Clase 2

Clase 2 La Evidencia
Lo que define al mtodo cientfico es la posibilidad de demostrar lo que se afirma. La
evidencia (lo que se ve) hace que un hecho se considere cientfico, y eso le da mayor
credibilidad.
La medicina es una ciencia y como tal se apoya en la evidencia. Pero no todos los hechos
que manejamos cuentan con el mismo grado de evidencia. Por lo tanto debemos definir
criterios para calificar a la evidencia, y esos criterios deben ser tiles a la hora de creer en
mayor o menor medida que un hecho sea cierto o no.

Cules son los tipos de evidencia?

Qu grados de evidencia tenemos para los alimentos?

Cmo se comporta la sociedad frente a tantas afirmaciones?

Te proponemos revisar el estudio de la evidencia cientfica, cmo se ha venido

aplicando al caso particular de los componentes de los alimentos y cmo ha venido
reaccionando la sociedad en su conjunto a la creciente avalancha de informacin que
pocas veces es seria, objetiva y desinteresada.

Objetivos
Al finalizar esta clase, conocers:

Cmo determinar la fortaleza de una evidencia

Qu tipos de evidencia existen para afirmar las propiedades de los componentes de

los alimentos ms all de su valor nutricional

Cmo se comportan los diferentes actores de la sociedad actual al difundir sus

opiniones

Cmo aplicar este conocimiento en la consulta nutricional

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El mtodo cientfico
El mtodo cientfico, que es una forma de demostrar lo que
decimos, se basa en cuatro conceptos:

Observar un hecho

Establecer una hiptesis (explicar idealmente mediante una

relacin matemtica el porqu de ese hecho)

Demostrarla, idealmente con recursos de las ciencias

exactas

Comprobarla: si siempre sucede lo mismo, entonces la hiptesis se transforma en

ley

En el ejemplo clsico de la leyenda sobre Newton y su manzana, se cuenta que el genial

fsico observ que espontneamente la manzana cae, tras pensar y medir propuso que dos
cuerpos se atraen con una fuerza directamente proporcional a sus masas e inversamente
proporcional al cuadrado de la distancia que las separa, en este caso refirindose a la
manzana y a la Tierra, mediante elegantes frmulas lo demostr matemticamente, hasta
hoy seguimos comprobando que esto sucede siempre y as se estableci la Ley de la
Gravedad.
Reflexionemos un poco: todos los hechos de la medicina responden por completo al
mtodo cientfico? En realidad, muy pocos son hecho exactos que permiten establecer
alguna ley. No por eso dejamos de considerar a la medicina como una ciencia.
Lo que hacemos es ver en qu medida la informacin que contamos se aproxima al mtodo
cientfico, y atribuimos a cada hecho observado un grado de solidez y por lo tanto de
credibilidad ligado al cmulo de evidencias que muestran cundo y cmo se produce.

LA MEDICINA ES LA CIENCIA Y EL ARTE DE CURAR

LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ES NUESTRO MEJOR INTENTO POR
HACERLA MAS CIENTIFICA Y MENOS MAGICA

Las fuentes del conocimiento

Es verdad que el chop suey se hace con ratones? Y los celulares nos producirn extraas
enfermedades en el cerebro? Y la comida hecha en el microondas trae cncer?.... Cuntas
cosas se suelen escuchar y probablemente para alguien parezcan ciertas!!!

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Pero cmo hacemos para aceptar, sin pensarlo mucho, que algo es verdad o no?
Cules son los filtros subconscientes que usamos para escuchar algo con asombro, con
risa o con cara de certeza absoluta?
El futurlogo Alvin Toffler nos propone al menos 6 filtros de la verdad, mecanismos que
hemos ido aprendiendo a aceptar como seales que una afirmacin debe ser cierta:

Consenso: si muchos lo creen, debe ser cierto

Consistencia: si un hecho encaja bien con muchos otros, debe ser cierto

Autoridad: es verdad lo que afirman las personas que son tenidas por sabias,
incluyendo el Estado

Revelacin: se aceptan como cierto aqullas cosas que por mecanismos

espirituales fueron reveladas a unos pocos elegidos

Durabilidad: si algo se tuvo por cierto durante mucho tiempo, as ha de ser

Ciencia: si un hecho ha respondido con xito a las exigencias del mtodo cientfico,
se vuelve creble.

