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BASE DE DATOS
Fecha de ingreso a Emergencia: 22-02.16
Fecha de ingreso a Hospitalizacin: 24-02-16
Fecha de entrevista: 03-03-16
INFORMANTE: Mismo paciente, digno de crdito
FILIACION
Nombres y Apellidos: Jorge Luis Vilca Amaya
Edad: 42
Sexo: M
Procedencia: Trujillo
Ocupacin:
Paciente refiere ser chofer interprovincial, trabajando 25 das y con 5 das de
descanso. Manifiesta que se siente satisfecho debido al pago y se encuentra
adaptado por los aos de experiencia.
Actividades de recreacin y sociales: Paciente refiere que los das de descanso sale al
campo con la familia para recreacin.
Actividades religiosas: paciente religin catlica.
Hbitos Alimentarios:
Alimentacin diaria:
Desayuno: una taza de avena (600 ml) sin azcar + 1-2 panes con huevo revuelto
Aperitivo (11 am): una manzana
Almuerzo: 1 plato de sopa de fideos + 1 plato de arroz con presa de pollo y porcin
de lentejas + 2 vasos de jugo de naranja sin azcar (500 ml)
Cena: un plato de sopa + una taza de manzanilla (250 ml)
Kcal/da: 1788 (79% carbohidratos, 4% lpidos, 17% protenas).
Consumo de sal: comida no salada
Consumo de azcares refinados: niega consumo
Sueo: no continuo durante ocho horas (debido al trabajo refiere dormir 4 horas en
madrugada y 4 horas en la tarde).
Higiene: Se baa todos los das. Se asea las manos despus de acudir al bao y antes de
comer.
Consumo de caf: refiere consumir eventualmente (1 vez cada 2 meses).
Consumo de tabaco: Niega consumo.
Consumo de alcohol (tipo, graduacin): Consume eventualmente cuando hay
compromisos (1 vez cada 2 meses), aproximadamente 2-3 botellas de cerveza por
ocasin.
Consumo de drogas ilegales: refiere no haber consumido.
Medicamentos:
Metformina/Glibenclamida (500 mg) hace 15 aos, refiere no consumir hace 2 meses.
Losartn (50 mg) hace 5 meses.
Hbitos sexuales: manifiesta tener solo una pareja sexual (esposa).
Actividad fsica diaria: Camina dos horas diarias despus de llegar al destino del bus.
Al da del ingreso: paciente refiere que le aplicaron NaCl 4 botellas a chorro mas un
medicamento que refiere no recordar y permanece 2 das en Emergencia. Hemograma:
Ab 10%, Segmentados 78%, monocitos 4%, linfocitos 8%, glucosa 210 mg/dl, urea 89
mg/dl, creatinina 2,99 mg/dl, pH: 7,25 , lactato 5 mg/dl.
2 d.d.i: lo trasladan a Medicina varones del HBT manifestando mejora del trastorno
gastrointestinal pero refiere molestia en epigastrio que persista hasta que brindan
medicacin y disminuye en intensidad. Medicacin prescrita: gabapentina,
metoclopramida, amoxicalvulanato. Examen orina: glucosa (+++), protenas (+++),
creatinina 1.1 mg/dl, lipasa 380 U/L, lactato 0,6 mg/dL, TGP: 203 U/L, TGO: 60 U/L.
5 d.d.i: paciente refiere que dolor en epigastrio disminuye en intensidad y prescriben
solucin oral de lactulosa contra el estreimiento. Examen orina: glucosa (-), protenas
(++), Hb1Ac: 6,6%.
Funciones biolgicas:
Apetito: conservado
Sed: conservada
Orina: color amarillo claro, 4 veces por da (300 ml por vez), orina sale a
ANTECEDENTES PATOLGICOS
Inmunizaciones: Refiere haber tenido todas cuando era nio.
Enfermedades previas: refiere no haber tenido
Hospitalizaciones: hace 3 aos por herida con pus a nivel de testculos (hospital Beln).
Alergias y reacciones a frmacos: Niega
Intervenciones quirrgicas: Drenaje de herida con pus hace 3 aos.
Transfusiones sanguneas: Niega
Traumatismos y fracturas: Tuvo fractura de mueca cuando era nio (7 aos).
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre, madre y hermanos diabticos actualmente todos en tratamiento.
