie124 de ore sunt n general mai
mici dect cele "de cabinet" astfel nct interpretarea lor
se va face conform recomandri lor Societi i Europene de
Cardiologie IS (tabelul 2).
O scdere de 10-20% a valorilor TA n timpul somnului fa
de valorile msurate pe parcursul perioadei active e considerat
normal" Exist studii care arat ca pacienii la care aceast.
scdere nu se observ (pattern non-dipper) prezint risc crescut
de evenimente cardiovasculare l6
MonitorizareaambulatorieavalorilorTAesterecomandabil
pacienilor
anamneza.
Valori medi.diurne
130-135
examenul fizic
120
70
investigaii de laborator"
218
iniial (anamant';;,
examen obiectiv,
investigaii
219
arterial
terapeutic.
Examenul clinic i investigaiile de laborator uzuale furnizeaz elemente importante pentru caracterizarea HTA din
perspectiva etiologiei (esenial/secundar), prognosticului
(decelarea factorilor de risc cardiovascular asociai i a
afectrii de organ int) i
tratamentului
(particulariti
ale stilului de via, rspunsul
la tratamente antihipertensive
anterioare, gradul de complian
la tratament) (tabelul 3).
Pe lng setul minim de
investigaii de laborator necesare n evaluarea iniial a pacientului hipertensiv, Societatea
European
de Cardiologie l5
recomand urmtoarele investigaii care pot contribui la o
mai bun apreciere a riscului
cardiovascular global n special
prin evaluarea prezenei afectrii
subclinice de organ:
-test de toleran la glucoz
oral la pacienii cu glicemie a
jeun peste 100 mg/dl,
-monitorizarea ambulatorie a
valorilor TA/24 de ore,
-ecocardiografia,
-ecografia Doppler carotidian,
-proteinuria cantitativ la
cu test calitativ pozitiv,
-indexul glezn-bra,
-examenul fundului de ochi,
-msurarea velocitii undei
pulsului.
Aportul diagnostic al investigaiilor
paraclinice
n
identificarea afectrii de organ
int la pacientul hipertensiv este
detaliat n tabelul 4. Explorri
suplimentare se recomand
doar n cazul suspiciunii de
HTA secundar (vezi HTA
pacienii
secundar).
220
-ischemie
- aritmii (frecvent fibrilaie atrialii)
C. Diabetul zaharat:
glicemie it jeun 2' 126 mg/dI la determinri repetate, sau
glicemie post ncrcare cu glucoz> 198 mg/dl.
D.
Boal cardiovascular
{'.linie
manifest:
>22
221
TRATAMENT
Scopul tratamentului antihipertensiv este acela de a preveni
prin scderea valorilor tensionale afectarea organelor int
i implicit apariia evenimentelor cardiovasculare nonfatale
i fatale. n cazul pacienilor cu afectare de organe int deja
existent la momentul diagnosticului studii recente ofer dovezi
pentru regresia sau ncetinirea evoluiei afectrii de organ sub
tratament antihipertensiv adecvat, cu beneficii semnificative
asupra morbiditii i mortalitii cardiovasculare.
Decizia de iniiere a tratamentului antihipertensiv se bazeaz
pe dou elemente n egal msur importante: nivelul valorilor
TA i riscul cardiovascular global al pacientului.
S-a demonstrat c reducerea valorilor TA per se sub
140/90 mmHg n general i sub 130/80 mmHg la pacienii
cu risc cardiovascular global crescut, indiferent de mijloacele
terapeutice folosite, reprezint principala surs de beneficii
asupra morbiditii i mortalitii cardiovasculare.
n ciuda unui numr insuficient de dovezi rezultate din
studii mari populaionale, ghidurile actuale 15 de management
al pacienilor cu HTA recomand iniierea tratamentului
antihipertensiv la pacienii cu HTA grad 1 cu risc sczut sau
moderat, dup o perioad de msuri nefarmacologice de
schimbare a stilului de via, dac acestea nu normalizeaz TA.
Tratamentul se poate iniia prompt la pacienii cu HTA grad 1
cu ~isc adiional nalt sau la pacienii cu HTA grad 2 sau 3.
In cazul pacienilor cu TA normal nalt, nediabetici i fr
istoric de evenimente cardiovasculare, nu exist studii care
s susin beneficiile tratamentului antihipertensiv, singurul
potenial avantaj fiind reprezentat de ntrzierea progresiei spre
HTA (depirea valorii de 140/90 mmHg).
Iniierea terapiei antihipertensive la pacienii diabetici cu TA
normal nalt nu e susinut pentru moment de dovezi rezultate
din studii clinice, astfel nct pare prudent recomandarea
tratamentului antihipertensiv doar la pacienii cu HTA normal
nalt care prezint i afectare sub clinic de organ int
(microalbuminurie sau proteinurie).
Administrarea medicaiei antihipertensive pacienilor normotensivi cu istoric de evenimente adverse cardiovasculare nu
e susinut de studii clinice.
Reducerea valorilor TA se poate obine prin msuri
nefarmacologice asociate sau nu cu tratament medicamentos.
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
Msurile nefarmacologice presupun n primul rnd
modificarea stilului de via i se adreseaz tuturor pacienilor
cu valori ale TA care depesc valoarea considerat "normal".
Scopul tratamentului nefarmacologic este de prevenire a
apariiei HTA n cazul pacienilor cu TA normal nalt, de
reducere a valorilor TA n cazul pacienilor hipertensivi, de
control al factorilor de risc cardiovascular modificabili i
nu n ultimul rnd de reducere a necesarului de medicaie
antihipertensiv.
222
arterial
Mic
lralm
de CARDIOLOGIE
po!inesaturai
TRATA;\1ENTUL FARMACOLOGJC
Datele rezultate din studiile derulate
n prezent arat
principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt
legate de reducerea valorilor
se, independcnt de clasa de
medicamente folosit.
Diureticele tiazidice, beta-blocantele, blocantele canalc:lor de
calciu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (lECA)
i inhibitorii receptorilor pentru angiotensin sunt medicamente
dovedit eficiente n reducerea valorilor TA i cu efect de reducere
a evenimentelor cardiovasculare.
c
223
ICt,'SfilfleL,
224
arteriali!
funcie
\nonim tdal
Ateroscleroz asimptomatic
BCa,IECA
Microalbuminurie
IECA,ARB
ARAMIS41
Orice antihipertensiv
OPTIMAAL48
Angor pectoris
BB,BCa
INVEST49
Insuficien cardiac
ARB,IECA
GISSI-AF54
Fibrilaie atrial
recurent
permanent
Boal renallproteinurie
Diuretie, BCa
Sindrom metabolic
Diabet zaharat
IECA,ARB
Sarcin
BCa, metildopa, BB
Afro-americani
Dinretie, Bea
ALLHAT25
lECA: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BCa: Blocante ale canalelor de calciu; ARB: antagonist al receptorilor pentru angiotensina; BB: Beta blocante
ELVERA: Effects of amlodipine and lisinopril on lefi ventricular mass and diastolic function (E/A Ratio); PRESERVE: The Prospective Randomized Enalapril Study Evaluating
Regression ofVentricular Enlargement, FOAM: Comparative effects oftheACE inhibitor fosinopril and the calcium antagonist amlodipine on lefi ventricularhypertrophy and urinary
album in excretion in hypertensive patients; CATCH: The Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy, REGAAL: The LVH Regression with the Angiotensin
Antagonist Losartan, LIFE: Losartan/ntervention for Endpoint Reduction ELSA: European Lacidipine Study on Atherosclerosis, SECURE: The Study to Evaluate Carotid Ultrasound
changes in patients treated with Ramipril and vitamin E, MIDAS: Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study; ARAMIS: Angiotensin II Receptor Antagonist Telmisartan
Micardis in Isolated Systolic Bypertension; AASK: African American Study of Kidney Disease, Bypertension; SCOPE; The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly;
OPTIMAAL: Optimal Trial in Myocardiallnfarction with Angiotensin II Antagonist Losartan; INVEST: The International Verapamil-Trandolapril Study; CHARM: Candesartan
in Beart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity SOLVD: Studies OfLefi Ventricular Dysfunction; COMET: Carvedilol or nietoprolol European Trial; ELITE
II: Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure; GISSI-AF: Gruppo Italiana per 10 Studio della Sopravvivenza nell'infarto
Miocardico-Atrial Fibrillation; REIN: Renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease; SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; HYVET: Bypertension in the Very Elderly Trial, ALLHAT: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment ta Prevent Beart Attack Trial; RENAAL: Effects oflosartan on renal and cardiovascular
outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy; HOPE: Beart outcomes prevention evaluation; IDNT: The Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial
-prezena afectrii subclinice de organ, a bolii cardiovasculare, renale sau a diabetului zaharat pot impune
administrarea anumitor preparate antihipertensive care i-au
dovedit utilitatea din aceast perspectiv (tabelul 6),
-prezena altor afeciuni care poate limita utilizarea anumitor
tipuri de antihipertensive (tabelul 7),
-posibilele interaciuni cu alte tipuri de medicaie folosit de
pacient.
Este important ca efectul antihipertensiv al preparatelor utilizate s acopere 24 de ore. Alegerea preparatelor cu administrare
unic zilnic favorizeaz creterea complianei la tratament.
Au fost demonstrate i efecte favorabile ale anumitor
medicamente antihipertensive asupra riscului cardiovascular
global, la pacieni cu valori TA relativ controlate sau pentru
225
arterial
reduceri mici n valoare absolut Tabelul 7. Selectarea clasei de antihipertensive n funcie de comorbiditile pacientului (conform [15])
ale valorilor TA de pornire
(tabelul 8).
Principalele clase de antihipertensive, reprezentanii acestora, modul de administrare
Boal arterial periferic
precum i trialuri n care a fost
Sindrom metabolic
Astm bronic
Intoleran la glucoz
Beta-blocante
evaluat eficacitatea acestora
Bloc atrioventricular grad 2 sau 3
Atlei i persoane fizic active
n reducerea evenimentelor
Bronhopneumopatie .cronic obstructiv
cardiovasculare sunt incluse n
tabelul 9.
Beneficiile
administrrii
medicaiei de tip beta-blocant
Blocante ale canalelor de
Bloc atrioventricular grad 2 sau 3
ca prima linie de tratament
Insuficien cardiac
antihipertensiv comparativ cu
alte clase de antihipertensive
au fost puse sub semnul
ndoielii n cadrul a dou mari
trialuri randomizate: LIFE 77 i
Sarcin
ASCOT83. Ambele trialuri au
Hiperpotasemie
ARB
Stenoz bilateral de arter renal
demonstrat superioritatea unui
antagonist al receptori lor de
angiotensin, respectiv a unui
blocant al canalelor de calciu lECA: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB: antagonist al receptorilor pentru angiotensina
fa de beta-blocant att n ceea
rata mare de renunare la tratament ca urmare a efectelor
ce privete riscul de accident
vascular cerebral (LIFE) ct i de deces (ASCOT). Mai mult secundare, creterea rezistenei la insulin i potenialul
dect att, studiul CAFE88 a artat c pentru aceeai valoare a diabetogen, creterea n greutate, influena redus asupra
TA msurat la nivel brahial, pacienii tratai cu beta-blocant regresiei hipertrofiei ventriculare stngi i a ameliorrii funciei
(atenolol) prezentau valori semnificativ mai mari ale TA endoteliale, impactul negativ asupra toleranei la efort.
Aceste rezultate au avut un impact major asupra gradului de
centrale aortice i respectiv ale presiunii pulsului comparativ
cu cei care primiser blocant de calciu (amlodipin). Aceast utilizare a beta-blocantelor ca medicaie antihipertensiv dup
o perioad inial n care acestea au fost intens folosite alturi
diferen n reducerea valorilor TA sistolice periferice i
de diuretice ca terapie de prim linie.
centrale a fost numit efect "pseudoantihipertensiv".
Datele trebuie analizate cu pruden ns deoarece n
Alte critici aduse trata-mentului beta-blocant au vizat
Tabelul 8. Antihipertensive cu efect dovedit de reducere a riscului cardio-vascular independent de reducerea valorilor TA
226
Substana
numr
de
administrri
act\ il
de
administrri zilnic~
evaluat
eficacitatea acestora n
\cnlllim trial
25~50
50-100
Beta-blocante
Atenolol
25-100
Betaxolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Labetalol
Carvedilol
Nebivolol
5-20
2,5-10
50-100
40-320
200-800
12,5-50
2,5-5
VACOOP 198271,72,
40-180
Antagoniti ai receptorilor
de angiotensinj
MRC 198568
Candesartan
Eptosartan
Irebsartan
Losartan
Olmesartan
Tehnisartan
1-2
MOSES76
IDNT53
RENAAV, LIFE77,78
1-2
1
1
1-2
Arnlodipin
ALLHA.'P",
5-10
ASCOT~BPLA83.CAMELO'J"'7
2,5-20
2,5-10
60-120
30-60
2-6
10-40
5-20
1-2
1
0,1-0,8
2
2
2
2
1
1
BOT'''FEVER~
ACTlON65" Ii INSIGRB$
SBELV
Syst-Eur87
Guanabenz
Alfa2-agonti
cu
aciune central
Rezerpin
Guahfacin
Moxonidin
Rihnenidin
0,1-0,25
0,5-2
0,2-0,4
1
1
1-2
1-2
MRC: Medical Research Counci! Working Party; MRCOA, Medical Research Council Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults; HAPPHY: Heart Attack Primary
Prevention in Hypertension; VA COOP: Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents; CAPP: Captopril Prevention Project randomised triaJ;
ABCD: Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; FACET: Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial; SCOPE, Study on Cognition and
Prognosis in the Elderly; LIFE: Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study; ONTARGET: The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril
Global Endpoint Trial; VALUE: The Valsarlan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial; NORDIL, Nordic Diltiazem Study; CONVINCE: Controlled Onset Verapamil
Investigation of Cardiovascular Endpoints trial; ASCOT-BPLA: The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm; HOT, Hypertension Optimal
Treatment randomised trial; INSIGHT: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment; SHELL: Systolic hypertension in the elderly: long-term lacidipine treatment; ELSA: the
European Lacidipine Study on Atherosclerosis; Syst-Eur: The Systolic Hypertension in EuropeTrial Investigators
227
228
pe parcursul sarcinii.
O valoare a TA sistolice 2:170 mmHg sau a TA diastolice
2: 11 O mmHg reprezint urgene i impun spitalizarea imediat.
n condiii de urgen reducerea valorii TA se va face prin
administrarea intravenoas de labetalol sau administrarea oral
de metildopa sau nifedipin.
n preeclampsia asociat cu edem pulmonar acut,
nitroglicerina este tratamentul de electie.
n afara urgenei, medicamentele a~tihipertensive de utilizat
sunt metildopa, labetalolul i blocantele canalelor de calciu.
Atenololul trebuie administrat cu pruden, fiind raportate
cazuri de retard n creterea fetal. lECA i sartanii sunt
contraindicai n sarcin. Cu excepia situaiilor care evolueaz
cu oligurie, diureticele trebuie evitate, n preeclampsie volumul
plasmatic fiind deja redus.
Administrarea intravenoas a sulfatului de magneziu sa dovedit util n prevenirea eclampsiei i n tratamentul
convulsiilor. Provocarea naterii este recomandat n toate
cazurile de HTA gestaional care evolueaz cu tulburri de
vedere, anomalii de coagulare sau suferin fetal.
HTA rezistent. HTA este definit ca rezistent sau
refractar la tratament atunci cnd valorile int corespunztoare unui anumit nivel de risc cardiovascular nu pot
fi atinse n ciuda instituirii unui regim de via adecvat i a
unei scheme de tratament antihipertensiv care s cuprind
cel puin trei medicamente (inclusiv diuretic)l5,94. Conform
definiiei, controlul HTA la aceasta categorie de pacieni se
poate obine folosind doze maxime de patru sau mai multe
antihipertensive.
n evaluarea HTA refractare la tratament trebuie avute n
vedere cauze de "pseudo-rezisten" la tratament cum sunt:
msurarea inadecvat a valorilor TA,
efectul "de halat alb",
eecul instituirii eficiente a modificrilor stilului de via
(scdere ponderal insuficient, consum intempestiv de alcool),
complian redus a pacientului (scheme terapeutice complicate, insuficienta instruire a pacientului, colaborare dificil
medic-pacient, pacieni cu tulburri de memorie sau afeciuni
psihiatrice, costul ridicat al medicaiei antihipertensive),
scheme terapeutice inadecvate (doze insuficiente, asocieri
medicamentoase inadecvate).
Un al doilea pas n evaluarea acestei categorii de pacieni l
reprezint individualizarea factorilor care contribuie de la caz
la caz la ntreinerea unor valori TA crescute:
administrarea concomitent de medicamente avnd ca
efect secundar creterea valorilor TA:
- antiinflamatoare nesteroidiene,
- simpatomimetice (decongestionante, anorexigene),
- cocaina, amfetamine,
- contraceptive orale
- steroizi,
- eritropoietina,
- ciclosporina i tacrolimus,
-: licorice,
- suplimente dietetice n exces.
suprasarcina de volum (aportul alimentar excesiv de sodiu,
229
condiii
sat);
arterial
-HTA
asociat
instabil,
1\
;q:
It L l
11
It
li: Ih!
.;,
,,'
Of
Iii
il;
j;
iMi-;"
i)
l'
Urgenele
hipertensive.
hipertensive sunt
definite ca forme severe de
HTA asociate cu afectarea
acut de organe int i sunt
reprezentate de:
-encefalopatia hipertensiv,
Urgenele
insuficiena
230
ventricular
Eclampsia
nittopfUSat
de sodiu
Sindromul LiddIe
Sindromul Gordon
Tumori secretante de renin
Cauze endocrine
Acromegalia
Hipotiroidismul
Hipetiroidismul
Hipercalcemia (hiperparatiroidismul)
Cauze suprarenale
- Excesul de mineralocorticoizi
- HiperaldosteronismuJ primar (sindromul Gonn)
- Hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoiz
Deficitul de IIf3 hdroxisteroiddehidrogenaza
- Hiperdeoxicomcostcronism
Excesul de glucocortjcoizi.
. . . ... '." ...< . ' i "
- Hiperproducia primar de. cortizol.(Sincttomul Cushiag)
- Hjperproducia primar de ACTH (Boalli Cushing)
.
Excesul de catecolamine
- Feocromocitom ..
Alte cauze biologice
Coarctaia de aorti
Sindromnl de apnee obsfructiv
HTA in sarcin
Meciuni neurologice
- Creterea presiunii intracraniene
- Cvadrlplegia
- Porfiria acut
- Disautonomii familiale
- Sindi-omul GuillanBarre
Stresul acut inclusivchirnrgcal
- Hiperventilaia psihogen
- Hipoglicllmia
-Arsuri
Sevrajuletanolic
~ PostNsullcitare
- Perioperatur
Creterea volumului intravasclllar
( auzc cxogcnc
Administrarea exogende corticoizi, esitogetll)nlli~rato()(\rrtldo~~i;; .
simpatommetice, eritropoietin, tirattliful i'n.mihitQ~ide
.
monoaminooxidaz
sistolic izolat
Fistula arterio-venoas
Pllrsistena dll canal arterial
Tireotoxicoza
Boala Paget
Beriberi
Rigiditate aortic crescut
malign,
231
Anamnesfc:
debutul HTA nainte de 30 sau dup 50 de ani,
HTA cu debut brusc,
HTA sever, accelerat sau rezistent la tratament,
ateroscleroz simptomatic n alte teritorii vascuJare,
istoric familial negativ de TITA,
fumatul,
deteriorarea funciei renale dup administrarea de lECA
edemul pulmonar acut recurent.
Obiectiv:
sufluri abdominale,
alte sufluri,
modificri ale fundului de ochi.
Biologic:
hiperaldosteronism secundar:
- hiperreninemie plasmatic,
- hipopotasemie,
- hiposodemie;
proteinurie, de obicei moderat,
creatinina seric crescut,
232
nrteriof
tridimensional
prin
rezonan
magnctic,
s precead
funcionale
pacienii
rezistent s
234
235
236
arterial
53. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein 1<, Camm AJ,
Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J, Sharma D, Thiyagarajan
B. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with
symptomatic heart failure: randomised trial-the Losartan Heart Failure
Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-1587
54. Disertori M, Latini R, Maggioni AP, Delise P, Di Pasquale G, Franzosi
MG, Staszewsky L, Tognoni G. on behalf of the GlSSI-AF Investigators;
Rationale, design of the GlSSI-Atrial Fibrillation Triaj: a randomized,
prospective, multicentre study on the use of valsartan, an angiotensin II
AT 1-receptor blocker, in the prevention of atrial fibrillation recurrence. J
Cardiovasc Med 2006;7:29-38.
55. M, Perticucci E, Chakarski IN, Leonardis D, Garini G, Sessa A, BasiJe C,
Alpa M, Scanziani R, Sorba G, Zoccali C, Remuzzi G. REIN-2 Study Group;
REIN-2 Study Group. Blood-pressure control for renoprotection in patients
with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised
controlled tria!. Lancet 2005; 365:939-946. RT.
56. Kostis 18, Wilson AC, Freudenberger RS, Cosgrove NM, Pressel SL, Davis
BR. SHEP Collaborative Research Group. Long-term effect of diuretic-based
therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with
and without diabetes. Am J CardioI2005;95: 29-35.
57. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B, Nachev
C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L. Hypertension in the Very Elderly
Trial Working Group. Results ofthe pilot study for the Hypertension in the
Very Elderly Tria\. J Hypertens 2003;21 :2409-2417.
58. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, BerI T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E,
Atkins RC, Rohde R, Raz 1 Collaborative Study Group. Renoprotective
effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with
nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl .I Med 2001;345:851-860.
59. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving
HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S. RENAAL Study
Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in
patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345:861869.
60. Mann JF, Gerstein HC, Yi QL, Franke J, Lonn EM, HoogwerfBJ, Rashkow
A, YusufS. HOPE Investigators. Progression ofrenal insufficiency in type 2
diabetes with and without microalbuminuria: results of the Heart Outcomes
and Prevention Evaluation (HOPE) randomized study. Am J Kidney Dis
2003;42:936-942.
61. Ruggenenti P, Fassi A, I1ieva AP, Bruno S, Iliev IP, Brusegan V, Rubis N,
Gherardi G, Amoldi F, Ganeva M, Ene-Iordache B, Gaspari F, Perna A,
Bossi A, Trevisan R, Dodesini AR, Remuzzi G. Bergamo Nephrologic
Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing
microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;35 1: 1941-1951
62. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects
of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular
events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342: 145-153.
63. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. FEVER Study Group.
The FeJodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized longterm placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens
2005;23:2157-2172. RT.
64. The EURopean triaj On reduction of cardiac events with Perindopril in
stable coronary Artery disease Investigators. On reduction of cardiac events
with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of
perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable
coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled,
multicentre trial. Lancet 2003; 362:782-788. RT.
65. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G, Danchin
N, Just H, Fox KA, Pocock SJ, Clayton TC, Motro M, Parker .ID, Bourassa
MG, Dart AM, Hildebrandt P, Hjalmarson A, Kragten JA, Molhoek GP,
Otterstad JE, Seabra-Gomes R, Soler-Soler J, Weber S. A Coronary disease
Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic
system investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and
cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment
(ACTION trial): randomised controlled tria\. Lancet 2004; 364:849-857.
RT.
66. Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, de Brouwer S, Poole-Wilson PA.
ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine
2005;366:895-906.
84. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et althe HOT Study Group. Effects
of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with
hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment
(HOT) randomised tria!. Lancet 1998; 351: 1755-1762.
85. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, el al. Morbidity and mortality in patients
randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel
blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: lntervention
as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT).
86. Malacco E, Mancia G, Rappelli A, et al. Treatment of isolated systolic
hypertension: the SHELL study results. Blood Press. 2003;12(3):160-7
87. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH,
Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Dollery CT, Fletcher AE, Forette F, Leonetti G,
Nachev C, O'Brien ET, Rosenfeld J, Rodicio JL, Tuomilehto J, Zanchetti
A. for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial lnvestigators.
Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for
older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757764
88. Williams, Peter S. Lacy, Simon M. Thom, et al. Differential Impact ofBlood
Pressure-Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and Clinical Outcomes:
Principal Results of the Conduit Artety Function Evaluation (CAFE) Study.
Circulation. 2006; 113: 1213-1225
89. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, el al. Results of the pilot study for the
Hypertension in the Very Elderly Tria!. J Hypertens 2003; 21(12):2409-17
90. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D.
Treatment ofhypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med
2008;358:1887-98. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood
Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N
Engl J Med 2008; 358:2560-2572
91. YusufS, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch
Y, Martin RH, Albers GW, Bath P, Bornstein N, Chan BP, Chen ST, Cunha L,
Dahlo" fB, De Keyser J, Donnan GA, Estol C, Gorelick P, Gu , Hermansson
K, Hilbrich L, Kaste M, Lu C, Machnig T, Pais P, Roberts R, Skvortsova V,
Teal P, Toni D, VanderMaelen C, Voigt T, Weber M, Yoon BW, PRoFESS
Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular
events. N Engl J Med 2008; 359:1225-1237.
92. Qureshi AI. Acute Hypertensive Response in Patients With Stroke:
Pathophysiology and Management. Circulation 2008; 118; 176-187
93. Adams HP, Zoppo G, Alberts MJ, el al. Guidelines forthe Early Management
of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart
Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical
Cardiology Council, Cardiovascular Radiologyb and Intervention Council,
and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care
Outcomes in Research lnterdisciplinary Working Groups: The American
Academy ofNeurology affirms the value ofthis guideline as an educational
tool for neurologists. Stroke 2007;38;1655-1711
94. D'Agostino RBS, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Validation of the
Sarafidis PA, and Bakris GL. Resistant Hypertension: An Overview of
Evaluation and Treatment. 1. Am. Coli. Cardio!. 2008;52;1749-1757
95. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic
denervation for resistant hypertension: a multi centre safety and proof-ofprinciple cohort study. Lancet 2009;373:1275-81
96. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. American Association for
Vascular Surgery; Society for Vascular Surgery; Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology;
Society of Interventional Radiology; ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the Management
of Patients With Peripheral Arterial Disease; American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and
Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society
Consensus; Vascular Disease Foundation. ACC/AHA 2005 Practice
Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease
(Iower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative
report from the American Association for Vascular Surgery/Society for
Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,
Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional
Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing
237
238
arlerial
CAPITOL UL
BOALA CORONARIAN
239
Ccpitolul j 3. Boala
240
coronariun
Definiie .....
Epidemiologie ...... .
Etiologie,.,
Allatomopatologie i fiziopatologie" '
Tablou clinic. "."" .. "" .. """"
"" .. "" .. " .. ,,
Diagnostic., .. ,.. " ..
InYestigaii"". " .. ", ...... " ... ,
Investigaii
de
prim treapt".
.. .. ,,241
, .... 241
.. , ...... " . """,241
.... "" ...... " """ .. ", .. 241
Investigaii
Alte
de a doua
treapt" ...
investigaii."
Stratifical'ea riscului... ..
Tratament..",,,,,,,
Tratament nefarmacoJogic" "'"
Tratament farmaco1ogic."."
Revascularizarca miocardica
., ... ".244
.,., .. " .. ,247
, .... "" .. , .... 247
".,250
.. ",.""." .. 250
",250
.<
.,252
.. 253
ANATOMIE
FlZIOPATOLOGn~
241
DE
243
Figura 3. a) ECe de repaus: ritm s111usal, ax QRS la -25 de grade, unda R cu progresie lent V 1 - V4, rar modificri ale fazei de repolarizare; b) ECG post-efort
In perioada de recuperare: subdcnivelare de segment sr n nIl, DlIl, a VF, V3- V6, supradenivelare de ST n a VR (din colecia <IL Daniel Gherasim).
sau
cardiac. maximal).
se va monitoriza
n timpul i dup
ncetarea ef()rtului. (perioada de recuperare de 6 minute)(fig.
dispnee,
modificrile
pentru
sau aritmii.
eval uarea iniial,
semnificative pe ECG-ul de
cu boal coronarian stabil care acuz
de efort sau de
a simptomelor. 1
testului ECG de efort se face cnd apare durere
modifcri
intermitent
245
Capitolul
CM, 37 ani, F
Diagnostic: Anginii pectoral de efort clasa Il CCS, Origine anormal a arterei eoronare stngidin artera pulmonal"-ligaturat (198i), l3y-pass aorto-eoronarian
el! arier mamar intern pe artera elescendent anterioar ln segmentul fI (pentru stenoz de 60% i punte muscular la acest nivel)-permeabiL Hy-pass aortoeoronari311 cu ven safen inlem pe artera marginal l-permeabil. Regurgirare mltfal uoar,
htol'i.c: Pacienta este iniial diagnosticat cu anomalie ele origine a arterei coronare stngi din altera pulmonar la vrsta de 15 ani, Cnd se prezint la medic
pCHlm crize anginoase, La acel moment se practic ligatura arterci coronare stngi, La zece ani de la prima intervenie chirurgical reapare angina i se
deceleaz o punte muscular la nivelul arterei descendente anterioare segmentul II i stenoze de 60% la nivelul segmentelor n i TU ale dcscendentei anterioare.
Se practic dublu by-pass aorto-coronarian cu arter mamar intern pe artera descendent anterioar segmentul Il i cu ven safen intern pe artem marginal
segmentul L
Prezentarea actual: La zece ani de la a doua intervenie chirurgical pacienta revine acuznd elureri anginoase. Evaluarea (ECG. ecocardiografie,
coronarografic) nu deceleaz modificri suplimentare fa de examinarea antelioara.
ECG: ritm sinusal, 60 bpm, ax QRS: -10 grd" unda q In aVL, subdenivelare de
segment ST de cca I mm cu und T negativ n DI, aVL i subdenivelare ele 0,5
nl1TI n
246
sau
sever
miocardic.
coronariancu
stentADA oeg:memjlt
(sgeat).
,-,"'''-JUr.
RISCUL UI
ALTE
INVESTIGAll
247
~~~~~~_.;;"';;:~~-~._----~----~---~
IRI
Figura 5. Scintigram miocardic de perfuzie cu stres prin efort fizic utiliznd ca radiotrasor Techneiu
tetraformin 99 ll1etastabil ce permite evaluarea combinat a perfuziei ll1iocardice i funciei ventricul are
stngi n acelai studiu. a) seciuni tOll1ograficc: primele 4 rnduri ~ seciuni din axul scurt (SAX) de
la apcx ctre baz, primele dou n timpul slresului, urmtoarele n repaus; rndurile 5 i 6 ~ ax lung
vertical (VLA) de la septul intcrventricular ctre peretele lateral, rndul 5 n timpul stresulu, rndul 6
n repaus; rndurile 7 i 8 ~ ax lung orizontal (HLA) de la peretele inferior la cel anterior, riindul 7 n
timpul stresului, rndul 8 n repaus; imaginile din timpul stresului arat anomalii de perfuzie exprimate
prin zone discrete de hipocaptare pe peretele anterior, reversibile la repaus, cuantificabile pe harta
polar cu un scor de stres de 8 (valoare nonnal O), n rest captare omogen la nivel l1liocardic.b)
Cuantificare tomografic sincronizal ECG la 30 minute dup stres prin efort fizic: primele 2 coloane
(stnga) .- seciuni tomogralice paramediane din VS suprinse n telediastol, respectiv telesistol (ED,
ES); primele 3 rnduri reprezint axul seurt (SAX, de la apex la baz), urmtorul rnd axul lung orizontal
(HLA, de la peretele inferior ctre cel anterior iar ul111torul rnd axul lung vertical (VLA, de la sept
ctre peretele lateral). Coloanele 3 i 4 reprezint: primul rnd ~ aspectul bidimensional al perfuziei la
momentul ED, respectiv ES; al doi lea rnd ~ reprezentare a hrii polare pentru motilitate (mm), respectiv
ngroare sistolic (%) corespunztoare cuantificrii scorului de motilitate (SMS) i de ngroare (STS)
prezentate n dreapta jos, n limite normale la acest pacient (egale cu O); al treile rnd schieaz epicardul
i endocardul VS tridimensional, la momente diferite (ED, respectiv ES). Parametrii funcionali sunt
reprezentai de volumele ED i ES, fracia de ejecie (75% la acest pacient), aria i extensia anomaliilor
de motilitate i ngroare (%, em 2 ) a VS.
248
pacienilor elI
probabilitate pre-test
intermediar
pentru boala
coronarian ischemic
(adaptat
dup
[17]).
risc crcscuf.
cu
angm
trebuie
contextul clinic pcntru
riscului cardiovascular
Testul ECG de
a fost validat ca tin instrument
stratificarea riscului la
cu boal coronarian
cunoscut sau
Elementele de
sunt: subdenivclarea de segment ST ~ 1 rnm n stadiu 1
recuperarea lent a subdenivelni ST n primele 5 minute
testul de
realizarea a mai
de 4
anormal al TA i un scor Duke S .- 11 3
Acesta este cel mai folosit i validat scor de
I
el combin
suhdenlvelarea de
n 3 clase (k risc:
intermediar (4
sczut
la
(
10. cu mortalitate
anual.
stabil
1
()
cu
metod
boal coronanan
In
ritm dc
sindrom \\IoJf Parkinson
cu test de (:fort ECCi
severitatea
locali;area
cu afectaTe rnultivascular,
la fel ca i cei cu stenoze multiple seriale sau stenoze ale
trunchiului comun al artere coronare stngi au un risc crescut
de
a evenimentelor cardiovasculare. Prezena stenozei
severe de trunchi comun sau arter descendent anterioar
(ADA) segment proximal reduce semnificativ supravieuirea.
la 5 ani a pacienilor cu afectare tricoronarian
leziune proximal de ADA este de 54%" comparativ cu
cu boal tricoronarian dar fr afecta re sever
pacienii
249
TRATAMENTUL FA.RMACOLOGIC
Tratamentul farmacologic are ca scop, pe de-o parte,
TRATAMENT
creterea
250
pacieni
cu
pectoral
hipolipemiant la
cu interval de 5~10
avnd ca efect ameliorarea
(TE). Datorit venodilataiei, se poate instala
i chiar
de aceea nitroglicerina
pacientului in decubit dorsaL 'TG
transdermic
cu eliberare
timp de :: on:
realizeaz concentratii serice relativ constantt'"
cu
aciune prelungit (retard), ca isosorbit 5-mono i dinilraL
administreaz pe cale oral, in doze de 40- J 20
" N itraii
cu aciune prelungit constituie a doua linie de Iratament
dup beta~blucol1tc n tratamentul
pectorale de efon
(Ie). Efectele secundare administrrii de
sunt ccEtlrea
(prin vasodilatatia arterelor cerebrale), hipotensiunea arterialil
(ortostatic) i
la nitrai (prin tahifilaxie), care poate
fi evitat
administrarea
la intervale
Una din prize se poate (ldministra seara . aciunea lor n
nopii fiind favorabil i prin reducerea
scderii
pnn
Bloeantele canole/or de calciu sunt vasodilatatoare
cu mecanisme diferite de ac.iunc. Dihidropiridinele
(nifedipina, felodipina, amlodipina, nicardipina) au aciune
de coronarodilataie pe vasele
nifedipina cu durat
scurt de
une poate agrava ischemia prin fenomenul de
,Jurt" coronarial1.
i diltiazelTlul scad Tl'pI'V,(~nT
cardiac i inotropismul i reduc astfel consumul miocardic de
amelioreaz spasl11ul
fiind
in
Prinzmetor n angina
i
nifedipina esie contrandicat deoarece determin
amplificarea ischemiei prin tahicardia refkx pe care o
induce. Reprezentanii acestei clase folosii in tratamentul.
anginei stabile sunt diltiazem
(80-480 mg
i amlodipina
nitrati n
de repaus..
Prinzmetal, dar i n angina
de efort la cei cu
pentru beta-blocante
Numeroase studii au dovedit beneficiul utilizrii blocantelor
de calciu n reducerea
i
reflectate n scderea consumului de
i reducerea spitalizrilor. 15
Activatorii de canale de
reprezentai de nicorandil
au ca mecanism de aciune vasodilataie nitrat-like, avnd
dovezi privind reducerea deceseJor, IMA i
pentru angina pectoral stabil n asociere cu alte medicamente
(indicaie de clas le).
Inhibitor!i! nodului sinusa! reprezint o alternativ la
pacienii intolerani la betablocante, reducind
eardiac prin inhibiia direct a canalelor lfla nivelul nodului
sinusal. Reprezentantul este ivabradina care s-a dovedit la fel
de eficient ca i betablocantele n reducerea simptomelor
anginoase (studiul BEAUTIFUL: Morbidity~Mortalitl.
durerii
administrri,
251
REVASCULARIZAREA MIOCARDIC
Dac
252
anterioar
literatur sugereaz c
revascularizarea
sau chirurgical) exercit efecte
favorabile asupra simptomelor, calitii vieii, capacitii de
efort i supravieuirii la pacienii cu angin stabil. n special
la cei cu afectare coronarian extensv i ischemie moderat i
sever documentat. Ea trebuie considerat o terapie mai curnd
adjuvant dect alternativ la terapia medical. Este de menionat
faptul c beneficiile revasculariz.rii la aceti pacieni sunt
asociate cu un risc periprocedural sczut, justificand utilizarea
sa din motive simptomatice dar i prognostice. c
Conform ultimului ghid de revascularizare miocardic al
Societii Europene de Cardiologie 29 , n cazul pacienilor cu
angin pectoral stabil, revascularizarea (tabelul 3) este de
luat n calcul n dou situaii:
--imposibilitatea controlului simptomatologiei anginoase cu
tratament medical maximal,
-leziuni coronariene care implic un grad crescut de
risc In cazul unui eveniment acut aterotrombotic: stenoz
semnificativ de trunchi comun sau de arter descendent
anterioar proximal, boal bi- sau tricoronarian cu afectarea
funciei 5i5tol ice globale a VS, ischemie demonstrabil ce
intereseaz mai mult de 10% din masa VS 29
Modalitatea de revascularizare (interventional sau
chirurgical) este aleas n funcie de riscul periproceduraJ,
de probabilitatea de succes a procedurii (care depinde de
factorii tehnici i de posibilitatea abordrii leziunilor prin
angioplastie percutan sau by-pass aorto-coronarian), de riscul
restenozei sau a ocluziei de graft, de posibilitatea de a efectua
o rcvascularizare complet, de prezena diabetului i, nu n
ultimul rnd, de experiena local privind fiecare dintre aceste
proceduri, precum i de preferina pacienilor.
n ghidul de angin stabil al Societii Europene de
Cardiologie, la pacienii cu angin stabil simptomatici n ciuda
tratamentului medical (indiferent de clasa canadian, de tipul
leziunilor uni/multicoronariene), angioplastia coronarian
are indicaie de clas IA n ceea ce privete reducerea
simptomatologiei i I1bC n ceea ce privete ameliorarea
prognosticului, n special n caz de ischemie ntins dovedit.
miocardic (intervenional
Mic
Imlal
de CARDiOLOGIE
Terapia
medicamentoas
pacieniilor
253
Capilolul 13. j
European Association i()r Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Guidelincs on
myocardial fnascularization, European Heart Journal 2010 doi: !O. J 093
ellrheani,chq277
254
pecto/'uli1 sfabil
Angina
micro"ascular ........ ..
Definiie ............................. .
Anatomie
fiziopatologie.
Patogenez ................... ..
Prezentare clinic
Diagnostic
Tratament ..................... ..
Prognostic ......
lschcmia silcnioas ...................... .
DcJiniie .................................. ..
Patogenez ........................ ..
........... 255
... ,... 255
. ........... .255
........... 255
............................................... 256
........... 256
........... 256
.............. 257
............. 257
............. 257
.......... 259
DEFINIIE
ANATOMiE
FIZIOLOGIE
Prezentare clinic
Diagnostic ..
Tratament
Prognostic
................ ..
Angina variant Prinzmetal (vasospastic) ....... ..
Definiie....
. ................ ..
Mecanism
Tratament..
Prognostic ..
Bihliografie
... ,259
.,,259
, ............. , ........... 260
........................ 260
.. ... 260
.. ...................... 260
.. ................... 262
.262
.. ................. 262
arterelor cpicardice la
coronarian este neglijabil
prin comparaie cu cea a componentei microvasculare care
permite o cretere a fluxului sangvin coronarian de patru pn
la ase ori
de nivelul bazal la un individ sntos. Aceast
cretere ca
Ia dilataia arteriolar. maxim este definit
ca rezerva de flux coronarian, fiind influenat de vrst, sex,
frecvena cardiac i tensiunea arterial 4
255
DIAGNOSTIC
de
alturi
de reducerea severitii i a
episoade lor dureroase.
Trebuie menionat c. nu se cunoate
un tratament ideal pentru aceast
condiie, terapiile folosite n practic
bazndu-se pe diferite combinaii de
agenji antiischemici. Betablocantele
s-au dovedit superioare blocante lor
canalelor de calciu i nitrailor pentru
controlul simptomelor anginoase. 2
Ele s-au dovedit benefice n special
la pacienii cu angin declanat de
efort la care s-a demonstrat existenta Figura 2. A. Coronarografie inciden oblic anterior drept 200,
20 - se observ
stent.l~
nivelul segmentului 1 al artcrei descendente anterioare i o stenoz de 50-.{)O%, la limita semnificaiei, lanive\ul
unui tonus simpatic crescuL
Efectul vasodilatator al nitrailor segmentului I al artcrci circumflexe, B. Determinarea semificaiei hemodinamice a stenozei ilustrat n imaginea
precedent folosind rezerva de flux coronarian msurat intracoronarian cu ajutoru! unui ghid ce detennn
este demonstrat la nivelul arterelor
presiunea nainte (curba roie) i dup stenoz (cw-ba galben), n partea de jos a imaginii; raportul dintre cele
epicardice mari, fiind 'ns limitat la dou presiuni (dup stenoz/nainte de stenoz), msurat n momentul vasodilataiei maxime realizat cu adenozn
nivelul microvasculaturii, pacienii intracoronarian, pentru a anula efectul autoreglator al microcirculaiei (n partea de sus a imaginii), reprezint
rezerva de flux corollarian (FFR 0,68) care are o valoare sczuta (valoarea normal >0,75), ilustrnd faptul c.
care beneficiaz de terapia cu nitrai
cu durat lung de aciune fiind cei la stenoza aflat la limita semnificaiei din punct de vedere angiografie este semnificativ herll0clmaIl11j,c.
care se produce ameliorarea durerii
nervos central, scznd frecvena episoadelor anginoase la
la administrarea sublingual de preparate cu
pacienii cu sindrom X coronarian i fiind recomandate acelor
demonstrat o reducere a crizelor anginoase la
tratai
pacieni la care alte terapii nu au dat rezultat.
cu verapamil sau nifedipin, aceti ageni fiind recomandai
Implantarea de dispozitive de stimulare la nivelul mduvei
acelor pacieni la care nu s-a demonstrat o cretere a tonusului
spinrii i simpatectomia toracic sunt proceduri efectuate cu
simpatic. I ,4
rezultate bune pe un numr mic de pacieni dar insuficient
Dintre agenii farmacologici neconvenionali amintim
studiate pentlll a primi calitatea de recomandri la pacienii cu
aminofilina, blocantele de receptori alfa J, inhibitorii enzimei
sindrom X refractar la terapia medical 4
de conversie a angiotensinei (lECA), 17 beta estradiolul,
imipramina i alte analgezice iar dintre masurile nOI1fiHmacologice stimularea mduvei spinrii i
PROGNOSTIC
4
frecvenei
toracic.
ISCHEJ\UA
DEFINIIE
257
Capitollii
F,42ani
Diagnostic: Sindrom de ischemie coronarian si!.enioas tipul ni cu modificri evolutive de faz terminat. Leziune IInicol'Onarian: stenoz 90%
LAD segment f i U. Angioplastie cu stent activ farmacologic LAD segment 1 i TI. Dislipidemie cu hipercolesterolemie controlat terapeutic.
Pacient
de 42 ani, avnd ca unic factor de risc cardiovascular identificabil dislipidemia, se prezint la 3 sptmni dup depistarea pe electrocardiogram a
unor modificri evolutive i tranzitorii ale undei T, n absena oricrei simptomatologii sugestive pentru o afeciune cardiac. Examenul obiectiv general i
cardiovascular nu a artat modificri notabile, markeri de injurie miocardic au fost negativi, iar probele de trombofilie i homocisteinemie au fost in limite
normale. Ecocardiografic S-ll evideniat cord de dimensiuni i luncie sistolic!diastolic normal, fr tulbmri de cinetic, tar colecie pericardic,
S-a practicat angioplastie coronarian percutan cu 2 stenturi active (Endeavour 2,5/30mm i 3 ,0/18mm - substan activ Zowrolim) cu rezultat final bun.
Modificri
ECG n dinamic
ale undei T la nivelul
derivaiilor precordiale,
n teritoriul antcroseptal,
n absena oricrei
simptomatologii
Testul de efort: efort la covor, protocol Bruce, la efort creterea amplitudinii undelor T n
258
PATOGENEZ
Dei
PREZENTARE CLINIC
Aceti pacieni
asimptomatic. 2
DIAGNOSTIC
Cea mai mare parte a acestor pacieni fie sunt identificai
retrospectiv, fie nu sunt identificai niciodat, ceea ce impune o
stratificare riguroas a riscului i investigarea agresiv pentru
obiectivarea i, n continuare tratarea ischemiei, avnd n
TRATAJ\1ENT
Dei cele mai multe dintre medicamentele antianginoase sunt
eficiente pentru reducerea fj'ecvenei i severitlii episoadelor
anginoase, eficacitatea lor n tratamentul ischemici
este variabil. Date din studii sugereaz c ischcmia rezidual
i nu simptomele asociate este cea care dicteaz evoluia i
prognosticul. 6
Analiza datelor din literatur cu privire la eficiena nitrailor
n reducerea frecvenei i duratei episodelor ischemice arat c
acetia suprim ischemia la aproximativ 35% dintre pacieni
cu condiia s fie administrai corect pentru a preveni instalarea
toleranei. n ceea ce privete beta-blocantele, rezultatele
diverselor studii arat c par a fi mai eficieni dect ali ageni
antianginoi - scderea cu 59% a frecvenei episodelor de
ischemie silenioas i cu 69% a duratei acestora, contribuind
la reducerea riscului de infarct miocardic i moarte subit prin
atenuarea efectului circadian (responsabil pentru episoade
de ischemie mai frecvente i mai severe n primele ore ale
dimineii).
259
Capitolul
j 3.].
PROG~OSTIC
oxidului nitric.
Dei n majoritatea cazurilor locul n care se produce
spasmul corespunde unei stenoze coronariene fixe, o proporie
semnificativ de pacieni prezinta vase epicardice aparent
n0l111ale angiografic.
Angina Prinzmetal apare la pacieni mai tineri, cu mai puini
factori de risc (foarte rar la diabetici), dar este puternic asociat
cu fumatul (fumatul afecteaz vasodiJata.ia coronarian mediat
de oxidul nitric)_ Durerile anginoase sunt de repaus, cu durat
de pn la 30 minute, rspund prompt la nitroglicerin i pot fi
nsoite de sincope, produse prin aritmii ventriculare maligne,
bloc atrioventricular sau asistol. O parte din pacieni asociaz
fenomene vasospastice generalizate: sindrom Raynaud,
migren. 14 ,15,16
DEFINITIE
Angina varianta sau Prinzmetal este forma
de angin pectoral care este produs
prin spasm coronarian localizat, ce asociaz
supradenivelare de segment ST tranzitorie pe
ECG. n mod caracteristic, apare n repaus, mai
ales n a doua parte a nopii (orar fix). 11
special
MECANISM
Mecanismul exact al spasm ului coronarian
nu este cunoscut, ns ar putea consta n
interaciunea dintre un rspuns contractil exagerat a musculaturii netede vasculare la siimuli
vasoconstrictori (catecolaminele, tromboxanul A2,
260
-----========================
IIDlar
de Cc!RDJOUJGiL
Beta-bIocantele
determina
prin
blocarea receptori lor beta 2 i prin
defrenarea receptori lor alfa, astfel c
beta-blocantele sunt contraindicate
ca terapie unic in angina PrinzmetaL
In schimb asocierea lor cu blocante
de calciu poate avea efecte benefice,
Figura 6. A. Spasm coronarian difuz ocluziv al arterei coronare drepte. B. Altera coronar dreapta dup
n special la pacienii cu Iezi uni
injectarea intTacoroarian a 0,1 mg nitroglicerin.
coronariene semnificative.
Angioplastia coronarian este
TRATAMENT
util n angina Prinzmetal cu stenoze
semnficative, ns spasJ11ul poate reaprea n alte zone ale
Oprirea fum atulu i este
Tratamentul medical const coroanarelor. De aceea este necesar continuarea medicaiei cu
In nitrai, care sunt foarte eficieni pentru remiterea episodului blocante de calciu, cel puin 61uni de la realizarea angioplastiei
de
dar mai puin eficieni pentru prevenirea lui i n cu stent.
de calciu, care reprezinta medicaia de electie,
Chirurgia cardiovascular, prin by-pass aortocoronarian,
BIGcantele canalelor de calciu acioneaz prin blocarea este indicat doar n cazurile cu stenoze coronariene severe,
intrarii ionului de calciu n celula muscular neted, avnd cu un beneficiu clinic la un procent de sub 50% din totalul
consecin vasodilataia coronariana. Toate blocanteJe
pacienilor operai.
canalelor de calciu, indiferent de tip sau de generaie, i-au
dovedit eficiena n
vasospastic. Mai mult, blocantele
canalelor de calciu acioneaz atat la pacientii cu eoronare
PROGNOSTIC
cat i la cei cu Iezi uni eoronariene semnificative.
Tratamentul cu blocantele canalelor de calciu a determinat si
Prognosticul pacienilor cu angin Prinzmetal s-a
recurene aritmiilor" la pacienii supravietuitori ai
mbuntit spectaculos odat cu introducerea tratamentului
imui stop cardiac datorat spasmului coronarian.
cu blocantele canalelor de calciu. Un studiu efectuat de Yasue
Durata terapiei poate varia de la un an, n cazul episoadelor i colaboratorii a demonstrat o supravieuire la cinci ani
n care se nregistreaz remisiune spontan a spasmodicitii, ntre 89% si 97%Y Prognosticul este favorabil n special la
la toat viaa, n cazLlrile cu episoade recurente sau cu pacienii fr leziuni coronariene, fiind mai puin favorabil
aritmii maligne. In lmele cazuri, ntreruperea terapiei cu la pacienilor ce asociaz leziuni coronariene semnificative.
bJocantele canalelor de calciu poate determina un rebound al Rovai i colaboratorii au artat, Intr-un studiu efectuat pe 162
simptomelor.
de pacieni, o supravieuire la cinci ani de 95% la pacienii cu
n cazurile refractare, au fost testate mai multe alte substane: leziune unicoronarian, comparativ cu 80% pentru pacienii
amiodarona, ketanserin, prazosin, denopamine, inhibitori ai multicoronarieni. 24
vasoconstricie
pot
corol1arian
BIBLIOGRAFIE
1, Ca111m Al. Luscher TF, Serruys PW. The ESC Textbook of Cardivascular
Mcdicine, Othcr c1inical manifestations of cbronic ischaemic beart disease,
Ed. Oxford University Press, 2009,ediia a doua: 655-663,
2. Miller D, Watcrs DD, Warnica W, Szlachcie .1, Kreefl J, Theronx P. 1s variant
angina thc coronary manifcstation of a generalized, vasospastic disorder? N
Engl J lvled 19R 1;302 :763-6.
3 Jernberg T, Pezne CD" Winter K.J. Prasugrel achieves grealer inhibition
ofplateJet aggregation and a lower rate ofnon-responders compared with
clopidogrel in aspirin-treated patienls with sta bIe corollary arlcry disease,
Ellropean HearlJournaL 2006; 27: 1166-1173
262
Iratal
de C4RDiOLOGJE
16<Yoo S-Y, Kim .I-'li Recent insights inio th~ mcchanisms of \Bsospastic
angina. Korean Circ J 2009:J9:S05- l <
17.Cheng TO, Bashour T. KclsICr G/\< ',),'eiss L. Bact" l Vari:mt angina of
PrinzntlaJ with 11on11a1 coronan,' m1erioQrams: a varianl ,)f the \'ariJl11.
Circulation 19 7 3:,47:476-85'
c
18<filippo Crea, Paolo G.Camici, RaJ1~1ele De Caterina. ilnd liaetano A Lan/a<
Cllronic lschaemic Heart Disease. Thc [Se Tcxtbook uf CarJi"v;hcll13r
Medicine editcd by AJ.Camm, 391-424. 2006.
19.fvlereu A, Apetrei E, Rugin l\L Anghciache l', Ginuhin[, C. <"I118]l\a
Prinzmctal: o nou perspeeti\ aasupra unei boli clasice.~R(;'\'istil Ron~an
de Crdio1ogie 2006;21(3):211-17.
20<Fnster \1, O'Rourke RA. Walsh Ri\., Poole-Wilson P< Dia?llO:,is ami
management of" palients wilh chronic ischemie heart discase< Hurs!" Thc
HeHrl. Mc Graw HiJl Medical, ed. a-12-a, 2008: 14S31496.
21 The Task Fo]'ce on tlle Management of Stable AnginH Pccloris of tbe
European Society of Cardiology< Guidelines O! the management oe sUlble
angina pectoris. Fulllcxt European Hcart Joumal 2006.
22<"v1sumoto A, Mohri M, Shimokawa H, el a. SupressioJl of eoronary arter)'
spasm by thr rho-kinase inhibitor fasudil in patients with vHsospastic
3ngimL Circulatioll 2()()2:.1 05: 1545-47.
23.Yasue H., Takinwa A, Nagao M, el al. Long-tcrm prognosis for patients
with variant angina and influential factors. Circulation 1988;7X: 1-9.
24.Rovai D, Bianchi M<. Baratto M el al Organic coronary stenosis in
Prinzmclal's varian! angiJn J Cardiol 1997;30(6):299-305<
263
264
CAPiTOLUL
Introducere ....
Epidemiologie ...
Date demografice ...... ..
Fiziopatologie ...... .
Diagnostic .......
Semne i simptome
Examen clinic ..................................... ..
Explorri paraclinice ................ ..
Stratificarea riscului clinie .. .
. ..... 265
. .... 265
........ 265
.... 265
. ........... 266
............ 266
.. ........... 266
.. .. 266
..269
EPIDEJVlIOLOGIE
Datele din literatur sugereaz e incidena anual a NSTEACS este mai mare comparativ cu cea a STEMl, dar exist
dificulti n estimarea prevalenei exacte a NSTE-ACS in
practic. Pentru a se obine o mai bun detecie a acestora
n populaie a fost introdus o nou definiie a infarctului
miocardic acut ce ine cont de markeri biologici cu sensibilitate
i specificitate mai mare.
Din registrele naionale i trialurile publicate, a reieit c
incidena anual a spitalizrilor pentru NSTE-ACS se ridic
la 3/1000 locuitori; nu sunt ns aprecieri clare pentru ntreaga
Europ deoarece nu exist o centralizare a statisticiloL Oricum,
incidena bolii variaz larg n rile europene, cu un gradient
vest-est semnificativ, ratele cele mai ridicate de inciden i
mortalitate nregistrndu-se n Europa Central i de Est. i
Dei mortalitatea intraspitaliceasc a pacienilor cu STEMI
este mai mare dect a celor cu NSTE-ACS (7% vs. 5%), la
6 luni ea devine practic aceeai (12% vs. 13%)2.3, cele dou
entiti lJind considerate n fapt "frai la fel de periculoi".
Diagnostic difereniat..
Tratament ................. .
.. 2~O
..270
Msuri generale ..
........... 270
Tratamentul medical..
.... 271
Tratamentul intervcnional i chirurgical.. .
" ..................... 276
Tratamentul pe termen lung.....
....................
. ............. 21n
Urmrirea pacienilor... .
..................... .................
..282
Bibliografie............. ................................
......... 2ij2
FIZIOPATOLOGIE
AteroscJeroza este o boal cronic, multifocal, imunoinftamatorie, fibroproliferativ care afecteaz arterele de mrime
medie i arterele
i se datoreaz n principal acumulrii de
lipide4 . Aceasta nu are o evoluie continu, liniar, ci mai degrab
este o boal cu fazc alternative de stabilitate i instabili1ate (vezi
i Capitolul 10).
Fiziopatologia SCA const ntr-o interaciune complex
ntre ruptura plcii de ateronl, activare plachetar i fornlare
a trombului., disfuncie endotelial, vasospasm i remodelare
vascular,
265
DIAGNOSTIC
Suspiciunea de diagnostic se ridic pe baza prezentrii clinice,
testele de laborator confirmnd sau infilmnd suspiciunea iniial.
Acest lucru se realizeaz prin documentarea ishemiei miocardice
(eventual creterea biomarkerilor cardiaci, tulburri noi de
cinetic pari etal VS, evidenierea leziunilor aterosclerotice la
nivelul arterelor coronare).
SEMNE
SIMPTOME
instabil i
pacienii prezentndu-se cu
EXAMEN CLINIC
EXPLORRI PARACLINICE
maai de CARDiOLOGIE
Tabelul!. Stratificarea riscului la
pacienii
cu
angin instabil
dup
(adaptat
~IM
n antecedente,
sau
cerebrovascular
--durere
toracic prelungit
~angin
~angin noctum
~angin sewr,
probabilitate
~vrsta
[4])
sptmni
cu
moderat.
> 75 de ani,
sau nalt de BAC
difuze de segment ST pe ECG ( ::C0,5-1
> 70 de an i
~probabilita(e moderat
~vrst
~modificri
~modificri
ale undei T
mm}
~unde
~bloc
multe derivaii
~biomarkeri
~cretere uoar
BC--BoaUi
coronarian; ECCi-Electrocardlognlm;
RT\1-Rcgurgitare
~biomarkeri
cardiaci normali
mi/raI; NTG--Nitroglicerin.
derivaiile
Enzimele cardiace
Troponinele. Troponinele au sensibilitate i specificititate
crescute fiind biomarkerii cardiaci preferai pentru
i ar trebui recoltate la toi pacienii care se prezint cu sindrom
coronarian acut. Sensibilitatea i specificitatea troponinelor
cardiace se datoreaz faptului c sunt proteine contractile
care se gsesc numai la nivelul miocitelor cardiace, dar valori
crescute pot s apar i n alte boli cardiace non-ischemice (de
I 1n
exemplu, insuficien cardiac sever, pericardit
prezena insuficienei renale.
O valoare crescut a troponinei cardiace este definit ca
depind a 99-a percentil a populaiei normale de referin. 9
Detectarea creterii i/sau scderii acestor valori este esenial
pentru diagnosticul necrozei miocardice din NSTEMl.
Percentiladiscriminatorie mai sus menionat este desemnat
ca nivel de decizie pentru diagnosticul de IMA i trebuie s fie
determinat pentru fiecare prob specific cu control calitativ
Diferenele
existente ntre diversele laboratoare I
teste de detenninare a troponinelor curdiace fac dificil i'n
practic recomandarea unor valori prag
vala bile
care s departajezc angina instabil cu risc nalt de infarctul
miocardic.
Nivelurile serice ale troponinelor I i T cresc tipic n 3-12 h
dup necroza miocardic, rmn crescute un timp mai ndelungat
i nu se coreleaz bine cu extinderea
dect CK (10-14
leziunii miGcardice.
n cazul NSTE-ACS, troponinele au o semnificape
prognostic important (asociaz o probabilitate mai mare
de boal multivascular, cu leziuni coronariene cu risc nalt
II
Angiil
de l<epaus, subacut
de repaus n ultimele 2 IMi dar nu n ultimi le 48 ele
~ Angin
ore
III
Angn
de repaus, acut
de repaus n ultimele 48 de ore
Angin
267
i it~frcfUl
Inflamaie
Afectare
renal
Ateroscleroz accelerat
~~
~~
hemoglobina Ale
268
slab
dou
Parametrii
folosii:
8,3%
13,2%
19,9%
26,2%
6/7
40,9%
fiR
7u-B9
Figura 2. Calcularea
poale realiza folosind
automat
269
SCOl
rISC
D.:c.:~c
mtl aspltdllc':Sll
(0 ())
:::;108
Risc sczut
109-140
Risc intermediar
Risc nalt
DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
rmne
prezena
Tabelul 6.
Condiii
cardiace
TRATAMENT
Pacienii
continu
MSURI GENERALE
non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (conform [22])
Cardiace
Pulmonare
Hematologiee
Miocardita
Pericardita
Miopericardita
Cardiomiopatia
Boli vasculare
Sd. Tako-tsubo
Embolia pulmonar
Infarctul pulmonar
Pneumonia
Pleurita
Pneumotoraxul
Anemia
270
instabi/ i
\ asculari.'
Gastroilltestillalc
Disecia.aortic
Spa$me80fa!Y:n
E80~gi"!a
Anevrismul aortic
C~ctaia de aort
. lWli cerebrovat>Culare
Ortopedice
.......
Ulcerpwtic
Inju~ia mnscular1.intl~ .
pancreatita
Colecistita
C<)stQCQndrita
;'vfic Iratul
de CARO/OLOGii:
scderea
VS, antecedente de by pass aortocoronarian
sau PCI n ultimele 6 luni, ar trebui s fie supui rapid
cateterismului cardiac i revascularizrii percutane.
La pacienii cu risc sczut, care pot fi stabilizai, se justific
o terapie medical iniial urmat de angiografie selectiv.
n majoritatea cazurilor de Al/NSTEMI nu se gsete tromb
ocluziv la coronarografie. Scopul primar al revascularizrii
nu este numai reperfuzia acut ci i scderea mortalitii i
a morbiditii ulteriore (de exemplu, IM non-fatal i angin
refractar),
TRATAMENTUL MEDICAL
Ordinea prioritilor n tratamentul medical:
1. Terapie anticoagulant cu heparin nefracionat,
heparin cu greutate molecular mic (HGGM), inibitori
direci ai trombinei sau inibitori ai factorului Xa,
2. Terapie antiplachetar,
3. Terapie antianginoas cu nitrai i beta-blocante,
4. Inhibitori de glicoprotein Ub/HIa la pacienii cu nsc
crescut sau care sunt supui PCI precoce.
Ageni
antiplachefari
Aspirina. Aspirina are un efect semnificativ pe mortalitatea
n AI, fapt demonstrat n cteva mari trialuri clinice n care
au fost utilizate doze variind ntre 75 i 325 mg/zi. 17 _18 ntro metaanaliz publicat n 2002 s-a artat c administrarea
de aspirin reduce cu 46% rata de evenimente vasculare. 19
Activarea plachetar se realizeaz pe mai multe ci, aspirina
bloc.nd calea ciclooxigenazei productoare de tromboxan
A2. Debutul efectului antiplachetar este destul de rapid, cu
inhibiie important a produciei de tromboxan A2 care ncepe
n 15 minute i este evideniabil n 60 de minute. Efectul
antiagregant este de lung durat, ntre 7 i 10 zile (durata medie
de via a trombocitelor). Aspirina trebuie administrat imediat
ce pacientul se prezint cu ACS, dac nu este contraindicat (de
exemplu, sngerare activ, hipersensibilitate documentat la
aspirin). Doza iniial, dovedit n triaJ urile clinice trebuie s
fie de 160-325 mg de aspirin fr acoperire enteric (mestecat
sau nghiit) (indicaie de clasa IA)2. Pacienilor cu alergie sau
intoleran la aspirin li se va administra clopidogrel. Ulterior,
doza zilnic preferat pentru prevenie secundar este de 75100 mg. 2
Desi este cunoscut efectul aspirinei de prevenie a bolilor
vasculare, aceasta nu previne toate evenimentele recurente
trombotice, Mai mult, s-a observat ca evenimentele trombotice
acute pot surveni i la pacieni aflai deja pe terapie cu aspirin.
Una dintre explicaiile acestui fenomen este constituit de
rezistena la aspirin 20 ,21 obiectivat prin incapacitatea acesteia
de a a alungi timpul de sngerare i de a reduce producia de
tromboxan A2 21 . Cauzele poteniale de rezisten la aspirin
sunt doza neadecvat, interaciunile medicamentoase,
polimomsmul genetic al COX-l sau altor gene implicate n
producerea TXA2, i creterea produciei nonplachetare de
TXA2. 22 Administrarea concomitent de antiinflamatoare neste-
7enopiridine (ticlopidina i
Ticlopidiua l
clopidogrelul inhib agregarea plachetar indus de adenozin
difosfat (ADP). n comparaie cu placebo, tclopidina reduce
riscul de lM sau deces la 6 luni la pacieni i cuAl ntr.. o
asemntoare aspirinei. 24
Clopidogrelul are un debut mai rapid al aciunii atunci cnd
doza este de 300 mg, cu detectarea activitii amiplachetare
la 2 ore de la administrare. Debutul aciunii ticlopidinei este
trziu, necesitnd, de obicei, 2-3 zile pentru a obine et,,:ctul
antiplachetar maxim,
Clopidogrelul este preferat ticlopidinei datorit efcctului
antiplachetar mai rapid, administrrii n doz unic 7iJnidi
i efectelor adverse grave mai puin numeroase (ticlopidina
poate da neutropenie la 15% din pacieni i este asociat rar
cu purpura trombotic. trombocitopenic - PTT, care poate s
apar i la terapia cu c1opidogrel).
Doza de ncrcare convenjonal cu clopidogrel este de 300
mg, totui, exist dovezi care demonstreaz un debut mai rapid
al aciunii i o activitate antiplachetar mai crescut., cu scderea
evenimentelor ischemice dup angioplastie coronarian atunci
cnd se folosete doza de ncrcare de 600 mg clopidogrelYl
Doza de 600 mg este recomandat 1'n prezent ca doz de
ncrcare n ghidul european de revascularizare miocardic?'
Doza de meninere pentru c1opidogrel este de 75 mg.
Date recente din studiul CURRENT~OASTS7 care evalueaz
diverse strategii de adminstrare a terapiei antiagregante la
pacienii cu SCA, sugereaz faptul c o doz mai mare de
meninere (150 mg clopidogrel) pentru 1-2 sptmni dup
implantarea de stent are beneficii pe termen lung pentru
reducerea ratei de evenimente majore cardiovasculare, fr un
risc crescut de
2(,
Tratamentul cu clopidogrel (doz de ncrcare plus terapie
de ntreinere) este recomandat tuturor pacienilor cu NSTEACS. Beneficiul tratamentului va trebui pus n balant. cu riscul
semnificativ de sngera re la puinii pacieni care vor fi supui
by-pass-ului aor1ocoronaran. Pentru pacienii care probahil
nu vor necesita
30liocoronarian, clopidogrelul trebuie
iniiat odat cu aspirina. Dac pacienii vor fi supui II1JllfJ'n'ului aOliocoronarian, este necesar un interval de cel puin 5 zile
fr c1opidogrel pentru a scdea riscurile perioperatorii,inclusiv
re-intervenia pentru sngerare. n unele centre, la pacienii la
care se prefer o terapie invaziv precoce, se temporizeaz
administrarea de clopidogrel pn cnd este definit anatomia
coronarian la angiografia diagnostic i este decis metoda
de revascularizare (intervenional versus chimrgical) o
eventual ncrcare prealabil crescnd mult riscul de sngerare
n cazul n care este necesar efectuarea de urgen a by-passului aorto-coronarian.
Ideal este administrarea timp de 1 an la pacienii tratai
medical sau cu PCI cu stent obinuit (bare
Avnd n
271
:'-:~::::-:::::::~~=:-"::::::==-:::::::;===::::::::='==::::::;:::-molecuJe de fi brinog~~1l-p~el~1-11-'a-'n-d----in-c-ru-c-i-a-t-~
Tabelul 7. Rl'comandri de lratamc;nl ailliagregant la
supradenivelare de STE (conform [25])
Aspirin
Clopidogrel
(doz de ncrcare de 600 mg cirl maJ precoce)
Clopidogrel
Ha
Prasugrd
B
B
Ticagrelor
!\hciximab
Epiillbatid
11a
Tiroiiban
!la
B
B
de
gHcoprotein
plachetar
llb/1l b de pe
272
Hb/IHa plachetar
activarea receptori lor
plachetelor, cart'
necesit.
Mic traial
CA RDIOLOGJE
I;U
111al SIgUr.
Antkoaguiantele
Exist un numr mare de terapii
anticoagulante disponibile pentu utilizarea
n NSTE-ACS, incluznd heparina
nefracionat,
ai trombinei
HGGM, inibitori
direci
Anticoagulare pnitJaPCl cu t(mdaparinux 2,5 mg, s.c. zilnic sau enoxaparn 1 mg/kg s.c. de dou
ori/zi (0,75 mg pacienii peste 75 ani) sau hcparin neiractiona 60 IU/kg i.v. bolus, apoi PEV pn la
PC1, cu control APTT
273
instabil i
Complicaii
Wc ImlCll de CARDIOLOCirE
sever,
sngerrilor
Tratamentul
complicaiilor
hemoragice
Prevenia sngerrii
ca i prevenia
cuprinde:
- alegerea medicamentului mai sigur,
- doza adecvat (innd cont de vrst, sex i clearance-ul
la creatinin),
-- reducerea duratei de tratament antitrombotic,
- utilizarea unei combinaii de antitrombotic i antiplachetar
confo1111 cu indicaiile dovedite,
-- abordarea radial de preferat celei femurale, dac angiografia i PCI sunt prevzute,
- dac este planificat o procedur invaziv, sunt de evitat
ntrzierile inutile, deoarece acestea prelungesc perioada de
risc de sngerare.
S.ngerrile minore, dac nu sunt persistente, nu impun
ntreruperea tratamentului activ. Sngerrile majore, cum
ar fi
cele gastro-intestinale, retroperitoneale, hemoragie
intracranian,
sau pierdere major de snge, impun
ntreruperea i neutralizarea att a terapiei antiplachetare ct
i antitrombotice, dac sngerarea nu poate fi controlat de
intervenii adecvate, Este posibil ca ntreruperea tratamentului
8ntitrombotic/ antiplachetar s nu fie necesar, dac controlul
hemoragiei poate fi obinut prin tratament local. Riscul
evenimentelor acute trombotice dup ntreruperea tratamentului
antitrombotic/antiplachetar este maxim la 4-5 zile, dar persist
pn la 30 de zile.
HNF poate fi inhibat de o concentralie echimolar de
sulfat de protamin, care neutralizeaz activitatea factorului H
activat
Activitatea antiplachetar este dificil de anihilat. Aciune
medicamentelor este lent reversibil prin continu generare
de 1101
10-20 % pe
astfel nct efectele
275
cardiac congestiv.
Nitraii. Dei
mizate,
276
nu
nitraii rmn
instabil i
TRATAMENTUL INTERVENIONAL I
CHIRURGICAL
Strategia invaziv precoce versus strategia conservativ.
S-au dezvoltat dou strategii pentru managementul pacienilor
ruNSTS~S.B~~~wm~~l~~~~~~~~~~~~~~~==~=================
de factori, inclusiv o evaluare a
riscului pacientului, decizia de
a opta pentru o terapie invaziv
Instabilitate aritmic
precoce sau o terapie conservativ
Scor de risc nalt (de ex" TIML GRi\CE, PUR SUIT}
Niveluri crescute ale lroponinei T sau I
trebuie luat devreme in abordarea
Angin refractar in ciuda tratamentului medical agresiy
pacientului cu NSTE-ACS (tabelul
Antecedente de PCI n ultimile 6 luni sau al1leeede;te de by-pass
j 1). Per total, pacienii care sunt
aortocoronarian
selectai pentru terapie invaziv
Semne sau simptome de insuficien cardiac congcsti\'
Regurgitare mitral nou sau agravat
precoce, vor fi supui coronarografiei
Funcia ventriculului stung < 40%1
n 24 de ore de la intemare. sau
mai devreme, n funcie de situaia
rea mortalitii, IlVl i ischemiei recurente). C.nd se decide
clinic. Pacienii selectai pentru
terapie conservativ primesc tratament medicamentos optimizat strategia terapeutic trebuie aVllt n vedere in plus ameliorarea
calitii vieii, durata de spitalizare i riscurile asociate
i sunt supui coronarografiei numai n anumite situatii
manevrelor
invazive 47
precum dezvoltarea ischemiei recurente sau dovezi obiecti~e
Stenturile
coronare reduc rata ocluziei acute i a restenozei
de ischemie sub tratament medical adecvat. S-au realizat mai
dup
PCI
i
sunt
considerate terapie standard n procedurile
multe studii care au comparat celc dou strategii terapeutice.
percutane
de
revascularizare
contemporane. Stenturile active
Bavry i colaboratorii 4c, au realizat o meta-analiz a 7 trialuri
farmacologic
au
redus
rata
de re stenoz. mai mult dect
randomizate care au comparat strategia invaziv precoce cu
stenturile
simple,
cu
costul
unei
creteri moderate a riscului de
terapia conservativ la pacienii cu NSTE-ACS. n aceast
tromboz.
coronarian
tardiv
..
analiz global a 8375 de pacieni, s-a observat o reducere cu
n mai multe analize retrospective a pacienilor cu angin
25% a mortalitii de toate cauzele la 2 ani cnd a fost folosit
stabil
i AI tratai cu stenturi intracoronare, nu s-au observat
terapia invaziv precoce comparativ cu terapia conservativ
diferene
semnificative n ratele de complicaii desi exist i
(4,9% vs.6,5%, p = 0,001). Terapia invaziv precoce a redus
excepii
(Cazul
clinic 10) sau ratele de re stenoz la pacienii cu
de asemenea incidena IM non-fatal i a re-internrii pentru
simptome
stabile
n comparaie cu cei cu simptome instabile.
angin instabil cu 17%, respectiv 31 %.
Agenii
farmacologic
adjuvani (de exemplu, inhibitorii
Ghidurile ACC/AliA actuale recomand strategia invaziv
receptori
lor
GP
!lb/llIa)
reduc
complicaiile periprocedurale i
precoce la pacienii cu angin refractar n ciuda terapiei
mbunt.esc
prognosticul
pe
termen
lung dup revascularizamedicale, cu instabilitate hemodinamic sau electric sau
rea
percutan,
la pacienii cu risc crescut de evenimente adverse. Totui, o
O metaanaliz recent a confirmat ca angioplastia precoce la
strategie iniial conservativ cu terapie invaziv. electiv, poate
pacienii
cu AIiNSTEMI el redus riscul de deces cardiovascular
fi, de asemenea luat n considerare la pacienii stabilizati, cu un
i
IM
pana
la 5 ani de urmrire.
risc crescut de evenimente clinice, inclusiv la cei cu troponin
S-a
observat
un beneficiu substanial al revascularizrii
pozitiv 25 . De subliniat c strategia preferat la femeile cu
precoce
la
pacienii
Cli risc crescut n mai multe trialuri clinice
risc sczut este cea conservativ, ns, cele cu risc crescut au
FRISC
11,
fCTUS,
i RlTA 1ll).25 Nivelul crescut al troponinci
recomandri similare celor pentru brbai.
Angiografia coronarian trebuie planificat ct mai repede
posibil (strategia invazv de urgen) la pacienii cu angin
sever n evoluie, modific.ri ECG severe sau n dinamic,
arit-mii majore, sau instabilitate hemodinamic la internare sau
ulterior (2-15% din pacienii internai cu AiiNSTEMl).
La pacienii cu elemente de risc intermediar spre risc
inalt, dar fr semnele de risc vital menionate mai sus,
angiografia coronarian precoce (n interval de 72 de ore)
Strategia invaziv precoce 24 ore) este indicat la
urmat de revascularizaie atunci cnd este posibil i indicat,
- pacienii cu scor GRACE <140 sau
sau stabilizare iniial medical i efectuarea selectiv a
TA
~ absenta altor criteria de risc, dar cu
coronarografiei, bazat pe evoluia clinic au fost testate ca
- simptome recurente sau
- ischemie indus la testul dc efort
strategii alternative.!
La pacienii cu risc sczut, evaluarea non invaziv a
ischemiei provocabile trebuie efectuat nainte de externare.
Dac aceasta este pozitiv, trebuie efectuat angiografia
coronarian.!
In
.~~-=====================
277
instabil i
CAZ CLINIC 10
TF,74ani,F
Diagnostic: Sindorm coronarian acut rar supradenivelare de segment ST. Leziuni bicoronariene (ocluzieADA, stenoz 80-90"AlCX 1). Angioplastiecu tent
pe CX I. IM periprocedural prin tromboz acut intrastent. Insuficien mitral ischemic sever. Hipertensiune puhnonar secundar. ICC claS IV NYHA.
Hipertensiune arterial esenial. Dislipidemie. Obezitate.
Istoric: Pacient n vrst de 74 de ani, cu dureri anginoase de efort mediu debutate cu aproximativ dou luni anterior prezentrii actuale, se intemeaz ia spitalul
teritorial cu tablou clinic de edem pulmonar acut aprut n contextul unei dureri anginoase severe, prelungite, nsoit de modificri electrocardiogra:fice.
1.
Electrocardiogr~;
ritnl
278
Mu'
ira/O!
de C4RDJOLOGll:
279
(chirurgical
Afeclare
venus
insahjf i
IA
HaS
IA
llIA
lA
I1bB
IA
lI[
SYNTAX >22
Leziune de trunchi
(izolat
sau leziune
unicoronarian
bifiJrcaie)
tricoronarian,
de
280
miocardicfr
sl1pradf:!1ivelare de ._';egment ST
intervcnional
trivasclllar,
intcrvenionaJ,
ir:frctul
circumstane.
Imla!
de CARDI0LOG1E
pacenii
cu diabet
zaharatcunoscut, inta este obinerea unei HbA le ::;6,5%, Consu 1tul specialistului diabetolog este recomandabiL Interventiile
asupra stilului de via, adugate reducerii greutii la paci~nij
obezi i farmacoterapia adaptat sunt extrem de importante, La
pacienii cu glicemia bazal nemodificat i tolerana alterat
la glucoz, sunt recomandate doar msurile privind schimbarea
stilului de via, deoarece deocamdat nu exist un tratament
specific
au
bcta-blocant.
artat c
Copiia/ll/
..
neinvaziv dac efortul nu poate fi efectuat sau dac ECG
este dificil de interpretat) n termen de 4-7 sptmni de la
extemareo
Activitatea fizic (timpul
activitate profesional i
activitate sexual) trebuie redus la 50% din capacitatea de
efort maxim.
in l\i1ETS l crescut progresiv n
timp,
~~--------~~--~.~~
de aldostenm. Blocarea
aldosteron folosind spironolactona sau
mai nou al receptorilor aldostcronici,
cu o afinitate de J 000 de ori mai sczut pentru receptorii
progesteronici
cu spironolactona) trebuie
considerat la
lM care sunt deja tratai cu lECA
i beta-blocante i care au o FEVS <40% i au fie
fie
insufcien cardiac, fr
renal semnificativ sau
(1-8)0 1
n
(creatinina senc
pentru femei),
examinri repetate pentm
il
Pacienii cu AI
de obicei tratament definiv pe
parcursul spitalizrii, dar urmrirea atent dup extemare
este obligatorie, Nu exist ghiduri n legtur cu testarea
neinvaziv de stres la pacienii asimptomatici care au fost
revaseuJarizrii percutane sau chirurgicale pentru AL
Dac apare recurenla simptomelor anginoase dup extemare,
testarea dc strcs sau cdttterisJnul cardiac pot fi
n
funcie de contextul clinic. l
Urmrirea pe termen
trebuie s includ i modificarea
stilului de via, corectarea factorilor de risc i prevenia
secundar. Un program de exerciii la pacienii stabili, stoparea
Cumatului i modificari ale
trebuie avute in vedere.
Utilizarea pe termen lung a
clopidogrelului, statindor/
regimurilor hipolipcmiante,
[Ee nu ar trebui neglijat,
Terapia cu siatine ar trebui administrat la toi pacienii cu status
post-NSTE-ACS, indiferent de nivelul de bazallipoproteinelor
cu densitate joas (LDL), Nivelul LDL ar trebui sczut:::: 100
opional :::: 70
l-f iperten si unea, dislipidemia
i diabetul zaharal ar trebui diagnosticate i tratate agresiv.
anti-anginoas
exemplu,
beta-blocante
posibil, blocante de canale de calciu) ar trebui utilizat. pentru
ameliorarea simptomelor. PaCIenii trebuie educa.i n legtur
cu nivelul propriu,
al activitii fizice.
BlllUOGRAFlE
Uassand .II', Hal11m CW, Ardissino D, The Task Forcc for (he Diagnosis
aml Treatmcn[ ofNon-ST- Segment Elcvatiou Acute Coronary Syndromcs
o1"ll1c European Society ofCardio]ogy, European Beart Journal (2007) 2g,
]5<)~-1660, doi: 100 I 093/ eurhem1j/chml61
20 Savonitto S, ArdissillO D, Granger CB, Morando Ci, Prando MD, MatHci
l\,Cayallini C o Mclandri G, ThornpsolJ I'D, Vahanian i\, Ohm3n EM,Califf
RM, Van de \Vcrf F., Topo] LI. Prognostic value of the admission
electrocardiogram in acute coronary syndromeso .lAMA J 999:.281 :0/07 ..
10
713.
Voll11ink .lA, Newton JN . Hicks NI{, Skight P, Fowler GII. NC!I 11A,
Corll1r-'ary evcn( and case j~l(ality rates in an English population: results of
tbe Oxford myocardiaJ [I11'3rctiol1 incidcllce study, Tbc O:;Jixd \1yocardial
lntCllujOt1 11lCldcnce Study Groupo Hear! 199X;ilO:40-44.
4, Eric Of Topoi. Hilan P Gri111n, Ll1stablc Angina and Non-ST Segment
EJevation ~lyocardial Inlilrctiono In Topol El Manual of Cardiovasclliar
Mcdiclne 3rd, Lippincott Williams & \Vilkins, 200'J; 211-47,
), Yamaji H,lwa';aki K,Kusachi So Prediction of acule lelt main coronary
artcry obslnlctiun by 12-lead electrocardiograpb)'. ST segment devation in
lead aVR \,itil less ST segment elevation in lead Vii)o J Am Coli Careliol
),
282
Mic
iralal
de CARDIOLOGIE
30. Eke!boom J\V, Anand SS. ],dalrnbl~rg K., el al: Lnl1"uctlonakd hcn~1rn ;md
lo\v-lnokcular-vvcight heparin in acute coronary ~-yndromc \\.ithoUl
283
Capitou!
284
irdal'ctzrl1niocardicfr ,yupnufenin::lare
50. Rusali A., Serban M .. 13ucsa A .. d aL 3.2.1 In Ginghin3 c.. (sub redactia)
Imagistica la bolnavi cardiac, \01. I\'. 20JO, Ed. \ledicala - sub tipar
5 i. Tonino PA. de Bruyne R Pijis "i11 . Siebert U, lkcno F, Vecr M, Klauss
v. Malloharan G, Engstrom T, Oldroyd KG. Ver Lee PN. 1I1w.:Carthy
PA. Fearon WI'". Fractional ilow reserve verSllS angiography for guiding
percutaneolls coronarv intervention. Engl J :\kd 2009;360:113-224.
52. Serrnys P\\", et al. Percutaneous coronary jnten'enton versus coronaryartery hypass grafting for severe coronary ariery diseasc.
Engl J Med
2009;360:961-72
53. Sch\\arrz GG. Olsson AG. Ezekowill MD, Gan/ P. Olj\"cr l'vlF. \Vaters
D, Zeiher A. Chaitman BR, Leslie S. Stern T Effects of morvastatin on
carIy recurrcnl ischemie evenlS in aculec coronarO' svndromes: thc MIRACL
study: a randomizeu controlled tria!. .1 A l'vl A 2001;285: 1711-1718.
54. Ridker 1':\1, CanJ10n CI', Morrnw D, Rii'ai N, Rose LM, \1cCabc Cli,
Pfetfcr MA, Braunwuld E. C-reactive protein Ievcls and oulcnmes after
statin [hem])y. N Engl J Mcd 2005;352:2()-28.
CAPITOLUL
Definiie.
Patogenez
............................... .
..................................................... ~%
Etiologi8 ..
Mori"opalOlogia ..
lvfodif1crile la TIiwlul \cntriculului sting ....
Diagnostic
........ 288
........................................ 2~0
....... 289
Tablou clinic ........................................ .
Elcctn\cardiogru ma ....
. .... 291
Evailiarea biomarl<erilor senel.
... 203
................ 295
Alte prohe hiologice
...................... 295
Investigaii imagistice ........................ .
Tratamentul n fa:Ul flrespita! ........................ .
....................................... 297
..29S
Diagnosticul iniial i evaluarea !'lsculn la prczClltare ............ ".
........... 29~
Tratamentul medical iml'dial, n spital..
Controlul durerii, oxigcnoterapia .....
2tJS
................... .298
Terapia antiagrcgantrl i alltieoagulant:l ..
. ......................... 30(}
Terapia de repnfu:de miocan:lic ..
Infarctul miocardic
necroza unor cardiomiocite datorat unei
ischemii miocardice acuteprel ungite,aprut
n contextul unui dezechilibru ntre
i consumul miocardic de oxigen. lnfarctul
miocardic poate fi definit din
diferite, raportat la caracteristicile clinice,
Ti'atament fannaenlogk de
rutin
n faza
acut
a STI':\II ...... .
.3112
.3(}6
..VII
.3! 1
. .311
.. .. 312
pe LeG,
'In cazul pacienilor cu valori normale ale troponinci carc beneficiaz de "",'.r',,,"1\1!l'
pcrcutan, creterea biomarkerilor cardiaei peste percentila 99
limitei. Sllne,'IOi.1re
indic necroz miocardic pcriproceduralil. Prin convenie s-a stahilil
markeri lor cardiaci de
3 ori
99 a limilei superioare de
aceast categorie existil. un subtip c,rre
285
=========================-~d:e;'te:r:;:n;::1;;il:;-:1:nde]iberarea n
unor substane care iniiaz
Tabelul 2. Clasif1carea clinic a diCeritelor forme de infarct miocardic (conform
activarea
i
agregarea
plachetar.
eliberarea
de trombin i
[11 )
amorsarea ntregii cascade a coagulrii. Trombusul astfel format
ntrerupe fluxul sanguin normal conducnd la un dezechilibru
ntre oferta i cererea de oxigen la nivelul miocardului afectat,
Infarct miocardic secundar ischemie;" fie datOlit unui necesar
un dezechilibru sever i prelungit conducnd n cele din urm
Tipul 2
de
crescut, fie apOIiului inadecvat, cum ar fi spasmul
la apariia necrozei miocardice n teritoriul dependent de vasul
embolie coronarian." anemie, aritmii, hip\!f sau
ocluzionat. 3
hipotensiune
Exist diferene n ceea ce
complexitatea plcilor de
aterom responsabile de infarct miocardie fa de cele ntlnite
la nivelul altor vase afectate de procesul de ateroscleroz.
La
cu ]lI,,1A studiile anatomopatoJogiee au artat c
placa de aterom este compus n principal din esut fibros
cu densitate i cel ularitate variabile i tromb supraadugat
(vezi i Capitolul 1
5-10 % din restul compoziiei fiind
Tipu! 4a
In farclulmiocardic asociat angioplastiei cOfOnariene
reprezentate de calciu, celule lipidice spumoase i depozite
Iipidice extracelulare 3 Plcile de aterom asociate cu tromboz
i oc:luzie, localizate In artere le implicate n producerea
Tipn! 5
In!arcluJ miocardic asocial hy-pass-ului aortocwonarian
infarctului sunt n general mai complexe i neregulate
comparativ cu cele din arterele neimplicate n infarct. Analiza
de
ST (ST elevation
infi:trction
histologic a acestora
de cele mai multe ori rupturi
persistent de segment
eroziuni
superficiale,
la
nivelul
acestor leziuni existnd
sau
- NSTEMI).
numeroase macrofage activate i mastocite care elibereaz
Electrocardiograma n 12 derivaii reprezint investigaia
metaloproteinaze (colagenaze, gelatinaze i stromelizin),
cheie pentru mprirea pacienilor cu lMA n cele dou. tipuri
enzime care degradeaz componentele matricei extracelulare.
i
element extrem de important
lnflamaia
1111 rol important n instabilitatea plcii
pentru stabilirea terapiei ulterioare.
i n patogeneza sindroamelor coronarene acute. Proteina C
Din punct de vedere al
de apariie, IMA se
reactiv i interleukina-6 sunt crescute la pacienii cu angin
clasific n mai multe tipuri
clasificarea fiind detaliat
instabil i infarct miocardic acut refleetnd infl.amaia activ
n tabelul 2. Tipul 1 de lMA are ca eveniment primar, iniiator,
prezent la nivelul arterei coronare implicate 6 Exist o
afectarea
n
placa de aterom instabil.
IMA de tip 2 sunt secundare dezechilibrului dintre cererea i corelaie direct ntre nivelul seric crescut al acestor markeri
ai infl.amaiei i prognosticul nefavorabil pe termen ]ung. 7,R
de
la nivel
iar tipul 3 include moartea
Studiile clinice au demonstrat de asemenea c la pacienii cu
subit cardiac la care exist elemente sugestive de leziunesindroame coronariene acute exist un nivel crescut al celulelor
necroz. miocardic
I
sau exist dovada tromhozei
T activate. 6
coronariene recente . Tipurile 4a i 4b sunt legate de procedurile
n afara acestor aspecte structurale ale pl.cilor de aterom,
de
coronarian iar tipul
de intervenia de
exist i alte condiii locale care conduc la creterea riscului de
aortocoronarian, cu precizarea c nu este inclus n aceast
ultim
necroza miocardic produs mecanic (de ruptur i tromboz, eare in de stresul parietal indus de presiunea
il1traluminal~ crescut i
de tOllusul vasomotor. 3 Un
ca urmare a manipulrii cord ului intraoperator)l.
numr important de variabile fiziologice (tensiunea arterial
sistolic, frecvena cardiae, vscozitatea sanguin, activitatea
activatorului tisular al plasminogenului (t-PA) i a inhibitorului
activatorului plasminogenului (PAI-l), nivelul plasmatic de
cortizol i adrenalin) contribuie la creterea riscului de ruptur
ETIOLOGIA
i tromboz a plcii de aterom i au o variaie circadian care
explic n parte apariia preferenial a STEMI n primele ore
In
cazurilor de IMA necroza miocardic este ale dimineii, mai ales iml1a." La aceast variaie circadian
ca urmare a a apariiei STEMI contribuie combinaia dintre stimularea
rezultatul ocluziei unei artere coronare
care complic evoluia unei leziuni beta-adrenergie crescut (crete tonusul vascular i presiunea
, Exist ns i situaii particulare sangvin), hipercoagulabilitate i hiperreactivitate trombocitar
1)2.~ Activitile care se asociaz cu creterea stimulrii
n care infurctul miocardic se produce n lipsa aterosclerozei
10% din cazurile de lMA) (tabelul 3). simpatice i vasoconstricie (stresul fizic i emotional), pot
coronariene
Placa de aterom complicat este considerat n prezent constitui de asemenea triggeri ai rupturii plcii de aterom i ai
substratul
al majoriti i sindroamelor coronariene trombozei coronariene. i n procesul patogenic pot fi implicate
coronarian i
acute. In cursul
unei plci de aterom "vulnerabile", ntr-o anumit msur I
rnicroembolizarea 2 . Mai
un tromb se poate forma
este un stimul
al
286
miocardic prezint
trei stadii de
n\..lnatero:--c!erotice d~ inLtf.c'
din
de
DllOC{irdi(
acut
[3])
COfOlI are
.Iute-rite
Lucticii
Boala Takayasu
PoJiarteritia nodoas[t
Boala Kawasaki
LUj}us eritemalos sitcmw
Spolldilita ankilopoetic
Traumatismele
arterdor coron<.1re
Dilacerarea, tromboza
Traumatisn1C iatrogene
Mucopolizallaridoze
Homocistinmia
Boala Fabry
Amiloidoza
Scleroza
Fibm/a eoronarianii
datorat
radioterapie;
lumenului
coronarian de alte
Disecie
Anomalii <'ongenitllie
ale arterelo;' <:orOllllrc
MORFOPATOLOGIA
InfarctuJ
Tabelul:>.
de
aort,
de artere coronare
vedere
acut
evolutiv
cu dezvoltarea
faza de infarct miocardic vechi
caracterizat prin cicatrizarea zonei necrozate. Modificrile
la nivelul miocardului sunt dificil de evideniat
n primele 6-12 ore de la debutul
ns. exist diferite
metode histochimiee (i mai recent tehnici speciale de
imunohistochimie i de identificare a
apoptotici l2 )
care pot pune n eviden existena necrozei miocardice n
primele 2- 3 ore de le debut. Studiile de imunohistochimie i
microscopie electronic au artat c n
30 de minute
de la debutul unei ischemii severe moditlcirile de la nivel
miocardic sunt potenial reversibile,
exist pierdere
progresivi de celule viabile, complet dup un interval de 6 ~
12 ore. 12 Macroscopic, ll1
afectat, iniial miocardul
este palid, edemaiat, la 18 -- 36 de ore de la debut devine
rouviolaceu cu exudat serofibrinos pe suprafaa
in infarctele transmurale, modificri care se intind pn la 411
de ore de la debut Zona infarctat devine cenuie cu traiecte
liniare galbene, n contextul
arii infarctate
n
esutului
de
Hcmlllologke
(lromboza in silu)
Policitemia vem
Trombocitoza
Coagularea inlravascular diseminat
tromhoza, purpura
287
Figura 1. Examen de
microscopie electronic:
a} Agregate plachetare de
mari dimensiuni n ~gele
periferic al pacienilor cu
infarct miocardic acut.
b) Agregate macrofageplachete cu comunicare
direct ntre acestea.
288
STNG
j;iic lralat
de C4RDJOLOWE
adiionale,
i complicaii
DIAGNOSTIC
TABLOUL CLINIC
n ciuda dezvoltrii tehnicilor noi de detecie a necrozci
miocardice, anamneza i examenul clinic rmn elemente
foarte importante1:n stabilirea diagnosticului de STEMI i pot
aduce informaii suplimentare necesare stratificrii riscului.
Din anamnez, elementele care orienteaz diagnosticul
sunt:
~ prezena anginei: durere toracic anterioar cu caracter
c011strictiv, de apsare sau opresiune toracic, frecvent de
intensitate mare, localizare retrostemal, cu iradiere precordiaJ
i uneori i la nivelul hemitoracelui drept anterior, spre regiunea
cervical, mandibul cu durata peste 30 de minute, fr rspuns
complet la nitroglicerin. De multe ori durerea iradiaz n
braul stng pe marginea ulnar a antebraului cu parestezii la
nivelul minii i degetelor sau la nivelul ncheieturii pumnului.
Rar, durerea toracic anterioar. poate avea caractere atipice:
localizare n epigastru, caracter de neptur sau junghi
precordial, senzaie de disconfort toracic.
~ simptome asociate: semne ale activrii sistemului nervos
autonom (paloare, diaforez), palpitaii, confuzie, grea.,
vrsturi (simptomele gastrointestinale se asociaz mai frecvent
cu infarcteJe cu localizare inferioar)
~ istoricul anterior de boal coronarian, prezena factorilor
~---~==================================
289
COpilO!ul
Killip ii
13,6
anL
Existena
290
IIYllal de CARDJOLOGIJ:-
ELECTROCARDIOGRAMA
Modificrile
ECG sunt utile att pentru stabilirea
diagnosticului de STEMI ct i pentru estimarea cantitii de
miocard la risc. Ele pot sugera momentul de debut al IMA i
artera responsabil de infarct1 (vezi i Capitolul 5.2).
La pacienii la care exist o suspiciune clinic de IMA este
necesar obinerea ct mai rapid a unui traseu ECG. Trebuie
efectuate nregistrri ECG seriate i, acolo unde este posibil,
ECG-ul actual trebuie comparat cu nregistrrile precedente.
Majoritatea pacienilor cu STEMI au n primele ore modificri
ECG, dar uneori aceste modific.ri pot fi echivoce i exist
cazuri de lMA dovedite fr semnele ECG clasice de ischemie
i necroz. Cele mai precoce modificri care apar n cursul
ischemiei miocardice implic segmentul ST i unda T: creterea
amplitudinii undelor T, care devin simetrice, nalte n dou
derivaii contigue
T hiper-acute)
preceda
supradenivelrii
de segment SI.
Diagnosticul eectrocardiografic n STEMI se stabilete pe
baza existenei supradenivelrii de segment ST de cel puin 1
111m n dou. sau mai multe derivaii concordante, uneori cu
subdeniveJare n oglind n derivaiile contralaterale, n absena
hipertrofiei ventricul are
i a blocului de ramur stng I
Pentru derivaiile V2-V3 supradenivelarea de ST diagnostic
trebuie s fie de cel puin mm la brbai, respectivi ,5 mm
n cazul femeilor l (fig.
Derivaiile concordante reprezint
grupe de derivaii distribuite n funcie de teritoriul coronarian:
anterior (Vl-V6), inferior (OII, DUJ, i aVF) sau laterale
i aVL). Prezena supradenivelrii de ST' sau a undelor
n
are
mai mare dect prezena
subdenivelrii de ST pentru localizarea ischemiei miocardice
i necrozei,2! Pentru o vizualizare mai
a grupurilor dc
concordante se
folosi afiarea
Cabrera a
derivaiilor n ordinea: aVL, OI,
DiI, aVE. i DiJL
nregistrri suplimentare ale derivaiilor posterioare V7-V8 sau a derivaiilor drepte V3R i V4R sunt utile pentru
evidenierea unui infarct posterior, lateral, respectiv infarct de
ventricul drept i trebuie efectuate tuturor pacienlilor cu ini'arci
inferior i celor cu tablou clinic sugestiv pentru STEMI, fr
modificri pe traseul ECG n 12 derivaii standard. 23
Subdenivelarea de ST n derivaiile Vl- V3 este sugestiv
pentru ischemie miocardic mai ales cnd se asociaz cu unde
T pozitive n aceleai derivaii, i este considerat echivalent de
"supradenivelare de ST" n lM localizate la nivelul segmentelor
diafragmatice ale peretelui
aceast localizare putnd
fiind confirmat prin prezena concomitent a supradenivelrii
de ST > 1 mm n derivaiile V7 - V9 (fig. 6). Termenul folosit n
trecut, de JM..1i posterior, nu mai este recomandat de ghidurile
actuale, fiind preferat tennenul de teritoriu
pentru
descrierea acestei localizri.l.23
de
291
Cap/tolu!
lniJrCfUl miocardic
Cl!
drepte (V 1,
este un semn relativ sc:nsibil i specific
de 1M de ventricul drept.' Ocazional supradenivelarea de ST
poate fi prezent i n
V2 i
ns de obicei leziunea
la nivelul peretelui inferior, afectat concomitent, anuleaz
supradenivelarea din aceste derivajii. Prezena undei Q n V3R
i V 4R este
necroz de
ventricular
drept, ns
a acestor modificri este mai
nr"'U"ni!>, supradenivelrii de ST n
derivaii. 1
292
arI era
descendent anterioar.
/\cn -
circumflcx
ari.:-ra coronar
4,5
6,7
Mic
IraliiT
de CARDIOLOGiE
Glili
293
---
-~._------~------~,-~~--~_.,~--_._-------~~.,,---_.~._--_.
specifice. evaluarea
pierdut din imp0l1ana practic.'
Comparnd eficacitatea celor dou metode larg folosite pen-
tru detecia necrozei miocardice (troponinele cardiace versus
CK-MB) trebuie subliniat faptul c tolosirea troponinelor
cardiace poate detecta prezena unei necroze miocardice
sub limita de detecie a CK-MB. De asemenea valoarea
prognostic a certerii troponinelor cardiace este independent
de a altor variabile clinice. ECG i de \aloarea CK-MB. Faptul
c troponinele cardiace rmn crescute n serul pacienilor
cu STEMl pentru o lung perioad de timp are avantajul
posihilitii de diagnostic tardiv al IMA. Aceast cretere
persistent ar putea fi privit ca dezavantaj n condiiile n
care se ridic suspiciunea unei reinfarctizri, context n care o
nou cretere a CK-MB era clasic considerat mai util pentru
orientarea diagnosticului. Date recente sugereaz ns faptul
c troponinele cardiace determinate seriat ofer informaii
similare. La pacienii cu suspiciune de reinfarctizare dup
STEMI iniial ghidurile recomand determinarea imediat a
biomarkerului cardiac (care poate fi lroponina seri c sau CKM8) urmat de o a doua determinare a aceluiai biomarker la
3 - 6 ore mai trziu. Diagnosticul de IM recurent se stabilete
dac exist o cretere cu peste 20% a celei de-a doua valori
obinute. I
Dei creterea
miocardic,
INVESTIGATII IMAGISTICE
Radiografia cord-pulmon. Radiografia cord-pulmon se
efectueaz
CII
supradenilc/are de segment ST
BRS
de durat neprecizat,
la care n lipsa tulburrilor de
cinetic regional,
diagnosticul
de IM devine puin probabil. O
ecocardiografie normal are o
valoare predictiv negativ de 9598% pentru excluderea unui IMA. 1
Ecocardiografia furnizeaz date
utile pentru diagnosticul diferenial
al durerii toracice/dispneei (n
absenta unUl tablou clinic i
ECG diagnostice pentru STEMI)
pentru evidenierea altor cauze
posibile: pericardita, miocardita,
afeciuni valvulare, cardiomiopatii,
tromboembolism pulmonar.
Avand n vedere c exist situaii
care pot sugera prezena STEMI i
n care fibrinoliza este contraindicat
un rol apm1e revine ecocardiografiei
pentru excluderea acestora la paFigura 8. Ecocardiografia unui pacient cu infarct miocardic infero-postero-Iateral cu reperfuzic tardiv prin
cienii cu durere toracic i ECG
angioplastie cu stent la nivelul artere! circumflexe la o sptmn de la debut. ilustrnd remodelarea ventricular
non-diagnostic. Identificarea unui
stng postinlirct. Rndul de sus: imagini obinute la prima internare n clinic, rndul de jos: imagini obinute
fald intim al la nivelul amiei la
la reevaluarea ecocardiografic la o lun de la prima internare. n seciunile parastemal ax lung (a i c) i scurt
examenul ecocardiografic repre(b i d) se evideniaz dilatarea ventriculului stng i reducerea grosi mii peretelui postcrolateral i a septului
interventricular posterior bazalla reevaluare, ca expresie a remodelrii vcntriculuJui stng.
zint o contraindicaie feml de
tromboliz. Sensibilitatea ecocardiografiei este ns mai re-dus dect
ntre momentul diagnostic i momentul postterapeutic. Dup
tratamentul congestiei pulmonare sunt necesare aproximativ cea a tomografiei computerizate cu contrast pentru diagnosticul
48 de ore ca semnele radiologice de congestie pulmonar s diseciei de aort.