La sociedad cree que tal o cual alimento le hace bien porque lo

aprendi en su hogar (autoridad), es habitual o nunca vio que a
alguien le haga mal. Si es algo nuevo que proviene de un pas
antiguo, cree en sus virtudes milenarias. Y si quien pregona sus
ventajas lo hace con aires msticos, mejor an!!!

La mayor parte de nuestras creencias alimentarias son culturales.

La ciencia no goza del favor de los comensales.

Sin embargo el profesional de la salud se apoya en el nico sistema de creencias que tiene
como principio la duda. En la ciencia, nada es cierto hasta que se demuestra de un modo
convincente.
Veamos entonces el moderno concepto de evidencia

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Medicina basada en la evidencia

La Medicina Basada en la Evidencia representa el uso racional y actualizado de la mejor
evidencia cientfica aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales. Para ello hace
falta integrar la experiencia clnica individual con la mejor evidencia clnica externa derivada
de los estudios de investigacin sistemtica.
El objetivo primordial de la Medicina Basada en la Evidencia es que la actividad mdica
cotidiana se fundamente en estudios de la mejor calidad metodolgica, y para ello las
herramientas bsicas son la lectura crtica de la literatura mdica y la revisin sistemtica de
la evidencia existente.
Este mtodo que puede parecer tan obvio, es reciente: en 1992 el Evidence-Based
Medicine Working Group (EBMWG), Grupo de Trabajo canadiense, publicaba en la revista
JAMA el artculo que iniciaba la difusin de un nuevo enfoque para la prctica de la
medicina. Encontrars un artculo corto y muy interesante publicado en el British Medical
Journal poco despus (BMJ 1996;312:71-72).
Cmo clasificamos a la evidencia? Por supuesto en base a los estudios que disponemos.
Veamos los Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin que propone la US Agency
for Health Research and Quality y que son los ms utilizados:

Nivel de evidencia

Descripcin

Ia

La evidencia proviene de meta-anlisis de ensayos controlados,

aleatorizados, bien diseados

Ib

La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado

aleatorizado

II a

La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien

diseado sin aleatorizar

II b

La evidencia proviene de, al menos, un estudio no

completamente experimental, bien diseado, como los estudios
de cohortes. Se refiere a la situacin en la que la aplicacin de
una intervencin est fuera del control de los investigadores, pero
su efecto puede evaluarse

III

La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales

bien diseados, como los estudios comparativos, estudios de
correlacin o estudios de casos y controles

IV

La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de

expertos o experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los
estudios de series de casos

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La revisin sistemtica de trabajos de investigacin

publicados es la base de la medicina basada en la
evidencia

Hacer investigacin en alimentos requiere gran cantidad de participantes durante mucho

tiempo y la posibilidad de aislar la intervencin analizada de los efectos de muchsimas otras
variables.
El efecto esperable para una sustancia presente en un alimento tiene este tipo de
limitaciones.
Por ello es muy difcil contar con un ensayo clnico de alto grado de evidencia para explicar
los efectos de los alimentos funcionales. Generalmente, la evidencia que contamos proviene
de estudios observacionales (grados III IV) en grandes poblaciones, o de estudios de
laboratorio ya sea en animales o en clulas cuyos efectos se extrapolan al ser humano
basados en el conocimiento de la fisiologa, pudiendo entonces alcanzar un grado de
evidencia II.

Pero... Qu hacemos con la evidencia?

Las recomendaciones se adaptan al grado de evidencia que hayamos conseguido. La
clasificacin de la misma fuente es la siguiente:

Grado de la
Recomendacin

Accin

Basada en una categora de evidencia I

Extremadamente recomendable

Basada en una categora de evidencia II

Recomendacin favorable

Basada en una categora de evidencia III

Recomendacin favorable pero no concluyente

Basada en una categora de evidencia IV

Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin

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En el tema que nos ocupa, los alimentos funcionales, es muy difcil que contemos con altos
grados de recomendacin dada la naturaleza de la evidencia necesaria, generalmente
contaremos con el favor de una evidencia ms dbil que debemos evaluar antes de
proceder a la recomendacin.

