Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Cirugia Digestivo
PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA DE LA GLANDULA SUPRARENAL
AUTORES: Dr. Miguel Plaza, Dr Marta Rosell (MIR-2)
Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Estedocumentopretendeestablecerunprotocolosobreelactoanestsicoenaquellos
pacientes que presenten cualquiera de las patologas de la glndula suprarrenal. De esta
forma,elanestesilogosepuedeencontrarcondossituaciones.Laprimera,aquellaenlaque
unpacienteconenfermedadsuprarrenalsedebaexponeraunacirugadecualquiertipo.La
segunda,cuandoelpacientesedebasometeracirugadelapropiaglndulasuprarrenal.

Sndrome de Cushing
Sndromecaracterizadoporunexcesodeglucocorticoidesenelorganismo.Sediferencian
variasetiologas:

TumorhipofisiariosecretorACTH
ProduccinectpicadeACTHportumorcarcinoide
Hiperplasiaotumorsuprarrenal
Corticoterapiacrnica

La clnica producida por el exceso de glucocorticoides es muy variada. En este dibujo

podemosobservarlasmsdestacadas:

Durante la visita preanestsica, el anestesilogo debe conocer las posibles

alteracionesquepuedenaparecerenelpacienteconsndromedeCushing,conelobjetivode
reconocerlasypoderoptimizarlaspreviamentealdadelaintervencin.stasson:

Aumentodelquidoextracelular
Edemasperifricos
HTAhipervolmica
Hipernatremiaehipokaliemia
Hiperglucemia
Obesidad
Prdidadelamusculaturaydebilidadneuromuscular
Osteoporosis
Hipercoagulacin
Problemasdecicatrizacin
Inmunosupresin

As,estatablamuestraelmanejoquesepuedeestablecerconestetipodepacientesantes
delaciruga:
OBJETIVOS

TRATAMIENTO

Normotensin

ValorarTtohipotensorhabitualydietahiposdica

Valoracincardaca

ECG+/Ecocardiograma

Controldeglucemia

Pautadeinsulina(120180mg/dl)

BalanceHEadecuado

Espironolactona+/suplementosK

Minimizarriesgodeinfeccin

MedidasdeasepsiayprofilaxisATB

Riesgohipercoagulabilidad

ProfilaxisTEadecuada

PrevencindeInsufSR

Hidrocortisona

Al tratarse de pacientes en su mayora obesos, con una distribucin de la

grasacorporaldiferente(jorobadebfalo,caradelunallena),yconalteracionesrespiratorias
previas ya que pueden asociar un sndrome de Obesidad/Hipoventilacin, se recomienda un
despistajeexhaustivoparalaprediccindeunaposiblevaareadifcilyestarpreparadosen
casodehallarlaenquirfano.

Las consideraciones intraoperatorias que debemos tener ante este tipo de

pacientessonlassiguientes:

9 Dificultad en el acceso venoso por la obesidad, la presencia de edemas

perifricosylafragilidadcapilarquepresentanestospacientes.
9 Riesgo de aspiracin durante la induccin debido a la obesidad y la posible
gastroparesia que presentan estos pacientes. Se debe valorar realizar una
intubacin con secuencia rpida y la profilaxis con metoclopramida y
antagonistaH2,einclusolacolocacindeunasondanasogstrica.
9 Realizar
una
preoxigenacin
adecuada
(Sndrome
de
Obesidad/Hipoventilacin).
9 Sedeberealizarunamovilizacincuidadosadelpaciente,ascomocomprobar
todos los puntos de apoyo durante la intervencin, ya que poseen mayor
riesgodeescarasydefracturasespontneas.
9 Corticoterapiasustitutivadurantelaintervencin.
9 Monitorizacinhemodinmicaconreposicindevolemiaguiadaporobjetivos.
9 Controldelosnivelesdeglucosaypotasiomediantegasometrasvenosas.
Tambin debemos tener en cuenta las propiedades de algunos frmacos que son
ampliamenteutilizadosduranteelactoanestsico,peroquepuedeninfluirenelmanejodelos
pacientesconSddeCushing.Algunosejemplosson:

Atencin al administrar frmacos ansiolticos debido a la hipoventilacin que

puedeestarpresente.
Eltiopentaldisminuyecorticosolemia.
Eletomidatoproduceinhibicindelaesteroidegnesis.
En caso de necesitar bloqueo neuromuscular, emplear dosis conservadoras y
monitorizarsiempreelbloqueo.