Ecocardiografia i nregistrrile ECG care cuprind i
dispar dup ce presiunile din ventriculul stng au revenit la
valori normale. Totui, gradul de congestie venoas pulmonar derivaiile drepte i/sau posterioare ajut la clarificarea localizrii
i extinderii infarctului i pot anticipa riscul de a dezvolta
i dimensiunea cardului stng sunt semne radiologice utile
pentru identificarea pacienilor cu STEMI cu risc crescut de complica.ii. Este impOltant ca achiziia lor s nu ntrzie ns
strategia de reperfuzie la pacienii cu STEMI.
deces post-infarct. 31
Func.ia sistolic a ventriculului stng evaluat ecocardiografic
Ec.ocardiografia. La pacienii cu STEMI nfaz acut ofer
se coreleaz bine cu cea evaluat angiografie i are rol n stabilirea
informaii valoroase prn identificarea localizrii i extinderii
prognosticuJui pe termen lung la pacienii cu STEMP'
tulburrilor de cinetic la nivelul pereilor ventriculului stng
n urmrirea pacienilor cu STEMI, ecocardiografia este
i drept, suslinnd diagnosticul de ischemie miocardic i
ajutnd la evaluarea prognosticului. Dei beneficiaz de util pentru depistarea complicaiiloril1farctului miocardic acut:
avantajul de a permite vizualizarea ngroilrii miocardului i ruptura de perete liber ventricular, ruptura de sept vcntricular i
evaluarea anomaliilor de cinetic segmentar subtile (folosind regurgitarea mitral datorat rupturii unui muchi papilar sau
att estimarea vizual ct i tehnicile noi bazate pe Doppler ischemiei.
Efectuarea ecocardiografiei la pacienii cu IM dincolo de
tisular i mai recent pe ecocardiografie speckle tracking),
ecocardiografia nu poate diferenia anomaliile regionale faza acut (fig. 8) este util pentru aprecierea remodel.rii i a
de cinetic datorate ischemiei miocardice de cele care apar funciei sistolice VS, iar ecocardiografia de stres poate ajuta
precoce in illfarctul miocardic acut. Prezena unei tulburri de la evaluarea cantitii de miocard potenial viabil (siderat,
hibernant), a rezervei contractile i a ischemiei reziduale.
cinetic parietal regional sau o pierdere a ngrorii normale
a unor segmente de la nivelul VS poate s apar att in cazul Ecocardiografia cu contrast intracavitar mbuntete vizuaunui IMA dar i n cazul altor condiii ischemice: IM vechi, lizarea endocardului iar ecocardiografia cu contrast miocardic
ischemie acut n afara unui STEML miocard siderat sau pot oferi informaii funcionale utile, ns aceste tehnici nu au
fost suficient validate pentru detectarea necrozei miocardice i
h i bernan t. I
Ecocardiografia permite ns excluderea ischemiei mio- nu exist recomandri ferme pentru folosirea lor n practica
cardice majore sau a altar cauze de durere/disconfort toracic
i face parte din protocolul iniial de diagnostic n urgen
recomandat de ghiduri 2 Este util mai ales la pacienii cu
296
clinic.
ia
prezentarea pacienilor cu STEMI,
cu dezavantajul major al intrzierii
pe care o presupune achiziia
imaginilor (pn la 60-90 de
minute). Avantajul acestei tehnici
const n posibilitatea deteciei
directe a viabilitii miocardice,
util la pacienii post-infarct (fig.
9). Rezoluia spaial sczut nu
permite detectarea unor zone mici
de necroz miocardic. Tehnicile
cu sincronizare ECG pot evalua
cinetica parietal, ngroarea i
funcia global a ventriculului
stng. I
Rezonana magnetic. Este o
metod imagistic CL! o rezoluie
spaial nalt, vaIi dat pentru
evaluarea funciei miocardice
regionale i globale, greu ns de
utilizat in practic n faza acut
a STEMI. Este ns o tehnic
ce ofer multiple posibiliti de
evaluarea a perfuziei miocardice,
permite identificarea edemului.
a fibrozei, a grosimii peretelui
ventricular, evaluarea cineticii
segmentare i a funciei ventricuIare, util dincolo de faza acut a
infarctului miocardic Numeroase
studii au demonstrat utilitatea
utilizrii imaginilor de contrast
tardiv pentru detectarea zonelor de
necroz miocardic, estimarea prin
RM cu contrast a dimensiunilor
zonei periinfarct avnd valoare
prognostic adiional (dincolo
de volumele i fractia de ejecie a
ventricul ului stng).
S-a demonstrat c detectarea
prin RM a prezenei cicatricilor
miocardice
folosind
tehnica
imagistic de contrast tardiv, se
Figura 9. Cuantificarea tomografic de perfilzie la stres(a) i n repaus
ECG) (b). Hipocaptare
asociaz cu un risc crescut de
sever la nivelul apc'xului i pc'retdui anterior, nemodificat pe cele dou studii (necroz). Zona de hipocaptare
evenimente adverse la pacienii
rcvcrsibil situat in 2/3 apicale ale peretelui antero-scptJ1J i n treimea apical a peretelui antero-lateral
cu semne i simptome de boal
(zon de ischemie adiaccnt arici de necroz). Hipocaplarc moderat la nivelul peretelui infero-apical, parial
reversibil n repaus. Hipokinczic la nivelul peretelui anterior i septului interventricular n 2/3 apicale i
coronarian ischemic dar fr
antero-Iateral apical. mai accentuat la stres. Fracia de cjccie a ventriculului stng estimat 35% la strcs i
istoric de infarct miocardic. 3s
41 % in repaus (imagini din arhiva Laboratorului de Medicin Nuclear Institutul Clinic Fundeni).
Tomografia computerizat.
Are un rol important nu att
TllATAMENTUL
FAZA PRE-SPlTAL
pentru stabilirea diagnosticului de
STEMI ct mai ales pentru excluderea 'in cazuri selecionate a
unor patologii cu tablou clinic asemntor: disecia de aort.
pacienilor cu STEMI n faza pre-spital este
tromboembolismul pulmonar.
un element important pentru prognostic, n contextul n care, pe
de o
majoritatea deceselor prin STEMI survin n primele
297
DIAGNOSTICUL
EVALUAREA
PREZENTARE
Prima etap n
pacienilor care se prezint la
camera de gard cu angin pectoral
pentru un IMA
este stabilirea rapid a unui
pentru a putea identifica acei
la care o intervenie
poate mbunti semni ficativ prognosticuL
iniial de STEMFse bazeaz pe:
la prezentare
peste 10-20 de minute . fr rspuns la
~ECG
ct mai
care arat supradeni\'elare de
SI sau BRS nou
nou aprut, CLI
c
298
CII
slIpmdcni\'elare de segmenl ST
necesar
~biomarkeri
asociaz
lfic
{raiul
de C4RDJOLOGIE
TERAPIA ANTIAGREGANT I
ANTICOAGULANT
Terapia antiagregant
Aspirina. Trebuie administrat ct mai devreme tuturor
pacienilor
aspirin
299
Terapia anticoagulant
Heparina nefracionat. La pacienii cu STEMII heparina
nefracionat reprezint terapia anticoagulant standard care se
administreaz n cursul angioplastiei coronariene per primam
(clas de recomandare I nivel de eviden C). Administrarea
se face ca bolus i.v. cu o doz de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt
folosii antagoniti de GP I1b/IIIa). Se recomand efectuarea
procedurii de angioplastie sub control al timpului de coagulare
activat (ACT): heparina trebuie administrat n doze care
menin un ACT de 250-350 s (200-250 s, dac sunt folosii
antagoniti de GP I1b/IIIa).
La pacienii cu STEMI la care se efectueaz fibrinoliza,
heparina a fost larg studiat n timpul i dup fibrinoliz, mai
ales n cazul folosirii agenilor fibrin-specifici. Ea nu are rol
n dizolvarea trombului dar se asociaz cu o paten mai lung
a arterei responsabile de infarct, fapt demonstrat n studiile cu
alteplazY Administrarea se ncepe cu bolus i.v. de 60U/kg
(maxim 4000U) urmat de infuzie continu cu 12U/kg cu maxim
1000 U/h. Administrarea trebuie monitorizat n funcie de
timpul de tromboplatin activat (aPTT) (la 3, 6, 12 i 24 de
ore), valorile int fiind de 50-70 s. Valori >70 sale aPTT
se asociaz cu risc crescut de deces, sngerare i reinfarctiz
are. 48 Administrarea de heparin i.v. dup terapia fibrinolitic
poate fi ntrerupt la 24-48 ore. Indicaia de administrare a
heparinei este clas de recomandare I nivel de eviden A n
asociere cu agenii fibrinolitici fibrin specifici (dac nu se
poate administra enoxaparin) i clas de recomandare IIa
nivel de eviden C n asociere cu streptokinaza. La pacienii
la care nu se efectueaz terapie de reperfuzie administrarea
de heparin se face n aceleai doze ca pentru pacienii tratai
cu fibrinolitic i este recomandare de clasa I nivel de eviden
B.
Heparinele cu greutate molecular mic. Avantajele
folosirii heparinelor cu greutate molecular mic (HGMM)
versus heparin nefracionat includ o administrare mai facil,
un efect anticoagulant stabil, previzibil, o biodisponibilitate
crescut i o activitate crescut anti Xa. 3 Rata de reperfuzie
precoce a arterei responsabile de infarct evaluat invaziv sau
neinvaziv nu s-a dovedit a fi mai mare pentru HGMM dect
pentru heparin, ns n studiile clinice rata de reocluzie a
arterei responsabile de infarct, reinfarctizarea i recurena
evenimentelor ischemice par s fie semnificativ mai reduse.
n studiul ASSENT-3 o doz standard de enoxaparin
asociat tenecteplazei i continuat apoi pn la 7 zile la
pacienii cu STEMI a redus riscul reinfarctizrii i ischemiei
refractare pe durata spitalizrii comparativ cu administrarea de
heparin nefracionat. 49
300
C4Rf)}OU;GfE
~fic
AspiriU:l
Clas
dac
de recomandare
lE
J8
IA
18; !Ia B
lC
Clopidl}gre!
Clas
Prasugrei
Clas
Doz
de ncrcare 60 mg
10 mg!zj conform [57]
de recomandare
urmat
de
fB
de recomandare
Abciximab
Clas
TIa A
de rtecomandarc
de recomandare
Eptifibatidii
Clas
rIb C
de recomandare
Enoxaparin
Clas
de recomandare
Clas
de reco11lal1dare
fr
>75 ani
La pHcienii cu clearance al creatininei
<30 mLimin, indiferent de vrst,
dozcle s.c, se repet la 24 ore
fB
lUB
Bivalirudin
Clssil de recomandare
IbB
Un11at
de
301
reperfuzia
ANGIOPLASTIA CORONARIAN
302
fi
ncadrat
Figura Il. Coronarografie i ECG-' pacient cu IMA inferior la 6 ore de la debut, cu ocluzie proximal de arter coronar dreapt i tromb n lumen (a), cafe a
11)si tratat prin PC] primar cu impbnt de slent (b), cu evoluie clinic i ECG bun. Se remarc pe primul traseu ECa existena undelo Q i a sllpradenivdrii
de ST n DIl, Dm, aVF, cu subdenivelare n D! i aVL, cu regresia supradcnivelrii de ST i persistena undelor q n teritQriu! inferior pe cel dc-al doilea
traseu.
condiii
nivel de eviden
2 Aceastatitudine
eficient
n
i meninerea jlatenei mierei respollsabi le de
infarct i evit riscurile hemoragice ale fibrinolize. La pacienii
cu oc cardiogen, indiferent dac ci au primit sau nu tratament
fibrinolitic, nu exist nici o limit de timp fixat. ntre debutul
simptomatologiei i coronarografie urmat de revascularizare
complet, cu abordare tuturor leziunilor coronariene critice. 44
Cu
pacienilor n oc cardiogen, doar leziunea
responsabil de infarct se recomand a fi dilatat n faza acut
a STEML Revascularizarea complet poate fi efectuat ntr-un
ulterioL. n funcie de ischemia rezi dual."
Implantarea de rutin a stenturilor l1l11omentul efecturii pcr
primare este indicalie de clasa 1la pacienii cu STEM J ca UI111are a
numeroaselor date din studiile clinice care au artat superioritatea
acestei manevre versus dilalan; cu balon n acest context clinic,
cu o rat mai mic de reocluzie i necesar de revascularizare
J J). Folosirea slenturilor versus angioplastie simpl nu
s-a asociat ns. cu o reducere semnificativ a mortaJitii sau
reinfarctizrii. j9
303
CopilOlui 13.4,
facilitat,
farmaco-mecanic)
Tabelul 9.
oc
Ha
lH
304
h~!~lr~"f}il
miocaldic
Ci{
supradenivelare de segment ST
Mi,
/1 ulai
de CiRJ )j()J'oG1E
I,'igura 12. Ilustrarea cazului unui pacient cu IMA infero-postero-lateraJ trombolizat inirial cu reteplaz (Ia 1 h de debut), cu reinfarctizare dup 12 zi II:,
transferat n clinica noastr cu edem pulmonar acut. Se constat ocluzie acut de marginal 1 (a), cu flux TIM! O. Se efectueaza PCI cu implantdestent pe
marginal (b), dar se obine un no-refiow total, flux TIMI 1 post PCI (c). La 6 ore dup PC!, pacientul intr n edem pulmonar i. decedeaz. La necfopsic se
constat ruptur de perete liber VS (ci) i ruptur de muchi papilar posterior (e).
o_~o~
_____
"~_~
. ., _ ._ _ _
==.==
~-_"
~ ~~=::::~==::::==::::=_=.
305
306
resuscitarea cu succes nu
Mic lralul
CARDfOL()(fIE
in
Tenecteplaza
(TNK-tPA)
Complicaiile fihrinolizei.
Cele mai importante complicaii ale fibrinolizei sunt
reprezentate de hemoragii le intracraniene i hemoragii le
extracraniene majore potenialletale. n studiile recente n care
s-au administrat ageni fibrin-specifici incidena hemoragiei
intracraniene a fost de 0,9-1 ,0%77 iN Cel mai frecvent aceasta
apare n primele 24 de ore de la iniierea fibrinolizei. Factorii de
risc pentru hemoragia intracranian sunt reprezentai de 79 : vrsta
::" 65 de ani, sexul feminin, rasa neagr, istoricul de accident
vascular cerebral n antecedent<;, TAs ? 160 mmHg, greutatea
sczuta (::: 65 kg la f'omei i ::: 80
la brbai), anticoagularea
excesiv (lNR2:4), fibrinoliticul tolosit (alteplaza se asociaz
cu risc mai mare dect streptokinaza). n prezena a mai mult
de un factor de risc, riscul de hemoragie intracranian este de
aproximativ 0,7% iar la peste 5 factori riscul crete la 4,1 %.79
Streptokinaza fr administrare concomitent de heparina este
regimul cu cea mai mic rat de hemoragie intracranian.
Elementele clinice sugestive pentru hemoragie intracranian
sunt: modificarea acut a nivelului de contien; apariia
semnelor neurologice unifocale sau rnuitifocale; coma; cefaleea
nou instalat sau sever; greaa, vrs1ura; hipertensiune acut.
Recomandarile ghidului american de management al
pa.cien.ilor cu STEMFR recomand ca la pacienii care prezint
modificarea statusului neurologic
ales n primele 24 ore
de la iniierea trombolizei) s fie luat In discuie prezena
unei hemoragii intracraniene
cnd nu este dovedit alt
cauz. Managementul dc urgen n asemenea circumstane nu
trebuie s atepte rezultatele testelor paraclinice. Fibrinoliza,
tratamentul antiagregant i anticoagulant trebuie ntrerupte
pn cnd tomografia computerizat cerebral exclude prezena
hemoragiei intracraniene (clasa 1 nivel de eviden A). Trebuie
administrate: criopreeipitat, plasm proaspt congelat, protamin, mas trombocltar dictate de circumstanele clinice
1 nivel de eviden C).
Alte msuri terapeutice la
pacienti sunt optimizarea
TA i a glicemiei, reducerea presiunii intracraniene prin: infuzie
de manitol, intubare orotraheal, hiperventilaie i eventual
evacuare neurochirurgical. Evacuarea neurochirurgical a
hematoamelor lntracraniel1e n trialul GUSTO 1 s-a nsoit de o
supravieuire semnificativ crescut la 30 de zile 79
Angiografia cerebral este necesar dac sunt suspectate:
anevrism rupt sau malformaie arteriovenoas. De cele mai
multe ori n aceste situaii debutul este ns rapid i catastrofaL
307
C\ZCLlNIC II
~n_B
Diagnostic: Infarct miocardic acut infero-postero-Iateral cu supradenivelare ST. Angioplastie primar cu stent i tromboaspiraie graft venos, pe Mg 1.' Leziuni
tricoronariene, ocluzie graft venos pe Mg 1, stenoza 90% la originea graftului venos pe ADA. Triplu by-pass aortocoronarian cu VSI pe ADA, CD, Mgl (1999).
Istoric: Pacientul cunoscut hipertensiv, dislipidemic, cu afectare aterosclerotic sistemic (arteriopatie periferic stadiul Ilb, Fontaine cu oeluziebilatenl.1
artere femurale superficiale de la origine n 1998; ateromatoz carotidian cu endarterectomie artera carotid comun dreapt i plastie de bifilrcaie (1998),
ocluzie artera carotid intern dreapt (2000), stenoza 60% artera carotid comun stng; nefrectomie stng pentru ocluzie arter renal stng n 200 1), cu
1eziuni tricoronariene i triplu by-pass aoIto-coronarian cu grefon venos safen pe ADA II, Mg 1, CD n 1999, se interneaz la 1,5 orede la: debutul unei dureri
precordiale tipic anginoase aprute la efort fizic moderat, cu durat prelungit.
UMil
II
_laV
II Biologic
la prezentare: enzime de
nonnale.
308
ditil~siuni,
nun circuIDfereIliat
lrula!
CARDIOLOG1L
309
~~~~~~~========~==
Recomandri
de tratament al1litrombmic la
310
pacienii
cu STE'\1l1a care se
/I'alu/
de C1RDIOLOGIE
efectueaz
miocardic.""
DE
n afara terapiei de ameliorare a durerii, terapiei fibrinolitice,
antiagregante i anticoagulante discutate anterior exist alte
numeroase tipuri de medicamente care i-au dovedit utilitatea
in faza acut a STEMI.
Beta-blocantele. BenefJcul pe termen lung al betablocantelor dup STEMI este bine stabilit, ns rolul utiliz;jrii
de rutin n faza acut a STEIVII este controversat.
Peste 52000 de pacieni au fost randomizai n trialurile care
au studiat rolul beta-blocantelor administrate n faza acut a
STEMI. Dei datele obinute n era pre-fibrinolitic pledau
pentru un beneficiu pe mortalitate i reinfarctizare, acestea
nu au fost confirmate n studiile mai recente care au analizat
efectele betablocantelor la pacienii la care se efectueaz
fbrinoliz. Mai mult, au aprut date referitoare la un potenial
efect negativ al administrrii de rutin a beta-blocantelor
i.v. urrnate de administrare oral la pacienii cu STEMI,
cu o cretere a incidenei ocului cardiogen la acetia. 23 . S2
Analiza tuturor acestor studii arat c folosirea precoce a
beta-blocantelor ar putea fi asociat cu un beneficiu modest
la pacienii cu risc sczut, stabili hemodinamic.z Ghidurile
recomand totui pruden n administrarea lor i iniierea
terapiei orale la pacieni stabili (recomandare de clasa Ia).2
Folosirea precoce a beta-blocantelor i.v. este contraindicat la
pacienii cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficien
311
Tabelul 17. Dozele inhibitorilor sistemului renin-angiotensin~ aldosteron cu dovezi n trialurile post-infarct miocardic (conform [2])
312
Jfi,
de CARDIOLOGiE
REVASCULARIZAREA
By-passul coronarian n STEMI este indicat rareori dupa ee
cul PCI, sau n caz de ocluzie coronarian care nu se preteaz la PCL
n prezena simptomelor rej'j-actare dup PCI, la pacienii cu oc
cardiogen sau complicaii mecanice (ruptur de perete ventriculaL
regurgitare mitral acut sau ruptur de sept interventriclllar).
La pacienii cu boal multivascular cu indicaie de by-pass
coronarian se recomand tratarea leziunij responsabile de infarct
prin PCI i efectuarea ulterioar a interveniei chirurgicale, n
condiii de stabilitate clinic. Pentru a evita problema trombozei
intrastent se recomand folosirea stenturilor metalice simple la
pacienii la care urmeaz s se efectueaze intervenie chirurgical
de revascularizare miocardic (sau orice intervenie care ar putea
necesita oprirea terapiei antiagregante duaJe).
By-pass-ul aortocoronarian de urgen trebuie luat n
considerare ca alternativ terapeutic doar la pacienii la care
exist o arie mare de miocard la risc i revasculmizarea se poate
face nainte ca aceasta s i definitiveze necroza (n primele 34 h)44 Datele actuale pledeaz pentru existena unei corelaii
inverse ntre timpul scurs de la debutul STEMI i mortalitatea
asociat interveniei. In cazurile n care este posibil (n absena
anginei persistente i a compromiterii hemodinamice) intervenia
chirurgical trebuie amnat 3 - 7 zile. gl .44
ALE INFARCTULlJl
TRATAMENTllL ACESTORA
CARDIOGEN
Insuficiena cardiac se poate datora att afectrii miocardice,
ct i aritmiilor i complicajiilor mecanice (regurgitarea mitral
sau ruptura de sept interventricular). Insuficiena cardiac n
timpul fazei acute a STEMI se asociaz cu un prognostic prost
pe termen scurt i lung. 2
Disfuncia ventricular stng este frecvent la pacienii
cu IMA, severitatea acesteia corelndu-se cu dimensiunea
infarctului. Pacienii cu infarcte mici i tulburare de cinetic
regional pot avea functie ventriculara st.ng global pstrat,
ca urmare a hiperkincziei compensatorii a miocardului vital
restant. Tabloul clinic la intelllare pel111ite ncadrarea pacientului
intr-una dintre clasele Killip cu valoare prognostic dovedit,
tratamentul aplicat depinznd de gradul insuficienei cardiace.
Msurile generale includ monitorizarea ritmului, monitorizarea saturaiei n oxigen prin pulsoximetrie, verificarea
prezenei anomaliilor electrolitice i a prezenei condiiilor
313
314
COMPLICAII
MECANICE
Mic
TmldT
CARDIOLOGlL
liber ventricular
de perete liber are o inciden ntre
I este responsabil pentru 10% din cauzele de mortalitate
n STEMI.' Factorii de risc sunt: vrsta
sexul
primul innlrct
miocardic i pat colateral slab dezvoltat
({Curei se caracterizeaz prin
cardiovascular
cu
eJectromecanic
electric cu pierderea
debitului cardiac i a pulsului), Este de obicei fatal n cteva
minute I nu rspunde la manevrele standard de resuscitare
Foarte rar exist
suficient pentru a
n sala de chirurgie cardiac,
25'% din cazuri ruptura de perete liber se
cste
formarea de tromb sau
de continuitate de la nivelul peretelui
neccsarpen tru realizareaintervcniei
clinic poate simula reinfarctizarea,
din cauza recidivci durerii i a sllpradcnivelrii segmentului
dar mai frccvent apare o deteriorare hcmodinamic
tranzitorie sau persistent, Clinic i
sc
semnele clasice ale tamponadei
revrsatului lichidian
singur, nu
este suficient
a stabili diagnosticul de ruptura subacut
de perete liber, nefiind
in ruptura de perete
muchi
papilar
parial
Aritmiile ventriculare
JVV\;V\},jJJ\J\)
{[l/YVYVl/{l/'J
316
Amiodarona
Esmolol
Metoprolol
2,5-5 mg in 2min;
pn
Alenolol
5,- 10 mg (1 mg!l11in)
Propranolol
0,15 mg/kg
la trei
Digoxin
Lidocain
0,5-
pn
mglkg
Sotal01
Verapamil
Diltiazcm
Atropin
lsoprotercnol
pn
pn
la o
dup
doz total
adapteaz
in
tt1l1c"
de ritmul
frecvena cardiac
datorat
inducerii asistolei i
motiv pentru care
fost abandonat,
'Iahicardia veniricular
J4)
sau cu deteriorare
survme n aproximativ 3'% din
''1JLLc''C', iar TV rar puls i FV trl,buie tratate
de resuscitare (cardioversie
Tratamentul intravenos
cu amiodaron plus un
fi continuat dupii resuscitare, La pacienii
bctablocant
apare in salve repetiti ve
se poate administra
80talol sau beta-blocante i,v,
toate avnd clas, de recomandare lJac. 2
'Iahicardia ventricular monomorf susinut, hemodinamic
refractar la cardioversia electric necesit administrare de antiaritmice: amiodaron i. v,
de recomandare II
a
sau Iidocaina sau 801alo1 i,v.
sunt
n tabelul 18), n caz de
la cardioversie sali
dac 'IV
se
n ciuda
anliaritmice
dt'
se recomand stimulare 8nti-lahicardic endocavitar3
recomandare lIa
Tahicardia ventricular
s~i
In prezena
unui interval QT
caz n care primeaz ca tratament
corectarea
a hipomagneziemiei.,
stirnularea
administrarea de isoproterenol sau
lidocain,' Se recomand de asemenea efectuarea de
apare n
la care TV
unUl
normal se pot administra sotalol sau alt
amiodaron sall lidocain i,v,
de
La
Aritmiile
Fibrilaia
pacienii
317
~:~::;;'=~:-::~::::;:::==:;;=-;~;;:::::::-:-::~:'-:-~;;~===::::;;-'(BAV)
survine n aproape 7%
blocul de
din cazurile
de STEM1,9s Pacienii cu BAV peri-infarct au
o mortalitate mai mare intraspitaliceasc i
tardiv, fa de cei cu conducere AV pstrat,
Mortalitatea crescut este corelat mai mult
cu extensia leziunii miocardice necesar
apariiei blocului, dect cu tulburarea
de conducere in sine,' Cardiostimularea
temporar poate fi indicat n bradiaritmii
simptomatice asociate STEMI dei nu sa asociat cu o cretere a supravieuirii pe
termen lung,2
BAV de gradul 1 nu necesit tratament
BAVll-Mobitz2 sau BAV III cu bradicardie
provocnd hipotensiune sau insuficien
cardiac trebuie tratate prin administrare de
atropin i, v, iar dac aceasta un are efect, se
recomand stimularea cardiac temporar
(clas de recomandare lC),2
BAV complet asociat infarctului inferior
este de obicei tranzitoriu, cu complexe QRS
nguste, cu ritm de scpare peste 40 bpm
i nu se asociaz cu creterea mortaJitii,
n timp ce BAV asociat infarctului anterior
este mai frecvent localizat infranodal i se
asociaz cu un ritm de scpare instabil, cu
complexe QRS largi, secundar unei necroze
miocardice extinse. Blocul de ramur stng
nou aprut indic necroz anterioar ntins
cu probabilitate mare de a dezvolta BAV
complet i insuficien cardiac. lmplantarea
preventiv a ullui electrod de stimulare
Figura 15. Elcctrocardiogramelc unui pacient cu infarct miocanlic acul inferior i tulburri de
cardiac temporar poate fi
necesar.
conducere, a) BAV gr J (PR=320 ms), AV=50/min, unda QS n om, aVF i supradenivelare de
segment ST de 2 mm n DII, Dilf i aVF, de 3111111 in VI-V3, cu subdenivelarc ST de J 111111 I'n Dl i
Abordul venei subclavii stngi trebuie evitat
aVL, uuda T pozitiv; (B) BAV gr HI, 30/mill, complexe QRS nguste QS n derivatia V6,
dup fibrinoliz sau n prezena tratamentului
anticoagulant
n cazul persistenei tulburrilor de
n studiile clinice i nu trebuie recomandate ca tratament
conducere atrioventricular, unii pilcieni pot necesita
de lirn:l nlil i penLru
morii subite la pacienii cu
cardiostimulare permanent (tabelul 19). BAV tranzitoriu de
Exist mai multe studii care au
aritmii ventriculare
artat bC'nefciul
de leD la pacienii cu risc crescut grad 11 sau In fr bloc de ramur, hemib!ocul anterior stng
post-intarct (reducerea mOltalitii cu 23- nou aprut sau prezent n momentul imernrii i BAV de grad 1
de grupul de risc studiat'!" 97 Ablaia cu radio- persistent nu au indicaie de cardiostimulare peI111anent,'N
ramur persistent n pn la 5,3%
Bradicardia
sinusaI i
blocul atrioventricular
CONSECINELE REMODELRII
IIi,
IIIi/al
de CARDIOLOGIE
contractilitii,
global
timp o
cu modificarea
a VS care capt n
permanent
n caz dc
tulburri
de conducere n
conteXT
sfericitii
conduce la creterea
tensiunii parietale i la creterea
consumului de oxigen,
Anevrismul de ventricul
stng se definete ca existena unor segmente cu expansi~ne
sistolic paradoxal (diskinezie) i apare de regul cand
expansiunea infactului este continu i miocardul se transt~rm
n tesut cicatricial. Anevrismul are o baz larg de comUl1lcare
cu 'cavitatea restant contractil a ventricul ului stng, perctele
lui este subire, alctuit din esut fibrotic, amestecat uneori
cu miocard viabil. Prezena anevrismului de ventricul stng
interfer cu performana sistolic ventricular prin pierderea
de tesut contractil i pierderea contraciei eficiente prin expansiu:lea sistolic paradoxal care ,,fur" o parte din volumul
ventricular stng, Frecvena de apariie a anevrismului de
ventricul stng depinde de localizarea infarctului, peste 80%
dintre anevrisme fiind localizate anterolateral, cuprinznd i
apexul VS. Ele se asociaz de cele mai multe ori cu prezena la
coronarografie a ocluziei total a arterei descendente antenoare
n absenta unei circulaij colaterale, Aproximativ :5
- 10 % dintre anevrisme sunt localizate la nivelul
peretelui posterior. Prezena anevrismuJui de ventricul
stng se asociaz cu o mortalitate crescut decesul
fiind frecvent subit, posibil datorit tulburrilor de
ritm maligne,
Este important diferenierea dintre un anevrism
de ventricul stng adevrat i un pseudoanevrism.
Pseudoanevrismul de ventricul stng reprezint o
ruptur localizat a miocardului, limitat de aderen.e
ale pericardului, Spre deosebire de anevrismul
adevrat, pseudoanevrismul are o baz ngust,
considerabil mai mic dect diametru! su maxim.
Incidena pseudoanevrismului
este greu de
apreciat. Conform unor date din literatur, incidena
rupturii fatale a pseudoanevrismelor este de 30-45 %
ceea ce impune corectia lor de urgen,3
Riscul de ruptur al anevrismelor adevrate de VS
este mult mai mic, coreci a lor chirurgical impunnduse de obicei n contextul prezenei unor anevrisme mari
la pacieni cu simptomatologie de insuficien cardiac
i angin,3 De obicei cura anevrismului se practic
odata cu revascularizarea chirurgical (fig, 16), Riscul
operator al anevrismectomiei este cuprins ntre 219% factori care se asociaz cu un risc crescut fiind
boala trivascular, fractia de ejectie sczut, infarctul
miocardic recent, regurgitarea mitral, prezena
aritmiilor ventriculare, miocard viabil redus 3
ALTE COMPLICA U
Pericardita, Pericardita acut poate complica
STEMl cu necroz transmural, Clinic durerea se
319
CAZ CLINIC 12
PE, 62 ani,F
Diagnostic: Infarct miocardic anterior recent, trombolizat cu reteplaz, fr criterii de reperfuzie. Insuficien ventricular stng clas m NYHA cu disfimcie
sistolic moderat
Istoric: Pacienta se
Fig. 4. Ecocardiografie speckle-tracking: evaluarea strainului global longitudinal prin tehnica AFI (-8,5%), cu
reprezentarea grafic tip bull eye a celor 11 segmente
ale ventriculului stng; se observ deformare paradoxill
a apexului i a segmentelor apicale ale peretelui inferior i
ale SIV inferior (albastru) i deformare redus a peretelui
anterior i a SIV anterior (roz).
320
Jdic Iru/ai
CARDiOLOGIE
cvidenicrea
(sgeata)
Fig. 6. Coronarografie: lraiectullung al artcrei descendente anterioare care ocolete apexul ventriculului stng i i continu traiectul pe faa
a acestuia.
Fig. 7. VentricuJografie cu imaginea ventriculului stng n diastoJ (a) i n
contracii pstrate la baz.
sistol
diafragmatic
321
RISCULUI
TRATAMENTUL
LA EX'n:RNARE
Evaluarea riscului
nainte de externare este impOliant identificarea pacienilor
cu risc de a dezvolta evenimente ulterioare (reinfarctizare sau
deces) i intervenia cu scopul de a preveni aceste evenimente.
Trebuie inut cont de faptul c riscul evenimentelor scade cu
timpul.
Dac nu a fost evaluat n faza acut a infarctului, dimens unea
zonei de infarct i funcia VS n repaus trebuie evaluate
ecocardiografic n primele 24-48 de ore. Dac exist ndoieli
legate de prezena unei posibile ischemii inductibile n zona
infarctat sau neinfarctat, un test de efort (pe biciclet sau covor
rulant) sau evaluare imagistic de stres (folosind scintigrafie,
ecocardiografie, RMN) este recomandat n urmtoarele 46 sptmni. Deoarece disfullcia VS dup STEMI poate fi
secundar necrozei, siderrii miocardului viabil persistent n
zona infarctat, hibernrii miocardului viabil, sau unei combinaii
ale celor trei, este necesar aprecierea cantitii de miocard care
poate fi recuperat post IM. Siderarea simpl recupereaz n mod
obinuit n 2 sptmni dup leziunea ischemic acut, dac
reperfuzia a fost realizat, dar, dac episoade ischemice persist,
siderarea re curent se poate transforma n hibemare i necesit
revascularizare pentru recuperarea funciei. Aceste concepte au
o mare importan. la pacientul cu disfuncie sistolic VS sever
secundar unui STEMT atunci cnd este evaluat necesitatea
revascularizrii n vederea ameliorrii funciei cardiace. Pot fi
folosite mai multe tehnici diagnostice pentru detecta miocardul
viabil. Avantajele relative sau dezavantajele testelor de stres la
pacienii post-STEMI nu sunt bine stabilite, ele trebuie alese de
clinician n funcie de disponibilitate i experiena local.
Dac principala problem este riscul aritmic, studii electrofiziologice suplimentare pot fi necesare naintea externrii.
Toi pacienii necesit un bilan al markerilor de risc metabolic
incluznd colesterolul total, LDL colesterolul, HDL colesterolul,
trigliceridele i glicemie plasmatic, ct i funcia renal.
Tratamentul medical la externare
Tratamentul antiagregant i anticoagulant. Utilizarea de
apirina in doze ntre 75 i 325 mg zilnic a artat o reducere
322
Blocantele canalelor de calciu. Verapamilului i diltiazemului pot preveni reinfarctizarea i decesul, existnd date din
studii care susin aceast afirmaie, i pot fi folosite cnd betablocantele sunt contraindicate, n special n bolile pulmonare
obstructive. 2 Trebuie folosite ns cu pruden la pacienii cu
disfuncie de VS.
Dieta, suplimentele dietetice i controlul ponderat Se
recomand reducerea grsimilor la <30% din aportul caloric
total, dintre care <]/3 s fie saturatc. Se recomand sc.derea
ponderal cand IMC este> 30kg/m 2 sau cnd circumferinla
abdominal este> 102 C111 (barbai) sau 88 cm (femei).2
Vaccinarea antigripal este indicat tuturor pacienilor cu
boal coronarian i deci i la cei care au supravieuit unui
STEMF
Terapia de resincronzare cardiac este indicata pacienilor cu insuficien cardiac, ce rmn simptomatici n clasele
III i IV NYHA n ciuda unei terapii medicale optimale, cu o
FE <35%, dilatare de VS, ritm sinusal i complex QRS larg
120 ms), ea fiind o opiune terapeutic acceptabil,n cazul
n care se estimeaz o supravieuire de minim un an ntr-o
dup
infarctulmlOcardic acu
cu supradenivclarc de ST (conform
toi pacienii
cu
contraindicaie
la
IA
Implantarea profilactic de defibrilator cardiac implalltabil. ICD-ul este unicul tratament antiaritmic specific
dovedit a fi eficace n reducerea riscului de MSC i a mortalitii
globale. Este indicat pacienplor cu FE<40% i care au TV
nesusinute spontane i TV susinut monomorf inductibil la
studiul electrofiziologic i la pacienii cu FE <30% secundar
unui infarct miocardic survenit cu cel puin 40 de zile n uml,
atunci cnd se afl n clas funcional II sau III NYI--IA. n
general, implantarea unui ICD ar trebui decalat minim 40 de
zile dup evenimentul acut. Evaluarea necesitii unui ICD
i implantarea trebuie decalate minim 3 luni dup procedura
de revascularizare, pentru a oferi funciei ventriculare timpul
necesar recuperrii. Tratamentul medical antiaritmic nu este
indicat pentru reducerea mOlialilii (vezi i Capitolul 27).
recent
aspirini
c1opidogrel (implantare
. orale )
HaC
VS
Pacienii
IA
323
CUl'itolui 1
incidenei
Controlul
recomand obinerea
pacienii
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
200
21.
ar
.--------~-----------------------~----------------------------~
324
c..
325
326
327
Copitolul ! 3.4.
328
!;?f{IJ'ClU!
S'
CAPITOLUL
UATE GENERALE
C ARDJ OM 1OPATlA H
CARDIOMIOPATlA
CA RDIOMIO PATl A
CARDIOMIOPATlA
VENTRICUL DREPT
CAIU)IOMIOPATU NECLASIFlCATE
329
330
CAPITOLUL
Definiie ......................................................... .
Epidemiologic
Etiologie
Patogenie ...
Tablou clinic
Simptome ..
Semne ...
Enluri paraclinice
Explorri neinvazivc
331
.................... 331
.. .332
. .. 332
....... 333
. ........ 333
. ... 333
.............. .334
......... .334
Teste in\'azvc
l\letodologia diagnostkului
....... 337
Prognostic
............ 33~
Tratament.
............................... 33R
Recomandri generale .................................... .. , " ............ " ............. 330
Terapii certe, recunoscute ................. .
... 339
Terapii controversate, eventual adiionale...
. ............................ 339
Miocardita din boala Chagas... ..... ...... ... ... ... ... ...... ... .... ...
.... 340
Bibliografie.....
..................
..340
EPlDEMIOLOGIE
Incidena i prevalena real
a miocarditei n populatie nu
sunt cunoscute.
Diagnosticul de miocardit este mai frecvent un diagnostic
de excludere dect unul specific, Biopsiile endomiocardice sunt
efectuate rar din cauza posibilului risc i a lipsei unui standard
histologic general acceptat i sensibil; datele seroepidemiologice sunt greu de interpretat din cauza efectelor heterotopice
ale enterovimsurilor care pot determina rspunsuri imune
ncruciate cu alte tulpini. Oricum incidena miocarditelor pare
a fi n cretere, odat cu progresia noilor tehnici moleculare de
diagnostic.
Dificultile de depistare a miocarditei pot proveni i din
existena cazurilor asimptomatice 4 sau a celor care debuteaz
331
cu moarte subit 1 ].
plus, studii cu urmrire pe termen lung
a miocarditelor la copii 4 14 au artat c efectul miocarditelor
devine aparent la 6-12 ani dup diagnostic cnd pacienii
mor sau necesit transplant cardiac pentru cardiomiopatie
di latati v.
Se stipuleaz c demonstrarea prezenei gen omului viral
n esutul cardiac al bolnavilor cu cardiomiopatie diJatativ
(comparativ cu absena acestuia la pacienii cu cardiomiopatie
valvular i ischemic) susine ideea c miocardita viral are o
contribuie important la gradul de mbolnvire a populaiei 4 . s .
Incidena miocarditei a fost estimat ca fiind de R-IO la
100.000 de indiyizi'. Prevalellfa anual ar fi de 131 la un
million de indiviz{'. Ea apare mai mare (1-5 la 100) la studiul
examinri lor anatomopatologice consecutive neselectate i
nc mai mare (8,6 %) la cercetarea necropsiilor efectuate la
tineri cu moarte subit', 2'.
Sunt afectai mai frecvent indivizii tineri. vrsta medie
fiind de 42 ani. Exist o uoar preponderen a bolii la sexul
masculin.
PATOGENIE
ETIOLOGIE
n mai mult de jumtate din cazurile de miocardit nu se
deceleaz un factor etiologie precis]' 4. s.
Miocarditele pot aprea n context infecios sau non-infecios
(tabelul 1).
Cauzele infecioase includ n primul rnd virusurile - dintre
care enterovirusurile (n special Coxsackie B i Echovirusurile)
au reputaia unui cardiotropism particular. Dominana tradiional
a virusuri lor Coxsackie a fost nlocuit actual de un spectru
larg de etiologii virale incluznd adenovirusuri, parvovirusuri,
citomegalovirusuri. n intecia cu virusul inumodeficienei umane
(HIV) proporia afectrii miocardice depete 50% din cazuri 4
Se pare c exist profiluri virale distincte n diferite regiuni ale
lumiP.
lnfecia cu bacterii conduce mai rar la miocardit; este de notat
c unii autori s discut aici i cardita din reumatismul articular
acut.
Tabelul 1.
Ageni
Bacterii
Chlamydiu pneumoniae. Corynehacteriu/1/ diphrheriae. Neisseria meningitis, Salmonclla typhi, Vibrio cholaae.
MFCoplasma pneul11oniae, A1ycobactcriuI11 spp. StretococclfS sjJP
Fungi
Spirochete
Infecioase
332
TABLOU CLINIC
SIMPTOME
Pacientul cu miocardit poate fi total asimptomatic sau se
poate prezenta cu simptome nespecifice. Un prodrom care
sugereaz o infeCie viral (febr, transpiraie, guturai, mialgii,
simptome digestive minore) exist frecvent (20-80% cazuri) n
antecedentele bolnavului (cu ]-2 sptmni nainte de debut).
Bolnavul se poate prezenta pentru fatigabilitatc, dispnee,
palpitatii, dureri toracice.
Durerile toracice pot mima infarctul miocardic acut dificil
de exclus n condiiile n care, de regul, exist modificri
electrocardiografice de segment ST, cretere a troponinei,
anomalii regionale de cinetic cardiac. Durerea toracic poate
f expresia unui spasm coronarian 15 sau a pericarditei asociilie
miocarditei.
fnstalarea bolii se poate face prin insuficien cardiac cu
debut acut sau insidios, de obicei la o persoan rar disjuncie
cardiac cunoscut..
Palpitaiile sunt expresia prezenei tahiaritmiilor sau a tulburrilor de conducere. Sincopa poate fi prezent.
Uneori debutul se face prin moarte subit cardiac.
SEMNE
La examenul fizic se constat cel mai adesea semne de
(galop protodiastolic, tahicardie, distensic
jugular, edeme periferice). Se poate decela o frectur
insuficien cardiac
pericardiac.
Pot exista
specifice de
333
EVALURI PARACLINICE
EXPLORRI NEINVAZIVE
Determinri seri ce. Markerii inftamaiei miocardice.
Bolnavii prezint creterea numrului de leucocite, uneori
cu mrirea proporiei limfocitelor; eozinofilia poate sugera
miocardita hipersenzitiv eozinofilic.
Reactanii de faz acut pot fi modificai: viteza de sedimentare
a eritrocitelor este crescut; proteina C reactiv ultrasenzitiv
este crescut (ea are o specificitate joas pentru miocardit,
dar este considerat un parametru util pentru monitorizarea
evoluiei clinice i a prognosticului).
Noii markeri inflamatori - factorul de necroz tumoraI-a,
interleukinele, interferonul y, FAS-solubil n ser i ligandul-FAS
- pot fi crescui i nivelul lor coreleaz cu prognosticuI 4,17.
Biomarkerii leziunii (necrozei) miocardice. Creatinkinaza
total i fraciunea
'liocanlita
N"n-fulminant
acut
"lIlminantii
Miocarditil
Febr
+1
(+)
(+)
Antecedente sugestive de
infecie viral
- (+)
+
+
(+)
(+)
Palpitaii
Moarte subit
+
+
CMD-cardiomiopatie dilatativ; IMA - infarct miocardic acut; + de obicei prezent; (+) rar prezent; - absent.
334
('\10 inflamatol ic
cronic
Aiic [!'Lllal
de C4RDIOLOG1E
Biopsia endomiocan.Hc nu este indicat de rutin la toti pacu suspiciune de miocardit, dei, in pofida sensibilittii
sczute, ea rmne standardul de aur pentru diagnosticul
neechivoc.
Sensibilitatea sczut a metodei se datoreaz leziunilor
tocale, localizate, din miocardit care pot .,scpa' biopsiei:
localizrii frecvente a acestora (conform Rc\1) n peretele lateral
al ventriculului stng- greu accesibil bioptomului - i variaiei
de interpretare interobservator.
Conform documentului tiinific comun al Asociaiei
Americane a Inimii. a Colegiului American de Cardiologie i al
Societii Europene de Cardiologie 23, biopsia endomiocardic
are indicaie ferm - clasa 1 cu nivel de eviden B n dou
condiii (dou "scenarii clinice" din cele 14 pe care ghidul le
include) (tabelul 3):
1. Bolnavii cu insuficien cardiac nou instalat, cu durata
sub 2 sptmni, cu ventriculul stng de dimensiuni normale
sau dilatat i compromitere hemodinamic. La aceti pacieni
exist suspiciunea de miocardit fulminant; intr n discuie i
miocardita cu celule gigante i cea eozinofilic necrozant.
2. Bolnavii cu debut recent al insuficienei cardiace de
2 sptmni- 3 luni, cu ventricul stng dilatat i aritmii
ventriculare, blocuri de gradul Il sau III nou instalate sau lips
de rspuns la terapia uzual n 1~-2 sptmni. La aceast grup
de bolnavi exist probabilitatea unei miocardite cu celule
gigante, suspiciunea clinic putnd fi susinut i de prezena
altor modificri autoimune sau a timomului.
Rolul biopsiei endomiocardice la pacienii care nu se prezint
cu aceste "scenarii clinice" nu este bine stabilit4. Ea poate intra
n discuie i n alte condiii c1inice 23 cu indicaii de clasa Ha i
IIb (tabelul 3), suspicionndu-se urmtoarele tipuri de boal:
cienii
Insuficien cardiac
sptmni,
i
instalat
nou
< 2
cu durata de
aprute
sau
cu
dilataie
de VS
nou
lips
narian
rspuns
bloc A-V
la terapia standard
alergk
Cardimiopatic
sptmni
asociat
Ha
c\lcardiomiopatie
- 3 luni,
nou
fr
Ha
la copil
instalat
cu
dllTat
de 2
Ha
sau eozinofilie
insuficien cardiac
de
wntricular,
sptmni
dilatativ,
reaerie
instalat
aritmie
Insuficien. cardiac
Coronarografia este indicat pentru a exclude boala corodrept cauz a unei in suficiene cardiace nou instalate
i n cazurile care mimeaz clinic infarctul miocardic, care au
modificri de segment ST localizate pe ECG, creteri de troponin
i modificri de cinetic regionale la evaluarea ecografic.
durat
cu
n 1-2
TESTE INVAZIVE
instalat
hemodinamic
compromitere
Insuficien cardiac
nou
rspunde
la tratamentul
Ilb
sptmni
335
CAZ CLINIC 13
AL, 36 ani, F
Istoric: Pacient n vrst de 36 ani, fr antecedente patologice semnificative, se prezint la 1 lun de la un episod de intercuren respiratorie manifestat prin febr, tuse seac, rinoree, mialgii, fatigabilitate extrem. Dup ameliorarea episodului acut respirator persist fatigabilitatea i apare dispneea la eforturi moderate.
Biologic: discret sindrom inflamator rar neutrofilie.
[;J
W4
Y2
~ .~. . . .- -.. . . . --~-,'---4
1r"--1~
1/5
'~NN"""Nr;(\!!,'"",~r"1~,N"'"'r-,('~Nr"""r
~ ~ !: \' '1 : , : :: j
i J J 1 i i ~
'. i i i i i i i i
i
I
~ ,
'ii Iii
M"'I~~"1"1"-tvir-ti"'i'1"i\-rfl.'f"rt
Il :
,1
,1
l ~
1 ,~
li
il
1 tl
,i
!I
"1'li':'
m+++t :ftH+t
fmi
r rr {' , .
l!
~ \vLLLLJ.l..J.A.)WlLLtttt
r v-
!' r ,.
~';:
, '''''''h-'"~~'''''h-'",.-'i0h-'"~f,.Ai00i...-'"",~~,
s-a
336
Electrocardiograma
a. La internare: tahicardie
sinusal,IOO/min,ax
QRS la + 60 grade, unde
T negative .n teritoriul
lateral.b. Dup 2 luni de
tratament: RS, 59/min,
ax QRS la + 60 grade,
modificare nespecific a
fazei de repolarizare.
~tlic Imlal
de C4RD10LOG1E
miocardit sarcoidozic
fi legate de accesul venos (pneumotorax, reac.ii vasovagale, sngerri) sau de procedura n sine (aritmii, tulburri
de conducere, perforare cardiac cu tamponad pericardic,
.Se sper c analizaARN-ului mesager i a markerilor
proteici din sngele periferic va fi capabil s detecteze semnalul
inflamator cu semnificaie clinic la indivizii cu risc nalt rucnd
ne-necesar biopsia endomiocardic 4 31.
condiia
D1AGNOSTlCULUI
Conform definiiei, diagnosticul de miocardit ar presupune
ndeplinirea criteriilor clasice Oallas de diagnostic histologic.
Din cauza sensibilitii sczute a biopsiei endomiocardice
(n conditiile leziunilor miocarditice focale) i a rezervei
- necroza i degenerare
- fibmz +!~
2.
imp(1l1alll
Miocardit cronic
infltrat :>14Ieucoclteimm'
necroz i
degenerare
uoar
~- fibroz +/~
3.
Miocardit
absentli
clinicianului de a utiliza o metod invaziv de diagnostic boala poate rmne nediagnosticat ntr-o proporie important
de cazuri.
Ameliorarea metodologiei de diagnostic se poate realiza
prin creterea indexului de suspiciune clinic i utilizarea mai
multor criterii clinice i de laborator, incluznd i noile metode
imagistice 3.7.8
S-a propus un altgoritm de diagnostic 5 care include patru tipuri de categorii de criterii: date clinice. dovezi ale modificrilor
structurale i funcionale cardiace n absena ischemiei de
cauz. coronarian, date de rezonan magnetic, date de
biopsie endomiocardicii (cu analiz histologic i molecular a
genomului viral) (tabelul 5),
Dac exist un argument ntr-o categorie aceasta va fi considerat posibil. Dac dou categorii sunt pozitive -- rmne
suspiciunea de miocardit; dac trei categorii sunt pozitive miocardita este probabil; dac. toate cele patru categorii de criterii
sunt ndeplinite - probabilitatea de diagnostic de miocardit
este inalt.
Categoria a patra - biopsia miocardic cu analiza histologic
i molecular a genomului viral continu s ofere datele cele mai
specifice de diagnostic.
Acurateea diagnosticului de miocardit rmne limitat
de absena unei metode sensibile i specifice neinvazive i cu
aplicare larg.
Oricum, odat diagnosticul pus, rmn dificultile legate de
precizarea tipului de miocardit (clasificarea acesteia), deoarece
sistemele de clasificare utilizate se bazeaz pe criterii mixte
clinico-patologice. n practic clasificarea se bazeaz pe criterii
clinice i este orientativ. Astfel boala poate fi etichetat3~6.8 ca:
- miocardit acut (activ) - form cu debut indistinct,
compromitere moderat cardiovascular i frecvent cu vindecare
incomplet - prezentnd histologie inflamatorie activ;
-miocarditafidminant - cu debut distinct, dramatic. evoluie
fie spre vindecare complet (cel mai frecvent), fie spre deteriorare
progresiv prezentnd histologic multiple focare inflamatorii;
337
Date clinice
Date de rezonan
magnetic
miocardit cronic
338
TI<ATAMENT
Terapia bolnavilor cu miocardit ar trebui sa-i propun
vindecarea bolii inflamatorii i ameliorarea funcJiei cardiace,
tratamentul tulburrilor de ritm, prevenirea morii subite.
Neexistnd n acest moment un tratament specific dovedit al
bolii n sine, terapia va rmne, n primul rnd, suportiv pentru
funcia cardiac,
Mic
lratat
de C4RDIOLOG/E
RECOw1ANDRJGENERALE
Bolnavii vor fi urmrii n spital, preferabil n arii de monitorizare cardiovascular. Vor respecta repausul n perioada acut i li se va recomanda evitarea eforturilor semnificative n
urmtoarele luni.
Terapia munomodulatoare
de tratament la bolnavii la care
reprezint
funcia
o opiune adiional
v entri cu Iar se deterio-
Terapia
persisten
fulminant 4 . 26
339
340
341
342
CAPITOLUL
CARDIOMIOPATII
DATE GENERALE
Definiie."
....... 343
. .......... 343
. ...................................... 344
DKFINIIE
Cardiomiopatiile reprezint afeciuni primare ale miocardului caracterizate prin anomalii structurale i funcionale
ale muchiului cardiac, n absena bolii coronariene, a hipertensiunii arteriale, a valvulopatiilor i a bolilor cardiace congenitale suficient de severe pentru a determina anomaliile
miocardice observate!.
1. Cardiomiopatia ischemic
2.' Cardiomiopati3 valvular
3. Cardiomiopatia hipertensiv
4. Cardiomiopatia inflamatorie
a. Idiopatic
b. Autoimun
CLASIFICAREA CARDIOMIOPATHLOR
c. Infecioas
B. Cardlomiopatii
specifice
(disfuncie
miocai'dic asociat
afeciuni
cu
cardiace sau
sistemie
distincte)
5. Cardiomiopatia metabotic
a. Endocrin
b. Afeciuni infiltrative i de depozit t1:tmilial"
c. Amiloidoz
d;.Deficite metabolice
6. Afeciuni sistemice
a. Afeciuni de esut conjunctiv
b. Afeciuni infiltrative i granulomatoase
7. Distrofii musculare
8. Afeciuni ncuromusculare
9. Reacii de hipersensibilitate i toxice
J O. Cardiomiopatia peripartum
343
Cardiomiopatia
dilatativ
Mixte
Familial!Genetic
Non-familial!
1. Cardiomiopatia dilatativ
2. Cardiomiopatia restrictiv
Cardiomiopatia
restrictiv
Familial!Genetic
Non-familiaI/
Idiopatic
Non-genetic
Subtipuri specifice
BIBLIOGRAFIE
1. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, Dubourg
O, Kilhl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S, Rapezzi C,
Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the cardiomyopathies: a
position statement from the EW'opean Society ofCardiology Working Group
on myocardial and pericardial diseases. Eur Hcart J 2008;29:270-6.
2. Richardson P, McKenna W, Bristow M, el al. Report of the 1995 World
Health Organization/International Society and Federation ofCardiology Task
Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circlliation
1996;93:841-2.
344
CAPITOLUL
CARDIOMIOPATIA HIPERI'R01TIC
.., .. ,." .. ,.................................. 345
Definiie ...... """"", .. "", ........ " ........
.... .345
Epidemiologie, .. """"", ,
, ",,"',,',""""",',,',,',,',,""""",' """",345
Genetic"""""""""""",
J,natomie patologic .. ,
"",346
Fiziopatologie
...... "" .. ,346
Diagnostic .................. ..
"""""""',",""""""""""""",',"""""",~7
Evoluie i
,347
.. ,348
,,351
"", ..
3~ 1
"""",353
Bibliografie""""" .. , ,
idiopatic),
EPIDEMIOLOGIE
CMH este probabil cea mai frecvent afeciune cardiotransmitere genetic, Prevalena CMH n populaia
general este de 0,2% (1 :500)1, Cele mai multe cazuri au fost
raportate n Statele Unite i Canada, Europa de Vest, Israel i
Asia (Japonia i China)2,
vascular cu
345
TNNT2
TNNf3
TPMI
ACTC
lvfYL2
MYL3
extracardiac. De exemplu, la pacienii aduli de sex masculin
cu CMH s-a identificat o prevalen de 4% a bolii Danon
(defect Iizozomal X-linkat). Este important detectarea acestor
forme de CMH, diferite de afeciuni le sarcomerice (tabelul 1),
deoarece n aceste cazuri afectarea cardiac se caracterizeaz
prin inciden crescut a tulburrilor de conducere i progresie
a bolii ctre dilatarea cavitii ventriculare i insuficien
cardiac, iar afectarea extracardiac poate necesita monitorizare
i intervenii speciale.
S-au mcut ncercri de a identifica mecanismele patogene
comune celor dou. forme ale CMH - forma sarcomeric
i forma l1on-sarcomeric. Prima ipotez pentru definirea
principalei disfuncii n CMH a fost ipoteza deficitului contractil, prin care se presupunea c diferitele mutaii la nivelul
genelor care cod ific proteinele sarcomerice determin scderea
contracti1 itii cardiomiocitelor, cu creterea conse-cutiv a
stresului parietal i, prin aceasta, producerea de factori trofici
care au ca rezultat hipertrofia i fibroza miocitar. Aceast
ipotez nu este susinut ns de faptul c. unele mutaii la nivelul
genelor care codific lanul greu al ~-miozinei, troponine T sau
a-tropomiozinei determin o serie de modificri enzimatice i
mecanice la nivelul structurilor intracelulare care au ca rezultat
creterea capacitii contractile a miocitelor. De asemenea,
aceast ipotez nu explic mecanismele implicate n apariia
CMH non-sarcomeric J . O altii ipotez 5 susine rolul deficitului
energetic n generarea diferitelor forme de CMH, acesta
putnd fi rezultatul unei anomalii la orice nivel n procesul de
sintez, transfer, reglare i consum al ATP, n final detenninnd
afectarea funciei pompei de recaptare a calciu lui la nivelul
reticulului sarcoplasmic.
Tabelul 5 prezint cele 8 gene incluse n testul genetic disponibil comercial pentru cardiomiopatia hipertrofic familial.
n plus, recent, sau introdus n acelai test i gene implicate
in boli de depozitare care pot mima pattern-ul hipertrofie (de
exemplu, gena GLA de pe cromozomul Xp22 care codific
sinteza alfa-gaJactozidazei).
ANATOMIE
Trstura
masa
346
HZIOPATOLOGIE
Obstrucia
la nivelul tractului de
ejecie
al ventriculului
Mic
tratal
de CARDiOLOGIE
interveniilor
farmacologice asupra
intensilii
DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC
Pacieni i cu CM.H pot fi complet asimptomatici, diagnosticul
realizndu-se ntmpltor sau n condiiile screening-ului
familial, sau pot manifesta simptome la efort reprezentate de
limitarea capacitii de efort prin dispnee i/sau fatigabilitate,
ortopnee sau dispnee paroxistic nocturn, durere toracic
tipic anginoas sau atipic, ameeli i lipotimie sau sincop,
palpitaii. Aritmiile ntlnite la pacienii cu CMH sunt de
ifibrozainterstiialdetennin
scderea complianei i
347
CapiluluI14.3. Cardiumiupalia
hipertrofic
DE PRIMA
TREAPT
348
Mic
iralal
de CARDiOLOGIE
Pattern-ui hipertrofiei
poate fi extrem de diferit
la pacienii cu CMH, fiind
descrise mai multe tipuri de
hipel1rofie ventricul ar stng
(tipuri Maron): hipertrofie
limitat la segmentul anterior
al septului interventricular
(Tipul r, 10% din cazuri),
hipertrofie care
afecteaz
att segmentul anterior, ct
i pe cel posterior al septului
interventricular (tipul Il, 20%
din cazuri), hipertrofie ce
implic septul interventricular
i peretele liber anterolateral
(tipul III, 52% din cazuri) i hipertrofie la nivelul altor regiuni,
inclusiv apical (tipul IV, 18% din cazuri).ll Gradul hipertrofiei
este important, o grosime de peste 30 mm avnd o valoare
prognostic negativ.
Prezena micrii sistolke anterioare
a cuspei anterioare a
nal,
pacienii
349
350
tralat de CA1WlOLOGIE
~
TRAIAMENT
La pacienii cu CMH, tratamentul are drept obiective
ameliorarea simptomatic, prevenirea complicaii lor i reducerea
riscului de moarte subit.
Tratamentul medicamentos este indicat la pacienii
simptomatici i la pacienii asimptomatici cu hipelirofie
ventriClllar stng sever sau cu obstmcie la nivelul tractului
de ejecie al ventriculului stng.
Beta~blocantele (fr activitate simpatomimetic intrinsec),
izolate sau n asociere cu un blocant al canalelor de calciu,
reprezint terapia filrmacologic de prim alegere la toi pacienii
fr contra indicaii la aceste medicamente, fiind extrem de utile
la pacienii cu simptome de efort, durere toracic, obstrucie a
lTactului de ejecie al ventricul ului stng. Sunt indicate pentru
reducerea obstruciei sistolice prin efectele lor inotrop i
cronotrop negative, efectele administrrii lor fiind ameliorarea
relaxrij ventriculare i creterea timpului de umplere diastolic,
reducerea consumului miocardic de oxigen i posibil a ischemiei
miocardice microvasculare. De asemenea, pot avea efect de
reducere a aritmiilor supraventriculare i ventrieulare. Date
retrospective observaionale n populaia pediatri c cu CMIi
au demonstrat c dozeJe crescute de beta-blocante ar putea
avea benefcii asupra supravieuirii, dar efectele asupra riscului
de moarte subit eardiac i deces cardiovascular rmn de
stabilit. 1\.16
B10cantele canalelor de calciu fr efect vasodilatator
de tip verapamil sunt indicate la pacienii cu CMH pentru
mbuntirea relaxrii i umplerii ventricul are (prin efectul
lusitrop pozitiv), reducnd astfel presiunile de umplere, pentru
efectele lor cronotrop i inotrop negative. Exist unii autori care
descurajeaz administrarea blocantelor de calciu in f0l111ele cu
obstrucie sistolic la nivelul tractului de ejecie. 1G
Disopiramida, un antiaritmic ce modific cinetica ionilor
de calciu i are efecte inotmp negative, detemlin ameliorare
simptomatic i diminuarea gradientului presional sistolic. Are
cea mai mare eficacitate la pacienii cu obstrucie la nivelul
tractului de ejecie al ventriculului stng i este frecvent
administrat n asociere cu beta-blocantele. 1S .1 6
Diureticele pot fi utilizate cu precauie la pacienii
simptomatici pentru reducerea presiunilor de umplere i
ameliorarea simptomelor de congestie pulmonar2.16.
Aritmiile supraventriculare i ventriculare din CMH pot
fi controlate prin administrarea de amiodaronli. n cazurile
severe de aritmii ventricuJare poate fi indicat implantarea
unui cardiodefibrilator. De asemenea, la pacien.ii cu risc
crescut de momte subit trebuie s se realizeze implantarea unui
cardiodefibrilatoL
La pacienii cu simptome reiiactare la terapia medicamentoas
sau la cei cu hipertrofie ventricular stng sau obstrucie
important la nivelul tractului de ejecie al ventriculului stng
sunt indicate interveniile de reducere a obstruciei.
Tratamentul chirurgical- miectomia septal efectuat prin
abord transaortic, cunoscut sub numele de procedura M OlTOW -a fost considerat pn nu demult tratamentul de elecie la adulii
351
352
CARDiOLOGIE
~~~~~~~~~~~~~~=,,-~~====~==~~~~
subit
in cardiomiopatia
hipertrofic
(modificat
dup
[J 6])
Complicaiile
353
VC,69 ani, B
Cardiomiopatie hlpertrofic obstructiY. Angor stabil de efort. lnsuficien mitral moderat. Bloc atrio-ventricular grad 1 i grad II tip Mobltz 1
- intermitent simptomatic prin fenomene de insnficien caI'diac. Tahicardie ventricu!ar nesusinut repetitiv, Hipertensiuile arterial grad III
grup de dsc foarte nalt Dislipidemie mixt.
Istoric: Pacientul se intemeaz in spitalul teritorial pentru angin de efort de no\'o prelungit. Din istoric: in ultimele 2 luni - ameeli agravate progresiv i
dispnee ia eforturi medii. Traseul ECG la internare a artat ritm sinusa! cu hipertrofie de ventricul stng i modificri secundare de repolarizare, iar enzimele
de citoliz miocardic In dinamic au fost n limite normale. Ecocardiogratk S-3 stabilit diagnosticul de cardiomiopatie hipeltrofic obstructiv. Pe parcursul
intemrii pacientul prezint ameeli, pierderea strii de echilibru i fenomene de insuficien ventricular stng, iar traseul ECG a evidenia! bloc atrioventricu!ar grad II tip Mobitz L Este ndrumat in Clinic pentru stabilirea conduitei terapeutice.
~--.-------------------
monitorizrii
Holter' tahicardie
ventricular nesusil1UI,
repetitiv, mOllomorf.
a) Ecocardiografie transtoracc, seciune apical 5 camere, examinare Dopplcr continuu: msurarea gradientului n traclul de e.lecie al ventricului stng nainte de
implantarea stimulatorului bicamcral- 81 mmHg. b) Ecocardiografie transtoracic, sectiune apical 5 camere, examinare Doppler continuu: msurarea gradicntului
n tractu! de ejecie al ventricului stng dup implantarea cardiodcfibrilatorului bicameral - 10 mmHg. e) Ecocardiografie transloracic, seciune apical 4 camere,
examinare Dopplcr color: severitatea insuJ1cicnei mitrale nainte de implantarea cardiodefjbrilalorului bicameral- moderat.
354
Mic 11'(1101
CARDIOLOGIE
creterea
antibiotic.
BI8UOGRAFlE
1. Maron Bl Hypertrophic cardiomyopathy. The Lancet 1997;350: 127-33.
') Maron El Hypertrophic cardiomyopathy. In Braullwald's Heart Discase: A
Tcxtbool< ofCardiovascular McJicine, 8th ed. SaunJers Elscvier 2008: 176374.
3. Hess OM, McKenna W, Schulthciss HP. Myocardial Disease. In: The ESC
Textbook of Cardiovascular Medicine, ed. Camm AJ, Luschcr TF, Serruys
PW Second cdition. Oxford Universily Press 2009: 665-715.
4. Elliott P, Alldersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecehi F, Charron P, Dubourg
O, Klihl U, Maisch 13, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S. Rapeui C,
Seferovic P, Tavazzi L, Kcren A. Classification of the cardiomyopathies: a
position statement from the European Society of Cardiology Working Group
011 myocardial and pericardial diseases. Eur Hcart J 2008;29:270-6.
Ashrafian H . Rcdwood C, Slair E, Walkins H. Hypertrphic cardiomyopathy:
a paradigm for myocardial encrgy depletion. Trellds Genet 2003; 19:263-~s.
6. Maron BJ: Hypertrophic cardiomyopathy: A systcmatic revie\\'. lAMA
2002;287: 1108-20.
7. Maro11 Bl, 'Vlaron MS, Wigle ED, el al. The 50-year history, controversy.
and clinical implications of leit ventricular outflow tract obstruction in
hypcrtrophic cardiomyopathy. From idiopathic hypertrophic subaortic
stenosis 10 hypertrophic cardiomyopathy. J Am Col! CardioI2009;54:191200.
X. Harris KM, Spirito P, Maron MS, el al. Prevalence, c1inical profile, and
signif1cancc of left ventricular remodeling n the end-stage phase of
hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;114:2J 6-25.
9. Coman l. Cercetri asupra evoluiei i formelor cardiomiopatiei hipertroOce
- tez de doctorat Universitatea de Medicin i Farmacie "Carol Oavila"
Bucureti, 1999.
10. Apetrei A, Rugin M. Stoian 1, el al. Sbould electrocardiographic changes
precede thc appearance of cchocardiographic hypeJ1rophy in i1nnilial
hypertrophic cardiomiopathy? (Study of 51 families) Eur Heart J 2007;28
(Abstr Suppl):40S.
1L Ono C. Cardiomyopathies, hypcrtensive and plllmol1ary hemi disease. In:
Textbook of c1inical eehocardiography, 4th edition, Saunders Elsevier 2009:
212-41.
12. Ginghin C. Popcscu BA, Jurcu R. Esenialul ln ecocardiografle. Editura
Medical Antaeus, Bucureti, 2005: 161-8.
13. Alonso Le BernalJ, Bax li, Abraham Il'. Echocardiography in hYPcJtrophie
355
356
Definiie ...
Epidemiologie .....
Etiopatogenie
Genetic
<
Fiziopatologie
Anatomie patologic ...
Oiagnostk .............. .
Tablou clinic ................... .
Investigaliile paraclinicc de prima treaptfL. ................. .
Jnvestigatiile paraclinice de il doua treapt.
. .......... 357
.357
......... 358
..358
.. 359
... 360
..360
... 360
............ 360
....... 362
Tratament .......................................... .
......... 362
Eyoluje i prognostic
.................
........................................ 362
Forme de cardiomiopatie dilatativ non-familial .............................. 364
Cardiomiopalia alcoolic.................
. ................................... 364
Cardiomiopalia tahiaritmic...
...... ........ ....
. ... .364
Cardiomiopatia peripartum........
........................................... 364
Cardiomiopatia toxic cronic indus de an\racicline.....
. ....... .365
Cardiomiopatia din distrofiile musculare..
............. .,...
..... 365
Bibliografie..
..................
. ... 366
bieti,
Cardiomiopatiapostmiocardit
(inf'ecioas, toxic, imun)
Catdiomiopatia din
hipereazinofilie (sindromul Churg
Strauss)
Cardiomiopatia asociat
pcrsistel1ei virale
Cardiol1liopatia toxicmedicamel1toas (de exemplu,
antracicline)
Cardiomiopatia peripmium
Cal'diomiopatia din afeciuni
endocrine
Cardiomiopatie nutriional
-- tiamin, carnitin, seleniu,
hipofosfatemie, hipocalcemie
Cardiomiopatie alcoolic
Cardiomiopatie tahiaritmic
Cardiomiopatia din faza cronic a
bolii Kawasaki
diagnosticrii. 3
lc~Ja2500perno~~iM~cid~~a~.d=e~~~/l~O~O~O~0~(~V~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~=
357
ETIOPATOGENIE
Considerat mult timp o afeciune idiopatic sau sporadic, n
prezent se consider c CMD este transmis genetic n 30-40% din
cazuri. Ali factori patogenici sunt factorii iyifecioi (miocardita
viral, bacterian, fungic, produs de parazii, ricketsii i
spirochete), autoimuni, toxiC (medicamente, alcool), nutriionali
(deficit de tiamin, carnitin, etc), endocrini (tabelul 2).
CMD familial apare n 30-48% din cazuri,2 calea
de transmitere a defectului genetic fiind n principal
autozomal-dominant, dar i X-linkat, autozomal-recesiv
i mitocondrial. La diagnosticarea unui caz de CMD, se
recomand obinerea antecedentelor heredo-colaterale pentru
identificarea unui posibil mod de transmitere genetic i
screening-ul clinic al rudelor de gradul 1. Prevalena CMD
familiale poate fi subestimat din cauza expresiei bolii frecvent
incomplete la membrii familiei, a penetranei variabile i
dependente de vrst.
La pacienii cu CMD fr antecedente familiale, etiologia
cardiomiopatiei poate fi miocardita viral, n care apariia
CMD poate fi descris conform unui model trifazic (aciunea
viral iniial asupra miocardului, urmat de inflamaie
cronic care duce la remodelare i disfuncie ventricular). n
sprinjinul acestei ipoteze etiopatogenetice vin studiile care au
utilizat reacia de amplificare genic (PCR) pentru a detecta
acidul ribonucleic viral la nivelul esutului cardiac i care au
raportat rezultate pozitive n 35% dintre cazurile de CMD sau
studiile imunohistochimice care au identificat proteina capsidei
enterovirusurilor VP 1 n esutul miocardic. 4 Un grup de pacieni
cu miocardit de diverse cauze poate dezvolta o form cronic
de boal care poate fi viral, imun postinfecioas sau imun
organ -specific. 2
Un model etiopatogenic descris n CMD este modelul
auto imun n care injuria miocardic este perpetuat prin
aciunea sistemului imun. n timpul injuriei miocardice
iniiale, rspunsul imun eficient mpiedic apariia miocarditei
fulminante, ns, ulterior, peptidele miocardice din zona de
esut afectat pot fi receptate de sistemul imun sau mimicitatea
antigenic ntre proteinele virale i antigenele miocardice
358
GENETIC
Genele implicate n apariia CMD codific dou subgrupuri
principale de proteine: proteinele citoscheletice i proteinele
sarcomerice.
Proteinele citoscheletice identificate pn n prezent
includ distrofina, desmina, laminina AIC, b-sarcoglicanul,
~-sarcoglicanul i metavinculina. Dintre genele ce codific
proteine sarcomerice, o parte din genele responsabile de
apariia cardiomiopatiei hipertrofice sunt implicate i n
apariia CMD (incluznd genele ce codific sinteza lanului
greu al ~-miozinei, proteinei C de legare a miozinei, actinei,
a-tropomiozinei i troponinelor cardiace T i C), dar au fost
identificate i mutaii ale genelor ce codific alte proteine
sarcomerice - proteinele discului Z (ZASP, proteina LIM
muscular, a-actinina-2, miopalidina, teletonina). Alte defecte
genetice raportate sunt la nivelul genelor ce codific sinteza
fosfolambanului, tafazinei (tablelul 3).
Primul defect genetic cu transmitere autozomal dominant
identificat a fost la nivelul actinei cardiace, o protein sarcomeric cu funcie dubl: interacioneaz cu alte componente ale
sarcomerului (lanul greu al ~-miozinei, a-tropomiozina, troponinele) i are un rol principal n generarea forei n miocitul
care se contract, iar la cellalt capt se leag de proteinele
de ancorare distrofina i a-actinina (care se afl la nivelul
benzii Z i discurilor intercalare), facilitnd astfel transmiterea
forei contractile ctre sarcolem i miocitele adiacente.
Multaiile la nivelul captului sarcomeric al actinei se asociaz
cu apariia cardiomiopatiei hipertrofice, iar defectele de la
nivelul captului de ancorare duc la apariia CMD, probabil
prin afectarea transmiterii forei. Un mecanism similar a
fost descris n cazul mutaiilor la nivelul genei ce codific atropomiozina care pot duce la inversarea sarcinii electrice la
suprafaa tropomiozinei, afectnd stabilitatea moleculei de
a acesteia cu actina i
astfel influennd rolul filamentului subire n transmiterea forei
la sarcomerele adiacente. n cardiomiopatia hipertrofic, mutaiile
la nivelul genei tropomiozinei determin creterea forei izometice
cu utilizarea ineficient aATP sarcomeric.4
Dintre formele de CMD cu transmitere X-linkat, cel mai
bine descrise au fost CMD X-linkat ce apare la adolesceni
i aduli tineri i sindromul Barth care este frecvent identificat
la sugari i copii. CMD X-linkat, ce apare la adolesceni i
aduli tineri n jurul vrstei de 20 ani, cu progresie rapid de la
insuficien cardiac la deces prin tahicardie ventriculare sau
insuficien ventricular n absena transplantului cardiac, a
fost asociat cu defect funcional al genei ce codific distrofina,
protein a crei expresie este sever redus sau absent n aceast
form de boal. La aceti pacieni este crescut nivelul seric al
izoformei musculare a creatinkinazei. Femeile purttoare ale
defectului genetic pot dezvolta o form uoar-moderat de
CMD n decada a cincea de via, cu progresie lent. Mutaiile
genei distrofinei au fost identificate i la pacienii cu distrofie
muscular Duchenne sau Becker, miopatii scheletice aprute
precoce, n copilrie. Aproape toi aceti pacieni dezvolt
cardiomiopatie dilatativ naintea vrstei de 21 anU,4
Sindromul Barth este diagnosticat la copii de sex masculin
cu insuficien cardiac asociat cu neutropenie (ciclic) i
acidurie 3-metilglutaconic. Baza genetic a sindromului Barth
sunt mutaiile de la nivelul genei tafazinei, care determin o
serie de aspecte de tip cardiomiopatie dilatativ, cardiomiopatie
endocardic
sau non-
FIZIOPATOLOGIE
Factorii etiologici implicai n apanla CMD (tabelul 2)
drept stimuli iniiali. Creterea consecutiv a
stresului parietal, mpreun cu activarea neuroendocrin,
determin modificri maladaptative cu remodelarea structurii
miocardice i modificri celulare i moleculare complexe.
Histologic, remodelarea se asociaz cu hipertrofia miocitelor
i modificarea cantitativ i calitativ a matricei interstiiale.
Biochimic, scade expresia genelor de tip adult i crete reexpresia genelor de tip fetal. n cele din urm, numrul de
miocite viabile, funcionale se reduce prin apoptoz. 4
S-a demonstrat c factorii implicai n apoptoza cardiomiocitelor sunt: catecolaminele prin sistemul de semnalizare
beta-adrenergic i speciile reactive de oxigen; stresul parietal i
angiotensina II, oxidul nitric i citokinele infiamatorii. Medicamentele administrate n insuficiena cardiac antagonizeaz
aceste mecanisme i ci patogene, reducnd i, posibil, determinnd regresia remodelrii cardiace patologice. 4 Activitatea
simpatic intens i prelungit determin desensibilizarea
i scderea expresiei receptorilor ~-adrenergici sarcolemali.
Pierderea semnalizrii ~-adrenergice n cordul insuficient este
un mecanism principal, dar mecanismul responsabil pentru
acioneaz
Tabelul 3. Defectele genetice n cardiomiopatia dilatativ n funcie de localizarea cromozomial (modificat dup [2,3])
359
ANATOMIE
La examenul macroscopic, se remarc dilatarea cavittilor
i, cel mai adesea, creterea grosi mii parietale ca urma~e a
hipertrofiei miocitelor ce nsoteste aceast afectiune alturi
de fibroz. Creterea grosi mii 'p'arietale este re~ultatul unui
mecanism compensator care ncearc reducerea stresului
parietal i remodelarea suplimentar a cavittilor.
Aspectul valvelor cardiace este de obi~ei normal dar
frecvent apare dilatarea nelelor valvulare ca urm~re a
dilatrii cavitilor. La nivelul apexului ventricular exist
adesea trombi intracaviiari. Circulaia coronarian este n cele
mai multe cazuri normal, dar uneori pot fi prezente leziun
coronariene sub limita semnficaiei (prezena stenozelor
coronarelor epicardice peste 70% definete afectarea cardiac
de etiologie ischemicV
La examenul microscopic se deceleaz hipertrofie miocitar
i fibroz interstiial n diferite grade (fig.l). Cel mai
frecvent, fibroza se dispune la nivelul stratului subendocardic
TABLOU CLINIC
Simptomatologia pacienilor cu CMD este similar cu a
cu insuficien cardiac de orice etiologie. Cel
mai frecvent, pacienii cu CMD sunt mai puin simpZomatici
n stadiile iniiale i au o capacitate de efort mai mare.
comparativ cu pacienii cu alte cardiomiopatii. 4
tricuspidian.
INVESTIGA HLE
PARACLINICE DE PRIMA
TREAPT
Analizele de laborator. La
prima evaluare a unui pacient cu
CMD trebuie efectuate investigaii
care s exclud o cardiomiopa1.ie
secundar sau specific: determinarea electroliilor serici, a fosforului, calciului, parametrilor de
funcie renal, endocrin (disfuncii
360
ARDlOL(}(;iE
361
TRATAMENT
362
t>'Qi"n~M,j
ce
,mlUI
de C 4 RDIOLOC;Jj,
VI, 60 ani, B
Cardiomiopatie dilalativ. Cardiostimulare permanent biventricularii tip YDD pentru bloc trifascicular simptomatic. Resmcronizare (stimulare
tricameral) i implanta re de cardiodefibrilator. Insuficien cardiac clasa IV NYHA.
Istoric, Pacientul se intemeaz n clinic pentru () nou decompel1Ssre insuficienci cardiace, cu predominana fenomenelor de ,~., .. h";~,,,,,
n condiiile nerespectrii dietci hiposodak i a unui tratament diuretic insuficient. AHC: aJ'ectare cardiac (tatl cu moan" suhit
diagnostic de cardiomiopatie diiatativ, cu disfuncie sistolic de ventricul stng sever (FEVS=30%.) i coronare epicardice n[',ni""h>!,.,
Atitudine terapeutic: 2005- cardiostimulare pem1anent cu stimulare bic3meral tip ,UD, cu sond de stimulare pentru VS
cu scnsing pc traiectul su la nivelul AD i sel1sing i pacil1g VD) pentru hloc trifascicular simptomatic (BAV gradul Il 2: 1 intctmitent,
- repoziionarea sondei de la nivelul sinusuilli eoronar; iulie 2007 - gradarea sistemului de pacing, cu implant de defbrilator intern i re'lfl1(;rOi~i?are
tricamcral - atriu drept i biventricular). La inlemarea actual: tratament medical maximal (digoxin, diuretic, bela-blocant, inhibitor de
363
CARDIOMIOPATIA TAHIARITMIC
ventricular dreapt.
CARDIOMIOPATlA ALCOOUC
Este o form de cardiomiopatie dilatativ care apare ca umlare
a consumului ndelungat de alcool n exces.
Aceast entitate a fost descris naintea identificrii
mecanismelor genetice n CMD; astzi se consider c este
posibil ca alcoolul s demate o predispoziie genetic pentlU
CMD, avnd n vedere c prevalena consumului excesiv de
alcool o depete pe cea a cardiomiopatiei alcoolice.
Efectele alcoolului sunt dependente de cantitate, riscul crescut
de cardiomiopatie alcoolic se asociaz. cu consumul a peste
90 g alcool zilnic, timp de peste 5 ani; la femei fiind suficiente
cantiti mai mici de alcool 4
Efectele negative ale alcoolului la nivel cardiac se exercit
prin: toxicitatea sa direct sau a metaboliilor si la nivel
miocardic, deficitul nutriional frecvent la alcoolici (deficit
de tiamin) sau, mai rar, toxicitatea aditivilor din buturile
alcoolice (de exemplu, cobaltul din unele beri).3
Mecanisrnele celulare i moleculare prin care alcoolul induce
apariia cardiomiopatiei alcoolice sunt apoptoza miocitelor
cardiace indus de alcool, afectarea funciei mitocondriale i
a reticuluJui sarcoplasmic, modificarea expresiei proteinelor
sarcomerice i afectarea homeostaziei calciuluiY
Din punct de vedere clinic, se descriu dou faze in evoluia
natural a cardiomiopatiei alcoolice: o faz asimptomatic,
caracterizat prin dilatarea izolat a ventricuJului stng, cu sau
fr disfuncie diastolic i o faz clinic manifest, n care
apare dis funcia sistolic a ventricul ului stng, mpreun cu
semne i simptome de insuficien cardiac.
lncidena aritmiiJor de tipul iibrilaiei atriale i il. tahicardiei
364
form
ventricular
CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
Este o form de cardiomiopatie n care disfuncia sistolic
de ventricul stng se nsoete de urmtoarele caracteristici:
debutul afeciunii \'n interval de 1 lun nainte de natere sau
n timpul primelor 5 Juni postpartum; absena unei afeciuni
cardiace preexistente; absena unei alte cauze a disfunciei
ventricularc.
Incidena acestei entiti variaz ntre 1/3000 i 1/10000
sarcini 4 , dar este posibil ca fonnele uoare s treac neobservate
din cauza manifestrilor de supraincrcare de volum din ultimul
trimestru de sarcin (dispnee de efort, edeme periferice).
n etiologia cardiomiopatiei peripal1ul11 au fost implicai
factori inftamatori (biopsiile endomiocardice evideniind
caracteristici nflamatorii cu prezena limfocitelor), factori
l1utriionali (malnutriia, deficit de seleniu), factori infecioi
(virali), rspunsul imun anormal din timpul sarcinii (implicat
i n apariia pre-eclampsiei). A fost fOl111Ulat i ipoteza ca
aceast form de cardiomiopatie s fie o CMD familial n care
suprancrcarea din sarcin demasc o afeciune sublinic. 4
traiul
de CARD]OLO(;lI,
Factorii de risc implicai n apariia cardiomiopatiei peripaltum sunt: vrsta crescut a mamei, multiparitatea, sarcina
mulipl, pre-eclampsia, hipeltensiunea arlerial gestaional,
apariia familial, malnutriia, consumul de cocain, terapia
tocolitic pe termen lung, deficitul de seleniu, infeciile
(Chlamvdia, enteroviru s ),4,iJ
Tabloul clinic include semnele i simptomele de insuficien
cardiac: pot fi prezente tahicardii ventriculare monomorfe
repetitive i fenomene tromboembolice sistemice.
Electrocardiograma evideniaz modificri nespecifice de
segment ST i extrasistolc supraventriculare i ventriculare."
Ecocardiografia stabilete diagnosticul, decelnd disfuncia
sistolic de ventricul stng, criteriu obligatoriu de diagnostic
Tratamentul standard al insuficienei cardiace se aplic i
in cardiomiopatia peripartum. Poate fi neceasar tratamentul
anticoagulant (risc crescut de tromboembolism n perioada
peripartum, tratamentul cu diureticc, repausulla pat).
Evoluia pacientelor cu cardiomiopatie peripartum este
variabil: multe paciente prezint ameliorare simptomatic i
recuperarea parial sau complet a functiei cardiace, cele mai
multe n interval de 61uni de la naterc, 13 lns exist i progresie
ctre insufcien cardiac n stadiu terminal sau deces prin
insufcien de pomp, tromboembolism sistemic, tahiaritmii
ventricularc (ratele de mortalitate variaz In diferite studii: 9%,
11%, 18%),13 Recurena cardiomiopatiei n cursul sarcinilor
viitoare este posibil, iar prognosticul este mai nefavorabil
la femeile la care recuperarea funciei ventriculare nu a fost
complet: rate mai crescute de complicaii, risc mai mare de
deces,
('uptloluI14,4, C'[JrdioFNiopatia
RAFH~
L Ellioll P, '\ndcrsson B, Arbustini [, Bilil1',ka Z, Cecchi F, Char1'On p, Dubourg 0, Kuhl LI, l"laisch B, ""lcKenna WJ, Monscrrat L, Pankuweir S,
Rapezzi C, Selerm ic p, T,n3zzi L Keren A, CJassilic3tion of tlie eardiomyopathies: a position stmemcn! from the European Socidy of Cardiology Working Gmup on myocardial and pcricardial diseascs, Eur Heart ,1
2008:29:270-'276,
kffcrics .IL. Towbin JA. Dilated cardiomyopath). LancCl 2010:.375:75262.
3. Hme JM. The dilated, reS!riCli\c and iniiltrative cardioml'opatbies. In
Bramm ald 's Iicart Discasc: A Tcxtbook oi' CardiovascuJar t'vledicinc, 8th
ed. Saundcrs Elsnier 20()k: 1;3')-1762.
4. Hess OM, McKenna W. Schultheiss HP. Myocarelial Diseasc. In: The ESC
Tcxtbook of Cardiovascular 'V1edicine, cd. Cal11m Al, Luscbcr TF, Scrruys
PW. Second ediliol1. Oxford Unilcrsitl' Prcss 2009: 665-715.
5. Maisci AS, Krishnaswamy P, Nowak RM . ci al. Rapid measurcmen( of 13Iypc natriuretic peptide in the emergency diagnosis oi'hem1Iililurc. N Engl
J Med 2002;347:161-167.
6 . .lourdain P, Jondeau G, Funck F, el al. Plasma brain natrimetic peptideguidcd therapy (o impnwc oulcome in heali 13ilure: Ihe STARS-BNP Mlllticenler Studl'. J Am Col! Cardiol 2007;49: 1733-1739.
7. Troughton RW, Frampton Cvi. Yandle TG . el al. Trealmcnl ofileart Cailure
guided by plasma aminolerminal brain natrillretic pcptide (N-BNP) con
ccntrations. Lancel2000;155: I 126-1130.
8. Otto C Cardiomyopathies, hl'pertcnsivc and pulmonary hcart disease.
In: Textbook of clinic3! cchocardiography, 4th ediliol1 . Sallnd~rs Eisevicr
2009: 2l2-41.
366
9. Bristow l\lR, Saxon LA, Boehmer J. el al. Cardiac-resl'nchronization therapy with or without an implantable deflbrillator in ach anced chronic hear!
tflilure. N Engl J Nied 2004:350:214()-50.
lO.Bard) GH. Lee KL \lark DB, I!I ,,1. Amiodaronc or an lmplantable
Cardiovener-Ddibrillator fix Congest.i"e Hean Failurc, N Engi J Med
2005;352:225-37.
IL Strickbergcr SA, HUlllmel JD, Bartlett TG. ei al. Amiodaronc wrsus
implantable cardiewerter-defibrillator: randomized trial in patients with
nonischcl11ic dilatecl cardiomyopathy and asymptomatic nonsllstained ventricular tachycardia--A\110VI RT. J Am Coll Cardiol 2003;4l:l707-I2.
12. Tan AD, RatliffNS, Zoung JB, Rodriguey ER. Nonischemic cardiomyopathies. In: Tcxtbook of Cardiovascular Medicinc, eri. Topol EJ, 3rcl edilion.
Lippincott Williams & Wilkins., 2007:1406-27,
13. EJkayam U, Akhtcr MW, Singh H, et al Pregnaney-associatcd cardioml'opathy--Clinical characteristics and a cOl1lparison bctween carIy aad late
prcsentation. Circulation 2005; III :2050-55.
14. Jurcut R, Wileliers H, Ganame J, el al. Strain rate imaging detccts earll'
cardiac effecls of pegylaled liposomal Doxorubicin as adjuvanl thcrapl'
in elderly patienls with breast cancer. .1 Am Soc. Echocardiogr 2008;
21.1283-9.
15. Ticlilescu R., Cilldin R. De la cardiostimlliare VDD la resincronizare si defibrilator automat, Prezentare de caz, Clinica de Cardiologie Institut "c.c.
lliescu", 5.11.2008.
CAPITOLUL
DEFINIIE
ANATOMIE PATOLOGIC
I FIZIOPATOLOGIE
La examenul macroscopic, se remarc dilatare a atrial i
ventriculi de dimensiuni normale, cu grosime parietal normal
sau crescut. Microscopic, se remarc fibroz miocardic,
infiltrare sau cicatrici endomiocardice, poate exista hipertrofia
cardiomiocitelor i aspecte caracteristice formelor specifice de
cardiomiopatie restrictiv3
Tabelul 1. Clasificarea cardiomiopatiei restrictive n
afectat/etiologie (modificat dup [3,4])
funcie
de structura
CLASIFICARE
Profilul hemodinamic caracteristic al CMR i implicarea
miocardului sau a endomiocardului pot surveni izolat sau
n contextul unor afeciuni sistemice sau iatrogene. Astfel
CMR se pot clasifica (tabelul 1) n funcie de afectarea strict
miocardic sau endomiocardic, clasificare care nclude
i precizarea posibilelor etiologii. O clasificare recent
consider cardiomiopatia restrictiv drept CMR primar endocardita L6ffler i fibroza endomiocardic sau secundar
aici ncadrndu-se CMR din afeciuni infiltrative, boli de
depozitare, boala post-iradiere. 2
Recent, Societatea European de Cardiologie a propus o alt
clasificareI, din alt perspectiv, a CMR n forme familiale i
non:familiale (tabelul 2).
Afectare endomiocardic
Cardiomiopatii obJiterative
Cardiomiopatii neobliteratve
Fibroza endomiocardic
Sindromul hipereozinojilic
Sindromul carcinoid
Injiltrarea malignii
Cauze iatrogene (radiaii, met/icamente) .
367
Sindromul hipereo;::il1(jfilic
Jdiopatic
TratJstirelfn<J
Dcsmiilopatia
'. Pseudoxantoma elasticuro
.. Heri1octomalmil
;, BualaAhdcrson-Fitbry
.. Glkogen6ie
Cauze cromozomiale
Jledicumenfc (metisergid, serotonin,
el'golal11il1, agel1[i lI1erc~trici, bllsulfimj
Sindromul carcinoid cardiac
o Tumori metastaticc
Cardiomiopatie posriradicre
Cardiomiopatie toxic-mcdicamentoas
INVESTIGAIIU;:
PARACUNICE DE PRIMA
TREAPT
Analizele de laborator, Exist diferii parametrii de laborator ale cror valori pot contribui la diagnosticul diferitelor
forme specifice de cardiomiopatie restrictiv (vor fi amintii n
continuare). Privind toate formele de CMR, s-a demonstrat c
la
pacieni exist niveluri crescute ale BNP, acest aspect
constituind un element util i n diagnosticul diferenial cu
pericardita constrictiv (valorile BNP la pacienii cu CMR mai
mari de aproximativ 5 ori fa de valorile ntlnilc la pacienii
cu pericardit constrictiv),'
Electrocardiograma evideniaz modificri nespecifice
ale segmentului ST i ale undei T; anomalii de voltaj (n
cazul amiloidozei cardiace este frecvent ntlnit hipovoltajul
TABLOll CLINIC
complexului QRS), anomalii atriale (fig.
aritmii atriale i
ventriculare, frecvent fibrilaie atrial i tulburri de conducere
Simptomatologia pacienilor cu CMR este rezultatul
(mai ales n cazul bolilor infiltrative)H
incapacitii creterii dehitului cardiac la efort din cauza
Radiografia toracopulmonar arat de obicei ventriculi
umpleri! restricionate a ventricuJilor (aprnd astfel oboseal
de dimensiuni normale, dilatare biatrial, posibil revrsat
i scderea toleranei la
dar i al congestiei pulmonare
pericardic; pot fi prezente semne de congestie pulmonar i
i sistemce prin creterea presiunilor atriaJe, cu apariia
revrsate pleurale 4
Ecocardiografia este esenial pentru
excluderea altor cauze de insuficien
cardiac i pentru diagnosticul diferenial
cu pericardita constrictiv,
Caracteristicile ecocardiograiice tipice
ale pacienilor cu CMR6.7 sunt:
- dimensiuni normale ale ventriculilor
2,3); diferite grade de hipertrofie
ventricul ar 111 funcie de etiologie:
ventriculul stng cu perei de grosime
normal (CMR idiopatic) sau crescut,
ventriculul drept cu creterea grosimii
peretelui liber. Examinarea 20 poate
oferi
elemente
sugestive
pentru
diagnosticul formelor secundare de
,
Figura 1. Electrocardiograma la un pacient cu endocardit Lofrlet- tahicardie sinusal, AV- !05/min, ax
CMR: aspectul granular strlucitor
}OO anomalie biatrial,
al miocardului, hipertrofie parietal,
~
368
lralal
de CARDJOLOGIF
ngroarea
369
de
ejecie normal
a ventriculului stng
lipsa tulburrilor de
FORME DE CARDIOMIOPATIE
RESTRICTiV
cinetic regional.
Biopsia endomiocardic evideniaz elemente caracteristice afectrii miocardice (contribuind la diagnosticul diferenial
cu pericardita constrictiv) i poate identifica etiologia CMR,
documentnd caracteristicile histologice specifice diferitelor
forme de CMR (de exemplu, sindromul hipereozinofilic, bolile
infiltrative).
Tabelul 3 sintetizeaz principalele elemente furnizate
de investigaiile paraclinice care contribuie la diagnosticul
diferenial dintre cardiomiopatia restrictiv i pericardita
constrictiv.
TRATAMENT
n afara tratamentului etiologic adresat diferitelor
forme specifice de CMR (de ex., amiloidoz, sarcoidoz,
hemocromatoz, boala Fabry), terapia cardiomiopatiei
restrictive este terapia insuficienei cardiace diastolice care
vizeaz reducerea presiunilor diastolice cu ameliorarea
congestiei sistemice i pulmonare. Utilizarea diureticelor
i a vasodilatatoarelor (inhibitorii enzimei de conversie
a angiotensinei) trebuie totui s in cont de necesitatea
meninerii unei presiuni de umplere relativ crescute.
Meninerea ritmului sinusal este important; daca survine
fibrilaia atrial este important controlul frecvenei cardiace.
Digoxinul trebuie administrat cu pruden din cauza riscului
de aritmogenez. Tratamentul anticoagulant este indicat la
pacienii cu fibrilaie atrial.
EVOLUIE I
restrictiv
PROGNOSTIC
AMILOIDOZA
Amiloidoza este o tulburare clinic cauzat de depunerea extraa unor fibrile de amiloid anormale insolubile, provenite
din agregarea unor proteine n mod normal solubile, dar cu o
configuraie spaial anormal. Se cunosc aproximativ 20 proteine
diferite nenrudite, cu aceeai ultrastructur patognomonic, care
formeaz fibrilele de amiloid in vivo. 13 Amiloidul este un material
extracelular omogen care se coloreaz n roz cu hematoxilin
eozin i care, la coloraia cu rou Congo, prezint birefringen
verde la examinarea n lumin polarizat. 14
Amiloidoza sistemic, n care depozitele de amiloid sunt
prezente n organele viscerale, pereii vaselor sangvine i esuturile
conjunctive, este de obicei fatal i determin aproape 1/1 000
decese n rile dezvoltate. 13 De asemenea, exist diferite forme
localizate de amiloidoz, n care prezena depozitelor este limitat
la arii specifice sau la un anumit esut sau organ.
Clasificare. Amiloidoza poate fi dobndit sau ereditar.
Amiloidoza sistemic dobndit are o inciden de peste IOla
un milion de persoane-an n populaia Statelor Unite. 13 La rndul
su, amiloidoza sistemic dobndit cuprinde dou forme.
Amiloidoza AA sistemic, cunoscut anterior drept amiloidoz secundar, este o complicaie a afeciunilor inflamatorii
cronice sau a oricrei afeciuni asociate cu un rspuns de faz
acut susinut, n care exist o producie semnificativ crescut
de amiloid A seric. Afectarea renal domin tabloul clinic al
amiloidozei AA i afeciunea se prezint aproape ntotdeauna cu
proteinurie de rang nefrotic i insuficien renal. Poate afecta
i ficatul. 14 Afectarea semnificativ clinic a cordului este foarte
celular
rar. 13
370
Mic
[mlal
de CARDIOLOCiE
PSVD-presiunea
sistolic
transtiretin I
teJecliastolic
VS:.
RM-rezonan magnetic;
RT-regurgitare
371
sever
fl'acii
MM. 47 ani, B
Cardiomiopatie restrictiv form non-familial. Amiloidoz. Bloc bifascicular: bloc major de ram drept i lu;'miblocantel'1}1' stng.
cardiac clasa III NYHA."
Istoric: Internare pentru dispnee de efort i fatigabiIitate accentuate progresiv n ultimele dou luni, vCliij ncsistematizat i tulburftri
prezinte sincope, jen n hipocondrul drept accentuat de efort. Din antecedente: sindrom diareic. de etiologie neprecizat.
aproximativ 20 kg in nltimul an.
Ecocardiografie transtoracich,
seciune apical 4 camere,
examinare 2D: aspect particnlar
al scptului intcrventricular: aspect
granular, strlucitor.
1I1suficie.n
373
374
SARCOIDOZA
Ira lai
de CARDiOLOGiE
ticat. 16
HEMOCROMATOZA
Hemocromatoza reprezint o afeciune genetic caracterizat
prin tulburarea metabolismului fierului care determin
suprancrcarea cu fier i depunerea acestuia n organele
parenchimatoase. Disfuncia de organ se datoreaz efectelor
toxice ale fierului activ. Forma Cll debut la vrsta adult de
hemocromatoz se asociaz cu mutaii n gena HFE de pe braul
scurt al cromozomului 6 sau genei ce codific receptorul 2 al
transferinei (TfR2). Boala se transmite autozomaJ recesiv i are
penetran variabil."
