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1 INTRODUO
Nefrologia (2011), no ano de 2011, havia 643 unidades de dilise no Brasil e 91.314 pacientes
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com IRC. No Estado do Amap, havia nesse mesmo ano, na Unidade de Nefrologia do
Hospital Dr. Alberto Lima 162 pacientes com IRC (GEA, 2011).
A insuficincia renal crnica uma patologia que afeta os diferentes aspectos da vida
do paciente. de difcil tratamento, com srias implicaes fsicas, psicolgicas e
socioeconmicas no apenas para o indivduo, como tambm para a famlia e a sociedade
(LATA et al, 2008).
Muitos estudos tm relacionado a nefrite presena de retinopatia. KofoedEnevoldsen et al (1987) relatam que a incidncia de retinopatia em pacientes com nefropatia
de 74%, enquanto que, apenas 14% dos pacientes no-nefropatas apresentam retinopatia. A
incidncia da retinopatia aumenta dramaticamente cinco anos depois do aparecimento da
proteinria, a principal caracterstica da IRC.
A Nefrite hereditria ou Sndrome de Alport a forma progressiva de doena
glomerular, comumente associada a alteraes do cristalino e perda da audio. O lentecone
a alterao ocular patognomnicaque pode ser associada sndrome, alm de catarata
subcapsular, rotura da capsula, esferofacia, miopia, atrofia da ris, sndrome da disperso
pigmentar, anisocoria, arco senil e alteraes retinianasda sndrome (SILVESTRINI;
FERREIRA; COHEN, 2001).
A IRC uma condio clnica caracterizada pele reteno de toxinas urmicas,
associada perda irreversvel da funo renal. sabido que as toxinas urmicas afetam vrias
partes do corpo, incluindo o crebro e, consequentemente, ocasionando uma neuropatia
perifrica e disfuno no Sistema Nervoso Central (SEYMEN et al, 2010).
Muitos trabalhos na literatura tem abordado a insuficincia renal crnica, mas poucos
tm abordado os aspectos relacionados funo visual, dentre os trabalhos descritos na
literatura, encontram-se poucos estudos eletrofisiolgicos e nenhum estudo psicofsico.
Dentre os artigos pesquisados no h estudos que relacionassem a IRC e os testes psicofsicos
como prope a atual pesquisa. Apesar dessa lacuna, essa pesquisa pretende realizar os
referidos testes e investigar os possveis comprometimentos visuais dos doentes renais
crnicos.
A presente pesquisa teve como motivao responder as instigantes indagaes:
pessoas com insuficincia renal crnica em tratamento hemodialtico apresentam
comprometimento da funo visual quanto ao processamento de cor e contraste? As possveis
respostas podem estar na ligao entre o acmulo de toxinas e metablitos no organismo e o
comprometimento dos diversos sistemas do organismo, inclusive o do sistema nervoso e a
consequncia deste no sistema visual.
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2 REFERENCIAL TERICO
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alteraes sanguneas ou urinrias, ou nos exames de imagem; TFG <60 mL/min/1,73 m por
um perodo de trs meses, com ou sem leso renal.
A gravidade dos sinais e sintomas da IRC depende do grau de comprometimento renal
e da idade do paciente. Essas manifestaes aparecem em todos os sistemas do organismo
pela presena da uremia. So observadas manifestaes neurolgicas centrais e perifricas;
alteraes
gastrintestinais,
endcrinas,
metablicas,
infecciosas,
dermatolgicas
2.1.1 Epidemiologia
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assim, acredita-se que apenas 50% dos brasileiros com IRC tenham acesso a alguma
modalidade de tratamento dialtico, devido ao grande nmero de subnotificaes (SESSO,
2006).
No ano de 2009, havia 626 unidades de dilise no Brasil e 77.589 pacientes com IRC.
Apenas dois anos depois, em 2011, os doentes renais crnicos j somavam 91.314 pessoas,
sendo que somente aumentaram 17 unidades de dilise (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
NEFROLOGIA, 2011).
