Resumo Cirurgia

Roteiro 1- Apendicectomia, Colostomias e Ileostomias.

1) Apendicectomia (cirurgia contaminada)
Definio: Remoo de forma cirrgica do apndice, uma bolsa alongada, cega
e presa ao ceco.
Fases macroscpicas (avaliada no ato operatrio/intraoperatrio).
FASE 1 - Edematosa

FASE 2 Ulcero-flegmonosa (sinais de infeco- fibrina).

FASE 3 Gangrenosa ou infectada ( necrose, presena de pus).

FASE 4 Perfurada
Obs: Deve-se realizar antibitico profilaxia nas fases 1 e 2, e antibitico terapia
(tratamento) nas fases 3 e 4.
Quadro clinico: dor abdominal localizada na regio do epigstrio ou periumbilical,
seguida de anorexia, nuseas e vmitos.
A apendicite pode surgir no EF como massa palpvel endurecida na fossa ilaca direita
em forma de hiperplasia. Inicialmente o tratamento clinico, s deve realizar a
apendicectomia aps o desaparecimento do quadro, mdia de 60 dias.
Sempre que for operado com diagnostico de apendicite, e no ato apresentar aspecto
normal, deve-se remover o apndice para evitar confuses futuras.
Diagnostico Diferencial: Diverticulo de merckel no intestino delgado.
Indicao: exrese nos processos inflamatrios agudos ou crnicos, para evitar
peritonite; reincidncia freqente do quadro clinico.
Tcnica Operatria aberta/convencional
Pr-operatrio: paciente em jejum. Sondagem nasogastrica e vesical
apenas quando apendicite acompanhada de peritonite, ou quadros de ocluso
intestinal. Paciente em decbito dorsal. Realizar tricotomia/ assepsia/antissepsia local e
colocao do campo estril.
Anestesia: peridural ou raquidiana, pacientes muito jovens- anestesia
geral.
Vias de acesso: ponto de Mc Burney ( traar uma linha da crista ilaca
anterossuperior direita at a cicatriz umbilical dividir em 3 e realizar a inciso entre a
rea 2 e 3 distal da cicatriz umbilical). Quando acompanhada de peritonite, indicado
realizar laparatomia mediana infraumbilical.

Podem ser realizadas dois tipos de incises no ponto de Mc Burney:

transversal (Rockey- Davis) e a inciso obliqua (Mc Arthur- Mc Burney)

inciso

Realizar a inciso na pele e do tecido celular subcutneo. Seccionar a

aponeurose do msculo obliquo externo paralelamente as suas fibras e divulsion-las,
assim como do msculo transverso. A gordura pr-peritoneal e o peritnio so
expostos. Realizar o pinamento (Kelly) e abertura do peritnio parietal.

Procurasse o apndice atravs da inciso (aumento da temperatura localpista) ou as tnias do ceco. Aps encontr-lo, liberar as aderncias digitalmente e
retirar para fora da cavidade abdominal.
Realizar a identificao mesoapndice e da artria apendicular, que so
ligadas, e liberando o apndice da base.

Com uma pina Kelly, realizar um esmagamento na base do

apndice/junto ao ceco, e ento fazer uma ligadura simples logo abaixo da pina.
Mudar a pina pra cima e seccionar com o bisturi entre a pina e a ligadura do
apndice.

Realizar a sutura em bolsa no ceco para invaginao do coto apendicular

remanescente.

Fechar a cavidade abdominal por planos:peritnio parietal, aponeurose do

msculo obliquo externo e pele ( lembrar de trocar as luvas e no utilizar os mesmos
materiais da etapa de remoo do apndice (perigo de contaminao).

Sequencia rpida das etapas de apendicectomia:

1) Inciso.
2) Camadas a serem cortadas (pele/subcutneo/aponeurose do msculo obliquo
externo/m. obliquo interno e msculo transverso/peritnio parietal).
3) Acesso a cavidade abdominal.
4) Procura e identificao do ceco/apndice.
5) Liberao das aderncias/ trao do ceco/apndice.
6) Identificao e ligadura da artria apendicular.
7) Pinamento e ligadura do apndice.
8) Tratamento do coto (sutura em bolsa).
9) Limpeza da cavidade.
10)Fechamento por planos e curativo.
Complicaes: infeces da inciso cirrgica, peritonite localizada, abcesso,
perfurao, deiscncia do coto apendicular.
2) Colostomias.

Definio: Abertura realizada na parede clica e exteriorizada atravs da parede

abdominal, por onde passam a ser eliminados os gases e as fezes. Sua finalidade
desviar o trnsito fecal.
Indicao: obstruo mecnica ( neoplasia, processos inflamatrios), perfurao
no traumtica de segmentos clicos (diverticulite), proteo de anastomoses
coloclicas/colorretais/coloanais, leses inflamatrias do coln distal/reto/nus.
Classificao:
- Quanto ao tempo (definitiva/permanente);
- Quando ao perodo de abertura (per-operatrio/ps-operatrio-24 a
48h);
- Quanto a ttica cirrgica (maturao precoce - com everso da borda do
coto clico exteriorizado, maturao tardia sem everso da borda do coto
clico);
- Quanto a exteriorizao: terminal (1 boca) ou em ala ( 2 bocas/boca
dupla- prximas/na mesma inciso ou afastadas/ incises diferentes);
Tcnica Operatria Em ala (2 bocas): Realizar assepsia, antissepsia e
colocao do campo estril.
- Realizar uma laparatomia transversa no hipocndrio direito (7 a 8 cm),
abrindo a cavidade abdominal e localizando o clon transverso (+ mobilidade) ou clon
sigmide (- vascularizado);

- Exteriorizar a poro mais prxima da flexura heptica;

- Selecionar uma rea avascular no clon e transfixar no ponto mdio do
segmento com uma pina Kelly que guiara a passagem de uma sonda ( serve como
cavalete);

- Fechar os planos parietais do abdome com fio inabsorvivel ( vycril- 4:0)

em torno do segmento exteriorizado, deixando-se o espao de uma polpa digital entre o
clon e a parede;
- Realiza-se
contramesentrica;

abertura

transversal

com

bisturi

na

borda

- Fixar as bordas do clon (everso das bordas) s bordas da ferida

cutnea, passando pela tnica seromuscular do clon. Dar quatro pontos cardinais
TECNICA DE BROKE (pontos cardinais- na mucosa, serosa e pele).