375
tisular
BOALAFABRY
Boala Anderson-Fabry este o afeciune metabolic de depozit
n care deficitul enzimei a-gaJactozidaz( o hidrolazlizozomal)
are ca rezultat depozitarea progresiv a glicosfingolipidelor
(componente ale membranei citoplasmatice) cu un reziduu
a-galactozamin terminal. Gena a-galactozidazei, GLA, este
localizat n regiunea Xq22 a cromozom ului X i este alctuit
din 7 exoni. 17 Transmiterea este X-linkat de terminnd predominana bolii la sexul masculin, dar i purttoare le de sex
feminin pot fi afectate n diferite grade din cauza inactivrii
aleatorii a cromozom ului X. 1S
Boala Fabry afecteaz n principal tegumentele, endoteliul,
rinichii, ficatul, pancreasul i sistemul nervos, dar i cordul.
n fenotipul clasic, boala ncepe s se manifeste de la vrsta
de 10 ani. Variantele atipice se pot manifesta dup vrsta de
40 ani. Manifestrile sistemice ale bolii includ durere cronic
cu caracter de arsur la nivelul minilor i picioarelor (este
denumit acroparestezie i este deteJ111nat de neuropatia
fibrelor mici)17, criza Fabry (durere acut sever produs de
stres, efort, afeciuni intercurente, febr, consum de alcool),
angiokeratoame sau limfedem la nivelul tegumentului, opacitate
cornean, diaree, disconfort abdominal, vrsturi, tinitus, vertij,
cefalee, accidente ischemice tranzitorii, accidente vasculare
cerebrale, boal pulmonar osbtructiv, proteinurie, lipidurie,
uremie, hipertensiun arterial i insuficien renal, scderea
produciei de saliv i lacrimi, intoleran la efort i cldur. 2 17
Afectarea cardiac evideniat prin ecocardiografie
transtoracic include hipertrofie ventricul ar stng (cea mai
frecvent anomalie cardiac) asemntoare CMH, cel mai
frecvent concentric sau asi metric septal. Pot fi prezente
SAM i obstrucia la nivelul tractului de ejecie al ventricul ului
stng. Funcia sistolic este n general pstrat, dar disfuncia
diastolic uoar sau moderat este frecvent; profilul restrictiv
este rar. ngroarea muchilor papilari i a foielor valvulare
mitrale cu insuficien mitral uoar apar la jumtate dintre
pacieni. Prolapsul de valv mitral este mai rar, ca i anomaliile
structurale ale valvei aortice. Hipertrofia ventriculului drept
apare n peste o treime din cazuri. Afectarea cardiac precoce
poate fi detectat prin examinarea Doppler tisular care
evideniaz velociti sczute ale undelor S, E, A la nivel septaJ
i lateral al inelului mitral, chiar inainte de apariia hipertrofiei
la purttorii l11utaiei genetice. Parametrii de Doppler tisular se
deterioreaz odat cu creterea grosimii parietale. 17
Electrocardiograma arat frecvent hipertrofie velltricular
stng prin criterii de voltaj, modificri difuze de segment ST
i unde T negative. Fibrilaia atrial i tahicardia ventricular
ne susinut pot aprea n boala Fabry.2 Rezonana magnetic
ofer date complementare pentru diagnostic, prin caracterizarea
376
GLICOGENOZE
Glicogenozele reprezint un grup de afeciuni metabolice
ereditare caracterizate prin anomalii ale enzimelor care regleaz
sinteza sau degradarea glicogenului. Depozitele de glicogen
sunt identificate n ficat, cord, muchii scheletici i/sau sistemul
nervos central. Cordul este afectat n glicogenoza de tip II (sau
boala Pompe, produs prin deficitul de acid a-glucozidaz,
implicat n desfacerea legturilor 0,-1 A i a-I,6 glicozidice
ale glicogenului, transmis autozomal recesiv), III (sau boala
Cori sau Forbe, produs prin deficitul de amilo-1 ,6-g1ucozidaz
implicat n deramificarea moleculei de glicogen 'in timpul
catabolismului, transmis autozomal recesiv) i IV (produs
prin deficitul de amilo-I A-l,6 transglucozidaz, implicat n
ramificare, cu acumularea unei forme anormale de glicogen),2
Manifestrile cardiace din glicogenoze includ hipertrofie
ventricul ar stng sever ce poate mima cardiomiopatia hipertrofic sau poate avea un aspect restrictiv. n fazele avansate,
survin dilatarea cavitilor i disfuncia sistolic, determinnd
un fenotip asemntor cardiomiopatiei dilatative. Se descriu de
asemenea anomalii ale sistemului de conducere.
acut,
J1ic
II"ClW
mai
de CARDIOLOGiE
muli pacieni
SIBUOGRAFU:
1. Elliott P, Anderssoll 8, Arbustini E, Bilinska Z, Cccehi F, Charron P,
Oubourg O, Kiihl U, Maiseh B, McKenna WJ, Monserrat L. Pankuweit
S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the
eardiomyopathics: a position slatement 1'rom the European Society of
Cardiology Working Group on myocardial and pericardial diseases. Eur
Hemt.J 2008;29:270-276.
2. Hess OM. MeKenna W. Schultheiss HP. Myocardial Discase. 111: The ESC
Textbook of Cardiovascular Mcdicine, ed. Camm AJ, Luscher TF, Scrruys
PW. Second edition. Oxford Universily Press 2009:665 715,
3. Hare JM. The dilaled, restrictive and infiltrativc cardiomyopathics. In
Braul1waJd's Heart Oiscasc: A Texlbook of Cardiovascular Mcdicine, 8(b
ed. Saunders Eisevier 2008: 1739-62.
4. Hoit BO. Gupta S. Restrictive, oblitcrative and infiltrative cardiomyopatics.
In Hurst's 12 (h editiol1 Thc Heart. Mc Grav\ HilJ Medical 2008
5. Leya FS, Arab O, Joyal D. el al: The efficacy of brain natriuretic
peptide lcvels in ditferentiating constrictivc pericardilis rrom restrictive
cardiomyopallly. J Am Col! CardioJ 2005;45: 1900-02.
377
<
378
CAPITOLUL
CARDIOMIOPATIA
VENTRICUL
Definiie ...
Epidemiologie .............. .
Etiologie ..
Anatomie patologic i fiziopatologie ...... .
Diagnostic..
. ................... .
.......... 319
.... 379
....... 379
.......... .3XO
..... 3XO
Tablou clinic ..
Investigatii paraclinicc ...
TratamenL ............ .
Evoluie i prognostic..
........
Bibliografie ................... <..
<.3S0
. .3,,0
.381
.. .383
........ 3H4
< .......... ..
. .......... ..
ETIOLOGIE
Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept (CAVD)
este o cardiomiopatie cu determinism predominant genetic,
caracterizat din punct de vedere histopatologic prin nlocuirea
progresiv a miocardului ventricular drept cu esut adipos
i fibros. 12 Aceste modificri histopatologice pot determina
anomalii morfologice i structurale ale ventricuJului drept, dar
pot surveni i la nivelul ventriculului stng, rezultnd un fenotip
de cardiomiopatie dilatativ sau pot fi prezente n absena unor
modificri detectabi le clinici. n stadiile incipiente ale bolii,
modificrile structurale ventricul are drepte pot fi absente sau
limitate la o regiune localizat a ventriculuJui drept (VD)
situat 1'n mod tipic la nivelul tractului de cjecie, tractului de
intrare i apexului YD, regiune numit "triunghiul displaziei"Y
Ulterior, se constat frecvent progresia ctre boala difuz a VD
i ctre afectarea ventriculului stng, tipic la nivelul peretelui
postero-lateraJ.2
n fazele precoce ale bolii, pacienii sunt frecvent
asimptomatici, dar asociaz risc de moarte subit, n special
la efort fizic. n timpul fazei manifeste, electrice, pacienii
prezint aritmii simptomatice, iar modificrile morfologice ale
YD sunt identificate imagistic. Ulterior, poate aprea progresia
ctre afectare difuz, cu insuficien cardiac biventricular,
iar aritmiile pot fi sau nu prezente. 2
Afeciune
In care este
implicat
infiamllia
(posibil)
379
ANATOMIE PATOLOGIC I
FIZIOPATOLOGIE
aritmogen
de ventricul drept
responsabil
CAVD se
caracterizeaz
DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC
380
INVESTIGAII
PARACLINICE
__
lralar
de C4RD]OLOCIE
n seciune c_=~:::-:~-==========:;;;:;::;;;;;;::::;;;;;:;;;::;:;:
parastemal ax scurt sau ax
lung sau prin determinarea procentului
de scurtare a ariei VD (tabelul 2). De
asemenea, ecocardiografic se evalueaz
dimensiunile i funcia VS.
Angiografia vcntricuJar dreapt
care evideniaz dilatarea VD i anomaliile regionale sau segmentale de cinetic
parietal sau diskinezia evideniate tila nivelul infundibulului, apexului
i regiUnii subtricuspidiene (bulging
i anevrisme) este considerat nc
standardul de aur al diagnosticului
Figura l.Ecocardiografie. transtoracic, examinare 2D: a)seciu!,e
parasternal. ax scurt la nivelul valvei mitralec Se evideniazanevrismc la
CAVD,3 dei modificrile evi-deniate
drept (a, sgeat) i peretelui liber al lentriculului dn:pt (b, sgeat).
pot fi detectate i prin ecocardiografie
sau rezonan magnetic.
Rezonana magnetic permite caracterizarea cu precizie a
nu poate dovedi nlocuirea transmural a esutului miocardic
funciei i anatomiei VD, evideniind la rilndul su akinezia,
prin esut fibra-adipos; avnd n vedere distribuia segmental
diskinezia sau contracia dissincron a VD regionale (figura
a leziunilor i 1ipsa de afectare a septului interventricular exist
n asociere cu dilataia VD sau reducerea fraciei de ejecie a riscul unui diagnostic fals negativ; prezena n mod normal a
VD (tabeI1l12). Printre limitrile metodei se numr difcllltatea esutului adipos poate determina un rezultat fals pozitiv.]
de estimare cu precizie a grosimii peretelui liber VD (care este
Avnd n vedere aspectele clinice i imagistice, au fost
subire i are o rezoluie spectral insuficient) i a cantitii
propuse o serie de criterii de diagnostic al CAVD. Diagnosticul
de esut adipos, comparativ cu esutul adipos epicardic i se bazeaz pe dou criterii majore, un criteriu major i doua
pericardic nom1al prezent',6.
criterii minore sau patm criterii minore. Criteriile de diagnostic
Biopsia endomiocardic poate documenta modificrile stabilite n 1994 au fost recent supuse unei propuneri de
histopatologice tipice ale CAVD, dar are limitri importante: modificare, avnd n vedere adugarea unor markeri ECG
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - suplimentari,
creterii
experienei
mijloacelor
imagistice i descoperirii bazei genetice a afeciunii. 2
Tabelul 2 prezint comparativ criteriile din 1994 i
noile criterii propuse.
Stratificarea riscului. Pacienii asimptomatici cu
risc crescut de moarte subit se caracterizeaz. prin
antecedente familiale i aritmii ventriculare complexe
la vrst tnr sau n timpul competiiiJor sportive,
sincop sau afectarea VS. Informaiile oferite de
investiga\iile neinvazive (ECG, monitorizare Holter,
ECG cu mediere de semnal) nu sunt
test de
suficiente pentru predicia evenimentelor fatale.
Pacienii simptomatici trebuie evaluai complet,
inclusiv prin angiografie
stimulare ventricular
programat i biopsie endomiocardic.
TRATAMENT
Figura 2.
drept{VD) dil,nat, cu
381
W\l, 47 ani,R
Cardiomiopatie arilmogenii de ventricul drept. Tahicardie yentdculal'ii n antecedente.
Istoric: tulburri paroxistice de ritm ,- din 1989: TV sustinute documentate iu 1993 - cnd a tost diagnosticat cu displazie aritmogen de VD; tratament:
Electrocardiogram:
..i"
.---.,.-..--.....1--........{<.4
unda
epsilon (sgeata).
Electrocardiogram (1993):
stng.
VHllUlfI ItKn-"
"IU!EHf rD
lIt~llfUll
f'fU'fOCm
AI'IJ'.
fJlRrtt DAtF
IJATE , O?_ltlfft_.'ll>ft6-
,.
'~,J
\f;
,,,."' (~"t)
382
Tabelul 2.
Comparaie
PROGNOSTIC
Insuficiena
cardiac
dreapt
I tahicardia
la fibrilaie ventri cu Iar i moarte
subit sunt principalii factori dctenninani ai prognosticului la
pacienii Cll CAVD. lncidena morii subite este de 1-2% pe
an.'
ventricular. ce poate
dup
[2])
Ecocardiografie 2D
Akinezie, diskinezie sau anevrism regional VD
i unul din urmtoarele (msurate n telediastol)
- DTDVD n paraslernal ax lung 2:32 mm (corectat pentru suprafaa corporal 2:19
- DTDVD n parasternal ax scurt 2:36 mm (eorectat pentru suprafa corporal 2:21 mm/m 2)
sau procentul de scurtare ariei VlJ :S33%,
Rezonan magnetic
ECGcardiografie 2D
.. Akinezie sau diskinezie regional VD
i 1 din urmtoarele (m[\snratc n lclcdiastol)
-- DTDVD n parastemal ax lung 2:29 i <32 mm (corectat pentru suprafa\,~ corporal 2:16 i <19mm/rn2 )
DTDVlJ n parasternal ax 80url2:32 i <36mm (corectat penlnl suprafaa corporal 2:18 i <21 mm/m')
sau procentul de scurtare a ariei VD >.'3% i :S4()'%
Rezonan magnetic
"Miocite reziduale <6()';o prin analiz morfometric (sau <SO% prin csl11narG), cu inlocuirea fibroas il
peretelui liber al miocardului VD n 2:1 prob, cu sau fr 'inlocuirea adipoas a lcsutului la biopsia
endomiocardic
Jfinore
$
Miocite reziduale 60-75% prin analiz morfometricij (sau 50-65'% prin estimare), cn nlocuirea
libroas a peretelui liber al miocardului VD n 2:1 prob. cu sau tar 1111ocu.irca adipoas a esutului
la biopsia endomiocardic
,'IIla/ore
Unde T negalive n derivaiile precordiale drepte (VI, V2 i V3) sau imni mult la persoane cu vl'sta
> 14 ani (n absena BRD complet QRS 2:120 ms)
Unde T negative n derivaiile VI i V21a persoane cu vrsta >14 ani (n absena ERD complet) sau n
V4, V5 sau V6,
.. Unde T negative n derivaiile VI, V2, V3 i \/4 la persoane cu vrsta >14 ani 111 prezena BRD
complet
fi
383
Capitolu/14.6. Cardiomiopu1ia
-----
aritmo8En
de j'entricul drept
Majore
" L:nda epsilon sau prelungirea lU';atlL"'"
a complexuluiQRS
precol'{liaIe drepte (V J -V3)
Lnda epsilon (se111nale de mic amplimdine reproductibile ntre sJriml complexului QRS i debutul
undei , in derivaiile prccordiale drepte (Vl-Y3)
lfinore
.. Poteniale ventriculare rardive prin EKG cu mediere de semnal n 2:1 din 3 parametri n absena unei
durate a QRS 2:110 msec pe EKG standard
" Durata QRS mtrat li(JRS) 2:114 ms
.. Durata QRS terminal <40 >LV (dmata semnalului de mic amplitudine) 2:38 msec
\lJltajul RMS in 40 ms terminale ::20 jlV
Durata :lct"tji terminale a QRS 2:55 ms msurat de la nadirul undei S pn la st1iritul QRS, inclusiv
R' n VI, V2 sau V3 in absena BRD complet
[vlajlire
Tahicardie ventricular cu aspect de BRS susinut. sau ncsusinut cu ax superior (QRS negativ sau
nedeterminat n dcrivaiilc Dlf, Dm i aVF i pozitiv inAVL)
Tahicardie vcntricular din tracml VD, cu aspect de BRS, susinut sau nesusinut cu ax inferior (QRS
pozitiv n derivaiilc DU, Dlll i aVF i negativ in
>500 cxtrasisto!e ventricul are pc 24 ore (Holter)
e
ore) (Holler)
dreapt,
rool-IJU:'dl1-sqU(/rc>,
DTDVD
ramllr stng,
CAVD confirmat la o rud de gradul I care ntrunete criteriile actuale ale Grupului de LucYll
"CAVD confil111at histopatologic la autopsia sau intervenia chirurgical a unei mde de gradul [
ldentil1carea unei mutaii patogcnc c1asificatii ea fiind asociat sau probabil asociat cu CAVD la
pacientul evaluat
MiI/ore
e Antecedente de C AVD la o rud de gradul 1 la care nu este posibil sau practic s se determine dae
membrul de familie ndeplinete criteriile actuale ale Grupului de Lucru
Moarte subit'! prematur prematur 35 ani) din cauza CAVD suspectat la (1 md de gradul!
CAVD confirmat. hislOpatologic sau prin criteriile actuale ale Grupului de Lucru la o rud de gradul Il
384
20()();83:58gl)50
8,
Mustca
2()()9:94-95.
Epidemiologie .... .
Eliologie .............. .
Anatomie patologic ...
Fiziopatologie
........... 385
..... 385
..... 385
... 386
........... 386
.. 386
Investigaii paraclinice
TratamenL. .....
........................................... 387
Evoluie i prognostic ....................................................... .
Cardiomiopatia Tako-tsubo .
.. .31i7
Bibliografie ....
. ... 389
DEFINIIE
Non-compactarea ventriculului stng este o afeciune miocarcu determinism genetic, recunoscut recent drept o form
distinct de cardiomiopatie, dei, n prezent, nu este unanim
acceptat dac poate fi considerat o cardiomiopatie separat
sau doar o caracteristic. morfologic congenital sau dobndit
pe care o pot adopta multe cardiomiopatii distincte din punct
de vedere fenotipic. 1 Non-compactarea ventriculului stng
poate surveni izolat sau n asociere cu alte afeciuni cardiace
congenitale, precum boala Ebstein sau cardiopatii congenitale
complexe cianogene i unele afeciuni neuromusculare. 1
Caracteristicile morfologice definitorii pentru non-compactarea de ventricul stng SU11t: 2
Aspectul de dublu strat al miocardului cu un strat subire de
miocard compactat adiacent epicardului i un strat mai gros de
miocard non-compactat adiacent endocardului. Global, peretele
ventricular apare ngroat. Unul dintre criteriile de diagnostic
EPIDEMIOLOGIE
dic
385
Capilrilul
ETIOLOGIE
Sunt descrise att cazuri familiale, ct i cazuri sporadice
de non-compactare de ventricul stng. Au fost identificate mai
multe gene asociate cu aceast fonn de cardiomiopatie, gene
responsabile de modificarea unor componente miocardice:
tafazina, 0-distrobrevina (DTNA), Cypher/ZASP (LDB3),
laminina A/C (LMNA), SCN5A, MYH7 i MYBPC3. 3 Exist
ns o suprapunere important a fenotipurilor cardiomiopatiilor
mediate genetic, astfel ncflt non-compactarea de ventricul stng
poate surveni n asociere cu cardiomiopatia hipertrofic sau
dilatativ.
Cardiomiopatii neelas[lic(1te
FIZIOPATOLOGIE
Recesurile intertrabeculare primesc snge direct din cavitatea
straturile epicardice i endocardice ale
miocardului i trabeculele depind de arterele coronare pentru
ap0l1ul sangvin. 2 Incapacitatea microcirculaiei coronariene de a
se dezvolta n paralel cu numeroasele trabecule va detem1ina un
mismatch ntre masa de miocard i numrul de capilare. n plus,
miocardul lngroat poate comprima eoronarcJe intramurale.
Rezult astfel scderea perfuziei subendocardice n pofida
prezenei unor artere eoronare neobstruate. 1schemia progresiv i
fibroza consecutiv contribuie la disfuncia sistolic ventricular
i predispun la apariia aritmiilor.
Trabecularea excesiv contribuie i la disfuncia diastolic
prin limitarea complian.ei miocardului.
Stagnarea sngelui la nivelul recesurilor intel1rabeculare
are ca rezultat tromboformarea care poate detennina accidente
vasculare cerebrale i alte complicaii embolice sistemice sau
pulmonare.
ventricular stng, 'ins
ANATOMIE PATOLOGIC
Din punct de vedere embriologic, n timpul dezvoltrii
miocardului, nainte de fonnarea arterelor coronare, miocardul
este alctuit din trabecule i recesuri adnc!, iar ntre sptmna
5 i sptmna 8 are loc compactarea miocardului i fomarea
coronarelor. Se consider. c noncompactarea de ventricul stng
reprezint o oprire n acest proces nomlal de compactareY
Non-compactarea de ventricul stng se caracterizeaz prin
prezena trabeculelor excesive ca numr i prin grosimea
stratului trabeculat depind de 2 ori grosimea stratulu1 compact.
Trabeculele sunt reprezentate de fascicule musculare acoperite
TABLOU CLINIC
Pacienii
INVESnGA!'n
PARACLINICE
Electrocardiograma evidenia
nespecifice: modificri de ST, unde T negative, hipertrofie ventricular stng, bloc
de ramur stng, tulburri de
conducere intraventricular, voltaj
QRS crescut, modificri ale axului
de bloc atrioz modificri
386
lratat de CARDIOLOeifE
TRATAMENT
EVOLlJIE I
PROGNOSTIC
n non-compactarea de ventricul
decesul survine
prin moarte subit, progresia insuficiente! cardiace, tahicard\~
ventricular susinut refractax,. complicaii tromboembolice.
Printre factorii asociai cu un
nefavorabil n diferite
serii de cazuri se numr: fhlcia de ejecJ.ie a ventricul ului
stng sczut, dilatarea atriului stng, fibrilaia atrial, boli
neuromusculare asociate, vrsta avansat. Prognosticul pacienilor cu non-compactare de ventricul
nu este uniform
nefavorabil, muli pacieni rmnnd asimptomatici perinade
ndelungate de timp.
Cardiomiopatia
din cauza
balonizarc apical
dobndihi
aspectului
eslc o
caracterizat prin tablou clinic,
de sindrom coronarian acut In
coronariene semnificative. Caracteristica acestei forme de
cardiomiopatii este disfuncia sistolic moderat sau sever la
nivelul segmentelor apicale i medii ventricul are, cu prezervarea
contraciei normale la nivel baza]
Se descriu i cazuri
387
388
lralar de C4RDIOLOG1E
BlBLIOGR4FIE
Elliott P, Andersson B, Arhustini L Bilinskll Z, Cec ehi F, ChalTon P, Duhourg
O, Klihl U, \laisch B, McKenna WJ, MonselTat L, Panku,wit S, Rapezzi C,
Sefero"ic P, Tavazzi L Keren A, Classification of tle cardiomyopathies: a
position statcment from lhe European Society of Cardiology Working Group
on myocardiaJ and pericardial diseases, Fur Heart J 2008;29:270-276,
Hess OM, McKenna W, Schultheiss HP, \1yocardial Disease, In: The ESe
Textbook ofCardiovascular Mcdicine, ed, Camm AI, Luscher TF, Serruys PW,
Second cdition, Oxford Univ'ersity Press 2009: 66S-71S,
Sam13 RJ, Chana A, Elkayam U, Lei'! ventricular noncompaction, Prog
Cardiovasc Dis 2010:52:264-73,
-f, Tan AD, RatliffNB, Zoung JB, Rodriguey EK Nonisehcmic cardiomyopatbics,
In: Texthook ofCardiovascular Medicine, ed, Topol EJ, 3rd edition_ Lippincort
Williams & Wilkins, 2007:1406-27,
J,
389
CapilOlul j 4.
390
Cordiomiopalii neclasificule
CAPITOLUL
Definiie ................ .
Epidemiologie
Etiopatogenie ..
'\oIorfopatologie
Prezentare clinic ............................ .
Cardita .. .
Al1rit3 ........................................... .
Coreea Sydenham .. .
Nodulii subcutanai ..................... .
Erilemul marginaL. ... .
Aite manifestflri ...... .
Explorri paraclinice ... .
Reactan\ii de faz aculfl
...
._.~
~-_._--_
..
. ....... 391
..................... 391
........ 391
........ 392
............ 392
. ............. 392
. ............ .393
................... 393
........................ 394
........... 394
................. .394
......... 394
......... 394
Tratament
.....)<)4
.... 395
.. .. 39:;
.... 395
...... 395
. ...... 395
... 397
_--~~--_._--_._-_._--_.~------------------
EPIDEMIOLOGIE
Incidena i prevalena RAA variaz mult cu aria geografic,
. n trile
n curs de dezvoltare incidenta
,
,
200 cazuri la 100 000 indivizi n timp ce in rile
dezvoltate ea este mult mai mic - de pild n Statele Unite
ale Americii este sub 1 caz lai 00 000. n rile dezvoltate s-a
nregistrat o scdere a incidenei RAA n ultima jumtate de
secol - scdere atribuibil ameliorrii condiiilor de trai i
igien, a nutri.iei i a accesului la ngrijirea medical - i n
parte tratamentului antibiotic (introdus pe scar larg trziu
In raport cu scderea incidenei)5.6,7.B. S-a observat incidena
nemodificat a faringitelor streptococice, schimbarea suei
bacteriene (rmnnd ca factori declanatori streptococii aa
zii "reumatogeni") i aparenta nemodificare a susceptibiliara n
depete
tii populaiei-gazd K
391
CapiiO/ul
MORFOPATOLOGIE
n RAA se pot constata Iezi uni inftamatorii, exudativdegenerativE i leziuni proliferativ-granulomatoase6,12 18.
392
njaza exsudativ, n timpul primelor sptmni dup debutul RAA se constat edem al esutului conjunctiv, tumefaclia
fibrelor de colagen, infiltrat inflamator (Iimfocite, macrofage i
plasmocite, polimorfonucleare) i necroz fibrinoid.
n jaza proliferativ, de la 1 lun la 6 luni de la debut.
apare noduluI reumatismal Aschoff considerat specific. El
este constituit dintr-o zon central de necroz fibrinoid
nconjurat de o "rozet" de celule (limfocite. plaS1110cite,
fibroblaste, celule gigante Aschoff, hislocite cu dispoziie
particular a cromatinei realiznd aspect de "ochi de bufni").
Nodulii Aschoff se gsesc n miocard (predominant n septul
interventricular, perete liber ventricul stng, atriul stng).
endocard (inclusiv esutul valvular), pericard. Dup 4 luni
granulomul Aschoff poate fi invadat de fibre de colagen,
reticulin. De notat c nodulii Aschoff pot persista cronic fr
s existe dovezi de cardit n evoluie.
Lezillnile de organ au anumite particulariti:
- cord - leziunile endocardice produc o ngroare a valvelor
prin creterea ini.ial a esutului mixomatos (n primul rnd
la valva mitral, apoi aortic), ulterior fibroz, cu mici verllci
la marginile libere; inelele atrio-ventrculare pot fi prinse n
procesul inftamator cu dilatare iniial; n timp apar fuziuni
comisllrale; aparatul subvalvular poate fi iniial elongat, ulterior
devine scurtat i fuzionat o.6.H12 Leziunile miocardice pot fi
focale, difuze, pot interesa sistemul de conducere. Pericardita
poate fi fibrinoas sau fibrinos-exudativ;
- articulaii - Iezi unile sunt de tip edematos-inftamator,
uneori cu degenerescen fibrinoid.;
- tegumente - noduJii subcutanai au o structur histologic
apropiat nodului AschofT; eritemul marginat se prezint ca o
vasculit reumatic;
vasculit
reumatic
PREZENTARE
Manifestrile
clinice apar la trei sptmni dup o faringocu streptococ beta-hemolitic grup A. Tabloul clinic
este variabil n funcie de momentul prezentrii pacientului
n raport cu debutul, v.rsta acestuia, amploarea interesrii
diverselor organe. Iniial pacientul poate prezenta o afectare
a strii generale cu febr, astenie, fatigabilitate, pierdere n
greutate, paloare.
Manifestri clinice majore --, care constituie criterii ferme de
diagnostic -- sunt cardita, artrita, coreea, noduJii sllbcutana.i i
edemul marginat.
amigdalit
CARnITA
Cardita este considerat cea mai specific manifestare a
RAA 5 . Prezint cardit o proporie vmiabil de pacieni: 41-81 %5.6.8.
Morfopalologic se produce o pancardita cu afectare simultan a
endocardului, miocardului i pelicardului.
Endocardita manifestat ca valvulit. este
cea
[ra!ul
de cARD]OU)GIF
' _ _ _ _ _ _ ' _ _A _ _ _
ARTRITA
~_, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,
r ('.
diferenial.
COREEA SYDENHAM
Coreea Sydenham ("choreea minor", "Saint Vitus'dance")
este considerat ca fiind una dintre manifestrile cu mare
specificitate pentru RAA. Este o manifestare tardiv a RAA,
aprnd n medie la 3 luni (cu extreme de 1-7 luni) dup
infecia faringian streptococic. Incidenta sa ar fi de 30%
pacieni (variaii de raportare 'ntre 5 i 35%).
Este frecvent o manifestare unic a RAA; uneori pare
unic, fiindc devine evident clinic atunci cnd celelalte
sunt subcl inice). De obicei
semne ale RAA au disprut
exist o rezoluie complet a simptomelor n 2-3 luni (dei s-au
comunicat i cazuri cu persistena lor la 2 ani); uneori exist
manifestri coreiforme fruste i la distan tulburri psihice",
393
Capitolul
NODULH
u'U'nr.",,,.
PARACLlNICE
SUBCUTANA]
Nodu/ii
sun! prezeni la 20% dintre pacienii cu
RAA
lor este
ca mai mic. n raportrile
recente;), Apar trziu n cursul bolii (dup cteva sptmni de
la debut) i dureaz cteva zile", uneori 12 sptmni, luni g
Se prezint ca nodoziti de 0,5-2 Cll1, de consisten ferm,
nedureroi; tegumentul supraiacent nu ader la noduli i nu
prezint modificri de culoare sau temperatur; nodulii sunt
localizai pe suprafaa de extensie a articulaiilor, uneori pe
proeminene osoase (occipital, apofize spinoase vertebrale).
Nodulii multipli sunt prezenti la pacieni care au cardit 6 ,7,8
DOVEZILE
INFECIEI
STREPTOCOCICE
N ANTECEDENTE
EIUTEMUL MARCINAT
Eritemul
este prezent la 5-15%) dintre pacieni"
precoce in cadrul manifestrilor RAA. Se prezint ca
un eritem
alctuit din macule/papule circulare cu
marginile colorate i centrul palid, influenate de vitropresiune
i cldur, dispuse predominant pe trunchi i extremitile
respectnd
pacientului. Se poate extinde
centrifug, poate cpta aspect serpiginos. Poate aprea i
disprea n ore, zile'.7 sau n timp mai lung".
Se consider c are o specificitate nalt pentru RAA i c
prezena sa este sugestiv pentru coexistena carditei.
ALTE lVIANIFESTRI
Febra este
prezent
n faza
Imtal
de C4RD10LOGIE
.~,c'd,'rpmai
---:-->--~-~>-'"-----._-~~~~,--~~---~--_.--~
ELECTROCARDIOGRAMA
cardiace, a afectrii
a dimensiunilor cavitilar
cardiace, a funciei globale a ventricuJu!ui stng, a gradului
hipertensiunii pulmonare:
excluderea altor condiii- fiziologice
funcionale)
sau patologice (boli cardiace congenitale nediagnosticate
anterioL afectare \alvular preexistent cronic),
n principiu ecocardiografia poate juca un rol in detecia
carditei (valvulitei) la pacienii cu regurgitri inaudibile cu
stetoscopul'-22. Dar, deoareCe datele cco-Doppler in absena
modificrilor auscultatarii nu sunt specifice pentru valvulita
reumatic - utilizarea informaiilor ecocardiografice singure
ca argument de cardit ca i criteriu Jones major nu sunt
acceptate azi - problema rmnnd subiect de controvers"3",,.
Se apreciaz c n condiiile discutate (de aa~zis "cardit
silenioas") ccocardiografia poate supreaestima (crend o fals
patologie "ecocardita"".).
Rmne totui deschis posibilitatea ca n viitor datele
ecocardiografice s fie ncorporate n criteriile Jones de
Ecocardiografia poate identifica ins o prevalen de
aproximativ 10 ari mai mare a valvulopatiilor reumatism ale
la copiii de vrst colar din zonele endemice pentru RAA,
comparativ cu screening-uJ clinic i poate orienta strategiile de
prevenie secundar 10 .
RADHJGRAFIA TORACIC
Radiografia toracic nu aduce informaii specifice pentru
diagnosticul RAA. Dimensiunea cordului., existena congestiei
pulmonare depind de afectarea valvular I miocardic din
cadrul bolii.
ECOCARDIOGRAFIA
Ecocardiografia este deosebit de util n:
confirmarea datelor auscultatorii, evideniind prezena i
gradul regurgitrii mitrale sau aortice i mecanismul acestora
(iniial dilatarea de inel i elongarea cordajelor cu prolaps al
val vei mitrale antcrioare; cu valve in sine uor ngroate, rar cu
Jeziuni nodularc, uneori cu restricia micrilor valvulare, mai
rar rupturi de cordaje; n timp cu fuziuni comisurale, ngrori
i scurtri ale aparatul ui
urmrirea
leziunilor valvulare, a contractilitii
BIOPSIA ENDOMIOCARDIC
Biopsia endomiocardic nu este recomandat pentru
diagnosticul carditei rcumatismales,ls Ea nu figurez ca
indicaie punctual in ultimul ghid privind rolul acestei explorri
invazive 2R Dup unii autori, biopsia ar putea intra n discuie
n diferenierea bolii cardiace reumatismale cronice inactive
de cardit reumatic acut; ar avea o indica.ie n cazurile cu
suspiciune de cardit recurent neconfrmat prin alte metode'.
DIAGNOSTICUL
ARTJC1JLAR ACUT
Diagnosticul RAA se bazeaz pe o combinaie de date
clinice i de laborator, ordonate n dou sisteme de definire
cert a afeciunii: Criteriile Jones i Criteriile Organizaiei
Mondiale a Sntii OMS 2391O . Ambele stipuleaz c pentru
diagnosticul pozitiv al RAA sunt necesare dou criterii majore
sau un criteriu major i dou minore n condiiile existenei unei
dovezi a infeciei strcptococice.
Criteriile JOI1CS sunt valabile pentru diagnosticul primului
episod de RAA (tahelu 1 1); ele pot conduce la subestimarca
recurenelor reumatismale.
Criteriile au fost emise de T Duckett Jones n 19409 i
au suferit ulterior multiple revizuiri (bazate n principal pe
consensul expcrilor i nu pe trialuri clinice) al cror istoric este
semnificativ:
criteriile majore (cardita, poli3lirita, coreea nodulii subcutanai i eritemul marginat) au rmas neschimbate n ultima
395
CAZ CLINIC 18
R.e., 16 ani, M.
Diagnostic: Reumatism articular acut cu cardit.
Istoric. Pacientul se prezint pentru crize de pierdere a contienei, fr relaxare sfincterian, fr convulsii tonico-clohice i febr 38,5C la 7 zile de ]a un
episD
Ecocardiografie
transtoracic,
insuficien tricuspidian
Doppler color,
grad I.
seciune
apical 4 camere:
396
de secol;
criteriile minore (febra, altralgia, prelungirea PR i creterea
reactanilor de faz acut) i-au crescut specificitatea prin
eliminarea unor situaii total nespecifice pentru RAi\. ca durerile
precordiale, durerile abdominale, epistaxisul, modificrile
pulmonare;
adugarea ca o condiie esenial pentru diagnostic (n
a dovezilor existenei infeciei cu streptococ grupa A
(culturi pozitive din faringe sau ritruri crescute ale diverilor
anticorpi antistreptococici sau a antigenelor streptococice) a
crcscut substanial specificitatea criteriilor.
Criteriile OMSlu detaliaz i criteriile de diagnostic necesare
pentru evaluarea pacienilor cu recuren reumatismal, fcnd
distincie ntre pacicnii fr i cei cu boal cardiac reumatismal
cronic (tabelul 2). Pentru ultima categorie sunt suficiente dou
criterii minore n condiiile existenei dovezii unei infecii
anterioare cu streptococ tip A.
n criteriile OMS slmt precizate i cele dou situatii care pot fi
diagnosticate ca RAA fr respectarea strict a criteriilor ]ones:
coreea izolat, "pur" -- cnd alte cauze au fost excluse i mai
ales dac e prezent n intevalul de vrst caracteristic RAA;
" cardita reumatismal cu debut insidios ("indolent cardiExist situaii speciale n care criteriile Jones i OMS pot fi
inadecvate:
- diagnosticul RAA n zonele endemice pentru RAA (exist
riscul neefecturii profilaxiei secundare la pacieni care nu
ndeplinesc strict criteriile i acetia s dezvolte ulterior boal
reumatismal cronic cardiac); de notat existena unor ghiduri
naionale n ri cu prevalen mare a bolii 21 ;
- diagnosticul RAA drept prim episod la adult la care frecvent
artrita este dominant, cardita este rar i criteriile nu sunt
acoperite;
- cazurile cu prezentare tardiv i tratament antiinflanw1or/
antibiotic care mascheaz elementele luate n considera.ie n
sistemele de criterii.
Pentru situaiile speciale se accept diagnosticul de "RAA
probabil" 3.6.11.18, de pild la pacienii din zone endemice, aflai
la vrsta la care boala se instaleaz, cu un numr de manifestri
minore, n prezena documentrii infeciei strepococice.
Ca perspectiv rmn n discuie:
Tabclul 2. Criteriile
Episod
iniial
Organizaiei
Mondiale a
Sntii
Cardita
Febra
Dou
criterii majore
Sau
Un CI'iteriu major i dou minore
Dou manifestri
boal
Dou manifestri
minore
infecii
valvular aonic)
397
PREVEN'IIA PRBifAR
Tabelul},
Prevcnia primar
Amoxicilin
398
redard
50 mglkg o
dup
dat
rspunsului
[5,6),29])
pe zi (maximum 1 g)
oral
10 zile
IB
'vlic
(A IW!OL OG1/;<
IralUl
,
Tabelul 4<
Prevenia
Benzatin pcnicilin G
Peniciline
PREVEN1A SECUNDAR
Prevenia secundar i propune profilaxia recurenelor
trebuie nceput cal mai precoce dup atacul de RAA sau
diagnosticarea unei boli cardiace reurnatismaJe,
Ea include tratament antibiotic cu penicilin
(benzantin penicilin 600 000 U la cei cu greutate
i 1
200000 U la cei cu
>27kg) la interval de 4 saptmani
(redus la 3 sptmni la pacienii cu risc crescut de RAA)
sau penicilin oral (penicilin V 250 mg de 2
Pentru
pacienii alergici la penicilin se poate administra eritromicin
mg de dou ori/zi) (tabelul
Sulfonamidele pot fi i ele
o alternativ, Se apreciaz c ri scul recurenei este mai mare cu
terapia oral dect cu cea injectabil intramuscular.
Durata preveniei secundare va fi individualizat n
de grupul de pacieni la care este aplicat i2, Riscul recurenei
este mare la
adolesceni, prini cu copii
profesori,
sanitar. O
deosebit o reprezint
pacienii
cu coree
boli valvulare
IA
izolat
l"ROFILAXIAENDOCARDITEI
INFECIOASE
trebuie efectuat,
Proflaxia endocarditei
bolnavilor cu boli
conform ti ltimuJui Ghid
valvulare dobndite cu riscul cel mai mare de endocardit
i anume cei care au avut endocardit 'in antecedente i la
cei protezai (atitudine i'n
cu cea recomandat
de Ghidul
Americane Tnimii,
' La
se recomandil utilizarea unui alt antibiotic n afara
este utilizat. pentru profilaxia
deoarece streplococii hemolitici pot
399
2()06;333: 1153-6.
5. Griilll1 BI', Topol El. Manual of cardic)\ ascular medicine. Third edition, Ed
WK/Lippincoli W&W, 200'):2Rl-8.
6. SOmll13 Rajn B. Turi Zoltan. Rheumatic ec,er in Braunwald's: Beart
Diseas~. Eighth Ed. Saunders, 20()8:2079-86.
7. Mayosi Bongani, Carapetis.l. Acute RhcuJl1atic Fe\"er in Hurs!'s The Heatt.
12 th Edilion. McGra\\ Hill Mcd, 2()O'!:1691-9h.
~, I:':ssop M, Omar T. Rheumatic fever in Crawl'lrd '"j. Di Marco J, P<lulus W
CardioJogy Second Ediliol1, Mosby. 2()04: I 06! -6.
9, lotles TD. Diagnosis ofrheumatic teVCL .lAMA 1944;J 2h:481-4.
10. Who Tehnical Repon Serie,", No. 923 Rhcumalie Fevcr and Rhcumatic
Heart Disease: RepOrl of WI-IO Expert Pal1<"l, Geneva 29 oct-l noI' 2()() 1,
Geneva: WHO. 20()~.
1L Kadir .1, Barkc,. T, Clarkc 8, cI al. Recurent Acute Rheull1atic Fcver: A
forgollen diagnosis" Al1n Thorac Surg 2004:.n:699-701.
12. J\ayar S, Nayar PG, Cherian KM lleart valve slruclurc: a predisposing
factor for rheumalic disease. Heart 2005; 92: 1151-52.
L\. Kamblock J.. Payot L, lung 13, ci ai. Docs rhcumatic myocardilis really
exists'? Syslematic study \\"Ilh echocardiography and cardiac troponin J
blood lcvels. Eur Bear! .T 2003:.24:855.
14, Carapclis JR. Slecr AC, Mulholland EK, el al. The global hurden oCgroup
A strl'ptoccal diseascs. Lancd Infect Dis 200S;5:6gS.
15. Cilliers AM, Manyemba .1, Saloogcc H. Antiinif1ammatory trcatmcnt Cor
carditis in aculc rhcumatic fevcr Cochrane Database Syst Re\ 2003; 2 CD
003176.
16. Carapctis JR, McDonald 1\1, Wilsom NJ Acute rheumatic Jevcr Lancel
2004;90:6R9-690.
I R. StolJerman GR Rheumatic fever in Ihe 1.1 Cenll.lry. Clinical lnfcctions
Diseascs 20() 1;33:806-14.
19. Monya-Tambi 1, Roberts KR, Volmink .IA. Acute rheumatic fever. Lance!
200J;366: 13.'\5,
20. Garvey MA, Snidcr LA, Leitman SF, el al. Treatment of Sydenham's
400
cardit acut""
create. cu
O(llCulul'
acut
datorit condiiilor
hemodinamice locale
fluxului sangvin i accentuarea rigiditii,
producerea calcilcrilor valyulare.
121'
turbulena
Jngrorii i
2007;28:3076-03.
29. Gerber MA, Baltimorc RS, Ealon eB, el al. PrC\<enlion of Rheumatic
Fc,er and Diagnosis and Treatment of Acnte Strcptococcal Pharyngilis.
A ScienliJk Stalcmcnl From the American !ieart AssoeiatioJl Rheumatic
Fevcr, Lndocarditis, and Kawasaki Diseasc Committee of the Council on
Cardiovascular Discase in thl: Young, the lnlcrdisciplinary Council on
Functional Genomics ane! Translatiomd Biology. and ilie InkrJisciplinary
Council 011 Quality nf Care and ()utC0111CS Rescarch. Circulalion
20()9;119:154J-1551.
30. Mal'ijol1 E. Ou P. Cdermajcr DS, Ual. Pre\ alence ofrlleumalic heart diseasc
CAPITOL UL
VALVULOPATIILE
STENOZAAORTIC
RE GURGITAREA AORTIC
STENOZA MITRAL
REGURGITAREA MITRAL
STENOZA TRICUSPIDIAN
REGURGITAREA TRICUSPIDIAN
STENOZA PULMONAR
REGURGITAREA PULMONAR
401
INTRODUCERE
Bolile valvulare reprezint o problem important de
n cadrul crew in ultimele decenii exist
numeroase schimbri care in de mai muli factorii, printre
care:
- o nelegere mai bun a fiziopatologiei i a istoriei
naturale,
- creterea numrului de leziuni valvulare "degenerative" n
detrimentul celor reumatismale 2
- dezvoltarea i folosirea pe scar larg a ecocardio-grafiei
(principala metod de diagnostic i evaluare a pacienilor cu
boli valvulare)
~- introducerea n ultimii ani a tehnicilor de terapie
intervenional percutan i a chirurgi ei minim invazive.
ntr-un amplu studiu populaionaP, care a inclus evaluarea
ecocardiografic a aproximativ 12000 de aduli selectai
randomizat, s-a estimat c prevaJena bolilor valvulare
moderate i severe este n jur de 2.,5%, n strns legtur cu
vrsta, cu o prevalen de 0,7% ntre 18-44 ani i de aproape
13,3% la subiecii peste 75 de ani. Acelai studiu a artat c
ntr-o comunitate n care s-a efectuat ecocardiografie clinic
indicat la 16501 aduli, frecvena bolilor valvulare a fost de
1,8%, mai mic dect n populaia general.
n Europa, datele referitoare la pacienii cu boli valvulare
sntate public
402
CAPITOL UL
16.1
STENOZA AORTIC
,
,
Epidemiologie............................................................................................. 403
Etiologie ....................................................................................................... 403
Stenoza aortic congenital ................................................................. ..403
Stenoza aortic dobndit ........................ '" .......................................... ..404
Anatomie patologic .................................... '" ........................................... .404
Valva aortic ........................................................................................... 404
Ventriculul stng ..................................................................................... 404
Fiziopatologie .................................................................................... .405
Efectul suprasarcinii de presiune asupra geometriei ventriculului stng .. 405
Funcia sistolic a ventriculului stng ...................................................... 406
Funcia diastolic a ventriculului stng .................................................. 406
Ischemia miocardic ................................................................................ 407
DEFINIIE
EPIDEMIOLOGIE
Scleroza aortic,
aortice tricuspide
definit
ca
ngroarea i
fr obstrucie
calcificarea valvei
a tractului de ejecie al
ETIOLOGIE
Stenoza aortic
malformate de la
valvular
reumatismal.
infecioase
STENOZAAORTIC CONGENITAL
cu va/ve
(numit n trecut
este cea mai frecvent form de SA la aduli,
majoritatea autorilorL~.6 incluznd n aceasi categorie att
calcificarea unei valve
ct i a unei valve congenital
bicuspide, modificrile histoparologice i fiziopatoJogia fiind
similare.
Dei SA valvular i/.oJat pe valv
a fost mult
timp considerata o consecin a procesului de mbtrnire,
ca rezultat al stresului mecanic normal ce induce n timp un
proces
de calcifkare, n ultimii ani a aprut conceptul
de boal aortic Cli va/ve aortice calcijicate (calcific aortic
ca proces biologic
asemntor cu ateroscleroza
cu
de
inflamaie cronic i
Stenoza
404
ANATOMI
Modificrile anatomopatologice ale valvei aOliice i ale
ventriculului stng n SA variaza n principal n funcie de
etiologie dar i de stadiul de evolulie a bolii.
uortic
VALVA AORTIC
Remooelare
eoneentrid
FIZIOPATOLOGIE
EFECTUL SUPRASARCINII DE PRESIUNE ASUPRA
GEOMETRIEI VENTRICULULUI STNG
Un gradient msurabil ntre ventriculul stng i aort ncepe
s apar de la o reducere cu 50% a ariei valvulare aortice B,
care msoar n mod normal 3 - 4 cm2 Stenoza aortic este
considerat strns la o arie a valvei aortice sub 1 cm2 sau la o
valoare indexat sub 0,6 cm2/m2 1
405
pn
trziu n cursul
independent de statusul
simptomatic. 16.17
n contextul n care exist o
relaie invers ntre stresul parietal
i fi'acia de ejecie a ventriculului
stng, atta timp ct stresul parietal
este normal, fracia de ejecie
se menine n limite normale. 16
Cnd hipertrofia ventricular
stng este inadecvat i grosimea
parietal
relativ
nu crete
proporional cu creterea presiunii
intraventriculare, postsarcina crescut duce la scderea fraciei de
evoluiei,
Figura 3. Ecocardiografie
stng n cazul a doi pacieni cu SA strns. a) Hipertrofie ventrieular stng
.... (maSa' .' . a
ventriculului stng 145 glm", GPR 0,75). b) Remodelare concentric a ventriculului stng (maSlimtrexat a
ventriculului stng 105 glm2, GPR 0,51).
STNG
406
ejecie. 16
STANG
contracie atrioventricular.
ISCHEMIA MIOCARDIC
La pacienii cu SA, ischemia miocardic apare n contextul
dezechilibrului ntre cererea i oferta de oxigen la nivel
miocardic (fig. 4). Exist mai multe cauze ale creterii
consumului miocardic de oxigen: creterea masei ventriculului
stng, creterea presiunii sistolice intraventriculare i
prelungirea perioadei de ejecie. O dat cu creterea masei
de miocard densitatea capilarelor scade iar rezerva de flux
coronarian este redus, conducnd la scderea perfuziei
miocardice chiar n absena leziunilor coronariene.
Ca urmare a creterii presiunii telediastolice din ventriculul
stng i a scderii presiunii n aorta ascendent, gradientul de
perfuzie transmural scade, ducnd la reducerea presiunii de
perfuzie coronarian. Scderea fluxului coronarian se poate
datora i compresiei arterelor coronare intramurale de ctre
miocardul hipertrofiaC, ceea ce poate conduce la ischemie
subendocardic manifest mai ales cnd cererea de oxigen
crete i perioada de umplere diastolic scade (tahicardie,
anemie, infecii, sarcin).8
n condiiile n care exist leziuni coronariene asociate,
prezena acestora agraveaz dezechilibrul care exist ntre
cererea i oferta de oxigen la nivel miocardic i conduce la
ischemie.
Foarte rar ischemia miocardic poate fi rezultatul emboliilor
cu calciu la nivelul patului vascular coronarian.
DIAGNOSTIC
TABLOUL CLINIC
natural
pacieni.
[8]).
407
Capitolul 16_1.
cardiac
clasa
SU::-ihX:.(f aunic
susinute i uesusinute.
Msurarea
408
Stenoz
60% la
INVESTIGA U DE PRIMA
Dei ecocardiografia este investigaia care stabilete
diagnosticul de SA i ofer date cu specificitate i sensibilitate
superioare, electrocardiograma i radiografia cardiofJulmonar
sunt de cele mai multe ori primele investigaii efectuate n
protocolul de evaluare i completeaz c\.amenul clinic al
oricrui pacient cu boal valvular.
Electrocardiograma. La pacienii cu SA strns
c]ectrocardiograma arat n 85% din cazuri prezena hipertrofiei
ventriculare stngi cu sau fr modificri secundare ale fazei
de repolarizare (fig.6). Absena acesteia nu exclude ns
prezena SA strnse iar corelaia ntre creterea amplitudinii
complexului QRS In derivaiile precordiale i severitatea SA
este slab la aduli R La peste 80% dintre pacienii cu SA strns
izolat se asociaz i anomalii atriale stngi. Ritmul este n
general sinusalla peste 80% dintre pacieni. prezena fibrilaiei
atriale mdicnd de multe ori asocierea cu Jeziuni ale valvei
boal cardiac ischemic sau un stadiu mai avansat
al bolii.. cu apariia insuficienei cardiace. o Tulburrile de
conducere atrioventricular i intraventricular sunt prezente
la aproximativ 5% dintre pacieni, mai frecvent la cei care
asociaz i calcificri ale inelului mitra!.
Radiografia cardiopulmonar, La pacienii cu SA strns
izolat radiografia cardiopulmonar arat de obicei un indice
cu SA
(conform [16])
Stabilirea diagnosticului
410
evaluarea
severitii
SA
-\\'Ai (cm'/m')
> 0.85
O.(i()-O_X5
'- 0.6
V ma:\. Ao, vclocita1ea maxima a 11lixului tran:-,\'"h ular aortic, Ci mediu, gradicnt mediu.
AVA, aria \ al\'ci aortic:c,
V max TEVS, \,docitatca
maxim n tractul de
~. '~l ~~
Gradient
Gradient maxim
instantaneu
~,:~ak to peak"
100
mmHg
Figura 7. flustrarc grafic a diferenei dintre gradientul (ran,va]vular msurat
la cateterism cardiac ("peak 10 peak") i cel msurat prin Doppler (gradicnt
maxim instantaneu). Curba de presiune nregistraul la n vC111rieului stng
este figurat in albastru . iar curba nregistrat n aorta ascendent n rou.
Pacieni
chirurgical
situaii:
~ 1storic de boal eoronarian isehemic
- Suspiciune de ischemie miocardic: angin,
tes1c neinvazivc cu rezultate anormaJe
Disfuncie sistolic de ventricul sting
- Brbai peste 40 de ani i fcmt:
postmenopauz
~~--_.------~------==---=============
412
,mim de C4RD10LOCi/E
ALTE
INVESTIGAII
ISTORIA
413
TRATAMENT
TRATAMENTUL MEDICAL
TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Pacienii aduli
Tabelul 5.
aortic
de nlocuire
valvular aortic
la
pacienii
cu
stenoz
(conform [1])
Poownii
Pacienii
simptomatici cu SAstrns
la care se efectueaz
pentru
by-pass
aortocoronarian, aort ascendent sau chirurgie
valvular adresat altei valve
cu SA
intervenie
strns
chirurgical
strns i
test de
c
IIa
IIa
IIb
IIb
Ub
Pacieni
intervenie
*- SA medie se definete ca AVA ntre 1 - 1,5 cm2 (0,6 - 0,9 cm 2jm2) sau gradient mediu
ntre 30 - 50 mmHg.
415
aortic
,~aelent5iPlptoditie"
(dJsltll.ee,angbli. sineoJ.)e) ,
Conh'aindieaiisau
risc"chirurgieal
inaceeptabjl
,
Caleificilri valvulareimportante
$ivma1 peste 4ntf$
pactet activ
Cfl
Implantare
pereutanl
avalvei aoJ'tice
';frata,meBt '
~ieal,,'"
!
Intervenie chirurgical
Figura 8. Strategia de abordare a pacienilor cu stenoz aQrtic strns (modificat dup [1,39]).
Test de efort anormal semnific apariia simptomelor latestul de efort sau scderea TA sub valoarea msurat n repaus - indicaii de clas 1 respectiv IIa de
nlocuire valvular n ghidul european de management al valvulopll,tiilor; Apariia aritmiiJor ventriculare complexe la testul de efort reprezint indicaie de
clas IIb de nlocuire valvular (vmax, velocitatea maxim a: fluxului transaortic; FEVS, fracia de ejecie a ventriculului stng).
416
TRATAMENTUL INTERVENIONAL
ceea ce
privete
importana
instalrii
(fDrlic
urmririi
BIBLIOGRAFIE
1. Vahanian A, Baumgarlner 1-1, Bax J. Butchart E. Dion R, Filippalos O el al.
Ouidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force
on lhe Management ofValvular Hearl Disease ofthe European Society of
Cardiology. Eur fleart J 2007;28:230-68.
2. lung B, Baron O, Butchart EO, el al. A prospective survcy of palienls with
vah'ular heart disease in Europe: the Euro l-leart Survey on valvular hearl.
disease. EurHeartJ 2003; 24:1231-1243.
3. Nkomo VT, Oardin JM, Skelton TN, Oottdiener JS, Scott CO, EnriquezSarano M. Burden of valvular hemi diseases: a population-based study.
Lancet 2006 Sep 16;368(9540): 1005-11.
4. Baumgartner H, Aortic stenosis: medical and surgical management, Heart
2005;91: 1483-1488.
5. Stcwart BF, Siscovick D, Lind BK, Oardin JM, Gottdicner .IS, Smith
VE el al. Clinical factors associated with ca1cific aorlic valve disease:
Cardiovascular Health Study. J Am Col! Cardio11997;29:630--4.
6. Freeman RV Otto CM. Speclrum of Calcific Aorlic Valve Disease:
Pathogencsis, Disease Progression, and Treatment Strategics. Circulation
2005; III ;3316-3326 .
7. Rahimtoola SH. Aortic valve disease. In
Fuster V, Alexander RW,
O'Rourke RA, eds. Hurst's The Heart, 101h ed. New York, Mc Graw Hill;
1998: 1667-1695.
8. Otto CM, Bonow RO. Aortic Stenosis. In Braunwald's Heart Disease: A
Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1635-1644.
9. Roberts WC, Ko JM. Frequcncy by decades of unicuspid, bicuspid, and
tricuspid aort ic valves in adults having isolated aortic vaJve replacement for
aortic stenosis with or without associated aortic regurgitation. Circulation
2005; III ;920-925.
10. Lewin MB, Otto CM. Thc Bicuspid Aortic Valve: Adverse Oulcomes From
Intimcy to Old Age. Circulation 2005; III ;832-834.
11. Nigam V, Srivastava D. Notchl represses osteogenic pathways in aortic
valve cells. J Moi Cel! Cardio!. 2009 Dec;47(6):828-34. Epub 2009 Aug
18.
12. Rajamannan NM, Gersh B, Bonow RO. Calcific amtic stenosis: from
bencb to the bedside----emerging clinical and ccllular concepts. Heart
2003;89:801-805.
13. Carapetis JR. The Current Evidence oflhe Burden ofGroup A Strcptococcal
Disease. Oeneva: World Health Organization; 2004. pl-57.
14. Chambers .T. The lell. ventricle in aortic stcnosis: evidcnce for the use of
ACE inhibitors. Heart 2006;92:420--423.
J 5. Lang RM, Bicrig M, Devereux RB, Flacl1skampfFA, Foster E, Pellikka PA
el al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr
2006;7:79-108.
16. B0110w RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon CC Jr, Faxon DP, Freed
MD el al., 2008 Focused Update lncorporated Into tbe ACC/AHA 2006
Guidelines for the Management ofPatients With Valvular Heart Disease: A
Repmi ofthe American Collcge ofCardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Ouidelines (Writing Committee 10 Revise the 1998
Ouidelines for the Management ofPalients With Valvular Hcart Discase):
Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society felr
Cardiovascular Angiography and Jnterventions, and Society of Thoracic
Surgeons. Circulation 2008; 118:c523-e661.
17. Dineen E, Brent Bl\. Aortic vah'e stenosis: comparison ofpatients with to
those without chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1986;57 :41922.
418
Mic
lralat
de CARDIOLOGIE
419
420
CAPITOL UL
16.2
RE GURGITAREA AORTIC
:
Definiie ............................................................................................... .421
Epidemiologie ....................................................................................... .421
Etiologie ............................................................................................... .421
Anatomie patologic .................................................................................. .422
Valva aortic ........................................................................................... .422
Aorta ascendent .................................................................................... .422
Ventriculul stng.................................................................................... .422
Fiziopatologie ......................................................................................... 424
Regurgitarea aortic acut .................................................................... .424
Regurgitarea aortic cronic .................................................................. .424
Adaptarea la efort................................................................................. ..424
Ischemia miocardic .............................................................................. .425
DEFINIIE
EPIDEMIOLOGIE
ntr-un studiu populaional publicat n 1999 (studiul
Framingham), n care au fost inclui peste 3000 de subieci,
RA a fost detectat la 13% dintre brbai i la 8,5% dintre
femei, cei mai muli subieci examinai avnd RA minim sau
uoar.!
ETIOLOGIE
Regurgitarea aortic este rezultatul lipsei de coaptare a
cuspelor aortice, datorat afectrii valvei aortice, structurilor
de susinere a valvei aortice (rdcina aortic, inelul aortic) sau
ambelor. n ultimele decenii, n rndul pacienilor la care se
practic nlocuire valvular aortic pentru RA pur, procentul
pacienilor cu afectare a aortei ascendente a crescut, ajungnd
la peste 50% n unele studii. 4
Cele mai frecvente cauze ale RA cu implicarea valvei aortice
sunt:
- RA degenerativ, care reprezint n rile din vestul Europei
cea mai frecvent form de RA4. Este o entitate heterogen
care implic att afectarea valvelor aortice ct i dilatarea
anevrismal a aortei ascendente la nivelul sinusurilor Valsalva.
Boala aortic cu calcificri ale valvei aortice ntlnit la
vrstnici asociaz RA de obicei uoar la 75% dintre pacieni.
- Anomaliile congenitale ale valvei aortice, cel mai frecvent
bicuspidia aortic este responsabil pentru 15% dintre cazurile
de RA n Europas,
Endocardita infecioas cu distrucii i perforri ale valvei
aortice sau n cazul n care prezena vegetaiilor interfer cu
coaptarea normal a cuspelor este prezent n 10% dintre
cazurile de RAS.
- Reumatismul articular acut - care duce la retractarea
cuspelor i lipsa de coaptare (dac se asociaz i fuziunea
comisural se asociaz i un grad de SA)
etiologie mai rar
n prezent n rile dezvoltate.
Printre cauzele mai rare de RA secundar unor modificri
ce afecteaz n principal valva aortic sunt citate: traumatisme
toracice, boli inflamatorii sau de esut conjunctiv, sindrom
antifosfolipidic, consum de anorexigene, leziune de jet n
cadrul stenozei subaortice dinamice sau fixe, defect mare de
421
VENTRICULULSTNG
ANATOMIE PATOLOGIC
VALVA AORTIC
AORTAASCENDENT
{mim de
CARDIOlOGiE
423
_0 _ _ _ _ _
FIZIOPATOLOGIE
Spre deosebire de regurgitarea mitral, n care ventriculul
stng trimite o parte din volumul btaie ntr-o cavitate cu
presiune mic (atriul stng), n RA ntregul volum btaie este
trimis ntr-o cavitate cu presiune crescut (n aOlt) ceea ce
impune o sarcin suplimentar de presiune asupra ventricul ului
stng. Compensarea hemodinamic se obine prin creterea
volumului telediastolic al ventriculului stng (folosirea rezervei
de presarcin) i prin hipeltrofia pereilor ventriculului stng (n
scopu 1scderii tensiunii parietale)4 Modificrile fiziopatologice
depind de mrimea volumului regurgitant i de instalarea acut
sau cronic a leziunii. Volumul regurgitant, cantitatea de snge
care revine n ventriculul stng n diastol, variaz la rndul
su n funcie de mrimea orificiului regurgitant, rezistena
vascular periferic, frecvena cardiac i proprietile diastolice
ale ventricul ului stng.
424
complianei
creterea
ADAPTAREA LA EFORT
Iniial, adaptarea pacienilor cu RA cronic la efort fizic este
bun. n cursul efortului, rezistena vascular scade i frecvena
cardiac crete, cu scurtarea diastolei i scderea volumului
regurgitant, ceea ce faciliteaz creterea debitului anterograd
efectiv al ventriculului stng fr creterea volumului i presiunii
telediasto[ice. Fracia de ejecie i de scurtare ale ventriculului
stng se menin mult timp normale, att n repaus ct si la efOlt.
1n stadiile tardive ale bolii gradul fibrozei interstii~1e crete,
scade compliana i crete presiunea diastolic n ventriculul
stng i retrograd n atriul stng i n circulaia pulmonar.
Debitul cardiac efectiv, anterograd scade, mai nti n cursul
efOltului fizic i apoi i n repaus, La efOIt nu se mai produc
scderea normal a volumului telesistolic al ventricu\ului stng
i creterea fraciei de ejecie i apar simptomele de insuficien
cardiac. 4
ISCHEMIA MIOCARDIC
DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC
Pacienii cu RA uoar sau moderat nu prezint simptome
cardiace datorate valvulopatiei iar pacienii cu RA cronic sever
rmn asimptomatici pentru o lung perioad de timp.
n RAcronic sever simptomatologia apare dup ce exist deja
un grad considerabil de cardiomegalie i un grad de dis funcie
miocardic, o dat cu reducerea rezervei de presarcin, de obicei
n decadele 4 - 5 de via.
Cel mai frecvent simptom este dispneea, iniial la efort, trecut
uneori cu vederea de ctre pacieni, apoi i n repaus, pn la
dispnee paroxistic noctum i ortopnee. Pacienii pot s prezinte
de asemenea astenie fizic i fatigabilitate.
Angina pectoral apare la aproximativ 20% dintre pacieni4,
tardiv n cursul evoluiei bolii i n condiiile n care de multe ori
arterele coronare epicardice sunt angiografic permeabile. Angina
pectoral noctum nsoit de transpiraii, diaforez poate s
apar n condiiile n care bradicardia produce scderea la valori
foarte mici a presiunii arteriale diastolice. n cadrul aortitei
sifilitice angina poate s apar ca urmare a stenozelor ostiale
la nivelul arterelor coronare, n aceste cazuri simptomatologia
poate s apar n repaus i este greu controlabil.
De multe ori pacienii percep btile cardiace proeminente,
ample i pulsaiile exagerate la nivelul vaselor gtului. Ei descriu
de asemenea palpitaii la efort minim, cauzate de apariia la
efort a tahicardiei sinusale sau a aritmiilor supraventriculare
i ventriculare. Apariia extrasistolelor ventriculare poate
crea un disconfort, pentru c este perceput neplcut btaia
postextrasistolic n care debitul btaie crete foarte mult. Aceste
simptome pot s apar cu muli ani naintea apariiei disfunciei
ventriculare stngi.
n RA acut sever decompensarea apare rapid n contextul
n care ventriculul stng nu are timp s se adapteze prin
dilatare, pacienii prezentndu-se pentru edem pulmonar acut i
Normal
RA cronic sever
C
(compensat)
RA acut sever
d RA cronic sever
(decompensat)
......
Hill).
La inspecia regiunii precordiale impulsul apexian poate fi
vizibiL ocul apexiul1 se palpeaz pe o suprafa mare, este
hiperdinamic i deplasat lateral i inferior. Se poate palpa unda
de umplere ventricular rapid la apex i poate s existe o
retracie sistolic la nivelul regiunii precordiale.
Volumul btaie crescut poate s produc unfi'eamt sistolic
la baza cordului sau suprastemaJ i care se poate transmite i pe
vasele gtului.
La auscultaie zgomotul 1 este diminuat pentru c n diastol
valvele mitrale se apropie sau se nchid prematur. Zgomotul 2
poate fi nomlal sau accentuat cnd RA este cauzat de modificri
ale rdcinei aortice iar cnd RA este de etiologie valvular
zgomotul 2 este de obicei diminuat sau absent. Componenta P2
poate fi nglobat in suflul diastolic i poate fi astfel inaudibil,
de aceea zgomotul 2 este des dat doar de componenta A2.
Zgomotul 3 se aude frecvent n contextul supra ncrcrii de
volum i nu semnific neaprat existena unei disfuncii de
ventricul stng. n sistol se poate ausculta un suflu sistolic dat
fie de volumul mare de snge care trece printr-o valv aortic
normal fie de SA concomitent. Atunci cnd este produs doar
de debilul crescut, suflul sistolic este cu tonalitate mai nalta
i mai puin aspru dect cel din SA, dar se poate nsoi i de
fi'eamt sistolic i se poate transmite la nivelul arterelor carotide.
Palparea pulsului carotidian ajut la diagnosticul diferenial al
suHului sistolic i la excluderea unei SA. 4
Suflul diastolic de RA ncepe imediat dup componenta A2 a
zgomotului 2, este un suHu cu tonalitate nalt, descrescendo,
care se aude cel mai bine cu pacientul n ezut i aplecat nainte,
\'n apnee postexpiratorie. Atunci cnd RA este de cauz valvular
suflul diastolic se aude cel mai bine la nivel parastemal stng
n spatiile intercostale 3 i 4, iar cnd exist RA produs prin
diJatarea rdcinei aortice, suflul diastolic se aude cel mai bine
parastemal drept. 4 Severitatea RA se coreleaz mai bine Cl!
durata suflu lui de regurgitare dect cu intensitatea acestuia.
Suflul se accentueaza in squatting sau efOIi izometric i scade
n intensitate cnd tensiunea arterial scade (inhalare de nitrit
de amil, faza de strain a manevrei Valsalva). La pacienii cu
RA sever, cu decompensare de ventricul stng presiunile din
ami i ventriculul stng se egalizeaz spre sfritul diastolei i
componenTa telediastolic a suflului de RA este abolit,
Urui tura mezo-telediastolic (suflul Austin F/int) se poate
ausculta la pacienii cu RA sever i este produs de fluxul
anterograd rapid printr-un orificiu mitral parial nchis prin
cresterea presiunii diastolice i prin refluxul aortic care nchide
parial valva mitral anterioar. Prezena unui zgomot 1 ntrit
i a clacmentului de deschidere a mitralei pledeaz ns pentru
426
';
,,;;~
la hi~lullm.1Ulitf~~or
drept.
427
Capi/oIIlI16.2. Regurgiturea
auriic
428
ALTE
INVESTIGAII
pacienior
-----------------------------.
TRATAMENTUL lVIEDICAL
cu
TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC
n ghidurile europene nu exist recomandri speciale privind
regimul de via i restriciile activitii fizice n cazul pacienilor
cu RA. Ghidurile americane de management al valvulopatiilor ll
precizeaz faptul c, deoarece nu exist date care s sugereze
c efortul fizic periodic, chiar intens, ar putea s contribuie la
accelerarea progresiei RA, pacienii asimptomatici cu funcie
sistolic ventricular stng nomlal pot desfura o activitate
fizic normal, iar n unele cazuri pot participa chiar n unele
sporturi competilionale. Testul de efOlt este util pentru a evalua
tolerana la efort a pacienilor cu RA cronic sever, nainte de
implicarea n activiti ce presupun un anumit nivel de efort fizic.
Eforturile izomelrice trebuie evitate.
430
Regurgirarea
acut
intervenie chirurgical
seve,.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
n RA acut sever intervenia chirurgical de urgen este
tuturor pacienilor simptomatici. II ,14
La pacienii cu RA cronic sever indicaia chirurgical
se stabilete n principal n funcie de prezena simptomelor,
funcia i dimensiunile ventriculului stng i gradul dilatrii
aortei ascendente. 14
Trebuie subliniat faptul c n RA sever de cauz valvular,
intervenia chirurgical de nlocuire sau reparare valvular este
indicat doar pacienilor cu regurgitare sever. La un pacient
cu RA uoar i moderat, n prezena simptomatologiei sau
a disfunciei ventriculare stngi sunt necesare investigaii
suplimentare pentru dece1area unei alte cauze: cardiomiopatie,
indicat
sever
(disecie, ruptur).
Indicaiile
protezrii
pacieni
Pacienii
angin pectoral)
Pacieni
Pacienii
Ha
Ha
Ha
c
c
c
Pacienii cu dilatare a
aortic maxim":
rdcinei
aortice cu diametrul
VS-ventricul stng
Indexarea dimensiunilor ventriculului stng este util; trebuie luate n calcul i modificrile
dimensiunilor ventriculului stng la examinri seriate
.. Decizia trebuie s ia n calcul morfologia peretelui aortei ascendente i al celorlalte segmente
ale aortei
n cazul n care se practic intervenie de nlocuire valvular aortic, indicaia de chirurgie
concomitent a aortei ascendente se stabileste la valori mai mici ale diametrului aortei.
431
Dilatare de
aort
ascendent
--._--
-~
432
~---
BIBLIOGRAFIE
1. Singh JP, Evans JC, Levy D, Larson MG, Freed LA, et al., Prevalence
and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the
Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 1999 Mar 15;83(6):897-902.
2. Stefano G, Fox K, Schluchter M, Hoit BD. Prevalence of Unsuspected
and Significant Mitral and Aortic Regurgitation. J Am Soc of Echocardiogr
2008; 21 (1):38-42.
3. Gerald Maurer. Aortic Regurgitation. Heart 2006;92:994-1000.
4. Otto CM, Bonow RO. Aortic Regurgitation. In Braunwald's Heart Disease:
A Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1635-1644.
5. lung B, Baron G, Butchart EG, et al. Aprospective survey ofpatients with
valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart
disease. Eur Heart ] 2003; 24: 1231-1243.
6. Biner S, Rafique AM, Ray 1, Cuk O, Siegel RJ, Toistrup K. Aortopathy
Is Prevalent in Relatives of Bicuspid Aortic Valve Patients. J. Am. Coli.
Cardiol. 2009;53;2288-2295
7. Lachance D, Plante E, Roussel E, Drolet MC, Couet J, Arsenault M. Early
left ventricular remodeling in acute severe aortic regurgitation: insights
from an animal model. J Heart Valve Dis. 2008 May;17(3):300-8.
8. Rahimtoola SH. Aortic valve disease. In : Fuster V, Alexander RW,
O'Rourke RA, eds. Hurst's The Heart, 10th ed. New York, Mc Graw Hill;
1998:1667-1695.
9. Carabello BA. Aortic regurgitation: a les ion with similarities to both aortic
stenosis and mitral regurgitation. Circulation. 1990;82:1051-1053.
10. Starling MR, Kirsh MM, Montgomery DG, Gross MD. Mechanism for
left ventricular systolic dysfunction in aortic regurgitation: importance for
predicting the functional response to aortic valve replacement. J Am Coli
Cardiol. 1991;17:887-897.
II. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon CC Jr, Faxon DP, Freed
MD el al., 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006
Guidelines for the Management ofPatients With Valvular Heart Disease: A
Report ofthe American College of Cardiology/American Heart Association
Task F orce on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998
Guidelines for the Management ofPatients With Valvular Heart Disease):
Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic
433
434
CAPITOLUL
STENOZA MITRAL
Investigaii
reprezentat
Majoritatea cazurilor de SM
85%)2 sunt
conslx'ina
afecteaz
n princpal
endocardul, ducnd la inflamaie i formare de cicatrici
fibroase la nivelul aparatului valvular, cu ngroarea i
calcificarea valvelor, fuziunea comisurilor, scurtarea i
fuziunea cordajelor. Valva mitral este de obicei valva cel mai
sever afectat n cadrul bolii cardiace rcumatismale,
n aproape toate cazurile. 4
njur de 25% dintre pacienii cu boal cardiac.reumatismal
au SM izolat iar peste 40% asociaz SM i regurgitare
mitral. Afectarea valvular multipl n cadrul bolii cardiace
reumatismale include afectarea val vei aortice (n 35% din
cazuri) i a valvei tricuspide (6% din cazuri)5
Mecanismele de ntreinere a procesului in!1amalor la
nivelul endocardului dup episodul iniial de reumatism
articular acut nu sunt pe deplin cunoscute. Pot fi luate n calcul
att recurena episoadelor de reumatism articular acut ct i
existena unui proces cronic autoimun datorat reactivitii
ncruciate dintre antigene streptococice i proteine prezente n
esutul valvular. Traumatismele repetate n contextul curgerii
turbulente printr-o valv afectat de atacul reumatism al iniial
pot fi de asemenea implicate n progresia bolii.
Dovezile legate de infecii le recurcnte ca faciorde progresie
a bolii, se refer n principal la variabilitatea geografic a
vrstei de debut a manifestrilor clinice, mult mai precoce n
zonele cu infecii repetate, recurente.
n America de Nord i Europa unde frecvena bolii cardiace
reumatismale este de 1/1 00000, pacienii se prezint pentru
SM strns n a asea decad de
n timp ce n Africa
unde prevalena bolii reumatismaJe este de 35/1 00000, SM
semnificativ este deseori ntlnit. la vrsta adolescenei.
435
ANATOMIE PATOLOGIC
mitral
FigU:t:a
tial.lIX lung: VlZUIlliz;n'elldeScllil}eriiR dom t\'vllbleimi!rllle,,>~
la nivelul valvei mitrale anterioare,lao pacient<:u, SM!1lt,I!1iat;!llJl~. ....
436
..
fie
asimetric i s
100----+~------
~ --~r--+-----
FIZIOPATOLOGIE
CONSECINELE
PREZENEI
DIRECTE ALE
STENOZE MITRALE
0------Gradient diastolic
mmHg
transmitral
n mod normal, la aduli, aria valvei mitrale Figura 4. 1;\. fi\JStnlrl': grafic a curllelor de presiune din
este de 4-6 cm2 iar n diastol sngele curge (verde). n.stenoZ8. mitral,; n diastol in mod normal curbele
.
liber din atriul stng n ventriculul stng. Un instelloZ8..mitral exist. UIl gradient de presiune ntre a'
gradient mic ntre atriul i ventriculul stng creterea 1i presistol. 1;\ gradierittdnide presiune, ca
poate s existe precoce n diastol, pentru o de Ctetensm> cardiac la opacient!l cu stenozmitral
VenJrlcu!illstng (sgeatC roie) i n atriul stng {s,realji V,iM'rull
foarte scurt perioad de timp, ns n cea ~ amai stng depete ro djastol presiunea din ventriculul stIlug,
mai mare parte a umplerii ventriculare stngi acest~ fiind de 26 inmHg.
.
presiunea n cele dou caviti este egal iar
curbele de presiune nregistrate se suprapun. 4
cardiac poate s creasc normal la efort (dar cu preul creterii
La pacienii cu SM curgerea liber a sngelui din atriul stng importante a gradientului transvalvular, ducnd la creterea
este ngreunat i, ncepnd de la o valoare a ariei valvulare presiunii n capilarul pulmonar) sau poate crete inadecvat
mitrale de aproximativ 2 cm2, ntre cele dou cavitai apare un conducnd la apariia simptomelor de debit cardiac sczut. La
gradient de presiune direct proporional cu severitatea stenozei pacienii cu SM strns, mai ales n condiiile unei rezistene
(fig. 4). Meninerea unui debit cardiac adecvat n condiiile pulmonare crescute, debitul cardiac nu crete adecvat la efort
unui orificiu valvular mitral stenozat necesit existena unui i uneori este sczut chiar n condiii de repaus. Aceti pacieni
gradient de presiune crescut ntre atriul i ventriculul stng, prezint de cele mai multe ori att simptome de debit cardiac
deci a unei presiuni crescute n atriul stng. 9 La o reducere a sczut (astenie fizic, fatigabilitate) ct i simptome date de
ariei valvei mitrale la aproximativ 1 cm2 , corespunztoare unei congestia pulmonar la efort (dispnee).
SM strnse, gradientul atrioventricular ajunge la aproximativ
Gradientul transvalvular crescut, cu creterea consecutiv a
20 mmHg, deci presiunea n atriul stng va fi de aproximativ presiunii n capilarul pulmonar, n asociere de cele mai multe ori
25 mmHg n condiiile unei presiuni diastolice intraventriculare cu umplerea ventricular inadecvat, explic apariia brusc a
stngi normale. 5 Creterea presiunii n atriul stng se transmite dispneei i a edemului pulmonar acut la pacienii asimptomatici
retrograd la nivelul circulatiei pulmonare, cu creterea presiu- cu SM strns o dat cu instalarea fibrilaiei atriale cu frecven
nii n venele pulmonare i n capilarul pulmonar.
rapid i remiterea rapid a simptomatologiei o dat cu
reducerea frecvenei cardiace. La apariia simptomatologiei
contribuie semnificativ i pierderea contraciei atriale stngi,
cu reducerea debitului cardiac cu aproape 20%.5 Majoritatea
ADAPTAREA LA EFORT I APARIIA
SIMPTOMATOLOGIEI
pacienilor cu SM semnificativ dezvolt iniial simptome la
efort sau n context de tahicardie (n cursul unor infecii, n
n condiii de tahicardie presiunea din atriul stng crete mult, condiii de anemie sau sarcin).
consecutiv creterii ratei de flux prin orificiul valvular mitral.
Pentru o arie valvular dat gradientul presional transvalvular
HIPERTENSIUNEA PULMONAR
este proporional cu ptratul ratei de flux transvalvular i
depinde de durata umplerii diastolice, deci o dublare a ratei
de flux duce la o cretere de 4 ori a gradientului de presiune IO
Mecanismele apariiei hipertensiunii pulmonare la pacienii
iar scurtarea diastolei conduce la scderea debitului cardiac n cu SM sunt multiple: iniial domin transmiterea presiunii
atriale stngi la nivelul circulaiei pulmonare (hipertensiunea
condiii de SM strns.
Adaptarea la efort a pacienilor cu SM depinde att de pulmonar pasiv, reversibiI), ulterior apare vasoconstricia
arteriolar pulmonar (hipertensiunea pulmonar re activ,
creterea la efort a presiunii n atriul stng i retrograd n
circulaia pulmonar ct i de posibilitatea meninerii unui debit
reversibil), pentru ca n stadiile tardive s apar modificri
cardiac adecvat necesitilor metabolice crescute. n condiiile obstructive ale patului vascular pulmonar (n mare parte
unei SM medii (aria valvei mitrale ntre 1-1,5 cm2), debitul ireversibile). n stadiile tardive ale bolii edemul pulmonar apare
437
n SM ventriculul stng funcioneaz n condiii de pre(n condiiile unei umpleri diastolice inadecvate)
i postsarcin crescut (n contextul vasoconstriciei reflexe,
secundare debitului cardiac redus).
La majoritatea pacienilor cu SM izolat dimensiunile i
funcia sistolic a ventriculului stng sunt n limite normale.
Volumul telediastolic poate fi ns redus la aproximativ 15%
dintre pacieni iar la 25% dintre pacieni indicii de performan
sistolic ce reflect ejecia ventriculului stng sunt sub valorile
normale. Se consider ns c la majoritatea acestor pacieni
contractilitatea ventriculului stng este normal, dei n
literatur exist date care arat o posibil afectare miocardic
ireversibil n cadrul reumatismului articular acut, mai frecvent
n rile n curs de dezvoltare, n care "agresivitatea" bolii este
crescut. 13 n contextul extinderii procesului de cicatrizare de
la nivelul valvei mitrale posterioare n miocardul adiacent pot
s apar tulburri de cinetic segmentar n lipsa stenozelor
coronariene. 5
sarcin redus
DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC
dat
prezentrii
ZI
Z2
ZI
ZI
mitrat
440
;\1;(' Imlai
de C4RDIOlOGI1,
minim
sau
Hiperecogenitale a cuspelor n
totalitate
441
(dup
lI7])
c exist
situaii
n care
La pacienii cu
estimarea presiunii pulmonare
prin ecocardiografie Doppler este esenial pentru decizia
terapeutic. Gradarea severitii SM se face n principal pe baza
gradientului mediu transvalvular, a ariei valvei mitrale i ia n
calcul i presiunea n artera pulmonar.
Dei ecocardiografia n repaus este suficient la majoritatea
pacienilor cu SM pentru stabilirea atitudinii terapeutice optime,
ecocardiografia de stres (fa1111acologic sau, preferabil, efort
fizic) aduce infonnaii adiionale importante despre capacitatea
funcional i simptomatologia
in dus de efort la pacienii
asimptomatici cu SM strns i
la pacienii simptomatici cu SM
medie in repaus,21l Gradientul
presional transmitral este mult
influenat de frecvena cardiac,
variaia acestuia n funcie de
frecven fiind ns un parametru
cu variabilitate interindividual
mare. Mai mult, pentru aceai
arie a valvei mitrale, pacienii
Figura 10. Examen Doppler continuu la nivelul valvei mitrale la un pacient cu boala ~itrall. al Msurarea
cu complian atrioventricular
>zradienlului diastolic transmitral (mediu 15 mmHg, maxim 25 m111Hg). b) Evaluarea Av M pnn metoda PHT
sczut
au o cretere mai
(0,69 cm 2 ). Att gradientul transmitral cilt i estimarea ariei funcionale a valvei mitrale prin PHT ncadreaz
important a presiunii pulmonare
pacientul in categoria stenozei mitrale strnse.
442
pacienii
msurarea rezistenelor
mitral
este o
boal progresiv,
443
CE., 56 ani, F
Pacicl1lii internat peulru dispnee la eforturi mari n contextul n care a fost
diagnostkat
recent cu
stenoz mltral
n:umatbmaI.
lent
a undei r n precordiale,
Ecocardiografie transtoracic, Seciune parastemal ax scurt la nivelul valvei
mitrale, Se vizualizcaz deschiderea asimetric a valvei mitrale, comisura
lateral fiind fuzionat,
444
pacienilor netratai
TRATAMENT
TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC
percutan.
TRATAMENTUL MEDICAL
deocamdat limitat.
445
Capirolul 16.3.
Tromboz
CaJcificri
Vrsta
naintat
Istoricul de comisurotomie
Clasa NYHA IV
Fibrila(ia atrial
Lez;uni valvuJare severe asociate: la nivelul valvei aOltice sau
tricllspidian cu stenoz strns i regurgitare
boal
Hipcrtensiunea pulmonar
sever
,
mic
tricuspidian sever
Figura H. Valvulotomie percutan cu balon, tehnica lnoue. a) Cateterul este introdus n atriul
stng prin puncie transseptal i anterograd prin valva mitral, apoi se umfl poriunea distal a
balonului n vcntriculul stng. b) Se retrage balonul pn cnd se fixeaz la nivelul \'alvei mitrale
apoi se umfl poriunea proximal, din atriul stng. Se vizualizeaz amprenta orifIciului stenotic
asnpra balonului. e) Umflarca n continuare a balonului n poriunea medie determin fracturarea
comisurilor mitrale fuzionate i lrgirea Olificiului d). Curbele de cateterism cardiac la sfritul
procedurn cu gradlent mediu restant de 3 mm ntre atriul stng i ycntricuJul stng n diaswl.
446
vizibil fluoroscopic)
recomand
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
risc
hcmodinamic:
-Istoric de embolie
-- Contrast spontan dens natrlu! stng
- Fibrilaie atrialii paroxistic sau recent instalat
-- Presiune sistolic n an.era pulmonar> 50 mmHg n repaus
- Necesar de cbinn-gie non cardiac major
- Planificarea unei sarcini
HaC
HaC
HaC
1[aC
HaC
HaC
447
Pacient cu SM cu
AVM<1,Scm 2
~. ~i111ptomate
Asilll}'.toma~~.
Rls~
:
Nu
de"olllpen~are b.modinlullic~
: Da
o.
Crm~'railldielltU
pentru
cbirul'gj(\ SItU risC'
~?!~~f _~~_~ imdt
Nu
; Oa
: Caracte-ristici ana1fHtice
. fayorahil" ~tru VMi!.,
DE ABORDARE A
Contraiudicafij sau ~aracteristict
.nefa~_~~abit~J~~,!!~<t) ~~'~B , ;
el!
Ha
Oa
Caracteristici clihire
~~,~~.~~b~~~ ~~ntJ~~ Vf\1B
BIBLIOGRAFIE
L Soler-Soler J, Gahe E. World\\ ide perspecti\'e of vah'e disease. Heart
2000;83 :721-725.
2. hmg B, Haron G, Butchan EG: ('1 al. A prospective survey of patients with
vah ular hean disease in Europe: thc Euro Heart Survey on val\ular heart
diseasc. Eul' Hear! J 2003; 24: I ~.11-124'l,
448
3. B011()\\ RO, Carabello BA. Chattcrjee K, de Leon ce .lr, Faxon DP, Freed
MO el al" 2008 FoclIscd Upelate lncorpora!ed Into the ACe'AHA 2006
Guidelines for the Management of Patients With Valvular !-leart Oisease: A
Report ofthc American College of Cardiology/American Heart Association
Task Forcc on Practice Guidelines (Writing Committee to Reiise tbe 19n
449
450
CAPITOL UL
16 .4 REGURGITAREA MITRAL
DEFINIIE
EPIDEMIOLOGIE
Regurgitarea mitral este a doua valvulopatie pa frecven
n Europal dup stenoza aortic, fiind prezent la 31 % dintre
pacienii cu leziuni valvulare izolate ale cordului stng.
Exist cteva studii care au evaluat prevalena RM n
populaia general, rar a fi ns uniforme din punct de vedere
al criteriilor de includere i al parametrilor ecocardiografici de
gradare a severitii leziunii valvulare. n studiul Framingham2,
n care au fost inclui 3600 de subieci cu o vrst medie de
54 1Oani, a fost raportat o prevalen a RM (uoar, moderat
i sever) de 19%, factorii clinici care s-au corelat cu o prevalen
crescut fiind vrsta, prezena hipertensiunii arteriale i indicele
de mas corporal crescut. ntr-un alt studiu publicat recent3 au
fost analizate retrospectiv examinrile ecocardiografice a 6851
de pacieni consecutivi rar leziuni valvulare cunoscute sau
suspectate iar gradarea RM s-a lacut pe criterii semicantitative.
Frecvena RM semnificative (moderat i sever) a fost njur de
12%, cu o prevalen de 3 - 5% la pacienii sub 30 de ani i o
cretere a frecvenei cu vrsta.
n viitorul apropiat se ateapt o cretere a frecvenei RM
n contextul creterii speranei de via a populaiei n rile
dezvoltate.
Investigaii
ETIOLOGIE
Aparatul valvular i subvalvular mitral cuprinde cuspele
mitrale, inelul mitral, muchii papilari, cordajele tendinoase i
peretele ventricular stng adiacent. Competena valvei mitrale
depinde de interaciunea coordonat a acestor structuri, ceea
ce face ca etiologia RM s fie foarte variat, cu implicaii
importante asupra evalurii dar mai ales asupra terapiei i
prognosticului pe termen lung.
Nu exist n prezent o clasificare unanim acceptat a RM
n funcie de etiologie. Ghidul european de management
al valvulopatiilor4 mparte RM n organic, funcional i
ischemic, n timp ce literatura american 5 6 clasific RM acut
n funcie de componenta aparatului valvular implicat n
apariia leziunii (afectarea inelului mitral, a cuspelor mitrale,
a cordajelor tendinoase, a muchilor papilari i disfuncia
de protez mitral) iar RM cronic n funcie de substratul
afectrii valvulare: inflamator, infecios, degenerativ, structural
i congenital.
milFaI
mezotelesistolic.
452
ANATOMIE PATOLOGIC
Modificrile anatomopatologice ntlnite la nivelul valvei
mitrale i la nivelul aparatului subvalvular la pacienii cu RM
cuprind un spectru larg de leziuni n funcie de etiologie, unele
dintre ele discutate anterior (afectarea mitral reumatismal,
modificrile valvei mitrale n endocardita infecioas).
n cazul RM degenerative prin prolaps de valv mitral,
la pacienii cu sindrom Barlow clasic sunt implicate ambele
cuspe mitrale, care apat ngroate, cu esut valvular n exces.
La pacienii cu deficien fibroelastic de multe ori prolapsul
este segmentar i este cel mai des implicat segmentul P 2 al
cuspei posterioare mitrale.
Substratul histopatologic al PVM este reprezentat de
degenerarea mixomatoas a valvei mitrale, caracterizat
prin ngroarea i modificarea structural a cuspelor. Valvele
cardiace n general au o structur tristratificat complex; n
453
FIZIOPATOLOGIE
MECANISMELE APARIIEI REGURGITRII
MITRALE ISCHEMICE I FUNCIONALE
Fjgurll3. I'!C'JC~'dloJ!P'a:fi~:n!IIlSltQt~ciC~,$~()tilI1Cl~~liE~t~~it11~~;;Il.:1~~.
pacientc:u .ClU)t!iultni(jlpatieli!altatjiif: j ..rel~l!ita~tm~a:l. ~U.je~e:l;I'JE;P~iu.
remodelare. ventricu!ar:~tn~
AS - atriul stng; VS - ventriculul stng
454
Dac
structur
mezosistol
cnd
fora
de
contracie
maxim.
MODIFICRI HEMODINAMICE N
REGURGITAREA MITRAL
Regurgitarea mitral, indiferent de etiologie se caracteprintr-un deficit de coaptare a cuspelor mitrale, care
conduce la crearea n sistol a unui orificiu regurgitant prin care
o parte din volumul ejectat de ventriculul stng trece n atriul
stng ca urmare a diferenei de presiune dintre cele dou caviti.
Raportul dintre volumul regurgitant i volumul total ejectat de
ctre ventriculul stng, exprimat procentual, reprezint fracia
regurgitant. Regurgitarea mitral sever se definete printr-o
fracie regurgitant de peste 50% iar cea uoar printr-o fracie
regurgitant sub 30%.31
Factorii care determin mrimea volumului regurgitant
sunt: aria orificiului regurgitant, gradientul presional dintre
ventriculul stng i atriul stng i durata regurgitrii.
La majoritatea pacienilor cu RM aria orificiului regurgitant
nu este fix, este un parametru dinamic care variaz n cursul
sistolei n funcie de geometria ventriculului stng i de
condiiile de umplere. Creterea presarcinii, a postsarcinii i
scderea contractilitii cu creterea dimensiunilor ventriculului
stng, sunt factori care se asociaz cu creterea ariei orificiului
regurgitant n timp ce terapia vasodilatatoare, inotrop pozitiv i
diuretic reduce dimensiunile ventriculului stng i severitatea
RM.5 Studiile clinice au artat faptul c variaia temporal a
ariei orificiului de regurgitare depinde de etiologia RM. 28 n
leziunea mitral reumatismal aria orificiului regurgitant se
menine relativ constant n cursul sistolei, n timp ce n RM
din prolapsul de valv mitral ea crete n mezo-telesistol iar n
RM funcional se nregistreaz un profil bifazic, cu creterea n
protosistol i telesistol i scdere n mezosistol.
n mod normal, ntre ventriculul stng i atriul stng exist un
gradient de presiune nc din momentul nchiderii valvei mitrale
pn dup nchiderea valvei aortice, incluznd att perioada de
contracie izovolumic ct i de relaxare izovolumic. Apariia i
durata fluxului regurgitant depind deci de variaia n timp a ariei
orificiului regurgitant. Variaiile gradientului de presiune dintre
ventriculul stng i atriul stng au un impact mai mic asupra
volumului regurgitant, o scdere cu 10-15% a gradientului
conducnd la o scdere cu doar 7% a volumului regurgitantY
Volumul regurgitant este ejectat n sistol n atriul stng i
apoi primit de ctre ventriculul stng n diastol mpreun
cu fluxul provenit din venele pulmonare, impunnd asupra
ventriculului stng o suprasarcin de volum, n relaie direct
cu severitatea regurgitrii. Suprasarcina de volum este de regul
mai puin sever n RM fa de RN2, parial datorit duratei
mai scurte a regurgitrii dar i a condiiilor speciale n care se
realizeaz ejecia ventriculului stng. Dac n RA ventriculul
stng ejecteaz volumul n exces n aort, n condiii de presiune
crescut, n RM ejecia volumului n exces se face ntr-o cavitate
cu presiune mic (atriul stng). n consecin, n condiii de RM,
golirea ventriculului stng n sistol este facilitat, aproape 50%
din volumul regurgitant fiind ejectat n atriul stng nainte de
deschiderea valvei aortice. 5
Creterea presiunii din atriul stng i de la nivelul patului
venos pulmonar n condiii de RM este determinat n principal
rizeaz
456
Fracia
de
presarcin i
normal
crete.
DIAGNOSTIC
TABLOIJ CLINIC
Simptomatologia pacienilor cu RM variaz n funcie de
tipul instalrii (acut sau
i de severitatea RM i este
legat mai mult de debitul cardiac i de prezena hipertensiunii
pulmonare dect de mrimea volumului regurgitant per se.
fn RM acut sever simptomatologia apare n contextul
creterii marcate a presiunii pulmonare nsoit de scderea
debitului cardiac. Tabloul clinic este de multe ori dramatic:
dispnee intens, ortopnee, edem pulmonar acul ~i n unele
cazuri semne ale insuficienei cardiace drepte: edeme
gambiere,
turgescena jugular. Ruptura de muchi
papilar n context de infarct miocardic acut se poate solda cu
oc cardiogen.
La pacienii cu RM cronic sever simptomatologia se
datoreaz in principal scderii debituJui cardiac i mai puin
creterii presiunii pulmonare, n special in condiiile unei
compliane crescute a atriului
Dispneea uoar la efort
i fatigabilitatea sunt cele mai frecvente simptome, care n cele
mai multe cazuri "oblig" pacienii la restrngerea activitii
fizice i pot trece neobservate. Dispneea sever la efort,
dispneea paroxistic nocturn i edemul pulmonar acut apar
tardiv n evoluia RIVI cronice i pot fi precipitate de instalarea
fibrilaiei atriale, de creterea brusc a severitii regurgitrii
cazul endocarditei infecioase sau a rupturii de cordaje
tendinoase ).
Majoritatea pacienilor cu prolaps de valv mitral se
menin asimptomatici o perioad lung de timp, uneori toat
via~a. Unii pacieni pot prezenta palpitaii, dureri toraciee
lipotimii,
legtura dintre aceste simptome
i prezena
prolapsului de
valv mitral
neclar.
Condiii
care
influeneaz
valv
mitral
INVESTIGAII
DE PRIMA
TREAPT
459
,~--~,~----~~~----------~----
460
mi/ral
Ilie
lralai
de CARDiOLOGiE
'\LG.53 ani, B
Pacient de 52 ani,
fr
toleranei
lranSI"Sc,la;gml1. a. Seciune
medie ax lung:
de scalop P2 cu
CSlllBigHlOa
b.Seciunc esofagian
4 camere: prolaps de
P1 cufiail i imagine
pen tru ruptur de
461
pulmonare
injectarea substanei de contrast n ventriculul
stng aceast metod avnd ins numeroase limite care in
att de tehnic ct i de
hemodinamice, Volumul
regurgitant poate fi calculat ca diferen ntre volumul btaie
total estimat prin angiocardiografie i msurarea simultan a
volumului btaie efectiv, anterograd, prin metoda Fick,5
Imagistica prin rezonanlil magnetic. Rezonana
magnetic este tehnica imagistic cu acurateea cea mai bun
pentru msurarea volumelor i a masei ventriculului stng, care
poate oferi informaii despre volumul i fluxul regurgitant Are
un rol limitat n vizualizarea anatomiei i evaluarea funciei
valvei mitrale, ecocardiografia bi i tridimensional tind
tehnica
n prezent
o
lSTORfE
PROGNOSTIC
462
TRATAMENTUL MEDICAL
TRATAJlt1ENTUL CHIRURGIC/\L
tratament
organic
(conform [4])
Pacieni
stng
le
HaC
comorbiditi
I1bC
comorbiditti
*'
464
sau
ct mai mic de cordaje
alturarea scalopurilor restante i
stabilizarea inelului prin
Dac exist tesut valvular
incizii la nivelul scalopurilor P 1 i
lor de la nivelul inelului i alturarea
prin
Dac nu exist esut valvular In
frecvent n proJapsul ntlnit la
vrstnici),
poatt'
nlocuire de cordaje cu
atiificiale i anu!oplastie. n prezent anuloplastia este
n once
de reparare valvular mitral. 7
valvei mitrale anterioare este tehnic mai dificil,
existnd numeroase tehnici care includ rezeqii triunghiulare
limitate, scurtare de
nlocuire de
transpoziie
de
i rep8rare
to
i sub numele
de tehnica
prin alturarea i coaserea vrfurilor celor
doua cuspe mitrale la nivelul
mijlocii, lsnd dou
orificii mitrale
laterale,
Succesul
de reparare trebuie evaluat iniial
vizual i prin ecocardiografie transesofagian,
dar n
hemodinamice ct mai apropiatc
prin manevrarea de ctre 3nestezist a
i vasopresoare, pentru creterea
unui
numr
insuficien
necesit
cardiac
avansat
este controversat. Pn n
prezent nu exist studii randomizate
prospective care s compare tratamentul
medical cu cel chirurgical la aceast
categorie de pacieni, dei exist n
prezent cteva trialuri n desfurare.
Toate studiile efectuate pn n prezent
sunt studii observaionale, retrospective,
majoritatea unicentrice, n care au fost
inclui pacieni cu RM funcional i
ischemic i n care s-au folosit diverse
tehnici chirurgicale. Rezultatele obinute
nu pot fi deci extrapolate i folosite pentru
elaborarea unor recomandri.
n ciuda acestor limite, analiznd datele
publicate pn n prezent, unii autori
sugereaz c la pacieni atent selecionai,
cu insuficien cardiac n stadii avansate,
chirurgia valvei mitrale (n particular
anuloplastia mitral) pare suficient de
sigur, cu o mortalitate la 30 de zile
cuprins ntre 1,6-5% n majoritatea
studiilor. 47 Intervenia chirurgical de
corecie a RM se poate asocia cu revers
remodelare a ventricul ului stng i cu
ameliorarea calitii vieii i mbuntirea
clasei funcionale. Utiliznd tehnicile
de anuloplastie curente, reapariia RM
semnificative se nregistreaz la 35%
dintre pacieni la un an de la intervenie.
La pacienii cu RM, indiferent de
etiologie, prezena fibrilaiei atriale este
un predictor de supravieuire redus pe
termen lung dup chirurgia valvei mitrale.
Persistena fibrilaiei atriale postoperator
II~=II
'-------'
"'Se poate lua '!lj;onsiderare reparareavalvular mitral dac se apreciaz criscudle interveniei
sunt mitiiexisttilUdiii pentru efectuarea \)hei reparri valvulare durabile
.
** La pacieni selectai, cucomorbiditipuine, poate fi luat n consid,etare nlocuireaval~
mitral
.
465
Pacieni
466
cu RM
revascularizrii
cu
pacienii
puine cOll1Qrbiditi
cronic
lIbC
i exist
rat
de
reintervenie
sub
tratamentului chirurgical n RM
ischemic.
Ira/ar de CARDIOLOGIE
luat
fr soluie
Indicaiile
tratamentului chirurgical in RM
funcional.
467
468
CAPITOL UL
16.5
STENOZA TRICUSPIDIAN
DEFINIIE I
ETIOLOGIE
ANATOMIE PATOLOGIC
Modificrile anatomopatologice de la nivelul valvei
tricuspide afectate reumatismal sunt asemntoare celor
ntlnite n stenoza mitral: fuziunea i scurtarea cordajelor,
fuziunea marginii libere a cuspelor, cu ngustarea progresiv
a orificiului valvular. Spre deosebire de SM reumatismal
calificrile valvulare sunt extrem de rare la pacienii cu ST
reumatismal.
FIZIOPATOLOGIE
n mod normal aria valvei tricuspide este de aproximativ
7 cm2, o reducere la valori sub 1,5 cm 2 ducnd la alterarea
umplerii ventriculului drept n diastol. 3
ngroarea cuspelor i fuziunea comisurilor ngusteaz
orificiul efectiv valvular, cu apariia unui gradient diastolic
ntre atriul drept i ventriculul drept, cu creterea presiunii n
atriul drept. O presiune mai mare de 10 mmHg n atriul drept
determin staz n sistemul venos sistemic, cu apariia congestiei
sistemice: distensie jugular, ascit, edeme periferice3
Pentru a stabili diagnosticul de ST este suficient existena
unui gradient diastolic mediu peste 2 mm Hg ntre atriul drept
i ventriculul drept.I
469
==============================~~~~~~~-~~p~~~~~ C~ ~~
fi
ST semnificative
include de obicei farigabilitate
progresiv (n condiiile debitului
cardiac sczut), edeme periferice,
prezena
disconfort
cauzat
de
hepatomegaliei i ascitei, n contextul
congestiei sistemice.