No Amap, no ano de 2011, a Unidade de Nefrologia do Hospital Dr. Alberto Lima
identificou que a hipertenso arterial sistmica e o diabetes mellitus, so as principais
patologias responsveis pelo desenvolvimento da leso renal crnica. Dos 162 pacientes da
unidade, 63 destes so hipertensos, 12 so diabticos, 54 so co-mrbidos e 33 possuem
outras patologias. Houve 97 admisses, 21 transferncias, 08 transplantados, 02 abandonos,
46 bitos e 01 tratamento dialtico reiniciado aps perda de rim transplantado (GEA, 2011).
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Wagener-Barker tem sido comumente usada para a retinopatia hipertensiva. Entretanto, tem
sido mostrado que a hipertenso afeta no somente a retina, mas a coroide e o nervo ptico
tambm. A retinopatia hipertensiva pode ser dividida em dois grupos: leso vascular da retina
e leso extravascular da retina. A hipertenso prolongada causa arteriosclerose e o aumento
nas tortuosidades das arterolas esclerticas.
Schrier (2000) afirma que o diabetes est sempre acompanhado de vasculopatias,
anormalidades neurolgicas e outras patologias em rgos especficos. Complicaes
microangiopticas manifestadas em capilares, principalmente nos rins e na retina. O diabetes
o responsvel pelo aumento da IRC desde o ano de 1988, responde por mais de 40% de
todos os novos casos de doena renal.
Arend; Rffer; Remky (2000) relatam que o aumento do risco cerebral, cardiovascular
e da IRC resultando da hipertenso arterial em pacientes com diabetes mellitus tem sido
descrito em vrios estudos.
Sowers; Epstein; Frohlich (2001) descrevem outros fatores de risco que envolvem as
sndromes metablicas, as quais incluem pessoas com pr-diabetes, so as seguintes:
obesidade, hiperlipidemia, hiperuricemia e albuminuria. A hiperuricemia que ocorre
essencialmente na hipertenso (quando no causada por terapias diuricas ou por outros
fatores conhecidos que produzem hiperuriemia) reduz o fluxo sanguneo renal e aumenta a
resistncia vascular renal.
Essa elevao de cido rico no plasma no vem somente acompanhada de alteraes
vasculares associadas com nefrosclerose, mas tambm seguida do desenvolvimento de
hipertrofia ventricular esquerda (ecocardiograficamente) e acompanhada obviamente do
comprometimento hemodinmico renal em pacientes em estgios iniciais de hipertenso
mesmo antes do desenvolvimento de proteinria ou da diminuio da funo excretora renal
(SOWERS; EPSTEIN; FROHLICH, 2001).
Por outro lado, a microalbuminria pode ser causada pelo desenvolvimento anterior de
alguma evidncia clnica de doena coronria (por exemplo, infarto do miocrdio ou outra
cardiopatia) ou doena vascular intrarrenal em pacientes que tem diabetes com ou sem
hipertenso. Nefrosclerose associada com hipertenso e doena vascular diabtico-renal
afetam as arterolas intrarrenais. Em estgio final, tanto a hipertenso como o diabetes
agravam a doena aterosclettica oclusiva (SOWERS; EPSTEIN; FROHLICH, 2001).
H uma evidncia considervel de que a presena de hipertenso em pessoas com
diabetes tipo I a consequncia em vez de ser a causa da doena renal. Por exemplo, com
nveis baixos de microalbuminria, a presso arterial continua normal, uma descoberta que
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estavam presentes em seis pacientes (75%) antes da dilise voltou ao normal, enquanto que
nos dois restantes (25%), a latncia anormal persistia (DERICI et al, 2003).
