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RESUMEN DE GUIA DE VALORACION

Nombre: Bardomiano Aguillon Reyes


Edad: 72
Fecha de ingreso: 10-11-2015
Registro: 11211212
Servicio: Trauma
Cama: 26
Ocupacin: albail
Escolaridad: primaria
El da 10 de noviembre de 2015 ingresa por motivo de una cada de una bicicleta,
a las 5:00 de la madrugada cuando se diriga a su casa, volc y cay sobre su
pierna derecha, razn por la cual su hija lo trajo a urgencias
Sin antecedentes familiares con diabetes mellitus, cncer, enfermedades del rin,
cardipatas, hipertensin arterial, malformaciones.
Realiza actividades para mantener su salud, sale a caminar, refiere que se sube a
su bicicleta y lo toma como actividad pues lo hace diario y por ms de 30 minutos.
Consumi bebidas alcohlicas y cigarrillos desde los 20 aos y con una frecuencia
de 2-3 vasos de alcohol diarios, y 5-6 cigarrillos diarios. Dejo de consumir ambos
desde hace 7 aos. No consumi drogas ni estimulantes ilegales. Esta enterado
del dao que provocan en el organismo estas adicciones, por lo tanto dejo de
consumirlas. Como habito higinico se baa diariamente. Vive en casa propia y
vive solo, es padre de 6 hijos, solo lo apoyan econmicamente 3. 2 de ellos viven
en Guadalajara y los dems habitan en Tamaulipas. El entorno de su casa es
tranquilo, aunque hay mucho delincuente.
Su alimentacin se basa en una dieta blanda y come 3 veces al da. Mide 1.80
metros, pesa 72 kg. La mucosa oral esta levemente deshidratada, no tiene ningn
diente ni muela, comenta que tenia una placa de dientes pero que le lastimaba y
no se la pone, las encas estn obscuras, la lengua en su totalidad esta
blanquecina y los labios resecos. La piel esta deshidratada. No presenta dolor
gastrointestinal ni problemas cutneos. No presenta edema, ni tiene apsitos ni
drenajes. Al da toma alrededor de 4 vasitos de agua (250 ml cada vaso aprox.)
Su orina es de color amarillo y presenta un ligero olor, orina alrededor de 600 ml al
dia, y presenta urgencia para orinar, comenta que una vez no se pudo aguantar,
mientras buscaba el pato para orinar, no lo encontr y se orino. Las heces fecales
son de textura blanda y de color caf claro, son muy olorosas, como tienen textura
semilquida no sabe la cantidad que expulsa en un da. No presenta flatulencias ,
dolor al evacuar, distencin abdominal ni hemorroides. No tiene malos hbitos
alimenticios, dice que a pesar de ser de pocos recursos trata de alimentarse
balanceadamente, no presenta debilidad en los msculos abdominales.

La temperatura es de 37.5 c y no presenta sudoracin.


Presenta secreciones como el esputo y su funcin respiratoria no es la adecuada,
porque no deja de toser
Duerme 4 horas al da, tarde de 40 a 45 minutos en conciliar el sueo y despierta
varias veces durante el sueo durante toda la noche, se encuentra consiente y
tranquilo al despertar y no acostumbra ningn mtodo de ningn tipo para conciliar
el sueo. Durante su estancia ha presentado insomnio, bostezos y ojeras muy
marcadas. Generalmente las preocupaciones de todo tipo, econmicas y
familiares le arrebatan el sueo.
Si tiene hbitos de actividad y ejercicio, camina y anda en bicicleta diariamente,
antes de quebrarse la cadera, por mas de 30 minutos , comenta que anteriormente
se haba fracturado la otra pierna, por lo cual le costaba caminar normal y cojea.
Se baa diario, come saludable, camina diario, son las actividades de autocuidado
que realiza diariamente.
Presenta fatiga y mucha tos.
Pulso: 70 x minuto Frecuencia respiratoria: 18 x minuto Tensin arterial: 130/70
mmHg Llenado capilar: 2 segundos.
No presenta falta de atencin, interpreta correctamente el entorno en donde se
encuentra, es coherente de acuerdo a tiempo y espacio y a su persona, presenta
dolor de pecho debido a la tos, y en su pierna debido a la fractura.
Sus ojos funcionan bien, su olfato funciona bien, es sensible al tacto, el sabor es
muy dbil, y no escucha muy bien
No presenta falta de concentracin, ni se agita, no es irritable ni cambia de
conducta drsticamente
Es muy hbil para retener informacin as como de recordarla, sigue las
instrucciones y responde correctamente a los estmulos. No tiene incapacidad
para hablar, solamente la falta de dientes, es muy platicador y sus mensajes son
claros.
Se describe como una persona alegre y joven a pesar de la edad que tiene. El
opina que se considera una persona fuerte y que no se da por vencida fcilmente.
Su estado de animo es bueno y positivo, piensa que el ambiente hospitalario es
bueno y que las enfermeras y enfermeros lo tratan muy bien. No ha llorado ni se
ha sentido triste.
Las personas con las que convive diariamente son sus hijos se siente tranquilo,
pero en presencia de sus hijos le gusta estar pues es un ambiente tranquilo, es
casado, es hijo nico.
Los genitales externos estn completamente desarrollados, tiene vello pbico y no
realiza ninguna practica sexual. No tiene problemas con su identidad sexual.
No tiene sentimientos de desesperanza, negatividad, agresin, vergenza, temor
ni de culpa.
Presenta cansancio y trastornos del sueo.

Presenta dolor de cabeza y escalofros.


Es de religin catlico, pero sus practicas religiosas no interfieren con esta
enfermedad, ni con el tratamiento, ni relaciona su padecimiento con alguna
creencia.
Carece de denticin, la mucosa oral esta reseca, integracin cutnea: hidratacin
media, presenta riesgo de sufrir cada y traumatismo.
Presenta dolor agudo en miembro inferior izquierdo, presenta palidez y esta en
una posicin para evitar el dolor.
Peso: 45 kg
Talla: 1.50 mts
Edad: 80 aos
Aumento/perdida de peso: perdida de peso
Trastornos congnitos o genticos: ninguno
Enfermedades crnicas: ninguno
Prematuridad: no
no presenta obesidad ni anorexia.
Inmovilizacin de fractura.