La aceti pacieni ortopneea,
dispneea paroxistic nocturn, edemul
pulmonar i hemoptiziile se ntlnesc
mult mai rar dect la pacienii cu
stenoz mitral izolat i exist o
disproportie ntre gradul dispneei
i staza sistemic, aceasta din urn1a
Figura 1. Ecocardiografie transtoracic.
dominnd
tabloul clinic.
a) Seciune parasternala ax scurt la nivelul
Absena
simptomelor caracteristice
vaselor mari. n atriul drept se vizualizeaz
o formatiune tumoralli voluminoasa care creterii
paroxistice a presiunii
trece prin valva tricuspid n diasloHi.
pulmonare la un pacient cu SM
b) EAamen Doppler color din seciune
semnificativ este primul elementclinic
apica 1patru camere - turbulen la nivelu 1
care
sugereaz posibilitatea asocierii
valvei tricuspide n diastol1i. c) Examenul
semnificativ bemodinamic ' .
cu
ST
Doppler continuu la nivelul valvei
trcuspide evideniaza prezena unui
Mai rar, pacienii n ritm sinusal pot
gradient diastolic mediu transvalvular de prezenta pulsaii suprtoare la nivelul
6,5 mmHg.
venelor gtului, ca urmare a contraciei
atriului drept, care n condiii de ST
n conditiile n care fluxul transvalvular tricuspidian depinde
strns conduce la apariia undelor a
mult de faz~le respiraiei, efectele acesteia asupra gra?ientului gigante pe curba de presiune nregistrat n venele jugulare.
transvalvular trebuie nto1deallna avute n vedere. In inspir
La examenul fizic diagnosticul de ST este frecvent trecut
gradientu J transtricuspidian diastolic crete ca urmare a creterii cu vederea la p~cienii care asociaz i stenoz mitral sau
ntoarcerii venoase ctre cordul drept. Efortul, creterea rapid semnele ST potfl eronat atribuite prezenei stenozei mitrale.
a volemiei i administrarea atropinei pot crete de asemenea ntotdeauna la pacienii cu ST reumatismal sunt prezente
semnificativ gradientul transvalvular. 7
semnele clinice ale leziunilor valvulare asociate, ceea ce
Regmgitarea tricuspidian semnificativ asociat stenozei ngreuneaz diagnosticul clinic al ST.
conduce de multe ori la supraestimarea gradului ST n condiiile
Ceea ce frapeaz la examenul fizic este de obicei faptul c n
fluxului transvalvular.
ciuda prezenei edemelor gambiere, a jugularelor turgescente,
La
cu ST Semnificativ, debitul cardiac este redus a semnelor de ascit sau anasarc, pacientul tolereaz bine
in repaus i nu crete adecvat in cursul efortului fizic. Scderea decubitul, iar la auscultaia pulmonar nu exist raluri de staz.
debitului ventriculului drept la pacienii cu ST strns i boal Prezena semnelor i simptomelor de insuficien cardiac
mitral asociat explic creterea modest a presiunilor n
dreapt poate s aduc n discuie n acest context diagnosticul
pulmonar chiar in condiiile unei patologii valvulare
diferenial cu pericardita constrictiv.
mi.trale semnificative ' . Prezena obstacolului la nivelul valvei
La inspecie se observ distensia venelor jugulare, iar n
explic de asemenea atenuarea efectului creterii
prezena ritmului sinusal, unda a a pulsului venos jugular
presiunii n mica circulaie, cu reducerea frecvenei este mult accentuat n condiiile n care atriul drept se
de dispnee paroxistic i edem pulmonar acut la contract mpotriva unei rezistene impuse de obstacolul
cu stenoz mitral strns asociat. 8
tricuspidian. Prezena unei unde a ample, n lipsa suflului de
stenoz pulmonar i a unui impuls susinut dat de contracia
ventriculului drept n condiii de hipertensiune pulmonar
trebuie ntotdeauna s ridice suspiciunea existenei unui ST
semnificative. S
La palpare se poate evidenia freamt diastolic la nivelul
TABLOUL CLINIC
marginij stingi a stemului inferior, freamt care se accentueaz
n inspir,
Stenoza tricuspidian izolat este rar, tabloul clinic fiind
La auscultaia cordului, la pacienii cu SM asociat domin
n majoritatea cazurilor dominat de simptomele i semnele semnele auscultatorii ale acesteia, semnele ST fiind mai
leziunii mitrale asociate.
subtile.
atribuit prezenei
470
durat.
--
trc,,,n,iile protez
si sonda de stimulare in atriul drepL a) Seciune apical patru camere 2D: se observ
dilalarea cavitilor drepte, valva tricuspid ngroat i (b) Doppler color: turbulen diastolic la nivelul
valvei triclIspidc.
mitral metalic
dup
19])
INVESTIGAII
DEADOUA
TREAPT
La pacienii cu ST ecocardiografia
n majoritatea cazurilor toate
informaiile necesare managementului ulterior, cateterismul
cardiac nefiind necesar pentru diagnostic.
Dac se efectueaz cateterism cardiac pentru evaluarea
leziunilor valvulare asociate ale cordului stng, atunci cnd este
clinic indicat, pentru a pune n eviden existena ST trebuie
msurate simultan presiunile din atriul drept i din ventriculul
drept pentru calcularea gradientului transvalvular. nregistrare"
simultan a presiunilor (cu ajutorul a dou catetere sau a
unui cateter cu lumen dublu) este foarte important, ntruct
gradientul transvalvular este de regul mic iar variaiile cu
fazele respiraiei pot conduce la msurtori eronate dac se
practic msurarea cu un singur cateter, la retragere (metoda
pull-back).13 n studiile de evaluare hemodinamic a ST se
practic efectuarea unor manevre de provocare pentru a depista
existena unui gradient diastolic transvalvular (ncrcare cu
fluide, administrare de atTopin), n contextul n care debitul
cardiac sczut poate masca prezena ST. 7
ofer
PROGNOSTICUL
Evoluia pacienilor
msur
TRATAMENTUL MEDICAL
Tratamentul medical al pacienilor cu ST semnificativ
hemodinamic care se prezint cu staz sistemic are la baz
472
TRATAMENTUL
INTERVENIONAL
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
tricuspidian
BIBLIOGRAFIE
1. Otto CM, Bonow RO. Tricuspid Stenosis. In Braunwald's Heart Disease: A
Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1674-1675.
2. Michel PL, Elias J. Retrecissment tricuspidien. In Acar J, Acar C.
Cardiopathies valvulaires aquises. Flammarion Medicines, Sciences.
2000.
3. Rahimtoola H, Dell'ltalia LJ. Tricuspid Valve, Pulmonic Valve, and
Multivalvular Disease In : Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, eds.
Hurst's The Heart, 10th ed. New York, Mc Graw Hill; 1998:1669-1688.
4. Waller BF, Howard J, Fess S. Pathology of tricuspid valve stenosis and
pure tricuspid regurgitation - part 1. Clin Cardiol 1995; 18:97-1 02.
5. 01d WD, Paulsen W, Lewis SA, Nixon JY. Pacemaker lead-induced
tricuspid stenosis: diagnosis by Doppler echocardiography. Am Heart J
1989;117:1165-7.
6. Taira K, Suzuki A, Fujino A, Watanabe T, Ogyu A, Ashikawa K. Tricuspid
valve stenosis related to subvalvular adhesion of pacemaker lead: a case
report. J CardioI2006;47:301-6.
7. Ribeiro PA, AI Zaibag M, AI Kasab S, Hinchcliffe M, Halim M, Idris
M, Abdullah M. Provocation and amplification of the transvalvular
pressure gradient in rheumatic tricuspid stenosis. Am J Cardiol. 1988 Jun
1;61 (15): 1307-11.
8. Perloff JK, Harvey WP. Clinical recognition of tricuspid stenosis.
Circulation 1960. XXII: 346-364.
9. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin
BP, lung B, Otto CM, Pellikka PA, Quifiones M. Echocardiographic
assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical
practice. Eur J Echocardiogr 2009;10:1-25.
10. Pothineni KR, Duncan K, Yelamanchili P, Nanda NC, Patel V, Fan P
el al. Live/real time three-dimensional transthoracic echocardiographic
474
assessment of tricuspid valve pathology: incremental value over the twodimensional technique. Echocardiography 2007;24:541-52.
11. Apetrei E, Popescu BA. Valvulopatiile. Editura lnsei Print 2002.
12. Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA. Doppler
Quantification Task Force ofthe Nomenclature and Standards Committee
of the American Society of Echocardiography. Recommendations for
quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler
Quantification Task Force ofthe Nomenclature and Standards Committee
of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
2002;15:167-84.
13. Fawzy ME, Mercer EN, Dunn B, al-Arnri M, Andaya W. Doppler
echocardiography in the evaluation of tricuspid stenosis. Eur Heart J.
1989; 1O: 985-90.
14. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G et al.
Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force
on the Management ofValvular Heart Disease ofthe European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-68.
15. Al Zaibag M, Ribeiro P, Al Kasab S. Percutaneous balloon valvotomy in
tricuspid stenosis. Br Heart J 1987;57:51-53
16. Vahanian A, Palacios IF. Percutaneous approaches to valvular disease.
Circulation 2004;109:1572-1579.
17. Rizzoli G, Vendramin 1, Nesseris G, Bottio T, Guglielmi C, Schiavon L.
Biological Of mechanical prostheses in tricuspid position? A meta-analysis
of intra-institutional results. Ann Thorac Surg. 2004 May;77(5):1607-14.
18. Kunadian B, Vijayalakshmi K, Balasubramanian S, Dunning J. Should the
tricuspid valve be replaced with a mechanical or biological valve? Interact
Cardiovasc Thorac Surg. 2007 Aug;6(4):551-7. Epub 2007 May 31.
CAPITOLUL
16.6
REGURGITAREA TRICUSPIDIAN
DEFINIIE I
ETIOLOGIE
Investigaii
ANATOMIE PATOLOGIC
n cadrul afectrii reumatismale a valvei tricuspide
modificrile anatomopatologice constau n fibroz cu retractarea
fuziunii comisurale.
sunt prezente modificri
reumatismale asociate, la nivelul valvelor cordului stng.
Aproape 10% dintre cazurile care necesit nlocuire valvular
a yalvelor aortic i mitral pentru o patologie reumatismal
asociaz o afectare reumatismal a valvei tricuspide 5
1n cadrul afectrii valvci tricuspide la pacienii cu sindm/J1
carcnoid modificrile morfopatologic", includ depozite de
esut fibros la nivelul suprafeei cuspelor, cu ngroarea i
rigidizarea acestora, plci albe fibroase putnd fi prezente i
la nivelul endocardului cavitilor drepte, intimei sinusului
cmonar i arterei pulmonare 6 Lezunea care predomin este
regurgitarea tricuspidian.
FIZIOPATOLOGIE
REGURGlTAREA TRICUSPIOIAN ASOCIAT
AFECTRII VALVULARE MITRALE
direcie.
complex i multifactorial.
mitral reumatismal. 7
tromboembolic.'
Patogeneza RT
asociat
dilatrii
476
importan,
Cord normal
Suprasolicitare
de volum VD
DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC
Istoric. La pacienii cu RT tabloul clinic difer n funcie de
etiologie, de prezena sau absena hipertensiunii pulmonare i
de severitatea leziunii valvulare.
n absena hipertensiunii pulmonare RT este !n general bine
tolerat, cu o perioad lung asimptomatic. In contextul n
care RT se asociaz cu hipertensiune pulmonar, debitul cardiac
scade i tabloul clinic este dominat de simptomele i semnele
de insuficien cardiac dreapt: ascit, edeme gambiere
importante, hepatomegalie cu dureri la nivelul hipocondrului
drept i epigastrului. 6 Uneori pacienii descriu pulsaii ale
vaselor gtului, care se intensific la efort, datorate distensiei
jugulare importante. Deoarece n majoritatea cazurilor RT
este asociat cu Iezi uni ale valvei mitrale sau disfuncie
sistolic ventricular stng, tabloul clinic poate fi dominat de
prezena semnelor i simptomelor caracteristice afeciunilor
cordului stng: dispnee de efort si ortopnee. Simptomele
paroxistice asociate congestiei pulmonare (edemul pulmonar
acut, dispneea paroxistic noctum) apar mai rar n contextul
existenei RT severe i odat cu apariia insuficienei cardiace
drepte i a dezvoltrii hipertensiunii pulmonare cu component
arteriolar.
Efect de CODstricie
pericardic
tricuspidian
A.'\L 55 ani. F.
Istoric. Pacient fumtoare. consumatoare de etanol. iJ1tcmatii de urgen la spitalul teritorial pentru ienomene de insuficien cardiac dreapt, tuse cu
cxpectoraie muco-purulentii i sindrom febril (39 0 CI. cu imagine radiologic sugesti\ pentru abces pulmonar. n evoluie. n c;)ntextul agravrii
simptomatologiei i a lipsei de rspuns la tratamentul initial ecocardiografia stabilete diagnosticul de endocardit infecioas la nhelul yalvei tricuspide, cu
regurgitare trieuspidian sever. Se interneaL in clinica noastr pentru investigalii suplimentare i stabilirea atitudinii terapeutice.
Radiografie cord-pu!mon
n spit.'llul teritorial: fonnattune macronodular, bine delimitat,
hipertraosparent cu diametru! de 55 mm, cu perete propriu, fr nivel
hidroaeric (examinare efectuat n clinostatism); b) la intemarea n clinica
noastr: index eardiotoracic crescut pe seama arcului inferior drept, arcul
inferior stng realizeaz un unghi ascuit cu hemidialragmul stng sugernd
dilatare de VD.
EcocardiograJle
parastcmal ax ung - traet de intrare
VD: caviti drepte dilatate, formaiune hipcrecogcn, ataat valvei tricnspide
anterioare, deficit important de coaptare a valvei tricnspide cu regnrgitarc
tricuspidian sever la examenul Doppler color. n micare se putea observa
faptnl c existau mai multe formaiuni mici cu mohilitate proprie ataate
cllspclor valvci tricuspide. b. Seciune ax scurt la nivelul ventriculului stng: se
observ aplatizarea septuJui interventricular n diastol, semn de suprancrcare
de volum a ventriculului drept.
Atitudine terapeutic:
- n condiiile n care puCenta a rspuns rapid la tratamentul diuretic i nu prezenta
semne de infecie persistent sau vegetaii restante mari cu indicaie chimrgical,
s-a considerat c nu necesit deocamdat coreci a leziuuii valvulare.
- Pacicnta s-a externat cu indicaia de tratament medical corect al insuficienei
cardiace i recomandarea de a fi revzul peste 3 luni pentru evaluarea statusului
simptomatic.
Ecocardiograf1e
transtoraek.
478
ventricular dreapt.
limitele
prezumpiilor
pulmonar i sistemic.
ISTORIA NATURAL I
PROGNOSTICUL
480
481
Pacienii
cu RT sever
organic,
Pacienii cu RT sever
ventriculului drept
izolat
aceti pacieni.!
482
pacienii
ce
urmeaz
a ti
supui
izolat
unei
intenenii
progresiv
a funciei
Ha
Ilb
CARDiOLOGiE
distruqii de pnz
este necesar
nlocuirea wdvei tricl/spide,
Aa cum a fost comentat i in
protezele
biologice sunt preferate pentru nlocuirea
lTicuspide
n contextul unei rate crescute de
mecanice implantate n poziie tricuspidian,
La pacienii cu tulburri de conducere este
unui electrod de pacing epicardic n mom.:,ntul impiant?xii
protezei metalice n poziie tricuspidian, pentru a c\, ita
necesitatea ulterioar a implantrii unei sonde endocQvitare,
BIBLIOGRAFIE
1, Olto CM, Bonow RO, Tricuspid Regurgitation, 1n Braunwald's Heart
Discasc: A Tcxtbook of Cardio\'ascular Mcdicine. 1\th ed, 2007; 1675167g,
2, Lmmi C, 19a K, Konishi T Progression of isolated tricuspid regurgitation
late afler mitral valve surgcry for rheumatic mitral valve disease, J Heart
Valve Dis 2002;11 :353- 6,
), Porter A, Shapira Y, Wurzel M, el al. Tricl!spid regllrgitation late ancr
mitral valve replacement: clinical and echocardiographic cvaillation, J
Heart Valvc Dis 1999;8:57- 62,
4, Matsunaga A, Duran CM, Progrcssion of tricuspid regllrgita1ion atl.er
repaired functional ischemie mitral regurgitation, Cireulation 2005; 112:
1453-7.
5, Flammang D, Jaumin P, Kremcr R, Organic tricuspid pathology in rheumatic
valvulopathies. Acla Cardiol 1975;30: !55-170, [PMTD: 1081321],
6, Rahimtoola H, Deil'lta!ia LI, Tricuspid Valve, Pulmonic Va!ve, and
Multivalvular Disease In : Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, eds,
Hurst's Thc Heart, 101h ed, New York, Mc Graw Hill; 1998:1669-1688,
7, Anlunes MJ, Barlow lE. Management of tricuspid valvc regurgitation,
Heart 2007;93:271- 6,
8, Shiran A, SagieA Tricuspid regurgitation in mitral valve disease incidence,
prognostic implications, mechanism, and management. J Am Coli CardioL
2009 Feb 3;53(5):401~8.
9, Ton-Nu TT, Levinc RA, Handschumacher MO, el al. Geometric
determinanls of functional Lricuspid rcgurgitation: insights ti'om 3dimensional echocardiography. Circulation 2006; 114: 143-9,
10. Sugimoto T, Okada M, O,aki N, Hatakeyama T, Kawahira 1'. Longtcrm evaluation of (realment for functional tricuspid regurgitalion with
regurgitant volume: characteristic diffcfenccs ba sed 011 primary cardiac
lesion, J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117 :463-) 1,
11. Sagie A, Schwammcnthal E, Padial LR, Vazquez de Prada JA, Weyman
A E, Levine RA Determinants of functional tricuspid regurgitation in
incomplete lricuspid valve c1osure: Dopplcr color ilow study of 109
palients, J Am Coll Cardiol 1994;24:446,53,
12, Davlouros PA, Niwa K, Wchb G, Gatwulis MA, The right vcntricJc in
congcnital hearl disease. Hcarl. 2006;92(suppl 1):i27-i38,
13, Mcssika-Zeitonn D, Thomson H, Bdlamy M, ScoH C, Tribouillo)' C,
Oearani J, Tajik Al, Schaff H, Enriqucz-Sarano M, Medical and surgical
outcome of tricuspid regurgitation causeel by fiail leaficts, J Thorac
Careliovasc Surg, 2004;128:296,,302,
14, Haddael F, Doyle R, Murphy DJ, Hunt SA, Right \'cntricular fUl1clion in
cardio\'ascular discase, part Il: pathophysiology, clinica! importance,
anei management of right ventricular failurc. Circulation, 2008 Apr
1; 117(13):1717-31.
15, Singh lP, Eyans .Te, Le,y D. el al. Prevalence aml clinic al determinants of
mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Hcmi Study),
Am J Cardiol 1999;83:897-902,
11), Lancellotti P, MOHra L, Pierard LA, Af';ri<,ola E, Popescu BA, Tribouilloy C,
483
28.
29.
30.
31.
484
tricu:-.pitban
CAPITOLUL
PULMONAR
Anatomie patologic.
Fiziopatologie ......................... .
Diagnosticul stenozei pulm()nare .................. .
Tablou clinic ............ " ........... " .............. .
lnvestigaii de prima treapt
Investigaii de a doua treapt
...... .4X5
. .. 41\5
........ .486
...... .4X6
.... .486
... ..4:'\7
ETIOLOGIE
Istoria natural
Tratament.. ...
~i
prognostieul
Bibliografie ................................... .
..... 487
..Ai<8
..... 4S8
... ..4:;9
. .. "_ ... " .......... ,, ........90
ngroate,
ANATOMIE
La pacienii cu SP valvele pulmonare pot fi uni-, bi- sau
tricuspide, cel mai des cu deschidere n dom, mai rar pot fi
intens modificate, displazice.
Morfologic se descriu trei tipuri principale de SP":
~ tipic, cu va/ve cu deschidere n dom, cu mobilitate
pstrat, cu trei rafee rudimentare i dilatare poststenotic a
trunchiului
FIZIOPATOLOGIE
n mod normal valva pulmonar21 la aduli are o arie de
aproximativ 2 cm"/m", o scdere la suh 60% conducnd
la apariia unui gradient semnificativ hemodinamic ntre
veniriculul drept i artera pulmonar n sistolfl.
La pacienii CL! SP semniflcativ, ventriculul drept se
adapteaza cresterii de postsarcin prin hipcrtroJ1e a pereilor,
meninnd la valori normale debitul cardiac.
Gradul
hipertrofiei ventriculare drepte este propOlional cu severitatea
coreci ei leziunii
obstacol ului valvular. Cu timplJ1. n
valvulare, apare insuficien ventricular dreapt care conduce
creterea presiunii telediastolice
la scderea debitului
n ventriculul drept i a
medii n atriul drept, cu
deschiderea fOramE'l1 ovale i apariia unui Ullt dreapta~stnga
ce conduce la desaturarea arterial sistemic i cianoz. Acest
lucru se ntlnete att la nou nscuii cu SP critic ct i la
pacienii
cu SP strns necorectat.
485
nscuii
486
eli!c tratal de
CARDfOLOG1~
-dr-eit"-p~e-nt-ru-de~~-st-a-r-ea-unei
stel~lo~z~e-;--=================================
487
CapilOill116.
TRATAMENTUL
INTERVENJONAL
488
i de aspectul morfologic al
valvelor pulmonare.
Astfel, ghidul american de
management al pacienilor
aduli cu boli cardiace congenitale" recomand valvulotomia cu balon tuturor
pacienilor simptomatici cu
SP cu valve cu deschidere n
dom n prezena unui gradient
transvalvular maxim peste
50 mmHg
mediu peste
30 mmHg), dac regurgitarea
pulmonar este cel mult uoar
(clasa 1 nivel de eviden B).
n absena simptomelor, pragul de severitate pentru recomandarea valvulotomiei cu balon este mai ridicat (60 I11m Hg
gradient transvalvular maxim sau 40 mm Hg gradient mediu).
Trebuie avut ]'n vedere faptul c aceste recomandri sunt
publicate n anul 2008 cnd valorile limit pentru estimarea
severitii SP erau diferitt' de celc actuale, publicate n 2010 de
ctre asociaiile european i american de ecocardiografie (vezi
tabelul 1). Valoarea limit a gradientului maxim transvalvular
pentru definirea SP strnse este n prezent de 64 mmHg
de 50
mmHg. Pentru majoritatea pacienilor cu SP cu valve displazice
se prefer intervenia chirurgical, la aceast categorie indicaia
de valvulotomie percutan avnd indicaie de clas IIb, nivel de
eviden
TRATAMENTUL MEDICAL
Slci10za Jlulmol1ar
c.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
SP valvular i regurgitare
valvulotomia percutan cu balon este
contraindicat, nlocuirea valvular fiind terapia de elecie.
Tratamentul chirurgical este indicat pacienilor cu SP
strns care asociaz hipoplazie de inel pulmonar, regurgitare
pulmonar sever, SP supra- sau subvalvular i este preferat
la majoritatea pacienilor cu valve pulmonare displazice sau n
cazul n care pacienii cu SP prezint regurgitare tricuspidian
sever asociat sau necesit chirurgie antiaritmic (operaia
Maze).4
De-a lungul timpului au fost folosite mai multe tehnici
chirurgicale de corecie a SP: comisurotomia deschis sau
nchis, valvectomia pulmonar parial sau total pentru
pacienii cu SP cu valve displazice, plastia cu petec a trunchiului
pulmonar hipoplazic.
Att la unii pacienii cu SP congenital i obstacol subvalvular
asociat ct mai ales la alte categorii de pacieni cu leziuni
congenitale complexe (frecvent tetralogie Fallot sau variante
ale acesteia), reconstrucia tractului de golire a ventriculului
drept este de multe ori necesar n copilrie, practicndu-se
frecvent implantarea de conducte valvulate homograft.
Rezultatele pe termen lung ale chirurgiei tractului de golire a
ventriculului drept i a valvei pulmonare sunt grevate ns de o
rat mare de apariie a regurgitrii pulmonare postoperator, de
multe ori nlocuirea valvular cu protez metalic sau biologic
fiind necesar la un interval variabil dup prima intervenie.
Riscul de tromboz al protezelor metalice n poziie
pulmonar este foarte crescut n condiiile presiunilor joase
n artera pulmonar i a fluxului lent n ciuda tratamentului
anticoagulant. 4 Din acest motiv majoritatea autorilor consider
c nlocuirea valvei pulmonare cu o protez metalic este de
La
pacienii
care
asociaz
pulmonar semnificativ
489
BIBLIOGRAFIE
1. Doore A. Pulmonary stenosis. In: Gatzoulis MA, Webb GD, Daubeney PE,
editors. Textbook of Diagnosis and Management of Adult Congenital Heart
Disease. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2003:299 -303.
2. Noonan JA. Noonan syndrome. An update and review for the primary
pediatrician. Clin Pediatr (Phila). Sep 1994;33(9):548-55.
3. Otto CM, Bonow RO. Pulmonic Valve Disease. In Braunwald's Heart
Disease: A Textbook ofCardiovascularMedicine, 8th ed. 2007; 1678-1680.
4. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, el al. ACC/AHA 2008 guidelines
for the management of adults with congenital heart disease: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines
on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed
in Collaboration With the Amet1Can Society of Echocardiography, Heart
Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease,
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of
Thoracic Surgeons. J Am Coll CardioL 2008 Dec 2;52(23):el-12L
5. Fulton DR. Congenital heart disease in children and adolescents. In : Fuster
V, O' Rourke RA, Walsh RA, Poole-Wilson P eds. Hurst's The Heart, 12th ed.
New York, Mc Graw HiII; 2007:1889-1892.
6. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al., Echocardiographic Assessment of
Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice. European
Journal ofEchocardiography (2009) 10, 1-25.
7. Lima ca, Sahn DJ, Valdes-Cruz LM, el al. Noninvasive prediction of
490
CAPITOLUL
ETIOLOGIE
Regurgitarea pulmonar (RP) este caracterizat prin nchiderea
refluxul unei cantiti de snge
din artera pulmonar n ventriculul drept n diastol.
Regurgitarea pulmonar este o patologie frecvent, n
studii ecocardiografice un grad minim de RP, fr semnificaie
hemodinamic apare la 40 pn la 78% dintre pacienii cu valve
pulmonare morfologic normale. l
Regurgitarea pulmonar cu semnificaie hemodinamic apare
foarte rar ca patologie congenital izolat. RP poate s apar n
cadrul unor malformaii congenitale ale valvei (valv pulmonar
absent, malfonnat, fenestrat) anomalii asociate tJ'ecvent cu
defect septal ventricular, stenoz pulmonar sau tetralogie Fallot.
Cel mai frecvent RP este dobndit i apare n contextul dilatrii
inelului valvular pulmonar secundar hipertensiunii pulmonare de
orice cauz sau dilatrii arterei pulmonare (idiopatic sau n cadrul
unor boli de esut conjunctiv).2
n ultimii ani atenia se ndreapt asupra unei entiti devenite
frecvente: RP iatrogen, secundar rezolvrii chimrgicale sau
intervenionale a stenozei pulmonare congenitale izolate sau
coreciei tetralogiei Fallot. La pacienii care sufer intervenii
chirurgicale pentTu tetralogie Fallot, apariia RP este legat n
principal de reconstrucia tractului de golire a ventriculului drept
prin utilizarea de petec tran sanul ar, tehnic ce predispune de
asemenea la formarea de anevrisme sau zone ntinse akinetice
la acest nivel. Folosirea de mtin a acestei tehnici, de reparare
extensiv a tractului de golire a ventricul ului drept, este n prezent
abandonat, preferndu-se folosirea unei tehnici de plastie parial
limitat a tractului de golire, cu pstrarea integritii valvei
pulmonare. 3
Grade variabile de RP se ntlnesc la peste 70% dintre pacienii
supui interveniei de valvuloplastie pulmonar, chimrgical sau
cu balon, dei t'ecvena a sczut odat cu folosirea pe scar larg
a tehnicii intervenionale percutanc.' O parte dintre aceti pacieni
dezvolt RP semnificativ ce necesit n evoluie intervenie
ch irurgical.
Traumatismele, sindromul carcinoid, afectarea n cadrul
endocarditei infecioase sau a reumatismului mticular sunt cauze
rare de RP.
incomplet a valvelor pulmonare i
Tratament.. ..
Tratamentul medicaL ...
Tratamentul chirurgical
Bibliografie ..................... .
.494
.. .. .494
,.494
. ... 495
F'lZ10PATOLOGIE
Fiziopatologia RP semnificative este diferit de cea a RA
prin cel puin dou aspecte. Primul este legat de faptul cii
fluxul anterograd n circulaia pulmonar poate fi meninut
de contracia atriului drept i, indirect, de funcia corclului
stng prin intermediul sistemului venos sistemic aa cum este
ilustrat de cazurile cu circulaie Fontan. 3 [n al doilea riind,
microcirculaia pulmonar este o circulaie de joas pr('siunc,
situat mai aproape de cord comparativ cu cea sistemic, la
fiecare sistol ventricular dreapt fluxul de siinge ajungnd
rapid n capilarele alveolare pulmonare i de aici n venele
pulmonare, fr a exista un reflux la acest nivel indil~rent de
gradul RP. Astfel, patul microvascular pulmonar acioneaziI
ca o a doua valv n eaz de RP semnificativ,3 Ac(:sta este
unul dintre motivele pentm care o RP sever, chiar liber . se
asociaz cu o fracie regurgitant de doar 40%, bine tolerat o
perioad ndelungat. 4
hipertensiune
TABLOUL CLINIC
492
cu fenomene de
insuficien
ventricular dreapt.
DIAGNOSTICUL REGURGITRII
PULMONARE
pulmonar,
pulmonar
INVESTIGAII
PARACLINICE
RP.12
Examenul Doppler continuu ajut la stabilirea diagnosticului de RP i ofer indicii privind severitatea: densitatea crescut
a semnalului i decelerarea rapid cu terminarea anvelopei de
regurgitare n mezo-telediastol pledeaz pentru RP sever dei
specificitatea acestor semne este sczut (fig 2).
n absena hipertensiunii pulmonare evaluarea dimensiunilor
ventricul ului drept ofer date indirecte cu privire la severitatea
RPI3 dei dilatarea ventriculului drept nu este un semn specific
pentru o RP sever. Totui, lipsa dilatrii ventriculului drept
pledeaz mpotriva unei RP semnificative.
Funcia ventriculului drept trebuie evaluat la toi pacienii
cu RP semnificativ. Pacientii adulti care au suferit o interventie
de corecie a tetralogiei Faliot pot' avea un ventricul drept ~ic
cu complian sczut, care funcioneaz ca un conduct ntre
atriul drept i artera pulmonar n telediastol, contracarnd
efectele RP i contribuind la creterea fluxului anterograd n
artera pulmonar, a debitului cardiac i a toleranei la efort. 3
Imagistica prin rezonan magnetic. Rezonana magnea devenit n ultimii ani standardul de aur pentru evaluarea
periodic a pacienilor cu RP, fiind utilizat n majoritatea
studiilor clinice adresate acestei patologii valvulare. Aceast
metod permite msurarea cu acuratee a volume lor ventricui ului drept i evaluarea severitii RP prin calcularea a fraciei
regurgitante. Metoda permite evaluarea tractului de elecie al
ventriculului drept cu o mai mare acuratee dect ecocardiografia
la pacienii post-corecie a tetralogiei Fallot. La pacienii cu RP
post-corecie a tetralogiei Fallot creterea volumului telesistolic
al ventriculului drept peste 95 ml/m 2 i scderea sub 35% a
fraciei de ejecie a ventriculului drept se coreleaz n studii cu
o capacitate funcional sczut. IS
La pacienii cu RP congenital rezonana magnetic cardiac
este de asemenea util pentru evaluarea leziunilor asociate, att
cardiace ct i extracardiace (de la nivelul arterelor pulmonare
distale, unturilor artificiale).
tic
493
pulmonar
Figur %,
.
vase. Se vizualizeaz fo:nnailille hipete()(}!~~i~'ll1~ltB
pulmonare evidenia,z jeul de regWgitfi( .pu'lrp,miri\
Anvelopa de RP este dens, eu pant de deeele)'are r.ajllid~111.ll~~!i1;iV
TRATAMENT
TRATAMENTUL MEDICAL
Pacienii asimptomatici cu RP nu necesit tratament medical
specific. Tratamentul etiologic n cazul pacienilor cu RP n
cadrul endocarditei infecioase sau al Iezi unii responsabile de
hipertensiune a pulmonar la pacienii cu RP secundar acesteia
se soldeaz de cele mai multe ori cu ameliorarea severitii
RP. La pacienii cu insuficien cardiac tratamentul diuretic
conduce la ameliorarea statusului simptomatic.
Deoarece studiile au demonstrat prezena unei activri
neuroumorale i a alterrii activitii sistemului nervos
autonom cardiac la pacienii cu tetralogie Fallot 16 , tratamentul
cu inhibitori ai enzimei de conversie i/sau betablocante pot fi
utile la aceti pacieni i ar putea ntrzia intervenia de corecie
a leziunii, ns nu exist studii prospective n acest sens.
Ablaia cu radiofrecven sau implantarea de dispozitive
antiaritmice pot fi luate n discuie n condiiile n care s-a
demonstrat o frecven mai mare a tahicardiei ventriculare
susinute la pacienii cu RP i dilatare de ventricul drept. Exist
autori care recomand studiul electrofiziologic i terapia
ablativ pentru pacienii cu RP semnificativ i tahicardie
ventricular susinut documentat, n special n contextul n
care nu exist dilatare important a ventriculului drept care sa
explice apariia tahicardieiY
494
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul churgical este cel mai frecvent necesar la pacienii
cu RP semnificativ secundar coreciei tetralogiei Fanot sau
valvulotomiei cu balon pentru stenoz pulmonar. nlocuirea
valvei pulmonare pentru RP semnificativ este necesar la
aproximativ 15% dintre pacienii cu tetralogie Fallot. 3
Se prefer pentru nlocuirea valvei pulmonare protezele
biologice (porcine sau homograft), cu o rat mai mic a
complicaiilor.
o
integrat, cu luarea n considerare a mai multor
parametrii, este probabil atitudinea de urmat, fr s existe nc
recomandri n acest sens.
Implantarea percutan de valv pulmonar poate fi o soluie
pentru pacienii cu RP semnificativ att n cazul disfunciei
conductelor protetice ct i n cazul degenerrii bioprotezelor.
S-a demonstrat n studii recente c restaurarea competenei
valvulare pulmonare prin aceast metod reduce volumele
ventriculului drept i mbuntete funcia sistolic a acestuia,
cu o cretere a debitului cardiac. Spre deosebire ns de
BlBLlOGRAI<'IE
1. Choong CY, Abascal VM, Weyman.l, Levine RA, Gentile r, Tl10111as lD ci al.
Prevalencc ofvalvular regurgitation by Doppler echocardiography in patients
with structurally normal hearls by two-dimensional echocardiography. Am
Hcart J 1989; 117 :636-42.
~ DUo CM, Bonow RO. Pulmonic Valvc Discasc. In Braul1wald's Hearl
Disease: A Textbook ofCardiovascular Medicinc. xth cd. 2007; 1678-1680.
Bouzas B, Kilner PJ, Galzoulis MA. Pulmonary regurgitation: not a benign
lesioll. Eul' Hear! J. 2005 Mar;26(S):433-9. Epub 2005 .fan 7.
4. Rebcrgen SA, Chin lG, Ottenkal11p .1 el al. Pulmonary regurgitation in the
late postopcrativc f()ilow-up of tetralogy of Fallot. Volumetric quantitation
by nuclear magnetic rcsonancc velocity mapping. Circu!ation 1993;88:22572266.
5. Mahle WT, Parks WJ, Fyfe DA el al. Tricuspid rcgurgitation in patients with
l'epaircd Tctralogy ofFallot anei ils relalion (o right vcntricular dilatation. Am
J Canliol 2003;92:643645.
6. Gcva T, Sanelwciss BM, Gauvreau K el ai. Factors associated with impaircd
clinical stalus in long-term survivors of tetralogy of FaJlot repair evaJuated
by magnetic resonance imaging. 1 Am Col! CardioI2004;43: 1068-1074.
7. Shimazaki Y, Blackstone EH, Kirklin .lw. The natural history of isolatcd
congenital pulmonary valvc incompetence: surgical implications. Thorac
Cardiovasc Surg 1984;32:257-259.
g. Ginghin C. erban M, Enachc R, Ungureanu
Dclcanu D, Platon P.
Stellting oftbe lell main cOl'Onary artery slenosis due 10 cxlrinsic c011lpression.
European Heal1 J0l1111al 2007;28: 165.
9. Bousval'Os C, Dcuchar De. The munnur ofpulmonary regurgitation which is
not associalcd with pulmonary hypertension. Lance!. 196 I ;2:962.
J O. GatzouJis MA, Till .IA, Somervilk J el al. Mechanoc\cctrical interactioJ1 in
tetra]ogy of Fallo1. QRS prolongation rclates to right ventricuJar size and
predicts malignant ventTicular alThytbmias and sudden death. Circulation
1995:92:231-237.
11. Lanccllotti P, Moura L, Picrard LA, Agricola E, Popescu BA, eloi. European
Association of Echocardiography rccommcndatiol1s for the assessment of
495
496
pulmonar
CAPITOLUL
ENDOCARDITA INFECTIOAS
,
17
DEFINIIE
Endocardita infecioas (EI) este caracterizat prin colonizarea i invazia endocardului de ctre un microorganism
patogen, determinnd formarea de vegetaii - mase friabile,
amorfe alctuite din plachete, fibrin, microorganisme i
celule inflamatorii. Cel mai frecvent leziunile apar la nivelul
endocardului valvular, dar ele pot fi localizate i la nivelul
unui defect septal, cordaje tendinoase sau endocard mural.
Infecia localizat la nivelul endoteliului arterial n coarctaia
de aort sau canalul arterial permeabil se numete endarterit
infecioas.
FIZIOPATOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
EI este
variabil
ca
frecven
de la
ar
la
ar,
aceste
diferene
endocardit. Incidena
Cupimlill 1
{i;ndocarditu infectioasa
=================================~---B;,aderi~n~ n~~a~
oolo~z~li
colecia
dr V. Herlea).
499
Capitolul
EndoCflrdilo in[ecrioa\'ii
Un
apariia
cndocarditclor cu hemoculturi
nc~gative
('(),iella hurneiii
Gmplil HACEK
Incl1baie prelungit
Specii de Chlwnvdia (n
general C"hl. jJsittaci)
Specii de Legionel/a
dup
[4])
Subculturi din hemoculturi; serologie; deteclare direct din esut valvular cu anticorpi marcai cu ftuorescein sau priJ1 peR
Teste scrologicc
Specii de Bmcf'/Ia
7hlpherrma whipplei
Examinare histologic (coloraie PAS sau argcntic) a valvelor; PCR sau culturi din vegetaie
Specii de Ahiotmphia
Hemoculturi cu mediu mbogit n tioglico]at; colonii satelitc n jurul colonii lor de Stafilococ auriu pe mediu agar-snge sau
mediu mbogit cu piridoxal hidroclorit sau I-cisteill
Specii de Bartol7ella
Teste serologice
Sisteme de liz--centrifugare a hemoculturiJor
peR din tesut valvnlar sau vegetaie embolizat; tehnici speciale de cultur -- pO/.itivare nneori peste I lun
Fungi
500
T4.BLOU CLINIC
ns lipsi
la pacienti vrstnici, imunodeprimai, n cazul antibioterapiei
premergatoare diagnosticului, bolii renale cronice sau
n cazul infeciei cu microorganisme atipice sau mai puin
virulente. n general febra dispare dup 2-3 zile de tratament
antibiotic, la sfritul celei de a 2-a sptmni de tratament 90%
din pacieni fiind afebrili.
Suflul cardiac nou aprut sau cu caracter modificat
poate lipsi n cazul endocarditelor bacteriene pe cord drept,
endocarditelor cu evoluie acut. Suflul poate avea i caracter
funcional la un pacient febril, cu anemie, fr s echivaleze
neaprat cu afectare valvular organic. Sunt frecvent prezente
semne de insuficien cardiac stng/dreapt sau global, cu
evoluie lent sau acut n funcie de rapiditatea procesului de
distrucie valvular.
SOI
infecioas
CAZ CLINIC 24
M.I., 58 ani, F
Diagnostic: Endocardit infectioas cu stafilococ auriu. Protez metalic Edwards~Mira 29 n poziie mitral(20OS). Accident vasc~ar ~reb.ral,.
Hemoragie subarahnoidian frontoparietal bilateral. Fibrilaie atrial. Cardiostimulare permanent tip VVI pentru bloc atrioventrleu13r ..grad
III tranzitoriu. Episoade repetate de endocardit infecioas n antecedente.
.
APP: boal mitral reumatismal, pentru care a fost protezat iniial cu protez biologic Pop de Popa, episoade de EI pe substrat diferit i cu arelai'agei1t .
etiologie - Streptococcus viridans (1985 - EI pe valva mitral nativ, 1996 - EI pe protez biologic, 2005 - El pe protez metalic Sorin Bicarbon), protez
metalic Edwards-Mira 29 n poziie mitral (2005) fibrilaie atrial permanent, eardiostimulare permanent tip VVI (2000) pentru bloc atrioventricular grad
III tranzitoriu, diabet zaharat tip 2 controlat prin diet.
.
,."
Istoricul prezentrii actuale: Internare pentru sindrom febril- pn la 39,5"C, grea i scaune diareice, simptomatologie instalat cu aproximatiV 48 de ore
anterior prezentrii. La aproximativ 12 ore de la internare, fr elemente prodromale, pacienta li dezvoltat deficit motor drept, predominantc1'Ua1.
Date de laborator: Sindrom inf!amator biologic (hiperfibrinogenemie, leucocitoz cu neutrofilie, proteina C reactiv crescut;proeaicilbJ,iin pozitiV),
tromboeitopenie uoar (98 000/mm3) agravat n evoluie (35 000/mm3 ) i INR la prezentare 5.01, hemoculturi pozitive cu sfuflcococ auriu~~,
Examen computettl:lmograf
(CI) cerebral nativ: hematotn
hltraparenchrjll:ltQs la Ji:vel
front~p.~ietal ~~g d~.1,5/~,6,
cm, Cu ll10de~at edcfil perileZiolal
i sunrziUtti hemonigicc
subatlfuoidien"'fi'ontale
bilateral.
Ecocardiografie transesofagian~ seciune medioesofagian
patru camere: formaiuni mobile, hipoecogenela nivelul feei
atriale a protezei mecanice mitrale bidisc, nalt sugestive pentru
vegetaii.
502
EXPLORRI PARACLINICE
TESTELE DE LABORATOR
n EI, se ntlnete frecvent un sindrom
inflamator nespecific: VSH, proteina C
re activ crescute, leucocitoz, anemie
uoar
normocrom
normocitar.
l.11~mocultuti po~id~'e
a. mtC'f'oorga11ismetpliepiifttrnEI:m"ce{puin dou hemoculturi separate:
~streptococi vitidanl>
~Strt1Pt(JCoccusbul>is .
~grupHACEK
~stafilococ aUriu
ECOCARDIOGRAFIA
Ecocardiografia are un rol-cheie n diagnosticul i managementul EI. Ea identific,
localizeaz i caracterizeaz vegetaia, n
paralel fiind evaluate i efectele vegetaiilor
asupra funcionalitii valvelor lO,2I.
Criteriile ecocardiografice de EI sunt:
-prezena vegetaiilor - mase mobile
ecodense la nivelul endocardului valvular
(fig, 3) sau mural, n general pe traiectul unui
jet regurgitant sau implantate la nivelul unei
proteze fr alt explicaie anatomic,
-abces perivalvular,
-dehiscen nou de protez,
La pacienii cu suspiciune clinic de El,
ecocardiografia transtoracic (ETT) identific vegetaii n aproximativ 50% din cazuri.
503
infecioas
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de EI presupune demonstrarea
endocardului n cursul unei infecii
sistemice. Spectrul clinic al EI este extrem de
variabil, de la forme fulminante, cu insuficien
cardiac acut, manifestri embolice, distrugere
rapid a valvelor cardiace, la forme fruste,
cu evoluie ndelungat, cu prezena sau nu
a febrei, cu aparia sau nu a manifestrilor
imunologice sau embolice. Avnd n vedere
complexitatea acestei patologii i morbi4. Endocardit infecioas pe valva
i mitral. a) Ec~~cardij)gr:afietraJ:lskJlracic
mortalitatea ridicat, diagnosticul presupune un
seciune parastemal ax lung: microformaiuni hiperecogene la nivelul cuspelor aortice, lipsa de
indice ridicat de suspiciune clinic. De-a lungul
substan (sgeat) la nivelul cuspei mitrale anterioare(perforaiede cusp); b) Ecocardiografie
timpului
au aprut diferite scheme diagnostice
transtoracic seciune parastemal ax lung, examinare Doppler color: regurgitare mitral sever
grupnd diferite criterii clinice, microbiologice
cu jet vizibil la nivelul perforaiei cuspei mitrale anterioare.
ulterior i ecocardiografice (criteriile von Reyn,
criteriile Duke, criteriile Duke modificate),
Sensibilitatea depinde de calitatea imaginii, mri-mea vegetaiei,
localizarea ei, prezena unei proteze sau a unei valvulopatii avnd drept scop facilitarea diagnosticului i concordana
preexistente, experiena examinatorului i probabilitatea pretest lui pentru studii clinice i epidemiologice. Dei nevalidate
de EI. Tehnica permite i vizualizarea complicaiilor infecios n cazul endocarditelor pe proteze valvulare, criteriile Duke
mecanice ale EI (fig. 4). Ecocardio-grafia transesofagian modificate (tabelul 2) sunt n acest moment cel mai sensibil
(ETE) (figura 1; caz clinic) are sensibilitate crescut pentru i specific set diagnostic 2 n urma utilizrii acestor criterii,
detectarea vegetaiilor - ntre 90-100%. Este foarte util n cazurile sunt mprite n :
- cazuri definite clinic sau patologic; diagnosticul
evaluarea structmilor posterioare, abceselor perivalvulare,
fistulelor, leak-urilor paraprotetice, vegetaiilor de mici clinic presupune ndeplinirea a dou criterii majore sau a
dimensiuni, perforaiilor de cuspe sau a protezelor. n afara unui criteriu major i a trei criterii minore sau a 5 criterii
minore; diagnosticul patologic presupune evidenierea
sensibilitii crescute, ETE are i o valoare predictiv negativ
mare, de aproape 86-98%; deoarece exist ns i cazuri n care microorganismelor prin cultur sau histologie din vegetaie
evaluarea transesofagian nu evideniaz vegetaii (EI asociat sau prezena unei vegetaii sau abces intracardiac la nivelul
dispozitivelor intracardiace, leziuni valvulare preexistente cruia s se evidenieze histologic endocardita activ.
- cazuri posibile; aceste situaii sunt caracterizate prin
severe, vegetaii foarte mici sub 2 mm, neaprute nc sau deja
embolizate), n faa unei suspiciuni clinice mari de EI cu ETE ndeplinirea a unui criteriu major i a unui criteriu minor sau
a trei criterii minore.
iniial negativ, se recomand o a doua evaluare transesofagian
- cazurile infirmate presupun existena unui diagnostic
la 7-10 zile de la prima sau chiar mai devreme n caz de infecie
cu S. aureus. O a doua ETE negativ exclude practic diagnosticul altern ferm sau rezoluia simptomatologiei sub tratament
antibiotic mai scurt de 4 zile, absena elementelor diagnostice
de EI.
Principalul dezavantaj al ecocardiografiei este imposibilita- de EI n timpul interveniei chirurgicale sau necropsiei dup
tea diferenierii vegetaiilor din EI de alte mase cardiace mai puin de 4 zile de tratament antibiotic sau nendeplinirea
criteriilor pentru diagnosticul de EI posibil ll
noninfecioase (de ex., endocardita Libman-Sacks din lupusul
Dei utile n studii i n diferite situaii clinice, n cazurile
eritematos sistemic, endocardite marantice sau sindrom
antifosfolipidic). n cazul suspiciunii de EI pe proteze valvulare individuale judecata clinic are prioritate, decizia de a iniia
se recomand de rutin efectuarea ETE. Uneori inelul de sutur sau nu tratamentul antibiotic depinznd de caracteristicile
al protezei prin hiperecogenitate crescut mpiedic vizualizarea cazului respectiv chiar dac nu sunt ndeplinite criteriile de EI
definite l2 . Astfel, sensibilitatea criteriilor Duke este diminuat
vegetaiilor. Diferenierea ntre vegetaii, tromb sau panus la
nivelul protezei este dificil ecografic, fiind necesar interpretarea n situaiile cu culturi negative, infecia unei valve protetice
n contextul clinic al fiecarui caz. Firele de sutur pot fi uneori sau electrod de pac ing i cnd EI afecteaz cordul drept, n
confundate cu vegetaii, mai ales n primele luni postoperator i special la utilizatorii de droguri intravenoase l .
mai frecvent la nivelul valvei mitrale.
Ca i algoritm, orice pacient cu suspiciune clinic de EI trebuie
TRATAMENT
evaluat ecocardiografic, n prima etapa transtoracic. Dac imaginile
sunt optime, nu sunt identificate vegetaii i probabilitatea clinic
este mic se consider alt posibilitate de diagnostic; dac
Tratamentul optim al EI presupune o abordare multidiscirezultatele sunt echivoce, este prezent o protez valvular sau plinar - cardiolog, infecionist, chirurg cardiovascular,
un dispozitiv intracardiac sau suspiciunea clinic este mare se anatomopatolog.
efectueaz ecocardiografie transesofagian.
implicrii
504
Tratamentul corect necesit identificarea germen ului, a regimului bactericid optim, intervenie chirurgical
precoce n cazuri selecionate, mImmlzarea efectelor adverse asociate tratamentului antibiotic prelungit i tratamentul complicaii lor
extracardiace.
Penicilin
G sau
Amoxicilin sau
Ceftriaxon
TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
Tratament de 2 sptmni
Penicilin G sau
Amoxicilin sau
Ceftriaxon
I-B
4
4
4 ..
I-I'J.
2
2
2
l-B
l-B
l-B
doz unic
2
2
l-B
l-B
4
4
l-B
l-B
,I~B
plus
Gentamicin
sau
Netilmicin
Tratament standard
Penicilin G sau
Amoxicilin
plus
Gentamicin
doz unic
505
Capi/olul
Endocardita
;n(eq;oas
Ampicilinsulbactam sau
Amoxidlinil-clavulanat
4-6
12g/zi i. v. In 4 doze
4-{}
pius
Gentamicin
VanCOD1icin
30 mg/kgc/zi i. v. n 2 doze
plus
Gentamicini
plus
Rifampicin
Aceleai
506
regl1nuri
lTb-C
Ilb-C
6
Ilb-C
2
;~crapcutice
Pacienii
cu El cu cul!uri negalivetrebuie
acord cu medicul infecionist
tratai
ivfic
trafiii d~
CARDIOLOGIE
prelungit,
TRATAMENTUL CHiRURGICA L
Este indicat n 25-30% din cazurile de El n faza acut a
infeciei i n aproximativ 20-40% n etapele urmtoare l3
Principalele indicaii sunt reprezentate de insuficienta cardiac
infectia
necontrolat i
evenimentelor
el71bolicc (tabelul
Intervenia chirurgical un11rete
debridarea esutului infectat, ndeprtarea esuturilor neviabile,
reconstrucie i restabilirea competenei valvei.
n cazul prezenei
cardiace clasa III sau IV
mOlialitatea sub tratament medical este de 55-1\5%
i de 10 35% n cazul interveniilor chirurgicale. Prezena
insuficienei cardiace influeneaz i mortalitatea perioperatorie,
mai mare la aceti pacieni.
Febra i bactericrnia persistente dup 7-10 zile de
tratament antibiotic reprezint o indicaie de intervenie
chirurgical, dup excluderea atent a altor posibile
focare.
implicarca structurilor
- abcese, fistule
intracardiace, pseudoanevrisme, tulburri de conducere -denot lipsa controlului local al infeciei, recomandndu-se
intervenie chirurgical. Obstrucia va/l'ular prin vegetaie
este rar, fiind ns indicaie de operaie de urgen.
Intervenia chirurgical este aproape ntotdeauna necesar n cazul endocarditei fungice, cu vegetaii mari, risc
emboligen mare i penetrare redus a antimicoticelor la
nivelul vegetaiei i a endocarditeior cu germeni ce rspund
greu la tratament antibiotic, de exemplu Coxiella hurnetii,
Brucella spp sau cu potenial mare de distrugere a valvelor
n situaiile n care s-a produs un eveniment embolie i
sunt prezente vegetaii mari (> 1() mm), mobile n pofida
tratamentului antibiotic adecvat sau cnd vegetaiile mari
se nsotesc de
predictori
de inten cnic
\alv" nali\e (conform [111
chirurgical
en"IOC,lrdlte pe
in
urgenf
priorilar
FI
urgent
EI
nonic'mitl'ai
cu
fistul
intracardiac!pcricardic i
refi'actar/oc
EI
aortic!mitralii elI
sever,jra
EPA
cal'diogcn
rcgurgilare
le
eJectiv
JIa
prioritar
prioritar
prioritar!
electiv
aorticfmilral cu vegelaii
mari (>jO mm) dup 1 sau mai
multe episoade embolicc i'n pofida
tratamentului antibiotic adecvat
prioritar
priorilar
Vegetaii
priorilar
El
ltb
5U7
inlecioos
funcie
sptmni.
Pl~OGNOSTlC
Complicaiile
cardiace
endocarditei
extracardiace.
Complicaiile
canliaee.
infecioase
n'rWP'7mt~
508
crescut).
Dup
chirurgical
~- insuficien renal
PROFILAXIE
Profi laxia endocarditei infecioase presupune administrarea
unui tratament antibiotic - o doz - pacienilor cu factori
predispozani pentru dezvoltarea El naintea unor manevre
cunoscute cu potenial de producere a bacteriemiei 18. Recent,
prin revizuirea Ghidului Societii Europene de Cardiologie de
prevenie, diagnostic i tratament al El (2009), recomandrile
privind profilaxia Ei au fost aliniate cu prevederile Ghidului
ACCI AHA
acceptndu-se profilaxia endocarditei doar
la pacienii cu risc nalt (tabelul 8) i doar n cazul manevrelor
orale
. Pentru toate celelalte proceduri
nu
Indicaiile
de profilaxie
antibiotic
Recomandarea
~Ia:~a ~e
mdlcale
Ha
Nh.elul de
C\ Ident
d
ecoman area
Clasa de Nh elul de
indicaie c\ iden
A. Proceduri dentare:
Profilaxia antibiotica trebuie avut n vedere
numai pentru procedurile dentare care necesit
manipularea gingival sau a regiunii periapicale
a dinilor sau perforarea mucoasei orale.
Profilaxia antibiotic NU este recomandat
pentru injectarea de anestezic local n esut
neinfectat, ndepartarea suturilor, radiografii
dentare, plasarea i ajustarea dispozitivelor
prostodontice/ortodontice.
Profilaxia NU este recomandat pentru lefuirea
dinilor, traume ale buzelor sau mucoasei
orale.
Ha
C
1lI
III
III
III
III
endotraheal
recomandat
f!
'
Fr alergie
la penicilin/
ampicilin
l!
Amoxicilin sau
ampicilin
''1
""
'" ~~ ;
~i
!{
50 mgikg eo:rp
p.l). sau i.v,
509
Capitolu! J
J. Gritlin R
3.
-1.
').
6.
7.
510
Endocardilo
infecioas
CAPITOLUL
18
PROTEZE VALVULARE
INTRODUCERE
nlocuirea unei valve native disfuncionale printr-o protez
este o tehnic larg folosit n chirurgia cardiac actual cu
precizarea c pentru rezolvarea unor valvulopatii (ca de pild
regurgitarea mitral i tricuspidian) repararea, plastia valvei
rmne prima opiune. n favoarea protezarii valvulare ar
pleda etiologia reumatic sau endocarditic a valvulopatiei,
morfologia valvular complex, distruciile valvulare extinse,
fibroza i calcificarea valvelor i eventuala lips de experien
a chirurgului - n timp ce, pentru repararea valvular fr
protezare ar pleda existena prolapsului de valv mitral, a
regurgitrii mitrale ischemice, a bicuspidiei aortice cu prolaps
i a regurgitrilor prin dilataii de inel cu valve normale l ,2,4
O protez valvular ideaI 1 ,3,5 ar trebui s "imite" perfect
natura: s aib caliti identice cu. cele ale unei valve native
integre - respectiv s fie neutr chimic, durabil, cu un profil
hemodinamic bun, non-trombogenic, silenioas. Un astfel de
substitut valvular perfect nu exist n acest moment3,7,8.
TIPURI DE PROTEZE
Orice valv protetic are dou elemente constitutive:
- unul fix - de regul un inel cu structuri adiacente care
fixeaz componenta mobil, inel care se monteaz n orificiul
valvular,
- un altul mobil - care nchide i deschide orificiul valvular
n timpul ciclului cardiac (aa zisul "ocluder").
n funcie de materialul din care este efectuat elementul
mobil - protezele pot fi mecanice sau biologice.
Complicaiile
protezelor............................................................................ 519
Tromboza .................................................................................. 519
Embolismul. .................................................................................. 520
Panusul. .......................................................................................... 521
Endocardita infecioas .......................................................................... 521
Dehiscena de protez ............................................................................. 522
Hemoliza ..................................................................................... 522
Deteriorarea structural ......................................................................... 523
"Mismatch" pacient - protez ................................................................ 523
Pseudoanevrismul de ventricul stng ..................................................... 524
Infarctul miocardic ................................................................................. 534
Tulburrile de ritm .................................................................................. 524
Tulburrile de conducere ........................................................................ 524
Insuficiena cardiac ............................................................................... 524
Bibliografie ............................................................................................... 525
PROTEZE METALICE
Protezele metalice (fig. IA) includ urmtoarele trei tipuri:
Proteza cu "bil n cuc" ("baU cage") este cel mai vechi
tip (Starr Edwards) n uz i astzi. Ocluderul este o sfer
de silicon care se mic liber pe o distan de 1-2 cm ntr-o
"cuc" cu profil particular. Fluxul prin protez este direcionat
circumferenial n jurul bilei i este frecvent turbulent2,4. Are o
durabilitate excelent (peste 40 ani)3, dar un profil hemodinamic
mai puin bun ca al celorlalte proteze metalice, putnd cauza un
grad de obstrucie i provoca hemoliz. Nu este de ales pentru
pozitia aortic la pacienii cu inel aortic mic sau la cei care
necesit graft compozit valv-arc aortic 3,1l.
Proteza cu disc unic are ataat inelului metalic un disc de
pirolit carbon care se rotete pe un pivot axial central cu 6080 de la poziia nchis la cea deschis, realiznd dou orificii
inegale. Exist mai multe variante ale acestui tip de protez
Tabelull. Tipuri de proteze .
Uni-disc
Bi-disc
511
Omniscience. Bjork-Sheley,
concepute astfel lnct s amelioreze hemodinamica.
Proteza cu dou discuri (St . .!udc.
are dou
hemidiscuri semicircularc de pirolit carbon care se rotesc liber
ntre 75" i 90 realiznd dou orificii laterale mai mari i un
ma! miC.
de celelalte dou
mecanice prezentate. are
re3lizrii
unuI
transvalvular mai mic; este ek ales n condiii de
dimensiuni mici ale orificiilor
cavitilor; este mai
puin trombogenic n poziia mitral1,i~. Durabilitatea esle
fiJarte bun
25 ani)'. Ambeie valve cu disc au regurgitri
mici intrap(()tetice
Privite
PilOTEZE IHOLOGlCE
Protezele biologice
I B) sunt
n trei tipuri pe
baza
materialului biologic din care sunt efectuate:
HioprotezeJc (heterografturile)
al cror esut valvular
este de
animal (pericard bovin, valve porci ne ) fixat
prin inele flexibile sau steniuri semirigide (cu diverse variante
tehnice: Hancock 1,
Medtronic Intact).
[5.12]
modificat)
fr supor1
folosindu-se
poziia aorlic fie valve
porci ne cu zona lor de ataare de peretele aortic, fie valve din
n1r-un tub de pericard. Ele ar realiza
bovin
un flux mai
un
transvalvular mai mic; ar fi
utile n mod
la bolnavii cu rdcin aortic mic; ar
avea o durabilitate mai bun.
de proteze este
fiind
necesar in s
Pentru implantarea lranscateter a protl':'zelor aortice se folosec
fr un suport
montate pe
din
este de
se folosesc mai ales n
valvei fcndu-se mpreun
cu o zon a rdcinii ami ei. Sunt n mod
indicate n
endocarditelc care afecteaz rdcina aoriei (abcese de
bioprotezelor fr
dezavantajul
valvulare sunt constituite din esutul
Sunt comunicate rezultate foarte bune
cu durahilitate remarcabil (14
folosirea pericardului
pnn
Rossf4.6.
implantat n
astfel valva
este de ales la pacienii care aII i o
stenoz subvalvular
traclului
Utilitatea este
metoda
limitat
i lrgirea
la tineri.
de
PROTEZE)
proteza adecvat unui pacient individual,
n considerare mai muli factori: caracteristici ale
l ale
(tabelul 2)
Figura 1. Tipuri de prOlcze. A. Proteze mecanice: cu bil (1). cu un disc (2),
cu dou discuri (3); B. Proteze biologice: cu suport rigid-stent (1). fr Slcnt
(2). bioprotcz expanda bil Implantab!l percutan (3).
512
CARACTERISTICILE BOLNAVULUI
CARACTERISTICILE PROTEZEI
. .
( hba ! l e .
( Ia'il de
lIl!lILltI.:
IlldjCdll~
..
513
Figura 2.
. seciune apical 4- camere, exaill\:Ulare
Doppler continuu la nivelul unei proteze mtrale metalice bidisc! Cu
nregistrarea simultan a fonocardiogramei. Se observ clicul de inchtifere
a protezei pe nregistrarea Doppler (sgeat alb) urmat de alte componente
ale zgomotului 1 pe fonocardiogram (sgeat galben).
electrocardiografic,
EXAMENUL CLINIC
EXPERIENA
ECHIPEI CHIRURGICALE
Experiena
EVALUAREAPROTEZELORVALVULARE
Dup nlocuirea valvular, nainte de extemarea bolnavului se
efectueaz
posibilele
514
'\,!ic
[rula!
de C lRDIOLOGIE
51 aui, H
Boal 30rtic
cu
predominena insuficiene!
IV NYHA remis la
pe
vah bicuspid.
clas
StenQza
su!:nahuJar
:lor/ ascend:enf.
nI.
Istoric: pacient dislipidcmic, fr API' eardiovasculare cunoscute. prezint cu 3 sptmni anterior intemrii n
palpitaii cu ritm rapid i regulat
brusc instalate\ cu durat prelungit (circa::: ore.) insoite de dispnee de repaus si stare prelipolimiea; este intemat n spitalul teritorial. unde ECG evideniaz
tahicardie \cntricular susinut cu frecvena \ cntricular de 210 bpm, cu complexe QRS largi cu morl\}logie de BRS, cu deteriorare hemodiuamic pentru
care s .. a practicat conversia electrica cu SEE. Ulterior, pacientul prezint dou episoade de edem pulmonar acut care necest
r;:mie. Se
ridic suspiciunea de inlarct miocardic anterior, cu tahicardie ventricular susinut i deteriorare hemodinamic la dehut si cu
se,'.;r11 de
\entricul stng i este ndrumat pentru evaluare coronarografic.
Examenul obiectiv la inlemare dcceleaz ,llflu sistolic grad H-IWIV in spaiul III intercostal parasternal stng iradiat la baza grului i lin
dias(oJic
aspira!i\ i mediat dup zgomotul Il, localizat n focarul Erb,
Ecocardiografie lrans-toracc se.ctintlC
para-stemal ax. lung (mod M ghidal 2D):
ventricul stng de dimensiuni crescute.
Ecocardiografie
transtoracic seciune
Ecoeardiografie
transtoracic seciune
parastemal ax lung
(simultan: 2D i Doppler
color): lurbulena jetului
n tracrul de ieire al VS
i regurgitare aortiea
Ecocardiografie
transtoracic
ax scurt (2D)
marilor vase: vizualizarea
protezei metalice aortice.
)re.i~l:t\l1~'c<llat(j'ile;'~<tl'ill~~~'il:ti'Y'~.lc,~~'
515
CD
Zg 1
CI
CI
CD
Zg 2
Figura 3. Reprezentarea gratic a ascultaiei unei proteze metalice bl-disc n poziie aOliic
i n poziie mitral (B) (dup [Il] modificat).
(A)
Zg 1
ZQ,
."
'--- lllcJw1ere
EXPLORRILE PARACLINICE
poziie aonic
516
Figura 7. Ecocardiografie lranstoracic: a) seciune parasternal ax lung: se vizualizeaz o protez aurtic melalic bidisc, diametrul
,entriculului stng este de 20 111m; b) seciune apical 5 camere cu Doppler cuntinullia nivelul protezei aonice: gradiem maxim 2E mmHg.
aria orificiului efectiv 1.73 C1112; c) seciune apical 5 camere cu Doppler pulsat n tractul de golire al ventricului stng. Parametrii msurai
nOllliofuncional.
'Ii ale
St. Jude
3.0 0.8
Medtrollic-Hall
2.6 0.3
2.5 0.6
3.1 0.5
2.4 0.4
2.4 0.5
0.8 0.4
Bjork-Shiley
StalT-Edwards
Hancock
Carpentier-Edwards
Aortie homograft
II 6
123
14 5
244
II 2
J46
73
Poziietuitrl!lll
SI, Jude
!.fi 0.3
JV[edtronic-Hall
J.7 x 0.3
Bjork-Shiley
1.6 0.3
Starr-Edwards
Hancock
Carpenticr-Edwards
1.8 0.2
52
31
52
52
42
72
517
CapilOl/t1 J8.
ProlCC
va/vu/are
Reproducerea s1111ptomelor la
cu
important a
gradicntului de presiune pledeaz pentlll dinamica anormal a
TRATAMENTlJL ANTITROMBOTlC
TRATAMENTUL ANTlCOAGULANT OHAL
precise conform ghidurilor 7.s,9:
toi pacienii cu valve mecanice i pacienii cu valve
biologice care au alt indicaie de tratament anticoagulant - vor
primi acest tip de terapie toat viaa,
- pacienii cu proteze biologice vor primi tratament
anticoagulant n primele 3 luni dup protezare, urmrindu-se
obinerea unui lNR int de 2,5.
INR-ul (International Normalized Ratio - timpul de
protrombin al bolnavului/timpul de protrombin normal)
optim pentru un bolnav va diferi n funcie de factorii de risc ai
acestuia i trombogenitatea protezei.
Sunt consideraijactori de risc care in de pacient: protezarea
n poziie mitral, tricuspidian i pulmonar; antecedentele de
tromboembolism; fibrilaia atrial; stenoza mitral; atriul stng
mrit (diametru mai mare de 50 mm); contrast spontan dens n
atriul stng; fracia de ejecie a ventricului stng sczut sub
35%; prezena unei stri de hipercoagulabilitate.
Trombogenicitatea este n general mare la protezele mecanice
cu bil; medie la protezele uni-disc i mic la protezele bi-disc;
ea este minim la bioprotezele de tip heterografl i joas la
homografturi. Mai precis, trombogenicitate mare au valvele
Lillehei-Kaster, Omniscience, StarI' Edwards; trombogenicitate
medie valvele Bjork-Shiley, alte valve cu dou hemidiscuri;
trombogenicitate mic Carbomedics (n poziie aortic),
Medtronic Hall, St. Jude Medical (n afar de Silzone).
Confonn Ghidului European 7 lNR-ul int. va fi stabilit
innd cont de cele dou elemente (factorii de risc ai bolnavului
i trombogenicitatea protezei). aa cum reiese din tabelul 5.
Anticoagularea oral trebuie nceput din primele zile
postoperator. Anticoagularea cronic pentru protezele mecanice
este asociat cu o rat a sngerrilor minore de 2--4% pe an i a
Are
transtoracic
si mai
mai multe
ale~
n
real
Doppler ofer
morfologice i funcionale (fig.
Se preconizeaz
utilizarea sa sistematic n cadrul procedeului de inchidere
a
paravalvulare la bolnavii cu risc
informaii
de a doua treapt
radionuclidic este efectuat pentru evaluarea
ventriculare doar dac datele obinute ecocardiografic
nu are indicaii clare n
Ea poate evidenia bine structurile
cu reconstrucie multidimensional
a CineCT; poate evidenia panusul, uneori vegetaiile,
deteriorriJe bioprotezelor, calcificrile pe bioproteze i valve
native. Este privit ca o alternativ la ftuoroscopie pentru valvele
metalice i poate ii luat n considerare pentru evidenierea
cuspelor bioprotezelor cnd rezultatele ecocardiografiei trans(RM) poate fi efectuat n condiii
. "_ doar la pacienii cu proteze non-feromagnetice.
Prolezele valvulare produc artefacte de imagine dar utilizarea
.,,~,_"
S18
indicaii
TRATAMENTUL ANTIAGREGANT
Se asociaz tratamentului anticoagulant n dou condiii:
- fie pacientul are o alt boal care necesit antiagregare (o
boal arterial n mod
de tip cardiopatie ischemic sau
alt boal aterosclerotic semnificativ),
lJI{OTEZELOR
TERAPIA N SITUA TII SPECIALE
TROMBOZA
Incidena anual a trombozei de protez este de 0,1- 2%
pentru protezele mecanice tratate adecvat cu anticoagulante"<G
i similar pentru bioprotezele non-anticoagulate 6 Pentru
mecanice modenle, ea
a fi
de
519
EMBOLISMUL
520
PANUSUL
ENDOCARDITA INFECIOAS
Figura 10.
transesofagian: a) seciune de cinci camere cu viZllalizarl)!l
iune de trei camere,protez.metalicbidisc tu ~Q'nll~o'''; ..H.h poziie mitral i aortic cu abces de inelaortic {sgeata alba) ib)
. poziie mitral; se evideniaz prezena de vegetaii traetul de ieireidventriculului stng i atriul stng la nivelul unui anevrism al comuniCrii nUlftii:,aoi'itce
(sgeat).
(sgeata galben).
521
;;;:;;;:;;;:=;;;:=====================:- manevrelor
DEH1SCENA DE PROTEZ
Detaarea inelului protezei de zona anular a orificiului
valvular nativ se poate produce precoce postoperator datorit
modificrii esuturilor locale (fragilitate tislllar constitutiv sau
dup o proteza re anterioar, infecie local, necroz. tisular,
calcificri extinse, utilizare de
bolj generale ale
e~lJtului conjunctiv) sau deficienelor de tehnic chirurgical.
Dehiscena tardiv se produce de regul sewndar endocarditei
infecioase.
transtoracic i cea transesofagian este de 95%. Dac suspici unea este mare i ecocardiografa negativ, mai ales
de la debutul
dac bolnavul este examinat la scurt
simptomelor, examinarea se va repeta. Oricum, urmrirea
eC'DC;lIcji lO:grcl1c:a a
cu endocardit pe protez
este
Tratamentul poate fi rnedical
ment medical izolat
schema
mortalitatea este de 61 '/0 fa de 38% la cei cu nlocuire a
. Jumtate din pacienii cu endocardit cu Streptococ
rspund bine la tratamentul cu antibiotic. Tratamentul
chirurgical
protezei) este indicat dac. bacteriemia
sub tratamentul antibiotic parenteral:, exist invazie
tisuJar
i formare de abcese, fistule; embolii
recurente; infecie cu fungi; obstrucie sau dehiscen.de protez;
tulburri de conducere noi sau evolutive; insuficien cardiac
semnelor de infecie la ntreruperea
valvular se va face chiar n cazu! n
care cura antibiolic nu este terminat, in special la bolnavii cu
endocardit
. Homograful aortic fr stent este de
ales pentru nlocuirea
valvulare aortice 6
Date fiind morbiditatea i l110lialitatea mare a endocarditei
pe
antihiotic a acesteia se impune n cazul
522
HEMOLIZA
hemoliz subc1inic
imla!
dl" C1/VJIOLOGIE
sau o
endocardit
se poate pune
DETERIORAREA STRUCTURAL
Pentru protezele mecanice aceasta este rar. Degenerarea
bilei n modelele vechi de protez Stan- Edwards a dus la
afeclarea micrii ocluderului cu deteriorare hemodinamic.
lromboembolism; ea este improbabil cu noile materiale
folosite. Producerea de fracturi ale componentei protezei uni disc
conveXO-COl1cave Bjork-Shiley cu detenninarea unor tablouri
clinice dramatice (edem pulmonar acut, sincop, oc, deficite
neurologice, embolii) a condus la scoaterea acesteia din producie
n 1987. Pentru purttorii acestui tip de protez (n special pentru
cei cu risc: pacienii sub 50 ani cu proteze mari diametru> 29
trebuie cntrit raportul risc beneficiu al explantrii versus
fi"actura protezei. Modificarea structural a altor tipuri de
mecanice este foarte
s-au no1at la proteze le cu disc blocri
ale mecanismului de pivotare a unuia din discuri cu imobilizarea
regurgitri f'.
acestuia i producerea de stenoze
Pentru protezelc biologice deteriorarea este de
odat
cu trecerea timpului. Astfel 30% din heterografturi i 10-20% din
homografturi necesit nlocuire la 10-15 ani de la
Dlcteriorarea este mai accentuat la protezele n poziie mitral
i la tineri; incidena modificrilor structurale scade liniar cu
creterea vrstei pacientului, Valvulele protezei se
';c pot fisura, apar depuneri de calciu (fig. 13). Numai
proteza model Hancock sa descris o deteriorare a stentului cu
unei stenoze n
unor valvule nemodificate,
Tabloul clinic se poate instala insidios (n special n cazurile cu
sau brutal
particular n cazurile cu
acut prin ruptur de
~l
se pune clinic (modificarea
Indicalia de reoperare este similar cu cea
pentru Iezi unile valvelor native. Ghidul European recomand
pacienilor simptomatici cu disfuncie de
semnificativ
important a gradientului
sau regurgitare semnificativ: recomandare de clas r
pacienilorasimptomatici cu orice grad de disf.ll1cie semnificativ
dt.' protez dac riscul
este mic (recomandare de clasa
Ha
nlocuirea profilactidi a unei proteze biologice
cu mai mult de 10 ani n urm, fr dC'teriorare structural,
fi luat n consideraie n timpul interveniei pentru o alt valv
sau pentru by-pass aortocoronarian 7
pacientul
prezint
de debit
Accasla
hl
~,jf!lc1ural.
Aceast complicaie
ameliorrii
22
Situaia
se
dac se evit la bolnavii
activi, proteze aortice cu stent sub 21 mm diametru i dac la
cei cu inel am-tic mic ~;e practic
a
unui hOl11ograf fr slcnt
cele biologice cu stent fi ind
une]
(:'j'ectueaz lrgirc(j
sczut.
mici sunt
fie atunci dind
bolnavi de talie mare., fie la cazuri cu inel aortic mic
o nepotrivire ntre
si geometria
camera de ejecie a
acestor ,.nepotriviri" poate necesita
523
Figura 14. Ecografie transtoracc. A: a) seciune patastemal ax lung - msurarea tractului de ieire al ventriculului stng 11 1rin1; b)sooluneapi(ialilinci
camere cu Doppler continuu la nivelul unei proteze aortice metalice bi-disc, i1ustrnd un gradient maxim de 55 mmHg, rrtediude 34 mm:Hg,.' Vtl de 8.6,6 Om
i c) Doppler pulsat la nivelul tractului de ieire al ventriculului stng - VTI de 17,2 cm; aria funcional a protezei calculat prin ecuaia deconinuita~i
indexat la suprafaa corporal este de 0,39 cm2/mZ, indicnd mismatch sever; B: d) seciune parastemal ax lung-protez metalic mitral bidiI!Cge proel1141
n tractul de ejecie al ventriculului stng, determinnd stenoz aortic subvalvular; e) Doppler color, cu vizualizarea zonei de convergen proximal a
jetului de stenoz subaortic; f) Doppler continuu cu nregistrarea unuigradient provocat de proteza mitral. Valva aortic este. normofuncibnal.
medicamente (beta-blocante,
fibrilaiei atriale postoperatorii.
amiodaron)
reduc
incidena
TULBURRI DE CONDUCERE
INFARCTUL MIOCARDIC
Se poate produce peri operator din diverse cauze. Cel mai
frecvent se datoreaz bolii coronariene coexistente. Se pot produce
obstrucii i disecii ale ostiilor coronare dup reimplantarea
trunchiurilor coronare n bioproteza de tip homograft aortic fr
stent sau n conductul protetic valvulat.
Exist i posibilitatea unor embolii coronariene cu material
trombotic sau din vegetaii septice sau aseptice, sau embolii cu
aer n artera coronar dreapt6 , cu producerea de infarct inferior.
TULBURRILE DE RITM
Fibrilaia atrial
524
INSUFICIENA CARDIAC
Insuficiena cardiac dup chirurgia valvular poate fi legat
de disfuncia de protez sau de alte elemente: progresia altor
leziuni valvulare, producerea unui infarct miocardic, aritmii,
disfuncie de ventricul stng. Dup substituirea valvular pentru
regurgitarea mitral sau aortic se poate constata o scdere - de
obicei reversibil - a funciei sistolice, exprimnd dificultatea
de adaptare a ventriculului stng la creterea postsarcinii pe
care noua protez o impune; dup protezarea valvular pentru
stenoz aortic se produce o remodelare complex, care
afecteaz funcia sistolic i diastolic. Dac tabloul clinic din
BIBLIOGRAFIE
1. Vahanian A, lung B, Pierard L, Dion R, Pepper 1. Prosthetic valve surgery In:
Camrn AJ, Lucher T, Serruys P. The ESC textbook of cardiovascular medicine,
second ed, Oxford University Press, 2009: 806-817
2. Jacob R, Troughton R. Prosthetic heart valve In: Griffin B, Topol E. Manual of
cardiovascular medicine, third ed, Wolters Kluwer/Lippincott 2009: 251-265
3. Otto C, Bonow R. Prosthetic cardiace valve In: Libby P, Bonow R, Mann D,
Zipes D, Braunwald's Heart Disease, eighth edition, Saunders Eisevier, 2008:
1682-1693
4. Acar C, Theodore P. Surgery for valvular heart disease In: Crawford M,
DiMarco J, Paulus W. Cardiology, third ed. Mosby-Elsevier 2010: 1345-1378
5. Rahitmoola S, Wu YX, Grunkemeier G, Starr A. Prosthetic heart valve: choice
of valve and management of patient In: Fuster V, O'Rourke R, Walsh R, PoolWilson P. Hurst's The Heart, twelfth ed, Mc GrawHili Medical, 2008: 17831799
6. Garcia M. Prosthetic valve In: Topol E, (ed), Textbook of cardiovascular
medicine, third ed, Lippincott WiIliams Wilkins, 2007: 389-401
7. Vahanian A, Baiungartner H, Bax J, et al: Guidelines on the management of
valvular heart disease. Eur Heart J 2001, 28: 230-268
8. Bonow RO, Carabello BA, ChateIjee K, et al: ACC/AHA guidelines for the
management of patients with valvular heart disease. J Am Coli Cardiol 2006;
48, 3: el-148
9. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines
update on valvular heart disease. J Am Coli Cardio12008; 52: 676-685
10. Zoghbi W, Chambers J, Dumensnil J, el al. Recomrnendations for evaIuation
of prosthetic vaIves with echocardiography and Doppler ultrasound. A raport
from ASE's guidelines and standards comrnitee and the task force on prosthetic
valves. lASE 2009; 22, 9:975-1014
11. Vongpatanasin W, Hiliis D, Lange R. Prosthetic heart valves N Eng J Med,
1996;335,6:407-416
12. Pibarot P, Dusmeshil 1. Prosthetic heart valves Selection of optimal prosthesis
and long-term management. Circulation 2009; 119: 1034-1 048
13. Botzenhardt F, Eichinger W, Bleiziffer S, el al. Haemodynamic comparition of
bioprostheses for complete supra annuIar position in patients with small aortic
annulus. J Am Coli Cardio12005; 45:2054-2060
14. Webb J Percutaneous aortic valve replacement will become a comrnon
treatment for aortic valve disease. J Am Coli Cardiol Intv 2008; 1: 122-126
15. Vahanian A, Otto C. Risk stratification of patients with aortic stenosis. Eur
Heart J 2010, in press (doi: 10.1093/Eurheart l/ehp 575)
16. Scherptong R, Vliegen H, Winter M el al. Tricuspid valve surgery in adults
with a dysfunctional systemic right ventricle Repair or replace? Circulation
2009; 119: 1467-1472
17. Lurz P, Coats L, Khambadkone S el al. Percutaneous puhnonary valve
implantation. Impact of evolving technology and leaming curve on clinical
outcome. Circulation 2008; 117: 1964-1972.
18. Montorsi P, Cavoretto D, Alimento M et al. Prosthetic mitraI valve thrombosis:
can fluoroscopy predict the efficacy of thrombolytic treatment? CircuIation
2003; \08 (suppl. II) II: 79-84.
19. Pflederer T, Flachskampf F. Echocardiographic follow-up afler heart valve
replacement. Heart 20 I O; 96: 75-85.
525
526
CAPITOLUL
19
BOLILE PERICARDULUI
DEFINIIE I
CLASIFICARE
Arterele care
irig
mamar
arterele
bronice;
527
528
ptrund
dilatativ,
insuficiene
creterea
PERJCARDITA
DEfiNITIE
Pericardita acut este lin sindrom produs de inflamaia,
de diferite
a pericardului cu durat de maximum
2
1 caracterizat
dureri toracice, frectur
pericardic, posibil revrsat peri cardie i modificri electrocardiografice caracteristice n dinamic. Indiferent de etiologia
sa,
acut poate fi fibrinoas sau lichidian.
EPUJEMIOLOGIE
Incidenta pericarditei acute nu este exact cunoscut, deoarece
multe
n special cele uoare, rmn nediagnosticate. La
necropsii, se constat leziuni de pericardit acut la aproximativ
1% din decedai. 6 Pericardita acut reprezint pn la 5% din
cauzele de durere toracic nonischemic i aproximativ 1% din
cauzele de supradenivelare de segment ST care se 'ntlnesc n
departamentele de urgen. I
ETIOLOGIE
Etiologia
acute cuprinde un mare numr de
cauze ce variaz n funcie de
sexul pacientului i zona
geografic. n tabelul 2 sunt sintetizate cauzele posibile ale
pericarditei acute.
Cele mai frecvente fOI11ll'; de pericardit acut sunt forma
(>50% n unele
pen-
cardita de
pericardita din
insuficiena renal.
MORFOPATOLOGIE
Morfopatologia pericarditelor acute se caracterizeaz prin
depozite de fibrin, vascularizaie crescut a
pericardului, posibil revrsat pericardie, aderene. Modificrile
morfologice sunt ns variate i depind de tipul etiologie al
pericarditei. 4
Unele cazuri de pericardit se asociaz cu miocardit, care
de obicei se manifest doar prin creterea biomarker-ilor de
tipul troponinei J8 i creatinkinazei. Ocazional poate surveni
dis funcia miocardic semnificativ asociat pericarditei,
manifest clinic.
inflamaie acut,
TABLOU CLINIC
sistolic i diastolic,
=;;;;ab:e:t;;;';U!=3=.=rv=IO:d:ifi=C='=ri=lc=el:e=ct=To=c:a:;;;rd=j=Og=r=afi=c=e=n=P=Cl::'jc::;a:rd;:;j=la=aC:U;;;';ta==:::;==---;a;-:s:egmen tului
INVESTIGAII
PARACLINlCE DE j>RIMA
TREAPT
important pentru diagnosticul
pericarditei acute. Se constat modificri ECG
n 50-90% din cazuri, n funcie i de stadiul i frecvena
nregistrriloL n Tabelul 3 sunt notate principalele modificri
ECG din pericardita acut~i, care sunt consecina infIamaliei
miocardului subepicardic,9 a lichidului acumulat i a micrilor
de rsucre a inimii n sacul pericardic.
Modificrile ECG au o stadializare 'i'n timpul evoluiei
pericarditei acute. Au fost descrise patru stadii alc modificrilor
ECG IO n 50% din cazuri: supradenivelarea concordant
Electrocardiogruma este
I evoluia
530
iiic
IlOlal
de
C4Rj)!OLOGl~'
parastemalaxscurt
mitralc: se observ revrsa! TIr,'i"!>,,ri."
circumferenial, predominant la ilivdul peretelui
f)oslerior a.1VS.
__
~t~~==~~~~~~=========
-~~~~~~~~~~~~~~~~~~---_.
~
tumori. tratament anticoagulant, postpericardectomiel sau
Tip B '- s~pararea epicarelului de pericard
Tip D - separare
liber de ecouri
sugerat
c.
importarn H
epicardului
inftamaiei
adevarate. !
Tmnografia
i rezonana magnetic
TRATAMENT
Bolnavii cu suspiciune sau cu diagnostic de pericardit
vor fi spitalizai, pentru definirea bolii i a etiologiei,
urmrindu-sc ameliorarea simptomatic i tratamentul specific
dac diagnosticul etiologie a fost stabilit.
Tratamentul medkamentos al durerii se bazeaz In
principal pe antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Este
preferat ibuprofenul pentru efectele sale adverse rare, impactul
favorabil asupra fluxului coronarian i intervalul larg de dozare.
Dozele folosite sunt dependente de severitatea durerii i
rspunsul la tratament, fiind ntre 300-800 mg la 6-8 ore timp
de cteva zile sau sptmni. Se mai poate administra aspirin
300-600 mg la 4-6 ore. n ambele situaii este recomandat
gastroprotecia, lndometacinul trebuie evitat la vrstnici din
cauza efectului su de reducere a fluxului coronaran.'
Colchicina n doz de 0,5 mg de 2 ori pe zi poate fi
acut
iniial
3cm
Cli)1\<!
ECG n
Evoluia modificrilor
dinamic
Dale de laborator
PCl"icardiocenteza
de drenaj
stadii
nsoit
anterioar)7
Disecia
aort reprezint
pericardiocentez;
EVOLUIE
533
TAMPONADA
DEHNITIE
sau cardiac:
const n
inimii de ctre revrsatul pericardic care afecteaz
umplerea diastolic a ventriculilor, generiind tulburri clinice
i hemodinamice severe prin reducerea debirului cardiac i
creterea presiunii venoase sistemice i pu lmonare. Tamponada
survine cnd exist \) acumulare a lichidului pericardic sub
Creterea
intrapericardice depinde de
cantitatea revrsatului . de ritmul acumulrii, de caracteristieile
revijrsatului i de eventuala prezen a unei fibroze extinse
i a unor tumori. Astfel. o
crescut poate aprea la
o cantitate de lichid de 250--300 mI, dac acumularea a fost
i poate
la
de 1-2 1 cu acumulare lent.
ETIOLOGIE
variat i include
etiologiilor pericarditei acute, n tabelul 6 sunt
enumerate principalele cauze de
n funcie de inciden.
F1Z10PATOLOGi E
presiunea intrapericardic este egal
presiunea
i uor mai redus ca presiunea diastolic
a celor doi vcntriculi. Revrsatul pericardic produce creterea
intrapericanlice, cu o cretere egal sau mai mare la
nivelul atriului drept
i a presiunii diastolice, iniial a VD
i ulterior a VS. Odat cu accentuarea presiunii intrapericardice
arc loc o egalizare a presiunilor diastolice ale celor doi ventriculi
cu cea pericardic. Presiunea intrapericardic,kten11in presiuni
transmurale de umplere sczute. n consecin scad progresiv
volumele cardiace. Volumul telediastolic scazut determin
un volum-btaie scil.zuL Datorit creterii compensatorii a
contractilitii scade i volumul teJesistolic, dar aceast cretere
nu este suficient pentru a normaliza volumul-btaie. Astfel se
produce scderea debitului cardiac i a tensiunii arteriale L4
n TC, ntoarcerea venoas sistemic i umplerea cardiac
sunt alterate. n afara presiunilor intracavitare de umplere
Cl!
TABLOLf CLINIC
Te sunt reprezentate de durere
de efort care
spre
534
Mic
Irelial
de CARD10LO(ilE
corectarea cauzei
Te.
arterial.
cu debut insidios
INVESTIGAII
PARACLINICE DE PRIMA
TREAPT
disfo11le. Tampollilda
prezenta direct
sale
acut.,
insuficien
hepatic,
ischemie
4.7 La
cxam<;:nu] fizic se constat tahipnee,
tahicardie
hipotcnsi une
dar i tensiune artcrial
destinse cu unda
accentuat i unda
redus sau abscnt, puls paradoxal,
frectur pericardic, zgomote cardiace
asurzite,
diurez. normal
sau oligurie i
calde.
trebuie unnrii atent din punct
de vedere al strii hemodinamice,
realizarea explorrilor
i aplicarea msurilor
la momentul optim.
Sunt descrise i unele forme pmticuJarc 3 .4 i anunw:
f'
535
Figura
transtoracic, exan1narc 20 n
ax
apical 4 camere, eXamill'lre 2D n tampona da cu vizualizarea tractului de ejccie al vcniriculului drepi n tamponada Gardiae: se ()b~crvcoJai)Suldiastolk
cardiac: se observ colaps la nivelul peretelui la niveM velltriculului drept (sgeat.).
liber al atriului drept
a valvci mitrale)
grosimii diastolice a
care reflect o remodelare tranzitorie
cardiace exercitate de lichidul
liber al AD ,'l/3 din ciclul cardiac
100% pentru
TC)
scderea
- Semne de
ve!1oas sistemic crescut
dilatarea venei cave
cu reducerea diametrului
profund cu <50%
acesteia n
la examinarea Doppler
Modificri
536
a pulsului paradoxal)
scderea fluxului transmitral (scderea velocittii undei E
,
cu >25%) n inspir i cretere n expir (fig. 13)
creterea fluxului transtricuspidian (unda E a anvelopei
Doppler la tricuspid crete cu >25%) n inspir; n expir apar
modificri inverse
scderea componentei diastolice a fluxului n venele
pulmonare n inspir
scderea componentei diastolice a fluxului n venele
hepatice n expir (poate fi absent sau inversat), cu creterea
refluxului atrial; n inspir poate aprea componenta diastolic
TC localizat, care poate aprea dup intervenii chirurgicale,
poate fi recunoscut cel mai bine ecocardiografic.
Normal
ECG
sau cu
modificri
nespecifice (ST-
INVESTIGAII PARACLINICE DE
A DOUA TREAPT
Cateterismul cardiac rmne util n special cnd modaneinvazive de diagnostic sunt neconcludente. 9 Poate fi
util n condiiile asocierii TC cu constricia cardiac, suspiciunii
cardiomiopatiei restrictive, asocierii disfunciei VS i asocierii
revrsat-constricie,4 permind msurarea simultan a
presiunilor i nregistrarea curbe lor de presiune cu msurarea
presiunii intrapericardice prin pericardiocentez.
Cateterismul cardiac confirm diagnosticul i contribuie la
aprecierea efectelor hemodinamice: presiunea n atriul drept
este crescut ("x" sistolic descendent prezent i "y" diastolic
descendent absent sau diminuat); presiunea intrapericardic este
crescut i identic cu cea din AD (amndou scad n inspir);
presiunea mezodiastolic a VD crescut i egal cu cu cea din
AD i pericard; presiunea diastolic din artera pulmonar este
uor crescut i poate corespunde cu cea din VD; presiunea
din capilarul pulmonar este crescut i aproape egal cu cea
intrapericardic i din AD; presiunea sistolic din VS i aort
pot fi normale sau reduse. De asemenea, prin cateterism se
verific dac aspiraia pericardic este urmat de o mbuntire
hemodinamic; se detecteaz tulburrile hemodinamice coexistente (insuficiena ventricular stng, constricie, hipertensiune
pulmonar) i se pot detecta bolile cardiovasculare asociate
(cardiomiopatii, boli ale arterelor coronareV
Tabelul 7 prezint aspectele hemodinamice care diferentiaz
TC de pericardita constrictiv.
'
Angiografia VSIVD poate evidenia colapsul atrial i caviti
ventricul are mici, hiperactive. Coronarografia poate decela
compresia arterelor coronare n diastol. 7
La examenul tomografie computerizat, n TC nu se vizualitile
TRATAMENT
537
la
a Crul durat
CliUI',''-'.I<1
3 luni . ~
revrsatul
pericardic este
asimptomatic, Revrsatul
s;:m localizat (Cazu! clinic
este de
Pentru
datele clinice i n
se vedea subcapitolul Pericardita
e,ste similar cu cel al pericarditei acute.
eventual i printr-o
i biopsie pericardic.
tratamentul va fi
sunt aceleai ca n
acut Iichidian. Administrarea intrapericardic de
corticosleroizi sub form de cristal oi de non-absorbabile este
fClnrlc eficient n formele autorcactive,7 Pentru recurenele
tj-ecvente se pot luan considerarepericardiotomia
cu balon sau fenestrarea
(fig. I
Pentru
intrapericardice/
datele de
rezolvarea
anamnez,
16
!\ceas1Zt
fonn
subxifoidianti.
dat
de
de
caracterizeaz
IraUtmen
sau,. rar,
prin
cardiace la nivelul
visceral.
ofer
I
crescut
de mortalitate'
unei
dccorticri
n caz de
de o rat
E'ftOLOGIE
mat frecvcnle forme
ale pericarditei
efuziv-constrictive sunt forma idiopatic,
tuberculoas.!
538
('AR/)!OLOGfE
In/tO!
autccCOel"dc
~nfarct 111i(h:'grdw
200() l:::.i
hy~pas~
ac pC:!h:ardl liChidaTI3
repaus.
A l1tc:ccd~[]\cl.? pO<:l- imerven\ie
de t)y-pass aort(1-(:oronaTi<~f1
Pcrivardit lichidiann n cantitat~ ln!cfi.
nll:,dicam..:ntos (1 lun p(:~sh~rcratorJ
-- Redlr~at
i~l la ""amen 10vl
Ecocardiografie transtoracic,
examinare 2D, seciune parast(~mal ax lung (a) i seciune
parastemal :1\ scurt (Il): se
evideniaz spalin puicardic
posterior de VS cu aspect de
ccogcnitatc medic ~j gr{)sirnt"
de 3,3 cm (ijbrin? hematom'!) Pcricardul yisccral si
parielal apar bine vizibile cu
E>'(ll11inare
f..-:zonan
n1iPlt.:tic5:
lnchistata.
iocaIizat
la nh. elul
539
PERrCARDITA
DEFINrfjE
negativ i
de und negativ
iniial
Acest aspect e~te asemntor curbelor din TC
Dup extragerea lichidului peri cardie, pe curba de presiune
a AD apare o und
negativ ce se adaug la unda
existent deja, La curba de presiune a VI) i VS
apare n diastol
de und negativ iniial, urmat
diastolic. Acest
de "dip Gnd
cu lipsa
este asemntor
pericarditei constrictive, Presiunea venoas central este
mult crescut. 4
111
diastol,
TABLOUL CLINIC
Tabloul clinic poate cuprinde o faz acut, cu febr, fl'ectur
i durere toracic. Dup un interval de sptmni
l uni se pot instala simptome asemntoare pericarditei
constrictive (dispnee" jugulare turgescente, hepatomegalie,
edeme
Pulsul paradoxal se ntlnete mai des dect
n perieardita constrictiv, n schimb clacmentul pericardic i
semnul Kussmaul apar mai rac l
ETIOLOGIA
Etiologia PC este f()aJie variat, n tabelul 9 sunt incluse
etiologiile ntlnite cel mai trecvent.
HZIOPATOLOGlE
INVESTIGAII
PAHACLINlCE
540
MORFOPATOLOGlE
n
procesul de fibroz cuprinde n primul rnd pericardar i pe cel parietal cu obliterarea cavitii; el
dul
tinde s se extind la nivelul tuturor cavitilor n mod simetric,
afectilnd umplerea acestora, Pot exista i forme localizate care
determin aspecte hemodinamice particulare. 4
Hemodinamica n PC are o serie de caracteristici generate
de restricia important a umplerii diastolice a VD i VS, cu
creterea i egali zarea presiunilor de umplere, Presiunile
diastolice crescute n VD, VS i n capilarul pulmonar variaz
ntre 12--30 mmHg i sunt aproximativ egale, cu mici variaii
mmHg).
La inceputul diastolei umplerea cavitilor este accelerat
datorit presiunilor atriale crescute i a suciunii protodiastolice
ventriculare accentuate, cu o abrupt oprire cnd volumul
intracardiac
limita distensibilitii pericardului flbros.
Ca urmare, umplerea ventricular se realizeaz aproape
precoce n timpul diastolei. Se realizeaz aa-numitul
semn de "rdcin ptrat" sau "dip and plateau" att n VD,
ct i n VS. La nivelul AD i venelor jugulare exist. dou unde
n timpul ejeciei i o und
, foarte adnc,
cu un aspect de lvf sau W 1.4
Mic
tralal
de CARDIOLOGIE
TABLOU CLINIC
INVESTIGAII
PARACLlNICE DE PRIMA
TREAPT
542
intracardiac
ventricular
interdependena
exage-rat
n umplerea
diastolic:
fluxul transmitral:
und
E nalt, A
unda F scade
cie relaxare
inh:rventncu!ar i
CII ~25fY;)
izovolumetrk
tluxul
unda E >unda
tl
unda E
cakilic;,t nu csh' separat
Jluxul In \ellele
unda [) ~i n:wr,;ul atrial
, accesle modificri se accentucaz[l n
e 111lxul n venele
diflstolici scade Sl
!I I
miocardic este
Ex,mh.'nul cme Rlvl esle util pcntru ,-"valuan"a anomuliilor
de
I'cntncular
PC
e \ wn if7areo
dar
lr~msmilral
normal
sau
este
prezena calci1krilor
atrio .. ventriculare
_ _ _ _ _ _A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__________
~~~~~~
mi ()
Pcricardul
pO<.lle
sau localiz3t
a
apare
nivelul conJullli
f),;
nu
echivaleaz
cu
constrictiv. '
pWJ)agar..: ,1
5-'3
constrictiv.
INVESTIGAII
PARACLINICE DE A DOUA
TREAPT
normal.
ECG
544
CT,RM
constrictiv
(modificat
dup
TRATAMENT
PERICARDITA VIRAL
pericardic.
545
}Jo{ilt'" pt"UfY!fdUfui
PERICARDlTA BACTERIAN
Pericardita
bacterian
lichidian purulent.
fntal dac
nu este tratat.
prin care germenii ajung n
pericardic deIer..
miniind pericardit infecioas sunt infecii pulmonare de
vecintate, septicemie, intervenii chirurgicale sau traumatisme
toracice, endocardit infecioas cu abcese de inel sau abcese n
miocard care se rup n pericard, Iezi uni sau fistule esofagiene,
scleroterapia varicelor esofagiene, ruptura unui abces hepatic
prin diafragm n pericard. 4
Agenii patogeni care pot cauza pericardit bacterian sunt
extrem de variai (tabelul
Exist o diferen n spectrul
agenilor cauzali care produc pericardite bacteriene la aduli
fa. de copii; la aduli se ntlnesc mai ales pericardite induse
Cile
546
Escherichia coli,
Haemophilus
Legiol1ella
pe cnd la
pericard itele sunt produse, mai
de stafilococ, Haemophillls,Veisseria
Factorii predispozani sunt
de cile de ptnmdere a
infeciei la nivelul pericardului, la care se
boli cronice
(alcoolism, poliartrit reumatoid). stri cu imunosupresie,
arsuri ntinse, terapii citostatice, iradiere. limfoame, leucemie.
SIDA i alte stri cu imunitate deprimat. Uneori perieardita
septic apare dup intervenii chirurgicale cardiace sau
mediastinale sau traumatisme toracice. U '
De
n pericardita bacterian este prezent, nc
de la debut, o stare febril cu frisoane, transpiraie, dispnee,
dureri precordiale accentuate de respiraie i poziie. Frectura
pericardic este prezent n majoritatea cazurilor. Tamponada
c OITtp li c
3040% din cazuri. Tabloul infecios
poate fi completat, att la
ct i la
pleurezii,
endocardit i alte determinri
precum
i de asocierea cu pneumonii severe sau mediastinit. 1.4
Analizele de lahorator sunt
pentru o infectie
septic: VSH crescut, leucocitoz, hemoculturi
Lichidul
obinut prin
uneori purulent, cu leucocite n mas
polimorfonucleare,
glucoz sczut i LDli crescut, proteine crescute. Analiza
lichidului
trebuie sa cuprind coloraii Gram, ZiehlNeclsen i pentru fungi, culturi pentru aerobi i anaerobi cu
testarea
la antibiotice.
evidenia ncbistarea i
eventual modificrile valvulare i ale
Radiografla
poate ar1a nivel hidroaeric
funcie de
Pericardita bacterian suspectat sau confrmat necesit
sau
aplicate. Se recomand mentinerea drenajului pe cateter minim
3-4 zile In funcie de volumul ~i natura lichidului. Tratamentul
antibiotic sistemic trebuie iniiat
iniial CLl antibiotice
cu spectru
ulterior n conformitate cu
Administrarea
de antibiotice poate fi util. De
asemenea, lavajul frecvent al
cu urokinaz
sau
poate fluidifia exudatul purulent, dar la
pacientii cu revrsate purulente groase este preferat drenajul
chirurgical prin abord subxifoidian. l .7
Pericardiectomia este indicat la pacientii cu aderene dense,
revrsatepurulente groase i
cu recurenta tamponadei,
infecii persistente sau progresie spre constricie n
n pofida tratamentului combinat (chirurgical i antibiotic)
mortalitatea ramne ridicat n aceast form ele pericardit.
n
18% din cazuri
este spre pericardita
cOl1strictiv. ),4
PERICARDITA TUBERCULOAS
Pericardita
i
tuberculoas
Mic
tratal de
CARDIOLOGIE
pericardit efuziv-constrictiv
perimiocardic tuberculoas. 4 ,7
PERICARDITA FUNGIC
547
Ha)."
La apariia tamponadei cardiace este necesar pericardiocenteza, iar n pericardita constrictiv fungic este indicat pericardiectomia (indicate clasa 1).
Prognosticul pericarditelor fungice nonhistoplasmozice este
n general sever, cu evoluie spre constricie pericardic sau
deces.
PERICARDITA NEOPLAZ1CA
Pericardita neoplazic are o incidena relativ mare. Neoplaziile reprezint principala cauz de tamponad n rile
dezvoltate. l
Cele mai frecvente neoplazii cu determinare secundar
pericardic sunt carcinomul pulmonar (aproximativ 40% din
pericarditele neoplazice), carcinomul mamar, limfoamele,
melanomul malign, carcinol11ul gastrointestinal, leucemiile,
sarcoamele.
Relativ rar (de 40 ori mai puin frecvent dect 1umorile
metastatice) se ntlnete o tmnor malign primar de pericard,
de tip mezoteliom, fibrosarcom i teratom malign. 4,7
Metastazele de la nivelul pericardului se pot produce prin
extindere pe cale hematogen sau limfatic, extindere de la
mediastin, infiltrare local a pericardului. n mod obinuit
pericardul visceral nu este infiltrat. Frecvent, revrsatul pericardic
neoplazie este hemoragie i produce tamponad cardiac.
Majoritatea pacienilor cu pericardit neoplazic sunt
asimptomatici, mai ales cnd acumularea lichidului este lent.
Cnd volumul de lichid depete 500 mI apar dureri toracice,
dispnee, ortopnee, tuse, distensie abdominal, fatigabilitate,
sincop. 4 ,7
ageni
548
doxiciclin,
ageni
PERICARDITA
INSUFICIEN A RENAL
SINDROMUL POST-PERICARDIOTOMIE
caracterizeaz
549
Capi/olul ! 9. Bolile
triamcinolon (300
Reintervenia chirurgical I
pericardiectomia sunt rareori necesare."';
Prevenia primar a sindromului postopericardiotomie folosind tratament de scurt durat pC"rioperator cu steroizi sau
colchicin este n curs de
PERICARDITA POST-TRAUMATIC
Pericardita
fi
detenninat
de leziuni
tamponada cardiac.