Complicaes: Irritao cutnea (material adesivo das bolsas, material fecal e

pele), estenose (edema da bolsa clica, abertura insuficiente da parede abdominalcausa constrio do clon exteriorizado), necrose e retrao do coto clico (tenso no
coto), hrnia paracolostmica, fistula.
Fechamento da Colostomia: Quando cessar as condies que levaram a
abertura, pode-se fechar.
3) Ileostomias.
Definio: Comunicao a parede do leo ao meio externo. No utiliza sonda.
Indicao: Retocolite, obstruo e perfurao do clon.

Roteiro 2 Fgado e Vias Biliares

Hepatectomia: Resseco de parte do parnquima heptico

Segmentao Heptica (8 segmentos de Couinaud).

Segmento I Lobo Caudado.

Segmento II e III Aqueles em que formam o Lobo Esquerdo do fgado, o II mais
posterior e o III mais anterior.
Segmento IV Onde est a Vescula Biliar, aonde fica o Lobo Quadrado.
Segmento V, VI,VII,VIII Pertencem ao Lobo Direito, sendo V e VI mais anteriores.

Indicaes
Traumatismo heptico, Tumores primrios de fgado, tumores metastticos
(colorretal, vias biliares), abcessos, hemangiomas, leses dos canais biliares intrahepticos.

Contra-Indicaes

Funo cardiopulmonar comprometida, Desnutrio severa, Funo heptica

comprometida, Doena metasttica extra-heptica.

Avaliao Pr-Operatria
Importante pois reduz a morbimortalidade no ps-operatrio
Exames da Funo heptica (Child-Pugh) Avalia 5 fatores: ascite, albumina
srica, bilirrubina, distrbio neurolgico, TP/INR.

Exames de imagem (US do quadrante Direito Superior, Endoscopia retrgrada

colangiopancreatografia).

Vias de acesso
Laparotmica (aberta)

Tcnica Operatria

1) Manobra de Pringles (pinamento

temporrio do hilo heptico para
estancar o sangramento).
O clampeamento do hilo heptico
fornece maior tempo para que a cirurgia
seja realizada, bem tolerado por mais de
120 minutos, sendo a recomendao na
maioria dos casos.
Como fazer: passar os dois dedos
da mo esquerda pelo forame. Dissecar
para sair a ponta do outro lado. Pegar a
pina de satinski e clampear neste local
(hilo heptico).
Estruturas que compem o hilo heptico :Artria Heptica Comum + Veia Porta
+ Ducto Coldoco (mtodo de compresso temporria do pedculo vascular).

Tcnica de Hepatectomia:
1) H. Direita: Resseco do parnquima heptico direita da fissura lobar principal.

1.1)

H. Direita Ampliada: Resseco do parnquima heptico direita da fissura

intersegmentar esquerda (segmentos: II,IV,VI,VII e VIII).

2) H. Mediana: Resseco do parnquima entre as fissuras lobar principal e

intersegmentar esquerda. (Esta tcnica est sendo progressivamente
substituda pela lobectomia esquerda ou pela hepatectomia direita
ampliada).

3) H. Esquerda: Resseco do parnquima esquerda da fissura lobar principal.

Complicaes
Leso renal, infeco, hemorragia, leso do nervo frnico, pneumonia, fratura
dos arcos costais, TEP.

Bipsia heptica (percutnea com agulha)

Empregado como mtodo diagnstico e de estadiamento da doena heptica
para novas opes teraputicas empregadas. Possvel obter resultado satisfatrio com
baixa morbimortalidade, sendo respeitados os princpios tcnicos e a seleo de
pacientes que se submetero a este procedimento.

Indicaes
Transplante Heptico (utilizada sempre que h alterao de enzimas hepticas
para avaliao diagnstica de rejeio, infeco viral citomegalovrus, recidiva da
doena de base);
Hepatite aguda de etiologia desconhecida, Hepatite Crnica B e C;
Cirrose / Elevao dos nveis de aminotransferase (TGO e TGP) por 6 meses ou
+, com sorologia - e sem histria de alcoolismo ativo;

Doenas de depsito, Leso Heptica Focal.

Contra-Indicaes
Obstruo Biliar ,Colangite bacteriana, Alterao de coagulao, Presena de
ascite, Leses csticas, neoplasia ativa (risco de disseminao).

Tcnica Operatria
1) Menghini, por aspirao com agulha de fino calibre.
2) Tru-Cut (mais utilizada pois fornece material mais adequado para anlise),
sendo o tempo que a agulha permanece no paciente, de 1-3 segundos.
Todo paciente que se submeter a bipsia deve ter previamente exames de
coagulao (INR e Plaquetas) e funo heptica (TGO e TGP), alm de exames de
imagem.
O acesso pode ser: Transtorcico (transpleural ou transparietal) ou subcostal (no
caso de hepatomegalia).

Procedimento
Posiciona o paciente em decbito dorsal
A borda do fgado e sua relao com o diafragma so definidos por percusso
ou visualizados por US.
Marca-se um ponto no espao intercostal, na linha axilar mdia, na borda
superior da costela inferior e na linha imaginria em direo ao apndice xifoide,
fugindo do feixe vasculonervoso que passa no bordo inferior dos arcos costais
Infiltrao com anestsico local (Lidocana), primeiro com agulha de subcutneo
e a seguir com agulha maior para infiltrar o trajeto at o fgado, com a infiltrao da
cpsula nesse momento. necessria a parada da expirao forada.
Pequena inciso atravs da derme

Procede-se a bipsia com o paciente orientado a ficar em apnia aps a

expirao profunda, introduziando a agulha vagarosamente (estando o cirurgio atento
para a transposio da cpsula heptica, sentida por modificao da resistncia de
entrada)
Aps o trmino, o paciente colocado em decbito lateral Direito e o pulso e a
PA so monitoradas regularmente para deteco de complicaes precoces.

