Universidad San Pedro

Historia clnica
Trastorno de Conciencia

Faculta
d
Unidad
Eje
Docent
e
Estudia
nte

: Medicina Humana
: Sindromes
: Rotacion hospitalaria
: Dr. Elas Cabanillas Meja.
Milagros Vera Murga
Jefferson Rojas Guimaray
:
Airton Rojas de la Cruz

HISTORIA CLNICA
Fecha y hora: 26/11/2009 9:00am

N Cama: 221

INFORMANTE: S.R.M (Hija) Indirecto

ANAMNESIS:

1.- Filiacin

Nombre: R.G.J
Edad: 67 aos.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestizo.
Estado Civil: Casado
Grado de Instruccin: Primaria Completa
Ocupacin: Jubilado (ex Pescador de empresa Costamar)
Lugar de Nacimiento: Provincia Otuzco La Libertad
Lugar de Procedencia: Nuevo Chimbote (Cono Sur)
Lugar de domicilio: E- 2 Lote 2 - Canalones
Religin: Catlico

2.- Perfil del paciente

Ocupacin: Administra tienda de abarrote

Entorno cultural: Casa

Actividad diaria usual (un da de su vida): Se levanta a la 6:30 am, se asea,

desayuna a las 8:00 am. Luego se dispone administrar su bodega en donde
generalmente atiende sentado debido a la operacin de ulceras varicosas en
ambos MMII. Alrededor de 1:00pm almuerza despus descansa su siesta hasta
las 3:00pm aproximadamente, posteriormente regresa a administrar su
bodega hasta las 8 pm dirigindose despus a cenar luego mira TV hasta las
10:00pm y se acuesta a las 10:30 pm.

Historia nutricional (hbitos de alimentacin):

- Desayuno: 1 taza de avena, leche de soya, pan sin acompaante o
tostadas, huevo sancochado.
- Almuerzo: 1 plato de sopa, Pollo sancochado, pescado, todas las carnes
sancochadas, menestras con poco arroz, ensalada de frutas, ensaladas
de verduras (todos los das); bajo en sal y condimentos.
- Cena: Te o un vaso de leche

Factores de riesgo sociales: Consumo excesivo de chocolates y galletas de

3 paquetes diarios desde hace 5 aos.
Dificultades financieras: 1500 soles entre su jubilacin y su bodega

Datos Negativos pertinentes: Fiebre, vmitos, tinitus

3.- Molestia(s) principal(es): - Trastorno de Conciencia y dficit motor en

hemicuerpo derecho
4.- Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 6 das.
Forma de inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Relato de la enfermedad:

Familiar refiere que recibi una llamada de su hermana informndole que

escucho un grito de auxilio por parte de su padre hace 06 das de la entrevista
(20/11) aproximadamente a la 1:40 pm en la cual la puerta se encontraba
cerrada por lo cual pidi ayuda a sus hermanos que llegaron rpidamente.
forcejeando la puerta y encontrando a su padre sentado al borde de la cama
con la mano derecha sobre el pecho acompaado de respiraciones rpidas y
profundas, sudoracin, palidez marcada, angustiado y con disfasia; cuya
caracterstica de estos sntomas no refiere. Posteriormente pierde la conciencia
por un lapso de 5 minutos por lo cual es trasladado en taxi al hospital del Cono
Sur de ESSALUD llegando a las 2 pm aproximadamente.
Paciente despierta en estado de somnolencia, con la presencia de los sntomas
anteriormente, mencionados agregndose relajacin de esfnteres.
En dicho nosocomio ingres caminando apoyado por dos de sus familiares, con
la agregacin de dolor generalizado, cefalea de ubicacin occipital, piel fra,
escalofros y con prdida de fuerza en la extremidad superior derecha
(comprobada por el familiar con el acto de prensin de mano); luego prdida
gradual del habla pues no poda pronunciar enunciados coherentes
(balbuceos), , y posteriormente la disposicin de los dedos en forma de garra
de dicha extremidad; seguidamente pierde el conocimiento, permaneciendo en
observacin donde le aplicaron suero y una serie de exmenes que no recuerda
junto a una radiografa de trax en la cual se evidenciaba cardiomegalia y al no
administrarle tratamiento los familiares deciden que se le traslade al a
ESSALUD. Es recibido en el servicio de Emergencia del Hospital III de ESSALUD
(6pm), donde le procedieron hacer una serie de exmenes de laboratorio y su
medicacin respectiva.
Hace 05 das de la entrevista, familiar refiere que su padre permaneca dormido
la mayor parte del da con una recuperacin parcial del habla. Familiar
manifest que desaparecieron la palidez, sudoracin y el dolor generalizado
Hace 04 das de la entrevista, paciente mostraba leve mejora, reconoca
familiares, y aun se evidenciaba la disfasia.
Hace 03 das de la entrevista, refiere que su padre hablaba con mayor claridad,
presentaba cierta mejora.
En los das posteriores paciente evoluciona favorablemente.

El da de la entrevista paciente se encontraba con una evolucin favorable, que

responda a rdenes.

