I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Bayi Yunita
Alamat
Tempat/tanggal : Takengon, 4/6/2016 No. Rekam Medik
Jenis Kelamin
: Perempuan
Cara Pasien Masuk

II.

: Grunting Gerhang
:
:

PEMERIKSAAN PASIEN
A. SUBJEKTIF
KU = kebiruan + tidak menangis segera
Seorang bayi dibawa ke nicu oleh bidan dari ruang VK dengan keluhan tidak
menangis spontan. Setelah lahir bayi juga tampak kebiruan diseluruh badan disertai
benjolan di kepala bagian atas-belakang. Seluruh badan dingin. Ibu melahirkan
melalui persalinan normal, ditolong oleh bidan, dan tidak ada tanda-tanda infeksi atau
penyakit pada saat ibu hamil.
B. OBJEKTIF
Tanda Vital
FJ : 102 x/i
FN : 32 x/i

S
CRT

: 36,5 C
: < 3 detik

Ukuran Pertumbuhan
BB
: 3100 gram
PB
: 47 cm
LK
: 32 cm

Asupan ASI/PASI:
Sistem Pernafasan
Warna Kulit
Reaksi
Sianosis
Pergerakan dinding dada
Auskultasi bunyi nafas
Skor Downe

Pemeriksaan
Frekuensi
Retraksi

0
< 60 x/i
Tidak ada

: Merah-kebiruan
: (+)
Grunting : (-)
: (+)
Apnea : (-)
: Simetris (+) retraksi (-)
: Bronkovesikuler (+)
: 1 (gawat nafas ringan)

Skor
1
60 80 x/i
Retraksi ringan

2
> 80 x/i
Retraksi dalam
7

Sianosis
Suara nafas
Merintih
Evaluasi

Tidak ada
suara nafas di kedua
paru baik

Menghilang dengan O2

Menetap dengan O2

ringan udara masuk

Terdengar dengan
stetoskop

Tidak ada udara masuk

Tidak ada
Total
Diagnosis
0-3
Gawat nafas ringan
4-7
Gawat nafas sedang
8-10
Gawat nafas berat

Terdengar tanpa stetoskop

Sistem Kardiovaskuler
Auskultasi
Murmur
TD (dengan monitor)
Denyut

: BJ I>BJ II
: (-)
: : (+)

Sistem Gastrointestinal
Dinding abdomen
Umbilikus
Palpasi
Auskultasi bunyi usus
Lingkar abdomen
Anus Imperfekta

: distensi (-) kebiruan (+)

: normal, omphalocele (-) caput medusae (-) venectasia (-)
: normal, keras (-)
: peristaltik (+)
: 30 cm
: (-)

Genital
Laki-laki : Wanita
: labia mayor (+) labia minor (+) clitoris (+) vagina (+)
Sistem Saraf Pusat
Aktifitas

: gerak aktif (+) tangis kuat (+)

Tingkat Kesadaran
Tonus otot
Ukuran pupil
Reaksi terhadap cahaya
Fontanela
Sutura
Kejang

: compos mentis
: normal, hipotoni (-), hipertoni (-)
: 3mm
: (+)
: caput succedaneum (+)
: ubun-ubun menonjol (-)
: (-)

Pemeriksaan Lain
Ekstremitas superior
Ekstremitas inferior
Panggul
Tubuh dan tulang punggung

: kebiruan (+) kekuningan (-)

: Kebiruan (+) kekuningan (-)
: Normal
: Normal (+), skoliosis (-), spinabifida (-)
8

Kelainan Lain
disangkal