La evidencia para los componentes de alimentos y suplementos

Cules de estos conceptos podemos aplicar especficamente a nuestro caso?
Como te he comentado uno de los bloques que ms intent armonizar las apelaciones sobre
alimentos funcionales es la Unin Europea.
Hace poco esta responsabilidad fue asumida por la European Food Safety Authority (EFSA),
cuya pgina http://www.efsa.europa.eu/

te invito a visitar. El Panel on Dietetic Products,

Nutrition and Allergies (NDA) es el encargado de revisar la evidencia cientfica sobre

alimentos y los resultados de su trabajo han cambiado nuestra forma de verlos, por lo que te
lo resumir en la prxima clase.
Debido al creciente inters en el concepto de los "Alimentos Funcionales" y en las
"Alegaciones de Salud", la Unin Europea ha tomado una posicin activa y emiti una
enorme cantidad de opiniones sobre lo que se puede decir de los beneficios de los
alimentos para la salud.
Esa posicin sostiene que los alimentos funcionales deberan presentarse en forma de
alimentos normales, y que se deben demostrar sus efectos en las cantidades que
normalmente se consumiran en la dieta. Un alimento funcional puede ser un alimento
natural, un alimento al que se ha aadido un componente, o un alimento al que se le ha
quitado un componente mediante medios tecnolgicos o biolgicos.
Tambin puede tratarse de un alimento en el que se ha modificado la naturaleza de uno o
ms de sus componentes, o en el que se ha modificado la biodisponibilidad de uno o ms de
sus componentes, o cualquier combinacin de estas posibilidades. Un alimento funcional
puede estar destinado a toda la poblacin o a grupos determinados, que se pueden definir,
por ejemplo, segn su edad o su constitucin gentica.
Se mantienen los dos tipos de alegaciones de salud, que se indican a continuacin, con
respecto a los alimentos funcionales, que deben ser siempre vlidas en el contexto de la
dieta global y estar asociadas a los alimentos que se consumen normalmente:

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TIPO A
Alegaciones de "mejora" asociadas a determinadas funciones fisiolgicas y psicolgicas y
a actividades biolgicas que van ms all de su papel establecido en el crecimiento, el
desarrollo, y otras funciones normales del cuerpo.
Este tipo de alegacin no hace referencia a enfermedades o estados patolgicos, p. Ej.
algunos oligosacridos no digestibles mejoran el crecimiento de la flora bacteriana intestinal.

TIPO B
Alegaciones de "reduccin de riesgo de enfermedades" , que se asocian al consumo de
un alimento o de sus componentes para ayudar a reducir el riesgo de padecer una
determinada enfermedad o afeccin, gracias a los nutrientes especficos que contenga o no
contenga dicho alimento (p. Ej. El folato puede reducir el riesgo de que una mujer tenga un
hijo con defectos del tubo neural, y una ingesta adecuada de calcio puede ayudar a reducir
el riesgo posterior de osteoporosis).

Los recursos para apoyar las alegaciones provienen de estudios aceptables

Veamos ahora algunos ejemplos de la evidencia que respalda algunas de estas

alegaciones, y cmo se suelen comunicar tanto a los expertos en nutricin como a la
sociedad en general.

Epidemiologismo
Te propongo recorrer este camino comenzando por una cita bilbiogrfica al estilo mdico:
Meta-anlisis de los efectos del consumo de protena de soja en los lpidos sanguneos .
Anderson J. et al. New England Journal of Medicine 1995; 333:276-82

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Al acceder a este trabajo, publicado en un prestigioso medio cientfico por un grupo de

investigadores de dilatada trayectoria, nos enteramos que tal como lo menciona el ttulo se
trata de un trabajo de revisin en el que luego de aplicar criterios claros de inclusin se
analizaron 38 publicaciones de estudios controlados y aleatorizados. Entre sus conclusiones
se halla un descenso consistente y significativo del colesterol LDL en las personas que
ingirieron al menos 50 gramos de protena de soja (valores diferentes en cada estudio)
respecto a los respectivos controles.
Qu tipo de evidencia es esta? Rene todos los criterios para ser clasificado en el grupo Ia, siendo por lo tanto muy recomendable para la poblacin.
ESTA ES UNA EXCEPCION. Son muy pocos los casos en que contamos con este grado de
evidencia para demostrar las propiedades de algn alimento, y como imaginars esa es la
razn de citarlo!!!!
Veamos entonces otras situaciones, a las que estamos expuestos todos los das.