5.- Funciones biolgicas

Apetito: Conservado
Peso: Conservado
Sed: Conservado (1L. diario) (Familiar refiere la cantidad)
Orina: Normal. sin alteraciones del color, no espuma , no disuria
Deposiciones: Conservadas
Sueo: Aumentados

6.- Historia mdica previa

Hospitalizaciones: Intervencin por ulceras varicosas en ambas extremidades
inferiores hace 12 das , operacin por coledocolitiasis hace 02 aos; ulcera al
estomago desde hace 08 aos que se alivia con el consumo de ranitidina 150 mg dos
veces al da , operacin por hernia hace 15 aos
Enfermedades: cefalea desde hace 15 das que se calma con aspirina
Alergias: Niega cualquier tipo de alergia.
Inmunizaciones: No refiere.

7.- Historia Familiar

Madre: Desconoce.
Padre: Desconoce.
Esposa : Proteinuria con etiologa a determinar
Hijos : Desconoce
8.- Vivienda
Tenencia: Propia.
Material: Material noble.
Nmero de habitaciones : 08 habitaciones , para 04 personas,
Saneamiento bsico: completo.
Crianza de animales: niega

EXAMEN FSICO:
Examen general

1.- Fecha: 21/11/2009

2.- Funciones vitales
PA:120/80 mmHg,
respiratoria: 17

Hora: 10:30 am.

Pulso:72x, Frecuencia Cardiaca:80 x, Frecuencia

3.-Somatometra
Peso: 72kg, Talla: 1,63m, IMC: 27,1
4.- Apreciacin general
ABEG, AREN, AREH, de cubito dorsal obligado, tranquilo, colaborador al examen y
entrevista. Presenta facies inexpresivas.

EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS:

1. CABEZA:

Crneo: normoceflico, simtrico sin tumoracin, buena implantacin de

cabellos de distribucin simtrica, cabello color cano.
Ojos: no palidez, no edema palpebral, no hundimiento, no estrabismo con
ptosis palpebral a predominio derecho
Nariz: simtrica, permeabilidad de fosas nasales, no aleteo nasal , tabique
nasal central
Odo: permeable, buena implantacin, sin lesiones, hipoacusia conductiva
bilateral.
Boca: simtrica, mucosa hidratada, no lesiones, Dientes superiores
completos. Dentadura inferior: faltan los premolares de ambos lados.

2. CUELLO:

Mvil hacia adelante, atrs y a los laterales, trquea cntrica y mvil a la

deglucin, no tumoracin, no ganglios, tiroides no palpable, no dolorosa, no
ingurgitacin yugular, no soplos
3. PIEL:

Normotrmica, delgada, no palidez, llenado capilar sin alteraciones

4. TCSC:
No edema.

5. TRAX Y APARATO CARDIO-RESPIRATORIO:

a) Trax:
- Esttico: Simtrico, sin variaciones d la temperatura en la diferentes
regiones, sin deformaciones ni tumores.
- Dinmico: respiracin rtmica, mvil, buena expansin de bases
pulmonares, amplitud conservada.
b) Sistema Respiratorio:
- Inspeccin: no deformacin,
buena expansin y amplitud
respiratoria, no lesiones aparentes
- Palpacin: no doloroso, presencia de frmito pulmonar normal.
- Percusin: resonante en ambos hemitrax.
- Auscultacin: buen pasaje del murmullo vesicular. Sin presencia de
ruidos agregados
c) Sistema Cardiovascular:
- Inspeccin: no lesin visible, no abombamiento, no cambios de color
- Palpacin: choque de punta en sexto espacio intercostal, no thrills.
- Percusin: matidez en el rea precordial
- Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares de baja
intensidad. No soplos.
- Pulso braquial, radial, poplteo, temporal , pedio y tibial posterior
conservados

6. ABDOMEN
a. Inspeccin: Cicatriz de aprox. 10 cm de longitud en FID
(apendicetoma). Piel delgada. Abdomen globuloso. no lesiones, no
circulacin colateral.
b. Auscultacin: RHA presentes: 10 x min. No soplos abdominales.
c. Percusin: Timpanismo presente en epigastrio y zona umbilical. Altura
heptica de 12cm. Altura del bazo de 7 cm.

d. Palpacin:
i. Palpacin superficial:
Maniobra de la mano de escultor de Merlo: No dolor a la
palpacin superficial, no masas, normotermico.
Puntos dolorosos, Morris y Mac Burney: Negativo.
ii. Palpacin Profunda:
Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: No dolor a
la palpacin profunda.
Maniobra del enganche de Mathieu: Hgado con borde romo,
que se siente 2cm debajo del reborde costal.
Maniobra de Naegueli: Bazo no palpable.
7. COLUMNA VERTEBRAL:
Signo de Dandy-Spurling (-), no hiperlodosis, cifosis, mvil , no dolorosa

8.

SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO:

Tono muscular disminuido a predominio del miembro superior derecho y

miembro inferior derecho, fuerza muscular disminuida a predominio del
miembro superior derecho
9.

EXTREMIDADES:

Movimiento activo, no dolor, no rigidez. No fracturas, no edema.

