| Disfagia e Desnutrio

As mudanas fisiolgicas associadas ao envelhecimento acometem

diversos mecanismos, incluindo
o processo de deglutio. Muitas
vezes elas ocorrem de forma gradual, sendo possvel ao idoso se
adaptar a essas novas condies
sem que haja interferncia no estado fsico, nutricional e pulmonar
deste indivduo. Porm, a associao destas mudanas a outras comorbidades, coloca este indivduo
idoso no grupo de risco para disfagia e desnutrio.
Disfagia qualquer dificuldade na
efetiva conduo do alimento da
boca at o estmago por meio das
fases inter-relacionadas, comandadas por um complexo mecanismo neuromotor. uma condio
clnica que deve ser abordada interdisciplinarmente por mdicos,
fonoaudilogos, nutricionistas e
enfermeiros, uma vez que cada
profissional contribui de forma interdependente para a melhora do
paciente.

So consequncias da disfagia:
desnutrio, desidratao e pneumonia aspirativa. A pneumonia aspirativa responsvel por 50% das
mortes em idosos.
Os instrumentos de triagem nutricional (MNA) e disfagia (EAT10) e
o uso de espessante so aliados
importantes para revertermos as
mortes por pneumonia aspirativa.
O uso do espessante aparece como
um grande coadjuvante na preservao da via oral, assim como na
preveno da desidratao.
Ento, este material foi desenvolvido, em parceria entre nutrio
e fonoaudiologia, com o objetivo
de trazer informaes prticas aos
profissionais de sade quanto
triagem e gerenciamento do risco
para disfagia e desnutrio em pacientes idosos.
Os principais mtodos de triagem
e avaliao fonoaudiolgica e nutricional sero apresentados a seguir sob a forma de tabelas autoexplicativas.

| Mtodos de Triagem e
Avaliao do Risco Nutricional
Mtodo

Aplicador

Pontuao

Procedimento

MNA Short Form

(mini avaliao
nutricional resumida)

Equipe
multidisciplinar

Escore > 12

Reaplicar em 6
meses. Em caso de
intercorrncia clnica
aplicao imediata

MNA Short Form

(mini avaliao
nutricional resumida)

Equipe
multidisciplinar

Escore < 11

Avaliao Nutricional

Avaliao Nutricional

MNA Completa

Nutricionista

Escore>/ 24

Reaplicar MNA Short

em 6 meses. Em caso
de intercorrncia
clnica aplicao
imediata

MNA Completa

Nutricionista

Escore < 23,5 e > 17Risco Nutricional

Interveno
Nutricional

MNA Completa

Nutricionista

Escore < 17 Desnutrio

Interveno
Nutricional

Identificar o risco nutricional o

primeiro passo para a assistncia
nutricional e preveno de complicaes relacionadas ao mau estado
nutricional.
Diversos fatores so considerados sinais de risco para desnutrio, um
instrumento para ser eficaz necessita

de uma abordagem multifatorial. Para

atender a necessidade da identificao de risco nutricional em idosos e
sua complexidade de forma simples
e aplicvel, Guigoz et al. publicaram
a Mini Avaliao Nutricional (MNA),
um questionrio composto por 18
questes, subdividido em 4 domnios:

| Mtodos de Triagem e
Avaliao do Risco Nutricional
antropometria, diettica, avaliao
global e autoavaliao. Cada questo
possui um valor numrico que varia de
0 a 3 e contribui para o escore final,
que atinge pontuao mxima de 30.
A interpretao baseada no escore
total e, quando a MNA menor que
17, representa desnutrio; entre 17
e 23,5, risco nutricional; e maior ou
igual a 24, eutrofia.
Em comparao com outros instrumentos de triagem nutricional, a MNA
mostra ser mais sensvel para triagem
de idosos. A European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN),
a Associao Internacional de Gerontologia (IAG) e a Academia Internacional de Nutrio e Envelhecimento (IANA) preconizam a MNA como
instrumento prefervel para triagem
de idosos, principalmente idosos frgeis, em razo da sensibilidade e da
precocidade de risco nutricional, contemplando questes que afetam diretamente as reservas corpreas desse
pblico e so frequentemente observadas, como funcionalidade e cognio. A MNA nos permite intervir no

risco nutricional diminuindo a incidncia de desnutrio.

A triagem do risco nutricional pode
acontecer por meio da aplicao da
forma resumida da MAN (MNA SF
short form), composta por 6 questes que correspondem parte inicial
do instrumento, sendo estes itens de
maior sensibilidade para a deteco
da condio de risco nutricional em
idosos. Esta triagem pode ser aplicada
por qualquer profissional de sade.
A MNA resumida pode ser aplicada
em at 4 minutos. Em 2009, Kaiser et
al props a utilizao da circunferncia da panturrilha em substituio ao
IMC. A pontuao mxima a ser atingida 14. O escore de 12 pontos ou mais
considera o idoso normal, sendo desnecessria a aplicao da MNA completa. Para aqueles que atingem 11
pontos ou menos, deve-se considerar
a possibilidade de risco nutricional ou
desnutrio e, portanto, a MNA completa deve ser aplicada e considerada
como um instrumento para avaliao
nutricional dos idosos.

