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Palabras Clave:
Resumen
- Gastroenteritis
Introduccin: La gastroenteritis aguda infecciosa es una entidad frecuente, en la que los agentes causales son mltiples, siendo imposible e innecesario un diagnstico etiolgico en muchos casos ya que frecuentemente es un proceso autolimitado.
- Diagnstico
- Tratamiento
Valoracin diagnstica: Una correcta actitud mdica inicial puede evitar tanto el desarrollo de complicaciones como el gasto derivado de una hospitalizacin innecesaria.
Manejo teraputico: Esta correcta actuacin mdica incluye: prevenir y tratar precozmente la deshidratacin, conocer los criterios que implican gravedad y requieren iniciar una evaluacin mdica (analtica
y estudios de heces, tratamiento antibitico, exploraciones complementarias), y conocer los datos que
hacen aconsejable un ingreso hospitalario. El uso de antibitico debe restringirse a los casos que pueden obtener un beneficio clnico con su administracin.
Keywords:
- Gastroenteritis
- Diagnosis
- Treatment
Abstract
Diagnosis and treatment protocol for acute gastroenteritis
Introduction: Acute infectious gastroenteritis is a common condition in which the causative agents are
numerous, it is impossible and unnecessary an etiologic diagnosis in many cases because it is frequently
a self-limiting process.
Diagnostic evaluation: Proper initial medical attitude can prevent both the development of complications
arising from spending unnecessary hospitalization.
Therapeutic management: This includes proper medical action: the prevention and early treatment of
dehydration, meet the criteria involving serious and require medical evaluation start (analytical studies
and feces, antibiotic treatment, complementary examinations) and the data that meet recommended
hospitalization. The use of antibiotics should be restricted to cases that can obtain clinical benefit with
administration.
Introduccin
*Correspondencia
Correo electrnico: mbetesi@unav.es
La gastroenteritis aguda (GEA) es una inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal, habitualmente de causa infecciosa,
que cursa con deposiciones lquidas en nmero aumentado y
suele acompaarse de vmitos, fiebre, malestar general y/o
dolor abdominal u otros sntomas que varan segn el germen causal y la patogenia. En los pases desarrollados es una
de las primeras causas de absentismo escolar y laboral. El
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Tratamiento sintomtico
(SRO, modificacin dieta,
antiperistlticos, antiemticos)
No
Criterios de
gravedad?
(ver texto)
S
Mejora
significativa
en 5 das?
Rehidratacin oral
Analtica bsica
Coprocultivo
Valorar cultivos especiales1
No
Rehidratacin intravenosa
Valorar antibiticos (ver texto)
Criterios de
ingreso
hospitalario?
(ver texto)
No
S
Alta
Mejora
o curacin
en 2-3 das?
SRO
Tratamiento sintomtico
Valorar antibiticos (ver texto)
Mejora
o curacin
en 2-3 das?
Ampliar estudio hospitalario
Analtica ampliada
Exploraciones complementarias
Tcnicas microbiolgicas
especialesa
Alta
Tcnicas de imagenb
Fig. 1.
Agentes asociados a inmunosupresin: citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple (HSV), Cryptosporidium, Mycobacterium avium complex, Isospora, Microsporidium, Cryptococcus, Aspergillus, parsitos. Pacientes que han recibido tratamiento antibitico: toxina de C. difficile. Si diarrea prolongada de ms de 7 das: G. lamblia, Criptosporidium, Cyclospora, Isospora, parsitos.
Brotes epidmicos en nios: deteccin antignica de rotavirus. Brote alimentario, diarrea sanguinolenta: E. coli 0157:H7. Pescado o marisco crudos, reas endmicas: Vibrios.
b
Colonoscopia: si se sospecha C. difficile o CMV no detectados en heces/sangre; para excluir otros diagnsticos (enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica...). Gastroscopia: descartar G. lamblia en casos con diarrea persistente y cultivos negativos; estudio de Cryptosporidium, Mycobacterium avium complex, Isospora en inmunodeprimidos. TAC: descartar otras etiologas
en caso de abdomen agudo.
SRO: soluciones de rehidratacin oral.
Clasificacin
Existen dos grandes grupos, con diferente mecanismo de
produccin (tabla 1).
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Pruebas complementarias
Cuando existen criterios de gravedad, o la evolucin no es
satisfactoria tras unos das con tratamiento sintomtico, est
indicado iniciar un estudio que incluya las siguientes pruebas.
Anlisis de sangre
Valorando parmetros inflamatorios, signos de afectacin
sistmica o de deshidratacin (hemograma completo, iones,
funcin renal, perfil heptico y coagulacin).
Diarrea inflamatoria
Originada por la produccin de citotoxinas o la invasin de
la mucosa intestinal por los patgenos causales, desencadenando un proceso inflamatorio local que puede complicarse
con una infeccin sistmica. Los grmenes causales actan
fundamentalmente en el colon, el periodo de incubacin es
ms prolongado (horas, das) y se manifiestan con deposiciones frecuentes y escasas, con moco y sangre, fiebre, dolor abdominal y tenesmo rectal. Son las formas que requieren evaluacin mdica con ms frecuencia. En algunos
casos puede plantearse el diagnstico diferencial de abdomen agudo.
Criterios de gravedad
La mayora de las GEA infecciosas son causadas por virus,
aunque son las bacterias la causa ms frecuente cuando se
consideran las diarreas graves. Est indicado iniciar un estudio diagnstico en pacientes con criterios de enfermedad
grave que incluyen1,2: diarrea acuosa profusa con signos de
hipovolemia, sangre en las heces, fiebre (igual o mayor a
38C), ms de 6 deposiciones al da durante ms de 2 das,
dolor abdominal importante, pacientes hospitalizados o tratados recientemente con antibiticos, pacientes ancianos (70
o ms aos) o inmunodeprimidos, con enfermedades sistmicas y mujeres embarazadas.