EXAMEN FSICO:
1. SIGNOS VITALES
Temperatura: 37 C
Pulso: 74 lat/min
Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones/min
Presin arterial: decbito 130/80 mmHg, sentado 128/80 mmHg, de pie
90/60 mmHg
2. SOMATOMETRA
Talla: 1,75 m
Peso: 57 kg
IMC: 18.61 kg/m2
Permetro de cintura: 76 cm
3. EXAMEN GENERAL
APRECIACIN GENERAL: Paciente en aparente regular estado de salud, lucido,
orientado en espacio, tiempo y persona. Aparente mal estado nutricional y regular
estado de hidratacin. Vestimenta de acuerdo a la estacin y poca. Regular estado
de higiene. Paciente en decbito preferencial y ventilando espontneamente. Con
dispositivo de venoclisis en mano derecha.
PIEL Y ANEXOS: Piel color triguea, normotrmica, piel seca de textura lisa,
delgada, elstica y mvil. Presencia de lesiones de herida abierta en dorso de ambos
pies aproximadamente 4x6 cm y mculas marrn oscura difusas en cara anterior de
ambas piernas
PELO: color oscuro negro, delgado, lampio (escasa cantidad en cara, trax,
abdomen y extremidades).
UAS: en las manos son cortas, delgadas, de color rosa plido, convexas, buen
estado de higiene, lnula de volumen normal, llenado capilar menor de 2 segundos,
lecho ungueal de color rosa plido, transparente, superficie lisa y sin presencia de
lesiones. En los pies uas de transparencia opaca con superficie apedrada, mal
estado de higiene con lesiones en el lecho a nivel de primer y segundo dedos de
ambos pies.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Cantidad regular (contextura delgada),
distribuido uniformemente en todo el cuerpo. No presenta fvea.
GANGLIOS LINFTICOS: No palpables.
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
Crneo normoceflico, de superficie lisa, sin presencia de lesiones o traumatismos y sin
dolor a la presin.
Cuero cabelludo con humedad y sin presencia de lesiones ni cuerpos extraos.
Cabello de cantidad mediana, color negro, corto delgado, de distribucin uniforme,
lnea de implantacin androide, buen grado de fijacin sin desprendimiento, no
fragilidad.
Cara de tamao comn en relacin al crneo, forma ovalada, color trigueo, con
simetra y con facies de expresividad.
Ojos: cejas con formas en lnea recta, simtricas, distribuidas en la rbita superior y de
cantidad no poblada (regular); prpados superior e inferior color trigueo con bordes
regulares, mviles, elsticos sin presencia de dolor a la palpacin ni de lesiones ni
secreciones, en posicin de la rbita ocular. Las pestaas de cantidad regular y tamao
corto con orientacin recta hacia adelante, hendidura palpebral sin lesiones, con saco
lacrimal sin secreciones a la presin no hay presencia de pingucula con apertura de
saco lacrimal en borde nasal de ambas hendiduras; presenta las carnculas carnosas en
ambos lados y el pliegue semilunar delgado, ojo izquierdo con pterigion. La conjuntiva
hmeda y sin secreciones, transparente y presencia de vascularidad en la conjuntiva
palpebral. Globos oculares en posicin orbitaria y sin dificultad en la movilidad, a la
tensin ocular existe una mayor contrafuerza en ojo derecho que en izquierdo.
Esclertica blanca sin lesiones; crnea sin opacidades, hmeda, superficie lisa y
sensibilidad; el msculo iris presenta el color marrn oscuro, adems presenta pupilas
isocricas, simtricas, con presencia de reflejos pupilares directo y consensual. Cmara
anterior de ojo no evaluada por falta de instrumentacin.
Odos: pabelln auricular no tuberculado, orientado hacia arriba y atrs, en posicin a la
altura de la nariz, tamao moderado, con simetra y de consistencia elstica y firme
Conducto auditivo externo de orientacin hacia adelante, abajo y adentro con presencia
de vellos, sin secreciones. Membrana timpnica no fue evaluada por falta de
instrumento. A la audicin no presenta problemas a la prueba del tictac de reloj ni la voz
susurrada.
Nariz: pirmide nasal simtrica y coloracin triguea al igual que la piel, mucosa nasal
rosada oscura y con presencia de vibrisas. No presencia de lesiones ni cuerpos extraos.
Tabique nasal simtrico y cornete inferior grueso con presencia de moco slido en
paredes. Senos paranasales no mostraron dolor a la palpacin y prueba de
transluminacin negativa.