Orientao ao paciente ps-bipsia heptica realizada em regime ambularorial:

Repouso relativo por 24 horas (pode ir ao banheiro e tomar banho);
Ingerir dieta normal aps 3 horas da realizao do exame;
Permanecer durante pelo menos 7 dias sem realizar esforo fsico.
Obs: Importante risco do exame o sangramento, o paciente deve atentar-se quanto
aos seguintes sinais: Suor frio, Palidez, Tontura, Tremores, Desmaios. Se apresentar,
deve-se deitar sobre o local da puno e leva-lo ao hospital.

Complicaes
Hemorragia, Perfurao de outros rgos;
Ocorrncias como: Peritonite Biliar; Bacteremia; sepse; formao de abcesso; .
Pneumotrax com ou sem derrame pleural; Hemotrax; Fstula arteriovenosa;
Enfisema subcutneo; Reao ao anestsico.

Colecistectomia
inflamao de uma vescula biliar com clculo. a clssica trade de Charcott
(Dor em hipocndrio D, Febre com calafrios e ictercia). Um sinal tpico o sinal de
Murphy.

Indicaes
Calculose Biliar, Colecistite aguda ou crnica, Mal formao da vescula biliar,
Fstula ps-colecistostomia, Ruptura traumtica da vescula biliar ou Ducto Cstico,
Peritonite Biliar.

Contra-Indicaes

Gravidez, Cirurgia abdominal prvia, Intolerncia ao aumento da presso intraabdominal, Obstruo intestinal, Coagulopatia, Obesidade, Cirrose, Intolerncia
anestesia geral, Coledocolitase. (para Colecistectomia Laparoscpica).

Avaliao e Preparo pr-operatrios

Exame de US do abdome superior vai confirmar o diagnstico de colelitase
Exames laboratoriais do perfil heptico (enzimas hepticas Transaminases, gama-GT,
Fosfatase alcalina, Amilase, Bilirrubinas Totais e fraes, DHL) - Podem auxiliar na
avaliao da possvel presena de coledocolitase pr-operatrio.

Vias de acesso
1) Videolararoscpica (transversa, supraumbilical Direita, Paramediana Direita,
Subcostal).

2) Laparotomia (aberta):
Tcnica Operatria
1. Assepsia, antissepsia e colocao do campo.
2. Seccionar os ligamentos colecistoclicos e colecistoduodenal, alm de eventuais
3.
4.
5.
6.

aderncias do omento maior vescula.

Identificar o pedculo vesicular constitudo pelo ducto cstico e artria cstica
Dissecar o tringulo de Calot (Ducto heptico comum, Ducto Cstico e Fgado)
Dissecar e isolar o Ducto Cstico
Tracionar a vescula pelo seu infundbulo para frente e para baixo, para identificar o

Ducto Cstico e Artria Cstica

7. Clipar o Ducto Cstico e Artria Cstica
8. Dissecar a vescula

Complicaes ps operatrio:

Colecistostomia:
Drenagem externa da via biliar, em obstrues baixas, com o objetivo de
esvaziar a vescula e descomprimir a rvore biliar. Impede os efeitos de hipertenso e
estase sobre o fgado, evitando refluxos para o pncreas e combatendo as infeces,
quando presentes.

Indicaes
Obstrues biliares baixas;
Colestase intra-heptica;
Obstrues tumorais ou inflamatrias/Litase onde o paciente no suportaria
uma cirurgia maior (condio hemodinmica crtica beira do leito na UTI).

Vias de acesso
Percutnea (porm necessita de contraste e exame radiolgico).

Tcnica Operatria

Colangiografia Intra-Operatria
(Exame realizado durante a Colecistectomia; Exame das vias biliares que permite a
visualizao do trajeto que a bile percorre desde o fgado at o duodeno).
Formas de realizar:
Colangiografia endovenosa; Colangiografia endoscpica; Colangiografia intraoperatria; Colangiografia ps-operatria pelo dreno de Kher (tubo T).
Principais vantagens normalmente atribudas colangiografia operatria de rotina so:
Possibilidade de avaliao anatmica de toda a rvore biliar, desde os ductos
intra-hepticos at o coldoco terminal;
Identificao das variaes anatmicas;
Avaliao de perviedade da papila;
Alteraes inflamatrias;
Estenoses benignas ou malignas;
Divertculo de duodeno; epticos at o coldoco terminal;
As principais indicaes de explorao da via biliar baseiam-se em:
Presena de clculo palpao da via biliar principal;
Anormalidades na colangiografia operatria;
Diagnstico
abdominal;

pr-operatrio

de

coledocolitase,

feito

por

ultra-sonografia

Dilatao da via biliar principal;

Elevao dos nveis de TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina, Gama GT e
amilase;
Passado de ictercia;

Microlitase vesicular.

Tcnica operatria
Inciso subcostal (Kocher), inspeo da cavidade, lise de aderncias porventura
existentes e disseco do tringulo de Calot. O ducto cstico era reparado e a artria
cstica identificada e ligada.
A vescula biliar era dissecada atravs da tcnica combinada (retrgrada e
antergrada).
A seguir, introduzia-se no ducto cstico um cateter de poletileno, n 4 ou 6,
repleto de soro fisiolgico.
Como meio de contraste, era utilizado o Hypaque a 50% diludo 1:1 com soro
fisiolgico. A mesa operatria era inclinada para a direita e o paciente era mantido em
apnia no momento de obteno das radiografias. Utilizou-se um aparelho de raios X
convencional porttil na sala de operao.

Roteiro 3 Pncreas e Bao

1)Cirurgia do Pncreas
Importncia: pancreatite agudas e crnicas; leses traumticas; neoplasias csticas e
solidas, benignas e malignas.
Anatomia: processo uncinado dividido em: cabea, corpo e cauda. Artrias: heptica
gastroduodenal pancreatoduodenal.
Funes pancreticas: produz as secrees pancreticas/ enzimtica, e funo
endcrina.
Vias de acesso:
- Laparotomia: inciso mediana (xifoumbilical ou xifopubica) e bicostal
transversal;
- Laparoscopia e endoscpica.

Tcnica cirrgica
1) Anastomose Cisto-gstrica

Indicadas em pseudocistos no infectados, aps coalescencia entre a parede

do cisto e a parede gstrica.
Tcnica: realiza-se gastrostomia da parede anterior do estmago com puno
e aspirao do contedo;
- Abertura da parede posterior do estomago para anastomose desta parede
com o cisto;
- Envia-se o contedo da aspirao e parte da parede para analise
histopatolgica;
- Fecha-se a gastrostomia e depois a cavidade.