En curacin en ambas extremidades inferiores por intervencin de
ulceras varicosas
10. APARATO URINARIO

PPL (-), PRU (-)

11. SISTEMA NERVIOSO

a) Estado mental: Somnoliento y con Glasgow 13 (RV:04 RM:06 AO:03).

b) Atencin y orientacin :,capacidad de resta sencilla , lo realiza en forma
lenta , reconoce a sus familiares , su nombre, se ubica, no recuerda la
fecha, y conoce su estado actual
c) Funcin del lenguaje :
- Fluidez / expresin : nombra los objetos que se le seala sin balbuceos
- Comprensin / receptividad : responde y obedece a instrucciones sin
demostracin previa en forma lenta
d) Memoria : Paciente responde en orden incorrecto a la secuencia, reconoce
y describe a su familiar

e) Abstraccin y juicio : Paciente reconoce similitudes entre objetos

propuestos y de juicio conservado
f) Pares craneales
- I : identifica los olores propuestos
- II: cuenta los dedos a 20 cm de distancia, sin alteraciones de los campos
visuales.
- III , IV,VI : ptosis palpebral a predominio derecho ,no desviaciones del
globo ocular , sin alteraciones de los campos visuales, no diploidia,
convergencia ocular conservada y con mirada del predicador , con
dilatacin pupilar conservada a la aplicacin de la luz
- V : reconoce los estmulos en la ramas del trigmino , con percepcin del
los msculos maseteros a la contraccin
- VII : leve parlisis facial a predominio derecho

g) Funcin cerebelos : realiza en forma lenta la pronacin supinacin e

ndice nariz
h) Reflejos : conservados , babinsky positivo en pie derecho

DATOS BSICOS:
1. Paciente de 67 aos
2. Postoperado de ulceras varicosas
3. Sedentarismo
4. Consumo excesivo de chocolates y galletas de 3 paquetes
diarios desde hace 5 aos.
5. Trastorno de Conciencia
6. Hemiparesia en hemicuerpo derecho
7. Memoria a corto plazo disminuido
8. Dolor retroesternal
9. Respiraciones rpidas
10. Sudoracin
11. Palidez marcada
13. Disfasia
14. Dolor generalizado
15. Cefalea
16. Piel fra, no cuantificada
17. Escalofros
18. Disposicin de los dedos de la mano derecha en forma de
garra
19. Cardiomegalia
20. Somnolencia
21. Sobrepeso
22. En estado de estupor
23. Ptosis palpebral a predominio derecho

24. Mirada del predicador

25. Babinsky positivo en derecho
PROBLEMAS DE SALUD:
1.
2.
3.
4.

Trastorno de Conciencia:
Post operado de varices en MMII
Sndrome de dolor torcico
Sobrepeso

HIPTESIS DIAGNSTICA:
1. Angina de Pecho.
2. EVC
3. Dislipidemia.

PLAN DIAGNSTICO:
1. Hematimetra bsica.
2. Anlisis bioqumico: Glucosa, Urea Creatinina.
3. Enzimas cardiacas: Troponina I, CPK, CKMB
4. AGA.
5. EKG.
6. Rx Torax.
7. TAC de cabeza
8. Ecocardiograma.
9. Perfil lipdico.

PLAN TERAPUTICO:
FARMACOLGICO
1. ASA por 100mg.
2. Captopril 25mg.
3. Heparina sdica
4. Atorvastatina 20mg
5. Clindamicina 600mg EV
6. Tramadol 50mg condicional al dolor
NO FARMACOLGICO
1. Reposo en cama relativo
2. Cambios posturales
3. Dieta blanda, hiposodica

4. Fisioterapia y rehabilitacin
5. Curacin de extremidades inferiores
6. Monitoreo de funciones vitales cada hora

RESULTADOS DE ANLISIS
ECOGRAFA RENAL
21/ 11/09
Informe:
RD: 106 X 56 mm
cm 15 m
Buena diferenciacin corticomedular
Seno conservado
RI: 94 x 54 mm
cm 15 m
Buena diferenciacin corticomedular
Seno conservado
Vejiga pared delgada
No imgenes exofticas
CC
Dentro de lo conservado
Cod. Resultado normal.
ECOGRAFA ABDOMINAL
21/11/09
Informe:
HGADO: 129 mm de longitud hipercognica
No lesiones focales no dilatacin de conductos intrahepticos
V. Biliar no visible
V. Porta coldoco calibres conservados
Abundante interface gaseosa delimita evaluacin sonogrfica
CC
Hgado hipercognico (S/S) control
Cod. Resultado: patolgico.
10

20/11/09

HEMOGRAMA
Leu: 8 100 x mm3
Abast:
02
Seg: 70
Hto:

34.4 %

Glucosa:
rea:
Creatinina:

109 mg /dl
10
0.8

ORINA:
Hem:
Leuc:
PH:
Na+:
K+:
Ca++:
Mg++:

Eo: 0
Bs: 0

Mo:
Blast:

26
0

20/11/09
0-1 x c
2-3 x c
7.51
141
4.2
1.19
0.58

11