Um Guia para completar a Mini Avaliao Nutricional

Mini Avaliao Nutricional MNA
Sobrenome:
Idade:

Peso (kg):

Primeiro Nome:

Sexo:

Data:

Altura (cm):

Nmero de Identificao:

Completar a avaliao preenchendo as caixas com os nmeros apropriados.

Somar os nmeros para a avaliao. Se o escore for 11 ou menos, continuar com a avaliao para obter um Escore do Indicador de Desnutrio.

Controle
A

Perda de peso nos ltimos 3 meses

0 = perda de peso superior a 3 kg (6,6 libras)
1 = no sabe
2 = perda de peso entre 1 e 3 kg (2,2 e 6,6 libras)
3 = nenhuma perda de peso

Mobilidade
0 = preso cama ou cadeira
1 = pode sair da cama/cadeira, mas no sai
2 = sai

Sofreu estresse psicolgico ou doena aguda nos

ltimos 3 meses
0 = sim
2 = no

Problemas neuropsicolgicos
0 = demncia severa ou depresso
1 = demncia leve
2 = sem problemas psicolgicos
ndice de Massa Corporal (IMC) (peso em kg) (altura em m2)
0 = IMC menor do que 19
1 = IMC 19 at menos do que 21
2 = IMC 21 at menos do que 23
3 = IMC 23 ou maior

Escore de controle (subtotal mximo 14 pontos)

12 pontos ou mais

Normal - fora de risco - no precisa

de avaliao completa

11 pontos ou menos

Possvel desnutrio
continuar a avaliao

Avaliao
G

H
I
Ref.:

Quantas refeies completas o paciente faz diariamente?

0 = 1 refeio
1 = 2 refeies
2 = 3 refeies

Selecionar os marcadores de consumo para ingesto de protenas

Pelo menos uma poro de produtos lcteos
(leite, queijo, iogurte por dia)
sim
no
Duas ou mais pores de legumes
ou ovos por semana
sim
no
Carne, peixe ou frango
todo dia
sim
no
0,0 = se 0 ou 1 sim
0,5 = se 2 sim
1,0 = se 3 sim
,

Consome duas ou mais pores de frutas ou verduras

por dia?
0 = no
1 = sim

ingesto de alimentos diminuiu nos ltimos 3 meses devido

falta de apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigao
ou deglutio?
0 = perda de apetite severa
1 = perda de apetite moderada
2 = nenhuma perda de apetite

Vive independentemente
(no em uma clnica ou hospital)
0 = no
1 = sim
Toma mais de 3 medicamentos receitados por dia
0 = sim
1 = no
Escaras ou lceras cutneas
0 = sim
1 = no
Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J. Nut Health
Aging 2006;10:456-465.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric
Practice Developing the Short Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001; 56A:
M366-377.
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) Review of the Literature - What does it tell us?
J Nutri Health Aging 2006;10:466-487.

Nestl, 1994. Reviso 2006. N67200 12/99 10M

Para mais informaes:www.mna-elderly.com

M Qual a quantidade de lquido (gua, suco, caf, ch, leite)

consumida por dia?
0,0 = menos de 3 xcaras
0,5 = 3 a 5 xcaras
1,0 = mais de 5 xcaras

N Modo de se alimentao
0 = no consegue se alimentar sem ajuda
1 = alimenta-se com alguma dificuldade
2 = alimenta-se sem problemas
O

Ponto de vista pessoal da condio nutricional

0 = v-se desnutrido
1 = no tem certeza de sua condio nutricional
2 = v-se sem problemas nutricionais

Em comparao com outras pessoas da mesma idade,

como o paciente avalia sua condio de sade?
0,0 = no to boa
0,5 = no sabe
1,0 = to boa quanto
2,0 = melhor

Circunferncia braquial (CB) em cm

0,0 = CB menor do que 21
0,5 = CB 21 a 22
1,0 = CB 22 ou maior

Circunferncia da panturrilha (CP) em cm

0 = CP menor do que 31
1 = CP 31 ou maior

Avaliao (mximo 16 pontos)

Escore do controle
Avaliao total (mximo 30 pontos)
Escore do Indicador de Desnutrio
de 17 a 23,5 pontos