Complicaes da anastomose Cisto-gstrica: hemorragia ps-operatorio, e

infeco da loja cstica.
2) Anastomose Cisto-jejunal
Indicadas em pseudocistos no infectados, principalmente localizados no
corpo e na cauda do pncreas. (geralmente o cisto j esta distante do estomago)

Tcnica: Confeco de uma ala em Y- anastomose: jejuno-jejuno e jejunocisto. Anastomose termino lateral nas duas anastomoses dessa tcnica (em Y).

Complicaes da
anastomose Cisto-jejunal:
hemorragia, fistula da
anastomose, abscesso
subfrnico,diarria e
esteatorria mais
tardiamente devido a
insuficincia pancretica.
3)

Anastomose

Pancreato-

jejunal
Indicada em estenose do ducto pancretico com dilatao ductal e estase;
pancreatite crnicas alcolicas, e estenose ductal de origem traumtica.
Tcnica: realizar manobra de Kocher neste tipo de anastomose.
Complicaes da anastomose pancreato-jejunal: persistncia de dor psoperatrio, hemorragia, contaminao e conseqente abcesso intraperitoneal.
4) Gastroduodenopancreatectomia ceflica ( GDP ou cirurgia de whipple)
Indicado em carcinoma de papila/coldoco distal/ cabea de pncreas.
Ferimentos traumticos da segunda poro duodenal e cabea de pncreas. Tumores
insulares da cabea e pseudotumores de pancreatite crnica (predomnio na
localizao ceflica).
Tcnica:
pancretica).

realizado

anastomoses

(gstrica,

jejunal,

vesicular

Nesta tcnica essencial a realizao da manobra de kocher.

Complicaes da GDP: hemorragia, deiscncia da anastomose resultando em fistula.

5) Resseces de pseudocisto (ALTA MORTALIDADE)
Indicado em pseudocistos com etiologia traumtica; pseudocistos que
invadem a intimidade com o bao, pseudocisto associado a hemorragia de grandes
vasos e pseudocistos recorrentes (j drenados).

Tcnica: enucleados, extirpados atravs de pancreatectomia (localizados no

corpo e cauda do pncreas). Deve-se estabelecer a integridade da via biliar e
pancretica atravs de Raio-X.
Complicaes de resseco: recorrncia, hemorragia, fistulas e sepse.
6) Enucleao de ndulos
Indicado em adenomas: insulares ou de ilhotas causadoras de hipoglicemia.
Tcnica: Disseco romba.
Complicaes da enucleao: fistula pancretica, pancreatite traumtica e
hemorragias (raro).

7) Pancreatectomia Esquerda Esplenopancreatectomia.

Indicado em neoplasias insulares ou do parnquima excrino (localizado no
corpo e cauda do pncreas), Pancreatite crnica (localizado na poro esquerda do
rgo) e traumatismo pancretico.
Tcnica:

Complicaes da Pancreatectomia Esquerda: hemorragia, trombose da veia

esplnica, abertura inadvertida do ducto causando fistula pancretica abscesso
intracavitrio.
8) Esplenectomia : retirada cirrgica do bao (parcial ou total).
Funo do bao: regulao das caractersticas morfolgicas dos eritrcitos, numero de
plaquetas e a atividade imunolgica do organismo.
Indicado em: ruptura (traumtica, espontnea ou iatrognica), tumores
esplnicos, prpura trombocitopenica
leucemia, etc.

idioptica, anemia hemoltica

congnita,

Preparo pr-operatrio: cirurgia eletiva (vacina contra pneumococo 2 semanas

antes da cirurgia em todos os pacientes, em menores de 10 anos/imunodeprimidos
devem ser vacinados tambm contra meningococo, hepatite B, haemophilus). Em
urgncia: vacina realizada assim que possvel.
Vias de acesso:
- Laparotomia mediana (comum em trauma), obliqua subcostal esquerda,
transversa esquerda, paramediana esquerda; toracolaparatomia esquerda.
- Laparoscopia.
Tcnica cirrgica:
* Esplenectomia total: abre-se a cavidade; procura-se o bao ou outras
anomalias; encontra-se a artria esplnica e realiza-se a ligadura (prxima do tronco
celaco com algodo 2:0); secciona os ligamentos esplnicos; liga os vasos do fundo
gstricos; disseca o hilo com identificao da artria e veia esplnica, realizando a
ligadura destas; seco e reviso da hemostasia; drenar a cavidade quando for
necessrio; fechar as camadas.
* Cirurgia conservadora (esplenectomia parcial, suturas, tamponamento ou
transplante).
Na esplenectomia parcial, necessrio conhecer bem a arquitetura vascular, pois
dever conter a hemorragia com hemostticos. Essa tcnica possibilita a preservao
do rgo.
Suturas: A esplenorrafia utilizada apenas em leses pequenas. Sutura simples
quando a leso for superficial/profunda com bordas regulares (fios absorvveis). Sutura
apoiada em epiplon vascularizado (omento serve de sustentao ao fio devido a
friabilidade do parnquima).
A ligadura da artria esplnica utilizada para conter a hemorragia macia, pode ser
temporria ou definitiva.
Tamponamento pode ser com : compresso temporria, tela ou hemosttico, e com a
fixao do epipln ao bao.

Autotransplante: tentativa de manter o estado imunolgico do doente (tcnica

questionvel)
Complicaes da esplenectomia: febre, trombose esplenoportal, hemorragia
intraperitoneal, abscesso subfrnico e sepse.

Roteiro 4 Cirurgia Urolgica

Cistostomia (Derivao vesical na qual se coloca um cateter no interior da bexiga)
Indicaes
Reteno urinria secundria : Obstruo do colo vesical ou Estenose de
uretra;
Trauma vesical, Trauma uretral;

Ps uretroplastia(para manter a uretra livre de urina ou cateteres);

Ps cistoplastia;
As principais complicaes relacionadas ao uso prolongado da cistostomia
devem-se ao surgimento de infeces do trato urinrio. H presena de bacteriria em
24% aps 15 dias do procedimento e aproximadamente 98% aps 30 dias.