En cuanto al control postquirrgico del paciente con sndrome de Cushing, se

recomiendalavigilanciadurante24henlaURPQoenlasaladeReanimacindependiendodel
tipo de intervencin a la que se ha sometido y a la patologa concomitante del paciente. Se
debehacerhincapienlaprevencin decomplicacionesrespiratoriasrealizandouncorrecto
controldeldolor,procurarunamovilizacintempranaeincentivarlafisioterapiarespiratoria.
Tambin se debe realizar una profilaxis adecuada de trombosis venosa profunda y de
tromboembolismopulmonar,seriacindenivelesdecortisol,glucosaypotasioycontroldela
tensinarterial.

Hiperaldosteronismo

Se trata de una alteracin producida por un exceso de mineralcorticoides en el

organismo. El mineralcorticoide ms importante es la aldosterona. Existen dos tipos de
hiperaldosteronismodependiendodelaetiologa:
Hiperaldosteronismoprimario:tumorcorticosuprarrenalproductordealdosterona.
Hiperplasiacorticalbilateral

AdenomacorticaloSddeConn

Hiperaldosteronismo secundario: excrecin excesiva de aldosterona en respuesta a un

aumentodereninadecualquieretiologa.

Durante la visita preanestsica se debe valorar la presencia de las alteraciones

comunesaestapatologa:

TAd>100
AumentodelvolumenEC
HipokaliemiaAlcalosismetablica
Alteracionesdelritmocardacoehipertrofiaventrculoizquierdo
Debilidadmuscular
Nefropata

Se necesitarn entre 1 y 3 semanas para el control de la TA y de la hipokaliemia. Se

consiguemediantetratamientomdico:
Espironolactona: diurtico con efectos antagnicos de la aldosterona. Disminuye las
prdidasdepotasioenorinayayudaalamovilizacindelquidos.
Junto a sta y si es necesario, se pueden emplear otro tipo de hipotensores como
diurticos de Asa o IECAs, y en caso de que la hipokaliemia sea resistente, se puede
suplementarconpotasiovaoral.
Sedeberealizarunaanamnesisminuciosaparaconocerlafuncincardaca,revisarelECG
y en caso de presentar alguna alteracin o sintomatologa no filiada, se debe realizar una
interconsulta al Servicio de Cardiologa para efectuar una Ecocardiografa que nos permita
conocerelestadofuncionaldelcorazndelpaciente.
El manejo intraoperatorio se debe realizar teniendo en cuenta algunas
consideraciones:
9 Puedenpresentarlabilidadhemodinmicayalteracionesdelritmocardaco,porlo
quesedebeefectuarunaadecuadamonitorizacincardaca.
9 Anestesiaestableyprofundaantesdeiniciarlalaringoscopia
9 Sedebernevitarlosfrmacosarritmgenos
9 Normoventilacin(lahipercapniaproducealcalosis)

9 MonitorizacindelKmediantegasometrasvenosas
9 Volemiaguiadaporobjetivos
9 Noserequiereterapiasustitutivaconcorticoides

ElcontrolpostquirrgicoenURPQoReanimacin,dependerdecondicionesprevias(en
especialcardacas)ydelaestabilidadintroperatoria.Debemostenerencuentaque:
-

Lakaliemiasedebenormalizarenpostoperatorioinmediato.

TApuedetardarmstiempo.

Insuficiencia suprarrenal

Setratadeunacondicinclnicaqueocurrecuandolasglndulasadrenalesdejande
producirsushormonas.Estaalteracinpuedepresentarsedeformaagudaocronificarse.La
etiologaesmuyvariada:

HipocorticismoprimariooSddeAddison:enfermedadAI,hemorragia,TBC,mtx,VIH,

HipocorticismopordficitdeACTHenpanhipopituitarismo

Trassuspenderdeformabruscacorticoterapiacrnica

Durante la visita preanestsica, se debe realizar una anamnesis minuciosa en la que se

debeaveriguareltiempodeevolucin,eltratamientosustitutivoqueseestadministrando,
conocer las cuantificaciones hormonales, el comportamiento en anestesias previas si ha sido
sometido,etc.
Losobjetivosquesedebenconseguirantesdelaintervencinson:
9 Normalizacindelavolemia
9 Adecuadoionograma,pHyglucosa.
Se debe tener en cuenta en la insuficiencia suprarrenal secundaria a corticoterapia
crnica, que la clnica y los datos analticos pueden estar enmascarados por el tratamiento
corticoideo, por lo que en todo paciente que acuda a visita preanestsica y que est siendo
tratadoconcorticoidessedebeaveriguareltiempoqueduralaterapia,lasdosisqueseestn
administrandoyelmotivoporelcualestsiendotratado.
Durante el introperatorio, debemos conocer que el protocolo anestsico no requiere
modificacionesespecficas.