Risco de desnutrio

Menos de 17 pontos

Desnutrio

| Mtodo de Triagem
do Risco para Disfagia
Mtodo

Aplicador

Procedimento

TRIAGEM: EAT 10

Profissionais da sade

Em caso de pontuao igual ou superior a

3, o paciente dever ser encaminhado para
avaliao fonoaudiolgica especializada

| Breve Descrio EAT 10

O EAT 10 uma ferramenta validada de triagem do risco de
disfagia. um instrumento prtico, para uso rotineiro no cuidado dos idosos, visando melhorar a sade e qualidade de
vida, e reduzir custos de cuidados mdicos.
O EAT 10 um questionrio subjetivo e especfico especialmente desenvolvido para avaliar o
grau de severidade dos sintomas da disfagia. composto por
10 itens selecionados a partir de

inmeras correlaes de testes

e retestes.
Foi desenvolvido por uma equipe
multidisciplinar e de fcil aplicao. Atravs dessa triagem,
possvel identificar os pacientes
que necessitam de uma avaliao fonoaudiolgica detalhada.
Idosos que necessitam ser monitorados constantemente com
o EAT 10: portadores de Alzheimer, portadores de Parkison,
idosos frgeis que tiveram quadro de pneumonia.

210 mm

Instrumento de Avaliao da Alimentao (EAT-10)

Uma ferramenta para avaliao do risco de disfagia

NOME

SEXO

IDADE

DATA

OBJETIVO:
O EAT-10 te ajuda a avaliar a dificuldade de deglutio. Converse com seu mdico ou fonoaudilogo sobre os possveis
tratamentos para os seus sintomas.
A. HISTRICO:
Fale sobre seu problema de engolir:

Liste todos os exames de deglutio que voc fez (data e resultados):

B. AVALIAES:
Responda cada questo, escrevendo o nmero de pontos no quadrado.
O quanto essas situaes so um problema para voc? Marque o melhor nmero para o seu caso.

297 mm

Sem
problemas

0
Sem
problemas

0
Sem
problemas

Sem
problemas

4
Problema
severo

4
Problema
severo

4
Problema
severo

Eu tusso quando como.

Problema
severo

Sem
problemas

4
Problema
severo

10 Engolir me deixa estressado.

Preciso fazer fora para engolir remdios.

Fico com comida presa/entalada na garganta.

Problema
severo

Meu problema para engolir me tira o prazer de comer.

Preciso fazer fora para engolir comida (slidos).

Problema
severo

Sem
problemas

0
Sem
problemas

Preciso fazer fora para beber lquidos.

Sem
problemas

Di para engolir.

Problema
severo

Meu problema para engolir no me deixa comer fora de casa.

Sem
problemas

Meu problema para engolir me faz perder peso.

Problema
severo

Sem
problemas

4
Problema
severo

C. PONTUAO:
Some os pontos escritos nos quadrados.
Pontuao mxima de 40 pontos.

TOTAL:

D. O QUE FAZER EM SEGUIDA:

Se o total de pontos igual ou maior que 3, voc pode ter problemas de deglutio e segurana. Recomenda-se que
voc divida esses resultados com seu medico ou fonoaudilogo.
Referncias:

| Mtodos de Avaliao
do Risco para Disfagia
Mtodo
TRIAGEM: EAT 10
+
Avaliao Fonoaudiolgica Estrutural e
Funcional
+
Escala de Severidade
da Disfagia (ONeil et
al, 1999)

Aplicador

Procedimento

Fonoaudilogo
especialista

De acordo com o resultado da avaliao,

os pacientes podero ser encaminhados para avaliaes complementares de
deglutio como a videofluoroscopia ou
a videoendoscopia da deglutio e/ou
encaminhados para tratamento
fonoaudiolgico especializado.
Nesta etapa, podem-se fazer necessrias
modificaes de consistncia, indicao
do uso de espessante alimentar e/ou
indicao de vias alternativas parciais ou
exclusivas de alimentao.

O padro ouro para o diagnstico de disfagia e determinao do risco de aspirao dada pela associao de mtodos de
avaliao clnica e instrumental da deglutio, podendo esta ser a videofluoroscopia ou a vdeo endoscopia da deglutio.

Descrio dos diferentes graus da disfagia a partir da

avaliao fonoaudiolgica realizada, seguido do tipo
de dieta sugerida e suas principais caractersticas
Deglutio e
Disfagia

Tipo de Dieta

Caractersticas da dieta

Deglutio normal

Normal

Inclui todos os alimentos e todas as texturas

Branda

Alimentos macios que requerem certa

habilidade de mastigao, como carnes
cozidas e midas, verduras e legumes cozidos, pes e frutas macios. Exclui alimentos
de difcil mastigao ou que tendem a se
dispersar na cavidade oral, como os secos
(farofa), as verduras e os legumes crus, os
gros etc., bem como as misturas de consistncias (canja de galinha e feijo com
caldo e caroo).