Tipos
Cistostomia Cirrgica (aberta); Cistostomia Percutnea.

Tcnica Operatria da Cistostomia (Aberta Cirrgica)

1. Realiza-se inciso de 3-4 cm de dimetro (transversal ou longitudinal), 2 cm
acima da snfise pbica. feita a abertura por planos (pele e tecido celular
subcutneo) at a visualizao da aponeurose.
2. Inciso transversa da aponeurose sobre o msculo reto abdominal
3. Divulsoatraumtica entre as fibras do msculo reto abdominal e afastamento
dos ventres musculares.
4. Descolamento da gordura perivesical e peritnio (manobra de Guyon).
5. Passagem de dois fios simtricos de categute 2.0 cromado esquerda e
direita da linha mediana, em posio alta na parede vesical anterior
6. Abertura da bexiga Traciona-se levemente os dois fios de categute e procede-se
a abertura da parede vesical (inciso de 1 cm ou o suficiente para passagem do
cateter)
7. Colocao do cateter Coloca-se duas pinas Allis nas bordas da inciso vesical
mantendo-se uma leve trao, introduzindo-se a seguir o cateter (tipo e calibre
desejados)
8. Sutura em bolsa feita uma sutura em bolsa com categute 2.0 cromado ao
redor do cateter para evitar extravasamento de urina ao redor do mesmo.
9. Fixao da bexiga
10. Exteriorizao do cateter Isto poder ser feito atravs da prpria inciso ou por
contra abertura. importante que o cateter faa um trajeto mais retilneo
possvel, entre a bexiga e a pele que facilitar a troca do mesmo. Aps a
exteriorizao o cateter deve ser fixado a pele.
11. O fechamento da aponeurose do msculo reto anterior feito com pontos
separados (fio absorvvel)
12. Fechamento da pele com fio inabsorvvel monofilamentar.

Complicaes

Infeco da ferida operatria; Extravasamentos de urina no tecido perivesical e

ou no subcutneo;Perda de urina ao redor do cateter; Obstruo do cateter e ou
deslocamento do mesmo;

Infeco urinria; Incrustaes calcreas ao redor do

cateter.

Nefrectomia
Indicaes
Carcinoma de clula renal; Doao Renal/Transplante.
Rim no-funcional (que pode causar hipertenso arterial sistmica);
Rim pequeno congnito (quando o rim est inchado, causando presso nos
nervos, podendo gerar dor nas costas);

Tipos
Nefrectomia parcial; Nefrectomia total;
* Sendo elas: Abertas ou Laraposcpicas

Tcnica Operatria da Nefrectomia aberta.

1. O dador colocado em decbito lateral, com a flexo mxima da mesa para
aumentar a distncia entre a 12 costela e a espinha ilaca;

A inciso que parece ser mais vantajosa a lombotomia psterolateralestendendo-se desde a 12 costela. O benefcio assenta-se em:
* menor agresso muscular, eventrao, eviscerao, parsias e leses
abdominais.

Esta abordagem entre o rim e o psoas, facilita a anastomose dos vasos renais,
evitando leses por excessiva manipulao (vasospasmo arterial, leses venosas,
peritoneais, pancreticas).
2. Seco dos msculos mais profundos, que vai expor a fscia de Gerota
lateralmente, e o peritoneo mais medialmente (aderente ao reto abdominal).
Separa-se ento a fscia de Gerota do peritoneo, a fscia seccionada para
permitir o acesso ao espao peri-renal.
3. A gordura peri-renal (exceto a prxima ao hilo) removida para conferir maior
mobilidade ao rim e facilitar o futuro acesso ao hilo renal.
4. Isolar a veia renal
5. Isolamento o uretr, dissecando-o o mais distalmente possvel (normalmente at
ao cruzamento com a artria ilaca)
fundamental, nesta etapa, poupar a gordura peri-renal que vai desde o plo
inferior do rim ao uretr, pois esta assegura a sua vascularizao, prevenindo isquemia
e evoluo para necrose.

Complicaes
Nefrectomia Laparoscpica: Hemorragia, Infeco, Leso de rgos e tecidos,
Vazamento de urina, Hrnia.

Roteiro 5 Cirurgia Vascular

Disseco Venosa = Obteno de um acesso venoso realizado atravs de pequena
cirurgia. Neste mtodo h exposio e visualizao direta da veia relacionada com
consequente flebotomia e introduo de um cateter em sua luz.

INDICAES
- Necessidade de reposio volmica/Coleta de sangue/Adm de
frmacos/Manuteno de uma via de acesso venoso, diante da incapacidade de
obteno de um acesso por puno (perifrico/Central/Intrasseo)
- Pacientes com distrbios de coagulao que necessitem de um acesso venoso
rpido.
- Previso de hidratao parenteral prolongada
- Dificuldades inerentes ao local de acesso (pacientes com deformidades
anatmicas, celulites, grandes queimados...)

VIAS UTILIZADAS
- V. Basilica: Muito utilizada

- V. Safena Magna
*Proximal(trigono femoral): Pouco utilizada em adultos, mais utilizada em crianas
aps descartada as possibilidades de uso de outras vias.
*Distal(junto ao malolo medial da tbia): Muito utilizada, via preferencial adotada
pelo ATLS e em pediatria.
- V. Ceflica
- V. Braquial
- V. Facial, V. jugulares, V. intercostais direita, V. epigstrica (opo
considervel em crianas)

TCNICA OPERATRIA (DISSECO DA VEIA BASLICA)

COMPLICAES
- Flebite(irritao do endotlio pelo cateter ou por solues);
- Obstruo da via (vasoespasmo, dobra do cateter, cogulos);
- Celulite;
- Hematoma;
- Trombose venosa/Tromboembolismo/Embolia gasosa;
- Perfurao da parede posterior da veia;

ANASTOMOSE VASCULAR
Deve ser feita sem tenso, procurando-se incluir na sutura todas as camadas do
vaso evitando irregularidades na camada ntima.
1. SUTURAS VASCULARES
a) FIOS
- monofilamentares, inabsorvvel, atraumticos Polipropileno ou Nylon (2.0 a
8.0)

b) TIPOS DE SUTURA
Contnua ou com pontos separados (simples ou em U)
Sendo contnua, pode-se utilizar 1 ou 2 fios..
1 fio = finalizar a anastomose no ngulo
2 fios = finalizando-a em pontos equidistantes dos ngulos opostos
2. TIPOS DE ANASTOMOSE
a) ANASTOMOSE TRMINO-TERMINAL
Com ou sem biselamento dos cotos
INDICAES:
- Anastomose simples aps leso sem perda de substncia vascular
- Interposio de um segmento de veia, artria ou de material prottico para
substituir uma poro lesada do vaso

TCNICA CIRRGICA DA APROXIMAO DOS COTOS/COTO-PRTESE

2 pontos colocados na parede posterior juntos ou equidistantes colocados em
cada ngulo;
3 pontos equidistantes (tringulo de Carrel);
4 pontos equidistantes (quadrangulao de Frouin).

