HISTORIA CLINICA

I.
Tipo

ANAMNESIS
: Indirecta

Lugar: Hospital santa Rosa-Piura

Cama # 2

Fecha y Hora

:13 de abril del 2016

10:40 am

Datos Confiables : Fuente Confiable

1. FILIACION :
Nombre y Apellido
Edad
Sexo
Raza
Estado Civil
Religin
Grado de Instruccin
Ocupacin
Fecha y Lugar de nacimiento
Procedente
Domicilio
Persona Responsable
Fecha de Ingreso

: Emma Tocto Alburqueque

: 87 aos
: Femenino
: Mestizo
: Viuda
: Catlico
: Primaria
: Ama de casa
: 10/07/1954 Piura
: Piura
: Buenos Aires. Piura .
: Hija.
: Lunes 11 de abril

2. PERFIL DEL PACIENTE:

a. DATOS BIOGRAFICOS
Paciente mujer nacida en Piura 10 julio de 1954, en el seno de
una familia nuclear conformada por ambos padres y 3 hermanos.
Sus padres originarios de Piura. Segn familiar del paciente, fue
criada en un hogar agradable donde sostuvo una buena relacin
con sus padres y hermanos. Recibi sus estudios primarios hasta
el 3 grado de primaria. A los 20 aos de edad conoci a su
esposo con quien tuvo 4 hijos y lamentablemente muri en el ao
2004 siendo viuda hace 12 aos. Familiar asume que paciente no

ha realizado viajes de larga distancia y niega antecedentes

psicolgicos de importancia durante su niez y adolescencia.
b. MODO DE VIDA ACTUAL
-HOGAR Y FAMILIA
Familiar indica que paciente vive con ella y su hermano (hijos),
con quienes asegura tener una buena relacin intrapersonal pero
que siempre extraaba a los otros 2 restantes quienes viven en
Lima.
-CONDICIONES DE VIVIENDA
1 piso material noble con triplay ,1 cuarto , 1 sala , 1 bao , 1
cocina a lea y 1 elctrica. Refiere contar con los servicios
bsicos: Agua, luz y desage.
-OCUPACION Y ACTIVIDADES QUE DESEMPEA, GRADO
DE ADAPTACION A ELLAS:
Ama de casa, cocinaba a lea, lo cual le generaba problemas
respiratorios desde los 40 aos de edad, por indicaciones del
mdico tuvo que alejarse de ese ritmo de vida.
RECREACION Y ACTIVIDADES SOCIALES:
Ver televisin, rezar.
HABITOS ALIMENTICIOS, SUEO, ADICCIONES (TABACO,
CAF, ALCOHOL, SEDANTES Y OTROS)
Familiar refiere el consumo de comidas Blandas, sopa verduras
Leche consumia 2 tazas (1 dias , 1 noche)
Niega consumo de alcohol
Niega tabaco , niega sedantes
-MASCOTA EN CASA
No tienen mascotas.
-DESCRIPCION DE UN DIA RUTINARIO DE SU VIDA
Se levanta a las 8 am, se asea, se cambia y espera el desayuno
a las 9 am y se despide de su hijo que se va al trabajo luego de

cocinarle. Ve televisin y las 12:30 pm almuerza, posteriormente

ve televisin hasta que llegan sus hijos quienes realizan las
tareas domsticas. Reza durante media hora y a las 7:00pm
cena , se sienta en la sala a ver pelculas y a las 9 pm se duerme.
3. MOLESTIA PRINCIPALE
-Tos con flema.
4. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 4 das

Forma de Comienzo: Brusca

Curso: Insidiosa

Familiar refiere que hace 4 das inicia un cuadro clnico de tos con
flema que no poda expectorar por horas de la tarde por la que
decide acostarse en su cama sin abrigarse. Seguidamente de dolor
abdominal en hipocrondrio derecho irradiado hacia epigastrio y
mesogastrio de tipo ardor, de intensidad 4/10. Por tal motivo es
llevado al centro de salud donde se encuentra internado hasta la
actualidad refiriendo haber recibido suero y dextrosa en el momento
de su ingreso.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito
Sed
Sueo
Orina

: Hiporexia
: Aumentada (4 litros de agua)
: Aumentado ( 4 veces al da)
: Polaquiuria, nicturia. Color amarillo oscuro sin
presencia de sangrado ni olor fuerte

aproximadamente 9 veces al da y 3 en la noche.