Dieta pastosa

Alimentos bem cozidos, em pedaos ou

no, que requerem pouca habilidade de
mastigao, como arroz pastoso, carnes e
legumes bem cozidos, picados ou desfiados, pes macios e sopas cremosas e/ou
com pedaos de legumes bem cozidos ou
batidos. Lquidos podem ser espessados
ou no. Pode haver necessidade de suplementao nutricional.

Disfagia de leve a
moderada

Pastosa homognea

Alimentos cozidos e batidos, coados e

peneirados formando uma preparao homognea e espessa. Ausncia de grumos.
Ex: Purs, mingaus, lquidos espessados.
Pode haver necessidade de suplementao
nutricional da alimentao.

Disfagia grave

Enteral

Via oral suspensa e necessidade de dieta

enteral exclusiva

Deglutio funcional

Disfagia leve

| Algoritmo de Assistncia
Fonoaudiolgica e Nutricional
a Idosos
Avaliao Nutricional e
Fonoaudiolgica

Negativo para Disfagia e

Desnutrio

Consistncia Normal

Disfagia severa c/ risco de

aspirao

Disfagia leve/moderada c/
ou sem risco de aspirao
>50% da ingesto calrica
V.O.

TNE

Adaptar a dieta conforme

o grau de disfagia c/ Suplementao Nutricional oral
ou enteral

Reabilitao em menos de
1 ms - sonda nasogstrica

Reabilitao em mais
de 1 ms - Gastronomia

| Sugesto para Adaptao da

Consistncia Lquida, Conforme

o Grau da Disfagia, com o Uso
do Espessante

Deglutio e
Disfagia

Descrio da
consistncia

Exemplos

Deglutio normal

Lquidos ralos

gua, gelatina, caf, chs, sucos,

refrigerantes

Deglutio funcional

Lquidos ralos

gua, gelatina, caf, chs, sucos,

refrigerantes

Disfagia leve

Nctar - O lquido escorre

da colher formando um fio

Suco de manga ou pssego ou

iogurte de beber

Disfagia de leve a
moderada

Mel - O lquido escorre da

colher formando um V

Mel

Disfagia moderada

Creme - O lquido se solta

da colher, caindo em bloco

Papa de Frutas e iogurtes cremosos

Disfagia grave

Enteral exclusiva
Fonte: adaptada de Crary et al., 2005.

| Referncias Bibliogrficas
Van Nes MC, Herrmann F.R, Gold G, Michael JP, Rizzoli R. Does the Mini Nutritional Assessment predict hospitalizacion outcomes in older people? Age and ageing
2001; 30: 221-6
Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: the
mini nutritional assessment as part of the geriatric evaluacion. Nutr Rev 1996; 54
(1pt2): 859-65
Kaiser R, Bauer JM, Ramsch C. Validation of the mini nutritional assessment Short
Form (MNA SF): a pratical tool for identificacion of nutritional status. The journal of Nutritional, Health e Angeing 2009; 13(9): 782-8
Rubstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Scrrening for undernutrition in
geriatric pratice: developing the short- form Mini Nutritional Assessment (MNA
SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56 M 366-72
ONeil KH, Pu rdy M. Falk J et al. The Dysphagia outcome and severty scale. Dysphagia 1999; 14 : 139- 45.
JOTZ, G.P.; Angelis, E.C. Barros, A.P.B. (Orgs.). Tratado de Deglutio e Disfagia: no
adulto e na criana. Rio de Janeiro: Revinter, 2010.

Neto JT, Pintarelli VL, Yamatto TH. Beira do Leito Geriatria e Gerontologia na
Prtica Hospitalar Ed . Manole, 2007
I Consenso de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados, coordenadora Najas
M. Ed. Manole, 2011

| Referncias Bibliogrficas
Belafsky CP, Mouamed A.D., Ress JC, Pryor CJ, Postma NG, Allen J, Fracs R, Leonard J Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool ( EAT 10)- Annals of
otology, rhinology e laringology 117 ( 12): 919-924 - 2008
Os formulrios dos mtodos de triagem apresentados nesta publicao podem
ser acessados em www.nestle.com.br/healthcarenutrition

Beatrice Carvalho
Nutricionista formada pela USU
Gerontloga titulada pela SBGG
Membro da Cmara Tcnica de Gerontologia da SBGG RJ
Nutricionista da Sade do Idoso SES - RJ
Nutricionista do TNC-GAN
M. Sc. Dborah Santos Sales
Doutoranda em Neurologia - UNIRIO
Mestre em Neurologia - UNIRIO
Membro do Departamento de Fonoaudiologia - SOTIERJ
Coordenadora Tcnica Cientfica da Fonolife - Servios de Fonoaudiologia Hospitalar e Domiciliar LTDA
Chefe da Equipe de Fonoaudiologia - Hospital Evanglico do RJ