TCNICA CIRRGICA DA SUTURA DOS COTOS/COTO-PRTESE

- Sutura da parede anterior com posterior rotao em 180graus e sutura da
parede posterior em posio anterior;
- Sutura da face posterior por dentro da luz do vaso completando-se a
anastomose pela sutura da face anterior externamente: quando no se tem um
segmento extenso de vaso dissecado, dependendo da localizao e quando no se
consegue rodar as pinas 180 graus para anteriorizao da parede posterior.
b) ANASTOMOSE TRMINO-LATERAL (*mais utilizada)
INDICAES
- a mais usada na cirurgia vascular reconstrutora;

- Anastomose de prtese artria, veia artria, veia com veia e artria com
artria.

TCNICA CIRRGICA
- Apresentam uma angulao que varia entre 30 e 75 graus;
- O comprimento da inciso longitudinal no vaso receptor deve ter duas vezes o
dimetro do caso doador/enxerto;
- Vaso doador/enxerto deve ser seccionado em bisel no grau de angulao
desejada (mdia de 45 graus) em uma extenso que coincida com a abertura do vaso
receptor;
- A anastomose inicia-se com a colocao de pontos em ambas extremidades
(simples ou em U);
- Procede-se aps a sutura simples ou contnua
c) ANASTOMOSE LTERO-LATERAL (menos usada)
INDICAES
- Anastomose porto-cava;
- Fstulas arteriovenosas.

TCNICA CIRRGICA
- Coloca-se os vasos justapostos (lado a lado);
- Promove-se uma abertura de igual extenso entre os vasos;
- A anastomose inicia-se com a colocao de pontos em ambas extremidades
(simples ou em U);
- Sutura da face posterior por dentro da luz do vaso completando-se a
anastomose pela sutura da face anterior externamente.

3. SUBSTITUTOS VASCULARES
INDICAES
Com diferentes finalidades, frequentemente utilizados para revascularizar um
determinado segmento corpreo onde no foi possvel faz-lo atravs da tcnica direta.

GAP

onde

no

se

consegue

aproximao

dos

cotos

aps

remanescentes mesmo aps disseco dos mesmos;

- Leses significativas da parede vascular onde a realizao da
arteriorrafia pode resultar em estenose da luz do vaso ou acotovelamentos.
CLASSIFICAO
BIOLGICOS
- Autgenos/Isgenos: Paciente o prprio doador (enxertos arteriais =
mamria, hipogstrica, femoral, ilaca externa; enxertos venosos = safena, femoral,
cordo umbilical);
- Homgenos/Xengenos: Doador e receptor so de espcies diferentes
(enxertos de pericrdio bovino) .
SINTTICOS
- Txteis: Dacron, Teflon
- No txteis: PTFE (politetrafluoroetileno expandido)
COMPOSTOS
ANTICOAGULAO
Controle da coagulao no perodo intra-operatrio para evitar trombose e obterse um bom resultado cirrgico. Podemos avaliar atravs de exame clnico ou
laboratorial.
Em cirurgia vascular utiliza-se frequentemente a Heparina no intra-operatrio, na
dose de 100U/kg repetidos a cada hora e meia em procedimentos longos.
Os exames mais utilizados para controle da heparinizao so: TTPA, TT e TC
COMPLICAES
- Flebite , Hemorragia, Infeco e Necrose.
AMPUTAO

 a separao ou ablao do corpo de um rgo ou parte dele. Pode ser

traumtica ou teraputica. O que resta do membro denominado = Coto de
amputao.
INDICAES
- Gangrena;
- Tumores malignos intratveis;
- Irrecuperabilidadeanatomica por traumas complexos;
- Defeitos congnitos ou adquiridos (gigantismo de dedo, incapacidade de mov.
de um dedo).
CLASSIFICAO
QUANDO AO FECHAMENTO
- Aberta: Cicatrizao por 2 inteno (membros infectados, gangrenas, tecidos
de natureza duvidosa)
- Semiaberta: Cicatrizao por 2 inteno, porm tenta-se aproximar alguns
tecidos visando diminuir a rea a ser coberta pelo tecido de granulao
- Fechada: Cotos so confeccionados de maneira definitiva com fechamento
completo da pele

QUANTO TCNICA DOS RETALHOS

- Circular
- Circular infundibuliforme
- Inciso elptica
- Inciso em raquete
- Inciso em retalhos propriamente ditos (retalho nico, retalhos duplos)
CARACTERSTICAS DESEJAVEIS EM UM COTO DE AMPUTAO
- Boa vascularizao