No foi encontrada correlao entre os parmetros PVP e durao da dilise, o
nitrognio da uria no soro sanguneo, creatinina, hormnio da paratireide e os nveis de
hematcrito. No entanto, uma correlao positiva na variao percentual do peso corporal
intradialtica com latncias P100 foi encontrada. Os autores afirmam que as anormalidades
detectadas em alguns doentes urmicos so reversveis por meio de dilise (DERICI et al,
2003).
Talebi; Sayadnasiri; Azar (2010) realizaram um estudo que avalia os efeitos de
transplante renal sobre as funes do sistema visual, utilizando o Potencial Visual Provocado
(PVP). As neuropatias cranianas, incluindo o envolvimento do nervo ptico, so
complicaes bem conhecidas da insuficincia renal crnica (IRC), porm, a maioria dos
mdicos, muitas vezes, no segue a progresso desses danos durante o curso da IRC ou sua
reversibilidade aps o tratamento.
No estudo supracitado, quarenta candidatos renais crnicos transplantados foram
submetidos ao PVP antes do transplante; e quarenta pessoas saudveis tambm foram
submetidas ao PVP, como controle. O PVP foi repetido trs meses mais tarde, para os
pacientes que tiveram sucesso nos transplantes. Nenhuma das alteraes registradas no PVP
foi significativa em no estudo, embora o nmero absoluto dos parmetros normais tenha
aumentado aps o transplante (TALEBI; SAYADNASIRI; AZAR, 2010).
Em pacientes que tiveram menos de um ano de durao da IRC, as mudanas mais
positivas foram observadas aps o transplante (p <.05). O estudo mostrou que as alteraes do
PVP no foram significativas. Isto pode ter sido devido ao atraso no transplante. A durao da
IRC teve um efeito significativo em quase todos os parmetros do PVP que significa que a
maior durao da IRC leva a uma menor probabilidade de alteraes no PVP (TALEBI;
SAYADNASIRI; AZAR, 2010).
Em outro estudo utilizando-se o padro-reverso por potenciais visuais evocados em
pacientes com insuficincia renal crnica, nos doentes dialisados houve redues
estatisticamente significantes nas amplitudes e prolongamentos das latncias PVP de pico
foram encontrados. Pacientes no-dialisados azotaemicos mostraram-se relacionados, porm
com menores mudanas em suas PVP. Em pacientes ps-transplante renal, as amplitudes PVP
eram normais, mas as latncias de pico foram prolongadas. Nenhuma relao sistemtica
significativa pode ser mostrada entre os PVP e a creatinina e os nveis de uria no sangue
(KUBA et al, 1983).
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3 MATERIAL E MTODOS
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no eram adoecidos com DM, HAS, IRC e no possuam outras doenas oculares ou
neurodegenerativas. Foram tambm avaliados pelos mesmos testes de triagem, psicofsicos,
exames bioqumicos, e de anamnese. No total, foram 30 participantes controles,
contabilizando 60 olhos, com faixa etria (49,35 9,15 anos).
O critrio de seleo para os grupos IRC foi por livre demanda, isto , todo aquele
participante que se disponibilizasse a participar da pesquisa e que estivesse includo nos
seguintes critrios: 1. Ter insuficincia renal crnica; 2. Est em tratamento hemodialtico na
clnica; 3. Estivesse de acordo com os preceitos ticos da pesquisa e assim, assinando o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Os critrios de excluso para os grupos IRC so: 1. Ter acuidade visual pior que 20/50
com ou sem correo visual; 2. Possuir patologias neuro-ofatlmolgicas; 3. No aceitar os
preceitos ticos da pesquisa, recusando-se a assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido.
Os critrios de incluso para o grupo controle so: 1. Ter acuidade visual melhor que
20/30 com ou sem correo visual, isto , com ou sem uso de lentes corretivas. 2. No possuir
patologias oculares, neurodegenerativas, congnitas ou adquiridas que comprometa a funo
visual. 3. Assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critrios de excluso so
os opostos aos critrios de incluso.