Segn estudios, uno de los componentes del vegetal, llamado sulforafano, ayudara a
eliminar los daos de la enfermedad
Esta es la nota publicada en diferentes diarios y muy citada en internet. Veamos ahora el
artculo cientfico que fue utilizado como referencia:
Activacin del factor relacionado NF E2 revierte la disfuncin de clulas endoteliales
inducida por hiperglucemia relacionada con enfermedad vascular, Thornalley et al, Diabetes,
publicado on line 15 julio 2008.
Al analizar la totalidad del texto, vemos que en esta investigacin clulas endoteliales
humanas

de

la

serie HEMC1 fueron incubadas

en concentraciones

normo e

hiperglucmicas, hallndose en el ltimo caso mayor concentracin de sulforafano, que es

un activador de la transcripcin del factor NF-E2 que regula la expresin de genes que
codifican enzimas vinculadas a procesos oxidativos tales como la glutation reductasa.
Complicado, no? En pocas palabras, un ensayo que busca definir una compleja va
metablica, que probablemente podra tener correlacin con algunas de las alteraciones
responsables del dao vascular. No es un ensayo en personas, ni estudia especficamente
las acciones de un alimento.

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Cmo lo lee una persona normal? Coma brcoli y crese del dao que le pueda haber
causado su diabetes. Los autores no sostienen eso, pero la comunicacin masiva
distorsiona el mensaje.
Veamos ahora algo menos trabajoso.

La cafena en altas dosis impedira la esclerosis en placas, segn investigaciones realizadas

en ratones, cuyos resultados fueron publicados esta semana.
Qu dijeron los investigadores? "Es un hallazgo totalmente sorprendente que podra
ser muy importante para la investigacin sobre la esclerosis en placas y otras
enfermedades", estim Linda Thompson, especialista en cncer de la Oklahoma Medical
Research Foundation, una de las principales coautoras de estos trabajos divulgados en las
Actas de la Academia Nacional de Ciencias (PNAS).
Cuntas personas padecen de esclerosis en placas? Les pasar lo mismo que a los
ratones? Cmo hacemos para saber quin est en riesgo de padecer esclerosis en placas
para darles altas dosis de cafena aos antes como prevencin? Qu daos podran
producir esas dosis?
Cuando analizamos la informacin, los investigadores han sido claros en transmitir su
experiencia, pero el ttulo periodstico no refleja el espritu del trabajo.
Pero no te extraes si encontramos ejemplos de distorsiones ms sutiles!

Este es el ttulo periodstico repetido en numerosos medios.

Veamos ahora el trabajo original.
Niveles plasmticos de vitamina C, consumo de frutas y vegetales y riesgo de inicio de
diabetes tipo 2. The European Prospective Investigation of CancerNorfolk Prospective
Study. Anne-Helen Harding, PhD; Nicholas J. Wareham, FRCP, PhD; Sheila A. Bingham,
PhD; KayTee Khaw, FRCP; Robert Luben, BSc; Ailsa Welch, PhD; Nita G. Forouhi, FFPH,
PhD. Arch Intern Med. 2008;168(14):1493-1499.

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En este trabajo los autores reflejan un anlisis estadstico extrado de una base de la dcada
de los 90, en la cual figuraban entre otros datos la frecuencia de consumo de frutas y
vegetales, la aparicin de diabetes hasta 12 aos despus, y el nivel plasmtico de vitamina
C que se haba medido como indicador de verificacin del cuestionario de frecuencia de
consumo.
Quienes haban consumido ms frutas y vegetales, medido por cuestionario y corroborado
por nivel de vitamina C en sangre, haban tenido menor incidencia de diabetes, por lo que
los autores reafirman la conveniencia de aumentar el consumo de frutas y vegetales como
medida de prevencin primaria de la diabetes tipo 2.
Pero de la lectura del ttulo periodstico, qu se entiende? Deberamos hacer prevencin
de la diabetes prescribiendo suplementos de vitamina C o indicando mayor consume de
frutas y vegetales? Te dejo la respuesta!!!