Se debe realizar una cobertura emprica hormonal en todo paciente que

hayarecibidotratamientoconcorticoidesdurantealmenos1mesenlosltimos612meses.
stasepuederealizarconcualquiertipodeglucocrticoides,aunquegeneralmenteseemplea
Hidrocortisona.Existendosestrategiaspararealizarestaterapia:
Estrategias

Induccin

Mantenimiento

Lowdose

25mg

100mg/24h

Highdose

100mgpreop.+100mg

100mg/24h

Se ha probado que en pacientes con insuficiencia suprarrenal, y sometidos a la

estrategia de Bajas dosis, los niveles de cortisol son ms altos que los comprobados en
pacientes sanos sometidos a cirugas similares, por lo que esta estrategia ya cubre las
necesidadesfisiolgicasdecortisol.Porotrolado,aunquenosehademsotrado,secreequela
sobredosificacin de esta terapia puede suponer un aumento en el riesgo de infeccin y de
problemas en la cicatrizacin. Nuestra meta debe ser, por tanto, administrar la dosis de
cortcoides mnima para cubrir los requerimientos de cada paciente. En el caso de la terapia
sustitutiva que se ha de seguir tras una intervencin quirrgica, depender del estrs
quirrgicoalquesehasometidoelpaciente:
Pequeo

Norestitucin(dosishabituales)

Moderado

5075mgdurante1y2da

Alto

100150mgdurante1,2y3da

Feocromocitoma

Se trata de un tumor derivado del crecimiento anmalo de las clulas cromafines

adrenalesproductorasdecatecolaminas.

Elexcesodecatecolaminas(principalementeadrenalinaynoradrenalina)vaaproducir
unaactivacincontinuadesusreceptores(alfaybeta).Estodarlugara:

Por estmulo alfa: vasoconstriccin arterial (HTA), vasoconstriccin venosa

(hipovolemia), inhibicin de la liberacin de insulina (hiperglucemia e intolerancia a
HC).
Por estmulo beta: cronotropismo positivo (taquiarritmias), ionotropismo positivo
(insuficienciacardacayanginaoIAMporaumentodelconsumodeO2porpartedel
miocardio).
Lasmanifestacionesclnicasson:

9 HTApersistenteoparoxstica
9 Triada clsica: Cefalea, sudoracin y palpitaciones acompaando a los paroxismos
hipertensivos.
9 Hipotensinortosttica
9 Manifestacionescardiovasculares:taquiarritmas,hipertrofiaVI,anginadepecho/IAM,
miocarditiscatecolamnica
9 Intoleranciahidrocarbonada
9 Aumentodelhematocrito
El diagnstico primero es clnico, con la determinacin de A y NA y de sus productos
metablicos (las metanefrinas y el cido vanilmandlico) en sangre y en orina. Despus de
debedeterminarlalocalizacindeltumorylaexistenciademsdeunomedianteTC,RNMo
conyodoradioactivo.
Lapreparacinpreoperatoriaesfundamental.Lamortalidadantesdequeseestableciera
comorequisitopreoperatorioeradel45%,descendiendohasta<3%enlaactualidad.
Los criterios que un paciente afectado de feocromocitoma debera cumplir antes de la
intervencinquirrgicasonlosCriteriosdeRoizen:
CriteriosRoizen
TA<160/90
Hipotensinortosttica>80/45
ECGsincambiosSTTporlomenos1semanaantes
NodebeaparecermsdeunaEVcada5min

Lapreparacinsebasaenelusodealfabloqueantesybetabloqueantes.

Bloqueantesalfa:seusanconelobjetivodedisminuirlavasoconstriccinarterialylas
resistenciasvascularescontaldedisminuirlaTAy normalizarlavolemia.Se necesitanentre
1410dasparalaoptimizacin,aunqueenlaactualidadexistenpreparacionesparaconseguir
un resultado similar utilizando sulfato de magnesio asociado a un alfabloqueante. Existe
controversia en si hay que realizar o no alfabloqueo en aquellos pacientes con
feocromocitoma normotensivo. En cuanto a los frmacos empleados para la preparacin, se
utilizanantagonistasnoselectivos(fenoxibenzamina)yantagonistasselectivosalfa1(prazosn,
doxazosina). El primero presenta un bloqueo ms duradero, con mayor incidencia de
taquicardiareflejaydehipotensintrasextirpacin.

