REPUBLIC OF THE PHILIPPINES

xxxx City

)
) S.S.

SINUMPAANG SALAYSAY
(AFFIDAVIT OF LOSS)
AKO, __________ may sapat na taong gulang, Filipino, dalaga at sa
kasalukuyan ay naninirahan sa _______, matapos na makapanumpa ng naayon
sa batas ay malayang nagsasalaysay ng mga sumusunod::
Na ako ay naghahawak ng isang ATM CARD No. _____ na iginawad sa
akin ng _____;
Na, ang nasabing ATM Card ay nawala noong ____ noong ako ay magcheck ng aking account sa nasabing bangko at hindi ko alam kung ito ay
nailagay ko sa aking bulsa ng pantalon;
Na, ang lahat ng bagay ay ginawa ko upang ito ay matagpuan subalit ito
ay hindi ko na nakita pa;
SA KATUNAYAN NG LAHAT NG ito, ako ay lumagda ng aking pangalan
sa mababa nito ngayong _______.
____________________
Nagsalaysay
SINUMPAAN AT NILAGDAAN sa harap ko ngayon ___ ng ___, ___ dito
sa Lungsod ng ____ at taglay nia ang kanyang Identification ng ___________.