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3.7.1 Formulrio/Anamnese
Como primeira tcnica de coleta de dados, foi utilizado formulrio (anamnese), isto ,
roteiro de perguntas enunciadas pelo entrevistador e preenchidas por ele com as respostas do
pesquisado (LAKATOS; MARCONI, 2001, p. 107), envolvendo as seguintes variveis
nominais: idade (em anos); etnia; gnero; escolaridade; estado civil; causa de insuficincia
renal crnica, data de incio em programa de hemodilise; ocorrncia de co-morbidades
(presena de outras patologias). A anamnese tambm compreende indagaes sobre a histria
familiar pregressa acerca de patologias que possam levar a comprometimento visual
Aps a coleta de dados de anamnese, fez-se a triagem visual com a escala de Snellen
para avaliao da acuidade visual e o teste de Ishihara para diagnstico de deficincia
congnita de viso de cor.
A escala optomtrica de Snellen (figura 1) que foi utilizada para avaliao da acuidade
visual, um diagrama utilizado para fazer pr-diagnstico da condio visual de pessoas em
todo o mundo. O teste foi realizado em ambiente silencioso, com boa condio de iluminao
e sem ofuscamento.
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Fonte:Googleimagem,disponvelem:<http://www.zazzle.com.br/visao_uma_vista_interminavel_carta_de_snellen
_convite- 61859588964522853>. Acesso em: jan.2013.
Como especificado na literatura, o teste foi ser aplicado com a escala colocada em uma
parede a uma distncia fixa de 6 metros da pessoa a ser examinada, conforme demostrado na
figura 2. Pelo fato da resposta visual diferir em cada olho, foram examinados
individualmente. Este teste foi realizado atravs do projetor GCP-7000 da GILRAS
classificado como sistema classe I. Calibrado para a distncia de 3m (na faixa decimal 0,05 a
1). Esse sistema possui diversas outras funes tais como, "C"de Landolt, cilindro cruzado,
optotipos para crianas, entre outros e o Teste de Discriminao de Cores com Pranchas
Pseudoisocromticas de Ishihara.
Figura 2: Ilustrao da aplicao do teste de Snellen
Fonte: Ministrio da Sade e Ministrio da Educao (Manual do Projeto olhar Brasil, 2008).
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Figura 3: Pranchas Pseudoisocromticas de Ishihara. (a) livro de Ishihara, (b) exemplos de pranchas
apresentadas no livro e (c) percepo das pranchas por pessoas com viso normal e pessoas com deficincia de
viso de cor congnita.
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Figura 4: Em (A) verso original do Teste de 100 matizes de Farnworth-Munsell e (B) Resultado do teste
mostrando o eixo tritan de um pessoa com defeito no canal de cor azul amarelo.
Figura 5. Seqncia de realizao de uma srie do teste FM 100. Em (A) visualiza-se a tela inicial de
apresentao. Em (B), os estmulos desordenados, permanecendo fixos dois quadrados de modelo e orientao.
Em (C), a seqncia sendo reordenada.
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Figura 6: Medio da distncia entre o olho do participante e a tela do computador pra realizao do teste de
FM100.
Figura 7: Realizao do teste FM100, o participante aponta a sequencia de matizes conforme sua percepo
visual.
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Figura 8. Exemplo de estmulo exibido em diferentes frequncias espaciais e diferentes nveis de contrastes.
Fonte:Googleimagens,disponvelem:<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S151636872010000100006&sc
ript=sci_arttext>. Acesso em: jan. 2013.
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Para anlise dos dados, foram utilizados os testes estatsticos Anova 1 via, para
comparao entre os resultados de FM-100 do grupo Controle e dos grupos IRC; e
comparao da Acuidade Visual do grupo controle e dos grupos IRC. Por esse motivo esse
teste foi escolhido, porque melhor analisa os dados obtidos pelos testes oftalmolgicos. Nele,
foram comparadas as mdias de erro e da acuidade visual dos quatro grupos, ressaltando as
semelhanas e diferenas dessas mdias.