Bloqueo beta: slo indicado en caso de taquicardia persistente, historia previa de

trastornosdelritmoypresenciadesntomasanginosos.Nuncasedeberealizarbloqueobeta
sin bloqueo alfa previo, a fin de que los efectos vasoconstrictores de aqul no ocurran sin
antagonismo, lo que aumentara el riesgo de una importante crisis hipertensiva. Adems, en
caso de miocardiopata, el aumento de las resistencias perifricas junto a la depresin
miocrdicaporelbloqueobeta1,puedegeneraruninadecuadogastocardacoyprecipitarICC
y/o shock cardiognico. Los frmacos ms comnmente empleados son el propanolol, el
atenolol,elmetoprololyellabetalol.

Laexpansindelvolumenplasmtico, sinosehaconseguidoconelbloqueo alfa,se

recomiendadejarlaparaelmomentodelaintervencin,bajomonitorizacinhemodinmica.

Elcontroldelahiperglucemiaserealizarconterapiainsulnica.

Paraunmejormanejointraoperatorioserecomienda:

SpO2,capnografa,FC,ECG,monitorizacinBNM,diuresis,T

Dosvasperifricas

PAI:Canalizacindearteriaradialpreinduccin

MonitorizacinnoinvasivadelGC:CardioQ,FlotracVigileoSystem

Va central para monitorizacin de PVC o catter SwanzGanz en caso de disfuncin

ventricularprevia.

Se deben conocer los momentos intraoperatorios en los que se puede

desencadenarunaliberacincatecolaminrgicaporpartedeltumor:
-

Laringoscopiaeintubacinplanoanestsicoprofundoantesdelalaringoscopia
DolorAnalgesiacorrecta
Formacindelneumoperitoneo
Manipulacindeltumor

Tambinesnecesarioconocerqufrmacospuedendesencadenarla.Estosson:

Lasincidenciasintraoperatoriasquepuedenaparecerysumanejoson:
9 Crisishipertensivas:tratarsiTAS>180mmHgysuduracines>1min.Sedebeusarun
vasodilatador de efecto rpido y corta duracin. Los ms empleados son la
fentolamina,elnitroprusiatodesodio,elurapidiloylanitroglicerina.
9 Taquiarritmia: si se trata de una taquicardia supraventricular, se recomienda usar
propanololoesmololenperfusincontinua.Siesunataquicardiaventricular,seusar
lidocana.
9 Hipotensin:sueleocurrirtraslaextirpacindeltumor.Eltratamientodeeleccines
la reposicin de la volemia con fluidos. En caso de no mejorar, se emplearn drogas
vasoactivascomolafenilefrinaolanoradrenalina.
9 Hiper/hipoglucemia:sedebemonitorizarlaglucemiaintraoperatoria.

Eldiagnsticodefeocromocitomaduranteelembarazoesexcepcional,perosedebe
conocersumanejo.Eldiagnsticodiferencialserealizaconlapreeclampsia(HTAapartir
de la semana 20 y presencia de proteinuria). El tratamiento definitivo es la escisin
tumoral,queserealizarsegnlaedadgestacional:

Sies<a20semanas:serealizarlaescisinporvalaparoscpicatras
lapreparacintraslapreparacinadecuadapreoperatoria.
Si es > a 20 semanas: se esperar a la maduracin fetal. La finalizacin del
embarazo se realizar con una cesrea electiva (el parto vaginal entraa mayor
riesgo de mortalidad). La tumorectoma se puede realizar inmediatamente
despusdelacesreaodiferirla2semanas.

Encuantoalarecuperacinpostquirrgica,serecomiendalamonitorizacincontinua
hemodinmicadurantealmenos2448htraslaintervencin.Lasposiblescomplicacionesson:

PresenciadeHTA:sedebedescartarlascausasmsfrecuentesdehipertensin
postquirrgica como dolor. Las catecolaminas pueden estar presentes en la
circulacin hasta 7 das tras la adrenalectoma. Se debe descartar la posible
ligadura accidental de la arteria renal y la presencia de otro feocromocitoma
no reconocido en el preoperatorio. Debemos conocer que un 10% de los
pacientespresentarnHTAesencialaunquesehayaextirpadoeltumor.
Hipotensin:losmotivospuedenserelbloqueoalfapersistente,lareposicin
de la volemia insuficiente, sangrado del lecho quirrgico, y la posible
desensibilizacin de los receptores adrenrgicos tras la exposicin crnica de
catecolaminas.
Hipoglucemia
Insuficienciasuprarrenalaguadatrasreseccinbilateral:terapiasustitutiva.