Boca: labios simtricos, delgados, color rosa oscuro, hmedos. La mucosa yugal de
color rosa claro y encas color rosa ms pronunciado. Dientes: maxilar superior con
edentacin parcial y solo piezas dentarias 1,5 y 2,7 careadas y curadas, en maxilar
inferior presencia ausencia de piezas dentarias 3,8 y 4,8 tambin piezas dentarias 3,7;
4,5 y 4,7 careadas curadas en cara oclusiva y piezas dentarias 3,6; 4,6 no curadas en
cara medial. Lengua de tamao moderado, coloracin blanquecina en el dorso, hmeda
en la superficie ventral y movilidad sin dificultad. Paladar duro color rosa blanco sin
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO:
COLUMNA VERTEBRAL:
INSPECCION:
A la inspeccin se observa curvatura cervical cncava, curvatura dorsal convexa
y curvatura lumbar cncava. Cuando el paciente se inclina hacia adelante, se
observa por detrs curvatura convexa regular y vrtebras ligeramente desviadas
(escoliosis).
EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD:
Columna Cervical:
No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo de flexin, extensin,
lateralizacin derecha, lateralizacin izquierda, rotacin hacia la derecha y
rotacin hacia la izquierda.
Columna Toracolumbar:
Flexin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo. Distancia del
dedo medio de la mano hacia el suelo: 12 cm
Extensin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Lateralizacin Izquierda: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni
activo. Lateralizacin Derecha: No se observa limitacin al movimiento pasivo
ni activo
Rotacin hacia la derecha: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni
activo.
Rotacin hacia la izquierda: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni
activo.
PALPACIN: A la palpacin no se evidencia dolor, tumefaccin, atrofias
musculares ni deformidades seas.
MIEMBRO SUPERIOR:
CLAVCULA: no hay presencia de hinchazn ni masas.
HOMBROS: simtricos, alineados, con piel triguea, sin presencia de hinchazn
ni masas.
MOVILIDAD DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO:
Flexin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Extensin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Abduccion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Aduccion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo
Rotacin externa: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
SISTEMA NERVIOSO:
1. Conciencia: Paciente lcido, con una puntuacin de 15 en la Escala de Glasgow.
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
2. Facies: Facie simtrica y expresiva.
3. Actitud: Actitud decbito preferencial.
4. Bipedestacin: estable con ojos abiertos y cerrados.
5. Marcha: Paciente con marcha en lnea recta, con limitacin y lentitud, presencia
de pendulacin de miembros superiores. Durante la marcha, la mirada es hacia
adelante.
6. Motilidad Activa y Fuerza Muscular:
A. Motilidad Activa y Energa: El paciente no presenta limitacin al
momento de realizar los movimientos activos a nivel de cuello, tronco,
miembros inferiores, presenta limitacin a realizar los movimientos en
extremidad superior izquierda.
B. Fuerza Muscular: Resistencia muscular conservada.
Maniobras Especiales en Miembros Superiores:
9. Reflejos:
A. Reflejos Profundos u Osteotendinosos:
B. Reflejos Superficiales:
10. Coordinacin:
A. Coordinacin Axial: alteracin en la marcha por lentitud.
B. Coordinacin Segmentaria:
i.
Metra:
ii.
Cronometra:
iii.
b) Profunda:
Batiestesia: Conservada
Barestesia: Conservada
B. Epicrtica: Conservada
14. Pares Craneales (PC):
A. Nervio Olfatorio (PC I): Permeabilidad nasal conservada bilateralmente.
Identificacin y discriminacin de olores no realizada por falta de
material necesario.
B. Nervio ptico (PC II): prdida parcial de campo visual en ojo derecho.
Agudeza visual no realizada por falta de material necesario
C. Nervio Motor Ocular Comn (PC III), Nervio Pattico (PC IV) y Nervio
Motor Ocular Externo (PC VI): Pupilas isocricas, fotorreactivas.
Reflejo pupilar, consensual y de acomodacin presentes. Movimientos
extraoculares conservados.
D. Nervio Trigmino (PC V):
Funcin Motora:
Msculos Maseteros: Simetra presente. Movimiento y
fuerza muscular bilateral conservada
Msculos Temporales: Simetra presente. Movimiento y
fuerza muscular bilateral conservada
Msculos Pterigoideos: Simetra presente. Movimiento y
fuerza muscular bilateral conservada
DATOS BSICOS:
Plan dx: laboratorio: hematimetra completa, amilasa, lipasa, bilirrubina, TGP, TGO,
fosfatasa alcalina. Est. Imagen: CYPRE.
Plan tto: tramadol y dieta baja en grasas previo a ciruga.
Plan educ: explicacin de procedimiento quirrgico y sus cuidados.
P2.- Neuropata diabtica.
H2.- Neuropata perifrica y autonmica por Diabetes Mellitus.
Plan dx: prueba de sensibilidad (monofilamento), estudio
(neuroconduccin y electromiografa), monitoreo de ritmo cardiaco.
neurofisiolgico