Traumatismele toradce pot fi penetrante sau nepenetrante;
pot determina contuzie miocardic cu hemopericard, ruptur
cardiac, ruptur
sau prolabarea parial acordului
in mediastin i spaiul pleura!. fn cazul traumatismului
toracl: penetrat trebuie efectuate de urgen ecocardiografia
transesofagian sau tomografia computerizat. De asemenea
ruptura traumatic
n spaiul pericardic poate
pericardit posttraumatic,
550
izoleaz
ndreptai
medicall1('nt~
;;i
substane
toxice (modificat
1.4
RE V RSATlJL l'ERICARDIC
Rev.rsa1e
pericardice
SARCIN
TE
ALE PERICAROULUI
CHlSTlJL PERICARDIC
Chistul peri cardie este o anomalie rar, localizat mai des
pe dreapta, unic sau multiplu. Poate fi: congenital, inf!amator
reumatic. bacterian, n special tuberculoas,
551
552
CARDfOLOmf'
morphologic and axial changes b) stages. Am J Cardiol 1974)3:470-4.
Ginghin C, Popescu BA. Jurcu R. Esentialul n ecocardiografie. Editura
\'ledicalAntacus 2005: 18')-201.
i 2. \"1aisch B. Recurrent pericarditis: mysterious or not so mvsterious' Eur Heart
J 2005;26:631-3.
13. "vlaisch B. Soler-Solcr .1, Harle L Ritic AD. Pericardial Diseases. In: Thc
ESC Te::tbook of Cardio"ilscular \ledicine. eeL C3111111 J Luscher Sen-uys
P. Bbckwcll Publishing 2006:517-34.
14. Artom Ci. Korcn-Morag 1\. Spodick DH eloI. Pretreatmcnt with
eorticosteroids attenuatcs the efficacy of cokhicine in preveming recurrent
pericarditis: el 111llIti-ccntre ali-case analysis. Eur Heal1 J 2005;26:72315. Lapuanu n Popescu BA. Popa V, el al Difficulties in the management of
an acute pericarditis (hospitalized aner 5 wceh of evolution). Rom J Intern
M'ed 2UIlN5:293-7.
16. Sagrista-Sauleda J, AJJgel J, PcrmanyerMiralda Ci. el al Long-term 1'0110\\up of idiopatbie chronie pericnrdial cffusion, N Engl J Med 1999:341 :20549.
17. Teodoreanu T Perieardita Constrietiv. Editura ;\~edical Bucure~ti 1961l.
18. Sagri,ta-Sauleda J, Angel .1, Sanchez A, ci al: Effusive-coJJsli'ictive
pericarditis. N Eng! J Med 2()()4;350:469-75.
19. Haley Jll. Tajik Al, Danidson GK, el al: Tram,icnt constrictive pericardilis:
Causes and natural history. J Am Col! CardioI2()()4:.43:271-S.
I !.
553
554
CAPITOLUL
20
DATE GENERALE
INTRODUCERE
DEFINIIE
EPIDEMIOLOGIE
ETIOLOGIE
(:ongenilale
supravalvular aortic:
.. aberaii cromozomiale care dete1l11n sindroame 111alformatiw complexe care includ frecvent i BCC: trisomia 2!
(sindromul DOWI1 ~ canal atrioventricular), sindromul Turner
(coarctaia de aort), trisomia 18 (sindromul Edwards ~ defecte
septale atriaJe, defecte septale ventriculare, persisten de canal
arteriaJ, vena cava superioar
i Capitolul 3),
Studiile familiale au artat o cretere de 2-10 ori a incidenei
BCC la tl'aii sau copiii unui pacient cu BCC. n cadrul
familiilor, malformaiilc sunt frecvent concordante sau parial
concordante, iar n aceste situaii este necesar screening-ul
fetal cardiac de rutin,3
Factorii de mediu sunt reprezentai de diverse substane
care, administrate pe durata sacinii la mam, determin apariia
unei
congenitale la ft Dintre acestea, amintim
alcoolul (sindromul alcoolic fetal, care cuprinde microcefalie,
micrognaie, microotlalmie, retard de cretere intrauterin,
defecte cardiace, frecvent
taI idomida (deformri
importante de membre i ocazional malformaii cardiace),
hidantoina, acidul
warfarina. Iitiul (anomalii de
valv. tricuspid). De asemenea, trebuie amintit rolul unor
infecii virale (de exemplu, rubeola. sindromul rubeolic fiind
reprezentat de
surditate, microcefalie i persisten
de canal
stenoz. pulmonar valvul.ilr i/sau arterial)
sau microbiene care
avea efect teratogen. 3
CLASIFICARE
BCC
fi clasificate din mai multe perspective, lund
n considerare mecanismele patogenice implicate In apariia
bolii,
afectiunii (tabelul 1), prezena sau absena
cianozc1 (tabelul
prezena sau absena hipertensiunii
pulmonare (vezj i Capitolul
a BeC se bazeaz pe modificrile
dezvoltrii i septrij normale a tubului cardiac) in diverse
etape embriogenice:
]. Anomalii de migrare a tesutului ecto-mezenc:himal:
& Defecte de septare cono-truncale
DSV tip subarterial
Ventriculul drept cu dubl cale de ieire
Tetralogia Fallot
DSV asociat cu atrezie de pulmonar
Fereastra aortopulmonar
.~ Trunchiul arteriaJ comun
Anomalii de poziie ale mugurilor cono-truncali
D
de mari vase
Defecte ale arcuri lor branhiale
- Arcul aortic ntrerupt tip B
- Arcul aortic dublu
-~ Arcul aortic drept cu ramuri dispuse n oglind
2. Anomalii ale fluxului sangvin intra cardiac
.. Defect
interventricular
556
5.
Cretere anormal
CONSECINELE
BOLILOR CARDIACE
CONGENITAl"E
Printre consecinele patologice cele mai importante ale
BCC se numr:
insuficiena cardiac, hipcrtcnsiunea
pulmonar i sindromul Eisenmenger, aritmiile, riscul de
endocardit infecioas, impactul asupra sarcinij i naterii,
Cianoza de tip central reprezint desaturarea n oxigen
din cauza amestecului de snge venos n circulaia arterial ,
Defectele cardiace care determin cianoz central (tabelul 2)
pot fi grupate n dou categorii: cu flux pulmonar crescut sau
cu flux pulmonar sczuL
Hipoxemia stimuleaz. producia renal de eritropoietin
i, n consecin, producia medul ar de eritrocite, crescnd
capacitatea de transport al oxigenului. Ameliorarea oxigenrii
tisulare care rezult ca urmare a acestui mecanism adaptati v
poate duce la obinerea unui echilibru la o valoare mai mare
a hematocritului. ns acest mecanism adaptativ poate s
determine creterea vscozit.ii sangvine, cu consecine clinice:
sindrom de hipervscozitate (cefalee, ameeli, fatigabilitate,
tulburri de vedere,
tinitus, mialgii); anomalii ale
hemostazei cu sngerri cutanate I mucoase moderate sau
Atrezia tr-icuspidian
Bec cianogcne
Boala vasculari pulmonar ob;lruc1iv
Conducte, vah ulate sau non-valvulatc
Procedura F ontan
Sindrom Eisenmenger
Transpozi(ia de vase mari
Trunchiul arierial comun
Ventricul cu dubl cale de iqire
Vemricul unic
Alte anomalii alc conexiunii
atriO\'cl1lriculare sau vcmriculoarteriale
(izomerism, heterotaxia)
de
aort
-hoal mitral
-obstrucia tractului de ejecie al ventriculuiul drept
-anomalii valvuiare tricuspidiene/milrak
-slemva subaonic
Drenaj venos pulmonar aberant. parial sau lotal
Fistul/anevrism de sinus Valsaha
Fistule ntre aorl i ventriculul stil.ng
Obstrucia infundibular a tractului de t~jeclie al
vcntriculului drept
PC\
Regmgitarea pulmonaril (moderat i sever)
Slen07a aOrlic subvalvlllar sau supravalvular
Sleno7a valvular pulmonar (moderat i sever)
Tctralogia Fallo!
interventltCU];:lr: P('A,
sau
secundar
clinic
uni
cu hipoxemie
sindromului
Sindromul
vascular
este
obstructiv
caracterizat
pnn
boala
ce apare drept
a
mare, astfel ndt va lorile
smdromlll
multe
(conjorm [J])
557
hemoptizie, sincop
Eritrocitoza secundar hipoxemiei
determin creterea vscozitii sangvine i manifestrile
asociate acesteia, cu afectare de organ (vezi mai sus).
Suprancrcarea ventricular dreapt de volum i congestia
venoas sistemic pot determina dis funcie hepatic. Durerea
toracic de tip anginos poate avea ca mecanism ischemia
ventricul ar dreapt, compresia coronarian prin dilatareaarterei
pulmonare sau ateroscleroz. 2 Cauzele de deces n sindromul
Eisenmenger sunt moartea subit, insuficiena ventriculului
pulmonar, hemoptizie sever prin ruptura arterelor bronice
sau infarct pulmonar, complicaii hemodinamice n timpul
sarcinii i evenimente cerebrale vasculare (embolii paradoxale,
abcese ).2.3 Ratele de supravieuire la 15 i, respectiv, 25 ani sunt
de 77% i, respectiv, 42%.3 Factorii predictivi de mortalitate
la pacienii cu sindrom Eisenmenger sunt documentarea prin
parametri de laborator a perfuziei sistemice sczute de organ,
agravarea hipoxemiei i disfuncia ventriculului sistemic. 2
Pacienii cu sindrom Eisenmenger trebuie evaluai din
punct de vedere clinic i paraclinic: puls-oximetrie cu sau fr
administrare de oxigen suplimentar, hemogram, radiografie
toraco-pulmonar, electrocardiogram, ecocardiografie transtoracic, transesofagian, rezonan magnetic sau tomografie
computerizat, scintigram pulmonar, cateterism cardiac cu
test la vasodilatatoare, test de mers 6 minute sau test de efort
cardiopulmonar non-maximal.
Managementul pacienilor cu sindrom Eisenmenger
include: 2
~consiliere despre evitarea situaiilor care asociaz risc
crescut: sarcina, deshidratarea, exerciiul fizic moderat i
intens, expunerea acut la cldur excesiv (de ex., saun),
expunere cronic la altitudini crescute, deficitul de fier;
~tratament prompt al infeciilor i aritmiilor;
~evaluarea, cel puin anual, a hemogramei, depozitelor de
fier, creatininei i acidului uric;
~efectuarea interveniilor chirurgicale non-cardiace doar n
centre specializate;
~ fiebotomia terapeutic dac este indicat i suplimentarea
cu fier;
~suplimentare cu oxigen, tratament cu anticoagulante orale,
diuretice, blocante de canale de calciu, terapie vasodilatatoare
(epoprostenol intravenos, analogi orali de prostaciclin,
antagoniti de endotelin cu administrare oral, inhibitori de
fosfodiesteraz) (vezi i Capitolul 22);
~transplant pulmonar sau cord-pImn, cu beneficiu
limitat asupra supravieuirii, din cauza mortalitii crescute
perioperatorii i a dificultii de apreciere a supravieuirii n
absena transplantului.
Insujiciena cardiac la pacienii aduli cu Bec.
Diagnosticarea insuficienei cardiace poate fi uneori dificil
la pacienii cu BCC, deoarece, mai ales dac sunt cianotici,
acetia pot prezenta dispnee de efort n absena insuficienei
cardiace. De aceea, este util evaluarea capacitii funcionale.
Pacienii aduli cu BCC pot avea drept cauz a insuficienei
cardiace: stenoza aortic sau regurgitarea aortic sever
i
558
edeme,
retenie hidric,
cianoz progresiv.
559
eongenitale
EA., 65 ani. F
lstodc: Oe1;oct seplal atrial tip sinus venos cu Ul1t bidireCional ~i hipertensiune pulmonar sever (PAPS-75 mmhg). fibrilaie arriaJ pem13nent. Regurgitan:
lricuspidi3n[\ funcional modcrat-se\ er. Regurgitare pulmonar funcional moderat. Insuficien cardiac clas Il "lYHA.
- indice
eardio-lOracic mult mrit
prin dilatare de caviti
drepte. bombarea arc li lui
mijlociu stng prin dilatarea
trunchiului arterei pulmonare,
hiluri pulmonare cu aric
de proiecie mrit, desen
,ascular diminuat n ]Jt'riferia
cmpurilor pulmonare.
3.EcocardiograJk transtoracic 2D, seciune parastemal ax scurt la baza vaselor mari - dilatare de trunchi (52 mm) ~i ramuri ale artcrei pnlmonare (AP).
4.Ecocardiografie (.anstomcic 20, seciune apca14 camere: c3viti drepte dilatate (VD44 mm, AO-arie 37,5 cm2 ), aplatizare SIV pe toat durata ciclului
cardiac.
5. Ecocardiografie transtoracicii, examinare Doppler continuu la nivelul valvei tricuspide n Seciune apical 4 camere: gradient VD-AD - 55 mmHg.
8,9. Ecocardiografie rransesofagian 2D (8\ i mod 1\1 (9) seciune bicaval modificat!'.,
examinare cu substanl1 de contrast (ser fiziologic barhotat): DSA tip sinus wnos superior (-17 mm) cu unl bidirecional.
560
lrallil
d", CARDJOUX;lE
561
562
fi localizat
poate fi multiplu,
cazuri, se nchide lrccverit
coarctaia de aort. DSV outlet subarterial se asociaz frecvent
cu regurgitare aortic
dele11l1inat de prolapsul
cuspei drepte prin defect2 (sindrom Pezz Laubry).
Fiziopatologie. Orice comunicare la nivelul
ventricular ntre cei doi venlriculi determin Ull unt
dreapta iniial din cauza diferentei mari de presiune dintre
cele dou cavitL Volilmul untului depinde de dimensiunile
defectului i de diferena de presiune dintre cei doi ventriculi.
Aceasta variaz n funcie de vrst: la nou-nscut presiunea
sistolic n AP este relativ crescutil datorit lmaturitii
circulaiei pulmonare, astfel nct chiar i un DSV mare
poate fi frust simptomatic. La vrsta de 2 luni se produce o
normalizare a presiunii n AP, astfel nct volumul untlllni
n cazul unei comunicri devine maxim, iar pacienlui devine
intens simptomatic. O clasificare fiziopatologk il D~~V este
n tabelul 4, 111 funcie de valoarea raportului de
debitc pulmonar (Qp) i sistemic
DSV mari, nerestrictive fac paIie din grupa Bec ce
determin creterea rapid a presiunii pulmonare, aVilnd
indicaie de coreqie sub vrsta de un an.
Tablou clinic. Simptomatologia este dependent dc raportul
de dimensiunile defectului i de valorile rezistenei vasculare
pulmonare, n funcie de dimellsiunen relativil la diametrul
inelului
DSV se clasific n;'
- DSV mic (dimensiune mai mic sau
cu 25% din
diametru! inelului aortic)
cu unt stanga-dreapta mic, fr
suprancrcare de volum il ventricuJului
)i I]r
!-lTP, manifest prin suJlu
~ DSV moderat (dimensiuncnlre 25% i 75% din diametrul
pulmonarn
:;j"lcmic.
563
564
Eisenmenger.
Sarcina. Pacientele cu DSV mic, fr HTP sau leziuni
asociate, tolereaz n general bine sarcina, fr mortalitate
matern i morbiditate matern i fetal semnificativ. Sarcina
este contraindicat la pacientele cu DSV i HTP sever,
sindrom Eisenmenger. 2
boal coronarian.
suprancrcare
PERSISTEN A
DE CANAL ARTERIAL
Canalul
arterial
Artera
565
" La
nou-nscutul
prematur - majoritatea
nou-nscuilor
566
de volum a
cavitilor
drepte
STENOZAAORTIC
Definiie.
567
=================================~~c:a:r:e~~~*~~~~~jpro~~
stenozei aOltice i/sau a regurgitrii
aortice, alturi de anevrismele de aOli
ascendent i riscul de disecie de
aort::
Stenoza
valvular aortic
568
anatomice a regiUJllI
fluxului proximal sau a stenozelor seriate, de aceea gradientul
presional se calculeaz dup formulaL'.P = 4 x (VmaxC - Vl'ro'imal
j'enomenul recuperrii presiunii poate fi semnificativ clinic (la
pacieni cu diametrul aortei ascendente sub 30 mm).
Testul de stres (testul ECG de efort sau ecocardiografia de
poate fi util pentru stabilirea indicaiei de intervenie
Terapeutic: apariia modificrilor ST-T la efort la adolesceni
sau aduli tineri poate constitui indicaie de intervenie:
ecocardiografia de stres cu dobutamin permite evaluarea
ariei valvulare i a gradientului transvalvular n cazul stenozei
aortice cu flux sczut i gradient sczut.
Cateterismul cardiac este indicat atunci cnd datele
investigaii lor neinvazive sunt discordante cu cele clinice sau
naintea interveniei terapeutice chirurgicale sau percutane.
Coronarografia este indicat la adul1ii de sex masculin cu vrsta
peste 35 ani i la cei cu factori de risc pentru ateroscleroz.'
Tratament. Atitudinea terapeutic depinde de vrsta la
diagnostic, prezena sau absena simptomelor, severitatea
Adolesceni
sau
aduli
sarcin
Aduli
intcncnia chirurgical
Adolesceni i aduli
tineri asimptomatici cu
gradienl transvalvular maxim la cateterism sub
40 lTImHg, rar simptome sau modificri ECG
prezena sau
Terapia medical include medicaia adresat hipeliensiunii
aIieriale sistemiee, terapia cu beta-blocante la pacienii cu
bicuspidie aOliic i dilatare de aort ascendent (indicaii
clasa !la C), statine la pacienii cu bicuspidie aor.ic i factori
de risc pentru ateroscleroz (indicaie clasa IIb C ).c
n cazul pacientilor asimptomatici i care nu prezint factori
de risc pentru moarte subit se recomand temporizarea oricrei
intervenii i dispensarizare cardiologic.
Factorii de risc pentru moartea subit sunt:
.. stenoza aortic severa (gradient transvalvular sistoJic
maxim mai mare de RO mmHg, ecografie),
.. aria valvei aortice mai mic de 0,5 cm 2 /m 2 ,
"test de efort pozitiv (prezena de subdenivelari de segment
ST mai mari de 2 m111, apariia durerii la efort sau producerea
unei sincope ).4
Intervenia terapeutic
s fie chirurgical (proteza rea
valvular aortic sau intervenia Ross) sau percutan
(valvulotomia percutan cu balon) la adolesceni sau aduli
tineri (tabelul 4). n cazul pacienilor aduli simptomatici se
""V(>,I"
funcie
Protezare
valvuJar aortic
stenoz aortic
pClitru
prevel1ia morii
ilIb
569
pulmonar).
afectarea
(frecvent
pe morfologie bicuspid) poate evolua
cu stenoz sau/i cu regurgitare aortic,
ghidul american2 consider indicaiile de
intervenie grupat pentru boala valvular
esut valvular mitra! accespr
aortic, att stenoz, ct i insuficien
Anomalii de. inseIre a co~dajelormiu:ale
(tabelul 5).
Stenoz subaortic din cauza prezenei esutului
esut valvular tricuspdian prolabnd prin
valvular atrioventricular n tractul de ejecie al
Sarcina. Majoritatea sarcinilor la padefectul sepUiI in~rvenl.lcu1ar
ventriculului stng
ciente cu stenoz aortic congenital
Valva atrioventricular stng anormal n
canalul atrioventricuIar
sunt necomplicate, dar n cazul stenozei
aortice severe morbiditate a este crescut.
Riscul de transmitere a malformaiei la
indic intervenie chirurgical de protezare valvular. La copiii
simptomatici se indic valvuloplastie cu balon (la aceasta copil este crescut. Se prefer naterea vaginal, cu excepia
contraindicaiilor obstetricale, a prezenei anevrismelor,
vrst valvele sunt elastice, nu au calcificri) sau valvulotomie
diseciei de aort, a stenozei aortice critice sau a terapiei
chirurgical (se practic incizura comisurilor cu scderea
gradientului transvalvular). La pacienii copii sau adolesceni anticoagulante.
Stenoza subaortic este caracterizat prin prezena n
la care nu se poate conserva valva aortic se recomanda
TEVS, sub valva aortic, a unui esut fibros elastic dispus
intervenia Ross (nlocuirea valvei aortice cu valva pulmonar
sub forma unei semilune sau a unui inel cvasicomplet care
determin obstrucie n grad variabil la acest nivel.
Epidemiologie. Reprezint 3-5% din malformaiile congenitale de cord; 30% din stenozele aortice. Prezint o inciden
mai mare la sexul masculin.
Anatomie patologic. esutul fibroelastic dispus n TEVS
determin diverse forme anatomice:
diafragm subaortic fibros n form de semilun sau de inel,
situat la distan variabil de valva aortic; exista forme n care
diafragmul este parial alipit la valvele aortice;
esut fibromuscular care acoper n ntregime TEVS, care
este ngustat difuz (forma de obstrucie n tunel); se asociaz
frecvent cu dimensiuni mici ale inelului aortic;
forme particulare determinate de inserii anormale ale
pilierilor, ale valvei mitrale sau chiar benzi anormale de tesut
muscular n TEVS.
O alt clasificare a stenozei subaortice este prezentat n
tabelul 6.
Tablou clinic. Simptomatologia include dispnee de efort,
sincop, dureri precordiale cu caracter anginos. Examenul
obiectiv deceleaz, n cazul stenozelor strnse, freamt la baza
stemului i suflu sistolic de intensitate IIIIIV-V/IV n spatiul II
intercostal parastemal dreapta i pe marginea stng a stemului.
Iradierea suflului pe carotide este inconstant. Nu este prezent
clicul sistolic de ejecie. 2
Investigaiileparaclinice. Electrocardio-grama arat deviaie
axial stng, hiper-trofie ventricular stng. Radiografia
toracopulmonar demonstreaz cord de dimensiuni normale
sau uoar bombare a arcului inferior stng secundar dilatrii
ventriculului stng.
Ecocardiografia transtoracic este metoda diagnostic
iniial de elecie pentru caracterizarea anatomiei TEVS, a
severitii gradientului subaortic, a anomaliilor asociate de
valv aortic, a gradului regurgitrii aortice, diametrului aortei
ascendente i afectrii valvei mitrale. Incidenele de elecie
aortic
570
valvular
congenital
Mic
lrufal
de CARDIOLOGiE
uneon
regIUnea
la auscultaie suflu sistolic
de intensitate variabil care se ascult cel mai bine n spaiul
Il-In intercostal drept, pe marginea
a sternului i care
nu se asociaz CLi clic ejectional. Se
valori tensionale
crescute, n special la nivelul membrului
drept.
Im'cstigatii paraclinicc
evideniaz
571
(angin,
disfuncie sistolic
STENOZAPULMONAR
========================-__--____-
572
tricuspid;
valv
atrioventricular
unic,
particular,
573
alctuit
574
din 5
foie
inferioar (posterioar),
urmrite:
COARCTA IA DE AORT
Definitie.
Coarctaia
de
aort istmic
este o ngustare
575
Radiografia
toracopulmonar
cord de dimensiuni normale sau
uor crescute prin bombarea arcului
inferior stng. n cazul n care exist
dilatare pre- i post-stenotic a aortei
se poate observa imaginea n ,,3" la
nivelul marginii superioare stngi a
siluetei cardiace. Semnul radiologic
patognomonic pentru coarctaia de
aort este prezena incizurilor costale
(fig. 20) la nivelul arcurilor costale
3-9, produse de vasele colaterale.
Sunt prezente la 70% din pacienii cu
vrsta cuprins ntre 6-41 ani.
Ecocardiografia transtoracic la
examinarea n mod 2D a cavitilor
cardiace
evideniaz
hipertofie
concentric a pereilor VS n grad
variabil. Zona de coarctaie este
mai dificil de evidentiat fiind
vizibil numai din incidene suprastemale sau di~ i~cidente
subclaviculare stngi. Se evideniaz arcul aortic, origin~a
a~erei subc1aviculare stngi, zona de coarctaie i uneori
I aorta descendent post coarctaie. Prin suprapunerea
eantionului de Doppler color la acest nivel, se vizualizeaz
flux turbulent, iar prin suprapunerea esantionului de Doppler
continuu se nregistreaz anvelopa cu velocitate crescut n
sistol (fig. 21) i, n cazul coarctaiilor strnse, velocitatea
se menine crescut i n diastol. Calculul gradientu1ui la
nivelul obstacolului se efectueaz conform ecuatiei Bemoulli
simplificate. Dac velocitatea fluxului proximal de coarctatie
msurat prin Doppler pulsat, depaete 1m/s trebuie sc~t~
din velocitatea maxim pentru a evita supraestimarea. 12
Rezonana magnetic este considerat standardul de aur n
evaluarea coarctaiei de aort, fiind o metod neinvaziv care
identific localizarea i anatomia exact a coarctaiei i a ntregii
aorte precum i circulaia colateral (fig. 22), iar n condiiile
arat:
pereilor
lriital
de C1RDIOLOGIE
transcoarctaie
coarctaie,
OI
corecie
ascendent,
TETRALOGIA FALLOT
Definiie.
colateral aorto-pulmonar).lO
578
n cazul pacientului cu intervenie chirurgical n antecedente, acesta este de regul asimptomatic. Scderea capacitii
de efOli i/sau aritmiile ventriculare semnific. anomalii hemodinamice.
Investigaii paraclinice. Elcctrocardiograma arat hipertrofie VD; anomalie atrial dreapt (fig. 23). Pacientii cu
corecie transventricular au bloc complet de ramur dr~apt,
iar durata QRS are semnificaie prognostic (durata QRS peste
180 msec este factor de risc pentru tahicardie ventrcular
susinut i moarte subit).]
Radiografia toracopulmonar evideniaz cord n "sabot",
silueta cardiac determinat de uoar dilatare a VD (vrful
cardului deplasat spre stnga i n sus) i concavitatea arcului
mijlociu stng datorit hipoplaziei trunchiului AP; cmpuri
pulmonare hipertransparente datorit fluxului pulmonar diminuat secundar stenozei strnse de la nivelul tractului de iesire al
VD. La pacientul operat, dimensiunile cordului sunt de ~bicei
normale, cardiomegalia reflect regurgitarea pulmonar i/sau
tricuspidian important.]
Ecocardiografia
diagnosticul
transtoracic
i urmrirea
fntlal de CARDiOLOCIE
579
BOALA EBSTEIN
Definiie.
Boala Ebstein reprezint o malfonnaie congea valvei tricuspide n care valva septal i posterioar
nu sunt ataate la nivelul inelului tricuspidian, avnd o linie de
inserie spiroid, deplasat spre apexul VD.
I<~pidemiologie. Prevalena bolii Ebstein este de 5 cazuri la
100 000 de nou-nscui vii, reprezentnd 0,5% din BCC. 4
Anatomie patologic. Boala Ebstein asociaz urmtoarele
leziuni:
.. deplasarea apical a inseriei foielor valvulare septal
i posterioar a tricuspidei, comisura dintre cele dou fiind
punctul cel mai apical de inserie a valvei la nivelul marginii
posterioare a septului ventricular;
" foia valvular anterioar a tricuspidei este normal inserat
la nivelul inelului tricuspidian, dar este mal format fiind
excesiv de ampl (n "pnz de corabie"), cu micare liber
sau parial alipit, prin cordaje, la endocardul VD, fiind n acest
caz imobil i stenozant;
.. portiunea inlet a VD este inclus funcional n atriul drept,
datorit deplasrii apicale a inseriei tricuspidei, determinnd
un atriu drept de dimensiuni mari;
VD este redus de volum, fiind limitat la poriunea
trabeculat i outlet;
.. regurgitare tricuspidian de grade diferite secundar
malformaiei val vei tricuspide;
fi stenoz tricuspidian n situaiile n care valva tricuspida
este ataata
ventriculului
nital
580
Jiir Irelal
de C4RDIOLOGlf
n grade diferite,
liombarea hemitoracelui drept anterior,
~ecundar
dilatrii
cavitilor
drepte.
'",uscultaia este particular, fiind descris
un ritm n 4 timpi datorat dedublrii largi a
zgol11otului 1 (datorat nchiderii tardive a
val vei tricuspide malformate) i dedublrii
largi a zgomotului 2 (secundar nchiderii
tardive a valvei pulmonare datorat
blocului de ram drept). Suflul sistolic
de intensitate UNT-IV/VI, cu maxim de
intensitate pe marginea stng a sternului,
este secundar regurgitarii tricuspidiene.
Frecvent este asociat n acelasi focar cu
un suflu diastolic de stenoz tricuspidian
funcional secundar debitului crescut prin
valva tricuspid.
Investigaii paradinice. Electrocardiograma arat unda P nalt, ascuit,
s(,~cundar
hipertrofiei atriale drepte;
intervalul PR alungit (bloc AV gradul T),
prezent la 50% dintre pacieni; complex Figur:a 25., Elcctrocardiograma 1n boaLa Ebstein: RS. ax QRS la
QRS cu morfologie modificat prin prezena AD (J' pulmonar), BAV 1(PRe= 2 j Omsec),BRD major cu modificri se~:un!JaJ:{~uer",pOlaf!;ltr<{,
undei delta negative n VI, n cazul n care
exist sindrom WPW asociat; acesta poate
gradului de displazie i de deformare a foielor valvuJare"
fi prezent intermitent; complex QRS cu morfologie de bloc precum i gradul de alipire al foiei anterioare ii valvel
de ramur dreapt la majoritatea pacienilor; complex QRS tricuspide la peretele VD. Se poate aprecia funcia contractil a
microvoltat n toate derivaiile (fig 25).
VS (afectarea acesteia fiind un semn de prognostic negativ).
Radiografia toracopulmonar: dimen-siunea cordului
parastemal ax scurt, care permite evaluarea gradului de
n incidena postero .. anterioar poate varia ntre normal dilatare al regiunii infundibulare, msurarea inelului valvei
:;;i cardiomegalie sever n funcie de severitatea Jeziunilor pulmonare i evaluarea eventual ei insuficiene pulmonare
anatomice (fig. 26). Clasic, se descrie cordul n form de asociate prin folosirea Doppler-ului color.
",minge de rugby" cu proeminena arcului inferior drept
datorat dilatrii atriului drept i a poriunii atrializate a VD
i proeminena arcului mijlociu stng datorit dilatrii regiunii
infundibulare a ventriculului drept. Pediculul vascular pare
ngustat comparativ cu silueta dilatat a cordului. n cazul
prezenei de unt dreapta-stnga important la nivel atriaL
circulaia pulmonar este srac,
Ecocardiografia transtoracic este metoda de elecie
pentru diagnosticul pozitiv i evaluarea bolii Ebstein, utilizndu-se modul 2D, examinarea Doppler color, continuu i
pulsat. Seciunile folosite sunt:
parasternal ax lung, care evideniaz cavitati drepte mrite
de volum i permite vizualizarea concomitent a valvelor
mitral i tricuspid (anormal pentru aceasta seciune). Modul
M suprapus la acest nivel permite evidenierea miscarii
paradoxale de SIV (sLlprancrcarea de volum a cavitilor
drepte) .
apica14C, care este seciunea de elecie pentru diagnosticul
de boal Ebstein. Se evideniaz deplasarea apical a inseriei
foiei septale a tricuspidei cu peste 8 111111/m 2 suprafa corporal
fa de nivelul inseriei val vei mitrale. 21 Se poate aprecia gradul
de atrializare a VD (raportul dintre aria poriunii atrializate a
VD i VD total; peste 30% este semn de severitate). Se poate
Introducere. Transpoziiile sunt afeciuni cardiace congenitale caracterizate anatomic de discordana arterio-ventricular
care poate surveni, cel mai frecvent, n asociere cu concordana
atrio-ventricular, afeciunea fiind denumit transpoziia complet de vase mari (TVM) sau D-TVM, sau n asociere cu
discordana atrio-ventricular, afeciunea fiind cunoscut sub
numele de TVM corectat congenital sau L-TVM.
Definiie. Transpoziia complet de vase mari (TVM) este
o BCC cianogen complex care este definit prin modificarea
emergenei normale a vaselor mari, astfel nct aorta pornete
din VD, iar AP din ventriculul stng. Se realizeaz astfel dou
circulaii n paralel care nu permit supravieuirea n absena
unei comunicri interatriale, interventriculare sau a unei
persistene de canal arterial cu debit important.
Epidemiologie. TVM este a doua BCC cianogen ca frectetraJogia fallot. Prevalena este de 5-7% din toate
BCC i are o inciden la natere de 20-30 la 100 000 nou:1scuj vii. Este mai frecvent la sexul masculin, raportul ntre
sexe fiind de 2 la 1.]0
Anatomie patologic. Aona pornete din VD i prezint
un infundibul subaOltic ntr-o manier asemntoare AP la
;10nnal: AP pornete din VS fr s prezinte un infundibul
subpulmonar; exist continuitate fibroas ntre mitIal i
pulmonar, dar nu exist continuitate fibroas mitro-aortic;
datorit originii anormale a vaselor mari este modificat i
relaia spaial ntre acestea, astfel nct acestea sunt dispuse
paralel una fa de cealalt.
Leziunile asociate sunt:
- OSV n 40-45% cazuri - OSV mare, nerestrictiv, perimembranos cu extensie n septul muscular (de tip outlet), de
malalignement;
- obstrucie n tractul de ieire al VS - la 25% dintre pacienti;
apare mai fh::cvent la pacienii care au un OSV; obstrucia este
subvalvular de tip muscular sau fibros, uneori asociat i cu o
ven dup
stenoz valvuJar;
Radiografia toracopulmollar
superior ngustat
datorit poziiei
evideniaz mediastinul
paralele a vaselor mari.
complex
care
asociaz
\lie
ira/at
de C4RDIOLOGJE
vase
ycntriculul sistemie (morfologic drept); b) seciune apical 3 camere: se viZlJalizeaz emcrgena aartei din velltricultllJplllmoiJltr
apical 4 camere, examinare Dopplcr color: se vizualizeaz regurgitare tricuspidian sever ntre ventricu!ul sistemie (m,orti3!oG;i
pomete dintr-un sinus posterior al aortei i are distribuia arterei
eoronare stngi; se bifurc ntr-o arter descendent anterioar
i o arter circumflex dispus n anul atrioventrieular drept.
Altera coronar stng;'; pornete din sinusul coronar
nnCfp'n,,,' i este dispus n antul atrioventricular
~sistemul de conducere ~ nodul atrioventricular pare
s fie dublu n majoritatea cazurilor. La pacienii cu DSV
perimembranos subpulmonar, fasciculul Hiss este situat la
nivelul marginii anterioare i superioare a defectului. Acest
sistem de conducere este fragil i cu o inciden crescut a
blocurilor de grad nalt spontane sau postoperatorii. 26
Tablou clinic. TCVM fr leziun asociate: pacienii
sunt relativ asimptomatici. Dispneea la eforturi fizice mari
medii apare odat cu creterea gradului insuficienei valvei
tricuspide (valva atrioventricular posterioar i sistemic).
rCVM cu leziuni asociate (DSV i stenoz n calea de ieire
ventricul ului morfologic stng): pacienii prezint cianoz
de intensitate variabil secundar untului dreapta-stnga de
la nivelul DSV. n cazul unor Iezi uni asociate bine echilibrate
pacienii sunt discret cianotici i prezint dispnee la eforturi
fizice mari.
Examenul obiectiv decdeaz zgomotul 2 accentuat n
focarul aortei, din cauza poziiei anterioare a aortel. Nu este
bine audibil componenta pulmonar a zgomotului 2 datorit
posterioare a arterei pulmonare. n caz de leziuni
asociate (DSV i stenoz pulmonar) este audibil un suflu
sistolic intens n spaiulll-lIl ntercostal stng parasternal i pe
loat marginea stng a stemului.
Investigaii paraclinir<;, Elcctrocardiograma aratl unde
Q prezente n precordialele drepte i DIlI, aVF i absente n
precordialele stngi datorit modificrii direciei de activare a
septului illterventricular care este de la dreapta la stnga.
Radiografia toracopulmonar deceleaz mediastinul
,;uperior usor ngustat datorit poziiei paralele a vaselor mari.
Ecocardiografia transtoracic permite o precizare a situsului
cardiac i o descriere morfologic i funcional relativ bun a
TCVM fiind uneori necesare clarificri aduse de un examen
transesofagian, util n special pentm descrierea vaselor mari
(mtera pulmonar i ramurile ei, aorta),
n cazul ecocardiografiei transtoracice:
~incidenele subcostale permit precizarea situsului cardiac
identificarea sitl1-
bicuspid;
Tratament.
intervenii
sistemic;
585
regurgitare tricuspidian
cu funcie contractil a ventriculului sever
afectat i cu simptomatologie
clinic de insuficien cardiac
terminal-se recomand transplant cardiac. 3
Sarcina.
Pacientele
cu
TCVM necesit evaluare atent
i cuprinztoare naintea unei
sarcini cu evaluarea statusului
hemodinamic, a prezenei leziunilor valvulare, a fraciei de
ejecie, a capacitii funcionale
sever asociat
regurgitare
moderat-sever
586
tricuspidian
funciei
Mic
11'01(11
dt' C4RDrOLOGIE
Pacienii
Investigaii
ATREZIA DE TRICUSpm
Definiie.
CGllTtm' rt~A~';"""
587
VENTRICULUL UNIC
BIBLIOGRAFIE
1. Deanfie1d J, Thaulow E, Warnes C, el al. Management of Grown Up
Congenital Heart Disease. Eur Heart J 2003;24: 1035-84.
2. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines
for the management of adults with congenital heart disease: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines
on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed
in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart
Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease,
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of
Thoracic Surgeons. J Am Coll CardioI2008;52:el-121.
3. Webb DG, Smallhorn FJ, Therrien J, Redington NA. Congenital heart disease.
n Braunwald 's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th
Ed. Saunders Elsevier 2007:1563-1624.
4. Gatzoulis AM, Webb DG, Daubeney EFP. Diagnosis and Management of
Adult Congenital Heart Disease. Churchill Livingstone, 2003.
5. Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF. Moss and Adams' Heart
Disease n Infants, Children and Adolescents: Including the Fetus and Young
Adult, 7th Ed. Williams&Wilkins, 2008.
6. Ginghin C. Hipertensiunea pulmonar n practica de cardiologie. Editura
Academiei Romne, Bucureti, 2006.
7. Giuc S, Popescu BA, Lorber A, el al. Defect septal atrial nchis percutan cu
dispozitiv Amplazer. n: Imagistic la bolnavii cardiaci: din pagina crii la
ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghin. Bucureti, Ed. Medical,
2010, sub tipar.
8. Divekar A, Gaamangwe T, Shaikh N, el al. Cardiac perforation after device
closure of atrial septal defects with Amplatzer septal occluder. J Am Coll
CardioI2005;45:1213-8.
9. Ginghin C, Popescu BA, Jurcu R. Esenialul n Ecocardiografie. Editura
Medical Antaeus, Bucureti 2005: 211-39.
10. GarsonAJr, Bricker TJ, Fisher DJ, el al. The Science and Practice ofPediatric
Cardiology. 2nd Ed. Williams& Wilkins, Philadelphia, 1998.
11. Valdes-Cruz LM, Cayre RO. Echocardiographic Diagnosis of Congenital
Heart Disease - An Embryologic and Anatomic Approach. Lippincott
Raven,1998.
12. Diaconu CM, Coman IM, Deleanu D, el al. nchidere percutan a persistenei
de canal arterial la un pacient adult. n: Imagistic la bolnavii cardiaci: din
pagina crii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghin. Bucureti,
Ed. Medical, 2009:40-1.
13. Apetrei E. Ecocardiografie. Editura Medical, Bucuresti, 1990.
14. Choi JY, Sullivan ID. Fixed subaortic stenosis: anatomical spectrum and
589
590
CAPITOL UL
INSUFICIENTA
, CARDIAC
591
592
,............. 601
legate de stilul de via.. .. ' ... ,.... " .. ,... ,...... " .... ,....... ,., ......... 601
Tratament farmacologic, ."., ........ ,., .. , .. ,... ,,......... ,.. ,... ,.... " .. ........... 602
Tratament inten-enional.....
,...... ,.. ,... ,.... ,.. " .. ,....... ,
., ... ,.... 604
Tratamentul chirurgical ... ,.. ,...............
..' ... ,..... ,., .... ,....
.., ... ,.. 605
Transplantu1 cardiac,." ... ,....
,.,'.' ....... ,.. ,.... ,............. ,... " .. ,.,,, .... 606
Tratamentul insuficienei cardiace cu fjacic de cjccic piistrat, ... ,.606
Evoluie i prognostic ....... ,., ... ,., ..... ,.
""., .. ,.,."..
,.. ,... ,........... 606
........ ,... 607
Bibliografie, ..... ,... ,.,.
',.,.,,,., ... ,,,,, ......... ,,,, ... ,,
Msuri
funcionale
sufluri
DEFINITIE
Insuficien.a cardiac
este un sindrom clinic determinat
de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar
acoperirii nevoilor metabolice ale organismului sau asigurarea
acestui debit cu preul unei creteri simptomatice a presiunilor
de umplere ale cordului.
O definitie altemativ se fixeaz mai mult asupra consecintelor cli'nice ale insuficientei cardiace, considernd c
lns~ficienta cardiac congestiv reprezint un sindrom clinic
complex ~aracterizat de alterarea funciei ventriculare stngi,
urmata de activare progresiv a sistemului neurohormonal,
ce sunt nsoite de intoleran la efort, retenie de fiuide i
scderea duratei de via.
Cea mai utilizat definitie n practic rmne cea stabilit
de Societatea European de Cardiologie! Conform definiiei
impuse de ghidul European de lC din 2005, IC reprezint un
sindrom n care pacienii au urmtoarele caracteristici:
A. Simptome ale insuf1cienei cardiace (n repaus sau n
timpul efortului);
B. Dovezi obiective (preferabil prin ecocardiografie) ale
disfunctiei cardiace (sistolice i/sau diastolice) n repaus;
i (~ cazurile n care exist dubii privind diagnosticul)
C. Rspuns la tratamentul specific insuficienei cardiace.
n 2008, noul ghid elaborat de Societatea European de
Cardiologie a adus modificri de nuan ale definiiei le, care
este un sindrom clinic definit prin:
A. Simptome tipice de insuficien cardiac (dispnee la
repaus sau efort, fatigabilitate, astenie, edeme maleolare) i
B. Semne tipice de insuficien cardiac (tahicardie,
tahipnee, raluri pulmonare, lichid pleural, creterea presiunii
venoase jugulare, edeme periferice, hepatomegalie) i
C. Dovezi obiective de anomalii cardiace structurale sau
a Te.
TERMINOLOGIE
Exist
mai
muli
termeni
utilizai
cu privire la
insuflciena
cardiac:
::a:b=e=IU;:\:l:.F:a:c=tt=)r=ii:';;p;:re:c:jp:i:ta:n=j:a=i:in=s::ufi:c='i=en::=e:;jc:a:;;;rd:i:;ac:e;:;;;;:;;;;;;;;;:;;:;;;;:;;;;:;;;;:;;;=---E~.~P~I;;D E M 10L OG lE
Tulburri
Boli
infecioase
>3000m)
ETIOLOGIE
Afeciuni
endocrine (hipo-/hipertiroidie)
hiperkinetice ( fistule a-v, beri-beIi)
Non-complian la recomandri
Consum excesiv de sare sau alcool
Nerespectarea tratamentului farmacologic prescris
Efort excesiv
Consum de medicamente cu efecte defavorabile
AntiinJlamatoarc nesteroidiene sau steroidiene
Inotrop negative
Toxicitatc digitalic (cu tahi- sau bradiaritmii consecutive)
Stri
Tabelul 2. Clasificarea
Clasa n
abelul
funcional
NYHA a
insuficienei
cardiace
structur
cardiac
Prezint
Stadiul B
apariia
modificri
asimptomatice etc.).
Fr
FIZ10JlIATOLOGIA
CARDIACE CRONICE
Fiziopatologia ICC este un proces complex, cu factori dedar care declaneaz o cascad, n mare
parte comun de manifestri structurale i funcionale la nivel cardiovascular i bioumoral. Acest mecanism complex
presupune activarea sistemelor neuroumorale, factorilor
genetici, toate acestea promovnd procese adaptative la
nivel molecular, anatomic i electrofiziologic, fenomene
schematzate n tabelul 5.
n momentul c.nd aceast reea de mecanisme compensatorii este depait apare insuficiena cardiac. Printre aceste
procese adaptative se numr mecanismul Frank-Starling,
activarea sistemelor neuroumorale
SRAA), care
interacioneaz pentru a menine debitul cardiac i perfuzia
periferic (tabelul 6) (vezi i Capitolul 2).
Remodelarea ventricular stng (VS). Activarea neuroumoral. constituie doar o parte a rspunsului determinat
de factori declanatori. Rspunsul miocardului la creterea
cronic a stresului parietal este remodelarea, un proces
prin care factori mecanici, neuroumorali i posibil genetici
afecteaz dimensiunea, forma i funcia VS 3 . Aceste fenomene
dinamice, ncepnd cu hipertrofia miocitar, urmat de fibroz
i depunerea de matrice extracelular i terminnd cu apoptoza
i necroza miocitelor, conduc la dilatare a VS i modificri ale
geometriei cavitare 4 Iniial acest proces adaptati v intervine
n meninerea volumului btaie, dar ntreine un cerc ViClOS,
amplificnd ischemia miocardic i ducnd la insuficien
terminan! diferii,
mitral secundar s .
Modiiicri
Stadiul D
Regurgitarea
mitra lei se
================~'~-=-~%_~
594
mtral.
Pe
nC.iIO
CARDlOLOG/E
Supras9licitare
Ilepresiuoe
:,t1prllsolicital'e
de,olum
.
Regurgi1ri
valvulare
Sunturi intracardiace
Fistule ati;riovenoase
mnplerii
cardiace
constrictiv,
tamponada
cardiac)
dup
[9])
DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC
Anomalii neuroumorale
- Sistemul renin angiotensin aldosleron (SRAA)
- Sistemul nervos simpatic (SNS)
- Substane vasodilatatoare (bradikinin, oxid nitric, prostaglandinc)
- Peptide natriuretice (ANP, BNP)
- Citokinc (endotelina, TNF, interleukine)
- Metaloproteinazele
i respiraia
Cheyne-
595
Capitolul 21.1.
596
lra/af
de CARD!()[OG1E
Figura
carlilo:rnitipatie dilatati',a.i fenomf{lICC
.(lCTc-Oi70);dilatare atc interior sthg(marin: VS}~i
diatarea atriului stng a inimii drepte),
arc
-----~---_.~-~.~--=======
597
CapitoiuI21.1.
convenional 15
II (J/ai
de CARD/OLO/iII'
liC, 69 ani, F
lnsuficien cardiac
a) Ecografie Doppler 2D: vena vertebral cu traiecl normal interapofizar, ulterior dilatat cu diametrul peste 20 mm
b) Calcularea debitului cardiac: Dcbit cardiac = frecvena cardiac x debit sistolic; Debit sistoJie = aria tractului de qjecie VS (cm2) x lVT lJJ inelul aDrtic (cm);Debit
cardiac (lImin)=O, 785x23x23x29,3x76~9,241/min
c) Re!0J111aiare MIP post angio-RM cu Gd-DTl'A n plan parasagital oblic- multiple tmiecte serpgil1Dase grupate n buchet localizate latero-cervical stng, care apar
n conexiune Cti vene epidurale dilatate, eetaziile vascularc extinzandu-se si n peretele postero-supelior al hemitom{'elui stllng.
d) Electrocardiografie initiala: fr criterii de hipertrofie ventricul ar stng
c) Electrocardiografie: aparia criteriilor de bipertrolie ventricular stng la doar 3 luni de la diagnosticar,;:a nsullcienei cardiace cu debit cardiac crescut
599
Capitolul 21.1.
gard
predictiv negativ
Iru/al
de C4RDIOLOGIE
pacienilor i
601
Capitolul 21.1.
pacienii
Inhibitori ai
en:zimeide
conversie
Captopri!
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
SAVE(pos1M}
.
CONSENSUS,SOLvD
ATLAS
AlRE (postIM)
UA.CE()matIM)
TRATAMENT FARMACOLOGIC
Principalele clase de medicamente utilizate n terapia
i reprezentani ai acestora sunt sintetizate n tabelul 9.
Recomandrile citate mai jos se bazeaz n principal pe
Ghidul de Diagnostic i Tratament al Societii Europene de
Cardiologie I publicat n 2008 i acceptat de Societatea Romn
de Cardiologie.
n plus fa de medicamentele specificate n tabelul 9, ghidul
de insuficien cardiac al ACCIAHA noteaz i utilizarea
potentiala a perindoprilului, quinaprilului i losartanului.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (lECA)
sunt recomandai ca prim linie terapeutic la toi pacienii cu
sau fr simptome, care prezint o FEVS redus (:::;40%), avnd
ca efect ameliorarea supravieuirii, a simptomelor, capacitii
funcionale i scderea numrului de spitalizri (indicaie de
clas IA)l. Dozele de lECA vor fi progresiv crescute, n funcie
de tolerana pacientului, pn la dozele maxime dovedite
optimale n studiile mari controlate (tabelul 1O)~ Dup iniierea
tratamentului, este necesar monitorizarea periodic de laborator
pentru depistarea hiperkaliemiei i a insuficienei renale. De
asemenea, titrarea dozelor poate fi limitat de hipotensiune.
Alte efecte adverse pot fi tusea iritativ (ce poate necesita
schimbarea cu alt lECA sau cu un antagonist de receptor
de angiotensin, ARA) i angioedemul (care reprezint o
contraindicaie la tratament cu lECA sau ARA).
lECA sunt contraindicai la pacienii cu stenoz bilateral
de artere renale, istoric de angioedem, stenoz aortic sever.
Tratamentul cu lECA trebuie administrat cu pruden la
pacienii cu hiperkaliemie (numai pn la 5 mEq/l), insuficien
renal cronic uoar (creatinin sub 2,5 mg/dl) i hipotensiune
(90-100 mmHg). Riscul ca tratamentul cu lECA s induc
hipotensiune i apariie sau agravare a insuficienei renale este
mai mare la pacienii cu IC sever. La valori ale potasemiei
peste 5 mEq/1 lECA sunt contraindicate, iar prezena unei
insuficiene renale avansate poate permite administrarea unor
lECA cu eliminare hepatic. Funcia renal trebuie monitorizat
IC
j'
Doza de
. ..
( 1')
mg ZI
JnlJeI'C
,AI,,!
! '
tt;!
~;;,!,',
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
6,25 x 3/z;i
2,5 x 2/z;i
Carvedilol
.
I .
Doza tmtii (mg ZI)
~ ~
(10-20) x 21zi
2,5-5
20~35
2,5
5xl/zi
3,125x2
1,25
(25~50)x2
10
603
Capiiulul 21.1.
lnsuficiena cart/iac
cronic
TRATAMENT
lNTERVENlONAL
Tabelul 11.
Indicaii
de resincronizare
cardiac
Populaie ICC
Rccoman<lal'c
:,';",:'!:;,;'n,!:';',> :;',:
i, ,,'
",~:,
CRT-P, terapie de resincronizare cardiac; CRT-D, terapie de resincronizare cardiac cu defibrilator implantabil
*Fr internri pentru decompensare a [CC n ultima lun i cu speran de via> 6 luni
**Pentru CRT-D este necesar o speran rezonabil de via> 1 an. Pacienii cu indicaie de prevenie secundar pentru defibrilator implantabil vor primi CRT-D
Indicaii
J( (
de resincronizare
cardiac
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Revascularizarea miocardic,
nu este recomandat de
intervenional
sau chicu IC
i boal coronarian ischemic (indicaie de clas IIIC)l,
neexistnd studii multicentrice care s compare beneficiile ei
asupra supravieuirii cu tratamentul medicamentos optimal
ce include betablocantele. Studiile mici existente pn acum
au artat c revascularizarea poate conduce la ameliorare
simptomatic. Ca urmare, numeroase centre practic revascularizarea la pacienii tricoronarieni cu FEVS sub 30%. Exist
ns un risc chirurgical crescut al acestor pacieni.
Detecia miocardului viabil ns are o indicaie de clasa
HaC, ghidnd terapia de revascularizare miocardic.
n prezena remodelrii geometrice (prin dilatare) i
funcionale (prin asincronism de contracie) a VS, exist
o frecven crescut a regurgitrii mitrale, ce conduce
la agravarea fenomenelor hemodinamice. Ca urmare, la
pacienii cu dilatare i disfuncie sever de VS, care asociaz
regurgitare mitral sever, reconstrucia valvular mitral
poate conduce la ameliorare simptomatic. In cazul pacienilor
cu FEVS<30%, att cei cu regurgitare mitral structural ct
i funcional, indicaia ESC este de clas Hb, bazndu-se
numai pe studii observaionale miciI.
Diverse metode de reconstrucie ventricular au fost
testate pentru obinerea unei geometrii favorabile ameliorrii
rurgical,
i indicaie
rutin
la
pacienii
de pacing permanent.
'i i,,~l tit,
l" idcnt"
RCl'olllandal t'
CRT-P/CRT~Dpoate fi
lu,atnconsidererepentru
reducereatnorbiditii**
CRT-P, terapie de resincronizare cardiac; CRT-D, terapie de resincronizare cardiac cu defibrilator implantabil
-*Pentru CRT-D este necesar o speran rezonabil de via> 1 an. Pacienii cu indicaie de prevenie secundar pentru defibrilator implantabil vor primi CRT-D
605
TRANSPLANTUL CARDIAC
innd cont de disponibilitatea ex.trem de sczut a donori lor
pentru acest tip de transplant, selectarea pacienilor pentru
transplantul cardiac se face pe baza unor criterii bine definite
(tabelul 1
In ultimii ani, indicaiile i contraindicaiile
au evoluat mult, noile terapii modificnd chiar conceptul de
lC avansat i refractar. Vrsta avansat a devenit i ea un
criteriu relativ dat fiind rspunsul bun al unor pacieni de peste
65 ani la transplantul cardiac, dac se efectueaz o atent
evaluare a eomorbiditilor preoperatoL Dat fiind c problema
major posiAransplant este reprezentat de rejetul alograftului,
pacienii primesc medicaie imunosupresoare. Consecinele
acesteia pot i ele greva prognosticul pacienilor (infecii,
neoplazii, hipertensiune arterial). Supravieuirea la 5 ani sub
tripl imunosupresie este n serii recente49 de 70-80%.
Transplantul cord-pulmon este indicat n principal pentru
pacienii cu hipertensiune pulmonar sever i sindrom
Eiscnmengcr secundare unei cardiopatii congenitale i pentru
pacienii cu hipeliensiune pulmonar primitiv i disfuncie
ireversibil de ventricul drept.
Ca o punte ctre transplantul cardiac, au fost dezvoltate
dispozitive de asista re l vel1trkuhdui stng, ele fiind actual
indicate ca punte ctre transplant n miocardita acut sever i,
n cazuri selecionate, ca suport hemodinamic permanent sau
temporar (indicaie de clas JIa)l. Utilizarea lor este limitat
n special de complicaiile infecioase grave, din cauza crora
aceste dispozitive pot fi meninute mai puin de 1 an.
Tabelul B. Criterii de
[10])
selecie
(dup
EVOLlJTIl"
j>ROGNOSTlC
Stmcturali
evoluiei pacienilor
cu
insuficien cardiac
Insuficiena renal
Anemia
Hip~l~atremia
~~~f~,ti~~if:Lc.q:'tN,j~~tf~},tf;
Electl'Ofiziologici
606
numrul
de decese
BIBLIOGRAFIE
1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G el al, for the Task Force for
Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of
European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the
European Society ofCardiology. Eur Heart J 2008;29(19):2388-442.
2. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC el al, Prevalence ofheart failure and
lefi ventricular dysfunction in the general population. Eur Heart J 1999;
20:447-455.
3. Sutton MGSJ, Sharpe N. Lefi ventricular remodeling afier myocardial
infarction: pathophysiology and therapy. Circulation, 2000; 101 :2981-8.
4. Donal E, Leclercq C, Linde C, Daubert J-C. Effects of cardiac
resynchronization therapy on disease progression in chronic heart failure.
European Heart Journal, 2006; 27:1018-1025.
5. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling-concepts and clinical
implications: a consensus paper from an international forum on cardiac
remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J Am
Coli Cardiol, 2000; 35:569-582.
6. Otsuji Y, Gilon D, Jiang L, el al. Restricted diastolic opening of the mitral
leaflets in patients with lefi ventricular dysfunction: evidence for increased
valve tethering. J Am Coli Cardiol, 1998; 32:398-404.
7. He S, Fontaine AA, Schwammenthal E, Yoganathan AP, Levine RA.
Integrated mechanism for functional mitral regurgitation: leaflet restriction
versus coapting force: in vitro studies. Circulation, 1997; 96:1826-34.
8. Van Dantzig JM, Delemarre BJ, Koster RW, Bot H, Visser CA. Pathogenesis
of mitral regurgitation in acute myocardial infarction: importance of changes
in lefi ventricular shape and regional function. Am Heart J, 1996; 131 :86571.
9. Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med, 2003; 348:2007-18.
10. Rihal CS, Davis KB, Kennedy JW ef al. The utility of clinical,
electrocardiographic and roentnographic variables in the prediction of lefi
ventricular function. Am J Cardio11995; 75:220-223.
Il. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE ef al. ACCIAHA Task Force on Practice
GuidelineslNASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines.
ACCIAHAINASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac
pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (ACC/AHAINASPE Committee to Update the 1998
Pacemaker Guidelines). CircuJation 2002; 106(16):2145--61.
12. O'Neili JO, Young JB, Pothier CE, Lauer MS. Severe frequent ventricular
ectopy afier exercise as a predictor of death in patients with heart failure. J
Am Coli Cardiol2004; 44(4):820-826.
13. Ginghin C, Popescu BA, Jurcu R, Funcia diastolic a ventriculului stng n
Esenialul n ecocardiografie, eds. Ed.MedicaIAntaeus, 2005; pp.39-57.
14. Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute
heart failure. Eur Heart J 2005; 26:384-416.
15. Cooper LT, Baughman KL, FeldmanAM ef al. The role ofendomyocardiaJ
biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement
from the American Heart Association, the American College of Cardiology,
and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure
Society of America and the Heart Failure Association of the European
Society ofCardiology. Eur Heart J. 2007;28(24):3076-93.
16. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure. Prevalence, etiology,
clinical correlates and treatment options. Circulation 2006; 113 :2454-2461.
17. Heart Failure, in Braunwald's Heart Disease, eds. Zipes D et aJ, 7th edition,
2005, Elsevier Saunders, p.457-652.
18. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure: prevalence, etiology,
607
Capitolul 2].].
37. Anker SD, Ponikowski P, Vamey S el al. Wasting as independent risk-factor
for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997; 349:1050-1053
38. Clark AL. Exercise and heart failure: assessment and treatment. Heart 2006;
92:699-703.
39. Working group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and
Working group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.
Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients. Eur
Heart J 2001; 22:37-45.
40. DeBusk R, Drory Y, Goldstein 1 el al. Management of sexual dysfunction
in patients with cardiovascuIar disease: recommendations of the Princeton
Consensus Pane!. Am J Cardiol2000; 86:175-181.
41. Pitt B, Zannad F el al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality
in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation
Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17
42. Pitt B, WilIiams G el al. The EPHESUS trial: eplerenone in patients with
heart failure due to systolic dysfunction complicating acute myocardial
infarction. Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study.
Cardiovasc Drugs Ther. 2001 Jan;15(1):79-87.
43. The Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortality and
Morbidity in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 336: 525-533
44.Ahmed A, Rich MW, Love TE el al. Digoxin and reduction in mortality and
hospitalization in heart failure: a comprehensive post-hoc analysis of the
DIG tria!. Eur Heart J 2006; 27(2): 178-186.
45. Hauptman PJ. Digitalis. Circulation 1999; 99:1265-1270
46. Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart, 6th Edition, 2004
47. Follath F, Cleland JG el al. Efficacy and safety ofintravenous levosimendan
compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO
study): a randomised double-blind tria!. Lancet. 2002 JuI20;360(9328): 196202.
48. Toller W, Stranz C. Levosimendan, a new inotropic and vasodilator agent.
Anesthesiology 2006; 104(3):556-569.
49. Konstam MA, Gheorghiade M el al. Effects of oral tolvaptan in patients
hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Tria!.
JAMA. 2007 Mar 28;297(12): 1319-31.
50. Sanghi P, Uretsky BF, Schwarz ER. Vasopressin antagonism : a future
treatment option in heart failure. Eur Heart J 2005; 26(6):538-543.
51. Pratt CM, Moye LA. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial: background,
interim results and implications. Am J Cardio!. 1990 Jan 16;65(4):20B-29B.
52. Reiffel JA. Implications of the Electrophysiologic Study versus
Electrocardiographic Monitoring trial for controlling ventricular tachycardia
and fibrillation. Am J Cardio!. 1996 Aug 29;78(4A):34-40.
53. Angermann CE, Nitschmann S. Statin therapy for systolic heart failure.
The CORONA trial (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart
Failure). Internist (Beri). 2008 Jul;49(7):884-6.
54. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V el al. Rosuvastatin in older patients with
systolic heart failure. N Engl J Med. 2007;357(22):2248-61.
608
!ntruducere ........
Definiie ............ .
CiasiJlcare ................. .
TratamenL ................... ..
Obiectivele tratamentului
.... ()09
.. 609
609
............. 609
..... 610
. .. ... 611
...... 611
........................................... 613
............... .................. 614
...... 614
..
..
INTRODUCERE
intervenie urgent I .
Tehnici d~ v'cntilaie
Modulatoarc de pnc .. post ..
Terapii inotrope..
.615
...... 615
.. ...................... ..
.. ................ 616
Terapia non-fannacologic ....................
.. ............... .
.. ... 616
Tratamentul de lung durat.
.. .............................. ..
.. 61
Situaii speciale de insuficien cal"diac acut .... .
.. .. 617
Edcmul pulmonar acut cardiogen ...................................... .
.... 617
ocul cardiogen
.............................................. ..
.. ........ 618
Evoluie i pl'Ognostk......
. ........................................ .
.61s
9
.......................... .
sarcin ......................... ..
KHOLOGfE
FACTORI PRECIPITANTI
CLASIFICARE
Pacienii cu lC A se
prezenta cu
cteva tablouri clinice tipice sintetizate n
tabelul ]1.
Dintre aceste categorii, majoritatea
manifestarilor sunt reprezentate de insuficiena
cardiac
cronic
decompensat,
ocnl
:~o/r_O__dl~I~.::~A_._~~1~1~p~r~O_C~e!_lt_St_1P_r_in_z_t_o~r_d_e__~:.======~:::=:.~~==~:...:"~:.....=~=======:_::"_=-=-=-=:~:_=~=====:...
609
Capitolul
-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Tabelull. Forme de prezentare ale insuficienei cardiace acute (modificat dup [1,2,4]).
oc
IC
cardiogen
asociat
15% din
delCA
SCA
De-debit cardiac;
aceea este
Hipoperfuzie
FC-frccvcn.
tisular,
pacienii
oligo/anurie
(tabelul
din cazuri)
exhaustiv l .
acetia
cardiaei!; PCPB-presiune
l"i'lZIOPATOLOGIE
Pentru a nelege mecanismul fiziopatologie din lCA, acesta
trebuie privit din cel puin dou perspective: incapacitatea de a
funelia de pomp (dis funcia sistolic) i incapacitatea
de a asigura umplerea ventricular (disfuncia diastolie).
Din punct de vedere fiziopatologie trebuie avui n vedere
trei factori care influenteaz volumul btaie/debitul cardiac:
presarcma,
i contractilitatea.
pulmonar
(PCPB, mmHg)
610
Nom1alizare
debit cardiac (inotrop, balon de
eontrapulsaie)
Congestie
important
acutizrilor
TA:
TA-tensiune
artcria1.
fra/of de CARDIOLOGIE
--".~_.
;nterstiiul ~~Tnili~~~~~;t;;:;:;::;:=========:=:======
pulmonar i n alveole. Acest mecanism are drept
Tabelul 2. Factori precipitau\i ai insuficienrei cardiace acute
rezultat o capacitate de difuziune sczut, ducnd la hipoxie i
apariia dispneei II.
lnsuficienta cardiac aCllt hipertellsil'. Una dintre cauzele
-Ischemie miocardic (sindroame corouariene an/te)
EPAC este creterea brusc a postsarcinii, cum ar fi cazul unui
-Tulburri de ritm i conducere (tahi- sau bradl
puseu hipertensiv, fenomen care nu de puine ori se ntmpl
-LeLiuni mecanice (valvulare) acute (endocardit,
muchi papilar
mitra], disecie de aon etc.)
n contextul existenei unei insuficiene cardiace cu fracie de
-lnflamaie (miocardit, endocardit)
pstrat l2 . n aceast situaie, mecanismul fiziopatologie
-Toxice i medicamente inotrop negali,e
,;ste reprezentat de alterarea relaxrii i scderea compliantei
-Creteri ale TA sistemice i pulmonare
ventriculului stng ca rspuns la suprasolicitarea de presiune
pulmonar)
reprezentat de postsarcin. Se pare c activarea neuroumoral
este mult mai puin marcat n cazul pacienilor cu insuficien
-Hipervolemie
cardiac cu fracie de ejecie pstrat dect n cazul celor cu
-Disfuncie renal
fracie de ejecie sczut I '.
-Sindroame hiperkinetice (anemie, febr, hjr'ertiro,idit~}
n cazul ocului cardiogen are loc o activare a mecanismelor
-Noncomplian (regim igienodietetic i/sau me(licia~I~:Y
-Abuz de alcool, medicalie
compensatorii descrise mai sus, avnd ca rezultat creterea
frecvenei cardiace, vasoconstrictia periferic, dar aceste
Amhele scenarii pot duce la scderea tensiunii aJteriak i
mecanisme nu reuesc meninerea tensiunii arteriale la valori
normale. Se produce o redistribuie a sngelui din periferie activarea neuroumoral, cu o cre-tere competlsatorie a dc(piele, esut muscular, intestine) n favoarea organelor vitale: bi tulu i cardiac 17.
inim,
creier, rinichi 14
leA dreapt se manifest n cazul unui trombcmbolism
pulmonar sau unui infarct de VD, situaii care pot duce la
hipotensiune sistemic datorit reducerii presarcinii VS i
sc.derii umplerii VS n contextul interdependenei ventriculare.
TABLOU CLINIC
Se produce i o scdere a perfuziei coronare drepte care
declaneaz un cerc vicios de ischemie i agravare a ICI5.
Pacientul cu ICA se prezint n gcneralla camera dc gard cu
leA asociat sindroamelor coronariene acute. n cazul unui
un tablou clinic dominat de dispnee de efort cu prag mic sau de
sindrom coronarian acut (SCA), ischemia/necroza miocardic
repaus, eventual cu ortopnee, instalarea de edeme de membre
poate duce la disfuncie sistolic i diastolic, care se reflect
inferioare (sau mai generalizate dac es1e vorba despre o [Ce
n scderea debitului cardiac, presiuni de umplere VS crescute,
acutizat). Aceste simptome pot fi asociate eu simptomele sau
cu apariia insuficienei ventrculare stngi i dispneei (vezi
semnele bolii de baz sau factorilor precipitani: dureri toracicc
Cazul clinic 29)
cu caracter anginos, palpitaii, valori tensionale mult crescute
Spre deosebire de SCA complicat cu lCA, unde principala
sau hipotensiune, transpiraii, grea, paloare, cianoz.
cauz a IC este leziunea miocardc, n lCA poate apare o
Simptomele si semnele lCA sunt sintetizate n tabelul 3.
injurie miocardic n absena unui SCA, deoarece n lCA
Alturi de semnele specifice congestiei pulmonare sau
presiunea diastolic crescut din VS poate produce ischemie
sistemice ori hiperperfuziei tisularc, examenul clinic poate
subendocardica; activarea mecanismelor hemodinamice i
evidenia galop ventricular stng sau drept (Zg 3,
4),
nel!fohormonale este asociat cu o disfuncie endotelial care se
precum i suftur valvulare (cea mai frccvenul asociere fiind cu
traduce prin perfuzie coronarian sczut; n plus, de cele mai
multe ori aceti pacieni
au miocard hibemant/
siderat l6
le cu debit cardiac
crescut este ntlnit - Dispnee (de efort, de repaus, ortopnee, dispnee -Raluri pulmonare subcrepit-'tnlc, colecie plenral (de obicei
bilateral), nu tolereaz.decubitul dorsal
paroxistic nocturn), tuse
n cazul anemlei, hipertiroidismului,
fis-Edeme periferice membre inferioare, pe parcursul spilal.izrii pot
-Disconfort membre inferioare (pI"in edeme)
apare edeme ale regiunii sacrate
tulei
arterio-venoase,
sepsisului.
-Disconfort abdominal, meteorism, saietate
-Ascit, hepatalgie, hepato-Isplcnomegalie, icter sdeml, .cretere n
Mecanismul fiziopareflux '''I'><'J Ui,,''''"'
j ologic este reprezentat
de rezistena vascular
sistemic redus datorat
-F atigabilitate
-Status mental alterat, confuzie, dificultat.i de
concentrare, somnolell diurn
-Ameeal, presincop sau sincop
-Extremiti
611
SX, 74 ani, M
APP: Vechi hipencnsiv cu valori mari, angor stabil de efort diagnosticat n urm cu 1 an, controlat terapeutic pn n urm eu 1 lun, regurgitaremitral
degenerativ moderat, stenoz aortic degenerativ. moderat, stenoz 90% artera carotid ntern stng.
istoric: angor de efi:ll1 diagnosticar n urm cu 1 an, agravat in ultima lun, cu test de efort imens pozitiv cu criterii de severitate {angin, subdenivelare
ST > 2 mm n deriyatii i supradenivelare ST n a VR, aprute la <2,5 METS, persistente 5 min n repaus), la care coronarografic s-au evideniat kzuni
bicoronariene; cakificri imponante pe toate rai11m~k coronariene epicardice, n special n segmentele proximale, stenoz 90% ACO proximal (fig. 1),
,enoze seriale de 30-40% la nivelul rrunchiului comun de coronar stng, snbocluza marginalei L
Angiografie coronarian, irvectarea substanei Electrocardiogmma la prezentare: RS, 75/min, Electrocardiograma postallgioplastie cu stent ACO, n
de contrast la nivelul ACO, stenoz 90% ACO AQRS la -30 grade, BRD major, modificri durere; RS, tahicardie, subdenivelarc de segment ST
n Dt, OU, V2-V6 cu supradenivclare de segment ST
secnndare de faz terminal.
proximal.
n aVR.
coronarian de control
postangioplastie cu stent
la nivelul ACO-rezultat
612
insuficien mitral).
datorit
INVESTIGAII
PARACLINICE
IC23.
direcioneaz
Capitolul 21.2.
dovedit
Tratamentsimptomatic ime4iat
.---------~
OXigenoterapie
Venlilatiel10lHnYaziVa
(CPAP,PEP)
Ventilatie mecanica
amelioreaz
Corectie catmI
..scA:: reYIISCulariZare
prognosticul.
Depistare cauza leA
{SCA, aritmie, BAV, HTA, etq
_.~,,~._.,~
TRATAMENT
-ariImie:amtiaritmice. SEE
-BAV: cardiostimulare
-HTA: vasodilatatDare
etc
Spre deosebire de infarctul miocardic
acut, o patologie cu un numr de
spitalizri similare, n leA tratamentul
este n mare parte empiric, deoarece nu
exist. suficiente trialuri clinice i nici
studii randomizate.
Un algoritm de abordare terapeutic a
leA este propus n figura 3, elementele
sale fiind detaliate mai jos.
OBIECTIVELE
TRA.TAMENTULUI
l~'-~
_
.
-==:-._----_.
_.
!.-_-"-.-~--'"
'
t
Tralvuodilalamr
(NTG, nesiritide),
leYosimendan
renal.
Tratvasodilalatof t inotrop
(dobutamina,leYC)Simemlan)
Raspumo favorabil
SfabiliJares initiere
terapie orala diUrelice, lECA, BB
614
-_. . .:...
Corec:tia presarcinli
PVC)
CU lulele (fclnctie
Raspuns slab
Adaugarelescaladare inotrop.
vasopresor(NAdr), suport mecanic (BCIA),
monitorizare invaziYa
BRA--blocani
medicaici
asupra
ll1orbiditii/mortalitii
enzim
n leA
(dup
de conversie a
Medicaia
Furosemid
Morfina
Neseritide
Nitrat
i diuretic (dup
++
++
++
FC-frecven cardiac;
PCPB-presiune
++
Digoxin
++
Dobutamin
+
FC-frecven cardiac;
l
t
!
H
+++
O
O
TA- tensiune
arterial
Om
RAA -
renin angiotensin
aldosteron.
Miirinon
DC-debit cardiac;
[25]).
DC - debit cardiac;
Tabelul 6.
vasodilatatoare
+++
PCPB-presiune
t
L
i
++
++
++
++
TA-tensiune
ventricular dreapt
cardiac acul
Furosemid
20~40
mg iv
euvolemie
240 mg!zi
6h
lB
Hipopotasemie,
hiponatremie
\'ASODILATATOARE
Morfin
Nitroglicerin
Neseritide
2-4 h
Variabil
200 fig!'
0,03 [lg/kg/'
3min
lB
lE
Depresie respiratorie
hTA
hTA
INOTROPE
Dolmtamin
Dopamin
Levosimendan
Miirinon
1-2 p.g/kg/'
Jlg/kg/'
50 flg/kg bolus,
0,2-0) pg/kgl'
0,05~O,l
5-15 Jlg!kgl'
0,1-0,2 pg/kg/'
O,375-D,75 [lg/kg!'
TERAPHINOTROPE
Dobutamina. Dobutamina mbunt.ete debitul cardiac
prin creterea inotropismului i cronotropismului, tahifilaxia
apare n 24-48 ore datorit scderii sintezei receptorilor
adrenergici (fenomenul de down~regulation). Trebuie utilizat
doza minim eficace, cu reevaluarea periodic a tcntativelor
de sevrare. Efectele adverse sunt tahicardia, aritmiile atriale
i ventricul are, ischemia miocardic (mai ales a miocardului
hibernant, prin creterea consumului de
Dobutamina se administreaz i'ncepnd cu o doz de 1-2
i se crete pn la doza minim eficace" de obicei
3 -10 mcg/kg/min.
Dopamina, Dopamina n doz <2-3 mcg/kg/min are
efecte prcdominent dopaminergice i un efect limitat de a
crete perfuzia renal, splanhnic i cerebral, avnd ca efect
creterea diurezei; dar dopamina (2,5-10 mcg/kg/min) are
un efect inotrop modest la pacien.ii cu disfuncie sistolic de
ventricul sting; dozele mari de dopamin (10-20 mcg/kg/min)
au rol vasoconstrictor arterial, fiind preferate pacienilor cu
hipotensiune arterial crAs < 90 mrnHg).
Milrinona. Milrinona este un inhibitor al fosfodiesterazei3 (enzim care catalizeaz transformarea cAMP n AMP) cu
efect inotrop i vasodilatator independent de aciunea asupra
receptorilor adrenergici, deci neinfluenat de fenomenul de
down-regulation. Beneficiul administrrii milrinonei fat de
dobutamina consta in aplicabilitatea drogului la pacienii cu
risc crescut de aritmii, ischemie miocardic sau cei care se afl
sub tratament cu betablocante.
Lcyosimendan. Levosimendanul este un sensibilizator
al canalelor de calciu, care se adminstreaz n perfuzie
616
15 flg/kgl'
0,4-0,6 f.lg!kgi'
0,75 f.lg/kgl'
2min
80 h
2-4 h
lIa, 13
1Ib,C
lIa, B
Ilb,B
Ischemie, aritmie
hTA, tahicardie
hTA, aritmie
endovenoas continu
TERAPIA NON-FARMACOLOGIC
Terapia nonfarmacologic se refer la dispozitivele de tipul
balonului de contrapulsaie intraaOliic i dispozitivelor de
asistare ventricular, aplicabile n cazul tabloului unei lC cu
oc cardiogen.
Balonul de contrapulsaie ntraaortic poate fi montat n
laboratorul de cateterism cardiac i are avantajul de a crete
fluxul coronarian, scade post-sarcina i crete perfuzia renal,
Irulal
de CAI?J)]OLOCrF
'[;belul 8.
dUp[1
[4])
Asociat cu revascularizarea
miocardic cbkllrgical
..
fnserie
fr
Dispozitivele de asistare
pacienilor cu
ventricular
sunt destinate
pacienilor
617
Capitolul 21,2,
1l1SuficiellG
cardiac aCW<l
OCUL
ocul
CARDIOGEN
cardiogen
perfuzie
descris
de
de hipocardiace,
urmtorii
618
BIBLIOGRAFIE
1. Dickslein K, Cohen-Solal A. Filippatos Ci, McMurray JJV, Poniko\lski P,
Poole-Wilson PA, el al. ESC Guidelines for (he diagnosis and trcatment of
acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J. 2008; 29:2388-2442.
2. Gheorghiade M, Pang PS. Acute Heart Failurc Syndromcs. J Am con
Cal'dioL 2009; 53(7):557573.
3. "liemil1en MS, Bohm M, Cowie MR el al, 011 bchall' of the Task Forcc
011 Acute Hcart Failure of the European Society of Cal'diology. Executive
summary of the guidelines on the diagnosis and treatl1lenl of acute heart
iililure. Eul' Heart J. 2005;26(4):384-416.
4. Teerlink m. Diagnosis and management of acute heart fililure. In: Libby
P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, cditors. Braunwald's heart disease: a
textbook ofcardiovascu!ar medicine. 8th ed. Philadelphia: Eisevier Saundcrs;
2008.
5. Niemincl1 MS, Bmtsaert D, Dickstein K el al. EuroHeart Failure Survey Il
(EHFS ll): a survey on hospitalized acute heart failure paticnts: dcscription
ofpopulalion. Eur Heart J, 2006; 27(22):2725-36.
6. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW el al. Clinica! prcscntation,
management, and in-hospital oulcomes 01' patienls admitted with acute
dccompcnsated hcart failure with preserved systolic function: a reporl from
the Acu!e Decompensated Bear! Failure National Registry (ADHERE)
Database. J Am Coli CardioL 2006; 47(1):76-84.
7. Weil.1, Eschenhagen T, Hirt S, el al. Preserved Frank-Starling mcchanism in
human elld stage heart failure. Cardiovasc Res 1998; 37: 541-8,
8. Francis GS, Cohn .IN. The autonomic nervous system in congestive heart
failurc, Ann Rev Med 1986; 37: 235,-47.
9. Danicls LB, Maisel AS. Natriuretic pcptidcs . .1 Am Coli Cal'diol 2007; 50:
2357-68.
10. Richards AM. Natriuretic peptides: update on peptide release, hioaclivity,
and clinical use. Hypertension 2007; 50: 25-30.
II. Gropper MA, Wiener-Kronish J, Hashimoto S. Acute cardiogcnic pulmonary
edema. Clin ChcstMed 1994; 15:501.
12. Gandhi SK, Powel's Je, Nomcir AM, el al. The pathogencsis of acute
pulmonal'Y edema associated \Vith hypertension. NEJM 200 1; 344: 17.
13. Hogg K, McMurray J. Neurohul1l0ral pathways in heal't failure with prescrved
systolic funetion. Prog Cardiovasc Dis 2005; 47: 357--66.
14. Caliif RM, Bengtson ]R. Cardiogcnic Shock. NEJM 1994;330(24): J 724-30.
15. Lualdi .le., Goldhaber SZ. Right ventricular dysfunction afier acute pulmonary
embolism: Pathophysiologic factol's, detection, and therapeutic implicatiolls.
Am Hearl.l1995;130(6):1276-1282.
16. Flahcliy .10, Bax .IJ, DcLuca L, el al. Acute heart failure syndromes in
paticnts \\ ith coronary artery discase: early asseSSl11ent and trcalmcnl. J Am
Coli CardioI2009;53:254-63.
17. Mehta PA, Dubrey SW. High oulput hemi failllre, () J Med 2009; 102:235-241.
18. Davie AP, Francis CM, Love MP, el al. Value of thc clectrocardiogram in
identifYing heali failure duc to leit v cntricu!ar systolic dysfunction. Er Med
J. 1996; 312(7025):222.
19. BristO\\ M, el li/. Cal'diac-resynchronization thcrapy with or without an
implantablc defibrillator in advanccd chronic heart f:1ilLu'e. N Engl J Med.
2004; 350(21 ):2140-2150.
20. Cleland J, el al. The elIeet of cardiac resynchronization on morbidit) and
mortality in hearl fililure. N Engl J Me(L 2005: 352( 15): 15.-;<}-1 519,
21. Thomas JT, Kelly RE. Thomas S,I, el
Utilily of histol"v physical
examination. eleclrocardiogram, and chest radiograph fbr dilli:rcntiating
normal from dccreascd systolic functiol1 in patients wilh IJe"rt f~ilur". Am J
Med. 2002; 112(6):437-445.
22. A nand T, el al. Ancmia and il, relatiol1ship 10 clinical ou(comc ill[Kart 13ilurc.
Circulation. 2004; 110(2): 149-154.
23. Silverbcl'g DS, Wexler D, laina A. Tbc role of ancmia in lhe progression of
congcslive heart failure. [s there a place for crythropoielin ami intravenous
imn? J "lcphrol. 2004; 17(6):749-761.
24. Mohamad H. Yamani, Standard medical lherapy ofhcart l[li11lr<:.ln: Patrick
M. McCarthy. James B. Young, eds .. Heart lililurc: a combincd medical
anei surgical approach, Ist ed., Blackl'cll Publishing, Massachusetts, USA.
2007, pg 21-43
25. Fonarow Gc, Pharmucologic thcrapics (,)r aculely dccofl,pellsated 'I\;art
fhilure. Rev Cardiovasc Med. 2002; 3(suppI4):S I g-27,
26. Ronco C, McCulioough P, Anker SD (>101. Cardiorcnal syndron,es: repOlt
irom the COllsensus confercnce ofthc Acule Dialysis Qllalily Initiative. Eur
Hcart 12010; 31:703-711.
27. Salvador DR, Rc)' NI<., Ramos GC, PUll;:alan FL.Conlintl()Us inlusion
versus bolus injectioll of loopdiuretics in congestive heart failurc. Cochmnc
Database Syst Rev, 2005; (3):CD(J()31 n.
28. Hemandez AF, O'Connor CM, Stari ing Re el III. Rationalc and d,esig.n ofthe
Acute Stndy ofClinicai Eilectivcness of Nesirititle in Dccol11pcnsatcd Tleart
Failure Trial (ASCEND-HF). Am 1-Ie"rt J 2009; 157(2):271-7.
29. Schulz R, Rose J, Mmiin C Brodde OE, Heusch G. Dcvc!opmcnt of silortterm myocardial hibernatiol1. Ils 1im;t"tiol\ by the severity of isch"mia and
inotropic stimulation. Circulatioll. J 993: gS(2):(,g4-695.
30.1ndolii C, Piscione F, Perrone-Filardi P, ci al. 1nolropic stimulation hy
dobutamine increases let! ventricular regional iunClion at tllc t,xpcnsc of
metabolism in hibcrnating myocardium. Am I-Ioart J. 199(,; I :12C\ ):542-549,
31. Lilleberg ,1, Ylonen V. Lehtonen L, Toivonen L The calciuJl1 sensilizer
levosimendan and cardiac arrhythmias: An analysis ofthc sakty databasc of
heart fililurc trealment studies. Scand Cardiovasc J. 2()()4; 3f;(2):flO-R4.
32. Gheorghiade M, Hali V, Lakier JB, Goldslein S. Comparative' hemodynamic
and neurohormonal c1Tecls of intravcnolls caplopril ami digoxin and lheir
combinations in patients with severc Iwarl lailllre . .1 Am Coli Cardiol.
1989;13( 1):134-142.
33. Gheorghiade M, van Veldhuiscn Dj. Coillec; WS, Contcmporary usc of
digoxin in thc malliJgemcnt 01" cardiOl a'l'llhil disol'ders. Circulalion. 2006
May 30; 113(21 ):2556--64.
34. Miller LW. Patiem scleetion tC)r lIse of \'cntricular as sis! deviccs as a bridgc
10 transplantat ion. Alln ThonJc Surg. 2003; 75:S66-S71.
35. Lictz K, Miller LW. WillleJ1-vcntricular assist device lherapy replace hcarl
transplantation in the f(lreSecablc fllture') Cun Opin Cardiol. 2005; 20(2): 132137.
36, Lietz K, Miller LW. Leit \l'ntl'icular assist devices: Evohing deviccs and
indicatiolls i,)r lISC in ischemie hcart diseasc. Curr Opin CardioL 2004;
19(6):613-61.
37.Wal'e LE. tvlatthay 'VIA. ACllle pulmonary edcma, 0!fJM 2()()5; 353:278896.
ar
619
ar
620
201J7;50:768 -n
45. Ti\une S, Popa C, Popa A,
tipar.
CAPITOL UL
22
HIPERTENSIUNEA PULMONAR
Particulariti morfofuncionale
DEFINIIE
PARTICULARITI
ALE
CIRCULAIEI
MORFOFUNCIONALE
PULMONARE NORMALE
PULMONARE
621
622
Circulaia pulmonar:
de CARDJOUJGIE
-----------------------------(v3soconstrictoare,
CLASIFICAREA HIPERTENSlllNn
PULMONARE
Prima ncercare de clasificare a HTP a fost publicat ca
urmare a Conferinei Organizaiei Mondiale a Sntii de la
Geneva din 1973. Aceast clasificare iniial considera RTP
ca fiind fie primar (a crei etiologie nu poate fi precizat),
fie secundar
prezint o cauz decelabiI). Ulterior au
survenit multe revizuiri, reclasificrile din 199R (Evian, Frana)
i din 2003 (Veneia), impunnd mai multe tipun de clasificare
(clinic, funcional, hemodinamic, morfopatologic).
623
l-JtjJerlenSiUne{{ pulJnuru!r
7'''~~~Ff.7~~~~~'fc~-~~~~~~.~-~~~f~~-~;;:;;~~;:~==;;:--~4,
2 n fazele iniiale ale bolii din unele umuri sistemicopulmonare, DC este crescul i atunci se definete HTF pre-
capilar hiperkinetic,
j,2.1.BMPR2
1.2,2, ALK1. cndoglina (cu/fr te!angiectazia hemoragic
ereditar)
1.2.3. Necunoscut
1.3.1. Boli de
1.3.2.
InfeCie
esut conjunctiv
HIV
untur
1.3.5,
Schistosomiaz
congenilak sistemico--pulmotlare
EPH1EMJOLOGlE
hemolitic cronic
Din
de vedere hemodinamic. HTP poate prezenta
o mare variabilitate n funcie de parametrii de presiune,
i debit de la nivdul circulaiei pulmonare.
Clasificarea hemodinamic a HTP consider combinaj.ii
diferite ale presiunii arteriale pumonare medii (PAPm),
presiunii arteriale pulmonare blocate (PCB) i debitului cardiac
(De), n funcie de care se definesc:
HTP
PAPm 2:25 mmHg, peB :S15 mmHg,
De normal sau sczut.
claselor clinice 1
624
Pacieni
(rulal
de C1RD10LOG!f,
i hemangiomatoza
boala pulmonar veno-ocluziv
principalele modificri morfopatologice sunt ocluzia difuz i
extins a venelor septale i a \enulelor pre-septale prin fibroza
intimei; muscularizarea venoas, proliferarea capilar, edem
pulmonar, hemoragii alveolare oculte. dilatarea limfaticelor
pulmonare i pleurale, creterea ganglioni lor limfatici. infiltrate
inflamatorii. Obliterarea lumenului venos poate fi complet sau
excentric. Capilarele sunt angorjate i proeminente. In plus,
arterele pulmonare distale sunt afectate prin hipertrofa mediei,
fibroza intimal
rar, prin leziuni complexe.' rnlersiiul
pulmonar prezint frecvent edem n septurile lobulare. ce poate
progresa spre fibroz interstiialu
l\1icrovasculoparia pulmonar se caracterizeaz pnn
proliferarea capilar pulmonar. Proliferrile capilare
infiltreaz pereii arteriali i venoi, invadnd stratul muscular
i ocluzionnd lumenul. Arterele i mteriolele pulmonare
prezint hipertrofie muscular marcat i ngroare intimal. 1
HTP din bolile cord ului stng. n HTP care rezult prin
creterea rezistenei la drenajul venos (de ex. valvulopatiile
mitrale, stenoza aortic, insuficiena cardiac stng, mixomul
atrial), modificrile morfologice sunt caracteristice i se
evideniaz la nivelul arterelor i venelor. Venele pulmonare,
supuse la o presiune transmuraJ semnificativ, rspund prin
dilatare, hipertrofie a mediei, un grad de fibroz intimal i
frecvent prezint arteralizare. n stadiile finale la nivelul
peretelui venos se evideniaz condensarea i dispunerea
periferic a fibreJor elastice astfel nct se vd distincte
lamina elastic extern i cea intern. De asemenea, se pot
fi evidenia limfaticele dilatate n septurile interlohulare,
hemoragii alveolare, edem interstiial. Leziul1ile arteriale
distale sunt hipertrofia mediei i fibroza intimal. HTP are
n aceste afeciuni o component pasiv (venocapilar) i o
component vasocoJ1strictiv-obliterativ (rezultnd dintr-UD
rspuns arterioloconstrictiv, amplificat de hipertrofia medici
arteriolare ).1.2
HTP din bolile pulmonare. Arteriopatia pulmonar
hipoxic, care urmeaz hipoxiei alveolare cronice din BPOC
sau sindroamelor de hipoventilaie alveolar cronic. cu plmn
normal, se caracterizeaz prin hipeltrofia medici arteriolare,
muscularizarea arteriolelor non-musculare, formarea de benzi
de fibre netede dispuse longitudinal ntre intima i media
arterelor pulmonare muscu Iare i o reacie intimal proliferativ
Boala
veno-ocluziv
capilar pulmonar.
pulmonar
in
necrotizat).2.J.4
i'ntlni
II
HTP uoar/moderat,
Necroz fibrinoid i
HTP sever,
reversibil
arterixa necrotizalJt
ireversibil
625
Capitolul
obstructiv. La aceste leziuni principale se adaug pierderea de
pat capilar i arteriolar n ariile emfizematoase sau fibrotice. 2 3
HTP tromboembolic cronic. HTP secundar poate
rezulta din obstrucia mecanic a arterelor pulmonare mici
generat de embolii pulmonari multipli de talie mic sau poate
fi asociat cu ocluzia cronic trombembolic a unei artere
pulmonare mari. Trombii organizai sunt ataai strns de
media arterelor pulmonare elastice, nlocuind intima normal
i pot ocluziona complet lumenul sau pot forma difcrite grade
de stenoz. n ariile fr ocluzii se poate dezvolta o arteriopatie
pulmonar similar cu cea din HTP mierial, inclusiv leziuni
plexiforme. Se pot dezvolta colaterale din circulaia sistemic
pentru a reperfuza cel puin parial ariile situate distal de
obstruciile complete. 2
HIPERTENSIUNEA
626
Hiperten.viunea pulmonar
ml/ol
de CARDIOLOGIE
vasoconstricia. 4 . S
i condiiile
Fenfl uram in
Fcnilpropanolamin
L-triptofan
Estrogcn
627
628
TABLOU CLINIC
Suspiciunea clinic de fiTI' are la baz elementele furnizate
de o anamnez detaliat. La pacienii cu HTP, manifestrile
cele mai precoce survin la efort. Debutul HTP poate fi insidios,
pacienii prezentnd dispnee de efort i fatigabilitate pentru
care nu se gsesc explicaii la examenul clinic obiectiv. De
regul intervalul dintre apariia primului simptom i stabilirea
diagnosticului de HTP este de aproximativ 3 ani. 1
INVESTIGAII
PARACLINICE
629
clinic,
630
acc:em:um:a u,,,,,,,,um,,,,i,lrterei
inciden defa
pulmonare
pulmonare; b )
(a)
amputaie i.circulalie
Estimarea
PAPm
se poate face prin dou
metode: pe baza timpului de
ascensiune (Tas) a fluxului
sistolic pulmonar i pe
baza velocitii maxime
protodiastolice a jetului
de regurgitare pulmonar.
Tasc se msoar n Doppler
pulsat de la debutul fluxului
sistolic pulmonar pn la
velocitatea sa maxim.
Atunci cnd PAP este
normal, anvelopa Doppler
a fluxului sistolic pulmonar
este simetric, rotunjit, cu
vrf mezosistolic; n HTP
Figura 4; Ecc!Car,t!io!!rlmie
631
==========;;:;;;;:;;;;;;;-_.
...
CupilOllii
J-liperten:..,-iufle(1 plflnuJnarii
~------_.~ _-~----~~._.~~-.
.Figura 7.
anera pulmonar-VD de 81 !TIm Hg, corespunzator unei PAPm sever
crescute (81 mm Hg) i gradient ielediastolic artcra pulnl0nal'VD de 60
mm Hg, corespunztor unei PAP diasto!ice sever crescute (60 +PAD).
Evaluarea
pacienii
consecinelor
Figura 10. Doppler tisular: strain longitudinal redus la nivelul peretelui liber VD Figura 11. Ecocardiografie specke-tracking:
la un pacient cu RTP idiopatic.
nivelul VD la unpllCent cu RTP idiop;tiic..
pulmonar
la
de
ventilaie/perfuzie
este o
cu HTP, Scintigrama
de perfuzie i cea de ventilaie sunt de obicei normale n
HTPI. Uneori scintigrama pulmonar poate arta defecte
de perfuzie periferice, mici, nesegmentare, care sunt
normal ventilate. Este o investigaie indispensabil pentru
excluderea diagnosticului de HTP tromboembolic, un
examen normal sau cu probabilitate mic avnd o sensibilitate
de 90-100% i o specificitate de 94-100% pentru aceasta.
n HTP tromboembolic defectele de perfuze sunt prezente
de regul n regiunile lobare, segmentare, iar zonele
reperfuzate sunt normal ventilate (fig. 13). De asemenea, n
bolile pulmonare parenchimatoase, scintigrama de perfuzie
investigaie important
pacienii
hiperventilaie alveolar).
633
634
Figum'lil;
.HTPLApecde'!l1GzalJ;, ~un,(laraltfm~tP.fei
635
Capilolul
. Hiperten,)'junea pulmonar
636
necesar
folosesc oxid nitric inhalator; Tabelul 6. Algoritm diagnostic n hipertensiunea pulmonar idiopatic, presupunnd excluderea celorlalte clase de
epoprostenol
i
adenozin HTP
. de HTP arterial
administrate intravenos. 2 Exist
date care sugereaz c oxidul
mtnc
administrat
inhalator
este de preferat datorit lipsei
efectelor sistemice, a absenei
efectului inotrop pozitiv (prezent
la epoprostenol i adenozin) care
ar putea influena interpretarea
rezultatelor i a superioritii
raportate n predicia rspunsului
favorabil la tratamentul pe termen
lung cu blocante ale canalelor de
calciu. 4 Criteriile de pozitivitate
ale unui test de vasodilataie
pulmonar conform
Societii
ECG, examen radiologic, ecocardiografie, semne i simptome clinice
HTP asociat liipertensiuniportiUe
specifice, teste fimcionale hepatice, ecografie abdominal
Europene de Cardiologie sunt
scderea PAPm cu 2:10 mmHg
cu obinerea unei valori absolute
ECG, examen radio logic, ecocardiografie, teste de laborator
a PAPm:S40mmHg, asociat
cronice
cu lipsa de modificare sau
creterea
debitului
cardiac2
la purttori. 8
Autorii americani 4 prevd drept criteriu de rspuns i scderea
Algoritm diagnostic n HTPI. Tabelul 6 sintetizeaz
RVP cu >33%, ideal sub 6 uniti Wood; la administrarea principalele etape n stabilirea diagnosticului de HTPI, care este
vasodilatatoarelor acute, rspunsul favorabil ar trebui s prin definiie un diagnostic de excluderea a altor clase clinice
cuprind creterea saturaiei n oxigen a arterei pulmonare.
de HTP sau tipuri de HTP arterial, avnd n vedere ordinea
Creterea PCB la testul de vasodilataie pulmonar poate sugera
descresctoare a frecvenei claselor clinice de HTP i pornind
o disfuncie ventricular stng latent coexistent. Testele de de la suspiciunea clinic de HTP. ECG, examenul radiologic i
vasodilataie pulmonar sunt contraindicate la pacienii cu
ecocardiografia contribuie la stabilirea diagnosticului de HTP;
boal pulmonar veno-ocluziv sau hemangiomatoz capilar
se adaug investigaiile care pot contribui la identificarea unui
pulmonar (risc de edem pulmonar acut la administrarea
anumit tip de HTP.
substanei vasodilatatoare prin creterea PCB).l,4
Biopsia pulmonar este foarte rar necesar pentru a
diferenia HTPI de alte tipuri de HTP arterial sau de HTP din
ISTORIE NATURAL I PROGNOSTIC
celelalte clase clinice. Biopsia pulmonar poate oferi informaii
utile excluznd sau stabilind diagnosticul de vasculit activ,
HTPI este o afeciune progresiv, cu evoluie sever.
granulomatoz pulmonar, boal pulmonar veno-ocluziv,
n Registrul american al pacienilor cu HTPI (National
hemangiomatoz capilar pulmonar, afectare interstiial
Institutes of Health [NIH] Registry an Primary Pulmanary
pulmonar, broniolit. Realizarea de rutin a biopsiei
Hypertensian) care a inclus, ntre 1981 i 1987, 194 pacieni
pulmonare nu este ncurajat, deoarece biopsia pulmonar cu HTPI, intervalul de timp de la debutul simptomelor pn
deschis sau prin toracoscopie prezint un grad semnificativ la momentul diagnosticului a fost de 2 ani, iar media de
de risc de morbiditate i mortalitate i biopsia transbronic supravieuire dup diagnostic a fost de 2,8 ani, cea mai mare
nu permite obinerea unor eantioane de esut de dimensiune parte a pacienilor inclui n acest registru primind tratament
suficient pentru a fi analizate i se poate asocia cu hemoragii
convenional (anticoagulant oral, diuretic, digital, oxigen)
grave prin efracia vaselor pulmonare sub presiune crescut, plus blocante de canale de calciu. Dup apariia insuficienei
iar datele histopatologice gsite la nivelul arterelor pulmonare ventriculare drepte manifestate prin agravarea simptomelor i
mici sunt frecvent nespecifice (de pild, nu pot face distincie a congestiei venoase sistemice, supravieuirea a fost de regul
ntre HTP tromboembolic cronic i HTP idiopatic).l,2
limitat la aproximativ 6 luni. Cea mai frecvent cauz de deces
Rolul studiului genetic i al sfatului genetic. Dei n a fost insuficiena cardiac dreapt progresiv (47%), iar alte
mod cert mutaii le BMPR2 se asociaz cu HTP arterial cauze de deces au fost complicaii medicale precum pneumonii
ereditar, utilizarea screening-ului genetic prezint o serie de
sau hemoragii. Moartea subit a survenit mai ales la pacienii
dificulti clinice. Doar aproximativ 10-20% dintre purttorii n clasa funcional IV NYHA. 4 ,l4 Supravieuirea poate fi mai
mutaiei genetice prezint HTP. Astfel, dei existena mutaiei
lung, prin folosirea noilor metode specifice de tratament. l
genetice asociaz riscul transmiterii genei mutante, ea nu
Exist mai muli parametrii care prezic prognosticul n
prezice cu certitudine apariia manifestrilor clinice ale bolii HTPI, nainte sau dup tratament l,2 i anume:
637
TRATAMENT
Cu toate c n ultimii ani tratamentul HTP arteriale
a inregistrat progrese extraordinare, fiind aprobate noi
medicamente care au ameliorat semnificativ simptomatologia
i au ncetinit rata progresiei clinice, HTP arterial rmne o
boal cronic progresiv nevindecabil, Strategiile terapeutice
actuale cuprind tratamentul medical, intervenional i
chirurgical.
Tratamentul medk.al
generale. Odat stabilit diagnosticul de I-ITP,
pacienii vor fi il1fonnai asupra naturii bolii, evoluiei acesteia,
complicaii lor posibile i opiunilor terapeutice. Se va obine
suportul familiei i se va asigura consiliere psihologic.
Activitateajizic trebuie ncurajat n limitele tolerabilitii,
cu limitarea exerciiului fizic de simptome (dispnee, ameeli
la efort, angin). n acelai timp, trebuie evitat repausul fizic
absolut, deoarece decondiionarea fizic influeneaz negativ
prognosticul. Este recomandat exerciiul fizic gradat, precum
mersul cu bicicleta sau inotul, in timp ce exerciiile izometrice
care se pot asocia cu episoade sincopale (ridicarea greuti lor,
urcarea scrilor) trebuie evitate. I ,2,4
Regimul alimentar hiposdat este necesar n condiiile
apariiei insuficienei cardiace drepte i existenei reteniei
hidrosalil1e. Trebuie evitate substanele toxice care favorizeaz
apariia HTP.I
Sarcina este contraindicat. Ia pacientele cu HTP arterial. 2
La femeile
cu HTP a fost raportat o mortalitate
crescut, ntre 30~50%.8 Modificrile fiziopatologice care
survin n timpul sarcnii pot activa boala i pot determina
Msurile
638
Diureticele.
dreapt
639
jNiJtnUnur
hemangiomatoz
capilar
pulmonar,
fibroz
Randomised
Le
..
--~'---~~-------'~
_~--:--------
Indicaiile
641
Capitolul
642
Ifiperfet1siuliea pt:lmot!(lr
hemodinamic.