Deposiciones: Escasa, color amarillo oscuro de consistencia dura, sin
presencia de sangre.
aprox. 1 vez al da.
Variaciones de peso: -8kg
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
-ENFERMEDADES ANTERIORES Y SU TRATAMIENTO
Infeccin orinaria.
-HOZPITALIZACIONES PREVIAS
Hernia abdominal hace 3 aos.

INTERVENCIONES

QUIRURGICAS:

DIAGNOSTICO,

RESULTADOS Y COMPLICACIONES
Hernia abdominal hace 3 aos.
Sutura en el pie por corte.
ELIMINACION DE PARASITOS
Niega
ACCIDENTES Y SECUELAS
Corte en el pie hace 2 aos.
VACUNAS SUEROS Y TRANSFUNCIONES
Niega
ULTIMO RX DE PULMONES
Hace 1 dia.
ULTIMO CONTROL OFTALMOLOGO
Niega
ALERGIA A MEDICAMENTOS
Niega
MEDICINA DE CONSUMO
Desconoce.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Papa Muerto por diabetes.
Mama > Muerta, sufra de artritis.
4 hijos.
Esposo muerta (desconoce causa)

7. REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS:

General: Prdida de peso, fiebre, diaforesis, sin presencia de escalofros,
disminucin total del apetito, aumento de la sed.
Piel y Anexos: No presenta erupciones, sin cambios de coloracin,
aumento de la temperatura, sin prurito, no se presentan equimosis, ni
petequias, ni seborrea, si presenta sequedad de la piel.

Sistema piloso: Cada muy disminuida, sequedad, sin presencia de

hipertricosis.
Uas: Hongos en las uas.
Sistema linftico: No palpables.
Celular subcutneo: Sin edemas.
Cabeza: No presenta traumatismo.
Ojos: Visin ptima, no requiere lentes, sin enrojecimiento, lagrimeo.
Odos: Audicin completa, sin zumbidos ni secreciones.
Nariz: No presenta ausencia de olfaccin, sin secreciones anterior o
posterior, sin epistaxis, ausencia de obstruccin, prurito y estornudos.
Boca: Ausencia de dolor, sin infeccin ni lceras, enca sin sangrado,
lengua blanquecina.
Faringe-laringe: Dolor en amigdalas, sin trastornos en fonacin.
Cuello: Ausencia de dolor, rigidez, bocio u otras tumoraciones.
Mamas: Ausencia de tumoraciones, dolor y otras secreciones.
Tejido mamario muy escaso.
Respiratorio: Presencia de tos, dolor, esputo, sin hemoptisis, no se
presenta disnea, sin cianosis, exposicin a grandes cantidades de humo por
cocina a lea, se descarta tuberculosis.
Cardiovascular: No presenta angina, ausencia de edema, palpitaciones
aumentadas, ausencia de soplos, no sufre de insuficiencia cardiaca, no ha
tenido infartos, no sufre de hipertensin, ni lceras, sin trastornos de venas
y arterias.
Gastrointestinal: Presenta disfagia, odinofagia, sin regurgitacin, sin
pesadez, presencia de ardor epigstrico, presenta inapetencia, ausencia de
nuseas, no presenta vmitos ni hematemesis.
Urinario: Presenta polaquiuria y nicturia, ausencia de dolor lumbar, sin
hematuria, no sufre de incontinencia, sin clculos, antecedentes de
infeccin urinaria.
Ginecolgico: Papanicolao realizados, menopausia desde los 50 aos, no
presenta enfermedades venreas, 4 embarazos, 4 nacidos vivos, 0 abortos.
Msculo-esqueltico: Dolor en miembros inferiores, no presenta
hiperestesia, ausencia calambres, debilidad aumentada, ausencia de