- Indolor
- Boa mobilidade
- Forma harmnica
- Ser coberto com pele sadia
- Boa adaptabilidade s prteses
- Maior comprimento possvel
- Bom coxim msculo-adiposo
PRINCPIOS TCNICOS DA AMPUTAO = sempre os mesmos
independentemente dos nveis da amputao e das diferentes partes dos membros.
a) TRATAMENTO DAS PARTES MOLES
O retalho tem que possuir comprimento total igual ao dimetro da superfcie do
defeito acrescido de 1 raio desta, visto que s o dimetro no seria possvel devido a
retrao tecidual existente.
b) TRATAMENTO DOS VASOS
As artrias devem ser ligadas em primeiro lugar, exceto nos casos de
amputao por tumor maligno, onde ligando-se primeiro as veias diminui-se a
possibilidade de disseminao sangunea.
c) TRATAMENTO DOS NERVOS
Para evitar a regenerao indesejvel do coto neural, alguns cuidados devem
ser tomados. No existe um procedimento consensual. A tcnica descrita pelo autor
infiltrao prvia do nervo com 2-3ml de Xilocana a 2%, seguida de ligadura com fio
inabsorvvel 6-8cm do nvel da amputao, e seco com bisturi.
d) TRATAMENTO DO COTO SSEO
Na hora da serrao, proteger o coto com compressa. Isso impedir que
fragmentos sseos possam cair nos tecidos adjacentes implantando-se e dando origem
a proliferao ssea/osteomas.
Os cotos devem ser aplainados para evitar espculas (dor, leses etc)
Se houver sangramento medular significativo aplica-se a CERA DE HORSLEY.
Para impedir o crescimento indesejvel do coto sseo, principalmente em crianas.
Tratamentos:
- mtodo subperiostal (descolamento e rebatimento do periteo sobre o coto
sseo);
- mtodo aperiostalamedular ou Bunge (retirada do crtex 1cm acima do nvel da
serrao e curetagem da medula ssea na mesma extenso);

- mtodo msculo-periostal (descolamento e rebatimento dos msculos e do

peristeo sobre o coto sseo) ;
- mtodo tendiplstico (coberuta do coto sseo com tendes);
- mtodo periostal (seco do peristeo no mesmo nvel do osso).

TCNICA CIRRGICA
Salientar o uso de antibitico-profilaxia e preparo psicolgico no pr-operatrio.

COMPLICAES
- Infeco;
- Hemorragia/Hematoma;
- Contratura espasmtica de coto;
- Sensao do membro fantasma;
- Coto doloroso.

Roteiro 6 Cirurgia minimamente invasiva

aquela em que o acesso as cavidades corpreas se faz atravs de
incises mnimas. A cirurgia laparoscpica exemplo de maior uso rotineiro e
por isso esta aula ser baseada em seus conceitos.
Histria:
Indicaes:
Qualquer cirurgia, desde que o cirurgio seja tecnicamente habilitado.
Exceo em pacientes politraumatizados ou com abdmen agudo instveis
hemodinamicamente.
Vantagens:
Alta hospitalar precoce com menor desconforto no ps operatrio,
retorno mais rpido dos pacientes as suas atividades, reduo das complicaes
relacionadas com a parede (hrnea, infeces).
Materiais:
Dimetro dos matrias variam de 1,8mm a 12mm. O comprimento de 18
a 45 cm. Podem ser descartveis ou permanentes (reutilizados).
Fios: deve ter o deslizamento fcil, baixa memria e no afrouxarem
facilmente aps a confeco do n. Polister.
Devemos saber que essencial ter o material prontamente disponvel
para realizar uma laparatomia/toracotomia caso necessrio. Deve ser montado
em mesa (auxiliar) de instrumentao antes mesmo do inicio da cirurgia.
Cuidados especiais no pr-operatrio:

Termo de consentimento: informando que existe a chance de evoluir pra

cirurgia aberta, lembrando que isso no um erro, e sim uma necessidade
devido uma dificuldade durante o procedimento.
Jejum; sondagem vesical de demora e gstrica (quando necessrio);
conferencia de materiais ( principalmente cilindro de gs CO2);
Posicionamento adequado do paciente e dos monitores ( visvel para o
cirurgio e seu auxiliar, nem que seja necessrio dois monitores).
Uso da caixa de Buck ( exames radiolgicos), paciente em decbito
lateral nas toracoscopias.
Acesso:
H necessidade de injetar um determinado gs (co2) dentro da
cavidade para promover a distenso da parede abdominal e o afastamento das
alas intestinais. Na cirurgia toracoscpica, a introduo do trocarte no trax j
provoca um pneumotrax, permitindo a visualizao dos rgos e a execuo do
procedimento.
1)Pneumoperitnio fechado: pneumoperitonio por puno um dos
momentos mais perigosos do procedimento. Hoje d-se preferncia pela tcnica
aberta. Tcnica:
- Inciso de 1 cm na regio umbilical;
- Trao da parede verticalmente;
- Introduo da agulha de veress, direcionando-a para a fossa ilaca
direita;
- Realizao dos testes para avaliar a posio da agulha na cavidade
peritoneal:
Teste da aspirao: injeta-se uma seringa com soro na agulha de veress.
Espera-se que este liquido injetado na cavidade, no seja aspirado de volta. Se

isto ocorrer, ou o aspirado for sangue ou contedo intestinal, constata-se que a

agulha esta incorretamente posicionada.
Teste da gota: uma gota de soro colocada na extremidade externa da
agulha de veress. Se a ponta da agulha estiver corretamente posicionada, a
gota ser aspirada pela presso negativa da cavidade peritoneal.
Teste do insuflador: conecta-se o insuflador em regime de baixo fluxo
agulha de veress. Presses baixas (nunca superior a 8mmHg) deveram ser
observadas se a extremidade da agulha estiver livre dentro da cavidade. Aps
constatar o local correto da agulha, deve-se conectar o insuflador e inicia-se a
injeo de CO2. Presso de pneumoperitnio de 12 ou 13 so suficientes para
permitir uma boa visualizao dos rgos intraperitoneais.
2) Pneumoperitnio aberto (tcnica de hasson): primeira escolha,
pois permite a abordagem da cavidade peritoneal sob viso direta. Tcnica:
- Inciso de 1,5 - 2 cm verticalmente abaixo do umbigo, ou transversal/
sub-umbilical;
- Inciso da linha Alba e do peritnio;
- Insira um dedo e rode-o por dentro da cavidade, certificando-se que
no h nenhuma vscera aderida parede;
- Passe dois pontos com fio monofilamentar 0, insira o trocarte de
hasson e prenda-o aos fios, conectando-o fonte de gs.
Pontos de insero dos trocartes:
Variam conforme o tipo de cirurgia. Evitar a regio dos msculos retoabdominais (risco de leso vascular). As pinas manuseadas pelo cirurgio
devem formar um ngulo compreendido entre 60 e 90. Tcnica de introduo:
- Escolher o ponto de insero e fazer inciso de 0,5 1cm;
- Empalmar o trocarte de forma que o dedo indicador atue como
obstculo introduo brusca do instrumento;