Terapia combinat. Terapia combinat denumete administrarea simultan a mai mult de o clas de medicamente specifice administrate n HTP arterial (antagoniti ai receptorilor
endotelinei, inhibitori de PDE-5, analogi de prostacicline), fie
prin iniierea simultan a tratamentului cu dou sau mai multe
medicamente, fie prin adugarea unui al doilea (sau al treilea)
medicament dac medicaia iniial nu este suficient. Terapia
combinat a fost adoptat de multe centre, dei sigurana pe
termen lung i eficacitatea nu sunt nc clar stabilite. Dovezile
din studiile randomizate controlate susin utilitatea administrrii
terapiei combinate. Combinaiile studiate sunt antagoniti ai
receptorilor endotelinei - analogi de prostacicline, antagoniti
ai receptorilor endotelinei - inhibitori de PDE-5, inhibitori de
PDE-5 analogi de prostacicline. Adugarea tratamentului cu
iloprost inhalator la tratamentul cu bosentan a fost evaluat n
studiul STEP-l (Iloprost Inhalation Solution Safety and Pilot
Efficacy Trial in Combination with Bosentan for Evaluation in
Pulmonary Arterial Hypertens ion) care nu a reuit s demonstreze
un beneficiu semnificativ statistic asupra capacitii de efort,
dar a artat ntrzierea apariiei agravrii clinice prin asocierea
iloprost i n studiul COMBI (Combination Therapy with
Bosentan and Inhaled Iloprost in Idiopathic Pulmonary Arterial
Hypertension) care a fost oprit prematur, fr a demonstra
efecte asupra capacitii de efort sau intervalului de timp pn la
apariia agravrii clinice. 2
Efectele terapiei combinate bosentan - epoprostenol i.v.
au fost evaluate n studiul BREATHE-2, care a evideniat
mbuntirea, cu toate c nesemnificativ statistic, a parametrilor
hemodinamici n grupul care a primit tratament combinat. 2
Sildenafil a fost studiat n combinaie cu epoprostenol i.v. n
studiul PACES, n care adugarea sildenafilului la tratamentul
cu epoprostenol a mbuntit semnificativ capacitatea de efort i
intervalul de timp pn la apariia agravrii clinice.2
Studiul TRIUMPH a studiat efectele asocierii treprostinil
inhalator la pacienii tratai cu bosentan sau sildenafil i a
evideniat creterea capacitii de efort (creterea distanei de
mers la testul de 6 minute), dar nu a demonstrat ameliorarea
clasei funcionale i a intervalului de timp pn la agravarea
clinic. 2
(~(lpitojul
secvenial'"
Tratamentul chirurgical
Tnmsplantul pulmonar i transplantul cflrd~'plmn
rmn singura metod terapeutic la pacienii care nu rspund la
tratamentul medical. Prognosticul pe termen lung al pacienilor
cu HTP tratai medicamentos rmne inceli. Studiile arat c
pn la 25% dintre pacienii cu HTPI nu prezint rspuns la
terapia medicamenioas i prognosticul pacienilor care rmn
n clas funcional m sau IV NYHA rmne nefavorabil. 19.20
Prognosticul pacienilor cu HTP asociat bolilor de esut
conjunctiv este mai nefavorabil dect al pacienilor cu HTPI,
chiar n condiiile terapiei cu analogi de prostaciclin, n vreme
ce pacienii HTP asociat cardiopatiilor congenitale au o
supraviejuire mai bun. Prognosticul cel mai nefavorabil l au
pacienii cu boal pulmonar veno-ocluziv i hemangiomatoz
capilar pulmonar pentru care nu exist tratament medical
eficient i care ar trebui inclui pc lista de transplant de la
diagnostic. 2
Indicaiile transplantului pulmonar sunt reprezentate de
pacienii cu HTP arterial cu factori de prognostic nefavorabil
prezenli (tabelul 7) n pofida terapiei medicale maximale
(indicaie clasa 1, nivel de eviden
Tipurile de transplant includ transplantul unui plmn,
transplantul ambilor plmni i transplantul combinat cordplmin. Nu exist studii ralldomizate care s. evalueze eficacitatea
fiecrui tip de transplant la bolnavii cu HTP. Procedura va fi
aleas n funcie de caracteristicile individuale ale pacientului
i disponibilitatea organelor pentru transplant. n unele ghiduri
(Ghidul Colegiului American de Medicin Toracic, ACCP)
procedura de ales la bolnavii cu HTP este considerat transplantul
pulmonar bilateral. La pacienii cu !-ITP asociate cardiopatiilor
congenitale, dac leziunea cardiae congenital este simpl
Tratamentul iIltervenional
Septostomia atriaJ cu balon este o intervenie palealiv
de tratament al HTP care const n realizarea unei comunicri
interatriale prin tehnici de cateterism intervenional. Se bazez
pe observaile experimentale i clinice care susin conceptul
fiziopatologie conform cruia un tiut dreapta-stnga n HTP
sever, ar ameliora ce! puin condiiile hemodinamice ale
cordului drept i ar crete debitul cardiac. S-a constatat c
pacienii cu sindrom Eiscnmenger i pacienii cu HTP purttori
de foramen ovale patent au o supravieuire mai ndelungat
dect cei fr foramen ovale patent. Crearea unei comunicri
intraatriale cu unt dreapta-stnga determin creterea debitului
sistemic (cu desaturarea n oxigen a sngelui arterial, dar cu
creterea transportului sistemie de oxigen) i deternlin scderea
presarcinii VD (cu reducerea presiuni telediastolice a VD i a
stresului parietal, ameliorarea funciei VDconforrn mecanismului
Frank-Starling i reducerea ischemiei 111iocardice) i reducerea
stazei sistemice. Scderea oxigenrii va fi compensat ulterior
prin poliglobulie. Prin toate aceste consecine, septostomia
atriaJ
conduce la o ameliorare clinic,I,2,4 dovezile
artnd mbuntirea parametrilor hemodinamici (indexul
cardiac, PAD) i a capacitaii de efort (testul de mers 6 minute)?
Indicaiile de septostomle includ pacienii cu clasa tuncional
IV OMS cu sincope repetate i/sau insuficien cardiac dreapt
refraciarii la toate tratamenlele disponibile; intervenjie "punte"
pn la transplantul cardiac; lipsa altei posibiliti terapeutice.
Astfel, la aceti pacieni, cu rspuns clinic inadecvat la celelalte
opiuni terapeutice, indicaia ghidului ESC este de clasa 1,
nivel de eviden C 2 Pn n prezent, procedura ,,-a indicat
.. _ ._ _
..
""'"""""""~'''I'ES''_._
644
.._ .1
_~.~~~~.~.
_ _.._._.
""""""'~~
__
' _ _ _ _P_
..
liR!
)V'':fPJilMUI
~.~. _~~~"""''PiI!O~.~.~_.
_ . ____-n
~
iJ8 -jJ@ijf.L:-'
~-t'!!""""";~""""'_"""_"'"'
__
ilriliJWTF
__
~M_=--"
iI\LCL)l!r
~"'_~
__
"_x-~~,,",,,,
de CAR()[()LOG!H
indic transplantul bipulmonar cu
repararea defectului cardiac. dac leziunea
este complex, procedura de ales este
iTansplantul cord-pImn. La bolnavii
el! sindrom
Eisenmenger opiunea
transplantului cord-plamn trebuie atent
dintrit. Pentru unele defecte complexe
in special, pentru defectul sertal
\ entricular s-a realizat prin transplantul
"ord-plmn o ameliorare important a
supravieuirii. 1 Pragul recuperrii funciei
VD posttransplant pulmonar nu este
cunoscut. Postsarcina se amelioreaz
imediat dup transplant, dar funcia
nu se recupereaz imediat, persistnd
un timp instabilitatea hemodinamic.
Complicaiile majore pe termen lung
posttransplant cuprind incidena crescut
broniolitei
obliterante la nivelul
plmnilor transplantai, rejetul acut de
infeciile oportuniste. 4 Transpantul
pulmonar unilateral i bilateral se asociaz cu rate similare de supravieuire.
Supravieuirea la 5 ani dup transplantul
pulmonar i transplantul cord-plmn este
de aproximativ 45-50%."
Tabelul 8 rezum opiunile terapeutice
i nivelul de recomandare a acestora.
Algoritm
Secvential
de tratament n HTP
arterial
pacienii
cu
r~puns
la testare;]
Capitolul
pulmonar care
asociaz
hipertensiune
pulmonar
{conform [2])
TIPURI PARTICULARE DE
pacienii
cu
unturi
lJipef'fen.\'Juneo )1llt'nunor
IraM
de C1RD/OI.oC;fE
:_::::::::==~~~:~:_:'::::::::::::::::::'::':':F$:t.:n:,a:,,:.:::::::::::::::::::::::::
Tabelul 10. Clasificarea anatomic i fiziopatologic a cardiopatiilor congenitale cu unt sistemico-pulmonar
care asociaz HTF [2]
1.1.1.
3.3.
unturi combinate
Descrierea combinaiei
a defeetului principal
RVP.~
n
tratamentul
sindromului
Eisenmenger sunt foarte importante
msurile
generale n ceea ce
activitatea fizic, prevenia
~i tratamentul infeciilor pulmonare,
Illsurile de contracepie, riscurile
interveniilor
chirurgicale 110ncardiace i ale anesteziei. Rolul
ox igenoterapiei este controversat,
poate folosi n cazul n care
1mbuntete
semnificativ satuarteriaJ a oxigenului i/sau
starea clinic (indicaie de clasa Ha,
nivel de eviden C).2
La
pacienii
cu
sindrom
!-:isenmenger, oxigenoterapia 110Cturn nu a influenat parametrii
hematologici, calitatea vieii sau
,mpra vieuirea. 2
1.4.5. Altele
647
""
648
..
--"~--~-,~"""'""""-----,~~,-,,.~~--,- ----,-~--~~-,----
pmto-pulmonar,
C \.Z CUNIC 30
AM, 25 ani, F
Diagnostic: Hipertensiune pulmonar arterial sever. Lupus eritematos sistemie. 25
Istorie. Pacient diagnosticat cu hipertensiune pulmonar sever i sindrom biologic infiamator, datorit instalrii unui tab.oude~pn:Ciedeme g&nlbiere,. La
internarea n spitalul teritorial s-a stabilit ecocardiogrl;lfic diagnosticul de hipertensiune pulmonar cu presiun~ sistolic !lc~a:pulmonar de 13QIffil1H~'
Bazal
vasodilataie
cu rezultat negativ
Post-iloprost
Atitudine teralleutic:
HidIox:iclorochin i.cor.cote'rapiesistemic (O,75mg1kg/zi),eure scurte de antialgice (paracetamol) saU AINS {d~clo'MliaCJ
articulate; dup cteva sPtnnide la iniierea tratamentului.bolliiilfiamatorii sistemice,.s-a initiat tratamentul cu bosentan
recornandrilof. (pn la 125 mgde dhu ori pe zi).
120
Introducere
lTat coll>genoza
1 ~r
Introducere
100
50
60
aPAP$
aPAPm
40
20
o
easenne
PreTrot
Vosodikltotor
I luna TraI
VosodUot<rtor
61unt rrQf
VO$Odikrtator
649
rIipcf'fCn"luJh:a PI/!Jl1onar
650
651
Frecvent asociaz hemoragii alveolare.! Seamn ca prezentare i evoluie cu boala veno-ocluziv; este de asemenea att
sporadic ct i ereditar, cu transmitere autosomal-recesiv. 4
Pacienii prezint o frecven mai mare a hemoptiziilor.
Diagnosticul poate fi sugerat de scintigrama pulmonar,
care arat zone "fierbini" - zone cu vascularizaie crescut,
de obicei la periferia plmnului. CT cu rezoluie nalt
evideniaz aspecte caracteristice: ngroarea difuz bilateral
a septurilor interlobulare i opaciti nodulare mici, slab
circumscrise, centrolobulare.!,4 Confirmarea diagnosticului se
face prin angiografie pulmonar. Testul de vasoreactivitate i
tratamentul cu epoprostenol se pot complica i la aceti pacieni
cu edem pulmonar acut. 4
652
Tratamentul curativ al bolii veno-ocluzive i al hemangiomatozei capilare pulmonare este reprezentat de transplantul
pulmonar, n literatur neexistnd date despre recurenele
posttransplant. O posibil opiune terapeutic o reprezint
septostomia atrial, care este mai frecvent folosit la aceti
pacieni dect n alte tipuri de HTP.
Tratamentul medical convenional se poate folosi, cu
excepia blocantelor de calciu i a analogilor de prostaciclin
(care prezint risc crescut de edem pulmonar acut), dei
unii autori au raportat ameliorare clinic susinut n cazuri
individuale dup tratamentul cu analogi de prostaciclin. 2
determin
disfunctie
sistolic
i/sau
reprezint contraindicaii
HIPERTENSIUNEA PULMONAR
TROMBEMBOLIC
HTP tromboembolic este una dintre cele mai frecvente
forme de HTP. Ea apare n condiiile tromboembolismului
pulmonar, care poate fi i clinic silenios, dar i n absena
acestuia. (n acest caz, tromboza in situ este iniiat probabil
de Iezi unile inflamatorii sau trombotice de la nivelul vaselor
pulmonare). Particularitile acestei forme de HTP sunt
comentate n capitolul Tromboembolismul pulmonar.
BIBLIOGRAFIE
Ginghin C. Hipertensiunea pulmonar n practica de cardiologie. Editura
Academiei Romne Bucureti 2006.
2. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, el al. Guidelines of diagnoses and
treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2009; 30:2493537.
3. Gherasim L. Hipertensiunea pulmonar. Hipertensiunea pulmonar
primitiv. n: Medicina Intern, red. L. Gherasim, ediia a II-a. Editura
Medical Bucureti 2004: 1236-70.
4. Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary hypertension. In: Braunwald's Heart
1,
653
Capuo!u!
""ed for multiple hits. CirClllation 2005: III :534-8.
8. \icLaughlin VV. V1cGoon MD. Pulmonary arterial hypertcnsiol1.
CirculatioD ::'()()6:114:141 7 -31.
9 Elliott CG. (jlissmeycr E\\7, Ha\'kna GT. el al: Relationship of B'vlRP2
mutalions aml vasoreacri\ity iO pulmonary arterial hyp<::rtcnsion.
Circulation 2006; 113:150915.
10. Trembalh R, Thol11son J, \lachado R, el al. Clinica! and molecular genetic
[eatures ofpulmonary hypertensioll in patients with hcreditary hemorrhagic
tclangicclasia. N Engl J 'vled 2001 :345:325-34.
Il. Lcuchtc li Ii. Holl'apfd 'eL Baumgartncr R/\. el al. Clinieal signifieance
of brain natrillrelic pl'Plide in priman' pulmonary hypertcnsion. J Am Coil
Cardiol ]O()4:43:764-70.
1:'. Rich S, lvlcLaughlin Vv. O'1\:cill W. Stcnting to reverse Jeli ventricular
ischemia dUlc to left main coronary arter)' compressioll in primar)'
pulmonar) hypertension. Chest1001;120: 1412~ 15.
13. McGoon IVI, Gultcrman D, Stern V, ~{ al. Scrccl1ing, curly detectiol1 and
eliagnosis of pulmonary arterial hypcl1cnsion. Chest 2004; 126: 14-34S.
14. Rich S., Dantzker DR, Ayres S, el al. Primary pulmonary hypertcnsiol1. A
national prospectivc stlld;. Ann Intern Meci 1987; I 07:216-23.
15. Ginghin C, Popescu BA, Jurcu R. Esenialul n ecocareliografje. Editura
~1celical Anl.acus 2005: 177-86.
16. AhbasAE, Fortuin FD, Schiller N13, el al. A simple mcthod for noninvasive
estimation of pulmonary vascular resistance. J Am Coll Careliol
20()3;41 :1021-27.
17. Jurcu R,. Giu~c S, La Gerchc A, ci al. The echocardiographic assessmenl
of lhe right ventricle: w hat [O do in 20 J O? Enr J Eehocardiogr 20 I O; II :81-
654
Hipertcns'uneu PUllJ'li)lU,H'
96.
18 'v1cLaughlin VV. Shillington A, Rich S. SUl'\i\'a1 in primary pulmonary
hypcrteusion: Thc impact of epoprostenol therapy. Circu!atioll
2002,106; 1477-82.
9. Sitbon 0, Humbert 1\1. Nunes H Ci ai. Long-lenn imravenOlIS epoprostcnol
infusion in priman' pulmonary Ilypcrtension: prognostic [a,tors anei
survi\aL J Am Coli CardioI200:2:40:7RO-8.
20. Simonneau G, Barst RJ. Galie ~, el al. Continuous subcutaneous infhsion
oftreprostiniL a proslacyclin iJ1131ogul'. in pariems with pulmonaI}' atierial
hypcrkl1sion ..-\ double-blind, ranelOI11i/ed, placeho-conirolled trial. AI11 J
Resp erit Care lv1ed 2002; 16.~:~()O-4.
:' l. Galie '\. Rubin U. l-IoepcrM. cI al. Trcatment of patients with
midly symptomatic pulmonar) arlerial hypertcnsion with bosentan
(EARLY sludy): a double-blind. randomised controlled tria. The Lance!
200g:~171 :2093-1 00.
22. McLaughlin V Sitbol1 0, Hadesch DU,!'I ul. Suni\l with first-line
bos"ntan in paticnts witll primary pulmonary hypeIiension. Eur Respir J
2005;25:244-49.
23. Galie N, Ghofj-ani AH, Torbicki A, ei al., the SIldcnafl! Use in Pulmonary
Arteriai Hyperten,ion (SUPER) Study GrollP. Sildenafil Citrat" Thcrap)
Cor pulmonary arteriill hypeliension. N EnglJ Med 2005,353:2148-57.
24. Ghof'ani HA, Seegcr W, Cirimminger F. lmatinib for tllc lreatment of
pulmmwry arterial hypertension. N Engl J Meci 2005;3S3: 1412-3.
25 Jurcu C, Jurcu R, Ghiorghiu J, el al. Hipertensiune pulmonar severii la
o pacient tnr CII sindrom inf1amator ~ particulariti de diagnostic i
tratament. Re\ Rom Cardiol 2009; nr. 4 (voI. XXIV): 30 J -5.
CAPITOLUL
23
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
INTRODUCERE
Tromboembolismul pulmonar (TEP) este o cauz major de
morbiditate i mortalitate n populaia general. Diagnosticul
precoce, adesea dificil, nsoit de iniierea rapid a unui
tratament adecvat s-au dovedit eficiente n reducerea riscului
de deces prin TEP precum i n prevenirea recurene lor.
DEFINIE
Noiunea
obstrucia trombotic
Evaluarea
probabilitii
EPIDEMIOLOGIE
Incidena TEP n populaia general este dificil de apreciat.
Tabloul clinic variabil i cu specificitate redus conduce fie la
subdiagnosticarea afeciunii fie la un exces de diagnostic iar
datele de necropsie sunt incomplete.
Prevalena TEP n Statele Unite, raportat be baza datelor
colectate n perioada 1979-1999 este de 0,4%1, iar incidena
anual a fost estimat la 600000 de cazurF.
Pentru Europa nu exist date de inciden i prevalen
a TEP. Date furnizate de registre locale arat ca n Malmo
(Suedia) incidena TEP este de 20,8 cazurillOOOO de locuitori!
an3 n timp ce n Bretagne (Frana) incidena raportat este de 6
cazurill 00000 de locuitori/an4
ETIOLOGIE
'"
I'l'llIIallt'ltf
11'"111101
old
+
+
+
+
sau genunchi
chirurgicale majore
ANATOMIE PATOLOGIC I
FIZIOPATOLOGIE
Tromboza venoas profund a membrelor inferioare
n peste 90% din cazuri sursa trombilor migrai
n cavitile drepte i de aici n patul arterial pulmonar,
Consecinele morfologice ale ocluziei embolice a arterelor
pulmonare depind de dimensiunea masei embolice i de statusul
circulaiei pulmonare .
Trombii venoi de calibru mare (1-1,5 cm), provenii din
vene proximale, se pot opri la bifurcaia arterei pulmonare
(embol "n a") sau obstrueaz o arter principal sau artere
lobare determinnd o reducere brusc, semnificativ a patului
vascular pulmonar (>50%)10 urmat de insuficien ventricular
dreapt acut, oc i adesea deces, O reducere similar a patului
vascular pulmonar cu aceleai consecine dramatice, poate fi
reprezint
Figura 3. Apecte
morfopatologic:
morfopaMogice n
TEP. Tl'Omoombolie
emboli pulmonari
multipli la nivelul
vaselor mici (coloraie
hematoxilin:-eozin,
hematoxilin-eoiin,
656
(:IRDIOIO(;l1:
realizat de embolizarea bmsc a unui numr mare de trombi de
dimensiuni mai mici (fig. 2 i
Trombii de dimensiuni mici. provenii din venele gambei sau
.Jin bazin sau fragmente ale trombilor mari din ycne proximale.
obstrua ramuri arteriale sublobare sau artere distale cu
diametru de 2-4 mm. La subiecii fr afeciuni cardiovasculare
'''UI pulmonare preexistente circulaia bronic ofer o alternath"
flux sanguin care poate susine parenchimul pulmonar
in condiiile obstmrii sistemului arterial. Compromiterea
drculaiei bronice favorizeaz apariia leziunilor de infltrct
pulmonar.
InjcIrctul pulmonar reprezint o situaie relativ rar (sub 30%
din cazurile de TEP) ntlnit mai ales la vrstnici, care apare
la 24-48 de ore de la obstrucia trombotic a unui ram arterial
Jlulmonar segmentar sau subsegmentar. Macroscopic infarctul
pulmonar se prezint ca o zon de indura ie roie, localizat
subpleural, de form cel mai adesea triunghiular cu vrful ctre
hil. Adesea suprafaa pleural lnvecinat este acoperit de un
exsudat fibrinos. Microscopic infarctul pulmonar este o leziune
,It; necroz ischemic pulmonar. n aria de infarct stmclurile
pulmonare sunt necrozate iar interstiiul i alveolele pulmonare
sunt infiltrate hemoragic. n 4i:S de ore se produce liza hematiilor,
wna de infarct devine palid,
rou maronie ca urmare a
depunerii de hemosiderin - evoluia fiind n majoritatea
cazurilor spre rezoluie i organizare fibroas i rareori spre
constituirea unor Iezi uni cavlare sau pseudotumorale. Uneori
kziunea constituit este de atelectazie congestiv (infiltra!
hemoragic i edem localizat fr necroza structurilor pulmonare)
cu rezoluie n cteva zile lO
Materialul trombotic embolizat n patul31terial pulmonar poate
suferi un proces de fibrinoliz, organizare si/sau recanalizarc.
In mai puin de 0,5% din cazurile de TEP acut, non-fatal,
organizarea cronic a embolilor realizeaz o obstrucie vascular
semnificativ conducnd la hipertensiune pulmonar (HTP)
cronic trombembolic 12 . Patogeneza acestei entiti nu este
f()alie clar n condiiile n care o mare p31te a pacienilor cu
IITP cronic trombembolic nu prezint nici unul dintre factorii
predispozani recunoscuti pentru tromboembolism venos. Se
azi c pe lng
trombotic, un rol important
1n apariia HTP trombembolic l joac remodelarea vascular i
l~liberarea de citokine i mediatori vasculotrofici care conduc la
dezvoltarea unei vasculopatii pulmonare greu de difereniat de
leziunile 3lteriale din HTP idiopatic5Y
in funcie de volumul i localizarea trornbilor n patul venos
pulmonar consecinele TEP pot li:
alterri locale ale esutului pulmonar sau pleurei
n
cazul embolilor mici localizai dista! (artere subsegmentare/
segmentare);
a/terri jimcionalc respiratorii - n cazul embolilor care
reduc patul vascular pulmonar prin excluderea mai multor
segmente/lobi;
alterri alefill1ciei cardiace - n cazul embolilor mari care
obstrueaz arterele pulmonare.
EmboliiJe mici, distale, far rsunet hemodinamic, pot produce
infarcte pulmonare exprimate prin hemoptizii, dureri toracice de
pleuritic i mici efuzii pleurale.
UIA(;NOSTIC
Tinnd cont de Jl'ccvcllla al0ciunii n populaia general i
de variabilitatea i polimorlis1l1111 tabloului clinic suspiciunea
clinic de TEP apare frecvent 'in practica zilnic cu un numr de
cazuri pozitive care nu dcpiletc ns 20%14. Este evident c n
acest context toate e[<lfturile trebuie orientate n sensul elaborrii
unor algoritmi de
care s includ explorri ct mai
puin invazive, cu casti eficien crescut.
TABLOll CLINIC
r,,'laniie:SLrile
dIstributia
obslruciei
657
Capirolul
predicie clinic
+5
+4
Joas
0-3
Intermediar
4-10
nalt
658
recuren
clinic:
?: 95 bti/min
_. Durere la palparea membrului inferior, pe traseu venos
sau edem unilateral
Tromboemho!ismul pulmonar
dup
[9])
+3
JoaStl
0-1
2-6
TEP probabil
TEP improbabil
0-4
2:11
>4
lralal de
CARDiOLOGIE
serviciu! nostru (12 ore de la debutul simptomelor) stabil hemodinamic. Fdi factod
pozitivi, Troponina 1 >(J,l ngml. Examenul CT a confirmat TEP masiv bilateraL
predispozani
pentru
TEl'id'Cutilieahili.Biorogic~
D-dimeri
f EcografJc Doppler
normal
a inelului tricuspidian
659
INVESTIGAII
PARACLINICE
660
'Figura 7, ECG la un pacient cu tromboembolism pulmonar masiv, a) ECG la la internare: tahicardie sinusal IlO/miu, ax.a QRS greu determinabil, BEJ)
minor (rSrn VI), unde negative n teritoriul anterior VI-V6 i n D 1, aVL b) nregiS!Tare ECG la acelai pacient la 10 zile de Ia internare: axa QRS la +20,
BRD minor (rSr n VI). De nota! evoluie clinic tavorabil.
numr
redus de cazurj2223.
modificri, mai rar ntlnite sunt: deplasarea zonei de
rranziie la stnga, aspect QR n V J , RIS> I n Y 1, supradenivelare
de SI n Dm, modifieri de ST n derivaiile precordiale drepte,
aritmii atriale, bloc atrioventrcular de grad 1.
Modificrile EeG din TEP pot simula infarctul miocardic
acut inferior i, ntr-o msur mai mic infarctul antero-septaL
Prezena undelor Q i a undelor T negative n DIII dar nu i n
Dll n asociere cu unde T negative din Vl pn n V4 pledeaz
TEP. Regresia rapid a acestor modificri i n special
dispariia undelor Q pe trasee seriate susin diagnosticul de TEP.
Uneori pacienii cu TEP pot prezenta supradellivelare de segment
ST n derivaiile DIlI i aYF i chiar din
pana 111
punnd
probleme de diagnostic diferenia] cu infarctul miocardic acut
inferior i de VD21. 2476
Negativarea undei T n derivaiile precordiale reprezint cel
mai frecvent semn de TEl' masiv cu foarte bun sensibilitate
(R5%) i specificitate (81 %). n plus negativarea precoce a undei
T este un criteriu adiional de severitate n timp ce nom1alizarea
lor sub tratament este un indicator de prognostic bun 2 '
6).
Un alt semn electrocardiografc util pentru prognostic n TEP
este aspectul Qr n VI. Aceast morfologie s-ar datora dilatrii
excessive a eordului drept i se coreleaz cu prezena disfunciei
de YD i cu o evoluie nefavorabil a pacientului.
Determinarea gazelor sailguine. TEP se asociaz n general
cu hipoxemie i 11ormo- sau hipocapnie dar aproximativ 20% din
pacieni au o valoare normal a presiunii pariale a oxigcnului
in sngele mierial i o valoare normal a gradientului alveolocapilar9 . La pacienii fr afeciuni cardiovasculare preexistente
gradul hipoxemiei se coreleaza direct cu severitatea obstruciei
embolice vasculare.
Examene de laborator. Nu exist teste de laborator specifice
pentru diagnosticul de TEP. Leucograma poate evidenia o
Jeueocitoz moderat i pot fi prezeni markeri biologi ci de
Alte
A fost
incriminat
injuria
miocardic secundar
dilatarii
brutale a presiunii n artera
Studii
au demonstrat prezena infarctului
transmural de VD cu coronare penl1eabilc la pacieni decedai
TEP acuL Alte
posibile ar fi reducerea perfuziei
coronariene.
prin "mismatch" ventilaie-perfuzie,
sistemic sau o combinaie a acestor factori. Spre
deosebire de dinamica enzimatic din sindroamele coronariene
acute, creterea troponinelor n TEP este de magnitudine mai
mic i pe perioade mai scurte (eliberarea troponinelor se face
prin eflux transmembranar din citosol).
Dozarea
T i 1 poate fi util n stratificarea
riscului
cu TEP acuL .Astfel, valori peste
ng/ml
indic un risc crescut de complicaii severe pe tem1en scurt, n
timp ce valori normale la internare indic un prognostic bun
predictiv negativ de 97-100%)27
Utilizarea combinat a troponinclor cardiace i a NT-proBNP
n stratificarea riscu lui
TEP acut fr compromitere
hemodinamic pare s fie superioar interpretrii separate a
acestor markeri seriei" Mortalitatea la 40 de zile a pacien.ilor cu
valori crescute ale troponinclor cardiace i a NT-proBNP este
de 30%,
cu cretere izolat a NTproBNP au o fat
a
7% In timp ce valori normale ale ambilor
biomarkeri asociaz un prognostic favorabil pe tellnen scurt9 .
Sa demonstrat recent c dozarea H-FABP (heartfatty acide
marker precoce de injurie miocardic, ar fi
dozrii troponinelor sau mioglobinei n stratificarea
riscului TEP la internare 27 (H- FASP >6
are valoare
pozitiv de 2J-37% i valoare predictiv negativ
de 96-100% de mortalitate precoce).
Datele ex istente
acest moment sunt insuficiente pentru
a stabili valori limit ale markeri lor seri ci care s influeneze
decizia terapeutic n cazul pacienilor cu TEP care nu prezint
risc 1nl1. Este in curs de derulare un studiu multicentric care
evalueaz beneficiul
al trombolizei la pacieni cu TEP
acut, nonnotensivi, cu semne ecocardiograiice de disfuncie de
VD ~j valori crescute ale troponinelor seri ce') .
de treapta a doua sunt prezentate n
continuare.
i""r<>,ti" tnmstonlcic este de maxim. importan
in evaluarea de urgen a pacienilor cu suspiciune de TEP
I instabilitate hemodinamic. Ea poate decela semnele
de
pulmonare (pe baza
jetului de
tricuspidian) i eventual
vizualiza direct materialul trombotic n cavitile drepte sau n
artera
Semnele
nor"twp ale disfunciei acute de VD includ:
dilatarea VD decelat la evaluarea bidimensional (diametru
telcdiastolic al VD de peste 30 mm sau un raport
interventricular cu micare paradoxal sau aplatizat:
diskinezia sau akinezia peretelui liber mediu si bazal al VD n
prezena normo sau hiperkineziei poriunii apicale a acestuia
(semnul
(fig. g,
VD nu este
pentru TEP. Astfel
dilatarca de VD
fi ntalnit i la
cu BPOC
662
fro!m de (ARD/OLOCll:
seciune
Fig. 9. Mod M prin planul inelului tricuspidian lateral TAPSE= 11.5 mm, sczut ~
sistolic VD,
Fig. 10, Doppler continuu la nivelul jetului de insuficien tricuspidiml: ve!octate maxm~
gradient maxim VD-AD 48 mml-lg conform ecuaie! Bernoulli simplificate.
,
Fig. Il, Examinare n mod M a venei cave inferioare (VCI).1n inspir. diametTul Verse reduc~ de
la doar 18 mm, indicnd o presiW1C crescut n AD (estimal: la 20 mmHg),
Fig. 12, Doppler pulsal la nivelul valvei puLmonare. Timp de ascensiune al
de 70 msec i incizur mezosistolic prezentil,indicnd o presiune medie
pulmonar,
in
trombozei venoase profunde. Ea eSte util n
evaluarea pacienilor cu suspiciune de TEP cnd datele clinice
de tromboz. venoas profund sunt absente, n caz de TEP
recurent sau cnd se are n vedere o intervenie pe axul venos
cav.
de lipsa
T'rvrnboem/Jo/ismu/ puhnonar'
....~,
......
Figura 15. Tromboembolism pulmonar, n explorarea angio-CT: (a,b) -lacune la nivelul arterelor pulmonare (sgei); ci n fereastra de parenchim pulmonar
se evideniaz multiple infarcte pulmonare (sgei),
Studii recente
arat c
te acurateea diagnostic
diagnostice,
Tomografia computerizat tinde s devin, explorarea de
elec.ie n investigarea pacienilor cu suspiciune clinic de l'EP,
Ea permite vizualizarea circulaiei arteriale pulmonare pn
la nivel subsegmentar, Diagnosticul trombozei endoluminale
presupune evidenierea unui defect de umplere par.ial sau
total ntr-un lumen arteriaL Defectul total se vizualizeaz
ca amputaie de ram pulmonar n timp ce defectul parial
se vizualizeaz ca lacun inconjurat de contrast Infarctul
pulmonar apare sub forma unei opaciti de aspect triunghiular
cu baza la pleur i vrful spre hil, net conturat (fig. 1
Specificitatea achiziiei spirale iip angio CT n diagnosticarea
l'EP este bun, sensibilitatea depinde ns n mod critic de
tehnica utilizat, Astfel, fa de echipamentele utilizate iniial,
de tip uni detector (sensibilitate de 70%), capabile s detecteze
trombi pn la nivel segmentar, echipamentele noi "multislice"
au o sensibilitate i o specificitate superioare (sensibilitate
83%, specificitate 96%) putnd evidenia tromboze arteriale
sub segmentare 9 ,
664
pulmonar, injectri
masiv
sarcin.
TrombolizIembolectomie
Tabelul3. Stratificarea riscului n TEP pe baza markerilor de risc (modificat dup [9])
'n prezena ocului sau a hipotensiunii nu mai este necesar confirmarea disfunciei sau injuriei VD pentru a ncadra pacientul n clasa de risc nalt de mortalitate
precoce prin TEP.
665
Capitolul
Evalum"ea
probabilitii
clillice de TEf
+
J02lSii,'illl'er!:IH',rliarii SllU TEP impmbabil:
Ddimeri
PGzitivi: CT multidetectoL Rezultatul va dicta deciziaterapeuiic
(pozitiv; anticoagulare; negativ: se caut alte cauze)
se caut alte cauze
homboembolisinul pulmonar
TRATAMENT
Tratamentul TEP include:
- Controlul progresiei trombozei In faza acut
- Controlul recurenelor pe tennen intermediar
lung
cu
clinic
nalt
scn'sibilitate
smr moderata.
al TEP.
666
pentru TVP
faciiiteaz
diagnosticul diferential
~,
Tratamentul nefarmacologk
Jn rnod tradiional repausul la pal reprezint o modalitate
terapeutic n TEP Date recente sugereaz ns c repausul
nu reduce riscul de deces i c mobilizarea relativ rapid cu
compresie gradatii este o abordare care se asociaz cu ameliorare
simptomatic n cazul pacienilor cu EP
Medicaia anticoagulant reprezint principala modalitate
terapeutic la peste 90% din pacienii cu TVP i TEl', Msuri
terapeutice speciale sunt necesare la pacienii cu contraindicaie
pentru acest tip de medicaie, la pacienii cu instabilitate
hemodinamic i ill cazul decompensrii circulaiei membrului
inferior.
O anticoagulare
se poate obine prin administrarea
de heparin nefraqionat intravenos, heparine cu greutate
molecular mic (HGMM) administrate subcutanat sau
fondaparinux subcutanat S-a demonstrat c n cazul pacienilor
care nu prezint markeri clinici de risc nalt administrarea
heparinelor fraclionate n doze fixe este cel puin la fel de
sigur i eficient ca administrarea intravenoas de heparin
nefraclionat n doze ajustate dup, timpul de tromboplastin
parial activat (APTT), Regimurile de HGMM n administrare
subcutanat aprobate pentru tratament n EP sunt: enoxaparin
1
la 12 ore; tinzaparin 175 mg/kg o dat pe zi sau, la
pacienii cu cancer daltcparin 200
o dat pe zi.
Pacienii cu insuficien renal (clearence la creatinin
sub 30 ml/min) sau cu alergie la HGMM vor primi beparin
nefi'acionat. In cazul administrii heparinei nefracionate
este necesar monitorizarea hemogramei, dat fiind riscul de
trombocitopenie indus. de heparin.
Fondaparinux este un pentazaharid sintetic a crui eficien n
tratamentul TVP i EP a fost recent demonstrat, Preparatul i"
a dovedit non-inferioritatea n rapOlt cu HGMM la pacienii cu
TVP i prin comparaie cu heparina nefracionat.la pacienii cu
TEP. Doza zilnic recomandat este de 7,5 mg subcutanat o dat
pe zi (5 mg pentru pacienii sub 50 kg i 10 mg pentru cei peste
100 kg). Preparatul nu induce trombocitopenie i nu reacioneaz
ncruciat cu HGMM n producerea alergiilor cutanate.
Tratamentul cu heparine administrate parenteral este de obicei
urmat de administrarea de antivitaminc K per os. Suprapunerea
celor dou tipuri de anticoagulante se va face pe o perioad de
5-7 zile, pn la atingerea unui INR terapeutic (ntre 2 i
Tratamentul anticoagulant trebuie nceput la pacienii cu TEP
confirmat i la cei cu probabilitate nalt sau intem1ediar chiar
dac investigaiile sunt n curs,
Tromboliza sis te mic permite reducerea masei trom botice mai
rapid i mai eficient dect medicaia al1ticoagulant administrat
izolat cu
mai fi'ecventc.
TRATAMENTUL DE NTREINERE
Tratamentul de ntreinere presupune continuarea medicaiei
anticoagulante orale cu durat variabil n funcie de localizarea
trombozei i de caracterul permanent sau tranzitor al factorilor
predispozanti.
Indicaiile de tratament pe termen lung care se regsesc n
ghidul european de management al pacienilor cu TEP sunt
Tabelul 4.
Recomandri
Recomandare
este
"hei
r~~
hipotensiune
Oxigenoterapia ar trebui
hipoxemie
administrat pacienilor
cu
IIb
pulmonar chirurgical
rezentate n tabelul 6.
Tratamentul specific hipertensiunii arteriale pulmonare ar
putea fi util n cazul pacienilor cu hipertensiune pulmonar
cronic tromboembolic care:
nu au indicaie de tratament chirurgical;
Tabelul 5.
[9])
Recomandri
Recomandare
( lasa
!\ \ el
Anticoagularea cu heparine
fracionate
sau
fondaparinux este recomandat majoritii pacienilor
cu risc sczut/mediu
n cazul pacienilor cu risc.c~cu[de
a celor cu disfuncierenl~velill:i .
anticoagulareaou.nePatin'.
int de 1,5-2 ori matmlii~d~V{l.l00m!tt~l!lti"
Oxigenoterapia ar trebui
hipoxemie
administrat pacienilor
cu
nu
trebuie
c
I
IIb
adminitrat
667
"hei
". :
It'
A
lla
1
B
C
EVOLUIE
BIBLIOGRAFIE
1. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. Am J Cardiol
2005;95:1525-1526.
2. Dalen JE, Alpert JS. Natural history ofpulmonary embolism. Prog Cardiovase Dis 1975;17:259-270.
3. Nordstrom M, Lindblad B. Autopsy-verified venous thromboembolism
within a defined urban population - the city of Malmo, Sweden. APMIS
1998;106:378-384.
4. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based
study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d'Etude de la
Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000;83:657-660.
5. Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic
pulmonary
1. embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA 1994;271:223225.
6. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow?
Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002;122:14401456.
7. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation
2003; 107 :122-130
8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical
outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry
(ICOPER). Lancet 1999;353:1386-1389.
9. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, el al.; Task Force for the Diagnosis
and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society
668
of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of
Acute Pulmonary Embolism ofthe European Society ofCardiology (ESC).
Eur Heart J. 2008;29:2276-315.
10. Gherasim L, llieiu A. Tromboembolismul pulmonar n: Leonida Gherasim. Medicina Interna - Bolile cardiovasculare si metabolice, Vo1.lI, Partea
II, Editura Medicala, Bucuresti 2004, p10325-1327
II. Herlea V. Aspecte morfopatologice n hipertensiunea pulmonar n: Carmen Ginghin. Hipertensiunea pulmonar n practica de cardiologie, Editura Academiei Romne, Bucureti 2006, p 66.
12. Fedullo PF, Anger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001;345:1465- 72.
13. Lang IM. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension -Not So
Rare after AII. N Engl J Med 2004; 350;2236-2238
14. Schellong SM, Bounameaux H, Btiller H. Venous Thromboembolism n:
The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, Second Edition, Oxford
University Press, 2009. p 1339.
15. Goldhaber SZ. Pulmonary Embolism n 8raunwald's Heart Disease: A
Textbook of Cardiovaseular Medicine, 8th ed.
16. The PIOPED Investigators. Value ofthe ventilation/perfusion sean in acute
pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-2759.
17. Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C el al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective
multicentre outcome study. Lancet 2002;360: 1914-1920.
maaT de CARDIOLO(i!i,'
Wel):, PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gem M el al.
Deri\'atiol1 of a simple clinical model to ca1egori.7e patients probabili!y of
pulmonary embolism: incrcasing the l110dcls miJit) with thc SimpliRED
D-dimeL Thromb Haemosl ?OO(J;83:416-4~(j.
i "'.Le (ial G, Righini ,,1, Ro) P\t. Sanchez O, ,\ujesky D. Bounameau\ Hei
al. Prcdlclion of pulmonat") cmbolism in the clllergcncy deparlmenl: the
rc\ised Gene\ a score. Ann Inlcrn !\1cd 2006; 144: 165-j 7 1.
Ricdel M. i'.cute pulmonar:; embolism 1: pmhophvsiologv. clinica! prcsenlatiol1, and dragnosis. Heal1 2001 :x5: 229-240.
21. WoodrufT\V.W.IIl. \all der Hoeck E., Chilwood W.P. .lr. el al. Raeliographie findings in pulmonar)' hypcrtension fi'om unresolved embolism, Am J
Roentgerol 1985; 144:6X 1-6x~,
Stein PD, Ten'in :\ilL. Hales CA, el al. ClinicaL laboratory. ro~nlgeno
graphic, and clectrocardiographic finding, in patients \\ith acute pulmonary cmbolisill and no prc-existing cardiac or pulmonary disease. Chest
IlJ91; 1()(j:59~-603.
Chou T. Knilans Tk. Electrocardiography in clinical practice adult and pcdiatric; 41h ed. Philadclphia: Saundcrs, 1996; 167 170 .
.Iuli311 DG, Cowan Je, McLcnachan JM. Cardiology Eighth Editiol1, EI se-
669
----------------------------
670
CAPITOL UL
24
DEFINIIE
EPIDEMIOLOGIE
Cordul pulmonar este o problem important de sntate
Magnitudinea problemei este n relaie cu prevalena
bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC)-cea mai frecvent
cauz a sa. Prevalena BPOC n lume este de 400 milioane
indivizi; n Europa ea atinge 2,5-3% din populaie.
OMS estimeaz c 14% din pacienii cu BPOC au HTP
secundar; disfuncia de VD este prezent la 66% din
public.
ETIOLOGIE
Orice boal care afecteaz structura i funcia aparatului
respirator poate conduce la apariia cordului pulmonar.
Bolile parenchimului pulmonar i ale cilor respiratorii
(BPOC, astmul bronic, brosiectaziile etc.) sunt cauza
cea mai frecvent (peste 50%). Pe primul loc se situeaz
bronhopneumopatia obstructiv cronic - care este caracterizat de Ghidul GOLD 21 drept o afeciune ce poate fi
prevenit i tratat, cu o serie de efecte extrapulmonare
semnificative ce pot contribui la severitatea bolii la pacientul
individual. Componenta pulmonar a acestei afeciuni se
caracterizeaz prin limitarea, incomplet reversibil, a fluxului
de aer, limitare care de regul este progresiv i asociat cu
un rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule
nocive. Limitarea cronic a fluxului de aer este produs de
afeciunea cilor aeriene mici (broniolit obstructiv) i/sau
de distrucia parenchimului pulmonar (emfizem)1.3,12.14,21,
Exist multiple comentarii privind aceast etiologie a
CPC, legate de capacitatea BPOC de a produce HTP. n
timp ce muli autori 1.3.7,14 apreciaz c aceasta este prezent
la aproximativ 50% din pacieni i subliniaz c bolile
obstructive pulmonare afecteaz ntreg plmnul, nu numai
cile aeriene 19 , ali autori 5,6 consider c HTP sever este
rar la bolnavii cu BPOC i prezena sa oblig la luarea n
considerare a altei etiologii. Pacienii cu BPOC drept unic
cauz detectabil a HTP severe ar avea un tablou clinic distinct
cu hipocapnie, DLco foarte sczut, modificri hemodinamice
apropiate HTP idiopatice; ei evolueaz cu dispnee sever i
au o sperant de via scurt; ar fi poteniali candidai pentru
tratamentul cu ageni farmacologici specifici utilizai n HTP
idiopatic 6 .
671
Capi/o/ul
lE,
Exist
determin
ventriclliui drept:
Vasoconstricia
Se produce iniial o
pierdere localizat a rspunsului normal de dilatare a vaselor
pulmonare la hipoxie, ulterior rspunsul hipoxic vasoconstrictiv
devine generalizat i n timp apar modificri structurale n
peretele vascular (hipertrofia mediei i edemul intimei),
Reducerea anatomic a ariei patului vascu!ar pufmonatc
De regul o reducere anatomic extins induce hipertensiune
pulmonar dar relaia nu este linear: partea de pulmon rmas
neafectat poate "compresa"
cum se ntmpl frecvent n
rezeciile pulmonare, n care HTP i cpe cel mai adesea nu
vase/oI'
importante, Ea poate fi
tromboembolismul pulmonar masiv cronic, HTP
idiopatic) sau, dup unii auton 1.14, secundar compresiei
extrinseci a vaselor arteriale (tumori mediastinale etc.) sau
obstruciei venelor pulmonare;
Remodelarea vascular
Este un proces
complex anatomic care include hipertrofia muchilor netezi din
vasele arteriale de
extensia musculaturii la vasele
anterior nonmusculare, pierderea patului microvascular care
rezult prin proliferare intimal L7 ;
(prezent n
condiiile
infeciilor acute
respiratorii, ale fumatului) poate contrihui la indueerea
remodeJrii. Stresul de Fecare exercitat pe peretele vascular
- la producerea cruia particip poliglobulia i hipoxia
~. stimuleaz i el remodelarea. Disjuncia endotelial cu
scderea vasodilatatoarelor endogene (ca NO) ntreine
procesul de remodelare, De regul, remodelarea vascular se
asociaz celorlalte mecanisme care produc HTP. Ea apare ca
mecanism evident n HTP idiopatic.
Dei, prin convenie, afectarea pulmonar din bolile cardiace
congenitale nu este acceptat ca posibil cauz a CPC 21 ,14
exist autori care apreciaz c fenomenul de cretere cronic a
fluxului pulmonar din aceste boli (n special cele cu unt cardiac
stnga-dreapta) este un mecanism al remodelrii vasculare
pulmonare i al producerii HTP i, n consecin, al afectrii
cordului drept care trebuie luat n discuiei.
n
de trecere de la boala pulmonar
primar
672
TABLOU CLINIC
Prezentarea clinic a bolnavului cu CPC este nespecific, Sunt
prezente simptome i semne datorate:
bolii pulmonare care produce Cpe, Aceasta
domina
scena clinic i uneori ngreuna examinarea cordului (n special
n condiii de hiperinflaie pulmonar);
sindromului de hipertensiune pulmonar (descris in Capitolul
CAl?DJOLOGiE
,---'-,,----~
INVESTIGAIl PARACLlNIC}~
direcionate pentru
evaluarea etiologiei i complicaiilor CPC,
Se pot urmri: modificrile hemogramei, hematocritului (ca
expresie a bolii pulmonare i element de agravare a HTP prin
creterea vscozitii) i n condiii clinice sugestive valoarea
a1fa-1 antitripsinei; nivelul anticorpilor antinucleari pentru boli de
colagen; eventual status procoagulant (creterea proteinelor S, C,
antitrombina lll, factorul V Leiden, anticOlvii anticardiolipinici,
homocisteina),
Determinarea peptidului natriuretic tip B (BNP) poate fi util,
trebuie avut n vedere c valorile de baz pot fi ceva mai mari
la pacienii cu BPOe fa de normali; creterea BNP coreleaz
cu creterea presiunii pulmonare sistolicc i poate identifica
bolnavii cu HTP subclinic,
S-au propus ca um1are a unor studii centrate pe acest marker
(dar cu puine cazuri) valori prag (36 pg/ml) cu bun sensihilitate
i specificitate (75%, respectiv 89%) pentru diagnosticul cpe 5.16.
Valori peste 150-180 pg/ml s-ar corei a cu un prognostic rezervat
advitam 8,
Figura
2.
tral1storacic
Ecocardiografie
la un pacient
673
fEVD, %
validat clinic
fAVD.%
se
coreleaz
sistolice a
cu FEVD
msurtoare simpl,
TAPSE,mm
se
coreleaz
cu FEVD
i
Sm anular, emis
sensibilitate
<50';;0
Strain, %
se coreIeaz cu
Strain rate,
performanei
se
S-i
coreleaz
specificitate
bun
pentru fEVD
volumul-btaie
cu contractilitatea
IPM VD(TEl)
util n special n
Elastana
maxim
VD,lTImHg/ml
creterea
presiunii
FEVD - IraC1ia de cjec;e a VD; FAVD - Il'actia de modillc"re a ariei VD; TAPSEexcursia sistolic a planului inelului tricuspidian; Sm - velocitajea sistolic maxim la
Doppler tisular a inelului tricuspidian; IPM VD indicele de performan miocardic
VD
Stadiull:
BPOC uor
funcie
toracic)
Stadiul In:
BPOCscver
eventual
vital for1at.
674
CAZ CLINIC 32
BM, 54 ani. F.
Cord pulmonar cronic.
Fibroz pulmonar
Tubercnloz pulmonar
efectuat
anticoagulant
'~;T''Tf'1~:t~
~
. .. - .
..
. .
~
"
'
.."fi ........ .
.. .
~.~
. . j-' .. .
Spirometde
eVO,81(29,63%)
CPT 2,6 1(59~09%)
VR 1,6J (94, 11%)
VEMS 0,68 lis.
Probele respilatriri evideniaz
sindrom restrictiv sever.
675
TRATAMENT
676
pressure).
Dei, n principiu, fiecare afeciune pulmonar care conduce la
CPC are tratamentul su specific nu exist terapie real curativ
a entitilor menionate.
tralal de L/JRDHJLOGlE
atrial.
(vezi Capitolul
Nu exist ns n momentul actual dovezj
pe baza unor trialuri c acest tip de terapie este eficient n
RTP asociat BPOC i implicit n crc (doar raportri a serii
mici de cazuri pentru inhibilorij de fosfodiesteraz 5 i pros
taciclint5,9,l~,17. Se apreciaz c bolnavii cu HTP scyer cu
BPOC ca unic cauz ar trebui s fie candidai pentru evaluarea
efectului relativ noilor terapii specifice HTp6 Oricum efectul
vasodilatatoarelor trebuie unnrit cu atenie n cpe ele putnd
produce hipotensiune sistemic i influena schimbrilor
gazoase prin neutralizarea vasoconstriciei pulmonare
hipoxice.
Preparate noi de tip imatinih (inhibitor al receptoru lui pentru
factorul de cretere plachetar care ar avea efect pe remodelarea
vascular influennd procesele fibroproliferative din HTP)
sunt n curs de evaluare l.
Medicafia dc modulare ncurohormonal (respectiv betablocantele i inhibitorii sistemului renin-angiotensin) au un
efect controversat n insuficiena cardiac dreapt 9 ,Totui ele
se pot administra n condiii de supraveghere atent a evoluiei
CPe.
Flebotomia este indicat ca tratament adjuvant la bolnavii cu
CPC i policitemie sever: hematocrit peste 55'W sau 65%11.
Flebotomia scade presiunea i rezistena vascular pulmonar
i amelioreaz statusul pacienilor; nu exist dovezi c ar
ameliora supravieuirea. nlocuirea volumului pierdut acut
cu soluie salin poate fi necesar pentru meninerea tensiunii
arteriale sistemice.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Nu exist tratament chirurgical pentru majoritatea afeciunilor
sistemului respirator care conduc la epc. Intr n discuie
tromboendarectomie la cazurile cu tromboembolism cronic,
corecia modificrilor uvulo-palato-faringiene la unele cazuri ClI
apnee de somn, interveniile corective ale malformaiilor cutiei
toracice.
Transplantul pulmonar (uni- sau bilateral) reprezint o fom1
acceptat de abordare terapeutic a bolilor pu!monan~ severe!
complicate de cord pulmonar. Dupa transplantul pulmonar, s-a
constatat o recuperare bun a funciei VD.
Se indic transplantul combinat cord-pulmon J1Ulllai dac
VD este dilatat extrem, hipocontractil, afectat ireversibil. De
altfel primul transplant cord-pulmon s-a efectuat n 1981 pentru
hipertensiuea pulmonar idiopatic sever cu cord pulmonar l.
677
Dup
BIBLIOGRAFIE
1. Clinton Lawrence E., Brigham Kenneth L. Chronic Cor Pulmonale in
Hurst's 12 th edition The Heart, Mc Graw Hill Medical 2008:1673-1688.
2. WHO, Chronic Cor Pulmonale: Report of an Expert Commitee. Circulation
1963;27:594-615.
3. Gherasim L., Bogdan M.. Cordul pulmonar cronic. n: Medicina Intern,
Ed. Medical Bucureti 2004, voL II: \364-1384.
4. Shujaat A, Minkin E, Eden E. Pulmonary hypertension and chronic cor
pulmonale in COPD. International Joumal ofCOPD 2007;2:273-282.
5. Jyothula S, Safdar Y. Update in pulmonary hypertension complicating
chronic obstmctive obstmctive pulmonary disease. International Joumal of
COPD 2009;4:351-363.
6. Chaouat A, Bougnet AS, Kadaous N, el al. Severe pulmonary hypertension
and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2005, voi 172: 189-194.
7. Thabut G, Dauriat G, Stern JB, el al. Pulmonary hemodynamics in
advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung
transplantation. Chest 2005; 127:1531-36.
8. Haddad F, Hunt S, Rostenthal D, Murphy D. Right ventricular function in
cardiovascular disease Part 1. Circulation 2008;117:1436-48.
9. Haddad F, Doyle R, Murphy D, Hunt S. Right ventricular function in
cardiovascular disease Part II. Circulation 2008;117: 1717-31.
10. Davies H, Overy H. Left ventricular function in cor pulmonale. Chest
1970;58:8-14.
Il. Incalzi RA, Fuso L, De Rosa M, et al Electrocardiographic signs of chronic
cor pulmonale. A negative prognostic finding in chronic obstructive
pulmonary disease. Circulation 1999;99:1600-05.
12. Han M, McLaughlin V, Crinner G, Martinez F. Pulmonary disease and the
heart. Circulation 2007;116:2992-3005.
678
13. Ghofrani H, Voswinchel R, Reichenberger F, el al. Hypoxia and nonhypoxia-related pulmonary hypertension. Established and new therapies.
Cardiovascular Research 2006;72:30-40.
14. Sovari A, Dave R, Kocheril A. Cor pulmonale. http://emedicine.medscape.
comlupdated sept 3, 2008.
15. Padmavi S, Raizada V. Electrocardiogram in chronic cor pulmonale.
British Heart Joumal 1972,34:658-667.
16. Inoue Y, Kawayama T, Iwanaga T, Aizawa H. High plasma brain natriuretic
peptide levels in stable COPD without pulmonary hypertension and cor
pulmonale. Intern Med 2009,48:503-512.
17. Ginghin C. Hipertensiunea pulmonar n practica de cardiologie, Ed.
Academiei, 2006.
18. Burgess M, Mogulkok N, Bright-Thomas RJ, el al. Comparison of
echocardiographic markers of right function in determining prognosis in
chronic pulmonary disease J Am Soc Echocardiogr 2002; 5:633-639.
19. Voelkel NF, Cool CD. Pulmonary vascular involvement in chronic
obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;22:Suppl. 46:28s-32s.
20. Tuder RM, Voelkel NF. Pathobiology of chronic bronchitis and emphysema.
In: NF Voelkel, W. MacNee "Chronic obstructive lung disease, Ist Edn
Montreal, BC Decker, 2001.
21. Global Initiative for Chronic Obstmctive Lung Disease. Global strategy
for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease (updated 2009). www.goldcopd.com (accesat 31
ianuarie 2010).
22. Chreih R, Popescu BA, Beladan C, Clin A, Roca M, Folescu C,
Ginghin C. Odiseea unui diagnostic: de la suspiciunea de mixom atrial
drept la hipertensiune pulmonar secundar unei afeciuni respiratorii. n:
Imagistic la bolnavii cardiaci: din pagina crii la ecranul computemlui.
Sub red.: Carmen Ginghin. Bucureti, Ed. Medical, 2008;68-69.
:ii,r4'mul excitoconductor.
:\OiUlli
generale de anatomie
electrofizio.......... 079
.'ritmogeneza
........ ..............
..6/\0
Ba"cle Jiziologice ale acthili\ii electrice cardiace ................................ 680
\ kcanismele aritmogcnczci..
. ............................ ..
. .. 681
Clinica aritmiilor cardiace noiuni generale .......................... ..
...... 683
Anamneza.............
.. ............................................. ..
. ...... 683
Examenul clinic al pacientului ............................................ .
. .. 683
...684
\ nnstigaii para clinice specifice n adtmologie ..................... .
. ..... 684
Electrocardiograma de rCpallS ............................................... ..
Monitorizarea ECG de lungii durat de tip Holter i cu
.. ...................................... 084
transmitere transtelefonic.
Testul ECG de efort... ........................................................................... 684
nregistrarea ECG de tip semnal amplificat i mediat "poteniale tardivc".685
Ailernana de und L.. ...................
....................
.. ....... 6gS
'! estul mesei llclillate ...................... ..
.. .......... 085
Studiul electrofiziologic intracardiac
....... oX5
Metode
NTRODIJCERE
n ultimele 2 decenii, studiul tulburrilor de ritm I
conducere a trecut, n contextul dezvoltrii cardiologiei, de
la stadiul clinic i al electrocardiografiei de suprafa la cel al
i aplicrii cunotiinelor tiinifice fundamentale
m practica zilnic. Pacientul poate acum beneficia n mod real
un tratament cauzal, eficient pentru multe dintre aritmiile
,ardiace. Studiul genetic i molecular, mpreun cu o tehnologie
computerizat i o terapeutic din ce n ce mai sofisticat, au
deja s ptrund n practic i consituie orizontul spre
,'are se va dezvolta arilmologia.
SISTEMUL EXClTOCONDUCTOR.
1 GENERALE DE ANATOMIE
ELECTROFlZIOLOGIE
A u trecut mai bine de 100 de ani de cnd structurile principale
ale esutului de conducere au fost descrise histologic. Nodul
,',inusal a fost descris n 1907 de anatomistul scoian Arthur
Keith i de studentul n medicin Martin Flack.
Descrierea pentru prima dat a nodului atrio-ventricular este
rodul studiilor publicate n 1906 efectuate de anatomo-patologul
Sunao Tawara n laboratorul de la Magdeburg, condus
de Ludwig von Aschof[ Fasciculul His este descris prima dat
de cmbriologul elveian Wilhelm His n t 893, iar conducerea
mtraatrial preferenial este intuit i descris n lucrrile lui
Bachman i Wenckebach din 1911,
Inventarea electrocardiogramei (ECG) ncepnd cu Waller
679
ARITMOGENEZA
BAZELE FIZIOLOGICE ALE ACTIVITII
ELECTRICE CARDIACE
electric a cordului este cea care guverneaz
activitatea contractil. Inima ca organ electric
funcioneaz pe principiile generale ale producerii, conducerii
i transmiterii depolarizrii electrice celulare de la esuturile
de conducere specializate la miocardul de lucru atrial i
ventricular.
Cele 3 principii generale de funcionare ale cordului ca
organ electric sunt:
Automatismul sau cronotropismul: capacitatea miocardului
de a genera activitate electric n mod spontan, ritmic, la nivelul
esutului specializat sau aleatoriu pentru esutul miocardic de
lucru n anumite condiii;
Conductibilitatea sau dromotropismul: caracteristica esu
tului miocardic de a transmite potenialul de aciune de la o
anumit zon ctre ntregul esut miocardic excitabil;
Excitabilitatea sau batmotropismul: caracteristica celulei
miocardice i a miocardului n general de a rspunde la un stimul
extern care atinge o valoare-prag suficient i de a determina
apariia potenialului de aciune. n anumite momente, n
timpul depolarizarii, nu mai este posibil o nou depolarizare,
indiferent de intensitatea stimulului. Aceasta reprezint
perioada refractar absolut. n funcie de posibilitatea de a
obine totui, n anumite momente ale potenialului de aciune,
un anumit rspuns cu ajutorul unor stimuli cu intensitate
crescut, putem deosebi mai multe tipuri de perioade refractare:
efectiv, relativ sau faza supranormal n care se pot obine
rspunsuri exagerate chiar cu stimuli subprag.
Activitatea
i determin
680
B
Figura 1, a) Potentialul de actiune al unei celule de l.iprapid
sodi;;; b)
potcntalul de actiune al unei celule de lip pacemaker (de iil' lent ,aII calcic')
flil'#.J(
MECANISMELE ARITMOGENEZEI
Mecanismele principale ale aritmiilor cardiace au la baz
n formarea implllsului, tulburri alc conducerii
mpulsului i combinaii ale acestora (tabelul 1).
Automatismul. Automatismul crescut al unui paccmakcr
ale nodului atrio-ventricular
natura!. Celulele nodului
i ale sistemului
posed caracteristicile de
automatism sau activitate de
datorit scderii
gradate i spontane a potenialului transmembranar n timpul
diastolei (faza 4), Accasta duce voltajul membranar la pargul
de dcpolarizare pentru un nou potenial de aciuilc i aa mai
de depolarizare la aCl,ste niveluri
departe, Creterea
poate duce la tahicardie sinusal sau alte tahicaniii ectopice
variate din sistemul de conducere.
Frecventa de
a diverselor structuri ale sis1clllului
de conduc~re este influenat de sistemul vegetativ autonom
vaga! sau adrenergic, dar i de modificrile metaboliCe: sau
modificri
681
poteniale
poteniale tardive.
hipoxie.
Parasistolia. Atunci cnd grupul celular cu activItate de
pacemakernatural este protejat de depolarizrile nconjurtoare,
activitatea de automatism se poate prezenta sub forma
parasistoliei. Aceste focare, fiind protejate, nu vor fi influenate
de overdrive (stimulare rapid natural sau artificial) i nici nu
vor avea fenomenul de "nclzire" (cretere treptat a frecvenei
la nceputul activitii proprii de automatism/tahicardie tipice
pentru centrele de automatism neprotejat).
Automatismul anormal. esutul miocardic normal de lucru
atrial i ventricular nu prezint activitate spontan. Totui,
n anumite condiii, automatismul anormal poate s apar la
acest nivel ca rezultat al depolarizarii membranei la niveluri
cuprinse ntre -60 i -10 m V. Aceast depolarizare a membranei
celulelor miocardului de lucru poate aprea prin scderea
K+ extracelular, a pH ului sau a concentraiei de oxigen. n
general, n aceste condiii, frecvena de depolarizare este mai
mare dect n esutul de conducere, frecvent pn la 200/min.
Exemple de astfel de aritmii sunt ritmul idioventricular
accelerat i tahicardiile ventriculare din primele 24-48 h dup
un infarct miocardic acut.
Activitatea declanat (trigger). Este activitatea ce ia
natere din oscilaiile potenialului membranar care apar
imediat dup potenialul de aciune. Deoarece aceast activitate
poate da natere unei depolarizari care se autontretine n acest
' ,
fel se continu aritmia (fig. 2).
Potenialele tardive reprezint activitatea declanat aprut
dup potenialul de aciune, n faz diastolic. Acestea apar n
condiii ce determin suprancrcare cu calciu intracelular, cum
ar fi excesul de catecolamine, hipertrofia, ischemia, scderea K+
extracelular sau creterea intracelular a Ca2+ per se. Aritmiile
prin poteniale tardive vor aprea la cordul normal structural,
dar cu modificri genetice i vor fi facilitate de isoproterenol,
aminofilin i efort.
Tahicardiile ventricul are monomorfe induse de efort
formele repetitive i adenosin-sensibile sunt exemple d;
aritmii prin activitate declanat tardiv (poteniale tardive). De
asemenea, efectele toxice ale digitalei determin aritmii prin
activitate declanat tardiv.
Antiaritmicele care reduc suprancrcare a cu Ca2+ (blocantele
de calciu), adenosina i manevrele vagale vor influena sau opri
aceste aritmii.
Potenialele precoce apar ca activitate declanat n fazele 2
i 3 ale potenialului de aciune (tabelul 2).
682
Situaii i ageni
declanat
precoce
ANAMNEZA
nedecelabil.
de
aparent;
683
II
AnifaGt
li
! II
1 li III
Pause
Bradyel1nJJ<I
o'
1 ..H;hycardI3
1>-
1-1--1-
l--~i
Abs. Arrhy
Illfi1II1I.lfIlnlllllllltnllllllliiliUIIUllI8IIIJUU
SVES
"
Ba2 I
~=-~------------------------------~--:j
Couplet
Triplet
0,
SVTach
oi
BigemfTdgem
11120
VES
Couplet
II!
IlHI
II!
11111
III'
1111111
,,~
Tnplet
c'
Vrac-Il,
Trigemmy
4;
B!geminy
_ _ iII.IIIIIUU
Sl6
RQoT
Seleeted
, I
1(}(;222
Tlme;
HR
Trend
pm!i:.3~'iili"'i'3"'i';':'~"'1;ii';;''';'''l'lii'W''lfii~ii'2'3"t'ii'j':ii1'"'l'ii"4""'&'ii'1''''1':'!'':']'ii,11om:I
lE=-
I:.=~~
741l111n
...
il
741l111n
CIL1
684
/'>ceast investigaie
ALTERNANTA DE UND T
Alternana electric este defmit ca
morfologiei
'icmnalului eJectrocardiografic de la o btaie la alta n mod
alternant. Se poate manifesta frecvent la nivelul complexului
n timpul tahiaritmiilor supraventriculare, A Itemanla
undei T macroaltemana - apare rar pe electrocardiograma
de suprafaa, mai ales n situaii de ischemie miocardic, n
anii '80, cu ajutorul unor programe computerizate sofisticate,
a nceput analiza microaltemanei undei T, Cohen i colab.
artnd vulnerabilitatea la fibrilaie ventricular pe model
animaL4
Microalternana undei T reprezint de fapt altemana,
ca durat, a potenialului de aciune la nivel celular. Pentru
inregistrarea acesteia, avnd n vedere dependena alternanei
de
cardiac i de amplitudinea joas a semnalului i
frecven.ei, este' nt'voie de prelucrarea automat a semnalului.
identificarea
Cli
caniioinhibitt)!
Capitolul 26),
STUDIUL ELECTH.OFiZIOLOGIC
INTRACAI~i}lAC
METODE IMAGISTICE
Ecocardiografia.
toraco-pulmonar,
rezonanta
permit
punerea n eviden a substratului structural potenial al unei
tulburri de ritm, de la boli
funcia ventriculului stng
nrC>7pnte> hipertrofiei miocardice decelate i cuantificate de
la modifIcri mai subtile ale structurii
miocardului puse n eviden de examenul RM la pacienii cu
suspiciune de ccardiomiopatie aritmogen de ventricul drept
saLi chiar prezcnla fibrozei i cicatricilor post~infarct miocardic
de tahicardiilc ventriculare ,.pc,,",rn,,
magnetic
computerizat
685
CLASIFICAREAARITMIILOR CARDIACE
IMPLANTAREA DISPOZITIVELOR DE
NREGISTRARE DE LUNG DURAT "LOOP
RECORDER"
Diagnosticul aritmiilor paroxIstIce cu frecven rar de
aprecierea rezultatelor terapeutice postprocedurale
de ablaie n fibrilaia atrial sau, clasic, sincopele de cauz
necunoscut sunt indicaii clare de monitorizare de lung
durat. Dispozitivele externe de nregistrare la purttor
permit nregistrri ECG pe mai multe canale, la apariia
simptomatologiei, fie pe o memorie digital, fie prin
transmiterea direct transtelefonic la un cal! center care
decodeaz nregistrarea i, n anumite cazuri, poate face posibil
chiar apariia serviciului de ambulan n timp real. Pentru
cazurile de pierdere a contienei, cnd aceste dispozitive nu
pot fi activate, sau pentru aritmiile asimptomatice se prefer
implantarea dispozitivelor de monitorizare de lung durat ce
permit acest lucru pn la 18 luni i, mai recent, chiar pn la 3
ani (e.g. dispozitivele implantabile Reveal XT loop recorder).
Dezvoltarea de perspectiv include i monitorizarea altor
parametri cu ajutorul unor senzori specifici, dispozitivele de
tip msurarea impedanei transtoracice ce arat acumularea de
fluid pulmonar i monitorizarea evoluiei insuficienei cardiace
au fost deja integrate cardiostimulatoarelor i defibrilatoarelor,
n special celor pentru terapia de resincronizare. Ali posibili
parametri care vor fi monitorizai, n afara aritmiilor recurente,
ar putea fi cei hemodinamici: tensiunea arterial i pulmonar,
saturaia de oxigen sau presiunea atriului stng, toate acestea
putnd aduce modificri majore n managementul cronic al
bolilor cardiovasculare.
apariie,
686
MiL ImlJl
de CARD/OLOGII:'
TAHIARITl\UI
RP
ARHMHLE SUPRAVENTRlCULARE
Tahiaritmiile cu complex QRS ngust, termen adesea
superpozabil cu cel de aritmii supraventriculare, cuprind:
- tahiaritmiile nodului sinusal: tahicardia sinusal, tahicardia prin reintrare n nodul sinusaJ/prin reintrare sinoatrial,
lahicardia sinusal paradoxal ("inappropriate sinus tachy- tahicardiile atriale: tahicardia atrial multifocal, tahicardia atrial prin microreintrare, tahicardia atrial prin
macroreintrare cu obstacol funcional, dar i tahicardiile din
bolile cardiace congenitale sau tahicardiile post-operatorii cu
obstacol anatomic
- ftutterul atrial: clasic, ca macroreintrare a atriuJui drept
direcie n sens invers acelor de ceasornic, fiutteruJ atrial
sensul acelor de ceasornic, ftutterul
atrial non-dependent de istmuJ cavolricuspidian, flutterul atriului stng;
-- fibrilaia atrial: paroxistic, persistent. sau cronic i cu mecanisme
diferite;
-- tahicardia prin reinlrare n nodul
atrio-ventricular:
clasic
lent-rapid
clinic 33),
atipic
("slow-s/ow");
- tahicardia prin reintrare a jonciunii
atrio-ventriculare, inclusiv sindroamele
de preexcitatie cu numeroase i diversele variante,
Tahicardiile
paroxistice
supravClltdculare sunt tahicardiile supraventi'iculare n care frecvena cardiac este
peste 100 bpm i durata complexului
este sub 120 m5 i nu includ ftutterul
~i fibrilaa atria! sau tahicardiile atriale
multifocale. Sunt relativ frecvente, cu o
n populaie de 2,25/1000 i o
(sgeata)
cu
687
CAZ CLINIC 33
C.M, 73 ani, F
Diagnostic: Tahicardie paroxistic prin reintrare n nodul atrio-ventricular forma "slow-fast".
Istoric. Pacienta se intemeaz pentru episoade repetate de durere retrostemal de efort i de repaus, cu caracter constrictiv nsoite de dispnee i palpitaii cu
ritm rapid i regulat, cu debut i final brusc. Examenul angiocoronarografie CT, efectuat n serviciul teritorial de cardiologie, a descris lezinni coronariene
semnificative la nivelul arterei descendente anterioare, arterei circumflexe i alterei coronare drepte, cu un scor de calciu foarte nalt. Pe parcursul internrii
pacienta a acuzat mai multe episoade de durere retrosfemal cu dispnee i palpitaii. S-a efectuat coronarografia, care a indicat leziuni sub limita semnificaiei,
i studiul electrofiziologic.
Electrocardiogram:
688
tahicardie cu complex QRS larg, cu aspect de BRS; IlO/miu, durata QRS = 16Oms;
Studiu clectrofizioJogic:
msurarea
postf\blaie.
689
Clpi/O/uI25. Ari/miile
----,-~----
Tahicardia prin reintrare n nodul atrio-ventricular recuactualmente un substrat clar care folosete atriul inferior
i conexiunile atrio-nodale pe dou direcii: calea aa-numit
lent. ce se prelungete de la nodul AV (NAV) inferior pe
marginea inseriei val vei tricuspide spre ostiumul sinusului
coronar i calea aa-numit rapid aflat mult mai aproape
de NAV pe yersantul imediat descendent al tendonului lui
Todaro i care fonneaz n atriuJ drept mpreun cu inseria
mediane a valvei tricuspide i ostiumul sinusului coronar
o structur triunghiular bidimensional - triunghiul lui Koch
(a se vedea Capitolul 1). Din punct de vedere al structurii
tridimensionale, exist, ca baz, spaiul postero-septal sau
chiar sinusul coronar n drumul sau la acest nivel ctre anul
epicardic atrio-ventricular stng i se formeaz o structur
piramidal n care se nchide circuitul acestei tahicardii. Ablaia
cu radiofrecven a cii lente reprezint tratamentul curativ de
elecie al acestor tahicardii.
Ti.lhicardiile supraventriculare prin rentrare atrioventricular utiliznd ci accesorii cu conducere ascuns
c.i aberante ventriculo-atriale capabile s conduc doar n
direcia de la ventricul la atriu, reprezint cel de-al doilea, ca
frecven, tip clinic de astfel de tahicardii. Circuitul presupune
activarea antcrograd a ventriculului pe calea normal a
fascculului His i rentoarcerea depolarizrii prin calea cu
conducere ascuns ventriculo-atrial cu diverse localizri.
Se manifest clinic asemntor cu tahicardia prin reintrare n
nodul atrioventricular.
Tahieardiile prin reintrare atrio-ventricular pot avea
'ns ca baz fiziopatologic a reintrrii i caiile accesorii
din sindroamele de preexcitatie de tip WPW sau variantele
acestora, cu singura deosebire c, n acest caz, putem avea
dou tipuri de reintrare: primul asemntor cu cel din cazul
cilor cu conducere ascuns, caz n care tahicardiile sunt cu
conducere ortodromic (conducere normal i complex QRS
noate
690
observ
spike
tr"iul de C4Rf)J()LOG1E
~:;tprezenta'fij;;~~rpnla6~::::::::::::::::-~-:-:-:-':-:;::---::::::::::::::::::::::::::::::::::::~
150
691
C \Z CLINIC 34
U,42ani,F
Preexcitaie ventricular intermitent
Istoric. Pacienta fr factori de risc cardiovascular, cunoscut cu palpitaii cu ritm rapid, regulat de circa 17 ani, episoade rare (1-2lan), se
creterea frecvenei episoadelor de palpitaii: 3. in ultima lun, insoite de dispnee i dureri precordiale.
intemeaz pentru
Electrocardiogram: ritm sinusal, 66 bpm, aspect de preexcitaieintermitent (sgei), PR 80ms, und delta negativ nV,-V2 i derivaiile inferioare, fr
modificri de
repolarizare.
Studiu
eletrofiziologic
- nregistare ECGde
Pacing incremental; la atingerea
perioa(iei refractare a cii accesorii. (41 Oms),
se observ complexQR8 ingust, ceea ce arat
blocarea cii accesorii i conducerea pe calea
suprafa:
normal, atrio-nodaI.
v,
692
\lit'
fIa/UI
de CARDIOLOGIE
Mecanismele
electrofiziologice ce
Figura 7. a) Fluiter atrial atipic: unde F pozitive nleritoriul inferior i . b) FluIer atrial tipic:
atriale sunt:
negative n teritoriul inferior i pozitive n
focarele de automatism atda! ran special n zona peretelui posterior
. cardioversia electridi la ritm sinusal;
al atriului stng i venelor pulmonare, dar i a ostiumului
- meninerea Etrl113cologic a ritmului sinusal postcardio:,illusului coronar sau venelor cave sau ligameniului lui vcrsie;
Marshall;
- meninerea unei iecven.e ventricuJare optime la pacienii
- excitabilitatea crescut a miocardului atrial i fibroza la care fibrilaia atrial se menine cronic;
deTermin apariia fibrilaiei
atrial,
- tratamentul
intervenional electric prin
implantare de dispozitive sau hibrid.
Riscul de accident vascular cerebral la pacienii cu fibrilaie
atrial nevalvular se poate estima utiliznd scorul CHADS 2
(Cardiac fai/ure, Hypertention, Age, Diabetes,
care
ia n considerare urmtoarele aspecte: prezena accidentului
vascular cerebral In antecedente sau a accidentului ischemic
tranzitor -- 2 puncte, vrsta> 75 ani - 1 punct; hipeliensiunea
arterial -~ I punct; diahetul zaharat - 2 puncte; insuficicI11a
cardiac- 1 punct La
cu un scor Ose poate administra
tratament cu
la cei cu un scor de 1~2 puncte
prezena i a altor factori de risc poate impune tratamentul
cu anticoagulante, iar un scor de peste 2 impune tratamentlll
emticoagulant dac nu exist contraindicaii, Se poate utiliza
i sistemul de scor
care, spre deosebire de
sistemul de scor CHADS 2 , prevede acordarea a 2 plInck ~i
ablaie,
~~~~."Sn-",,~~~-=~~:=:::~:=:::~.==~~~=~=====
.~~-------~--.~~~------,~-_.~~.~~~.~~_._._~.
;;.;
693
,-,
--~=~;;;;;;;:;;;.;:;;:::;;;;.:;;::~==~=========='--constituie ~--,
o problem
Factori structurali
Factori
dobndii
ARITMHLE VENTRICULARE
AritmiiJe
694
a0l1ic.
imp0l1ant de
patologie cardiac, cu implicaii majore att
asupra prognosticulLli pacientului, ct i din
punct de vedere social, avnd n vedere c
aceti pacieni alctuiesc o populaie cu
risc crecut de moarte subit, n special in
contextul bolilor structurale cardiace i a
prezenei insuficientei cardiace,
Din punct de vedere epidemiologic,
n studii efectuate la subieci sntoi,
incidena
aritmiilor ventricul are este
variat, dar cxtrasistolia ventricul ar simpl
i asimptomatic pare s fie o prezen
obinuit la pn la 62% din populaia
de vrst medie cu sau fr afectare
cardiac. 13
ameeli,
III
1"
IL
IF
J1
Figura 9, Monitorizare HaIteI' EeO: tallicardie ventricular cu a.~pect de bloc major de ramur stng
(care impune diagnosticul diferenial cu tahiaritmii supraventriculare cu hloc de ramur
nesusinut
nesusinute,
presincop/sincop,
695
radiofrecven.
696
C\Z CLINIC 35
N.Z.,71 ani, F
Fibrilaie ventricular indusa prin studiul electrofiziologic la o pacient cu cord aparent normal structural
Istoric. Pacienta, obez, hipertensiv, dislipidemic, anginoas (angor de efort), relateaz episoade scurte de palpitaii cu ritm rapid i neregulat, mai frecvente
la efort, debutate n urm cu aproximativ un an. Evaluarea a evideniat cord normal din punct de vedere structural.
Studiu electrofiziologic cu dou cicluri de stimulare (600 i 400 ms.) cu 1 i 2 extrastimnli de la apexuli din
tractul de ieire al ventriculului drept. n tractul de ieire al ventriculului drept la stimularea cu 2 extrastlmull
(400/2201260 ms.) s-a indus fibrilaie ventricuIar.
697
sinusal extrem,
III
698
rmlm de C4RLJlULOGJE
cu
electrocardiografic. Odat slabi lit aceasta,
gravitatea simptomatologiei impune tratamentul, cel mai
adesea. prin implant de pacemaker (tabelul 4). Actualmente,
ntre 40-60% din !Oate implanturile
se realizeaz
n contextul holii de nod sinusaJ, n rile dezvoltate aceast
indicaie de cardiostimulare depind-o pe cea a blocului atrio
ventricular. Alegerea tipul optim de pacemakr:>r este esenial
obinerea rezultatelor clinice postimplant. Dac prezena
unei conduceri atrioventriculare normale
eventual testate
electrofiziologic - i absena unor tulburri de conducere
intraventriculare de tipul blocurilor dc ramur permite
unicameral dc
AAl (fig. 15),
implantul Ulmi
ce dezvolt
acesta este mai puin folosit la populaia
mai frecvent fibrilaie atria! i boal a esutului de conducere
n 1-3'10 din cazuri/an. Totodat, aceast populaie este i mai
sensibil i la medicaia antiaritmic, ceea ce face ca n SUA s
se
implantul
bicamerale de tip DDDR
(i cu frecven adaptativ). Aceste tipuri de pacemaker au
i funqii de trecere automat (switch mode) la VVIIVVlR n
timpul evenimentelor tahiaritmice supraventriculare.
La pacienii cu rspuns suboptimalla medicaia antiaritmic
pentru tahiaritmiile supraventriculare, dup implantul de
lua n calcul tratamentul prin ablaie/
, se
modificare a nodului atrio-ventricular.
699
eupirolui
Aritmiile canliaLJ::
========================--:veJ~ric~l-ar~e~d-e-p-in-d~d-e-boaJ;--;l~e-b-;~~(-ta-b-e-lu-l-5"-)~i~d~e-f-u~c--ia
ventricular dup
la pacienii cu
BLOCURILE ATRIO-VENTIUCUl~ARE
Nodul alrioventricular esk singura legtur fiziologic
normali} ntre atrii i ventriculi, acionnd ca un modulator
al impulsuri lor atriale, sincroniznd contracia atrial cu cea
ventricular prin ntrzierea Ia acest nivel a depolarizarii
i funcioneaz ca element de protecie in transmiterea
frecvenelor rapide atriale din fibrilaia atrial sau alte
tahiaritmii supraventriculare, perrnind trecerea doar a unei
dintre impulsuri ctre ventriculi.
Blocul atrioventricular poate fi definit ca ntrzierea
prelungit sau blocarea unui impuls transmis de la nivelul
atriilor la ventriculi n mod temporar sau permanent.
Prognosticul i evoluia pacienilor cu blocuri atrio-
ce cardiostimularea
de
se instituie
J. Pacienfi asimptomatici
2. La pacieni la care simptomatologia a apmt clar n afar nregistrrii ritmului
bradicardic concomitent
3. Bradicardie simptomatic cauzate de medicaie neesenia! pentru patologia
pacientului
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::==. ._--~._700
permanent
indicaie
('AIUJ10LOG/L
Va
~~
~
~
-...iri~i
CLASIFICAREAANTlARlTMICELOR
antero-supenor.
701
slab
repolarizrii (lidocain/xilin,
702
recurent (nepennanent).
Irallil
CA NlJ!OU)(lJE
mici de beta-blocante, cu
;",radicardia excesiv.
atenie
la hipotensiunea
arterial i
antiaritmic
din
clasa
IB,
se
. i
Iwto; de (Al;D/Ol,UCfE
liCicemaker-ului,
De exemplu. un pacemaker care funcioneaz n mod
DDIR sugereaz c face stimularelpacing att n atriu. ct i
ventricul prin prima liter O, realizeaz sel1sing al activitii
',pontane cardiace n ambele caviti prin a dou liter D, este
inhibat de actiyitatea cardiac spontan prin a 3-a liter 1 i are
de frecven adaptati v prin a 4-a liter R,
Pacemaker-ele pot fi pentru uz temporar, externe, utilizate
situaii de urgen sau permanente, implantabile, Mai exist
pacell1aker-e externe pentru uzul extern n contextul studiilor
electrofizioJogice, fiind dotate cu posibilitatea de a stimula cu
foarte nalte sau de a descrca un numar de extrastimuli
de baz, Multe dintre pacemaker-ele implantabile
astzi i toate cardiodefibrilatoarele implantabilc sunt dotate cu
Drograme care s le permit s fie utilizate, n anumite momente,
telemetrie pentru studii electrofiziologice, programarea fiind
Htcut temporar ca o funcie terapeutic i eventual diagnostic,
nemaifiind necesar studiu electric invaziv la pacienii la care este
implantat un astfel de dispozitiv,
Implantul pacemaker-elor se realizeaz de ctre cardiologul
dcctrofiziolog prin abord transvenos n marea majoritate
<l cazurilor, indiferent dac acestea SUllt temporare sau
;Jermanente, Varianta de implant epicardic temporar sau cu
dectrod epicardic permanent este realizat dup interveniile
chirurgie cardiac,
Trecnd peste aspectele de tehnica intraoperatorie de
nnplantare, din punct de vedere al parametrilor care trebuie
n timpul procedurii de implantare i al urmririi
evoluiei pacienilor cu pacemaker, trebuie s avem n vedere:
- determinarea pragului de stimulare
nregistrarea
electrogramei intracavitare cu amplitudinea semnalului electric
';pon1an, ceea ce determin o bun funcionare a funciei de
O V) pentru a
- stimularea cu amplitudine mai mare
exclude stimularea muscular adiacent sau a diafragmului,
- msurarea integritii de funcionare a sondelor electrod
prin obinerea impedanei n circuit (frecvent intre 300 i 1200
..1,
><1'"
tip
complex de JlSGl/dofu"im,e
. ...
DDD
"_.~--~---~~~_ "-=~~====~~====~~~
705
Imla!
de CARDJOLOOJE
leD: a) inducerea
Indicaiile
de implant de ICD
Principalele indicaii ale implantului de ICD IS s-au diversificat,
special dup studiul MADIT FI i mai ales MADIT WJ
aprnd indicaiile de implant de prevenie primar.
Indicaiile de tip prevenie secundar sunt:
- Moarte subit resuscitat n antecedente datorat fibrilaiei
ventriculare primare, tahicardiei ventriculare degenernd I'n
ventricular;
Urmrirea pacienilor
NYI-IA m-fV,
ELECTRO~'IZJOLOGIA INTERVEN'pONAL.
708
Noiuni
obinerea
-"~--'~-~====;:;';:;;;=======;;;;;;';';:;';;;';~~----'"
enumerm:
.iI
lJiI
fi 'WIi1!i J1J-ii!i'4'.
1 II
$-
lil- -ijll
0.0
fascicular.
eHI
Tratamentul chirurgical al aritmiilor cardiace a fost eliminat n cea mai mare parte
dup introducerea proce d un1 or d e a bl
ale
.~
.. _---_._~--
.la
_t,:.:ra::;ta:n:.:;le;:,n;;,l.::~:I~l:~;.'l;:;;.,.B:,A;.;:v"'.;..I;..)I.;,oc"',
.... ,
.;.m.;.H..
0....\""c"'
""n...tr..,ic
_"',
...u...la~r.~~~::::==::::=:':':::':_:::
.. , . "
..==.::::::::
...:':"':::""
- --~_.-~~~.~_._.~~-~--'"
__
..
..
_~
. ._~.
709
13. Zipes 01', Caml11 A.I, Borgrefle M, el al. ACC! AHA/ESC 2006 Guidelines
for management of' paticnts with ventricular arrhythmias and prevention of
sudden cardiac death. Circulation 2006 I 14, 1Ogg-2163.
IA. Botczatu CD, erban 1, rlea M, el al. Cutia Pandorei: studiul
clectrofiziologic induce fibrilaie vcntricnJar la o pacient cu cord aparent
normal slructnral. n: Ginghin C (sub red.). Imagistic la bolnavii cardiaci.
VoI. IV. Ed. Medical 2010, sub tipar.
15. Ebsteil1 AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, el al. Guidelines for device-based
therapy of cardiac rhythm abnormalities: a re port ofthe American College of
Cardiology/American Heart Association Task Forcc on Practice Guidelines.
Circulat ion 200R; 117:e350-408.
16. Task Force ofthc Working Group on Arrhythmias ofthe European Society
of Cardiology. The SiciJian gambit. A new approach to lhe classiJication of
antiarrhythmic dJugs based on their actions nil arrhythmogenic mechanisms.
Circulation 1991 ;)\4: 1831-5 1.
17. Kober L, Torp-1'cdersen C, McMurray .JJ, el al. lncreased mortality aflcr
dronedarone therapy ti)r severe heart failure. N Ellgi ,1 Med 2008;358:267887.
18. Connolly SJ, Crijns J-l.l, Torp-Pedcrscn e, el al. Analysis of stroke in
ATHENA: a placebo-controlled, doublc-blind, parallcl-arm tTial to assess the
efficaey of dronedaronc 400 111g BTD for the prevcnlion of cardiovascular
hospitalization OI' death 1rom any cause in patients with atrial fibrillation/
atrial !lutter. Circulation 2009; I 20: 1174--80.
19.1vloss AJ, Zarcba W, Hall W.I, el al. Prophylactic implantation of a defibrillator
in paticnts with myocardial int~lrction and reduccd ejection fraetion. N Engl J
Med 2002;346:877~83.
20. Cindin R., Verstapen O, Cpraru C. Cardiodeflbrilatorul ~ prima implantare
din Romnia. Revista Roman de Cardiologie. 1997 [abstract].
21. Moss A.I, Hal! W J, Cannom OS, el al. lmproved survival with an implanted
deiibrillator in paticnts with coronury disease at high risle for ventricul ar
arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator lmplantatiol1 Trial
Tnvestigators. N Engl J Med 1996;335: I 933-40.
22. Spurrell RA, Sowton E. Pacing techniques in the management of
supraventricular tachycardias, Part 2. An implanted atrial synchronous
pacemaker with a Sh0l1 atrioventricular dcJay for the prevention of
paroxysmal supraventricular tachycardias. ] Electrocardiol 1976;9:89-96.
710
cardiac sever,
CAPITOLUL
26
SINCOPA
Introducere
........................................................................................... 711
Definiie ....................................................................................................... 711
Fiziopatologie, etiologie i clasificare ......................................................... 711
Fiziopatologie .................................................................................... 712
Etiologie i clasificare ............................................................................ 712
Sincopa de cauz reflex .................................................................... 712
Hipotensiunea ortostatic (HO) i sindroamele de intolerant
ortostatic .................................................................... .'................ 713
Sincopa cardiac/cardiovascular ......................................... '" .............. 713
Diagnosticul sincopei ................................................................................. 714
INTRODUCERE
Sincopa este i va rmne o problem clinic important,
avnd n vedere c reprezint un sindrom cu multiple etiologii,
la grania dintre mai multe specialiti medicale, ale crui
diagnostic i tratament rmn nc, de multe ori, dificil de
pus n practic cu succes. Sincopa intereseaz nu numai
cardiologul, dar i neurologul, internistul, medicul de medicin
general i de urgen sau de terapie intensiv, specialistul n
boli metabolice sau pediatrul.
Numrul pacienilor cu sincop este mare i multe lucrri
aprecieaz c peste 35% dintre persoane au cel puin un
fenomen sincopal de-a lungul vieii.! n Statele Unite, peste
1 milion de pacieni sunt evaluai pentru sincop n fiecare
an i peste 50% dintre acetia sunt internai n spital pentru
investigaii. 2
DEFINIIE
FIZIOPATOLOGIE, ETIOLOGIE I
CLASIFICARE
Exist dou probleme importante care trebuie rezolvate n
cazul unui pacient cu sincop:
- care este cauza sincopei, respectiv etiologia general n
contextul creia a aprut sincopa i cauza imediat a declanrii
acesteia;
n ce categorie de risc se ncadreaz pacientul cu sincop
i ce prognostic pe termen lung are acesta, att din punct
711
Capifolul26. Sincopa
FIZIOPATOLOGIE
ETIOLOGIE
CLASIFICARE
Sitllaionali$: ~produgi!.d<:.tus.;:.s.trnut
..........
712
SINCOPA CARDIAC/CARDIOVASCULAR
Tulburrile de ritm i conducere sunt cele mai obinuite
cauze ale sincopelor de cauz cardiac. Exist factori care
cresc posibilitatea ca o tulburare de ritm s detennine sincop:
- frecvena cardiac: fie prea joas, fie prea rapid
- tipul aritmiei: mai degrab ventricular dect supraventricui ar
- funcia ventriculului stng: mai ales n condiii de fracie
de ejecie sczut
- compliana i rspunsul autonom nervos periferic
n condiii de ritmuri bradicardice o asistolie de 6-10 secunde sau ritmuri de scpare sub 30/min genereaz sincopa.
Din experiena noastr din timpul implanturilor de pacemaker
permanent sau n urgen, n timpul stimulrilor temporare,
durata minim a asistoliei sau a frecvenei sczute a ritmului
ce poate provoca sincopa este diferit, pacienii n vrst
suportnd mai uor, n mod paradoxal, frecvene joase sau
asistole mai prelungite, dar n clinostatism. n acelai timp,
pauzele posttahicardice de durat nu foarte lung sunt mai greu
suportate: cum sunt asistoliile postoprire subit a fibrilaiei atriale sau dup tahiaritmii supraventriculare n contextul unei boli
de nod sinusal cu reluare trzie a ritmului sinusal. De asemenea,
ritmurile cu frecvene sczute, chiar de 25-30/min, sunt mai
bine suportate dect trecerea brusc de la un ritm cvasinormal
ca frecven la o frecven mai joas. Sunt bine cunoscute
descrierile pacienilor cu tahiaritmii supraventriculare care n
primele 10-15 secunde dup nceperea tahicardiei paroxistice
supraventriculare acuz ameeal i uneori chiar presincop,
dup care se adapteaz umplerea ventricular. n aceste cazuri
avem de-a face cu o insuficien hipodiastolic acut, cu
umplere deficitar ventricular prin durat mult prea scurt
a diastolei. Dac nu apare compensarea vascular periferic
poate aprea sincopa.
Bolile cardiace structurale, n special afeciunile cu obstrucie
fix sau dinamic, cum ar fi stenoza aortic, cardiomiopatia
hipertrofic, dar i stenoza mitral, pot fi cauz de sincop.
713
INVESTIGAIILE
DIAGNOSTICE LA PACIENII
CUSINCOP
DIAGNOSTICUL SINCOPEI
Diagnosticul sincopei trebuie s porneasc n primul rnd de
la ntrebarea: a fost sincop adevrat sau doar sincop aparent/
presincop? Se aprecieaz c o anamnez bine condus poate
aduce pn la 75 % din diagnosticul cauzal corect al sincopei,
iar alte investigaii doar 23_50%.14,15
Dac este vorba de o sincop adevrat, atunci ea poate
avea ca etiologie o cauz cardiac, vascular, metabolic,
neurologic sau poate fi o sincop de etiologie necunoscut. 2
Aproximativ 1/3 din sincopele adevrate vor fi reflex mediate
sau determinate de hipotensiunea ortostatic, 5-10% vor fi de
cauz aritmic i sub 5% de cauz metabolic. Cauza psihogen
se ncadreaz mai degrab n cadrul sincopelor aparente.
hipertrofic),
rmlUl de CA /(f)!OU1GIE
drept cauz a sincopei. Mai rar pot exista pacieni cu mai mult
de o cauz pentru producerea sincopei
clinic 36).
Monitorizarea ECG cu dispozitive de nregistrare prospectiw - cu sau fr transmitere transtelefonic n timp real
sincopeloL
- are un rol cu totul secundar pentru
avnd n vedere c la cei mai muli
simptomatologia
de presincop i semnele premonitorii dureazi'i destul de puin
naintea sincopei pentru a permite urilizan:a acestor dispozitiye
de ctre pacient. Se poate discuta utilizarea acestora de ctre un
eventual mmior/membru al familiei care locuiete sau petrece
majoritatea timpului cu pacientul. Se poate lua n calcul
varianta de recorder ECG de tip nregistrare continu extern
(loop recorder), dar aderena pacienilor la asfel de nregistrri
permite rareori utilizarea lor pentru mai mult de 2-3 sptmni.
maxim 1 lun n condiii speciale av.nd n vedere necesitatea
meninerii electrozilor ataai de piele n acest timp.
Monitorizare ECG de foarte lung durat prin
monitoare imphtntabile de tip loop rccordCl. Ghidurile
actuale recomand dispozitivele de nregistrare ECG
implantabile de lung durat !oop recorder la pacienii cu
semne i simptomatologie sugestive pentru aritmii i sincope
aritmice sau sincope recurente ce pot produce sau au produs
traumatisme postsincopale. Avnd n vedere c la muli pacieni
episoadele apar rar, uneori o dat sau de dou ori pe an, acestea
i-au dovedit deja eficacitatea diagnostic. Dispozitivele sunt
uoare i actualmente au o durat de funcionare de
circa 3 ani spre deosebire de generalia anterioar, care era
utilizabil sub 2 ani. La pacienii la care s-a utilizat un astfel de
dispozitiv pentru sincope de cauz necunoscut, diagnosticul a
fosi stabilit n 43% din cazuri pe parcursul unei urmriri medii
de 17 luni, pe cnd la pacienii la care s-au utilizat celelalte
metode de nregistrare, n aceeai perioad de timp s-a stabilit
diagnosticul n doar 6% din cazuri I9 Implantarea se face n
aceleai condiii ca n cazul unui pacemaker, doar c nu este
nevoie de abord venos i se alege o zon precordial stnga
yecorder"
715
Ecocardiografe
transtoracic. secIune
Ecocardiografie
seciune apical 4 camere, examinare
Doppler continuu: se calculeaz un gradicnt la nivelul tractului de ejecie al
vcntriclliuiui stng de 38 mmHg.
puin
sincop:
modificri
neurologie,
ilfectare
care
determine o
neurologic
criz cpileptic
hipertrolic
obstructiv
ns
tulburri
fibrilaie
Pacienii
(CMHO) cu gradient
nu a fost obiectivat
atrial;
rspunsul
mixt cardioinhibitor
cauz rcflex.
71
,,.
de (ARlJ/OIOG!t
- Pentru
difereniere
intre sincopa
reflex
hiptl!ellSunea
ortostatic
boal cardiac
ischemic
717
Capitollll26. Sincupa
F.gura 1. Testul mesei nclinate: a) ECG de repaus: ritm sinusal, 711min. ncepnd cu
minutul 26 bolnavul devine simptomatic b), c) d) (senzaie de cldur, ameeli, paloare
tegumentar) pentru ca un minut mai tj"ziu frecventcardiac s scad in decurs de 30
de secunde de la 65/min pn la asistola, moment n care se produce sineopa (asistota cu
durat de 25,5 secunde). Revenire spontan dup coborrea planei. (test pozitiv - tip II B,
cardioinhibitor cu asistol)
718
imagistice (ecografia
transesofagian,
investigaii:
pacienii
cu
sincop
719
TRATAMENTUL SINCOPEI
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N
SINCOP
720
muchilor
imtar de C4RDIOLOe,fL
tratament
cillp
de prevenirea
Dac
patologia
structural
se
preteaz
int"rv~111ional
l3]i
la
stenoz
trarament
sau
.~
EeG
ventristudiu
pen1ru inducerea tahiaritmi i lor ven(riculare -- ahordarea
nu este neaparat necesilr;
- Tahlcardie ventricular documentat i boal structural cardiac
. Cardiomiopatii cu scderea
, Tahicardie vemricular mOl1oll1oria indus la studiul electrofiziologic la pacienii
venlricuJului
cu inl'lrcl miocardic n antecedente
tahiaritmiilor ventricuiare
nu este necesar
mducerea lahiaritmiei la srudiul
IJd''-''Cllll avnd
,,ardiodefibrilator. Studiu
necesar eventual la
risc mai crescut dedl alte forme.
medicaiei antiaritmice i la
,de cardiodefibrilatomlui n
Pot
i n cazul purttorilor de dispozitive
o
dar cazurile n care este incriminaHi malfuncia
il
dJf;tructiv
sau neobstrucll v
crescut de risc
moarte
:ilrial rapid,
acesta crescnd
'" Cardiomiopatia
heneficiaz de asemenea
risc crescut
l.ahicardiile vcn\riculare
pe EeG.
SJNCOPA LA VRSTNIC!
caH;
de ventricul
tardive ~i undi'i
potenialele
pacienii
general i cre~le
721
Copito/uI26. Sincopa
"-----,~-----
SINCOPA I
LICENA
DE CONDUCERE
A AUTOVEHIClJLELOR
722
723
724
introducere
......................... 725
............... 725
f::pidemioiogie ....
...... 726
;:-:tiologie ...
....... 726
Fa,torii. de risc pentru moartea subit in populaia general."
" .. ,,726
Fiziopatolugie
" .. "".".........
. .......... 72g
,\natomie patologic....
... ..... ..........
.... 728
Diagnustic. .................... "... ......... .........
. ......... 729
Tablou clinic.......................
.. ... 729
Definiie .... "".
INTRODUCERE
Moartea subit cardiac (MSC) continu s fie una dintre
':auzele importante de deces In lrile dezvoltate. n era
dispozitivelor implantabile, defibrilatoruI s-a dovedit un
tratament eficient nu numai n prevcnia secundar ci i n
primar a MSC la pacieni selectai. Identificarea
acestor pacieni aflai la risc crescut de MSC reprezint nc o
problem incomplet rezolvat.
lnytstigaii
cardac
.:30
mor"ii
Tratamentul
cllrdiac
.............. 730
733
.... 733
.... .,734
subit cardiac
caracterizat.
725
Capitolul
subil cardiac
acut
ETIOLOGIE
de MSC () reprezint boala
coronarian aterosclerotic, responsabil de aproximativ 7580% din totalul MSC4.5 Mecanismele majore pot fi incriminate
In apariia aritmiiJor ventriculare maligne i a morii subite
cardiace n context de boal cardiac i8chemic: ruptura unei
plci de aterom cu ocluzie coronarian i ischemie miocardic
Cea mai
important
cauz
Populaia general
POjlulaia
Populaia
le
_1
Supravicllitodi unei
MSC
10
Incidena
Figura 2.
726
20
30
,'U
40
400000
Numml
MSC (%)
Incidena i numrul
...
absolut de MSC
CAZ CLINIC 37
43 ani, B
Infarct miocardic acut anterolateral cu stop cardiorespirator la debut prin tahicardie ventricnlari. resuseitat..Dipertensitille arteriali eeJJtialii.
uoar risc adiionalfoarte nalt. Diabet zaharat tip 1. Dislipidemie.
. . / ; . . . , . . . . . . ; ;.
.;
. ;
Istoric. Pacient cu dislipidemie, diabet zaharat tip 1, hipertensiune arterial uoar, fost fumtor prezint cu 14Iuni.antejorin~.JlClini~ 1IJl:~
miocardic antero-lateral cu supradenivelare de segment ST, prezentat iniial cu stop cardiorespirator prin tahicardieventriririlm,.res*itat;bu~#.Se
intemeaz pentru dureri toracice anterioare, atipice pentru angin.