Por ltimo veamos algo ms divertido.

La sanda ayuda a aumentar la capacidad amatoria Segn cientficos de Estados Unidos

tiene ingredientes que actan sobre los vasos sanguneos y por eso podra tener efectos
similares a los del Viagra, el frmaco para disfuncin erctil. Informacin suministrada por la
universidad, no publicada
Ya vemos a todos corriendo a comprar sanda antes que se acabe!
Pero antes de apurarnos veamos la letra chica, en este caso de una informacin difundida
directamente por el Centro de Mejora de Frutas y Vegetales de la Universidad Texas A M,
que no aclara si tiene conflictos de inters financieros o de otro tipo, lo que quiere decir que
no fue publicada por ninguna revista cientfica.
Aclara que la sanda contiene citrulina (como muchos otros alimentos) que en el organismo
puede convertirse en arginina y tiene efectos sobre la vasodilatacin, al igual que el
sindenafilo. Pero lo hace en la prctica? O es una mera especulacin terica?
Cul es el grado de evidencia de esta informacin? Cumple con los requisitos para ser
considerada al menos en el grupo IV?
Mientras te dejo que reflexiones sobre esta perlita del periodismo, quisiera poner estas
noticias en su contexto.

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Lo que hemos visto son ejemplos de informacin basada en investigacin cientfica, a veces
profunda y a veces no, que se transforma para llegar al pblico en forma de ttulos
llamativos, frecuentemente diciendo cosas que no eran lo que el trabajo afirmaba.
Y esto le permite a quien lo lee, incluyendo a profesionales de la salud, a creer en estas
afirmaciones y eventualmente incorporarlas a su prctica diaria. Tambin la presin que
puedan ejercer sus pacientes condiciona la libertad de pensamiento y el espritu crtico que
pueda tener el profesional.
Me gusta llamar a esta exageracin en el uso de herramientas epidemiolgicas con una
palabra especial: Epidemiologismo, un hbito creciente que bombardea a la sociedad con
noticias supuestamente cientficas ya que siempre se menciona a autores confiables, pero
que extrae conclusiones parcial o totalmente falsas.
El Epidemiologismo es la cara opuesta a la Medicina Basada en la Evidencia,
curiosamente es un producto de la misma, por lo que tendremos que acostumbrarnos a
convivir con esta moda.
Pero esto nos exige aguzar los sentidos para separar la paja del trigo, y poder tomar
acciones correctas y aconsejar a la poblacin adecuadamente.

PODEMOS TORTURAR A LAS ESTADISTICAS

HASTA QUE DIGAN LO QUE QUEREMOS

CONCLUSIONES
Hace ms de 20 aos que la comunidad mdica viene favoreciendo la adopcin de prcticas
basadas en la evidencia. Ello requiere privilegiar la literatura actualizada que por sus fuentes
y metodologa sean confiables.
La evidencia ms fuerte proviene de estudios clnicos grandes y aleatorizados. Sin embargo
es difcil realizar este tipo de investigaciones en alimentos. Cuando no estn disponibles,
basaremos nuestras recomendaciones en estudios de laboratorio o de observacin, siempre
que estn bien fundamentados.

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Los consejos inspirados en fuentes dudosas o en las clsicas frases tales como en mi
experiencia deben ir dejando lugar a las que se basen en la evidencia.
Los alimentos funcionales han generado un gran inters pero al mismo tiempo expectativas
exageradas. El experto en nutricin tendr la difcil tarea de conocer qu cosas son ciertas y
cules no o en qu medida puede sostener beneficios para cada alimento en particular,
traduciendo el lenguaje entusiasta de los comunicadores en palabras sensatas que
provengan del conocimiento.

Dime lo qu comes y te
dir quien eres
Anthelme Brillant-Savarin
(1755-1826, gastrnomo francs)

En la prxima clase comenzaremos a transitar por el complejo camino de las interacciones

entre los alimentos y el individuo que puedan estar condicionadas por su gentica, una
nueva rama de estudio con incipientes aplicaciones en el consultorio.
Ahora te dejo con unos simples ejercicios para que fijes los conocimientos adquiridos y nos
re encontramos en la prxima clase.

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