Cultivos de heces
El estudio previo de leucocitos en heces puede seleccionar
los casos con diarrea inflamatoria. Sin embargo, una prueba
positiva no permite diferenciar una diarrea infecciosa de una
inflamacin no infecciosa. Tambin se recomienda la obtencin inicial de cultivos de heces en manipuladores de alimentos (en los casos positivos es obligatorio confirmar la curacin). Un cultivo de heces de rutina identificar Salmonella,
Campylobacter, Shigella, Aeromonas y la mayora de las cepas de
Yersinia. El estudio de parsitos est indicado si existe sospecha epidemiolgica (viajes, guarderas, sida) o diarrea persistente (ms de 7 das), y si se quiere descartar el estado de
portador. En estos casos, se deben procesar tres muestras
separadas al menos 24 horas, ya que la excrecin de huevos
del parsito puede ser intermitente.
Endoscopia
No suele ser necesaria para el diagnstico de diarrea aguda,
pero puede ser til para distinguir la enfermedad inflamatoria intestinal de la diarrea infecciosa y para el diagnstico de
la infeccin por citomegalovirus y algunos casos de diarrea
causada por Clostridium difficile.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: prevenir la deshidratacin, mejorar los sntomas y controlar la infeccin.
Prevenir la deshidratacin
Es la medida crucial que permite reducir las hospitalizaciones con la administracin por va oral de soluciones con
agua, sal y azcar (soluciones de rehidratacin oral SRO)1.
Las SRO se basan en que en muchas enfermedades diarreicas
el intestino sigue siendo capaz de absorber agua, si la glucosa
y la sal tambin estn presentes a travs del cotransportador
de sodio-glucosa que permanece intacto. En Europa se aconseja una SRO con osmolaridad reducida, tanto para la rehidratacin como para el mantenimiento y la prevencin de la
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Probiticos
Para favorecer la recolonizacin intestinal con flora no patgena y acortar la duracin de la diarrea se puede emplear
como tratamiento adicional. Se ha demostrado su utilidad en
la diarrea del viajero, la diarrea por rotavirus, por C. difficile
y la diarrea aguda inespecfica en nios3.
Tratamiento sintomtico
Para aliviar los vmitos pueden utilizarse frmacos como
domperidona u ondansetrn en casos seleccionados (su uso
sistemtico no est recomendado)5.
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TABLA 2
Tratamiento de eleccin/
alternativaa
Bacterias
Campylobacter
Probado en disentera y
sepsis
Azitromicina/eritromicina
3-5 das
Posible efectividad en
enteritis
C. difficile
Probado
Metronidazol/vancomicina
oral, 10 das
E. coli enteropatgeno/
enteroinvasivo
Posible
Ciprofloxacino/cotrimoxazol
E. coli enterotoxignicob
Probado
Ciprofloxacino/azitromicina/
cotriomxazol 3 das
Salmonella no typhi
Probado en infeccin
grave/sepsis
Ciprofloxacino/azitromicina/
cotrimoxazol 5-7 das
3 das
No
Shigella
Probado en disentera
Ciprofloxacino, 3 das
Vibrio cholerae
Probado
Yersinia
Probado en infeccin
grave/sepsis
Doxiciclina +
aminoglucsido/
cotrimoxazol, 5 das/
Ciprofloxacino 7-10 das
Cryptosporidium
Si enfermedad grave o ID
(CD4 < 150/mm3)
Nitazoxanida, 3 das
Cyclospora o Isospora
Probado
Entamoeba histolytica
Probado
Metronidazol +
paromomicina 5-10 das
Giardia
Probado
Microsporidium
Probado
Albendazol, 3 semanas
Blastocystis hominis
Si enfermedad grave o ID
Metronidazol/cotrimoxazol
10 das
Rotavirus/norovirus/
adenovirus
Tratamiento de soporte
Tratamiento de soporte
CMV
Probado
Ganciclovir iv 14 das/
valganciclovir oral, 21 dasc
Protozoos
Virus
Antibiticos
No deben utilizarse de forma generalizada, ya que esta prctica favorece el desarrollo de resistencias y altera la flora intestinal local. Est indicado el tratamiento antibitico emprico3 en pacientes con prtesis, casos graves de diarrea del
viajero y si se sospecha una infeccin bacteriana invasiva en
situaciones clnicas que predispongan a septicemia, excepto
si se sospecha EHEC.
EHEC (predispone a desarrollar sndrome hemoltico
urmico) o infeccin por C. difficile (en cuyo caso deber suspenderse el tratamiento antibitico actual si es posible e iniciar tratamiento oral con metronidazol o vancomicina).
Cuando est indicado el tratamiento emprico se pueden
usar quinolonas o cefalosporinas de tercera generacin. Si se
sospecha Campylobacter se aconseja el tratamiento con azitromicina (tambin de eleccin en casos graves de diarrea del
viajero) o eritromicina7. Una vez establecido el diagnstico
etiolgico, si est indicado el tratamiento antibitico, se elegir el frmaco ms adecuado en cada caso (tabla 2)6,8.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
2004;350:38-47.
3. Santos Vicente J, Espin Basany E. Abordaje teraputico de causas comu
nes de diarrea y estreimiento. 2014. Disponible en: http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/esydi
4. Miana IV, Piera XC, Ferr OC, Jord TA. Rehidratacin oral con bebi
das refrescantes. Riesgo de yatrogenia. Acta Pediatr Esp. 2002;60:205-10.
5. Albert de la Torre L, Roa Francia MA. Gastroenteritis aguda (v.4/2011).
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
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