traumatismos, luxaciones, fracturas, presenta pronunciado dolores

articulares, ausencia de inflamacin, rigidez, memoria ptima.
Sistema Nervioso: Prdida de consciencia y tono postural, ausencia de
convulsiones, presenta temblores, ausencia de coordinacin motora.
Emocional: Sueo, depresin.
II.- EXAMEN FSICO
1. GENERAL
I.1 Signos Vitales
P.A : 110/60
F.C : 110 por minuto
SaO2: 94%
T: 38.1
FR: 26 por minuto
I.2 Aspecto General:
Paciente mujer de 87 aos de edad aproximadamente de
edad se encuentra inconsciente en posicin decbito dorsal
pasivo, no se encuentra orientado en tiempo espacio y
persona, con mscara con bolsa de reservorio a 6l de O2 x
min, presenta va perifrica de miembro superior izquierdo.
Se encuentra caquctica, con evidente estado estado de
desnutricin (deshidratada).
I.3 Piel
*Deshidratada
*Febril.
I.4 Cabello
Canoso ,liso
*Dbilmente implantado
*Sin zonas de alopecia

*En regular estado de conservacin

I.5 Uas:
*Plidas
*No presenta estras longitudinales
*largas con presencia de hongos.
I.6 Linfticos :
No presenta inflamacin ni adenopatas en ganglios occipitales
retroauriculares , preauriculares , submaxilares , submentonianos,
cervicales o supraclaviculares.
2. REGIONAL:
*Cabeza:
-Craneo: Normocefalico.
*Ojos:
-Cejas pobladas simtricas
Pestaas: bien implantadas, cortas .bien distribuidas en borde
inferior y superior
-conjuntivas: Presenta palidez.
-esclertica: no presenta ictericia o hemorragia
-cornea: no tiene cicatriz, ulceraciones, no presenta arcos seniles
-pupila: simtrica
-agudeza visual y campos visuales: Inconsciente
Nariz:
-Sin congestiones ni secreciones
-Ausencia de reflejos.
Oidos :
Inconsciente

Sin secreciones ni deformaciones

Boca y garganta :Inconsciente
Labios : finos sin queilosis ni herpes
Dientes: Inconsciente
Mucosa y encas : Inconsciente.
Cuello:
Inconsciente
-tiroides : sin ndulos , no se palpa tiroides
-vasos: No presenta ingurgitacin yugular , pulsacin carotidea
aumentada.
Torax y Pulmones:
-inspeccin: Tirajes supraesternales.
-Palpacin: Amplexacin aumentada
-Percusin: No presenta matidez, presenta timpanismo en espacio
de traube
Auscultacin : Presenta ruidos agregados , Crepitantes
predominantemente en lado derecho.
Cardiovascular:
Regin precordial :
Inspeccion : no se observa choque de punta, sin deformaciones
Palpacin : no se palpa choque de punta en 5to espacio
intercostal
Percucion : Timpanismo
Auscultacin : No se ausculta soplos en focos cardiacos , no se
ausculta el 3 ruido cardiaco , ruidos cardiacos aumentados.
Region epigstrica

No hay reflejo hepatoyugular

-arterias : pulso carotideo y radial aumentados
-venas : no presenta varices
Abdomen :
Inspeccin : abdomen excavado y depresible
Auscultacin : ruidos hidroaereos levemente disminuidos
Percusin: timpanismo en mesogastrio, submatidez en hipogastrio
y fosas iliacas
Palpacin :no se palpa hgado (hepatomegalia ) , no se palpa
bazo , no se palpa rion
Sistema Musculo Esqueltico
Huesos : no hay deformaciones ni fracturas, estructuras oseas
prominentes.
Columna : no presenta escoliosis , ni lordosis
Extremidades : Inconsciente
Articulaciones: Sin anormalidades
Sin presencia de signo de oleada
No presenta engrosamiento sinovial sensibilidad

DATOS BASICOS :
Palidez
Deshidratacin
Fiebre
Tos con flema
Gastritis

 PROBLEMA DE SALUD:
Sndrome de deshidratacin
Sndrome Anmico

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Insuficiencia respiratoria.

PLAN DIAGNOSTICO:
Examen completo de orina
Hemograma completo
Endoscopia
Tomografa
Radiografa Torax