. ;
Electrocardiograma la prezentare n spitalul
AV= 140/min, ax QRS=+ 30, supradenivelare
unda T n DI, aVL, VI-V6, maxim 8 mm n V 5,cu
n derivaiile inferioare.
727
728
FIZIOPATOLOGIE
n 75-80% din cazuri mecanismul de producere a MSC este
reprezentat de tahiaritmiile ventriculare maligne (fibrilaie
ventricular, tahicardie ventricular susinut) i doar n 15-20%
din cazuri de asistol sau activitate electric fr puls (disociaie
electro-mecanic, bradicardie, ritm idioventricular). Anomalii
funcionale ale structurilor cardiace anormale vor iniia aritmiile
potenialletale care vor determina MSC.
Mecanismele prin care leziunile aterosclerotice coronariene
determin instabilitate electric, tahiaritmii ventriculare maligne
i MSC sunt multiple:
- transformarea unei plci aterosclerotice stabile n plac
"activ" instabil care conduce la ischemie acut sau sub acut
cu producerea de anomalii electrice, mecanice i bichimice
la nivelul miocardului ~ tahiaritmii ventriculare maligne ~
MSC,
- creterea consumului de oxigen n prezena unor stenoze
coronarine semnificative ~ tahiaritmii ventricul are maligne
dependente de efort ~ MSC,
- prezena cicatricilor postinfarct miocardic cu apariia unor
circuite de reintrare ~ tahiaritmii ventricul are maligne ~
MSC,
- remodelarea ventricular din boala cardiac ischemic cu
dis funcie ventricular stng progresiv, cu activarea cilor
neuro-hormonale din insuficiena cardiac ~ tahiaritmii
ventriculare maligne ~ MSC.
n cazul cardiomiopatiilor modificrile structurale miocardice
determin neomogenitate electric favoriznd apariia de
circuite de reintrare i tahiaritmii ventriculare maligne cu
MSC.
Bradiaritmiile, asistola i activitatea electric fr puls apar
mai frecvent n bolile cardiace severe, n stadii terminale, n
care afectarea difuz a miocardului modulat de anomalii
metabolice (anoxie, acidoz, oc, insuficien renal) pare s
constituie substratul fiziopatologic.
ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunile aterosclerotice coronariene extensive sunt cele mai
frecvente modificri anatomopatologice ntlnite la pacienii
cu MSC. Leziunile coronmiene active, constnd n plci de
aterom fisurate, agregate plachetare, trombi neocluzivi/ocluzivi
sunt prezente la majoritatea pacienilor cu MSC determinat de
boala cardiac ischemic.
La nivel miocardic se pot identifica zone cicatriceale, marca
infarctelor vechi. Hipertrofia ventricular stng este frecvent
ntlnit la pacienii cu boal coronarian ischemic i MSC,
consecin a hipertensiunii arteriale vechi i pare s confere un
risc independent de mortalitate.
n cazul diverselor cardiomiopatii (cauze mai rare de MSC)
modificrile anatomopatologice sunt specifice etiologiei
subiacente. Astfel, n cardiomiopatia dilatativ modificrile
sunt nespecifice, constnd n fibroz interstiial i degenerare
de CARDJOUJGIE
,n ocilar, n cardiomiopatia
tipuri de hipeJ1rofie
microcicatrici
se pot identifica
diHTSC
patologic
miocitar
de
lung. sindrom
poate releva un cord structural
normaL
T-\BLOU CLiNIC
Manifestri le
ivfSC.
Simptomele prodromale reprezentate de durere toracic,
palpitaii sau
pot precede cu
evenimentele coronarienc sau MSe Sunt ns
i nu au capacitatea de a identiflca pacienii ]a risc
MSe.
Debutul evenimentului final estc reprCLentat de perioada
J or care
instalarea stopului
caracterizat
de l110diJc[u'j acute n statusul clinic.
sunt cele legate de instalarea uDui episod
ischemie acul (cel mai frecvent) cu modificri dinamice n
activitatea electric a cordului
cardiace
de
ventricul are ) ce favorizeaz apariti~
aritmiilor vt:n1ricuJare maligne i instalarea stopului cardiac~
Mai rar simptomele ce preced
cardiac pot fi
determinate de lin sindrom de debit cardiac redllfi., context in
care evenimentul unal va dehuta prin insLlfkien circ11lato1'ie
stopul cardiac se va produce, mai
bradiaritmie
:;(tu asistol"
Stopul
oprirea brusc a
de pomp care
conduce
la moal1e n absena unei intervenii prompte,
caracterizeaz
pierderea strii de
ca urmare a
;"educerii dehitului cerebral.
Succesul re:;uscilrii depinde de
n care a aprut
stopul
de mecanismul de IJH1UUll:lCI i de boala cardiac
~}ubiacenl,
cardiac produs
sau disociatie
dectromecanic"
'
Timpul de instalare a morii bioJogil'e, caracterizat
alterarea ireversibil a funciei
depinde de
mecanismul de producere a stopului cardiac, de afectiunea
cardiac subiacent i de timpul pn la
l11ane~reJor
c\e resuscitare.
Leziuni ireversibile cerebrale apar dup 4-6 minute de la
circulaiei n
oricrei interventii, Acest interval
;)oate fi mai lung. dac este urmat de apli~area dc msuri
baza le de susinere a
8 min) sau msuri
iwansate (aproximativ
conform
de
resuscitarel 1.
asistol
de
mecanism
tensional anormal la efort
tensiunii arteriale la
au
risc crescut de mortalitate pe termen lung,
Necesitatea studiu!ui eledrofi:ologic la
MSC este discutabil i de obicei acesta nu este recomandat.
Poate fi efectuat ns n scop diagnostic la
cu
pe eord cu boal structural sau
729
Capilulul
INVESTIGAU PARA CLINICE DE STRATIFICARE A
RISCULUI DEl\1OARTE SUBIT. CARDIAC
730
Postpotenialele
TRA'l'AMENTUL
RESUSCITAREA
Tratamentul acut al MSe const. practic n aplicarea
manevrelor de resuscitare cardic. Cu ct resuscitarea este
iniiat mai rapid cu att mai mari sunt ansele de supravie.uire.
Resuscitarea cardiac const ntr-o serie de rnanevre care
asigur suportul bazal al vieii (BLS- basic life
I
suportul avansat al vieii (ALS - advanced
support).
Suportul bazal al vieii (BLS) incI ude recunoaterea
semnelor de
nceperea manevrele de resuscitare
cardiopulmonar (Rep) i folosirea unui defibrilator extern
automat. Protocolul pentru BLS const ntr-o serie de aciuni i
evaluri succesive standardizate l5 .
Dac stopul cardiac se petrece n afara spitalului salvatorul
trebuie s i asigure n primul rnd propria siguran i
sigurana scenei unde se petrece evenimentul. Victima va fi
mutatii doar dac se afl n pericol n acel mediu (dac este
absolut necesar). Se verific starea de contien a victimei prin
cutarea rspunsului la stimu!i verbali.
absena rspunsului
se va anuna serviciul medical de urgen (telefon la 1
Victima se plaseaz n decubit dorsal pe o suprafa dur.
Eliberarea cilor aeriene se va realiza prin hiperextensia
i ridicarea mandibulei
i meninerea
731
732
subit i
resuscitarea cardiac
judeci
PREVENIA MORII
SUBITE CARDIACE
PREVENIASECUNDAR
PREVENIA PRIMAR
Nefarmacologic. Modificarea stilului de via, controlul
riguros al factorilor de risc ai aterosclerozei, determin
reducerea riscului de MSC legat de boala coronarian
sincopl TV
polimorf catecolaminergic
cu
sincopl
733
Capitoliil
aterosckrotic.
734
resuscitarea
card/ac
20. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, el al. Amiodarone or an Implantable
Cardioverter-Defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med
2005;352:2146.
21. Moss AJ, Hali W J, Cannom DS, el al. Improved survival with a defibrillator
n patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N
EnglJ Med 1996;335:1933-40.
22. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, el al. A randomized study of the prevention
of sudden death n patients with coronary artery disease. Multicenter
Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999 Dec
16;341 (25): 1882-90.
23.Moss AJ, Zareba W, Hali WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS el al.
Prophylactic implantation of a defibrilIator n patients with myocardial
infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83.
24. Bigger JT. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators n patients
al high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft
surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators.
N Engl J Med 1997;337:1569-75.
25. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala R eel
al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute
myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481-8.
26. Bansch D, Antz M, Boczor S, Volkmer M, Tebbenjohanns J, Seidl
K el al. Primary prevention of sudden cardiac death n idiopathic
dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation
2002;105:1453-8.
27. Stana A, Marin dea M, Ciudin R, Zarma L, Ginghin C. Stenoz
coronarian critic - infarct miocardic cu debut dramatic, apoi linite ... n
Ginghin C., Imagistica la bolnavi cardiaci Ed. Medical, VoI. IV, 2010:
sub tipar
735
736
CAPITOL UL
28
TUMORILE CARDIACE
DEFINIIE
INCIDEN
ANATOMIE PATOLOGIC
Aproximativ 75% din tumorile cardiace primare sunt benigne i mai mult de jumtate din acestea (50-75%) sunt
mixoame. Tumorile benigne includ i lipoame, fibroelastoame
papilare, rabdomioame, fibroame, hemangioame, teratoame,
737
tumori
TABLOlJ
Simptomele i semnele determinate de tumorile cardiace
au un mare polimorfism i o specificitate redus pentru un
anumit tip de tumor. Totui, unele elemente clinice pot sugera
substratul bolii. Astfel, vrsta primei prezentri la medic (tabelul
2) poate aduce argumente pentru un tip de tumor: copiii mici
au teratoame, rabdomioame, copiii mai mari i adolescenii pot
avea fibroame, rabdorniosarcoame, iar vrstnicii hipeltrofie
lipomatoas a septului interatriaL
n general, tabloul clinic al bolnavului exprim efectele
locale ale tumorii (la nivelul structurilor cardiace), eJ'ectele la
distan (secundare emboliilor) i cele generale (prezente mai.
ales n cazul tumorilor secretante). n cazul tumorilor secundare, metastatice. neoplasmul primar determin i el simptome
i semne.
Astfel, bolnavul cu tumor cardiac. se poate prezenta cu:
-- obstrucie la deschiderea i nchiderea valvular,
--- obstruclie la umplerea sau golirea ventricular,
- aritmie atrial sau ventricular- incluznd aici i tulburri
de conducere atrio-ventriculare,
-- tromboembolism pulmonar sau sistemic,
- pericardit lichidian,
- modificri ale strii generale
scdere n greutate),
- tabloul complex care include afectare cutanat i eventual
a altor organe n cadrul unor sindroame precum complexul
CARNEY, NAME (Naevi, Atrial
Myxoid neurofibroma, bphelide), LAMB
Afrial
Mucocutaneous myxomas, Blue naevi) pentru mixoamc i
scleroza tuberoas pentru rabdomioame,
- asimptomatic
cnd se descoper ntmpltor la eco
cardiografie, tomografie computerizai sau rezonan
magnetic toracic o "formaiune" cardiac.
Adesea tumora "mimeaz" alte patologii i diagnosticul
depinde de gradul de suspiciune clinic. Thmorile din airiul
drept pot mima boala Ebstein, defectul septal atriaL. pericardita
constrictiv; cele din atriul stng -- stenoza sau insuficiena
mitral, endocardita; cele din ventriculul drept stenoza
pulmonar, tromboembolismul pulmonar iar cele din ventriculul
stng- stenoza aortic, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv.
=========================~U::I::l11rire. _ _ _~.
738
oricrei
,llic
tralal
de CARDJOUJGIE
ELECTROCARDIOGRAMA
Rabdomiosarcom
15 ani
Hemangiom
RADIOGRAFIA TORACIC
Radiografia toracic poate fi normal. Uneori conturul cardiac
aspectul de revrsat lichidian pericardic, calcificrile
prezente n umbra cardiac (vizibile la multe tumori cardiace, n
special la copil) pot fi semne indirecte utile 49 Uneori imaginea
radiologic poate fi neltoare (fig. 2). dar util prin atenionarea
asupra unei patologii tu morale subiacente.
neobinuit,
ECOCARDI0GRAFIA
Ecocardiografia transtoracic i transesofagian este metoda
de diagnostic pozitiv i diferenia! al tumorilor cardiace;
,:.ensibilitatea n detectare este de
respectiv, 97'% 6.[1.13.
O analiz ecografic corect presupune observarea i
interpretarea corect a structurilor 110nnale care pot preta la
confuzii (tabelul 3) i a maselor cardiace non-tumorale.
Tehnicile ecografice uzuale care ofer o multitudine de
informaii morfologice i funcionale despre tumor (Cazul
"linic 38) pot fi completate cu metode adiionale. Astfel, prin
ecocardiografie cu contrast se poate evalua vaseularizarea
[umorii; ecocardiografia 3D este ideal pentru caracterizarea
';paial a tumorii; tehnicile de studiere
a strain, strain-rate pot arta profiluri
de deformare diferite n cazu! tumori lor
miocardului fa de esutul din jur
(rabdomiomul, formaiune tumoral mai
rnoale, ce conine elemente sarcomerice,
,w"nnFi un profil de deformare n direcie
npus fa de miocardul din jur, n
schimb fibromul, stuct.ur mai dur, nu
prezint deformare)23. Ecocardiografia
intracardiac poate fi util pentru ghidarea
punciei-biopsie. Ecografia intraoperatorie
poate aduce informaii suplimentare i
influena astfel tehnicile chirurgicale.
ideal
Sarcom
41 ani
FibroelastOl11 papilar
59 ani
TOMOGRA:FJA COMPlJTERIZAT
Tomografia computerizat (TC) este excelent pentru
aprecierea afectrii intramurale cardiace, a pericardului i
detectarea invadrii extracardiace 7,s.9. Ameliorarea calitii
informaiilor se poate realiza prin utilizarea contrastului, a
CT-ului cu "pori" ECG i aCT-ului ultrarapid - care elimin
artefactele de micare.
REZONANTA MAGNETIC
Rezonana magnetic
n evidcnlierea
tridimensional
cele intramiocardice i
formaiuni cardiace.
Cel mai adesea ecocardiograia estc suficient pentru
diagnosticul iumorilor
cnd ea este suboptimal, se
recomand utilizarea RM sau Te.
IMAGISTICA CU
RADIONVCLIZI
lmagistica cu radionuclzi poate fi
util
intram urale.
739
CAZ CLINIC 38
M.N., 55 aDi.M.
Mixom atrial stng complicat CII embolie coronarian i infarct miocardic anterior ntins trombolizat.
Istoric. Pacient dislipidemic, fumtor, hipertensiv, internat la 2 sptmni de la debutul unui infarct miocardic anterior ntins cu durere anginoastipic i .
modificri ECG de leziune subepicardic, a primit tratament trombolitic cu streptokinaz, cu criterii clinice i electrice de sindrom de reperfuzie. Ulterior fr
angor sau fenomene de insuficien cardiac.
ECG: RS, 65-min, ax QRS +5, und r mic Vl-V3 (amputat), supradenivelare segmentST Vl-V6, und T
D 1, AVL - necroz-leziune subepicardic anterioar.
negativ
'."It''''.1'
1\
...... ~
1. .'. I
.
~~-~
!
<,
>
~,
,)
, , '
740
CATETERISMUL CARDIAC
Tabelul 3. Structuri (variante ale normalului sau condiii benigne) care pot fi
interpretate greit ca tumori ("mase") cardiace (dup [3, 13])
ANGIOGRAFIA
EVALUAREA MORFOPATOLOGIC
Evaluarea morfopatologic este de regul necesar. n
de tabloul clinic pot fi folosite metode cu invazivitate
limitat (evaluarea citologic a lichidului pericardic/pleural,
biopsia percutan ghidat ecografic, biopsia transvenoas
ghidat ecografic) sau poate fi necesar mediastinoscopie sau
chiar toracotomia. n cazul tumorilor cardiace metastatice se va
evalua histologic tumora primar i se va realiza stadializarea
riguroas a bolii.
funcie
STUDIILE GENETICE
Studiile genetice ar putea intra n discuie n viitor pentru
identificarea genelor de interes n diferite subtipuri de sarcom
cardiac primitiv. Exist deja eforturi pentru caracterizarea
molecular a tumorilor de esuturi moi6,19.
secionale
(Te
TRATAMENT
Tratamentul va diferi n funcie de tipul turnorii
benign
sau
malign.
741
utilizeaz
regul,
proceduri chirurgicale,
episodice
progresive
"zgomotul" tumorii
sufhtri variabile cu
clacment de deschidere a
valvei mitrale
sufluri constante
alte valvulopatii asociate
poziia
nu sunt alte
valvulopatii
ECG
Radiografia
toracic
Ecocardlografia
fibrilaie
calcificri tumorale
(uneori)
'atriul stng - nOl1nal
atrial
calciricri valvulare
atri III smn g mare
date caracteristice
date caracteristice
Mic
Iru/al
de CARDIOLOGiE
"
(fereastr
ecografic
suboptil11al, neevidenierea
cu diagnosticul prezul11ptiv de
al doilea caz (8)
- prezentarepentTtllipotimii,
sincope.
stenoz mitral;
lranstoracic
longitudinal la 0: baz de
prindere relativ larg a tumorii de
sept interattial (A2), fixare prin
pedicul subire (B2);
transvc'Tsal'" 50 0 :tom1aiunca
este multilobulat, cu
aspect de "ciorchine de strugure"
(B3);
A4,B4.Aspectulmodopawlogic
macroscopic al tumori lor excizate~
tumor cu suprafaa relativ neted.
consisten ferm (A4); fonna!iUJle
gelatinoas,
moale,
ffiabil
(84)".
Figura 6 Ecocarilog;rafiletr2Ilisesof2Igilrtelf~ua~~#"~1IilPi'elifder,rf4'l!:Iii:
aspect de hipertrofie liIXlIru!tollsas<:ptllui i1iteratriale~~~t,Il'!'6ilIJ~tfuant
n zona proximal i distal a septului.
744
cu semne de
insuficien cardiac
congestiv i insuficien
~lteri,(}m:,e;""
745
Figura 9.
evoluie negativ26.
746
IUI1UOGRAFIE
1. Burke A, Jcudy .1, Vim1ani R. Cardiac lumours - an update. Hearl
2008;94: 117-123.
Shapiro L\Il. Cardiac tUlTIours: diagnosis and management. Hcart
2001 ;X5 :21 g-222.
3. Ragland \IlM, TA K. Tbe mie of echocardiography in diagnosing space-occupying lesions ofthe hean. Clinical Medicine and Rcscarch 2006, voI. 4,
nr. 1:22-32.
4. Panagiotou M, Panagopoulos ND, Ravazoula P el al. Large asymplomalic
Ld1. Atrial Myxoma with ossifleatjon: case report. J. Cardiothorac Surg;
2008; 3:19.
5. Murphy JG, Seoil Wright R. Cardiac lUmors - n Mayo Clinic Cardiology,
Mayo Clinic Scientific Press 2007: 1027-33.
6. McManus R, Lee H. Primary tumors ofthe heart - n Brmmwald's I1cart
Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicinc, SalU1ders Elsevier, 8th
cd., 2008:1815-28.
7. Sheppard MN. Angclini A, Raad M. Savclicva I. Tumours of the Heart
n The ESC Tcxtbook of Cardiovascular Medicine, 1sI edn., BJackweli
I'nblishing, 2006: 535-551.
S. Burke A, Jeudy
Virmani R. Cardiac \Ul11ours - n E. Topol Textbook
of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams&Wilkil1s, ed. a [[I .. a,
2007:710-720.
'J. Guirandon C Cardiac !umor, - n Crawford M, DiMarco .r, Paulus WJ,
Cardiology, Mosby, cd. a Il-a, 2004: l 507-15.
10. Ncwby DE, Grubb NR. Cardiology -- an illustratcd colour text, Elscvier,
2005: 152-3.
Il. Oh .lK, Seward JE, Tajik AJ. Thc Eeho J\13111131, Lippincoll
Wiiliams&Wilkins, cd. 3 JU-a, 2007:.110-21.
12. Mycrson SG, Choudhury RP, Mitchell A. Emergencies in cardiology, Oxford Lnivcrsity Press 2005: 282-3.
J 'l. Feigenbaum's Eehocardiography, Lippincott Williams&Wilkins, ed. a VI2()05: 7()1.
14. Burkc A. Primary malignant cardiac lumors. Scmin Diagn Patimi
2008;25:3'!A6.
15. El 8ardissi AW. Dearani JA. Daly RC el al. Analysis of benign venlricuIar tu 111 01',,: Jong-lerm oulcome afier rt:section . .1 Thllrac Cardiovasc SurlZ
2()()8; 135: 1061-/\
16. Cusimal10 Hl Surgical manageJm:nt of cardiac lUlTIors. Semin Diagn
PathoI2()O~;25:76-g 1.
17. Mora F, Mindich SI', Guarino ,Goldman MLlmprmcd surgical approach
In cardiac tUl110rs with inlraoperative two-dinwnsiol1al cchocardiography.
Chesl19R7;9l:142-4.
18. CaUon C. Tbe management of malignanl cardiac tumors: clinica] considcrations. Semin Diagn Pat10l 2008;25:69-75.
]9. Niclscn TO, Wcsl RB, Lilll1 SC ct al. Molecular eharactcrisalioll of:iOll
tissuc tUl1l0urs: a gene exprcssiol1 study. Lancet 2()()2:)5'!; 130 1-7.
20. Apet.rei E. ECllcardiografie. Editura Medical, Bucuresti, 1990: 190-199.
21. Thiene G, Valente M. Lombardi M, Rasso C. Tumours oflhe heart. In: Thc
ESC Textbook ofCardiovascular Medicine, ed. Call1fl1 A.l, Uiscner TF and
Sen'uys PW. Second cdition. Oxford Univcrsity i'ress 2()09:735-75g.
22. Crciuncscll 1, erban M, Jurcu H, el al. Infarct miocardic trombolizal la
un pacient cu mixom atria!. n: Apctrei E., Ginghinil C. Cazuri comentate i
ilustrate de cardiologie-volumullV Bucureti, PRO Editur i Tipografic,
2005: 178-lX4.
23. Ganame.l. D'hooge J, Mertcns L. DifTerent dctlll'matioll pattcrns iu intracardiac tumors. Eul' J Echocardiogr 2005;6:461-464.
24. Pop 1, C,)man 11\1, Rugina M, el"/. r,stc eeocardiogrilfia transtoracic
bidimensional util pentru detectarea vasculariLalid mixoamclor'! Revista
Romn de Cardiologie 2001; voLXXIi, SllP!. A:1\21O11.
25. Gherghiua A. Popa A, POPCSClI IJA, el al. Insuficiell cardiac de etiologie rar: mixom gigant de alriu sl,llli'. llJ: [magistici la bolnavii cardiaci:
din pagina crii la ecranul computeru!ui. Suh red.: CarmCl1 Ginghinfr.
Bucureti. bl. I\lcdical, 20U7:84-X5.
26. Popescu BA, Jurcut R, Parascan L. ei al. Condro,.areom cardiac. PrCL.elltarc
de caL Clinica de Cardiologie lnstitutul C. C. Ilicseu, 3. 11.2()()g.
747
748
....... ...........
.... 749
... .-'49
."",,752
TR~Ul\1ATISMELE
CARDIACE
.... 75 ..1
Bihliogralie ..
749
750
Imla!
de CJ!lf)!()UJ(f/E
751
Leziunile coronariene sunt de asemenea rare n traumatismele cardiace nepenetrante (1-2% din cazuri). Mecanismul
poate fi constituit de zdrobirea arterei i afectarea consecutiv a
intimei sau instabilizarea unei plci ateromatoase preexistente.
Cea mai frecvent afectat este artera descendent anterioar,
50% dintre pacienii cu leziuni la acest nivel dezvoltnd ulterior
anevrisme de ventricul stng.
752
Mic
lralal
de CARDiOLOGiE
'\Z CLINIC 40
SG,7ani,M
Motivele internrii: evaluarea unui suflu sistolic-diastolic i dureri toracice nespecifice.
Antecedente personale patologice: traumatism n urm eu cteva luni cu multiple plgi njunghiate in sp. VII ic ~....
eu plag pericardic i miocardic.
Bilan lezional intraoperator: soluie de continuitate de 5 mm la nivelul sacului pericardic, cu exteriorizare de snge
nivelul ventricului stng la 2 em de anul interventricular anterior
n cursul internrii respective - episod de ischemie miocardic cu supradenivelare segmen ST si modificri .enzirnauee ~
se
753
C'pitO!ll!
TrcwmJrisme!c corJu!ui
Figura 1. Coronarografie: a) inciden oblic anterior drept cranial: tentativa de dezobstrucie oelnzie
cronic artera descendenta anterioar (ADA) segmentul Il. ghidul prezent la nivelul zonei de ocluzie
(sgeat). b) inciden oblic anterior drept eaudaJ: tentativ nereuit de dezobstrucie ADA cu perforare
- ghidul vizibil n spaiul pericardic. Stenoz 70% respectiv 90% m"tera marginal 1 i II (sgei). Caznl
a fost rezolvat ebirugical (triplu by-pass aorto-coronarian)9.
ALTE
Datorit particularitilor sale anatomice, cu o prim pOliune
(aorta ascendent, cros) care are un anume grad de libertate J1i
de aOlta descendent (fixat la nivelulmediastinului posterior),
aorta reprezint vasul cel mai frecvent afectat n timpul
traumatismelor toracice. Principalul mecanism este reprezentat
de decelerarea brusc, care dezvolt fOle de torsiune, n special
la nivelul istmuJui aortic, avnd ca rezultat fisurarea peretelui
aOltic, ce poate merge de la disecia intim ei pn la ruptura
ntregului perete. O alt zon sensibil o reprezint rdcina
aOltei, imediat deasupra valvei aOltice, care este fixat la nivelul
cordului 6 ,
Datorit conexiunilor intime cu structurile din vecintate
(pleur, mediastin), precum i datorit. rezistenei relative a
adventiiei, continena circulaiei sanguine este meninut pn
la 20% din rupturile aortice, acestea ajungnd s fie operate.
Suspiciunea rupturii aortei trebuie avut la toi pacienii cu
traumatisme toracice prin decelerare. Prezena rupturii de aOlt
poate fi eclipsat de celelalte traumatisme, cu care de regul
coexist, i care pot fi mult mai impresionante clinic. Elementele
examenului fizic ce pot sugera prezena mpturii amintesc de
tabloul diseciei de aort: suflu diastolic de insuficien aortic,
hipertensiune cu presiunea pulsului crescut, eventual deficit de
puls. Examenul diagnostic care ajut cel mai mult orientarea n
condiii de urgen este radiografia toracic anterioar. Decelarea
unui mediastin lrgit la un pacient cu traumatism toracic
clasific. pacientul respectiv ntr-o clas. de mare risc, oblignd
la investigaii suplimentare. Standardul de aur pentm stabilirea
diagnosticului l reprezint aortografia. Aceasta este ns greu de
efectuat la un pacient cu traumatisme multiple, neoferind date
privind Iezi unile asociate. Examenul computer tomografic poate
preciza prezena rupturii, oferind elemente importante privind
localizarea, implicarea ramurilor colaterale, dar i ~rezena
leziunilor
n sfer
In
754
CARDIACE
BIBLIOGRAFIE
1, Salehian o, Teoh K" Mulji A, Blunt and penclrating cardiac trauma: A
rc\iew, Can J Cardio12003; 19(9) : 1054-1 059,
Thourani VH, Filiciano DV, Cooper \VA, el al. Penetrat ing cardiac trauma at
an urban trauma center: a 22-yearexperiencc, Am Surg, 1999;65:1\11-818,
Velmahos GC, Karaiskakis !VI, Salima el al 1\;ormal ekctrocardiography and
serum troponin Ie\ els preclude the presence of clinically significant blunt
cardiac iliury. J Trauma. 2003 ;54:46--5l.
" Symbas NP, Bongiomo PF, Symhas PN. Blun1 cardiac ruptw'c: the utility of
emergency departmcnt ultrasou11d. An11 Thorac Surg. 1999:67:1274--1276.
5. Marvi11 RF, Schrank JP, Nolan SP. Traumatic tricuspid insuftciency. Am J
Cardiol. 1973;32:723-726.
6. Symbas PN, Shcrman AS, Silver JM, el al. Traumatic rupture of the aorta
immediate or dclayed rcpair? Ann Surg. 2002;235:796-802.
7. Iancu Cristina, Ghiorghiu Ioana. Platon P.. lorgO\eanu D., Carmen Ginghin
Fistul artem descendent anterioar-\'~ntricollll stng post njlmghicrc
toracic - n Ginghin (sub red) Imagistica la holna\'i cardiaci. Editura
Medical 2009, \01. IlI: 84-85.
8. Kapadia S, Topol E Cardiac trauma, in Topol E.. Textbook of cardio\ascular
mcdicine, Ed. a treia, 2007. Ed. Lippincori William,: 6%-709.
9. Purcrca F, erban M, Pavel P el al. Lucru de care te temi se ntmplfl
mai repede dect cel pe care l speri ... in Ginghin Carmen (sub redacia)
Imagistica la bolna\ i cardiaci, vol.l\~ 20!O - sub tipar.
]0. Wall \1, Chu D, Manox K, Traumatic hearl disease, in Braundwald's Hean
disease, Ed a opta, 20011, Ed Saunders EIsc\ier: 1855-1862.
11. Rusali A .. Serban M., Ceck c., Insuficient tricuspidian posttraumatic
- Prezentare de caz, Clinica de Cardiologie FUlIdcni, 5.05.2010.
755
756
CAPITOLUL
BOLILE ARTERELOR
BOLILE AORTEI
757
758
CAPITOLUL
Introducere ..... .
Oisecia de amt ....
. .............. 75'1
............. 759
Definiie .......
. ................. 75'1
Epidemiologic .. .
..................... 760
Etiologie ........ ..
.................. 760
Clasificare.. ............. .
................................................................. 760
Tablou clinic... ................
..................
. .......... 761
... 762
Im estigaii paraclinice ... .
. .. 763
Diagnostic ......................................................................... .
Tratament. ............................ .
. .. 763
INTRODlJCEI{E
Cunoaterea structurii
Forme particulare de
Al1evrismul de
aort .......................................... ..
Definiie ....................... ..
Anevrislllul de
Anevrismul de
aort abdominal.....
aorl toracic...
. .......................... 764
............................ 766
. ............................ 766
.. ......................... 766
. ......................... /6S
aOltic aleromatoas
................
.. ............................ 770
OE AORT,'\
DEFINITIE
Disecia de aort reprezint clivarea longitudinal a straturilor
peretelui aOt"tic, n condiiile tensiunii arteriale crescute i ale
modificrilor degeneraiive concomitente de la nivelul mediei
aortice 2 din cauza ptrunderii sngelui n peretele aortic,
printr-o ruptur intimal (poarta de intrare). Fora de propagare
a Lmdei sangvine determin progresia diseciei de la nivelul
rupturii intimale spre periferie, determinnd fonnarea unui alt
lumen de
format n interiorul
759
aort
esut
CLASIFICARE
Vasculite
Factori iatrogeni
intraarteriale
Intervenii chirurgicale valvulare/aortiee
(clamparea aortei, anastQmoz:e ~ gral:t,
aortoplastiecu
abdominal.
De Bakey
Stanford
III
B
II
I
A
EPIDEMIOLOGIE
Incidena diseciei de aort este cuprins ntre 2,6-3,5 cazuri
la 100000 persoane/an,2 aproximativ dou treimi dintre pacieni
fiind brbai, iar incidena maxim a diseciei de aort se
ntlnete n decadele a asea i a aptea de via. Disecia de
aort este diagnosticat n 0,5% dintre cazurile de durere toracic
sau lombar ce se prezint la departamentul de urgen2, iar
mortalitatea precoce este de 1%/or n absena tratamentului.!
ETIOLOGIE
Clasa 1
aort
Diseeie de tip
fi -limitat la aorta
ascendent
760
Clasa 3
Clasa 4
Clasa 5
imagisticc la un pacient cu protez valvular aortic pentru boal aortica degenerativ, cu dilatare 3ncvrismal de aorla asc:en(lenf
de aot de tip j diagnosticat la 5 ani poslOperalor. a) Radiografie cord-pulmon, inciden postero-anterioar: dilataie marcal a aorlei,
aortic proeminent; b) Imagine de tomografie computerizat (CT) nativ, seciune trallsversal: dilataie marcaf de aori ascendent; se vizualizeaz fa!dul de
disecie (sgeat); c) Imagine CT, seciune postero-anterioar: se vizualizcaz proteza metalic valvuladl aorlic, dilataia marcat a aortei ascendente, prezena
faldului de disecie (sgeat) situat oblic spiroid cu ambele lumene permeabile.
Figura 3.
Investigaii
disecie cronic
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic este dominat de durere ce apare ]'n peste 90%
din cazuri. Absena durerii
de regul, disecjia
la care episodul dureros a trecut neobservat. Durerea este
sever i sfietoare, cu dehut brusc la intensitatea maxim,
diferind prin aceasta de durerea din infarctul miocardic, care
se amplific progresiv. Sediul durerii indic poriunea de ami
interesat de disecie: durerea retrostcmal arat interesarea
aortei ascendente, pe ctind durerea interscapulovertebral,
761
I
neinvaziv,
ce
se poate efectua la patul
bolnavului. Are o sensibilitate
de 35-80% i o specificitate de
39-96% ce variaz n funcie de
4. Ecocardiografie transtoracic la un pacient cu sindrom
aort de
localizarea diseciei; n cazul
Examinare 2D, seciune parasternal ax lung: aorta ascendent 80 mm, fald de disecie vizibil la nivelul aOrtei
diseciei de tip A sensibilitatea
as<:cndcnte pornind imediat deasupra cL1spei llollcoronariene; b) Examen Doppler color, seciune parasternal ax lung
la nivelul valvei aortice: insuficien aortic sever, [aldul de disccic interfer cu nchiderea cuspelor aorlice.
este de 60% i specificitatea
de 83%.2 Diagnosticul se
pune
pnn
evidenierea
Ischemia acut a ullorteritorii eseniale poate schimba tabloul
clinic: ischemia renal (5-8% din cazuri)
duce la infarct faldului intima! ce separ lumenul adevrat de cel fals, De
asemenea, ecocardiografia poate evidenia poarta de intrarei
renal,
secundar sever sau insuficien renal
poarta de ieire care poate fi detectat prin examenul Doppler
acut; ischemia mezenteric poate detemlina infarct mezenteric
din
iar ocluzia arterelor iliace ischemie periferic color ce identific mici jeturi transversale,7 tromboza intrasau paraaortic, extensia diseciei, prezena i severitatea
cu sindrom Leriche in cazul obstructiei bifurcaiei iliace,
in suficienei
am-ti ce,
revrsatul
pericardic/tamponada,
prin fi'cctur
sau pulsul paradoxal, reprezint un factor revrsatul pleura]2 Prezena dilatrii aortei (>42 mm)8 este un
ce trebuie s grbeasc stabilirea diagnosticului i element nespecific de diagnostic, ns absena dilatrii aortci
are o valoare predictiv negativ important. Diferenierea
tratamentului chimrgicaJ.
Mai rar.. pot surveni hemoptizii, hematemez (prin efracia ecocardiografic ntre Jumenul adevrat i cel fals se bazeaz
sindrom de ven cav pe expansiunea sistolic ampl i precoce cu sau fr colaps
de ci aeriene superioare prin diastolic, situarea pe conturul median i intern, calibrul
comparativ mai mic, lipsa tendinei la tromboz. i evidenierea
de organ asociate diseciei de la examenul Doppler a fluxului exclusiv antegrad, cu velocitate
comparativ mai mare ~ n cazul lumen ului adevrat ~ i pe
a0l1 pot fi cardiace - insuficien aortic, sincop, tamponad
ischemie sau infarct miocardic; neurologice - accident expansiunea diastolic, calibru comparativ mai mare, tendina
vaseular cerebral sau accident ischemie tranzitor, neuropatie la contrast spontan/trombozare, situare pe marginea convex,
paraplegie/paraparez, ischemie
pulmonare flux ntrziat, inversat sau absent la examenul Doppler ~ n
cazullumenului fals. 7
revrsat
fistul aorto-pulmonar cu hemoragie;
Ecocardiografia transesofagian (fig, 5) este rapid i
. - ischemie sau infarct
fistul aorto-enteric
accesibil
i are o acuratee mai mare (sensibilitate 94-] 00%
renale ~ insuticien renal, ischemie sau nfarct
de identifcare a faldului intimal i de 77-87% de identificare
la nivelul extremitilor ... ischemie de membru 4
a porii de intrare, specificitate 77-97%)2, care ns depinde de
INVESTIGAII
l'}ARACL.lNICE
Radiografia
762
toracic
.tfie
traiUl
de CARDIOLOGiE
++
Faldul intimal
DIAGNOSTIC
+++
Revrsatul
experiena
utiL
-"jl
++
+++
--t-
TRATAMENT
Datorit mortalitii extrem de ridicate (20% n primele 24 de
ore, 30% n 48 de ore, 58% la 2 sptmni, n cazul diseciei
proximale), disecia de aort reprezint o urgen medicochirurgical. 3 Decesul se produce prin ruptura peretelui aortic,
urmat de tamponad sau oc hemoragie sau prin oeluzie
vascular cu ischemia unor teritorii vitale (mai frecvent, la aorla
descendent),
Tratamentul medical iniial are drept obiectiv sc.derca tensiunii mteriale i a forei de ejec1ie a ventricului stng (dp/d1)
pentru a impiedica progresiu diseciei. Medicaia de elecjie
este reprezentat de belablocante, administrate intravenos
(propranolol, csmolol, metoprolol, !abetalol), obiectivul fiind
o tensiune arterial sistolic de 100,120 mm Hg i o alur
ventricul ar <60/min. in caz de intoleran la beta-blocante, se
pot folosi blocantele de calciu.
Dac valorile tensiunii alteriale nu pot fi controlate prin betablocante, se adaug vasodilatatoare. Se poate folosi nitroglicerina
i.v., dar cel mai eficient este nitroprusiatul de sodiu, care se
Jlg/kg min i apoi se titreaz pn la
la o doz de
controlul tensiunii mteriale. Medicaia vasodilatatoare nu va fi
763
administrat fr
la 'n "t~lh'j;
(b).
764
C\ZCLlNIC41
D.I. 42 ani, M
APP: nesemnificative, fumtor
Istoric: n urm cu 5 luni anterior durere toracic intens, cu iradiere posterioar, prelungit lartrO]Un~atllv
mai mici pn la dispnee de repaus cu dispnee paroxistic nocturn i un episod sincopat. hCOClrrd'li)gratlc
ascendent (43 mm); hemocnlturi pozitive cu stafilococ alb nehemolitic; se stabilete diagnosticul de mSil1u(aen
ulterioar cu fenomene de
cardiac clasa II NYHA.
cr
Examen
cu substan de,
contrast: dilataie anevrismal
a aortei ascendente (86 mm)
i fald de diseeie vizibil
(sgeat), la . acest .. nivel.
Faldul de disecie se extindea
la
nivelul
trunchiului
brahiocefalic i al carotidei
comune drepte.
765
este
limitat
computerizat:
<lneyriSlll
saccifonn de cros aortic
(sageat), cu dimensiuni de
3/3,5 cm, situatlaemergena
trunchiului brahiocefalic,
colctul anevrismului
indicaiile
Ukerul aorti.c penetrant reprezint ulceraia pl.cii aterosclerotice care depete membrana elastic intem i duce la
formarea unui hematom la nivelul mediei aortice 13 Hematomul
se poate extinde, dar, de obicei, local i foarte rar longitudinal,
producnd dou lumene a0l1ice. n unele cazuri, evoluia este
spre anevrism (prin slbirea peretelui aOltic) sau spre ruptur
aortic, ns cea mai mare parte a ulcerelor penetrante rmn
stabile n timp. Apar ccl mai fi-ecvent la nivelul aortei descendente
toracice, dar pot aprea i la nivel abdominal.
Ulcerul ateroslerotic este diagnosticat de cele mai multe ori
ntmpltor cu ocazia unei investigaii imagistice (tomografie
computerizat, rezonan magnetic., ecografie sau angiografie).
Deoarece evoluia este stabil, n majoritatea cazurilor se
indic doar tratament medical i unnrire periodic. Tratamentul
chirurgical se aplic n cazurile cu durere sever sau persistent,
instabilitate hemodinamic sau expansiune rapid a diametrului
aOlieL
n pofida marilor progrese fcute de medicina modern,
de aort continu s fie o boal de temut, cu o morta litate
ridicat.
Prognosticul este determinat de tipul de disecie i de complideja prezente, ct i de rapiditatea stabilirii diagnosticului
i a aplicrii tratamentului. n acest context, trebuie subliniat
impOltana anamnezei i a examenului clinic de la care pleac
suspiciunea ce va fi apoi verificat prin mijloace imagistice.
DE
DEFINIIE
766
Figura 8; Anlevri'sm
768
--~--~~~-~~~-_.----------
AOilTEI
SINDROMUL MARFAN
Este o boal ereditar a esutului conjunctiv cu o inciden de
2-3 la 10000 persoane. Are o transmitere autosomal dominant
i este cauzat de mutaii aprute la nivelul genelor ce codific
fibrilina, componenta principal a microfibrelor ce intr n
compoziia fibrelor elastice. Mutaiile determin att scderea
cantitii de fibre elastice din peretele aortic, ct i dezorganizarea
structural a acestora, ceea ce duce la modifcarea proprietilor
elas1iec ale aortei,
Diagnostk. Manifestrile principale ale sindromului Marfan
sunt multisistemice, interesnd sistemul cardiovascular, scheletul
i ochiul, Modificrile scheletice sunt cele mai evidente, pacienii
cu acest sindrom fiind nali, longilini, cu degete exagerat de
lungi (arahnodactilie). Din punct de vedere cardiovascular, este
caracteristic dilalarea progresiv a rdcinii aortice, pomind
de la nivelul sinusurilor Valsalva. Consecinele acestei dilatri
anevrismale sunt disecjia de aOlta, ruptura de aort i insuficiena
aortic, ce constituie i cele mai frecvente cauze de deces precoce
n aceast boa la.
Pentru diagnostic, se folosete un algoritm complex, bazat pe
criterii majore i minore prezente n mai multe sisteme (tabel 4).
Criteriile majore sunt:
- scheletice: piept excavat sau n caren, arahnodactilie,
scolioz, limitarea extensie la nivelul cotului, anvergura braelor
mai mare dedit nlimea, platfus;
- cardiovasculare: dilatarea sau disecia aortei ascendente;
- oculare: suhlllxaia de cristalin;
- sistem nervos: ectazia durei matcr lombosacrale (evideniat
prin tomografie computerizat sau prin rezonana magnetic).
La nivel cardiovascular, criteriile minore sunt unntoarele:
prolaps de valv mitral, calcificare precoce de inel mitral,
dilatarea arierei pulmonare, dilatarea sau disecia aortei
descendente toracice sau abdominale.
Diagnosticul este pozitiv dac exist:
1. criterii majore pentru dou sau mai multe sisteme ~i
interesarea unui al treilea sistem;
2. criteriu major pentru un singur sistem i interesarea unui
alt sistem, dar s-a idemilcat o mutaie genetic cunoscut a fi
asociat cu sindromul Marfan;
3. criteriu major pentru un sistem i interesarea altui sistem,
il"I i
la un alt membru al familiei.
769
mari
reprezint
principala
manifestare
a sifilisului teriar, afectnd n principal aorta
ascendent. Jumtate dintre pacienii cu sifilis netratat cu
durat de peste 10 ani au semne de afectare cardiovascular la
examinarea necroptic. 2 n prezent, cazurile de aortit luetic
sunt rare, datorit tratamentului antibiotic administrat precoce
n infecia cu Treponema pallidum, care aproape a eradicat
sifilisul tertiar. Alturi de anevrismele micotice, aortita poate
determina ngroarea fibroas a peretelui aortic, cu stenoza
ostial a ramurilor principale i ocluzii arteriale cronice. 2
Aortita
luetic
cardiovascular
BoalaBeb~
Sarcoiooza
CriglobuQnemie
Purpura lIenoch-Schoulein
Sindromul ~pa$ture
.\ortit infectioa,
nO!l-,iftlitid
Bacterii.Gram~pozitive
A.or!ita
luetic
AORTITE
Aortitele reprezint afeciuni inflamatorii ale aortei, cu
etiologie infecioas sau non-infecioas (tabelul 5).
Aortitele non-infecioase, n special vasculitele de tip
arterit cu celule gigante i arterita Takayasu, constituie cea
mai frecvent cauz de aortit. Mecanismul patogenic n aceste
770
A1ic
lrala!
de C4RDIOLOGIE
risc pentru boala ateromatoas a aorici (fumatul, hipercolesterolemia, hipertensiunea arterial, dia betul zaharat, nivelurile
hiperhomocisteinemia, hiperfibrinogenemia). Terapia antihipertensiv, tratamentul cu statine, terapia anriplachetar i controlul glicemiei fac parte din managementul acestor pacieni.
Tratamentul 3nticoagulant este contrO\,,,rsat, n<:cesitnd evaluare
individual a pacienilor,
BIBLIOGRAFJE
1. lsselbacher EIv1. Diseases of the aorta. In: Braunwald's Heart Disease: A
Tcxtbook ofCardi0\3scular Medicine, 8th ed., Saunders Ebevicr.. 2008: 145790.
2. Nienber CA, Akin r, Eggebrecht H, el al. Discases ofthe aona and trauma lo
lhe aorta and the heart. In: TIle ESC Textbook ofCardiovflscular Medicine, ed.
Camm AJ, Luscher TF and Scrruys PW. Second editioll. Oxt"brd University
Press 2009: 1173-1214.
3. Hagan PG, Nicnabcr CA, Isse1bacher EM ef al The international registry
of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA
2000; 2R3: 897-903.
4. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, el al. 2010 ACCF/AHA/AATS/
ACRJASA/SCA/SCAliSIR/STS/SVM Guidelincs for tbe diagnosis and
management of patienls wilh thoracic aortic discasc. A Report of the
American College of Cardiology FoundationlAmerican Heart Association
Task F orcc on Practice Guidelines, American Association for Thoracic
Surgery, American College of Radiology, American Slroke Association,
Socicty of Cardiovascular Anesthcsiologists, Society It)r Cardiovascular
Angiography and Inlerventions, Sociely oflnlervenlional Radiology, Society
of Thoracic Surgeons, and Sociely for Vascular Medicine. Endorsed by the
North American Society f(lr Cardiovascular Imaging. Circulation 2010; 121 :
e266-c369.
5. Ginghin C, Popescu BA, Jurcu R. Esenialul in ecocardiografie. Editura
Medical Antacus, Bucureti, 200S:203-1 O.
6. Svcnsson LG, Labib SB, Eisenhauer AC, Buttcrly JK Intimal tcar without
hcmaloma: an important varianl of amtic dissection that can eJude currcnt
imaging technigues, Circulatiol1 1999; 99: 1331-6.
7. Erbel R, Alfonso F, BoiJeau C, el al. Diagnosis and management of aorlie
dissectio11. Recommandation 011 the Task Force on aortic dissection European
Sociely ofCardiology, Eur Heart J 2001 ;22: 1642.,81.
771
772
Definiieooo
00000773
Epidemiologie
00.00773
Arteriopatia periferic cronic a membrelor inferioareoooooo
0000.774
E(iologieoo
000000774
Anatomi" patologicoooooooooooooooooooooooooooooooooooo
00.00.0 ...... 774
Tablou clinic 0000000000000000000000000000.00.00000.00"0. ..
.00 .. 000775
Explorri paraclinice ...... oooo .. o.. o... oo.o .... oooo ..
. ..... 000 .. 0.0.0 .. 0... 00 . 775
o
Tratament ..
o o
Evoluli~oo
Tratament
............ 00779
Evoluieoo
0 0
o.o
Tulburri
vascnlllre fuucionale
Sindromul/boala Raynaud
EPIDEMIOLOGIE
773
tunica intern
ANATOMIE PATOLOGIC';'
lumen
cifr
ARTERIOPATIA
MEMBRELOR INFERIOARE
ETIOLOGIE
Etiologia arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare
este in principal aterosclerotic, factorii de risc specifici
aterosclerozei (fumatul, diabetul zaharat, hipertensiunea
arterial, hipercolesterolemia) jucnd un rol important n
apariia i progresia afectrii vasculare periferice. Markerii
biologici ai inflamaiei i aterosclerozei (fibrinogenul
plasmatic, hiperhomocisteinemia, proteina C reactiv) s-au
dovedit a fi factori de risc independeni pentru boal vascular
periferic.
afeciunilor
IU
IV
774
Leziuni ischemice
necroz)
(uiceraii,
Cauze v3sculan'
Atcroscleroza
Tromboza
Emboiia
Vasculite
Trombo3ngeita obliteram
Arteri!a Takayasu
Arterita cu celule gigante
Cuarclaia de Hurt
Displazia fihromuscular
Iradierea
Compresia extravascular
Sindroamee de compresie arterial (compresia arterei poplitee,
sindromul de apertura toracic)
Cauze Ilofl-vasciliare
Radiculopatic lombosacrat
Leziuni degenerative
Hernie de disc
Boa f arlrozic, artrite
old, genunchi
util ca
cuantificare pentru mmrirea n evoluie a
bolii i pentru aprecierea prognosricului. Pot fi folosite n unele
cazuri teste de pro\'ocare (testul Buerger, testul Strandness,
determinarea timpului de umplere capilarJ.
Clasificarea Fontaine cuantific distana de mers pe teren
plat pn la apariia c1audicaiei. Dei subiectiv, este util
pentru stadializarea bolii i ca informaie prognostic. Tabelul
2 prezint comparativ clasificarea Fontaine i clasificarea
Rutherford.
Localizarea durerii (Ia nivelul gambei, a gambei i coaps;~)
sau fesier) poate da informaii asupra sediului obstruc\iei
arteriale (femural superficial, femural comun, iliac).
De asemenea, este important diferenierea durerii de tip
ischemic de alte tipuri de durere localizat la nivelul membrelor
inferioare (tabelul 3).
EXPLORRI PARACLINICE
Claudicaia venoas
TABLOU CLINIC
Determinarea
d) Triplex (2D, color i spectral). stenoz semnificativ AFS medie. Flux normal proximaI (e) apoi velocti sistolice
crescute (d) sugestive pentru stenoz semnificativ.
AFC= arlcra femural comun, AFS= mtera femura! superficial, AFP~ arlcra femuraI profund
~:_d~ic_e~ll_li~~~.le_Z_J_1_-_b_r_a__:ste.__~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
775
Investigaii
invazive: arterio-
grafia
arterelor
membrelor
infe-doare se realizeaz pnn
puncie arterial tip Seldinger i
injectare de substan de contrast
ea permite vizualizarea
arborelelui arterial al membrelor
afectate. Este o metod invaziv,
relativ accesibil n prezent. ce
pemlite diagnosticul anatomic al
leziunilor arteriale i orientarea
tratamentului intervcnional sau
chirurgical (fig. 3).
Erografia intravascular (costiFigura 3. Arteriografie artere membre inl'erioare: sgeile negre indic artera remural
femural. profund (2) i artera femural superficial (3). Sgeile albe indic zona de ocluzie a arterei femurale
sitoare, metod invaziv) ofer
supedJciale.
informaii relativ superpozabile cu
artcriografa periferic.
normale: 0,91-1,30 5 Valorile sub 0,9 sunt anormale, ntre
Angiografia prin rezonan magnetic, dei deocamdat nu
0,5-0,8 se asociaz cu simptome, sub 0,5 semnific ischemie
este la ndemn datorit costului echipamentelor, ctig din ce
critic s
n ce mai mult teren, infOimaiile oferite fiind de calitate egal cu
Testul de efort la covor rulant permite obiectivarea capacitii
a arteriografiei, avantajul fa de aceasta fiind c nu este invaziv
de mers.
i poate fi utilizat la pacieni cu insuficien renal, alergie la
Investigaii imagistice: ecografie Doppler sub diverse
substana de contrast.
modaliti: mod continuu (sond "creion" 7-12 MHz), Doppler
pulsat (spectral i color), duplex (2D + pllisat) sau triplex (2D +
pulsat color) - fig. 2. Limitele examenului Doppler la nivelul
TRATAMENT
arterelor membrelor inferioare sunt legate de lungimea mare a
segmentului de examinat, de prezena numeroaselor colaterale
Tratamentul nefannacologic se adreseaz tuturor cazurilor
infrainghinal i mai ales este foarte dependent de examinator,
la
care claudicaia permite desturarea unei activiti fizice
elemente care pot conduce la imprecizia diagnosticului.
i anume mersul pe jos, n limita toleranei,
la apariia
Oscilometria este in prezent din ce n ce mai rar folosit,
simptomatologiei,
de
preferat
n
sedine de minim 30', cel puin
rezultatele fiind superpozabile cu examenul clinic.
de 3 ori pe sptmn. Rezultatele sunt vizibile doar pe
Tabelul 4. Clasificarea leziunilor aorto-iliace (modifcat dupii [4]).
termen lung (luni, ani) i sunt cu att mai evidente cu
ct pragul de apariie al claudicaiei este mai mic. Un alt
element important al tratamentului nefarmacologic esk
meninerea unei igiene corecte a membrelor inferioan:
Stenoz scurt (<;3 cm) a aortei infrarenale
att n absena Iezi uni lor trofice (prevenie), dar mai ales
Ocluzie unilateral a AIC
cnd sunt prezente ulceraii, zone de necroz, etc pentru
Lezillni
Leziune unic/leziuni multiple (n total 3-1 Ocm) a AlE, fr
de tip B
extindere la
vindecarea ct mai corect i mai rapid.
Ocluzie unilateral a AlE fr interesarea originii arterei iliace interne
Tratamentul factorilor de risc reprezint o int att a
sau AFC
tratamentului nefarmacologic (oprirea fumatului, regimul
alimentar impus de afeciunile asociate-- diabet, HTA.
dislipidemie )., ct i a celui farmacologic (tratamenT
corect i continuu al afeciunilor menionate anterior)
iodat;
Tratamentul farmacologic
Pentoxifilina (derivat de
Boal difuz
Lezuni
de tip [)
iliac
AFC
776
artera
femulm c01nun:.
AlE
miera
iliac exten1;
iliac comun
mctilxantin)
amelioreaz
de C1RVIOLOGfE
_______,,_ _
__
__________ ____".
a distanei de mers comparativ' cu placeb0 39 run-off.. ul distal etc.) . de localizare (mai bune pentru leziunile
Ca reacii adverse se noteaz creterea valorilor colesteroluJui situate proximal), de afeciunile asociate (diabet, HTA etc,).
i trigliceridelor serice, Nu este nregistrat n Romnia: n
Sunt folosite diferite clasificri pentru leziunile arteriale, n
Statele Unite are indicaie de clasa IA s,
funcie ele localizare, lungime. aspect, menite a stratifica riscul
Prostaglandinele i analogii de prostaciclin (prostaglandina pre-procedural (tabelele 4 i
El i derivaii stabili de prostaciclin, precum iloprost
De asemenea sunt descrise particularit1i ca tehnic de
i beraprost), cu aciune vasodilatatoarc i antiagregant
abordare pentru diferite localizr (ilio-femuraie. femurate
plachetar. au fost investigate 1n studii clinice la pacienii cu
superficiale. popliteal sau infrapopliteal)',
Ischemie sever a membrelor inferioare 1[,,12. ns nu au reuit
Recomandrile ghidurilor5 privind abordarea diferitelor
~ demonstreze efecte benefice concordante, Au dezavantajul
tipuri de Iezi uni sunt urmtoarele:
administrrii continue i.v. precum i a reaciilor adverse
Leziunile de tip A - tratamentul intervenional este de
n"lativ importante ~i frecvente (gastrointestinale, cefalee etc.). elecie,
Preparatele cu administrare oral nu s-au dovedit eficiente
Leziunile de tip B - tratamentul intervenional este utilizat
n creterea distanei de mers pn la aparitia claudicaiei cel mai frecvent n prezent, dar nu exist suficiente dovezi
intermitente 11,
pentru a constitui o recomandare,
Administrarea ele factori de cretere angiogenici a fost n
Leziunile de tip C - tratamentul chirurgical este utilizat cel
ultimii ani studiat ca potenfial terapeutic, studiile de faz 1 i mai frecvent n prezent, dar JiU exist suficil.:'nte dovezi pentru
II ar1nd rezultate promitoare"
a constitui o recomandare,
Tratamentul antiafgic este frecvent folosit la pacienii n
Leziunile ele tip D - tratamentul chirurgical este de elecie
stadiul III sau IV i include de la antialgice uzuale orale sau
Utilizarea stenturiJor in tratamentul intervenional al
injcctabile (metamizol) pn la analogi de morfin n cazuri arteriopatiei periferice a mbuntit rezultatele pentru leziunile
severe (tramadol, pentazocin, mialgin etc.),
iliace, utilitatea lor n tratarea leziul1ilor infrainghinale fiind
on1icoogu[ant este indicat doar n episoadele nc discutat (incidente mai frecvente la angioplastie).
acute (embolie sau tromboz) ce survin la un arteriopat cronic
Noile stenturi active farmacologic sunt ateptate sa-l
sau post interwnii chirurgicale de revascularizare, atunci cnd dovedeasc utilitatea n domeniu, trialurile fiind n curs de
sunt folosite proteze vasculare artificiale. In alte situaii dect desfurare (studiul STHIDES [SFA Treatment with Drug
cele descrise mai sus indicaia este de clas nI.
Eluting Slents Study] cu everolimus sau ZILVEH'" PTX rvt cu
paclitaxel)
11.
Antiagregantele plachetare (aspirin 100-325 mg/zi,
ticlopidin 500 mg/zi, clopidogrel 75
au potenial
Tehnici sau instrumente ajuttoare cum ar fi aterectomia,
beneficiu n proiilaxia ishemiei acute periferice prin tromboz brahiterapia, laser excimer, cutting-ballool1s, au rol relativ
limitat n abordarea leziunjlor arteriale periferice.
local i prelungesc paten1a gratlurilor periferice, Sunt
Tratamentul chirurgical se adreseaza pacienilor cu
recomandate i ta persoanele asimptomatice i au indicaie de
limitarea semnifcativ a activitii din cauza claudicaiei,
clasa TA (aspirina) i 18 (c1opidogrel) '.
Tratamentul il1tervenional ncepe s nlocuiasc din ce care nu
la terapia prin exerciiu fzic i la tratament
n ce mai mult tratamentul chirurgical ca tratament de prim rarmacologic i care au probabilitate mare de ameliorare a
simptomelor prin revascularizarea chirurgical (indicaie de
intenie al arteriopatiei periferice.
Rezultatele precum i evoluia pe termen lung depind de clas I)'. Tehnicile folosite difer dac vorbim de leziullik
anatomia leziunii (morfologia plcii, situarea la bifurcaii, proximale (aOlioiJiace, iliac comun, iliac extern, femural
~~_"~_""
._~~,~o."
creterea uoar
inj['apoplitee (modificat
dup
[4, 5])
Tip D
Ocluzii cronice h)tale ale AFC sau AFS (lungime> 20 cm, cu interesarea
arlerei poplitee)
Oduzie cronic total a arterei poplitce i a mterelor gambiere plOximaJe
A fectare
777
dup
[5])
65
56 -76
EVOLUIE
comun)
periferic cronic
SINDROMUL DE ISCHEMIE
ETIOLOGiE
Sindromul de ischemie acut periferic reprezint un
eveniment produs prin oc!uzia brusc a unei artere, fenomen
urmat de apariia ischemiei n teritoriul deservit de arter. Din
punct de vedere al etiologiei ocluziei arteriale se face distincie
ntre ocluzia prin embolie i cea prin tromboz local (survenit
pe o plac de aterom preexistent.). Ocluzia embolic; situat de
cele mai multe ori la bifurcaia unei miere, poate surveni pe un
vas sntos i poate avea diferite puncte de plecare (tabelul 7).
Tromboza local apare de regul la nivelul vaselor
aterosclerotice, n zonele cu anevrisme arteriale, la nivelul
grefoanelor de bypass; de obicei existnd unele din cauzele
favorizante: puncjii, traumatisme. plasarea de catetere, sindrom
de compresie
coast cervical toracic sau capcana
gastrocnemian), poliglobulie, stri de hipercoagulabilitate.
Este important de a distinge mecanismul de producere al
ocluzei arteriale acute pentru CI alege atitudinea terapeutic
cea mai potrivit.
periferic
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic al ischemiei acute seamn cu cel al ischemiei
cronice, diferena fiind n rapiditatea instalrii simptomelor i
n viteza mai mare de progresie a leziunilor teritoriilor deservite
de artera implicat. Debutul este cu durere sever la nivelul
segmentului afectat, parestezii, amoreal, senzaie de picior
rece, ulterior impoten funcional pn la paralizie. Obiectiv
se remarc absena pulsurilor distal de ocluzie, tegumente
marmorate. reci, palide iniial apoi cianotice, pierderea
~~~~~~~~~~~~~-----
778
J.fiC Imlai
de CARDfOLOGIE
I:Viabil
Fr
risc
imediat
Audibil
sensibilitii cutanate, rigiditate muscular, absena reflexelor
osteotendinoase. Amploarea i severitatea simptomelor depind
n mare msur de circulaia colateral: la pacienii cu suferin
arterial
la care circulaia colateral este mai bine
dezvoltat., aceste simptome pot fi atenuate sau incomplete,
pretnd la subestimarea suferinei. De aceea, n cazul unei
ischemii acute periferice cteva criterii permit ncadrarea n
de risc a segmentului de membru afectat (tabelul 8).
Diagnosticu I diJerenial al ischemiei acute necesit excluderea
afeciunilor care "mimeaz" ocluzia arterial i posibile cauze
non-aterosclerotice de ischemie acut (traumatism, vasospasm,
arterite,
arterial, compresie
TRATAMENT
Tratamentul nefarmacologk Msurile nefannacologice
nu sunt eficiente atunci cnd e vorba de o ischemie acut
periferic. Pn la
la
se recomand
Tratamentul farmacologic
Tratamentul lrombo!itic (de preferat administrat intraarterial, mai eficient
cu
reacii
pacienii
779
('''pilOlul
15011ic arteidrlrpenfericl?
!<~vourfiE
780
terapeutic in ischemia
acut periferic
C \Z CI.INI( 42
BG,52ani,M
Sindrom de ischemie acut membru inferior drept. Ocluzie acut arter poplitee dreapt. Embolecto.mee,,:l::n;:~~~;;====~~;:~=C
poplitee dreapt. Sindrom de ischemie cronic membre inferioare stadiul IIb Fontame prin arteriopatie a
obstructiv. Ablaie prin embolizare artera septal.
Istoric. Episodul actual a debutat cu 10 ore anterior prezentrii cu durere intens i parestezii la nivelul gambei dt:epte, W~~iiJ~~~~~r~,j~~~ji
a membrului inferior
urm
cu 5 ani
,
Arteriografie membru inferior stng (timpi iniiali). Se vizualizeaz ocluzia
arterei poplitee deasupra spaiului articular (A), Circulaia colateral este
deosebit de bogat sugernd afectare veche ateroscierotic (B), Tardiv se
, evideniaz aspect neomogen intraluminal n aval de zona de ocluzie, aspect
ce este specific prezenei unui tromb (C),
'"
781
21.
ETIOLOGIE
leziunilor obstructive ale arterelor membrelor
superioare este reprezentat de:
- ateroscleroza arterelor membrului superior,
;uterita cu celule
- vascuIite: boala
Capitolul
_. compresie extrinscc- coast cervical, sindrom de defileu
sindrom de tunel
lucrtori ce folosesc intens fora
leziuni traumatice
braelor,
cauze iatrogeneintra-arterial.
puncii
plasarea de cateterc
Afecta.rea
782
TROMBANGEITA OBLITERANT
ETIOLOGIE
ANATOMIE PATOLOGIC
ncercrile repetate de determinare a etiologiei bolii au dus cu
ajutorul biopsiilor arteriale la o bun caracterizare a tabloului
anatomo-patologic. Astfel se descriu trei stadii evolutive ale
structurii peretelui arterial n boala Buerger.
Faza acut este caracterizat de prezena de trombi ocluzivi,
cu structur celular abundent de natur inflamatorie, cu
minim inflamaie a peretelui arterial. Adesea se remarc
extinderea inflamaiei prin contiguitate de la structurile arteriale
ctre venele i nervii adiaceni. Microscopic, aglomerrile de
leucocite polimorfonucleare pot forma microabcese i celule
gigante polinucleate.
n faza sub acut procesul evolueaz ctre organizarea
trombozei intraluminale, uneori nsoindu-se de recanalizare.
Faza de vindecare a bolii este caracterizat de formarea
trombului matur i fibroz vascular.
n toate cele trei stadii aspectul normal i integritatea peretelui
vascular sunt meninute, spre deosebire de vasculitele sistemice
n care structura laminei interne i a mediei sunt afectate.
TABLOU CLINIC
la.
EXPLORRI PARACLINICE
783
renunarea
TRATAMENT
este
durere
indicat
susinut.
EVOLUTIE
Evolutia pacienilor cu boal
este diferit n funcie
de
la fumat, de aceea toate eforturile trebuie s fie
ndreptate in aceast direcie. Compl icai i le poteniale ale bolii
sunt apariia ulceraiilor, gangrenei, necesitatea amputaiei.
Aceasta din urm are o rat de aproape
n interval de
7-8 ani. la cei care nu renun la fumat n comparaie cu cei
care ntrerup fumatul care ajung la o rat ntre O l 5% n
leziunilor tnJ!l,e
784
BOALA/SINDROMUL RAYNAIJD
Boala/sindromul
este o afeciune care se manifest
prin accese de
i cianoz a degetelor induse de frig sau
stri emotionale. Dac
este primar atunci este numit
boala Ra~naud, dac este secundar unei alte afeciuni (vezi mai
jos) poart numele de sindrom Raynaud .
Etiologia este destul de neclar, femeile fiind afectate n
60-90% din cazuri. Ca mecanisme implicate n patogenia
acestei afectiuni au fc)st incriminate modificri ale tonusului
neurovegetativ, tulburri endocrine, afectarea endoteliului
vascular cu modificarea rspunsului la factori vasoconstrictori,
mecanismul central fiind acela de hiperreactivitate la f1"ig ce
induce vasospasm arterial.
Clinic manifestrile constau n ischemie
tranzitorie, la nivelul cxtrcmitli]or distale, de regul a membrelor
superioare, ce evolueaz n etape:
-faza sincopal - dup expunere la tl"ig apare paloarea
degetelor indus de vasospasm arteriolar. n cursul acestei faze
pulsul distalla nivelul arterelor medii este prezent.
-faza asfixic- apare cianoz. tegumentar datorit desaturrii
hemoglobinei sechestrate la nivel capilar dup
fluxului
arterial n arteriolele mici.
-faza hiperemic- este faza de vasodilataie "paralitic" indus
de hipoxie prin mobilizarea tuturor factorilor neuroumorali locali
ce contribuie la
Trebuie s notm c. exist i forme incomplete de
manifestare, existnd posibilitate ca una din etape s lipseasc.
Simptomatologia poate fi reprodus printr-un test la rece
(expunere la temperaturi sczute a minilor).
n cazul sindromului Raynaud trebuie identificate cauzele care
produc simptomatologia:
.
-cauze locale: traume profesionale, sindromul de tunel carp lan,
algodistrofia retlex, etc,
-cauze regionale: sindrom de coast cervicalii, sindrom de
defileu
sindrom de hiperabducie,
-cauze
(sclerodermia, lupus eriternatos.,
poliartrit
boala Buerger, boli hematologice
(crioglobulinemii, mielom multiplu, macroglobulinemia
Waldenstrom, anemii
intoxicaii acute (ergotamin,
plumb, arseniu, taliu).
.
Diagnosticul nu este dificil, se face pe seama anamnezel
prin reproducerea simptomatologiei prin testul la frig.
Explorrile paradinice sunt necesare pentru excluderea
unei afeciuni primare n sfera reumalOlogic sau hematologic,
testele imunologice fiind n acest context de mare ajutor.
Tratamentul h,ieno-dietetic este util prin limitarea expunerii la
fitiI. a fumatului,limitarea factorilor care induc vasoconstricie.
Ca vasodilatatoare au fost incercate numeroase clase
complicaiile).
LIVEDO RETICULARIS
ACROCIANOZA
Reprezint
BIBLIOGRAFIE
1. Apetrei E, Viciu E., Arteriopatiile periferice, Ed. Medical, Bucureti
1986
2. Abela GS., Peripheral Vascular Disease. Basic Diagnostic and Therapeutic
Approaches. Lippincott Williams & Wilkins, 2004
3. Girolami B, Bernardi E, Prins MH, et al. Treatment of intermittent
claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifiline or
nafronyl: a meta-analysis. Arch Int Med 1999; 159: 337
4. Dormandy JA, Rutherford RB. Management ofperipheral arterial disease
(PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus
(TASC). J Vasc Surg 2000; 31: S I-S296.
5. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, el al. ACC/AHA Guidelines for
the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower
Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative
Report from the American Association for Vascular Surgery/Society
for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular
Medicine and Biology, and the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee
to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral
Arterial Disease). Circulation 2006; 113 ;e463-e465.
6. Porter JM, Cutler BS, Lee BY, el al. Pentoxifylline efficacy in the treatment
of intermittent claudication: multicenter controlled double-blind trial with
objective assessment of chronic occlusive arterial disease patients. Am
Heart J 1982; 104:66-72.
7. Girolami B, Bernardi E, Prins MH, el al. Treatment of intermittent
claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifYlIine, or
nafronyl: a meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:337-45.
8. Regensteiner JG, Ware JE Jr, McCarthy WJ, el al. Effect of cilostazol on
treadmill walking, community-based walking ability, and health-related
quality of life in patients with intermittent claudication due to peripheral
arterial disease: meta-analysis of six randomized controlled trials. J Am
Geriatr Soc 2002;50: 1939-46.
9. Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, el al. A comparison of cilostazol
and pentoxifYlIine for treating intermittent claudication. Am J Med
2000; 109:523-30.
10. Lievre M, Morand S, Besse B, et al: Oral Beraprost sodium, a prostaglandin
785
786
CAPITOLUL
Definiie.
Epidemiologie ....
Etiologie .....
fiziopatologie i anatomie p)Jtolngici ..
Tablou clinic. ......................................... .
Explorri parac!il1ice ..
Ecografia Dopplcr carolidian ..... .
Examenul Doppler tran,craniall.
. .... 7'?,7
~;'(j()
..... /I)U
........... YJl
ETIOLOGJ:E
Bolile arterelor carotide includ o serie de afeciuni ale
arterelor carotide a cror simptomatologie este n prineipal
neurologic. Ateroscleroza constituie principala etiologie
il holilor arterelor cervicale, iar factorii de risc includ
hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, dislipidemia,
fumatul, boala coronarian i vilscular periferic concomitentE'.
EI)IDEMIOLOGIE
Prevalena bolii carotidiene crete cu
este eea ma
mare (pn la 28%) la pacienii cu boal arterial periferic i
mai redus la
cu boal coronarian 5%). Pacienii
cu sufiuri carotidiene se ntlnesc mai frecvent dect pacienii
cu stenoze carotidiene simptomatice. Suflurile carotidiene
sunt decelate la 4-5% dintre pacienii cu vrsta ntre 45 i 80
este ns de remarcat faptul c suflurle Garolidiene devin
audibile, de regul, atunci cnd exist o stenoz :>75% i nu
se aud n Gazul ocluziilor carotidiene. Stenoze carolidienc
2"50% au fost decelate la 7% dintre brbaii i la 5% dintre
femeile peste 65 ani I .
Boala carotidian semnificativ care poate fi 1ratat prin
revasGularizare determin 5-12% dintre accidentele vascularc
cerebrale
lloi l 2 Riscul de AVe este <2% anual la
pacienii asimptomatici, dar crete pn la 5,5% la pacienii
cu stenoze >75%. La pacienii eu stenoze carotidiene severe
care prezint un accident ischemie tranziior
riscul de
apariie a unui AVe este de 5% n primele 30 zile, de J 0% la
1 an i 30-35% la 5 ani'. La pacienii asimtomatici, riscul de
Ave este mult mai redus, fiind sub 1% n cazul stcnozelor
n cazul stenozelor >60%]
carotidiene <60% i ntre J
afectrii
FIZIOPi\TOLOGlE
de
cu
situ
mal
de o,!z17ia
arterial in1racranian prin cmbolizare cu punct de
carotidian. De asemenea. Ia
sistemice
ateroselerozei carotidicnc.
i anume
sau instabile, atunci cnd
proteic
sau
cnd sunt prezente hemoragii
subintimale sau le;;:iuni trombotice l .
787
Sindroame n~tnie[je
1,AIT
amauroz iugace sau cecitate ",,'uvcwwa tranzitorie
2" Infarct retinian
.' ocluzia arterei centrale Il retinei
ocuzia ramurilor arteriale retiniene
3, Neuropatie optic an!erioarischemic
Sindmame emisfel"ice
LAfT
2, AVe ischemie ~ inCarct
l
I
-~-"~---
La
pacienii
insuficienj veti.ehrobazilar
---~--
TABLOU CLINIC
PARACUNICE
ECOGR,>\FlA DOPPLER CAROTlnlAN
cu afectare carotidian sunt considerai simptomatici dac n ultimele 6 luni au prezentat un ArI' sau un
AVC neinvalidant 'I'n teritoriul carotidian 2 Tabelul 1 prezint sindroamele clinice asociate cu boala carotidian
extracranian,
AII' se dellnesc drept deficite focale retiniene i/sau neuroemisferice cu durata de maximum 24 ore. Simptomele
emis ferice includ deficit motor unilateral, pierderea unilateral
il
tulburri de vorbire sau limhaj, tulburri de
vizual.
Pentru decizia
este
localizarea precis
diferenierea intre simptomele emisferice
vertebrobazilare (reprezentate de
asociate afectrii tnmchiului cerebral - dizartrie,
--, simptorne cerebel oase ~ ataxie i deficit
moror, senzitiv i vizual simultan, unilateral sau bilateral),
deoarece
cu insuficien vertebrobazilar pot asocia
stenoze carotidicne asimptomatice.
Examenul clinic presupune examinarea cardiovascularii cu
auscultarea
laterocervicale pentru detectarea suflurilor
examenul neurologic i examenul fundului de
ochi
Este o
reproductibilii, cost-eficient.
Permite vizualizarea arterelor carotide n regiunea cervieal, de
la originea supraclavicular pn la locul de ptrundere n cutia
cranian. Examinarea Doppler color contribuie la evaluare;}
severitaii stenozelo1' n condiiile tonuozitaii carotidiene i
pelmite identillcarea fluxului rezidua! n cazul subocluziilor
sau calcificrilor importante. Examinarea 2D pell11ite evaluarea
ngustrii de lumen in seciune transversal i ofer infoll11atii
despre l11orfologia plcii i prezena elementelor asociate
cu risc crescut de AVe: suprafaa neregulat, ulceraiile.
hipoecogenitatea, De asemenea, permite m.surarea grosimil
intim,medie, un marker de ateroscleroz sistemic i risc
cardiovascular. Examinarea Doppler spectral penllite determinarea
sistolic maxim i telediastolic la nivelul
arterei carotide comune (ACe) i arterei carotide inteme
i raportul acestor velociti (fig. I
n funcie de aceste
determinri, se definesc criteriile de apreciere a
stenozelor carotidiene. Meta-analizele
c parametrul
ultrasonograllc cel mai exact pentru determinarea
stenozei este velocitatea sistolic maxim; ns, n prezena unei
stenoze stranse/ocluzii carotidiene cu creterea compensatode
a fluxului sangvin contralateraJ, raportul velocitilor sistolice
maxime n ACI i ACC indic mai bine severitatea stenozei l .
n prezent, ultrasonograllc se J'(1!osesc frecvent criteriile Moneta
care sunt concordante cu criteriile angiografice NASCET
Figura 1.
Ste;noz sever
788
Indicaia de tratament i
terapeutic la pacienii
cu stenoze carotidiene sunt dictate de mmtoarele aspecte;
simptomatologia neurologic. severitatea swnozei carotidiene,
comorbiditile, caracteristicile vasculare i anatomice locale
i morfologia plcii carotidit:nc~.
Permite evaluarea ortogonal a arterelor carotide i vizualizarea segmentelor intracranicne, dar asociaz potenialul
nefrotoxic i de iradiere. Identific mai bine calcificrile
vasculare, dar are un potenial mai redus de evaluare a
vulnerabilitii plcilor.
Identificarea i modificarea factorilor de risc (fumatuL hipertensiunea arterial. diabetul zaharat. ohezitatea), cu obinerea
valorilor-int. este recomandat pentru limitarea progresiei
aterosclerozei i prevenia evenimentelor ischemice cerebrale.
indiferent de efectuarea revascularizrii camtidiene.
Terapia antiplachetar este indicat pentru prevenlia secundar la pacienii cu AlT sau AVC n antecedente, indif,;renl
de prezena sau nu a simptomelor. De asemenea, la pacienii
asimptomatici, cu unul sau mai muli factori de risc pentru
ateroscleroz, terapia antiplachetar este indicat pentru
prevenia primar a evenimentelor cardiovasculare,
Aspirina este aprobat pentru prevenia secundar Ia persoanele cu antecedente de ArT sau AVC, determinnd reducerea
de 16% (j riscului relativ de AVC fatal i de 28% a riscului
relativ de AVe nonfataL Studiile randomizate au demonstrat
superioritatea terapiei Cli aspirin fa de endarterectomia
carotidian la pacienii simptomatici cu stenoze carotidiene
sub 50% i la cei asimptomatici cu s(enoze carotidiene sub
60%1. De asemenea. exist un studiu de prevenie primar care
a demonstrat reducerea rj~cului de AVC prin terapia cu aspirin
la femeP.
Tic!opidil1o este eficient 'in prevenlia secundar a
redu cnd riscul de evenimente cerebrovasculare, dar asociind
un risc crescut de neutropenie 1
a demonstrat n studiul CAPRfE (Clopidogrel
in Patients ar Risk of ischemie
() redll8,7% a riscului combinat de infarct miocardic, AVC
sau deces de cauz vasclllar la pacieni cu antecedente de
infarct miocardic, Ave sau arteriopatie periferic simptomatic
comparativ cu aspirina, dar ntr-o analiz de subgrup la pacieni
cu Ave n antecedente, reducerea riscului unui Ave recurent
cu c1opidogrel a fost nesemnificativ 6 Dou analize post hoc au
indicat o eficacitate a clopidogrd uor superioar aspirinei pentru
prevenia secundar a AVe la pacienii cu diabet zaharat i la cei
cu AVe sau infarct miocardic preexistcn(ITerapia combinat
cu aspirin ~i cJopidogrcl nu are efecte superioare administrrii
fiecrui medicament n parte: eficacitatea terapiei combinate
pentru
AVe este similar mOl1oterapiei cu aspirin
(studiul
Clopidogre! for High Atherothrombotlc
(Ind Avoi-dance)8
789
"'~"---~"~---~-----~VC a fost
cu eliberare
eficacitate "imilarii
Stroke PrcI'emiol1
cu dipiridamol
placcbo, dar a avut
cu terapia cu aspirinii (ESP IL
. Terapia combinat cu
a avut eficacitate
TRAT~MENT
CHIRURGICAL
Endarterectomia
mand
cu monoterapia
Prcventiol1 Regimen
Administrarea
primar
dintre dislipidel11 ie
la fel de clar precum cea dintre dislipidemie
boala
exisUi (\ asociere ntre valorile crescute
ah' colesteroJuJui total i LDL-colesterolului i ateroscleroza
arterelor carotide
parietal,
un
hipolipemiante
asupra srabilizrij
endoteliale i inf1amaiei
1::1
cu boli cerebrovasculare. S-a demonstrat efectul
satinelor n
AVC la
cu boal coronarian
de asemenea n
secundar la pacienlij la care
se efectueaz endartereetomie carotidian. Recomandrile
actuale
Cha/esterol Education Program
~i American Stroke
privind tratamentul cu statine
includ
eu antecedente de AVe sau AlT sau cu stenoze
se recomand
cu aspirin i statil1 2 .
TRATAMENT INTERVENTIONAl,
A ngioplastia carotidianl cu implantare de slent (fig. 2)
o alternativ la endarterectomia carotidian, n
special la pacienii cu risc chirurgical crescut 1..? n ultimii
complica(.iile neurologice asociate angioplastiei au sczut, in
condiiile creterii experien.ei operatorilor, optimizrii
antiplachetare i utilizrii dispozitivelor de neuroproteqie
(filtre i dispozitive ocluzive distale sau proximale). Dei
nu exist studii randomizate care s compare angioplastia
carotidian cu i fr utilizarea dispozitivelor de protecie
antiemboJic, o recenzie sistematic a studiilor publicate ntre
J 990 i 2002 arat c Lltilizarea acestora pare s. fie importanti:i
pentru reducerea ratei combinate de AVe i deces n interval
de 1 ILln postprocedural 1 Complicaiile asociate
sunt n principal rezultarul embolizrii distale, intra- sau
i pot fi AlT, AVe minor sau emisferic sau
dar pot fi I rezultatul diseciei vasului sau trombozei
imrastent.
reprezint
Vigtlra 2, Angioplastie carotidian cu implantare de stent pentm stenoz 70% (a) arter carotid intern dreapt; se vizualizeaz stentul aUltoexpan{lat)1l
rezultatul angiografie (e) i ecografie bidimensional i Doppler (d) [17].
,u
asplrin
administreaz
ncepnd cu 3
este meninut 3 luni
Exist
l'l!
Risk felr
j.
1334.
ev10neta GL. Ldwards JM, Chilw()od RW, el al. Corrdation of North
American
Camtid Fndmterectol11Y Trial (NASCU)
angiographic
of 7()'(o to ')9%J internal carotid artery stcnosis with
scanning, J Vase Surg 1993; I 152c9.
5.
PM, Cook NR, Lee JM . el al. A ranclomi;ecl trial of lr)\\-dosc aspirin
in the primat} prcY'cntion uf cardimascular discasc in "omen. N Engl J Mcd
2005:352: 12lJ3-304.
6, CAI'R IF Sicering COmm;il<ce. A r3ndomiscd, blindcd, trial of clopidogrel
\ ersus aspicin in paticnts at risk of ischaemic cvents (CAPRIF). Lancet
1996:34X 1329 -.19.
7. Sacco RL. Adams R. Albers (J, el al: Guidelincs t(,r prevcmion 01' stmkc in
"nil ischemie stroke OI transient ischemie attaek. A Slatcmenl for
professionab fioom the American Hcarl Association;Amcrican
8. Bhat! DL, Fox KA, Hacke W, el al. Clopidogrel anu aspirin versus aspirin
alone for the prevcntion of atherothrombotic cvents. N Engl J Med
2006;354: 1706- j 7.
(), Dicner HC, Bog,ousslavsky J, Brass LM, el al. Aspirin aud clopidogreJ
eomparcd \V ith dopidogrcl alone after recent isehaemic stroke or lransicnt
ischael1lic altaek in high-risk palienls (MATCH): randomiscd, doubieblind,
placcbo-controlled triaJ. Lancd 2004;364:33 J 0-7.
10. Ilalkes 1'11, \ ,m Gijn J, KappeHe LJ, el al. Aspirin plus dipyridamole versus
aspirin alone afler cerebral ischaemia ofartcrial origin (ESPRIT): randol11iscd
conlrollcd triaL Lancet 2006;367: 1665-73.
11. Sacco RL, Diener HC, YtNlf S, el al. Aspirin and extendcd-releasc
dipyridamole versus c1opidogrel lix recurrent strokeo N Engl J Med
200R;359: 1238-51.
12. Albcrs GW, Amarenco 1', Easton JD. Ci al. Antithrombotic and Thrombolylic
Therapy t,)I' Ischemic Slroke. American College of Chesl I'hysicians
Evidcncc-Bascd Clinical Praclice Guidclines (~lh Ediiion). Chesl 200/);
I 33:630S-669S.
13. Vadal JS, Wholey MI!, Kuntz RE, I!I al. SAPPf1IRE [llvcstigators (Stenling
and Angioplasty with Protectiol1 in Patimts at High Risk for Endarterectomy).
Protected carolid-artery stcnting vcrslIs endartcrcc!omy in high-risk palients.
'" Engl J Med 2004:35l:l 493-50 !,
14. Gunn HS, Yadav .IS, Fayad p, el {II. S/\PPl-flRE lnvestigators. Long-lerm
resulb ofcarotid stcl1ting \ersus cndartcreclomy in high-risk patients. N Engl
J ]\fed 2()08;35R: 1572-9.
15. Eckslein HH, Ringkb P, Allenberg lI<., ei al. Results ofthc Stenl-Protcctcd
versus C'irutid
to Ireal
791
carulhle
symptomatic stenoses al ? years: a multinational. prospective. randomised
tria!. Lancet !\:euro12008:7:893902.
16. Lai BK, Broit TG. 111<0 Camliel He\<1scu[arization
Stenting Trial compleies randomin;tiol1: lessol1s Icarned
792
disease requiers a
t11c lilcratllre. L)llfllal
CAPITOLUL
Definiie.
Epidemiologie.
Etiologie ......... ..
Fiziopatologie .. .
Diagnostic ......... ..
Tahlou clinic .............. ..
Explorri paraclinicc ................ ..
............................... 793
. ... 793
.793
...............
. ..... 794
............................... 794
.. ..... 794
..... 795
Tratament
;'J6
Tratament medical...
Tratament intcf\cnional
Tratament chirurgJcal .................... .
E\oluie....
. ...... :96
............... 796
. ..... ... ,.. 79S
.79H
.. .............. ..
Bibliografie.
.. ......... 79?,
ETiOLOGIE
Bolile arterelor renale includ s1enoza-- ngustare a focal sau
a lumenului artere renale sau ocluzia arterei renale,
care au efecte poteniale de limitare a fluxului sangvin renal i
pot determina ischemie intrarenal consecutiv, cu perturbarea
funciei renale, a controlului tensiunii arteriale, a reteniei
hidrosaline i a funciei endocrine a rinchiului 1.
Boala renovascular aterosclerotic reprezint afectarea,
sienoza sau ocluzia, aterosclerotic a uneia sau a ambelor
artere renale.
difuz
EPIDEMIOLOGJE
n populaia general, prevalenla stenozei de arter renal
prin ecografie Doppler de artere renale este de 6,8%
la persoanele n vrst de pesle 65 anF. Prevalena stenozei de
arter renal de cauz aterosclerotic crete la pacienii cu alt(;;
determinri vasculare aterosclerotice, ajungnd la 10-20% la
pacienii cu boal coronarian i pn la 20-50% la pacienlii
cu arteriopatie periferic u
La pacienii cu hipertensiune arlerial, boala renovascular
aterosclerotic este identificat la aproximativ 2%, dei este
adesea dificil de afim1at dac prezena bolii renovasculare este
cauza hipertensiunii arteriale sau prezena hipertensiunii a
favorizat apariia leziunilor stenotice renale l .
La pacienii dializai, boala renovascular aterosclerotic
constituie cauza insuficienei renale la aproximativ 15% dintre
pacienii val'stnici 1.
Stenoza de arter renal se Jntlnete frecvent bilateral, fiind
descris la 44% din 319 pacieni din 6 studii diferite 3 .
Stenoza de arter renal este progresiv, rata de progresie
ctre ocluzie fiind de 10-20'% pe an i fiind favorizat de
severitatea stenozei (peste 60%)-1.
decelat
Principala
cauz
displa/ia
Vrsta la prezentare
Sexul
Localizarea
leziu!lilor
Rspunsul
TA la
reya~cularizari'
diferenial
flhromuf,clllar
Intre boala
(modificat dup [5])
rcnovascular
Peste 50 ani
Suh40 ani
Ambele
De obicei feminin
Ostialii,
proximal
Ncciar
n segmentul mediu
sau dis!al, poate afecta
i arlerele segmentare
Normafizarea TA. la
majoritatea pacienilor
793
stenoz
de
Disfullcia
arter
TAULOlJ CLINIC
1. Debutul hiperlensiunii arteriale la pacieni sub 30 ani sau debutul
hiperlensiunii arteriale severe la pacieni peste 55 ani
Hipertensiune artcrial accelerat, reziBlent sau malign
Apariia de
a rctell\ie azotate Bau agravarea funciei 1cenale
administrarea unui inhibitor al enzime de (,"11V,><r~le2nll"i,,,tc,m:i.l1pi
a unui blocant de receptor de angiotensin
Edem pulmonar acut CU debut brusc, inexplicabil, mai ales la pacieni
cu rcteaie azotat
Prezena unui rinichintrofi(: de cauz illexplicabil sau diferen de
dimcnsiuni ntre cei doi rinichi de peste 1,5 crn
Jnsuficicl1 renal de cauz inexpHcabil,inclusiv la pacieni la care se
iniiaz dialJz8
7. Boal coronarian mnltiv8scniar
8. Arteriopatie periferic
9. Insuficien cardiac cOllgestiv de
10. A.ngin pectoral refractar
794
cauz inexplicabil
Muli pacieni
afeciunea
cardiac avansat.
asociat
Mic
IritEal
de C4RDIOLOG1L
Exist
(modificat
dup
n boala
reno\ascular
LB
Stenozdearterrenalsemnificativhemodinamic
Stenozdeartcrrenulscnmincativhcmodinamic
la pacieni cu
Stenoz
EXPLORRI PARACLINICE
perculan
[3])
de
3ngin instabil
la
pacieni
cu
Steno"i
renal
unilateral
semnificativ
hemodinamic, asimptomatic - indicaia nu este
bine stabilit
Ila, 13
Ha, B
Ha,B
llb,C
IIb,C
IIb, C
prin
rezonan
magnetic
computerizat, obinerea
795
TRATi\MENT
TRATAMENT MEDiCAL
Tratamentul medical este componenta esenial a managementului pacienilor cu boal renovascular,
Terapia antihipertensiv. Nu exist studii randomizate,
controlate care s compare efectele diferitelor regimuri
terapeutice antihipertensive la pacienii cu boal renovascular,
recomandrile se bazeaz pe studiile efectuate la alte populaii
de pacieni hipertensivi cu risc nalt s . Adesea sunt necesare mai
multe medicamente antihipertensive, La pacienii cu stenoz
unilateral de arter renal sunt recomandai: inhibitori ai
enzimei de conversie iI iIngiotensinei (indicaie de clasa IA),
blocante ale receptorilor de angiotensin (indicaie de clasa 1 B),
blocante ale canalelor de calciu (indicaie de clasa J A), Pe lng
efectul antihipertensiv, s-a demonstrat c aceti ageni au i efect
de diminuare a progresiei bolii renale, De asemenea,. la pacienii
cu boal renovascular este recomandat terapia cu beta-blocante
(indicaie de clasa 1
, Dei un inhibitor al sistemului renin
angiotensin-aldosteron poate determina insuficien renal
acut la unii pacieni cu stenoz bilateral de artere renale, la
unii
cu stenoz sever unilateral sau cu boal renal
cronic
riscul acestei complicaii pare 88. fie sczut
si aceasta este reversibil la oprirea tratamentului', Un studiu
~ecent de COhOlix sugereaz un efect de reducere a mortalitii la
pacienii tratai cu inhibitori de enzim de conversie la pacienii
cu stenoz de mier renal,
Terapia hipolipemiant i antiplachetar este recomandat
pacienilor cu boal renovascular, avnd n vedere beneficiile
demonstrate la populaia general de pacieni cu determinri
aterosclerotice 6
TRATAMENT INTI<-::RVENIONAL
Tratamentul intervenional- angioplastia percutan cu sau
implantare de stent.
Decizia de revascularizare la pacienii cu boal renovascular
esie o problem dificil
clinic 43), Indicaia de
revascularizare necesit prezena criteriilor clinice predictive
pentru diagnosticul de stenoz de arter renal i documentarea
fr
796
CAZ CLINIC 43
G.c., 77 ani. F
de efort cu prag mic. Leziuni tricoronariene. Stenoz bilateral de artere renale. Hipertensiune arterial form sever. piabet zaharat.
Antecedente personale patologice: leziuni tricoronariene (stenoze nesemnificative hemodinamic la nivelul arterei descendente an~ (40~,50%) i arterei
circumfiexe (50%), stenoz 60% la nivelul arterei coronare drepte segmentul 1 i subocluzie artera coronar dreapt segmentul II), ob~ct~~ei centrale a
retinei ochiului drept, hipertensiune arterial, diabet zaharat, dislipidemie, antecedente heredo-colaterale semnificative pentruboal,ciuliovascul~. '. '
Istoric: se intemeaz cu dureri tipic anginoase cu prag sczut, dispnee la eforturi medii, ameeli, TA 230/130 mmHg, pentru revascU1ar&are}nnocardic
Angin
intervenional.
Atitudine terapeutic: revascularizare intervenional a arterei renale stngi n primul timp, cu dispariia anginei, dar fr COIl/:r(llul, teJ1Sl!mJji~!'M~1i.\{~1~~~'
a insuficienei renale cronice; dup 2 luni se efectueaz angioplastie de arter renal dreapt, cu obinerea controlului tensiunii
antihipertensive i cu ameliorarea funciei renale i corectarea anginei .
.", tu
'~o iIIoIt.
'llIl! ...."""
Electrocardiogram:
1IAC5II_1
IIIIL"'>!III1
ventJ:iculare.
Arteriografie de artere renale: suoocluze arter A rt"rH)<1rJ.fl" artere renale:' rezultatul angioplastiei
de arter renal stng-dilatare cu balon, umIat de
80% arter renal stng.
implantare de stent la nivelul arterei renale stngi: flux
distal normal, stenoz rezidual nesemnificativ.
Arteriografie artere
plastiei de arter renal <b'eapt:flux distal
normal, fr stenoz rezdual.
797
CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical
determina mbuntirea
controlului tensiunii aJieriale i ameliorarea funciei renale la
unii pacien\i, asociind ins::i o rat crescut de mortalitate (10%
mortal itate
dup interventie). Un studiu
randmnizat care a comparat angioplastia percutan cu balon cu
tratamentul
a demonstrat rate similare de vindecare
a tensiunii arteriale sau imbuntire a controlului acesteia i
de stabilizare sau ameliorare a funciei renale. Aceste rezultate
c angioplastia percutan este opiunea de elecie
dac se arc n vedere intervenia'.
Ghidul American' prevede urmtoarele recomandri de
vascular chirurgical n boala renovascular,
cu indica.ie de clasa 1: pacienii cu stenoz. de arter renal
fibromuscular i indical.ij clinice de intervenie
ca pentru angioplastie percutan), n special dac
complex cu extinderea la nivelul arterelor
i dac prezint macroanevrisme (nivel de eviden
stenoz de arter renal de cauz. aterosclerotic, n
ar
798
Pacienii
7< Zhang HL, Sos TA, Winchestcr PA, ci al Renal atiery s(enosis: imaging
options, piltillls, and concerns< Pmg Cardiovasc Dis 2009;52:209-219
I:L Hackam DCi, Duollg-HuaML, Marndani M, el ar Angiotensin inhibition
in renovasclilar discase:
population-hased cohort study Am !leart J
2008;156:54955<
9< White CL Management of renal artery stenosis: Thc case for intcrvcntion,
defcnding Ciment gllidelincs, and serecning (drivcby) renal <lnglography
al tbe time ofcathctcrizatiorr Prog Cardiovasc Dis 2009;52:229-237<
10< Burkel MW. Cooper CI, Kenncdy D.l, el al Renal artery angioplasly
and ,lent placemcnt: predictors of a fworable oulcOll1c. Am Heart J
20(JO; 139:64-71
II <Rocha-Singh K, .Iaif 1\1 R, ROSCllfield K< Evaluation of the safcty anei
eflectiVl'DCSS ofrenal artery stenting allerunsllccessful ballool1 angioplasty:
[be ASPIRE<"2 sludy< J Am Coli Cardiol 200S;46:776-R3<
i 2< The ASTRAL Investigators, RcvascuJarization vcrsllS medical therapy for
renal artery stcl1osis< N Engl J Mcd 2()09;36l:1953-62
13. Bax L, Woitticz A.I, l(ouwcnbcrg HJ, el
Slcnl placcmcnt in patiCl11S
wilh atherosclcrolic renal artery stenosis and impaired renal fllllction:
randomized triaL Ann Intern Med 2009; ISO:840S<
14< Butnaru C, Popa A< Albu M, Ginghin C. Se poate "vindeca" angi118
pectoral prin dilatarca de arter renaI')< n: lmagistic la bolnavii cardiaci:
din pagina ciirii la ecranul computeruluL Sub n,d<: Ginghil1 C Bucure~li"
l~d< iVledical. voL IV, 2010 - sub (ipaL
<
ar
CAPITOLUL
30.5
ISCHEMIA MEZENTERIC
INTRODUCERE
799
stimuli (de la hipotensiunea arterial la starea postprandiaI), cu fluctuaii ample ale fluxului splanhnic, ntre lO i
35% din debitul cardiac2
Adaptarea aportului sangvin prin vasele splahnice are dou
componente, una intrinsec (autoreglare), rspuns la reducerea
acut a presiunii de perfuzie, cu mecanisme vasodilataia direct
i metabolic (mediat de metabolii ai ischemiei mucoasei),
i una extrinsec, cu mecanisme neurale i hormonale. La
reglarea extrinsec particip: sistemul nervos simpatic, sistemul
renin-angiotensin i vasopresina (de unde utilizarea acesteia
n sngerrile digestive din hipertensiunea portal consecin a
efectului vasoconstrictor i de venorelaxare)4.
Aceast adaptabilitate, alturi de circulaia colateral bogat
protejeaz intestinul n cazul unor perioade tranzitorii de
perfuzie inadecvat. Intestinul este capabil s compenseze o
reducere acut de 75% a fluxului mezenteric pentru pn la 12
ore, ns reducerea prelungit a fluxului splanhnic genereaz
vasoconstricie n teritoriul aferent, reducnd implicit i aportul
colateral.
Injuria ischemic, consecin a dezechilibrului dintre necesiti i aportul de oxigen, respectiv nutrieni, are ca element
central un rspuns inflamator local de tip celular i umoral.
Un rol important n injuria microvascular l are generarea
de radicali oxidativi de ctre leucocite i celulele endoteliale
participante la rspunsul inflamator. De asemenea, se descrie
la
diferii
arterial mezenteric
ETIOLOGIE
Ischemia mezenteric acut recunoate patru cauze principale, sensibil diferite din punct de vedere al factorilor predispozani, al tabloului clinic i prognosticului, constituindu-se
n patru entiti clinice primare: embolia arterial mezenteric
(50%), tromboza arterial mezenteric (15-25%), ischemia
nonocluziv (20-30%) i tromboza venoas mezenteric
(5%)8.
Afectare ateroscleroticdifUzli,'~clusiV
mezenteric. (i factoriide rise ateroscl\lID~(\r) .. ' .
Vr.gtaavanSat
Debitear4iacscrut
Tromboza arteJialli
(15--:25%)
Statusprocoa!Wlativ
800
de CARJJ!OL(}GIE
DIAGNOSTIC
Tablou clinic. Clasic, pacienii cu ischemie mezenteric acut
sunt descrii ca
cu durere ahdominal sever,
instalat abrupt, cu localizare periombilical, discrepant fa
de datele fumiz.ate de examenul clinic, Instalarea brusc a unei
dureri abdominale cu semne minime la examinarea abdomenului
i eventual nsoit de grea, vrsturi sau diaree sanguinolenta.,
ar trebui s ridice suspiciunea
ia un pacient cu factori de
acestui diagnostic"
Debutul simptomatologiei variaz n funcie de forma clinic,
de la unul acut, dramatic, cu deteriorare rapid in cazul emboliiJor
arteriale (circulaia colateral lipsete) pn la unul gradat, thlst
pentru ischemia l1onocluziv i tromboza venoas.
n cazul emholiifor
durerea este sever, cu debut
brusc i se nsoete de grea, varsturi i emisie de matc~ii
fecale, cu sau fr hematochezie (prezent n 15% din cazuri). [n
situaiile severe, ea poate trece pe planul secund, fiind mascat
de semnele generale: deshidratare, stare confuzional, tahicardie,
tahipnee pn la colaps circulator. secundare sechestrrii de
lichide la nivel intestinale.
prcdispoLani
(modificat
dup
pentru
venoas
[1.2. 9])
Sindmame
procoagulative
doblldite
Sindrom antifosfolipidic
Sindroame mielopm!irerativ:e
Sindrom nefrotic
Hemoglobinuria paroxistic nodllrni
PoJicitemia vera
grea i scdere
ponderal,
801
Figura 2. Angio-CT.
proximal
nivelul, arterei
mezenterice superioare n plan axial (a) i refonnataren plan sagital (b)
mic zon de stenoz i tromboz paial Ia ilivelul trunchiului celiac
(sgeat albii);ateroame calcificate n dreptul emergene! trunchiuluiceliac
i arterei mezenterice superioare (sgeat neagr), (Din colecia conf. dr.
Toana Lupescu, dr. M. Grasu),
mezenteric cronic. n antecedente), cu o atenie special pentru
decelarea factorilor de risc menionai.