Tambm foi utilizado o teste Anova 2 vias, para comparar os resultados do FSCEL do
grupo controle e dos grupos IRC. Foi escolhido esse teste, porque esse o melhor teste para
comparao entre trs critrios: o resultado da sensibilidade ao contraste dos quatro grupos
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com a frequncia espacial. Nele, foi possvel visualizar, de forma clara, as diferenas da
sensibilidade ao contraste nos quatro grupos nas onze frequncias espaciais.
O terceiro teste realizado foi a Correlao Linear de Pearson, fazendo a correlao
entre os parmetros bioqumicos, respectivamente, com os valores de erro de FM100,
Acuidade Visual e FSCEL. Este teste foi utilizado, porque correlaciona os resultados dos
exames bioqumicos de cada participante IRC com os testes oftalmolgicos, para analisar a
interferncia dessas substncias na funo visual.
Para cada correlao, o teste de Pearson descreve uma reta que afirma o grau de
dependncia entre as variveis, representada por uma equao. Tambm como indicativo de
correlao h o coeficiente de correlao de Pearson pode variar entre 1 e + 1. Se aps o
clculo for obtido r = 1, podemos dizer que as duas variveis apresentam uma correlao
perfeita positiva. J se for obtido um valor de r = 1, dizemos que as variveis apresentam
uma correlao perfeita negativa. Se, contudo, r assumir um valor igual zero (r = 0), a
correlao nula, ou seja, no h correlao entre as variveis, a correlao dita fraca
quando o r de Pearson fica entre 0,1 e 0,29; regular entre 0,3 e 0,59; forte entre 0,6 e 0,89; e
muito forte 0,9 e 1 (CALIL, 2013).
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4 RESULTADOS E DISCUSSO
Todos os resultados obtidos foram analisados estatisticamente, porm somente os
resultados a seguir tiveram resposta de comparao e correlao.
Figura 10: Grfico comparativo entre os valores de erro de FM100 dos grupos controle; somente IRC; IRC e
HAS; e IRC, HAS e DM. Anova 1 Via.
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Existe diferena entre todos os grupos IRC com o controle. Todos os grupos IRC
apresentaram erro maior que controle. Os pacientes co-mrbidos (HAS+DM) apresentaram
erros maiores que o controle e demais grupos IRC.
Houve diferena significante entre o grupo de somente IRC e IRC + HAS +DM;
somente IRC e controle; grupo IRC+HAS+DM e IRC e HAS; e controle e grupo com
IRC+HAS. Porm no houve diferena significativa entre o grupo controle e grupo com IRC
e HAS.
O grupo que possui IRC e HAS apresenta uma mdia (204,4) de erros maior que o
grupo controle e os que possuem somente IRC. Conolly et al (1994); Jackson et al (1999);
Basili et al (2001) estabeleceram uma ligao forte entre arterial hipertenso e a neuropatia
oftalmolgica. Quando a hipertenso arterial permanece por longo prazo, interfere na
autorregulao normal do fluxo de sangue no nervo ptico. Se a presso arterial cai, de
repente, os esfncteres arteriolares que regulam o fluxo de sangue atravs das artrias ciliares
posteriores podem ser incapazes de relaxar o suficiente para manter a perfuso sangunea do
nervo ptico.
E o grupo que possui IRC, HAS e DM apresentam a mdia (384,8) de erros maior que
os demais grupos. Talebi et al (2010) afirmam que embora o envolvimento do nervo ptico
seja menos comum em neuropatia diabtica, o diabetes produz aparentemente um efeito
aditivo sobre os danos urmicos pticos que so irreversveis.
Entre os pacientes diabticos, h alteraes fundoscpicas bilaterais caractersticas da
retinopatia diabtica proliferativa (RDP), neovasculariazao (tanto de disco quanto ao longo
das arcadas vasculares temporais) alm das micro-hemorragias, exsudatos duros e
algodonosos e dilataes venosas presentes em estgios evolutivos anteriores e descolamento
de retina em ambos os olhos (TALEBI ET AL, 2010).