- Realizar movimentos de rotao para a direita e para a esquerda

exercendo presso sobre a parede na medida em que vai introduzindo o trocarte
ate perceber que atingiu a cavidade peritoneal.
Posicionamento da equipe cirrgica: cirurgio na posio mais ergonmica
possvel. Trs fatores envolvidos: rgo alvo, posio dos trocartes e a posio
do paciente.
Finalizao do procedimento e fechamento: verificar se no h sangramento
residual ou leso inadvertida, e se todos os gazes foram retirados.
- Remova um instrumento de cada vez enquanto observa sua retirada
pelo lado de dentro;
- Retirado o laparoscpio, comprima delicadamente o abdmen para a
sada de todo pneumoperitnio;
- Realize o fechamento da aponeurose onde julgar necessrio (nos
pontos de insero dos trocartes de 10mm).
Alteraes fisiolgicas do pneumoperitnio:
Aumento da presso intra-abdominal; aumento da Pco2(arritmia
cardaca); Compresso da veia cava inferior com diminuio do retorno
venoso/diminuio da volemia posteriormente; Dificuldade de mobilizao do
diafragma com restrio pulmonar; Vasoconstrio da artria renal.
Complicaes relacionadas ao mtodo laparoscpico:
- Leso vascular (mesentrio e retroperitnio) pela introduo da agulha
de veress/trocarte. Embolia gasosa;
- Hrnias de parede/ complicaes infecciosas;
- Leso visceral (alas intestinais e bexiga);
- Enfisema: extremidade da agulha esta mal posicionada, ocorrendo
insuflao do mesentrio, retroperitnio, omento maior...
- Leses termoeltricas;

Roteiro 7 Cirurgia Experimental

Biotrio: local onde so criados e mantido os animais.
Instalaes: Menor trfego possvel de pessoas. Isolados fisicamente dos
laboratrios e reas administrativas. prova

de agentes infecciosos e vetores.

Temperatura e umidade relativa: Mudanas bruscas da temperatura pdoe

gerar estresse com queda da resistncia e susceptibilidade as infeces. Altas
temperaturas induzem a queda na reproduo e infeces respiratrias. Para
pequenos roedores ( T 21 a 24C) e coelhos (18 a 20 C).
Umidade relativa do ar: Necessrio um sistema que retire o excesso de
umidade, pois a liberao de vapor pela respirao e evaporao da urina, tendem a
aumentar a umidade do ar ( ideal= 45 a 55%).
Iluminao: Atua no comportamento e na reproduo. Contraindicado luz
normal. O certo luz fria. Ideal 12 a 14 h/ 24 horas de luz.
Ventilao e filtrao do ar: Retirar do ar partculas de patgenos. Objetivo da
filtrao: retirar as partculas de poeiras e microorganismos retidos no ar.
Rudos: provoca estresse. Ideal at 85 decibis.
Gaiolas: Animais de pequeno porte ( gaiolas de fundo slido), mdio porte
( fundo perfurado), ?? ( metal ou plstico).
Cama: colocar maravalho ( raspas de madeira), sendo que no pode ter tido
contato com agrotxicos, resinas, pssaros, etc. Serve para absorver a urina e aquecer
os animais.
Odores: importncia na reproduo. Alguns odores atrapalham na sua
reproduo.
gua: pura, com frasco transparente e bico de metal autoclvel.
Rao: industrializada, autoclvel para evitar contaminaes.

Conteno mecnica e qumica:

Capturar o animal de maneira adequada e segura. Segura-se o animal pela
base da cauda, seguida da colocao em uma base plana e com a outra mo
firmemente e gentilmente no dorso entre a cabea e a caixa torcica (fsica).
Qumica: sedao, analgesia, e relaxamento muscular.

Tcnicas Anestsicas:
Anestsicos utilizados: Inalatrios ( metoxifluorano, isofluorano, sevoflurano e
acido nitroso) e Intraperitoneal (Etorfina, tietamina, xilazida, quetamina, diazepan,
midazolam).
Clculo dos anestsicos:
Exemplo 1 Xilazida a 2% dose usual 7mg/kg
7mg 1kg (1000g)

(animal de 350g).

100 ml 2g (2000mg)
X2,45mg

Xmg 350g
0,1225ml

X ml

2,45mg

Exemplo 2 Quetamina a 10% dose usual 50 mg/kg

50 mg 1000g
Xmg 350g

100ml 10000
X17,5mg

Xml 17,5mg

X 0,175ml

Anatomia Comparada:
Os sinais vitais alteram conforme a espcie, portando, cada espcie serve
para um tipo de procedimento.
Para isquemia e reperfuso: animais de pequeno e mdio porte.
Ratos: pesquisas com aspectos nutricionais, choque, cncer, cicatrizao,
tubo digestivo.
Gatos: Tubo digestivo.
Roedores: ceco (apndice vermiforme).

Sunos: cirurgia videolaparoscopica, anastomoses, intestinos e derivaes

portais.
Ces: pncreas, bao, anastomoses, intestino e derivaes portais.
Coelho: fluxo biliar (colestase), estudos oftalmolgicos, cirurgia plstica e
vascular.

Cuidados ps operatrios e analgesia:

A dor no ps operatrio essencial para avaliar se necessita de nova
administrao de analgsico. Indicadores: avaliao da atividade motora, da aparncia,
da piloereo, secreo ocular ou nasal, alterao na TC, perda de peso, excreo de
urina e fezes, batimentos cardacos, taxas respiratrias (expansibilidade da caixa
torcica), presso sangunea, cor da pele, saturao de oxignio. Avaliar o local da
cirurgia: eritema, edema, descargas, etc.

Eutansia:
Sacrificar com o mnimo de dor/medo/angustia, e sempre realizado ao final
do experimento;
Obrigao minimizar o desconforto atravs de planilhas com escore de dor,
alteraes clinicas, para analisar o momento que ele ser eutanasiado e evitar
sofrimento desnecessrio, mesmo que antes da data prevista;
Avaliar a perda de peso, deteriorizao do estado clinico, sintomas
especficos relacionados doena induzida.