Supravieuirea n aceste situaii se reduce de la 50% cnd
diagnosticul este pus n primele 24 de ore la 30% cnd acest
interval este depit6 ,
sunt
Teste imagistice
Radiografia abdominal pe gol reprezint o metod
diagnostic nespecific, fiind iniial normal n aproximativ
25% din cazuri, Utilitatea acesteia deriv din excluderea altor
cauze de durere abdominal acut!, Semnele radiologice ce
pot fi ntlnite n ischemia mezenteric sunt prezena ileusului
paralitic, cu anse destinse i nivele hidroaerice, dar acestea
sunt nespecifice i apar n multiple alte situaii: pancreatit,
obstrucii, pseudoobstrucii intestinale, Mai specifice sunt
amprentarea peretelui intestinal (thumhprinting) i ngroarea
de perete intestinal (25% din cazuri) secundare edemului
i hemoragiilor intramurale. n stadiile avansate apare
pneumatoza intestinal, iar prezena de aer la nivelul venei
pOli.e se nsoete de un prognostic severi, Examenele baritate
sunt contraindicate, pentru c prezena bariului n intestin
crete presiunea intraluminal, reduce perfuzia i sporete
riscul translocrii bacteriene i a perforaiei, De asemenea,
acestea compromit eventualele explorri imagistice ulterioare
(de exemplu CT, angiografie)6
Ecografia abdominal bidimensional este de multe ori
prima investigaie efectuat la pacienii cu o durere abdominal
acut, rolul ei principal fiind de a exclude alt patologie
abdominal (de exemplu anevrismul sau disecia de aort). n
ischemia mezenteric. acut ecografia poate arta ngroarea
peretelui intestina!, anse intestinale destinse, cu peristaltism
redus i tardiv, lichid peri tone al, cu aer la nivelul venei porte,
expresie a necrozei intestinale masive 1,
Spre deosebire de ischemia cronic, n suspiciunea de
ischemie mezenteric acut, ecografia duplex nu reprezint un
instrument diagnostic de prim intenie l2 , Ea poate evidenia
stenoze proximale sau ocluzii la nivelul trunchiului celiac i al
arterei mezenterice superioare (Sp 92-100%, Sb 70-89%), dar
prezint limitri tehnice care in de prezena aerului intestinal i
al anselor destinse, Ecografia nu detecteaz. prezena embolilor
dup poriunea proximal a celor dou trunchiuri arteriale mari
i nu are un rol diagnostic n ischemia nonocluziv2 ,
Asemenea ecografiei abdominale, tOl11ografia computerizat
este frecvent efectuat n abordarea iniial a durerilor
abdominale acute, Elementele tomografice sugestive pentru
ischemia intestinal sunt decelarea aterosclerozei vaselor
mezenterice, evidenierea trombozelor proximale mezenterice
i celiace, ngroarea peretelui intestina 1, cu acumulare de lichid
intraperitoneal i, n stadiile tardive, perforaie cu pneumatoz
intestinal alturi de prezena de gaz portaP2 (fig. 1).
n studii, sensibilitatea tomografiei computerizate pentru
diagnosticarea trombozei venoase mezenterice este de
aproximativ 90%, motiv pentru care este considerat de elecie
In acest caz 2 , Din pcate, nu are sensibiliti i specificiti la
fel de nalte pentru diagnosticul celorlalte subtipuri de ischemie
mezenteric acut 6 Eventuala administrare de contrast iodat
inlravenos, n cadrul acestei investigaii, poate compromite
examenul arteriografie ulterior aa c nu este opiunea ideal
dac suspicionm o ischemie intestinal l2 ,
Alte investigaii
Electrocardiograma poate releva prezena fibrilaiei atriale
sau a unei necroze miocardice, confinnnd, astfel, substratul unei
emboJii mezenterice.
Ecocardiogrqfia transtoracic sau transesofagian poate
evidentia o eventual surs emboligen intracardiac (anevrism
ventric~lar stng, tromb intracardiac, endocardit infecioas
etc.).
Endoscopia digestiv inferioar a fost utilizat n diagnosticul
cohtei ischemice, dar nu prezint sensibilitate i specificitate
adecvate pentru decelarea modificrilor morfologice ischemice.
Analiza /ichidului peritoneal poate decela elemente patologice
(Ieucocitoz, lactat dehidrogenaz, fosfat i lactat crescute) dar nu
are un rol n diagnosticul ischemiei mezenterce acute.
TRATAMENT
Terapia suportiv. Abordarea iniial a pacienilor la care
se suspicioneaz ischemia acut mezenteric presupune o
monitorizare hemodinamic agresiv dublat de msuri suporti ve
de resuscitare volcmic, acido-hazic i electro/itic, Pacienii
necesit de multe ori asstare n serviciul de terapie intensiv cu
montarea de sond nazogastric pentru decompresia gastIi c, cu
rol n ameliorarea perfuziei, sond urinar pentru monitorizarea
balanei Iichidiene, iar la pacienii critici, instabili poate fi necesar
monitorizarea invaziv cu cateter Swan-Ganz pentru o mai bun
echilibrare volemic. Hidratarea adecvat (coloizi pn la 100mlJ
kg corp) alturi de msurile menite s optimizeze parametrii
dehirului cardiac (frecven, inotropism) sunt foarte mpOliante n
toate tipurile de ischemie acut mezenteric6 , dar au un rol decisiv
n ischemia nonoduziv, unde amelioreaz vasoconstricia
mezenteric invariabil prezent!.
Este necesar n toate cazUlile iniierea terapiei antibiotice
intravenOllse cu spectru larg (inclusiv anaerobi) deoarece
803
CAZ CLINIC 44
FI,65 ani, F
Acuze: dureri abdominale invalidante, difuze cu apariie la 1 or postprandial cu "frica de alimentaie" scdere ponderal, diaree, claudicaie gambe bil.ateraf
la aproximativ 250 m.
Factori de risc cardiovascular: HTA moderat, dislipidemie.
Antecedente personale patologice: investigat de 2 ani n servicii de gastroenterologie pentru dureri abdominale (ecografie abdominal, en!;ioscopie
superioar (EDS) - ulcer duodenal activ, EDI normal, CT nativ- normal) i etichetat iniial ca sindrom. de colon iritabil.
Obiectiv: sufluri sistolice laterocervical drept, abdominale, inghinale bilateral.
Ecografie duplex trunchiuri arteriale abdominale (pregtire n prealabil): imagini dificile datorit gazelor intestinale, nu se poate interpreta.
Doppler ax carotidian bilateral: stenoze critice artere carotide interne (ACI) bilateral
Coronarografie: stenoz 30% trunchi comun artera coronar stang (ACS), 50% ADA segment 2, 70-80% ACD segmente 2 i 3.
Cu injectare selel)tiv ia
trunchiurile prjacipale: .
stenoz 70"Ioartera renal,
Angin abdominal
oblitemutmembre
Diagnostic:
cu leziuni critice de trunchiuri celiac mezenterice. Arteriopatie
inferioare bilawrat stadiuiii AFontailIe:'('
Stenoz 70% arter renal stng. HTAmoderat risc foarte inalt. Dislipi!;iemie. Ulcer duodenal activ in 1rlit;Ullnt.
.
. .., .
804
PROGNOSTlC
Mortalitatea peri operatorie la pacienii revascularizai
pentru ischemie acut intcstinal este fOalie nalt, variind
n literatur ntre 44-90%. Exist puine date disponibile cu
privire la prognosticul pe termen lung al acestor pacieni. Se
consider c principalul factor de prognostic este reprezental
de precocitatea diagnosticului pozitiv. Recurenta nu este
rar i se nsoete de un prognostic rezervat. Pacieni care
supravieuiesc unei rezecii intestinale masive pot dezvolta un
sindrom de intestin sCUli, necesitnd suplimentare nutritiv
parenteral 6
805
DIAGNOSTIC
Tablou clinic. Manifestrile clinice din ischemia mezentesunt consecina incapacitii trunchiurilor celiac
i mezenteric superior de a asigura un flux sangvin adecvat
necesitilor metabolice crescute din timpul digestiei la pacienii
cu leziuni aterosclerotice critice. S-a descris, de asemenea un
fenomen de furt gastric n detrimentul circulaiei intestinale I.
Tabloul clinic al acestor pacieni este de durere epigastric
sau periombilical recurent, surd, colicativ, uneori iradiat
posterior, cu apariie postprandial, deobicei n interval
de o or dup mas, i cu durat de 1-3 ore. Localizarea
i intensitatea durerii sunt variabile, cu intensificare dup
prnzurile abundente, bogate n grsimi. Istoricul dureros se
nsoete frecvent de scdere ponderal, explicat de crearea
unei aversiuni pentru alimente i, uneori de grea, vrsturi,
saietate precoce, diaree sau constipaie 17
Datele de examen clinic sunt nespecifice, cu subnutriie,
sufluri abdominale i, uneori, sensibilitate abdominal la
palpare n episodul dureros. Cel mai important element este
cutarea semnelor interesrii aterosclerotice concomitente din
alte teritorii: pulsuri periferice diminuate i asimetrice, sufluri
vasculare, marca sechelar a unor accidente cerebrovasculare I.
Diagnosticul ischemiei mezenterice este n principal unul
clinic, dublat de excluderea altor cauze de durere abdominal
cronic i de certificarea imagistic a existenei unor leziuni
aterosclerotice critice mezenterice. El necesit un grad nalt de
suspiciune clinic, deoarece este de multe ori ntrziat, pacienii
fiind investigai extensiv pentru precizarea etiologiei unor
dureri abdominale cronice prin teste de laborator, ecografii,
endoscopii i examene tomo grafice abdominale.
ric cronic
806
TRATAMENT
Tratamentul medical. Tratamentul definitiv al ischemiei
mezenterice cronice este revascularizaia. Avnd n vedere
riscul crescut de tromboz, tratamentul conservator izolat se
adreseaz pacienilor la care riscurile operatorii sunt prohibitive
iar fezabilitatea terapii lor intervenionale este sczut.
Dat fiind fiziopatologia ischemiei mezenterice cronice, se
impune tratamentul general al patologiei aterotrombotice, cu
antiagregare plachetar i statine. Pentru a preveni evoluia
ctre ischemie mezenteric acut, cu un prognostic mult mai
sever, anticoagularea oral de durat se poate impune, n absena
contraindicaiilor. Administarea de nitrai intravenos poate
ameliora tranzitor simptomatologia dar nu este curativ I8 .
Revascularizarea
Opiunile
mezenteric
BIBLIOGRAFIE
1. Julian Panes, Josep M. Pique. Intestinal ischemia n Textbook of
Gastroenterology editat de Tadataka Yamada. Ediia a S-a. B1ackwell
Publishing 2009: 2811-31.
2. D. A. Tendler, 1. T. LaMont. Acute Mesenteric Ischemia. UpToDate, 2009.
www.Uptodate.com.
3. Rosenblum ID, Boyle CM, Schwartz LB. The mesenteric circulation.
Anatomy and physiology. Surg Clin North Am 1997;77 :289.
4. Rosenblurn, GD, Boyle, CM, Schwartz, LB. The mesenteric circulation.
Anatomy and physiology. Surg Clin NorthAm 1997; 77:289.
5. Zimmerman, BJ, Granger, DN. Reperfusion injury. Surg Clin North Am
1992; 72:65 W.
6. Andrew Oldenburg, L. Louis Lau, Thomas J. Rodenberg et al. Acute
Mesenteric Ischemia, A Clinical Review. Arch Intern Med 2008; 164:105462.
7. Chat V Dang. Acute mesenteric ischemia. www.emedicine.medscape.com
2008.
8. Reinus, JF, Brandt, LJ, Boley, S1. Ischemic diseases of the bowel.
Gastroenterol Clin NorthAm 1990; 19:3.
9. Oldenburg A, Lau L, Rodenberg TJ et al. Acute Mesenteric Ischemia. A
Clinical Review. Arch Intern Med. 2004; 164: 1054-1 062.
10. Altinyollar, H, Boyabatli, M, Berberoglu, U. D-dimer as a marker for early
diagnosis of acute mesenteric ischemia. Thromb Res 2006; 117:463.
11. Brandt LJ, Boley SJ AGA technical review on intestinal ischemia. American
GastrointestinalAssociation. Gastroenterology 2000; 118 (5): 95~8.
12. Alan T. Hirsch, Ziv 1. Haskal, Norman R. Hertzer el al. ACC/AHA 2005
Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial
Disease. Circulation 2006;ll3:e463-e465.
13. Sung E. Rha, Hyun K. Ha, Soo-Hyun Lee el al. CT and MR Imaging
Findings of Bowel Ischemia from Various Primary Causes. Radiographics
2000; 20:29-42.
807
Capitolul
808
lschernia
l'l7ezcnteric
CAPITOLUL
Epidemiologie ...
Etiologie.. .................. .
Anatomie patologic i fiziopatologie ................... .
Tablou clinic ................................................. .
Investigaii paraclinice de prima treapt....... .................
<0<0 <0
Dcterminri
bioul11oraJe..............................
Ecografia Doppler vascular........................
Investigaii
paraclinice de a doua
......... 809
.. 809
..... S09
... 810
... R11
. .. 811
. .. 811
treapt ............................................ 8 I 2
Principalele afeciuni n care venele sunt implicate sunt reprezentate de tromboza venoas profund i trombofiebita super-
Alte investigaii... ..
.... 81
Imagistica prin rezonan\ magnetic
... Sl
Investigaiile radioilotopice (scintigrafi3) ....
...... ~n
Tratament ....
..81
Tratamentul ncfannacologic
..... 81
Tratamentul htrmacologic
........ 813
Tratamentul interven\ional
..... !l14
Tratamentul chirurgical. ....
... 814
Evoluie .................. .
.~14
Bibliografie ...................................................................................... 817
ficial.
EPUlEMIOLOGIE
Datele de epidemiologie ofer diferite valori ale incidenei
TVP sau tromboflebitei superficiale, n principal
datorit faptului c afecunile pot trece neobservate i ca
urmare subdiagnosticate. Se apreciaz c incidena TVP este de
aproximativ 80 la J 00 000 locuitori pe an (probabil subestimat)
i c. 1 din 20 de persoane sufer n decursul vieii un episod de
TVP ceea ce face ca n Statele Unite circa 600 000 spitalizri s
fie necesare n decursul unui an 1< Incidena TVP este mult mai
mare la pacienii spitalizai, ajungnd ntre 20-70%. Raportul
ntre cele dou. sexe este B:F= 1,2 : 1.
Incidena tromboflebitei superficiale la pacienii cu vene
varicoase a fost apreciat la 20-50%, cu un procent apreciat
la 45% de asociere cu afectare venoas profund, de regul
i prcvalenei
ETJOLOGlE
Condiiile favorizante ale stazei venoase, ale trombozei n
sistemul venos sau leziuni ale peretelui vascular reprezint
cauze poteniale ale producerii unui episod de tromboz
venoas profund (tabelul 1). De multe ori aceste cauze sunt
evidente, alteori investigaii clinice i biologice amnunite
trebuie efectuate, pentru a nu lsa nedescoperite poteniale
afeciuni importante subiacente.
809
Tabelul!. Cauze favorizante ale trombozei venoase profunde (modificat dup [2]).
Intervenii chirurgicale
Fracturi (de old sau membru inferior)
Protezare de old sau genunchi
Intervenie major de chirurgie general
Intervenie artroscopic la nivelul genunchiului
Traumatisme
Traumatisme majore
Leziuni ale mduvei spinrii
Afeciuni
medicale
Neoplazii
Ali
TABLOU CLINIC
Edemul, cianoza, durerea ("phlegmatia coerulea dolens")
n variate grade la nivelul membrului
inferior implicat reprezint simptomele cardinale ale trombozei
venoase profunde. Manevre active pot produce accentuarea
senzaiei dureroase la nivelul membrului afectat (semnul
Homan 's - flexia dorsal a plantei -, accentuarea durerii produse
prin manevra Vals alva, tuse, compresie manual a gambei etc.).
Poziia orizontal a membrului afectat n timpul repausului la
pat poate diminua importana edemului. n cazurile ce asociaz
edem important se poate observa absena prin compresie a
pulsului periferic nsoit de tegumente reci, palide ce preteaz
la diagnostic diferenial cu ischemia arterial acut periferic
("phlegmatia alba dolens").
Tromboflebita superficial se deosebete esenial din punct
de vedere al tabloului clinic; n acest caz frecvent se observ
i impotena funcional
810
PARACLINICE DE PRIMA
D ETERMINRI BIOUMORALE
Determinri bioumorale uzuale sunt necesare pentru
conturarea cadrului clinic n care a aprut un episod
de TVP, n aceast situaie putnd orienta diagnosticul
etiologic spre o afeciune ce are ca debut un episod de
TVP (neoplazii, compresii abdominale etc.). O atenie
special trebuie acordat investigrii prin determinri
specifice ale statusului coagulrii (protein C, S, ATllI,
PAI-I, anticorpi anti-fosfolipidici etc.). Determinarea Ddimerilor are o importan particular, absena lor practic
excluznd diagnosticul, cu att mai sigur cu ct factorii
clinici de risc pentru tromboza venoas sunt mai redui.
Determinrile pozitive rmn la niveluri ridicate circa 7
zile dup episodul acut. Valoarea predictiv pozitiv a Ddimerilor este ns redus, deoarece prezena D-dimerilor n
titru crescut este ntlnit n multe situaii n absena TVP la
Tabelul 2. Probabilitatea
dup [3]).
clinic.
parez
Sensibilitate
profund
ECOGRAFIADOPPLER VASCULAR
Ecografia Doppler vascular mod duplex are sensibilitate
de aproximativ 95% pentru TVP proximal i 50--75% pentru
TVP distal i o specificitate de cca 95% pentru ambele
situaii. Criteriul necesar pentru a afirma prezena trombozei
este lipsa de compresie a lumen ului venos (fig. 1); asocierea
cu modificri ale fluxului Doppler n amonte i n aval de
zona cu tromboz pOL ajuta diagnosticul. De asemenea, se
poate vizualiza prezena trombului ca material hiperecogen,
bine delimitat la margini, n interiorul lumcnllilli venos,
hipoecogen.
Metoda este uti l de asemenea pentru diagnosticul di ferenial.
Dezavantajele metodei sunt: timpul de examinare uneori lung,
acurateea mai redus n diagnosticul TVP cu localizare la
nivelul gambei, dependena de experiena examinatorului; nu
poate diferenia trombozele vechi de cele recente.
Pacientul cu tromboz venoas profund trebuie
evaluat prin aceast metod att n timpul episodului acut
localizat
la nivelul
distribuiei
preteaz
la diagnostic
diferenial
cu TVP sau
sistemului venos
puin
-2
811
ALTE
Figura 2. Venogtafie membru inferior drept: a) Vena fenwralsnpet'fldaHi
dreapt cu tromb (sgeata) rn poriunealllijlocie; b) Vetr3 femurat comun
dreapt --.se evideniaz tromb (sgeata), iar vizualizarea confluenei Cl) vena
safen mare.
DEA DOlJA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Tomografia computerizat poate evidenia de asemenea
absena umplerii venoase la administrarea de substan de
contrast. Este util n aceleai situaii descrise la venografie.
Are avantajul vizualizrii exacte a extensiei trombozei i a
posibilei patologii implicate n apariia TVP (formaiuni pelvine,
812
rezonan magnetic
sensibil i specific
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
Msurile nefarmacologice de profilaxie a TVP i a
tromboflebitei superficiale includ metode de combatere a
stazei la nivelul membrelor inferioare prin evitarea imobiJizrii
prelungite (mai ales pe timpul cltoriilor lungi), prevenirea
deshidratrii, educaia privind consumul de medicamente ce
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Tratamentul farmacologic al TVP are drept scop stoparea
procesului de tromboz venoas local, prevenirea emboliei
pulmonare, reducerea riscului de a dezvolta un sindrom posttrombotic.
Tratamentul anticoagulant se ncepe ct mai repede dup
diagnostic, cu heparin nefracionat (bolus 80UIlkg, apoi
Enoxaparin
Enoxaparin
Nadroparin
Nadroparin
Tinzaparin
Fondaparinux
aXaU -
uniti
()da~,pe i ~~(
l)~2.~.~.zt~.c:
pe 'zi S,c.'
;0 dati
O dllf pe zis.c;
O dati pe zi S.c,
antifactor X
813
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
TRATAMENTUL INTERVENIONAL
EVOLUIE
Ct>,.Z CLINIC 45
G.N, 68 ani, M.
Tromboz venoas profund femuropoplitee. dreapt recidivat i complicat cu tromboembolism puImonari sindrom posttrom~; lUper.mtuue
pulmonar tromboembolic medie; Insuficien cardiac congestiv dreapt.
Istoric. Internare pentru astenie i dispnee de efort mic, tuse uscat, scdere ponderal 10 kg, inapeten i meteorism postprandial, disc~te~~.~l>j~e
dup ortostatism prelungit. Dup 2 luni, reinternare pentru repetarea TVP drepte i agravarea asteniei i dispneei de efort.
. . '. . . .. ' .
ftNT
lRl ST
o.,
POST
QPO
urrna
ftRD
Scintigrafia pnlmonar de perfuzie: captare intens. neomogen n .ambele cmpuri
pulmonare, cu focare de hipocaptare bilateral, cele mai. evidente n 1/3. medie a
plmnului drept i apical a celui stng, aspect interPretat ca focare de hipoperfuzie:
815
Indicaiile
Contraindicaii
Indicaii
Indicaii
absolute
profilactice
816
de CARDiOLOGIE
BIBLIOGRAFIE
1,
,),
4,
),
6,
7,
fi,
9,
10.
11,
12,
13,
14,
15,
16,
ar
817
818
CAPITOLUL
AFECTAREACARDIOVASCULARN
CONDITII
FIZIOLOGICE PARTICULARE
,
819
820
CAP1TOLlJL
SISTEMULUI
EFORT
Introducere,
"" .. "", .. ". ".",.""", ... """ ",." .. ,., .. ",." "" ... ", .. "".821
Noiuni de fiziologie ,,,,,,,.,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,.,,.,,,,,,,,,,,, "".,,,,,,,,,,,821
Tipuri de eforl fizic """"""."" """."""""" ."""".".".".", """""."""",,1\21
Reacia sistemului cardio\'ascular la efort.
"""".,,822
Cordul atletului..."""",,,,,,.,,,,.,,,
"""."""."."
."."""""",g23
INTRODUCERE
greuti,
fiecare
urcat
scri
i rezistena muscular
- cel
puin
crat/ridicat
2 zile (non-consecutive) n
sptmn,
Privii
"." .. 823
"",,824
,.... ,Jl2S
redus;
Structur i funcjie""
Electrocardiograma.,. ,
Moartea subit la atle!!...."
Cordul atletului ~i bolile cardio,ascularc
Bibliografie .. "."."" ...... ,
din
performane
DE FIZIOLOGIE
TIPURI DE EFORT FIZIC
Definirea i clasificarea tipurilor de efort fizic folosete caracteristicile mecanice i metabolice ale contraciei musculare.
Pe baza activitii mecanice a muchilor sunt descrise efortul
fizic dinamic (izotonic, de anduran) i efortul fizic static
(izometric, de f0l1), Sporturile ce presupun preponderent efort
izotonic (atletismul, 'inotul) se caracterizeaz prin scurtarea sau
alungirea muchilor, 'insoite de micri articulare, consecina
unor contracii ritmice, ce dezvolt o for muscular relativ
821
Tabelul 1. Clasificarea sporturilor, bazat pe solicitarea aparatului cardiovascular (IA pn la III C) n funcie de componentele static i dinamic
(modificat dup [2])
voluntar;
recreaional
822
CORDUL ATLETULUI
STRUCTUR I FUNCIE
ELECTROCARDIOGRAMA
823
824
CORDULATLETULUJ
CARDIOVASClJLARE
BOULE
BffiLIOGRAFIE
HaskelI WL, Lee IM, Pate RR, el al. Physical Activity and Public Health:
Updated Recommendation for Adults From the American ColIege of
Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports
Exerc 2007;39:1423-34.
2. Mitchell JH, HaskelI W, SnelI P, Van Camp SP. Task Force 8: classification
of sports. In: Maron BJ, Zipes DP, eds. 36th Bethesda Conference:
Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular
abnormalities. J Am Coli CardioI2005;45:1364-7.
3. American College of Sports Medicine. Position Stand on The
Recommended Quantity and Quality of Exercise for Developing and
Maintaining Cardiorespiratory and Muscular Fitness, and Flexibility n
Adults. Med. Sci. Sports Exerc 1998;30:975-91.
4. Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, el al. American Heart
Association Scientific Statement: recommendations for physical activity
and recreaional sports participation for young patients with genetic
cardiovascular diseases. Circulation 2004; 109:2807-16.
5. Naga M, Srikanth K, Biju C, Rohit RA. Review: Endurance exercise and
resistance training n cardiovascular disease. Therapeutic advances n
cardiovascular disease 2008;2:115-21.
6. WilIiams MA, Haskell WL, Ades PA, el al. Resistance exercise n
individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a
scientific statement from the American Heart Association Council on
Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and
Metabolism. Circulation 2007;116:572-84.
7. Maron BJ, Pelliccia A. The heart of trained athletes: cardiac remodeling
and the risks ofsports, including sudden death. Circulation 2006; 114: 163344.
8. Dom GW II. The fuzzy logic of physiological cardiac hypertrophy.
Hypertension 2007;49:962-70.
9. Baggish AL, Wang F, Weiner RB, el al. Training-specific changes n
cardiac stmcture and function: a prospective and longitudinal assessment
of competitive athletes. J Appl Physiol 2008; 104: 1121-28.
10. Babaee Bigi MA, Aslani A. Aortic root size and prevalence of aortic
regurgitation n elite strength trained athletes. Am J Cardiol2007; 100:52830 [abstract].
Il. Maron BJ. Sudden death n young athletes. N Engl J Med 2003;349:1 064107.
1.
12. Bidart CM,. Abbas CE,. Parish JM, el al. The noninvasive evaluation of
exercise-induced changes n pulmonary artery pressure and pulmonary
vascular resistance. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:270-5.
13. Fagard R. Athlete's heart. Heart 2003;89:1455-61.
14. Faber L, van Buuren F. Athlete screening for occult cardiac disease: no
risk no fun? J Am ColI CardioI2008;51:1040-1.
15. Martin M, Reguero JJR, Castro MG, el al. Hypertrophic cardiomyopathy
and athlete's heart a tale of two entities. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 1513.
16. Maron BJ, Thompson PD, Ackemian MJ. Recommendations and
considerations related to preparticipation screening for cardiovascular
abnormalities n competitive athletes: 2007 update: a scientific statement
[rom the American Heart Association Council on Nutrition, Physical
Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of
Cardiology F oundation. Circulation 2007; 115: 1643-55.
17. Basavarajaiah S, Shah A, Shanna S. Sudden cardiac death in young
athletes. Heart 2007 ;93 :287 -9.
18. Mitten MJ, Maron BJ, Zipes DP. Task Force 12: Legal aspects of the
36th Bethesda Conference recommendations. J Am Coll Cardiol
2005;45: 1373-5.
19. Pelliccia A, Di Paolo FM, Quattrini FM, et al. Outcomes n Athletes
with Marked ECG Repolarization Abnormalities. N Engl J Med
2008;358: 152-61.
20. Kasikcioglu E. Gray zone probJem n athletes. Eur Heart J 2007;28:
2415-6.
21. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, el al. Differentiation between
pathologic and physiologic left ventricular hypertrophy by tissue
Doppler assessment of long-axis function in patients with hypertrophic
cardiomyopathy or systemic hypertension and in athletes. Am J Cardiol
2001 ;88:53-8.
22. Luthi P, Zuber M, Ritter M, el al. Echocardiographic findings n former
professional cyclists after long-term deconditioning of more than 30
years. Eur J Echocardiogr 2008;9:261-7.
23. Baldesberger S, Bauersfeld U, Candinas R, et al. Sinus node disease and
arrhythmias n the long-term follow-up of former professional cyclists.
Eur Heart J 2008,29:71-8.
825
826
CAPITOLUL
32.2
FEMEILE
BOLILE CARDIOVASCULARE
INTRODUCERE
n Europa, 55% din decesele persoanelor de sex feminin
sunt consecina bolilor cardiovasculare (BCV), n special a
bolii coronariene ischemice (BCI).l Mortalitatea prin BCV este
pe primul loc att la brbai, ct i la femei; cercetri recente
au reliefat ns faptul c sistemul cardiovascular prezint un
pronunat dimorfism sexual, condiionat genetic. 2
Sexul este un status biologic determinat nu numai de
cromozomii sexuali, dar i de interaciunea lor cu cromozomii
autozomali, de inactivarea cromozomilor X sau hormonii
sexuali. Cromozomul Y este responsabil, de exemplu, de
diferenele de tensiune arterial ntre brbai i femei sau
de reacia lor diferit la stres. Cromozomul Y se transmite
intact de la tat la fiu. Cromozomul X joac un rol important
n hipertensiunea arterial, malformaiile cardiovasculare,
cardiomiopatia dilatativ sau sindromul Tumer. Spre deosebire
ns de cromozomul Y care este specific masculin, cromozomul
X este comun ambelor sexe; dei femeile au doi cromozomi
X unul dintre ei este inactivat. Genul, pe de alt parte, este
rezultatul nu numai al caracteristicilor sexuale, dar i al
influenelor socioculturale i educaionale (n unele societi,
de exemplu, obezitatea la femei este preuit n timp ce n altele
Figura 1. Algoritm de evaluare a pacientelor cu risc intermediar-crescut de boal coronarian ischemic (modificat, cu permisiune,
FE - fracie de ejecie; VS ventricul stng.
dup
[4]).
827
Capitollil J.?
asemi'inilri
Aterosc!eroza i tromboza
sunt principalele cauze
Fiziopatologie
de sindroame coronariene
stabile i instabile
Aspecte
clinice
Prognostic
Ar --
Probabilitate pre-tcst de
BCI mic
'Angina pectoralii tipic estc ntre pacienii cu SCA:
cea mai frecvent form de -- Al m8i Ji'ecvent,
pref.entare
simptome atipice, vrst
mai avansat:!, mai multe
Ghidurile de BCT nu prevd
recomandri specifice In
comorbiditili
limc(ie de sex
- Amnri i subutilizri
al e procedurilor
diagnostice i terapeutice
angin instahil;
BCi
hoa18 cardiacii ischelYlJc5:. IM - infarct miocardic cu
de ST; SCA - sindrom coronarian (;leUL; SC:-\ nOD-ST sindrom coronarian
acut fr[l supradeni\"elare de ST.
supnKi~nj\ clare
828
Femeile
bolile cwdiovasculare
incidena
infarctului
miocardic
acut
1\lECANJSME ETlO-
FIZIOPATOLOGICE
FACTORI DE RISC
Factori de dsc tradiionali. Studiul INTERITEAHT, care
a inclus 15152
cu [MA i 14820 pacienti control,
a relevat faptul ca 90% din riscul de apariie al IMA, at'lt
la brbai, ct i la femei, poate J atribuit
factori de
modificabili: fumatul, diabctul zaharat
hipenensiunea arteral
stresul psihosociat creterea
raportului seric allipoproteineJor apolJ/A 1, creterea raportului
nlre circumferinrr tai iei i cea a l"oapsei, ingestie sczut de
fhlCie i legume,
efortului fizic
i ingestie sczut
de alcool. Comparaia factorilor de risc (FI<) la brbai i femei
tinere a dovedit c fumatul i dislipidemia sunt FR dominani
la brbai,
mai mari de alcool pare
ln timp ce HTA, DZ, factorii
i
fizice sunt FH
la
829
830
Diferena
explicat
brbai.
CAZ CLINIC 46
C.M., 48 ani, F
D.lagnostic: Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST. Leziune unicoronarian artera descendent anteriOartAri*).ml;';~~ie
spontan.
.
Istoric: pacient fumatoare; internare pentru evaluare; n unn cu o sptmn durere tipic anginoas cu durat de 30 minute,
de insuficien ventricular stng (prima durere de acest fel) i de modificri elecrocardiografice de ip
831
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Hipertensiunea arterial (HTA) este mai frecvent la brbai
dect la femei n populaia cu vrsta mai mic de 45 ani. 27
Aceast observaie este valabil nu numai pentru populaia
adult, dar i pentru cea foarte tnar, n rndul creia, nu
numai c valorile TA sistolice sunt mai mari la bieti, dar
magnitudinea acestui risc crete spre adolescen. 28 Dup 45
ani, prevalena HTA este mai mare n rndul populaiei de sex
feminin. 3
Modificrile hormonale (inclusiv folosirea contraceptivelor
orale i a terapiei de substituie hormonal), HTA indus de
sarcin i obezitatea sunt civa dintre factorii implicai n
patogeneza HTA la femei. Femeile n perimenopauz au
risc crescut de dezvoltare a HTA, aceast perioad fiind
asociat n plus i cu activare a excesiv a sistemului renin
angiotensin. 23
rspuns
MEDICAIA CARDIOVASCULAR
BIBLIOGRAFIE
1. Wor1d Health Organization Statistical Information System 2004. www.
who.int/whosisl
2. Seda 0, Tremblay J, Gaudet D, el al. Systematic, genome-wide, sexspecific linkage of cardiovascular traits in French Canadians. Hypertension
2008; 51: 1156-62.
832
Uie
Ira/al
C4RDfOLOU1E
'-----~--~~<-~----------
the S\\ cdish Register of [nt()rmatiol1 and Kl10wledge aboUl S\h'dish H",lr[
]nte11',i, e Carc Admission (RIKS-HlA). Hearl200ii:94:1565-70.
21. P~p;ne Cl, Kerensky RA, Lamberl CR. el (lI. Some thouO!hts 011 111"
\asculopathy of \\om"l1 wilh ischemie hc'art disease. J Am Coli Cardi"l
2006:4 7:30S-35S.
22. Orsl1al .IM, j<Jlalil RA. Gender, sex hOfmones, and \ ascular 10ne AI11 .1
Phvsiol Regullntegr Comp PhysioI2004:286:R233-R249.
23 Co!lins P. Rusano G, Case:, C, el al. Management of cardimascular
risk in thc pcri-mcnopausal wornan: a consensus statement of European
cardiologists and gynac'cologisIS. Eul' Heart J 2007:2g:2028-40.
24. Shafazand I\'f< Schaufelberger \1, Lappas Ci. el al. Sun i\al trends in meu
aod VI' omen wiril hean failure of ischaemic and non-iscbaemic origin: data
for tile period 1'J87-2003 ti-om the Swedish Hospiral Discharge Hegislry,
Eul' HcaJ1 .1 2009;30:671-8.
25. Lcnzcn MJ, Rosengren A, Scholte op Reimer W, f'l a/. Management of
patients willl heart failul't, in clinical praclice: diJTercnces between men aud
\\ ol11en. Eeart 200g:'J4:c 10.
26.0kura H, Takada Y, Yamabc A, el al. Age- and gender-spedfic changes
in the leit \'entricular rclaxation: A Doppler echocardiographic study in
healtby indi\'idlwls. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:41-6.
27. Wolnvlaier K. Coopcr RS, [3anegas .JR, el {Il. Hypcrtension prc\'aknce
and blood prcssure le\cls in 6 European counlries, Canada, and the United
Stale, . .lAMA 2003;289:2363-9.
28. Dasgupla K, O' Loughltn J, Cben S, ei al. Emergence of se" dimTen('cc;
in prevalenee of high systolic bloud pressure: analysis of il longitudinal
adolescent cohorl. Circulatioll 2()06; 114:2663-70.
29. Lip CY, Bul! M. Gcnder and rheresponse to blood pressure-lowcring
treatmcnt. Eul' Heart J 2008;29:251\5-6.
}O. Wan1l's CA. ~;ex differcnces in congenital hcart discasc: ,honlei a woman
be ll!ore Iikl' il llwn'? Circulation 200R; I J 8:3-5.
31. Verheugt CL.. lJilerwaal CSPM, \,al1 der Veldc [;T, ci al. Gender and
olllcomc in adnll congenital hcari disease. Circulation 200X; 118:26-12.
32. AVlerinos J1", Inamo J, Grigioni F, ,,1 al. Sex diflcrcnces il1 morphology anei
OU(('0I11C5 ofmitral valve prolapse. AllJ1 lntern Meci 2008; 149:n7-94.
33. Kulik A, Lam BK, Rubens FD, el al. Gender differcnccs in the long-term
oulcomes atier val ve repiacement surgery. Hcart 2009;95:318-26.
34. Anderson GD. Sex and racial ditfcrcnces in pharmacological responsc.
Wlwre is thc cvidence'J Pltannacogenetics, pharn18cokinetics, and
phannacodynill1lics. J Women 's Hcallh 2005; 14: 19-29.
35.1ochmann N, Stangl K, Garbe E, I!I al. 1"cmalc-specific aspects il!
thc pharmacotherapy of chronic cardiovascular diseases. Eur !-leart .1
2005;26: 1585-95.
36. Enache R, BucaA, UngllreatlU C, el al. Cau rar de sindrom coronariall
acul. n: Imagistic ia bolnavii cardiaci: din pagina crii la ecranul
computerului. Sub [(,el.: Carmcn Ginghin. Bucureti, Ed. MedicaW,
2007: 16-17.
833
834
CAPITOLUL
"
IN
Introducere.
hcmodinamice n sarcina nOImaI .. .
Efectele hemodinamice ale travaliului. ............. .
Modificrile hemodinamice postpartllm ..
Aritmiile n sarcin ....................................... .
Modificri de coaglliabilitate .... .
Modificri vasculare ........ .
Modificrile
. .... 835
..... 835
................ 836
.............. 836
... 837
...... 837
..... 837
INTRODUCERE
n timpul sarcinii, aparatul cardiovascular matern sufer
fiziologice, menite a satisface necesitile
metabolice crescute ale ftului i ale mamei. Cunoaterea
noilor parametri fiziologiei este foarte important pentru
nelegerea modificrilor care nsoesc examenul clinic i
probele paraclinice cardiovasculare ale gravidelor, modificri
care pot mima sau masca o boal cardiovascular, dar i pentru
tratamentul corect al afeciunilor cardiace n aceast perioad.
modificri
sarcin
......... 1\.<8
........ .!.;}8
electrocardiograiice.
ccoeardiograficc ............. .
. ........ ))3<;
... 83g
..840
.... x40
so
Sptman3
26
~8
rn
de gestaie
835
Capitolul 32.3.
frecvena cardiac medie n sarcin fiind de 78-89/min.
Sarcinile geme Iare se nsoesc de o cretere precoce i la un
nivel mai nalt a frecvenei ventriculare, avnd drept rezultat i
o cretere a debitului cardiac cu 15% mai mare fa de sarcinile
unice (fig. 1)1,3.
Suprancrcarea volemic este asociat cu o cretere
uoar a dimensiunilor cavitilor cardiace; n plus, a fost
demonstrat i o hipertrofie a pereilor ventriculului stng,
consecin att a creterii stresului mecanic, ct i a creterii
concentraiei estrogenilor, care activeaz mecanisme genetice
i transcripionale cu hipertrofie miocitar consecutiv4
Rezistenele
EFECTELE HEMODINAMICE
ALE TRAVALIULUI
Naterea natural. n timpul travaliului au loc importante
modificri
-creterea debitului
volumului-btaie;
-cretere
mai
accentuat
Modificrile
cardiovascu/are n sarcin
Intervenia cezarian
MODIFICRILE HEMODINAMICE
POSTPARTUM
n pofida hemoragiei asociate naterii, cu o pierdere a
volumului sangvin de 300-500 mI n naterea pe cale vaginal
i de 750-1000 mIla cezarian, debitul cardiac crete 1-2 ore
postparturn la niveluri mai mari fa de momentul pre-travaliu,
ca rezultat al "autotransfuziei" de la nivelul circulaiei uterine
i al eliminrii compresiei venei cave, cu creterea ntoarcerii
venoase. n acest moment, creterea debitului cardiac se
realizeaz preponderent pe seama creterii debitului-btaie, n
timp ce frecvena cardiac este sczut2
Autotransfuzia continu 24-72 h dup natere i poate
reprezenta una din cauzele apariiei edemului pulmonar acut
n aceast perioad IO Pe de alta parte, pierderea excesiv de
snge, mai ales n timpul interveniei cezariene, poate duce de
asemenea la compromitere hemodinamic ll
Tensiunea arterial crete n prima sptmn postpartum;
chiar i femeile cu TA normal n timpul sarcinii pot prezenta
HTA tranzitorie n postpartum-ul precoce, reflectnd un grad
de instabilitate hemodinamic7
Dup natere, volumul-btaie descrete treptat, ajungnd la
normal dup 2 sptmni. Alura ventricular rmne crescut
2 zile postpartum i revine la normal la 10 zile dup natere,
Debitul cardiac descrete treptat dup 24 ore de la natere,
Mic
lralar
de CARDiOLOGiE
Creterea
normal i
mecani,mde lor
ARITMULEN
Aritmiile sunt frecvente n sarcin i pot reprezenta fie
ale unor tulburri de ritm prezente anterior, fie prima
manifestare a unor boli cardiace cunoscute. n majoritatea
cazurilor, ns, nu exist un istoric de boal cardiovascular i
o problem cardiac nou aprut poate genera anxietate.
Palpitaiile sunt simptome comune n sarcin. Principalul
mecanism este creterea frecvenei ventricul are cu aproximativ
25% i apariia tahicardiei sinusale, mai ales n trimestrul m.
n plus, extrasistolele i aritmiile nesusinute sunt ntlnite la
mai mult de 50% dintre femeile nsrcinate, n timp ce ariimii
susinute reprezint doar 2-3%.
Mecanismul apariiei aritmiilor n sarcin este strns legat
de adaptarea aparatului cardiovascular: creterea debitului
cardiac i a alurii ventriculare, scderea rezistenelor
sistemice, creterea concentraiei plasmatice a catecolamineJor
i creterea sensibilitii receptorilor adrenergici, creterea
dimensiunilor atriale i ventriculare, ca i de modificrile
hormonale i emoionale specifice acestei perioade. Este foarte
puin probabil ca aceste modificri s genereze noi substrate
aritmice dar ele pot activa un substrat preexistent. Creterea
dimensiunilor cardiace susine reintrarea, iar alungirea fibrelor
miocardice este cunoscut. a fi aritmogen. Sarcina poate
activa trigger-ii pentru generarea de aritmii; astfel, majoritatea
episoadelor tahiaritmice sunt iniiate de bti ectopice i
creterea perioadelor aritmice din sarcin poate fi legat de o
activitate ectopic crescut 1 6.
recurene
DE COAGULARILITATE
vrst. Manifestrile
VASCULARE
n timpul sarcinii, au loc modificri structurale ale peretelui
vascular, care constau n:
~fragmentarea fibrelor elastice din tunica medie de ctre
elastazele circulante;
~scderea sintezei colagenului indus de relaxin, hormon
cu nivel crescu1 n sarcin;
-scderea depozitrii colagenului n tunica medie a alierelor
musculare mari i medii indus de estrogeni;
-accelerarea depozitrii de proteine nOl1colagenice n aort,
fenomen indus de creterea progesteronului i demonstrat n
studiile pe animale de laboratoL
Tabelul 2. Semne frecvente n sarcina
Hipcrycntilaia
oc
asociat
ceutrului
cordului o
Stimularea
prngesteronid
Sarcina este
normal i
impulsului
yentricular drept i a tmnchiulni
arterei pulmonare
Scderea
Edcme periferice
creterea
837
Capitolul 32.3.
Modificrile
cardiovasculare n sarcin
Tabelul 3.
Risc sczut
OMSI
Afeciuni uoare,
necomplicate
Stenoz pulmonar
fracie
de
ejecie;
VS - ventricul stng
SIMPTOME
Modificrile
MODIFICRILE ECOCARDIOGRAFICE
MODIFICRILE ELECTROCARDIOGRAFICE
RCI, 31 ani, F
Endocarditil infecioasil pe
postpartum.
valv tricuspid i
unt stnga"<lreapta.
Stams
APP: defect seplal ventricular perimembranos mic cu unt stnga-dreapta de la 5 ani, fr indicaie de corecie chirurgical.
Istoric. Cu 2 luni i jumtate anterior intcrnrii, n sptmna 29 de sarcin, la 2 sptmni dup un abces dentar netratat, pacienta a n>'C'7p,~+.,H'''',,~, "'.;";-,~
dureri toracice posterioare i tuse cu expcctoraie mucopurulent, dispnee la efort mic; s-a stabilit diagnosticul de endocal'dit inJ'ecioasii:;e.chticig:rlilaa
a evideniat vegeta\ii mari, conopidifonne, ataate de faa atrial i ventricul ar a cuspelor valvei tricuspide i pe sepml interventricularpe la!a;'eJ1,ti'it:ul:~f
dreapt, iar hemoculturile au fost pozitive cu Stalilococcus hominis meticilino-sensibil. A unnat tratament antibiotic; evoluia a fost
complicaii, A nscut la termen, prin operaie cezarian, un biat sntos. La internare, la 3 sptmni postpartufl1, prezint fenomene de im;uti.ci!enl,"adj~tc
c lasa IV NYHA cu anasarc.
Atitudine terapeutic: avnd n vedere prezena fenomenelor de insuficiena cardiac sever i a vegetaiilor mari s-a optat pentru tratament chimrgieal
efectuat protclare valvular lTicuspidian cu valv Sorin Bicarbon 31 i nchiderea defectului septal ventricular cu petec de pericard autolog. Postoperator,
a dOlta. pacienta a dezvoltat bloc atrioventricular complet, fiind cardiostimulat pCl111anent cu dispozitiv Biotronik VVI.
839
Capi/O/li! 32..1,
;14od~!icrile cardiol'uSCf.!1tJfC
in sarcin
complicaiilor
al experilor
tabelul 3.
Pentru anumite condiii, cum ar fi bolile cardiace cianogene,
sindromul Eisenmenger sau hipertensiunea pulmonar sever,
sarcina ar trebui descurajat l '. O complicaie rar n timpul
sarcinii, dar cu l110ltaiitate matem i fetal ridicate, este
endocardiw infecioas (Cazul clinic 47).
Bolile valvulare asociate cu risc matern i fetaJ crescut n
timpul sarcinii sunt urmtoarele:
~-stenoza aortic strns, simptomatic sau asimptomatic;
~insuficiena mitral i insuf1ciena aOltic n clasa funcional
III sau IV NYHA;
-stenoza mitral n clasa funcional Il-IV NYHA;
-protezele mecanice n tratament cronic anticoagulant;
-regurgitarea aortic din sindromul Marfan;
- bicuspidia aOltic asociat cu dilatarea rdcinii aorlei;
-~oricc condiie asociat cu disjuncie ventricular stng sau
hipertensiune pulmonar.
Cu toate acestea, majoritatea pacientelor cu afectare valvular
depi cu succes condiiile hemodinamice speciale specifice
sarcinii, printr-un tratament medical adecvat, care s optimizeze
condiiile de suprancrcare vole11lic.
BIBLIOGRAFIE
1. Elkayam U, GleicherN, Hemodynamics andcardiac funclion during normal
prcgnancy and thc pucrperillm, Cardiac Evaluation f)llring Pregnatlcy. In:
Cardiac Problcms n prcgnancy. 3rd cdition, Ed. Wiley-Liss, J998:3-15.
7 Christopher FC, Gertie FM. l'hysioJogical changes associat"d with
prcgnancy, Update n Anestbesia, Physiology 1998:9.
3. flunler S, Kobsol1 Se. Adaptation ofthe maternal hemi n pregnancy. Beart
92;6~:)40-3.
840
10. Wames CA. Pregnancy and hear( diseases In: Braul1wald's Heart Discase:
A Tcxtbook of Cardiovasclilar Medicint:. Eight Edilion. Salllldcn, ElsevicL
2008: 1968-70.
lI. Uching A, Stcer P.I, Yentis SM, GalJ:onlis MA Prcgnancy and congenital
hear! diseasc. BMJ 2006;332:401-6.
12. Stccr P.L Pregnancy and cOlltraccptio]1. In: Ciatzoulis MA, Swan L.
Therricn J. Pantely GA, cds. Adult congenital hear( diseasc: A practicai
guide. Oxford: BMJ Pliblishing, BlackweJl Publishing, 2005: 16-35.
13. Stou( KK, Olto CM. Pregnancy n women with valvular herl diseas~,
Heart 2007;93;552-8.
14. Expert COllSCI1SUS document on management of cardiovasaculm
djseases during pregnancy. European Society of Cardiology. Eur HeaJ1 .i
2003;24:761-g 1.
15. Baughman KL. The Heart and Pregnancy. In: Topol El, editor. Texlbook
of Cardiovascular Medicine. 3rd cdition. Lippincott Williams & Wilkins.
7006:5:18-53.
16, Adamso]1 DL. Nebon-Piere)/ C. Managing palpitatjOll'; and an'hythmias
during pregnancy. Heart 2007;93: 1630-6.
17. Kram A. The prohlcm of risk aSSCSSl11c:nt and prophylaxis of YeIlOUS
thromboembolism n pregnancy Thromb Ilaemost 2007;9g: 1155-6.
18, ACC!\IJA 2006 Guidelines for thc Management ofPatients With Vah ulm
Hcart Discases. Circulation 2006;.l14:c84-e231.
23. Jurcut RO, Savu OR, Giusca S, et al. Does ventriculo-arterial coupling
change during the course of normal pregnancy? An echocardiographic
study. Eur Heart J 2009;30:351 (abstr).
24. Carp I, erban M, Rdulescu B, et al. Rezolvare spectaculoas a unei grefe
septice la gravid. n: Imagistic la bolnavii cardiaci: din pagina crii la
ecranul computerului. Sub red.:Carmen Ginghin. Bucureti, Ed. Medical,
vo1.3, 2010 sub tipar.
841
Capitolul 32.3.
842
Modificrile
cardiovasculare n sarcini
CAPITOLUL
32.4
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
LA VRSTNICI
INTRODUCERE
Creterea numrului
CORDUL LA VRSTNICI
MODIFICRI STRUCTURALE ALE CORD ULUI
LA VRSTNICI
843
persoan
btaie.
diastolic.
Modificrile
fibrilaie atriaI).9
cardiovascular
la vrstni
CARDIOVASCULARE LA VRSTNICI
Insuficiena cardiac (lC) este o boal frecvent ntlnit la
vrstnici i incidena ei continu s creasc pe msura avansrii
n vrst. mbtrnirea predispune la apariia IC prin multiple
mecanisme. IC este etapa final de evoluie a multor afeciuni;
ca urmare, pacienii ischemici, hipertensivi, valvulari pot
dezvolta IC pe msur ce nainteaz n vrst, consecin a
remodelarii n timp a VS. n plus, mbtrnirea este asociat
cu modificri funcionale ce cresc riscul de apariie a IC n
844
telial. 20
846
reproductibil
nitroglicerin. 25
Embolia pulmonar, hemoragiile gastrointestinale, septicemiile, pe lng cauzele neurologice, sunt alte situaii care pot
precipita apariia sincopei la populaia geriatric. 26
CAZ CLINIC 48
G.I., 72 ani, F
Sincope repetate de etiologie mixt neurolOgie i cardiae. Deterlninri aterosclerotice multiple n teritoriul carotdian i renal. Dibet zaltarattip 2
insulinonecesitant. Hipertensiune arterial esential form sever grup qe risc fuarte nalt. Accident vascular cerebraln.~ne."
APP: hipertensiune arterial sever (TAs maxim 260 tmnHg), diabet zahamt tip 2 insu1inonecesitant, complicat cu retinopatie;n~~ ite~pate
diabetic, afectare ateromatoas polivascull!f important n teritoriul renal (stenoz de 90% .artera, renal dreapt" dilatat c\l implm1tare de~t,~zade
30% artera renal stng) i n teritoriulcaf(ltidian (ocluzie de arter carotid dreapt i accident vascular carotidian drept, stenoz 90% caroti s~~~X l:lzlU!li
care au determinat o demen vascular moderat.
.. ... ...
Istoric. se interneaz pentru episoade repetate de sincope (episoade aprute la eforturi mici, ultimul episod n timpul roaletei rnatinle};H~ptQiil8tdt~e
prezent de aproximativ 1 an.
.
Electrocardiogrlllll: tahlcrt!le:a!riall(
r 150!min cu blOcj variabil, ax Qt.s.':
,60".; HBAS.
847
( ;api!o!l./!
SJSTEMtlLARTERJAL LA V
btaie,
de relaia dintre
arterelor centrale i rezisten
periferica (RVP). Dac RVP crete att presiunc
cftt i pe cea
pereilor aone
mecanism dominant la vrstnic] - duce la creterea presiulli
sistolice i la scderea celei dia:>tolice. Ca urmare, lirA sistolic<
,~Sle forma dominam de HTA ia vrstnici. cu valori mari ma
ales la femei. HTA la vrstnic! este departe de a fi benign?;
constituind factor de risc
pentru accident vascula
vascular
rspunsullli
Creterea
aoriei se exprim prin
undei pulsului
PWV). PWV crete de
aproximativ
la persoanele vrstnice (valorile tipice
sunt 5 m/s la 20
12 111/S la 80 ani).
rigiditii i
deci a PWV, combinat cu
dependent de vrst
a timpului de ejeetie a
duce la sumaia undelor arteriale,
cea antegrad cu cea retrograd. (ntoarcerea precoce a undei
retrograde, chiar n timpul
ceea ce are drept
creterea presiunii sistolice i a presiunii pulsului.!!
Presiunea arterial este determinat. pe lng \olumul-
le
\'arst
endotelial sever]('
Modificrile
alb
cu
,~---
848
mult mai
sever 'l
crete
creierul vRrstnicilof cu
BIBLIOGRAFIE
1. Census US. Available al: www.census.gov/population/www/projections/
index.html. Accesat ianuarie 2010.
2. http://www.who.intltopics/ageinglen/. Accesat februarie 2010.
3. L1oyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke
statistics-2010 update. A report from the American Heart Association.
Circulation 2010;121 :e1-eI70.
4. Lye M, Donnellan C. Heart disease in the elderl. Heart 2000;84:560-6.
5. Ferrari AU, Radaelli A, Centola M. Aging and the cardiovascular system. J
Appl PhysioI2003;95:2591-7.
6. Cheng S, Femandes VR, B1uemke DA, et al. Age-related left ventricular
remodeling and associated risk for cardiovascular outcomes: the MultiEthnic Study of Atherosclerosis. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2: 191-8.
7. Pan NH, Tsao HM,Chang NC, et al. Aging dilates atrium and pulmonary
veins. Chest 2008;133:190-6.
8. Aalami 00, Fang TD, Song HM, et al. Physiological Features of Aging
Persons. Arch Surg 2003; 138: 1068-76.
9. Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in
cardiovascular disease enterprises: Part II: the aging heart in health: links
to heart disease. Circulation 2003;107: 346-54.
10. Metra M, Dei Cas L, Massie BM., et al. Treatment ofheart failure in the
elderly: never say it's too late. Eur Heart J 2009;30:391-3.
Il. Komajda M, Hanon O, Hochadel M, et al. Contemporary management of
octogenarians hospitalized for heart failure in Europe: Euro Heart Failure
Survey Il. Eur Heart J 2009;30:478-86.
12. Aronow WS. Treatment of Hypertension in Older Adults. Geriatrics Aging
2008; II :457-63.
13. Jugdutt BI, Jelani A. Aging and defective healing, adverse remodeling,
and blunted post-conditioning in the reperfused wounded heart. J Am ColI
Cardiol 2008;51: 1399-1403.
14. Bueno H, Martinez-Selles M, Perez-David E, et al. Effect of thrombolytic
therapy on the risk of cardiac rupture and mortality in older patients with
fust acute myocardial infarction. Eur Heart J 2005;26: 1705-111.
15. Schiele F, Meneveau N, Seronde MF, et al. Changes in management of
elderly patients with myocardial infarction. Eur Heart J 2009;30:987-94.
16. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, et al. Acute coronary care
in the elderly, part II: ST-segment-elevation myocardial infarction: a
scientific statement for healthcare professionals from the American Heart
Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the
Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2570-89.
17. Gershlick AH. Managing myocardial infarction in the elderly: time to bury
inappropriate concems instead. Eur Heart J 2009;30:887-9.
18. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP et al. Acute coronary care in the
elderly, part 1: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a
scientific statement for healthcare professionals from the American Heart
Association Council on Clinical Cardiology: in colIaboration with the
Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2549-69.
19.Lopes R D, Alexander KP, Manoukian SV, et al. Advanced Age,
Antithrombotic Strategy, and B1eeding in Non-ST-Segment Elevation
849
( 'api!Olu!
850
Patologia
t7ardiol'{!scuiar
la 'vLlr:dnfei
CAPITOL UL
32.5
INTRODUCERE
Regiunile situate la altitudini de peste 2500 m sunt nu numai
pentru cei pasionai de ascensiunea montan, dar i
zone de rezidep. permanent pentru un segment populaional
semnificativ. In conformitate cu Organizaia Mondial a
Sntii, n 1996 erau 140 milioane de oameni ce triau n
regiuni situate la peste 2500 m. Trebuie menionate i cele cteva
zone locuite permanent de la peste 4000 m altitudine (Anzi n
America ~e Sud, Africa de Est i Himalaya n Asia Central i
de Sud)]. In aceste condiii, efectele altitudinii asupra turitilor,
dar i modul n care rezidenii permaneni ai acestor zone s-au
adaptat la mediul lor de via reprezint subiecte de interes.
Atmosfera, ncepnd de la suprafaa solului i pn la
stratosfer, conine o fraciune constant de oxigen (0,2093). n
schimb, pe msur ce altitudinea crete, presiunea barometric
scade (de la 760 mmHg la nivelul mrii la aproximativ 250
mmHg pe vrfurile Everestului), ceea ce face ca disponibilitatea
oxigenului s devin mai mic pe msur ce nlimea crete2
Hipoxia este stimulul care determin adaptarea fiziologic
acut i aclimatizarea precoce care survine la nivelul sistemului
cardiovascular i al plmnilor indivizilor sntoi. Ea afecteaz
direct tonusul vaselor de rezisten sistemice i pulmonare i
determin creterea ventilaiei i a activitii simpatice prin
stimularea chemoreceptorilor periferici, asigurnd cantitatea
optim de oxigen ctre esuturi n condiii de reducere a presiunii
pariale a acestuia cu 20 pn la 60% n condiii de ascensiune
ntre 2500 i 8000 m 3.
destinaii
851
.'
Inhibare
Figura 1. Efectele fiziologice ale expunerii acute la a.liWditIe'aSUpiiI e~uapei pulmonare i sistemice (modificat dup [3]).
852
lvlic
lralal
de CARDIOLOGIE
creterea
permeabi-
a volumului intravascular, a
statusul he111odinarnk",
crei
853
,-----ZBORlJL CU AVIONUL
Cltoria cu avionul este una dintre cele mai frecwnte, i
mai puin recunoscute situaii n care indiyizii sunt expui acut
unor altitudini moderate, Avioanele comerciale zboar n mod
obinuit la altitudini de 9144-12192 m. Pentru a proteja pasagerii
de expunerea la presiuni barometrice foarte mici, avioanele sunt
presurizat<;;. Cu toate acestea, avioanele sunt astfel concepute
nct s menin in interior presiuni de aproximativ 560 mmHg,
<n,,;;t '''''' unei altitudini de 1525-2438 111, mai mici dect
la nivelLd mrii (760 mmHg). Nivelurile de presurizare mai mari
ar reduce energia disponibil pentru funcionarea avionului! i.O
parte din
avioanelor de curs lung descriu simptome
similare celor din boala acut de altitudine. Acestea sunt adesea
atribuite altor cauze, cum ar fi :jet lag-ul (sindrom de decalaj orar,
"ru de fus orar"), poziia ezut prelungit, deshidratarea sau
contaminarea aerului din cabin 12 Dat fiind faptul c presiunea
aerului din avion este egal cu cea de la altitudini terestre la care
apare boala acut de altitudine, este posibil ca, cel puin parte
din aceste simptome, s tie induse de scderea presiunii pariale
a oxigenului n aerul inspirat. Dei boala acut de altitudine
apare de obicei la peste 3000 111, trebuie subliniat faptul c, n
jimpullhorului cu
ascensiunea se face rapid i nu exist
timp pentru aclimatizare.
plus, imobilitatea poate contribui
la disconfortul pasagerilor; cu toate acestea efortul fizic nu este
benefic. EI induce scderea concentraiei arteriale a oxigenului,
ceea ce poate
frecvenra i severitatea bolii acute de
altitudine i diminueaz perJ'i.mnanele motorii i psihice ale
persoanelor afectate!].
,---------------------------------~--~------------
854
BIBLIOGRAFIE
1. Hainsworth R., Drinkhill M.J. Cardiovascular adjustments for life at high
altitude. Respiratory Physiology & Neurobiology 2007;158:204-11.
2. Schoene RE. Illnesses at HighAltitnde. Chest 2008;134:402-16.
3. Brtsch P, Gibbs JSR. Effect of altitude on the heart and the lungs.
Circulation 2007;116:2191-02.
4. Maggiorini M, Leon-Velarde F. High-altitude pulmonary hypertension: a
pathophysiological entity to different diseases Eur Respir J 2003;22:101925.
5. Moudgil R, Michelakis ED,Archer SL. Hipoxie pulmonaryvasoconstriction.
J Appl Physiol 2005;98:390403-6.
6. Hainsworth R, Drinkhill MI, Rivera-Chira M. The autonomie nervous
system at high altitnde. Clin Auton Res 2007;17:13-9.
7. Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med 2001;345,10714.
8. Gabry AL, Ledoux X, Mozziconacci M, el al High-altitude pulmonary
edema at moderate altitude 2,400 m; 7,870 feet): a series of 52 patients.
Chest 2003; 123 :49-53.
855
856
CAPIT01~Ul
Diabetul zaharat.
Boala renal cronic ..
.. ..... )557
... 857
.. ...... 858
.......... Y,6U
....... 860
..... 860
.... x62
.. .... Y62
........ 1567
. ............ 1167
. ....... x67
............... x6K
.. .............. 870
BOLI REUMATlSMALE
Afectarea cardiac n cadrul bolilor inflamatorii
sistemice este foarte frecvent. Prima prezentare
o astfel de afeciunea nu este de regu l determinat de
o complicaie cardiac, motiv pentru care diagnosticul
este pus rar ntr-un serviciu de cardiologie, majoritatea
cazurilor din practica curent fiind diagnosticate cu
complicaii cardiace dup un interval variabil de evolutiei.
n epoca
o dat cu dezvoltarea terapiilor specifke
acestor patologii, interesarea aparatului cardiovascular
este foarte rar o cauz de mortalitate, majoritatea cazurilor
afectrilor avnd prognostic vital benign. implicarea
subclinic a aparatului cardiovascular este mult mai
extins decat cea manifest, fapt demonstrat de mijloacele
diagnostice moderne i de studiile anatomo-patologice 2
Creterea speranei de via la aceti pacieni s-a nsoit de
o mutaie a spectrului patologiei cardiovasculare, afectarea
aterosclerotic ocupnd o poziie central, un rol important
avndu-l relaia acesteia cu inJlamaia 3
Exist cteva determinri cardiovasculare clasice ce
trebuie avute n vedere n faa unui pacient reumatic.
Acestea sunt reprezentate de:
-- pericardit,
asocierea miocardit-fibroz (avnd drept consecin
tulburrile de conducere i de
~ afectarea endocard u 1
~ afecta rea coronarian de tip
spre tromboz
sindromului al1tifosfol ipidic-SA
.. - asocierea cu
POUARTRITA REVMATOm
Poliartrita reumatoid (PAR) este o afeciune reumatic cu
o prevalen de 1'% n cadrul populaiei adulte. Ea se nsoete
relativ frecvent de manifestri sistemice, printre care i cele
cardiovasculare.
Afectarca structural a cordului este cel mai frecvent
Ea comUl n principal din prezenja
pericarditei, uneori a
a leziullllor valvulare
nespecifice i a afectrii coronariene.
Pericardita este decelat ecocardiografic la pn la 30%
din pacieni, formele clinic manifeste fiind ns mult mai
rare, interesnd doar 2(% dintre acetia '. Semnificaia ei este
mai important ca marker de activitate crescut a bolii dect
ca
cardiovascuJar
n
pacienii
care asociaz pericardit au o afectare articular mai sever
(Iezi uni
asociaz mai J"ecvent noduli reumatici i
semne de afectare sistemic (scdere ponderal, oboseal
i afectarea altor organe).
este excluderea unei
etiologii infecioase la aceti pacieni care primesc frecvent
terapie imunomoduI atoare. Clasic, lichidul pericardic conine
numeroase leucocite, o cantitate crescut de LDH i niveluri
sczute de
Evoluia ctre pericardit constrictiv
este rar. Rspunde frecvent la tratament antiinfiamator n011steroidian
Prezena el poate semnifica necesitatea
intensificrii tratamentului
imunomodulator.
A fedarea endocardic
o
rar a
constand in infiltrarea inflamatorie eli constituirea de noduli
reumatoizi. Este interesat n
endocardul valvular aortic
I
anomaliilor valvulare fiind dccelat relativ
Cel mai adesea semnificaia
frecvent la examenul
Sunt
a acestora este minor
857
vahular ce
858
valvular.
CAZ (L1NIC 49
I.D., 14 ani, F
adolescent, 14 ani, fr antecedente patologice cunoscute
.
. . . ... .. . ... . . .. . .. .... .. .
prezentare pentru febr, durere toracic anterioar accentuat n inspir i decubit dorsal, poliartralgii (afectare succesiVaarti~1iilOfmicillle IDlinii,
genunchilor), leziuni purpurice la nivelul membrelor, fatigabilitate la efort mare;
. . .
antecedentele heredocolaterale: o sor diagnosticat cu miastenia gravis.
Biologic:
Ecocardiografie ttansesofagian:
in cantitate mic
lichid pericardic
859
SPONDIUTA
avansat de
anchiloz.
reprezint
interesa rea
consecin insuficiel1a
10 % din
pacieni 2
Cl! fibroz
distorsionarea anatomiei
fibrozrl
cu
atcrosclerolicc.
cretere
SCLERODERMIA
realizeaz de regul o aff:ctare sistemic
excesive de colagen i flbrozei secundare
n diverse organe. Dou{t sunt problemele majore cardiace care
morbimortaJitatea pacienilor cu SD: fibroza
miocardic i
pulmonar (HTP).
Fibrom miocardiceI se
ntlni pn la 37 % din pacieni
pe studiile
Principalele consecine constau
n lhvorizarea aritmiilor i interesarea esutul excito-conductor,
cu
blocurilor atrio- ventricu Iare de diverse
pe de o
parte., precmn i dezvoltarea insufcienei cardiace prin
de cealalt
eu SD asociaz hi'1P,tPi'~."llm'P
Pn la 47 1% dintTe
IITP asocIat?! SD se
in dou scenarii
clinice, n funcie de prezena sau nu a fibmzei pulmonare. Cea
secundar flbrozei pulmonare are un pronostic foartc rezervat,
de 50 % la un an. HTP poate surveni i n
unei afcctri
n SD localizat (sindromul
Prevalena HTP la pacienii cu sindrom CREST este
de aproximativ 10-15 %, cu un pronostic de asemenea rezervat
Din acest
ecocardiografie periodic este
datorit
auloimunitatea
anti TDL-oxidat ar il promotori ai
crescut a factorilor de risc
Tulburrile de conducere din LES se ntlnesc aproape
exclusiv In cadrul aa numitului
neo-natal. Ele constau n
diverse
de' bloc atrioventricular instalate intrautcrin . pe
un cord altfel normal. la
mamelor
anti SSAfRo i anti SSB/Lao,9 Acest sindrom este
de severitatea bolii materne, mama
fi
Adulij
860
semnalat
la
pacienii
funcional,
VASCULITELE SISTEMICE
Vaseu iitele sistemice
un grup de afectd auto imune
caracterizate de oclLtzia. stenoza i dilatarea anevrismal a vaselor
Claudicaie
la extremiti
Figura 2. Aortografie
Takayasu: s1enoza 80% artera
subclavie dreapt dup arteta
vertebral (sgeat),subocluzie
Modificri
arteriografice
Apariia si llgravarcilohose'lii i
disOOJlfortulpimuscular la ~velul\llll'lia~ll
mll:lipl' ~trelniliiti cnd\!11t 1Iti.li~.",in.
Tipuilla
TIpulIll
Tipul V
861
Capiln/iI!
862
A/ULm/a cai'diov(!.\cuiarrl
coronariene
n primul rnd de dimensiunile acestora,
aproape o jumtate regresnd dup 5 ani. Astfel, anevrismele
mici (3-4 mm) au ceh: mai mari anse s involueze, n timp ce
cele de peste 1'5 mm nu regreseaz. In stadiul sechelar pot apare
sienoze sali tromboze intraanevrismale avnd drept consecin
infarctul de miocard sau moartea subit. Boala Kawasaki este.
alturi de anomaliile coronariene, principala cauz de infarct
miocardic la copil.
Gnmulomatoza 'Vegener (GW) este o vasculit necroti
zant a arterelor medii i mici, caracterizat prezena leziunilor
granulomatoast" care implic i'n special tractul respirator
'5i rinichiul. Alturi de sindromul Churg~Strauss face parte
din vascul1tele ANCAasociate, caracterizate de afectare
vascular inflamatorie pauci-imun (fr depozite de complexe
imune). Pericardita acut este cea mai frecvent manifestare.
nsoind cel mai adesea afectarea pluriorganic4 . Rspund\:
la
dozelor de cOlticoizi i a medicaiei citotoxice.
/Htcrita coronarian se ntlnete la 50% din cazuri, rar fiind
ns insoil de infarct de miocard. GW poate fi de asemenea
cauz de anevrism dt: aort. Determin Iezi uni valvulare de
tip inflamator simulnd endocardita, avnd drept consecin
degenerarea mixomatoas i aparitia regurgitriloL Aritmiilc
cele
determinate adesea de pericardit) i
blocurile 3trio~ventriculare au fost citate.
Sindromul Cimrg-Stnmss
reprezint de asemenea o
vascu!it necrotizant ANCA pozitiv, ce afecteaz vasele mici .
fiind caracterizat de granu!oame cxtravasculare i eozinofilie.
Tabloul tipic este reprezentat de prezena infiltratelor pulmonare
i a afectri nervoase periferice la un pacient cu astm bronic
cu evoluie reIat iv sever. Afectarea cardiac reprezint o cauz
j'recvent de 11l0ltalitate. Miocardita i afectarea coronariani
de tip arteritic sunt responsabile de aproximativ o jumtate
dintre deces,t" dac SCS nu este rceunoscut4 Detenninrile
cardiovasculare sunt invers proporionale cu titm! anticorpi lor
ANCA.
caracterizat de hipereozinofilie, afectarca
endocardic de tip fibrotic este foalie rar spre deosebire de
sindromul hipereozinofilic idiopatic.
DlSTlROlDn
Distiroidiile reprezint, dup diabetul zaharat, patologia
care interfer cel mai mult cu practica cardiologic.,
datorit tl'ecvenei acestora n populaia general i a impactului
deosebit pe care honnonii tiroidieni l au asupra sistemului
cardiovascular. Principalul honnonul tiroidian secretat de
ctre glanda tiroid este tiroxina
tetra-iodotironin), care
80 % din secrelia glandulara, restul de 20 % fiind
reprezentat de triiodotironin
T 3 este de fapt honnol1ul
activ, responsabil de activitatea tisular. El este sintetizat
periferie (n special
dar i plmn, esut
etc.), unde
T 4 pierde un atom de iod sub aciunea 5' -deiodinazei, devenind
T 4 este controlat printr-un mecanism
endocrin
(T 3, T4 )
Efectul hormonilor tiroidieni asupra sistemului cardiovascular se realizeaz n principal prin trei mecanisme: aciune
direct, creterea sensibilitii la stimularea simpatic i
adaptarea fiziologic a sistemului cardiovascular la condiiile
impuse de creterea metabolismului bazal.
Aciunea direct a T3 la nivelul cordului are loc la nivel
genomic, intranuclear. Ea presupune influenarea biosintezei
proteice prin modularea transcripiei diverselor gene responsabile de codificarea proteinelor implicate att n schimburile
ionice (n special eliberarea i recaptarea Ca2+, dar i pompele
ionice responsabile de activitatea electric), ct i a proteinelor
contractile i areceptorilor adrenergici (tabelul 3). Efectul global
este reprezentat de creterea excitabilitii, a inotropismului
(contractilitii), i a lusitropismului (relaxrii) miocardic.
Viteza de contracie i de relaxare depinde n mare msur
de viteza de eliberare i recaptare a Ca2+de la nivelul reticulului
sarcoplasmic, o vast structur vezicular care nconjoar
miofibrilele. T3 determin creterea marcat a ATP azei
responsabile de reintroducerea Ca2+ la nivel sarcoplasmic
(SERCa2) i o scdere a sintezei de fosfolamban (care
blocheaz activitatea SERCa2). Astfel, relaxarea activ,
consumatoare de energie, este crescut de ctre hormonii
tiroidieni, fapt exprimat de scderea timpului de relaxare
izovolumic (TRIV) msurat ecografic la aceti pacieni. De
asemenea, T 3 determin o cretere a sintezei rianodinei, care
este canalul de Ca2+ de la nivelul membranei sarcoplasmice,
responsabil de eliberarea ionului n timpul sistolei 12. Acesta,
mpreun cu suprastimularea simpatic, reprezint principalele
mecanisme de cretere a contractilitii.
T 3 determin creterea sintezei canalelor de potasiu-voltaj
dependente, dar i a schimbtoarelor ionice ATP dependente
(Na+/K +ATP-aza), coordonnd astfel att rspunsul electric ct
i cuplajul electromecanic al miocitelor. Hiperexpresia ATPazelor consumatoare de enegie este unul dintre factorii care
contribuie la creterea consumului de oxigen n hipertiroidie.
Suprastimularea simpatic din statusurile hipertiroidiene se
explic nu prin creterea nivelelor catecolaminice (care sunt
normale sau chiar sczute), ci prin creterea att a numrului
receptorilor ~ 1, ct i a sensibilitii acestora. Efectul cuplrii
catecolaminelor cu receptorii ~l se realizeaz prin intermediul
unui sistem de mesageri secunzi, reprezentai n special de
proteinele G (Gs - stimulatoare a sintezei cAMP, Gi inhibitoare).
Hormonii tiroidieni determin creterea sintezei poteinelor
Gs i scderea proteinelor Gi, ceea ce explic creterea
sensibilitii receptrilor ~l la aciune catecolaminelor. Din
acest motiv, tratamentul ~-blocant trebuie ntotdeauna asociat
pacienilor cu tireotoxicoz. Interesant, T 3 nu influeneaz
864
muli
factori
explic
insuficiena cardiac 12
favorizani.
reprezentat
hipotiroidismprimar.Afectareacentral(hipofizar-hipotiroidism
Modificrile
clinice
865
Capirulul
Aji.?C1Urea cardioF05.'ctdar
G.F.,75 de ani, B
Fost !umtor, hipertensiv, dislipidemic;
fntcl11are pentru episoade de palpitatii cu ritm rapid neregulat, recurente, asociak cu fenomene de insuficien.
intel1}fetate ca fibrilaie atrial;
n tratament cu amiodaron (AMD) instituit pentru acest mOli, n urm cu 6 sptmni.
Istorie: ateroscleroz cu determinri v3sculare multiple:
infarct miocardic interior n 1982. necomplical,
bypass temuro-popliku n 1999, cu reintervenie pentru lTOmbozarea graftuJui n 2001 :simpatectomie lombar
accidente \ascularc cerebrale ischemice n antecedente.
stng
n ultimele luni.
n 2004,
cardio-pulj1Jonar:
866
867
condiii patolugice
balana terapeutic
869
izovolumic),
Disfuncia diastolic
Glicemie
Post prandial
870
patologice
ct i distensibilitatea miocardului.
poate avea diverse aspecte, de la alterarea
relaxrii pn la pattern de tip restrictiv.
O alt caracteristic ecocardiografic a CMPD o constituie
hipeltrofia ventricular stng. Textura miocardului are adesea
un aspect particular, cu creterea ecogenicitii. ca expresie
a modificrilor din structura acestuia (fibroz). Pe lng
acumularea de AGEs, n fazele iniiale are loc i o crestere
a masei musculare efective, sub aciunea anabolizant a
hiperinsulinemiei. Cu timpul, apoptoza miocitelor devine tot
mai important astfel nct fibroza trece pe primul plan. Este
momentul n care se produce trecerea ctre disfunctie sistolic
franc. O alterare subcJinic a funciei sistolice este prezent
ns din stadiile iniiale, fiind detectabil doar prin metode
ecocardiografice de Doppler tisular (scderea strain-ului i a
strain-raie-ului miocardic).
Modificrile descrise au loc i la nivel vascular, cu ngroarea
complexului intim medie i creterea rigiditii arteriale
(exprimat prin creterea indicelui de stiffness ~ i a vitezei
undei pulsului-PWV).
Asocierea hipertensiunii arteriale (ntlnit la pn la 50%
din pacienii diabetici), face ca remodelarea ntramiocardic s.
fie mult potenat. Este unul dintre motivele pentru care limita
superioar acceptabil a valorilor A este de 130/80 mmHg la
aceti pacieni (tabelul 8). De asemenea, medicamentele cu un
cunoscut mecanism antifibrotic ([EC, sartani), au beneficii foarte
impOitante n DZ n ceea ce privete prevenirea sau limitarea
disfunciei ventriculare.
de relaxare
terapeutice din DZ
condiii
BOALA
Boala renal cronic (BRC) a nregistrat n ultima perioad
o cretere semnificativ a prevalenei. La acest fapt a contribuit
att o mai bun diagnosticare, prin detectarea precoce a stadiilor
incipiente (folosirea pe scar larg a ratei filtrrii glomerulareRFG n locul valorii absolute a creatinei serice), ct i creterea
incidenei unor factori legai direct de fibroza glomerular cu
afectarea consecutiv il funciei de filtrare. Din ultima categorie
fac paJte diabetul zaharat i hipertensiunea arterial, principalele
cauze de BRC n societatea modem. 1mbtrnirea populatiei se
nsoete de asemenea de un proces de scleroz glomerula~, cu
scderea RFG. Este discutabil n ce msur acest mecanism este
unul cvasifizioJogic sau are o semnificaie patologic proprie.
Legtura ntre afectarea renal i cea cardiovascu Iar este foarte
strns, fiind adeseori biunivoc. Principala cauz de mortalitate
a pacienilor renali este reprezentat de bolile cardiovasculare.
i n special de afectarea coronarian, secundar aterosclerozei
accelerate. Din punct de vedere al preveniei, principala
problem a pacienilor renali o constituie mai degrab riscul
cardiovascular dect aJ'ectarea progresiv a funciei renale i
evoluia ctre terapia de substituie funcional. Majoritatea
pacienilor renali mor prin boli cardiovasculare nainte ca
disfuncia renal s impun instituirea dializei. Acest fapt
este adevrat nu doar la pacienii care au o disful1cie renal
uoar
cu BRC), CI chiar la cei cu
-----------------
cardiovascular) 26.
De altfel, relaia ntre gradul disfunciei renale i bolile cardiovasculare (BCV) este direct proporional, incidena acestora
crescnd brusc sub o valoare a RFG de 45 mVmin. Odat cu
atingerea stadiului V (dializ), chiar n segmentul de vrst foarte
tnr (sub 25 de ani) mortalitatea prin BCV este echivalent cu
cea a persoanelor de 75-85 de ani din populaia generaI(24). Din
acest motiv, durerea toracic, chiar atipic, la un pacient renal,
trebuie s ridice un grad nalt de suspiciune.
Atmosfera bioumoral ntlnit la pacientul renal constituie
explicaia ncrcturii aterosclerotice deosebite. Factorii de risc
tradiionali (hipertensiunea arterial, diabetul, dislipidemia,
obezitatea) au o prevalen crescut la aceti pacieni, fiind
responsabili cel puin n parte de ateroscleroza accelerat.
Relaia pacienilorcuBRC avansat cu factorii derisc tradiionali
este adeseori paradoxal. Astfel, n cadrul pacienilor dializai,
un indice de mas corporal (IMC) mai mare este nsoit de
o mortalitate prin BCV mai mic. De asemenea, n ceea ce
privete tensiunea arterial sistolic i valorile colesterolului
este valabil teoria "curbei J", o scdere marcat a acestora
nsoindu-se de o cretere a morbii-mortalitii cardiovasculare.
Alturi de factorii de risc tradiionali exist o serie de ali
factori, unii dintre ei specifici uremiei.
Astfel, afectarea renal avansat reprezint un status
catabolic, nsoit de o cretere uoar, dar constant a markerilor
de inflamaie. Inflamaia cronic consecutiv catabolismului
explic de ce pacienii aflai n dializ i care au valori ale IMC
sau ale colesterolului sczute, au o mortalitate cardiovascular
crescut. Inflamaia constituie de asemenea i o legtur
important ntre BRC i ateroscleroza accelerat.
Hiperparatiroidismul ntlnit aproape la toi pacienii
cu BRC joac un rol deletoriu, att n ceea ce privete
ateroscleroza (mecanismul principal fiind scderea toleranei la
insulin), ct i prin creterea incidenei hipertensiunii arteriale
i a calcificrilor vasculare. El este consecina hipocalcemiei
secundare fixrii calciului de ctre fosforul aflat n exces n
BRe. Hiperfosfatemia se datoreaz scderii excreiei renale i
de~citului de vitamin D3'
In afara calcificrilor care apar n evoluia plcii de
aterom (situate la nivelul intimei), n BRC, dar i n diabetul
zaharat, are loc un proces de calcificare extensiv la nivelul
mediei arteriale (denumit "calcinoz mediaI"), proces diferit
de cel aterosclerotic. Traiectul arterial devine astfel vizibil la
expunerea radiologic simpl. Calcinoza medial se nsoete de
creterea rigiditii arteriale exprimat prin creterea indicelui de
rigiditate beta, a velocitii undei pulsului (PWV), a indicelui
de augmentare (AIx). Scorul de calciu determinat tomografic
la pacienii dializai este de asemenea crescut, expresie a
calcificrilor coronariene extensive. Toate aceste modificri se
nsoesc de creterea mortalitii cardiovasculare.
Pe lng teritoriul vascular, tendina la calcificare se manifest
i la nivel valvular, att mitral ct i aortic. Pn la 80% din
pacienii cu BRC prezint modificri sclerotice ale valvei aortice.
pacieni
severitii obstruciei.
Capi/aht!
eardiolioscuJar in oIle
condiii
patologice
PERICARDITA UREMIe'\'
PARTlCULARIT I LE SINDROAMELOR
CORONARIENE ACUTE I HIPERTENSIUNU
ARTERIALE
Diagnosticul i managementul sindroamelor coronariene
acute (SCA) la pacienii cu BRC recunosc cteva particulariti
importante pentru practica clinic. Datorit deficitului de
epurare, aceti pacieni pot avea valori crescute ale troponinelor
i n afara SCA (pn la 50% din pacienii dializai). Markerul
de ales n aceast situaie este troponina 1, datorit profilului su
cinetic mai favorabil. Se consider ca o valoare de peste 0, 15 ngl
mi are o sensibilitate crescut pentru SCA. Creterea valorilor
troponinelor, chiar n absena SCA, se nsoete totui de un
pronostic nefavorabiF4.
Pacientul cu BRC i SCA necesit o atenie special, att din
perspectiva tratamentului medical, ct i al celui intervenionall
chirurgical. Datorit excreiei predominant renale, dozajul
anumite droguri trebuie ajustat pentru a evita acumularea
lor,care poate avea efecte extrem de grave, n special n cazul
anticoagulantelor (vezi tabelul 9).
Relaia hipertensiune arterial (I-lTA) -BRC este reciproc,
HTA fiind una din cauzele principale ale BRC iar BRC nsoindu
se foarte frecvent de valori tensionale crescute. Se creeaz
astfel un cerc vicios, n care funcia renal. alterat determin
hipertensiune arterial care deterioreaz suplimentar funcia
renal.
Prevalena HTA este direct proporional cu gradul disful1ciei
renale, astfel nct la o valoare a RFG< 30 ml/min peste 90%
dintre pacieni sunt hipertensivi. De aceea, absena HTA la
aceti pacieni determin punerea unor probleme de diagnostic.
Pacienii cu BRC au o HTA care nu respect orarul circadian
(sunt "nondipperi")26
Trei mecanisme sunt importante n fiziopatologia HTA din
BRe., i anume retenia volemic secundar scderii suprafeei
de filtrare, activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron
(SRAA) i creterea rigiditii arteriale.
Controlul valorilortensionale joac un rol extrem de imponant,
artpentru reducereamorbimOlialitii cardiovasculare generale,
872
STATllSUL IlROCOAGULANT
Echilibrul extrem de fin ntre meninerea sngelui n stare
formarea de coaguli la nivelul soluiilor de continuitate
din peretele vascular este asigurat prin intermediul unor
mecanisme complexe, care implic participarea endoteliului
vascular, a trombocitelor i a proteinelor plasmatice. Anumite
situaii patologice determin coagularea inadecvat a sngelui,
uneori cu consecine dramatice pentru organism.
Fiziologic, proteinele plasmatic(~ implicate n coagulare
sunt de fapt nite pro-enzime (zimogeni), care circul n mod
obinuit n stare inactiv. Intreruperea integritii endoteliale
determin activarea succesiv a acestora, determinnd aa
numit "cascad a coagulrii" Este un proces ce se amplific
n progresie geometric (o molecul activnd mai multe
enzime din etapa imediat urmtoare). Procesul, extrem de
complex, este controlat de numeroase mecanisme de feed-back
i de activarea unor anticoagulani naturali. Cascada coagulrii
poate avea loc i n faz fluid, la nivel plasmatic, dar procesul
se desfaoar dominant la nivelul membranelor celulare.
Scopul acestor procese succesive (desfurate pe o cale
extrinsec i/sau intrinsec este de a determina transformarea
fibrinogenului solubil n matricea insolubil de fibrin.
Formarea coagulilor este controlat de mecanisme antitrombotice printr-o serie de enzime, care fie determin blocarea
factorilor coagulrii, fie produc liza coagulului (fibrinoliz)
(fig. 5). Deficitul de funcie al multor substane anticoagulante
naturale se nsoete de un status protrombotic.
Antitrombina (denumit i antitrombin III-ATII!) reprezint substratul natural de aciune a heparinei. Ea inactiveaz
aciunea trombinei prin blocarea situsului catalitic al acesteia.
Aciunea sa este slab n condiii normale, fiind amplificat de
cteva mii de ori n prezena heparinei.
Proteina C este sintetizat de ctre ficat. Este aclivat
de ctre trombin
enzime 1ind fixate la nivelul
trombomodulineL un
Determin
fluid i
SINDROAMELE PROTROMBOTICE
(TROMBOFlUI)
Sindroame/e protrombotice (trombofiliile) sunt modificri
ale coaguJrii cu expresie clinic complex ntlnite n
practica de cardiologie; ele sunt definite prin predispoziia de
formarea inadecvat de trornbi. (vezi i Capitol 7) Pot avea
cauze genetice sau dobndite. Implicarea clinic este mult mai
frecvent la nivelul sectorului venos (unde condiiile reologice
sunt mai favorabile trombozei), ns determinrile arteriale
pot avea consecine tragice pentru pacieni cel mai adesea
tineri (accidentul vascular cerebral fiind cea mai frecvent
manifestare a trombofil iei n acest
Clasic, trombofiliile
transmise genetic au fost considerate ca fiind patoJogii rare.
Descrierea n ultimii ani a dou entiti avnd o prevalen
crescut la nivelul populaiei generale (factorul V Leiden
- 6% i mutaia G2021 OA a protrombinei - 2 %) a determinat
creterea interesului pentru aeeste patologii 29 .
Factorul V Leiden (FVL) reprezint un fenotip particular al
factorului V, n care o molecul de glutamin inlocuiete una
de arginin (secundar unei modificri genetice la nivelul unui
singur nucleotid). Astfel, factorul V devine rezistent la c1ivarea
enzimatic de ctre proteina C. In f0n11a homozigot (ambele
Figura 5.Cascad8
coagulrii i
principalii factori
anticoagulani
naturali.
873
Exist
874
dobndit
Mic
tralat
de CARDIOLOGIE
medicaiei anticoncepionale.
Prezena a doi factori protrombotici rari la acelai pacient
(cel mai adesea deficit de protein C i S) trebuie privit
ntotdeauna cu suspiciune, necesitnd repetarea examenelor.
Efectuare determinrii sub anticoagulante orale sau o eroare
de laborator sunt cel mai adesea explicaiile acestei asocieri.
Jnsuficiena hepatic poate fi o cauz pentru deficit multiplu de
factori antitrombotici. Asocierea cu FVL i PTG2021 OA este
mai fi"ecvent, prezenta unui alt factor protrombotic putnd
constitui cauza pentru care unii pacieni heterozigoi pentru
aceste
dezvolt tromboz i alii nu. Nu exist date
n momentul de
privind
clinic a asocierii
suspectrii
unei trombolilii la
pacieni
cu
==~~~~~~~~==~===
875
DE DROGURI
Consumul de droguri aa numite recreaionale a dobndit n
ultima perioad un caracter aproape endemic n multe regiuni
ale lumii. Se estimeaz astfel c circa 1 din 4 persoane din rile
dezvoltate au consumat mcar o dat n timpul vieii droguri
recreaionale (este vorba cel mai adesea de droguri uoare, din
familia marijuanei, dar nu rareori i de droguri ce creeaz un
grad major de dependen, cum ar fi cocaina sau heroina)32. Pe
lng efectele la nivelul sistemului nervos central, majoritatea
acestor substane determin schimbri profunde la nivelul
multor organe i sisteme. Afectarea sistemului cardiovascular
reprezint una din cauzele principale de morbiditate i chiar
mortalitate, att n acut, ct i n consumul cronic, de unde
necesitatea cunoaterii efectelor acestora de ctre medicul
cardiolog. Demersul este cu att mai dificil, cu ct acestea sunt
adesea consumate mpreun, ceea ce determin interaciuni
sinergice, cu efecte greu de identificat.
COCAINA, AMFETAMINELE
Determin
ECSTASY
876
SUBSTANELE
NARCOTICE (MORFINA I
HEROINA)
Substanele narcotice - morfina i analogul su sintetic heroina
- sunt cele mai frecvent folosite droguri cu efect narcotic.
n mod opus cocainei, ele determin creterea activitii
parasimpatice i reducerea stimulrii simpatice. In consecin,
ele vor determina tendin ctre bradicardie i hipotensiune.
Aritmiile, dintre care cel mai adesea fibrilaia atrial, dar
i extrasistolia ventricular i supraventricular i ritmul
idioventricular au fost de asemenea raportate.
Hipertensiune
arterial
[34]).
878
condiii patologice
de
ateroscleroz.
Astfel, depresia se
nsoete
de
creterea
DISTONIA NEUROVEGETATIV
societatea contemporan.
Cel mai simplu, distonia-neurovegetativ poate fi definit
ca o condiie psiho-somatic care mimeaz angina. Durerea
toracic este cel mai adesea cu caractere diferite de cea
anginoas. Ea are frecvent caracter de neptur, fiind
localizat precordial i nu retrosternaL Durata variaz de
la cteva secunde la cteva ore. De obicei nu este legat de
efort. Poate iradia la nivelul membrului superior stng, dar nu
iradiaz la baza gtului sau n mandibul. Pe lng durerea
toracic, pacienii acuz i alte simptome cardiovascularepalpitaii, dispnee la efort sau n repaus, transpiraii, senzaie de
slbiciune generalizat, oboseal, simptome care autontrein
starea de anxietate. Sindromul este mai frecvent la femei. Un
eveniment cu rsunet psihoafectiv negativ poate fi ntlnit la
muli dintre subieci. O situaie tipic n acest sens este aceea n
care o persoan din anturajul subiectului este diagnosticat cu
o patologie cardiovascular. Distonia neuro-vegetativ poate
surveni dup un infarct de miocard, punnd adesea dificulti
de diagnostic.
Simptomatologia se manifest n atacuri cu o durat variabil, ce au tendina de a se repeta la interval de ani. Se descrie
o agregare familial, ce poate avea o component legat de
influenarea psihologic reciproc.
Copilolul
BI
1. Goodson J\, Solomon D.H. The cardio\'ascular manitCstatiol1s ofrheumatic
discases. Curr Opin Rheumathol. 2006; 8: 135-40.
Knockaert D. Cardiac im'olvement in systemic inllamatory discases- Eur
Hcart J. lOD7; 28: 1797-1804.
3. Schoenfeld y., (ierli R., Doria A. Aecelerated Atherosclerosis in Autoimune
Rheumatie Discases. Circulation 2005; I i2: 3337-47.
4. Kanea G. C. Keoghb K. A. In\olvcmem ofthe heart by small and medium
vessel vasculitis, CUlTem Opinion in Rhcul113tology 2009; 21 :29-34.
5. Mukhtyar C Brogan P. Cardiovascu13r imolvemenl in primary syslel11ic
\ascuhtis. fiesl PriiC & Rcsearch in Clin Rhcum 20()9:23: 419-28
6. Seferovic P. IvI , A. D. Ristic , R. Maksil1lovic Cardiac arrhylhmias und
condllctiol1 disturbanccs in autoimmune rheumalic diseases. Rhcumato!ogy
2006;45:i\39-i\42.
7. Gerli R "Goodson N J. Cardioliilscular involvcmcnt in rhcumatoid arthrilis.
Lupus 20()5; 14:.679-93.
ti. Naran.l0 A., Sokka T., DcscalzoA. M. Cardiovascular disease in patients with
rheumatoid anllrilis: results ti'om thc QUEST-RA study Arthritis Rcscarch &
Therapy 2008; lO:R30.
9. Tineau; A., Rebaioli C. 8, Taglic11i M. Bearl ill'volvcment in systcmlC
lupus erytllematosus,antiphospholipid syndrome and neonatal lupus
Rheumatology 2006;45:iv8-iv13.
10. Moriwaki R Noda M., Yajima M., Clinical ManiJes1ations of Takayasll
Artcl-itis in India and Japan - J\cw Classifeation ofAngiographic Findings
Angiology, 1997; 48 (5): 369-379.
II. Petrescu L., Ghiorghiu 1., Popescu B.A. el al. Insuficiena mitral sever
la o adolescent cu lupus critematos sistemie -- n Ginghin C. (sub red)
imagistica la bolnavi cardiaci, Editura Medical 2008, voI. Il: Sg-59.
12. Kha!y G..!., Dillmann W. Thyroid Hormonc Action in thc Heart. Endocrine
Rcviws, 20()5;26(5 ):704-28.
13. Talrcja D.R., Barsncss Ci.W. Endocrine Heart Disease. Curren1 Treatmcnt
Opllons in Cardiovascular Mcdicinc. 2002;4 : I g 1-92.
14. Martino E., Barlalena L., Bogazzi F. The EHccts of Amiodarollc 011 lhe
Thyroid. E:ndocrine Revic\Vs 200 1; 22(2):240-54
15. BoluaJ1 1., JUfeu R., Giuc S. ei 01. Etiologie asociat J10nischemica
a tulburrilor de rilm la un pacient cu multiple dctclminri ale bolii
atcrosclcrolicc - n Ginghin (sub red) Imagistica la bolnavi cardiaci, Editura
Medical 2008, vo!. 11: 80-81.
16. Clayton R.N. CardiovascuJar Functioll in Acromcgaly. Endocrine Rcvicws,
2003; 24 (3): 27277.
17. Mancia G, De Backer G, Dominiezak A, et al 2007 Guidelines for the
management 01' arterial hypcrt.cnsion: The Task Force I()j" the Management
of Alicrial Hypertension of the r:uropcan Society of Hypcrtcnsion (ESH)
and of thc European Soeiety of Cardiology (ESC). EUf Heart J 2007; 28 :
1462-536.
18. Ryden L, Standl E, Barlni.k M, et al . Guidelincs 011 diabetes, prc-diabctcs,
and cardiovascular diseases: executive summary. Thc Task Force Oll Diabeles
aml Cardiovascular Discascs ofthe European Society of Cardiology (ESC)
aud of the European Association for the Study of Diabeles (EASD). Eur
880
CAPITOLUL
34
INTRODUCERE
EVAUAREARISCULUICARDIOVASCULAR
I MANAGEMENTUL PERIOPERATOR N
CHIRURGIA NON-CARDIAC
EPIDEMIOLOGIE
Nu exist date sistematizate, la nivelEuropean, privind numrul
de intervenii chirugicale non-cardiace, tipul acestora sau riscul
de complicaii cardiovasculare (n termeni de mortalitate sau
morbiditate cardiovascular) a pacienilor supui unei intervenii
chirurgicale non-cardiace. Extrapolnd datele raportate la nivelul
ctorva tri europene numrul estimat de proceduri chirurgicale
noncardiace majore la nivelul ntregii Europe este de 7 milioane
de intervenii pe anI.
Datele privind riscul de complicaii cardiovasculare a pacienilor
supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace au la baz
rezultatele unor trialuri clinice sau registre precum "The Dutch
Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress
Echo ", DECREASE2 sau "Perioperative Ischaemic Evaluation ",
POISE3 Astfel, interveniile chirurgicale non-cardiace majore s-au
dovedit a se asocia cu o inciden de 0,1-1,5 % a morii cardiace i
2-3,5 % a complicaiilor majore cardiace I .
FIZIOPATOLOGIE
Orice intervenie chirurgical implic o reacie de stress
periprocedural iniiat de injuria tisular i mediat de factori
neuroendocrini (eliberare de catecolamine), tulburri ale
echilibrului hidro-electrolitic i ale balanei ntre sistemele
procoagulante i fibrinolitice (fig. 1). Toate acestea pot contribui
la apariia sau agravarea ischemie miocardice i insuficienei
cardiace perioperator.
Infarcul miocardic perioperator este unul dintre cei mai
importani predictori ai mortalitii i morbiditii asociate
cu chirurgia non-cardiac. Incidena infarctului miocardic
IIRterveatle dlirarpeali I
1 ~..--:------.
I~urlerl-I~~IIT:!!~I
Reac:1ie de ..... (rillpUDS
-lIIperWtsluni arterlalt
Ic~
_1IImIlUI
. mlecanllc de oxI&eB
Hlpen:oaguIIIllIllate
Iroml>ole
___
aelll"Ot8tlocrlD):
.
_
1-,.II-sc-h.-m-,...:mI-""-.-r-d,-e....1
881
interveniilor
non-cardiac i cardiac
chirurgicale non-cardiace
- Chirurgiil snUlui
- Chirurgia dentar
- Interveniile fi sferaen40crm
- Chirurgia.ochiuIui
- Interveniile ginx>logice
- Chirurgia rect:lDStructiv
-: lnte~iife:O~rie1ntlortj. (.,:IWtii'gia. ~~ef\1:lncliiu!lmJ
- futet:veniile.Urolog}ce minore .
programat.
882
A1ic
irala!
de CARDIOLOGiE
Intervenie
cu risc crescut
1 punct
1 punct
Insuficien cardiac
1 punct
Boal cerebrovasclIlar
1 punct
Diabet zaharat
insulillollcesitant
1 punct
Insuficien renal
1 punct
(creatinin
> 2 mg/dl)
3, factorii de risc
Putei ...
Putei ....
1 MET
4M:ETs
S desfurai
activitile zilnice
minime de ngrijire'?
S mergei
prin
cas?
S mergei
100 m pe
METs
S urcai dou
S alergai
etaje?
distan
scurt?
S ekctuai munci
dificile (n gradinii,
ridicat de greuti)"
S efectuai sport
(1nnol, tenis, fotbal)?
Figura 2, Evaluarea capacitii funcionale prin estimarea energiei necesare
pentru efectuarea diverselor activiti. (modificat dup [5. 6])
teren plat?
883
CAZ CLINIC 51
P.e., 51 de ani, M
Diagnostic: Ocluzie intestinal; Anevrism disecant de aort ascendent protezat n antecedente; Dehiscent de protez de.aoI(t.as:i:;en~\:tl~H,emafu,m:~Il~i\i(
de compartiment mediastinal; Anevrism disecant cronic de aort toraco-abdominal; lnsu1icienaortic sever jmn'(bJalare(1f1
Insuficient cardiac clasa II NYHA; Hipertensiune arterial esenial grad III grup de risc adiional foarte inalt, COI1'tnlla. kfrili~tiC;
884
8'
i-
!ti'"
t"
_"
'"
'"
885
Pacienii
molecular mic.
Pacienii
< 14 zile
t
seamn
interveniile
elective
886
~ 14 zile
I I~
sptmni
se efectueaz intervenia cu
aspirinel
meninerea
II
non-cardiac i cardiac
< 6
sptmni
II
< 12 luni
1
se amn interveniDe
elective
I I~
12 luni
1
se efectueaz intercu meninerea
aspirinei
venia
MANAGEMENTUL PERIOPERATOR
Se
mic.
efectueze o
recomand
cardiografic
(conform [1])
va fi
amnat -+
intervenia chirurgical
intervenia chirurgical
chirurgicale valvulare
Stenoz mitralsimpt6matic
Regurgitare
asimptomatic,
cu FE
prezervat
va fi
amnat -+
prioritate
poate fi
efectuat
acordat
comisurotomie
imediat, fr risc
percutane/reparrii
adiional
' . .. "
887
unel
intervenii
chirurgicale cu risc
crescut.
Pentru
hemodinamic.
prezena
interveniile
888
CARDJOVASCULAR
CHIRURGIA ,-,,,,,,,,Ar
EPIDEMIOLOGIE
Numrul
889
890
periferic confer
-sex
- boal pulmonar cronic
- arteriopatie extracardiac
afeciuni
cardiac
CALCULUL RISCULUI
PREOPERATOR (EUROSCORE)
neurologice
intervenie chifllrgical
n antecedente
creatinin seric
endocardit activ
BIBLIOGRAFIE
1. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, el al. Guidelines for pre-operative
cardiac risk assessment and peri operative cardiac management n noncardiac surgery The Task Force for Preoperative Cardiac Rsk Assessment
and Perioperative Cardiac Management n Non-cardiac Surgery of the
European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European
Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart JournaI2009;30:27692812.
2. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. The effect of bisoprolol on
perioperative mortality and myocardial infarction n high-risk patients
891
892
non.,:ardiac i
cardiaca
ABREVIERI
AD - atriul drept
AI - angina instabil
rar
supradenivelare de segment ST
Ao -
aort
OR - adds ratia
AP
artera pulmonar
PCI - angioplastie
coronarian
AS - atriul stng
PCR - proteina C
reactiv
BC - boala coronarian
PVM - prolaps de
ischemic
BCV -
boal cardiovascular
BRA -
blocanii
BRS - bloc de
receptorilor de
valv mitral
angiotensin
II
dreapt
RA - regurgitarea
aortic
ramur stng
RM - regurgitarea mitral
RP - regurgitarea pulmonar
RT - regurgitarea tricuspidian
CT - computer tomograf
RVP -
DB - debitul btaie
SA - stenoza aortic
DC - debitul cardiac
SM - stenoza mitral
SNS
SP - stenoza pulmonar
FA -
fibrilaie atrial
FC -
frecvena cardiac
FE -
fracie
ST - stenoza tricuspidian
de
ejecie
heparin
hipertensiune
arterial
TEVS - tractul de
arterial
ejecie
al ventriculului stng
TV - tahicardie ventricular
VCI - vena
cav inferioar
VCS - vena
cav superioar
IC -
stng
insuficien cardiac
ICC -
enzim
aldosteron
angiotensin
de conversie a angiotensinei
VD - ventriculul drept
VS - ventriculul stng
VTD - volum telediastolic
VTS - volum telesistolic
Mg - artera marginal
893
Abrevieri
894