Sobral (2010) relata que 30% dos diabticos tm nefropatia. O diabetes provoca 43%
de insuficincia renal que necessita de dilise. O maior fator associado perda de funo
renal a hipertenso. Mais uma vez, o controle intensivo do diabetes e da presso
possibilitam melhores resultados.
Ou seja, pode-se inferir, nessa pesquisa, que a insuficincia renal crnica afeta a
funo visual na discriminao de cores. E, a associao com a hipertenso arterial sistmica
e com o diabetes melitos aumenta a dificuldade na viso de cores.
A mdia do grupo com DM para o valor de erro foi bem acima do limite superior do
intervalo de confiana do grupo controle. O valor da mdia de erro do grupo com DM foi de
165,41 (ANDRADE, 2012).
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Houve diferena significante entre o grupo co-mrbido e o grupo com somente IRC;
somente IRC e controle; co-morbidade e controle; IRC+HAS e controle.
Na IRC, so observadas alteraes retinianas geralmente decorrentes do processo de
envelhecimento ocular como degenerao macular, drusas, descolamento vtreo posterior e
degenerao vtrea. Outras alteraes fundoscpicas como cicatrizes coriorretinianas,
rarefao do epitlio pigmentado (LEE; VAITHILINGAM, 2014).
Sitprija; cols (1964) determinaram um aumento de 5,9 mmHg no valor mdio da
presso ocular ao longo de 3 horas de hemodilise e sugeriram a correspondncia desse
achado com a queda da osmolaridade sangunea em 37,6 mols/min. O aumento da presso
intraocular estaria igualmente relacionado s alteraes osmticas sanguneas ocorridas
durante a hemodilise, dado semelhana das barreiras hematoenceflica e hematoretiniana.
Quando h IRC e HAS, Korzets et al (2004) afirmam que a hipertenso juntamente
com arteriolopatia urmica calcificada em artrias que suprem a cabea do nervo ptico,
levam a neuropatia ptica isqumica anterior em pacientes dialisados. A hipertenso o fator
precipitante mais importante por trs das emergncias oftalmolgicas, tanto em pacientes com
a funo renal normal, como em pacientes dialisados. Essa neuropatia observada em
pacientes com doena aterosclertica evidente, hipertenso arterial sistmica e diabetes
melitos.
Na presena de IRC, HAS e DM, Bernardini; Nassaralla Junior (2004) relatam que as
cataratas presentes em pacientes com DM ou com idade mais avanada, so fatores
sabidamente relacionados a cataratognese; o primeiro devido hiperhidratao osmtica do
cristalino e o segundo tendo como base fsica s alteraes locais de distribuio das protenas
dentro da lente, levando ao efeito de disperso da luz.
Portanto, infere-se que a baixa acuidade visual, nesta pesquisa, depende da presena
da insuficincia renal crnica, da hipertenso arterial sistmica e do diabetes melitos e da
associao entre essas patologias.
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Figura 12: Grfico comparativo entre os resulatdos da Sensibilidade ao Contraste do grupo controle; somente
IRC; IRC e HAS; IRC, HAS e DM com a frequncia espacial. Anova 2 Via.
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Figura 13: Correlao entre os resultados da Acuidade Visual dos grupos IRC com nveis sanguneos de
Acuidade visual
(lunidade decimal)
Glicose.
y = -0,001x + 0,6326
R = 0,1077
1,5
1
0,5
0
0
200
400
Glicose (mg/dl)
600
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sede, fazendo a pessoa ter cansao, fadiga, perda de peso e viso embaada. As complicaes
causadas pela hiperglicemia so: obstruo dos pequenos vasos sanguneos, impedindo a
chegada adequada de sangue nos tecidos de rgos como o olho (retinopatia), rins (nefropatia)
e parede de nervos (neuropatia).
Acuidade visual
(unidade decimal)
y = -0,0002x + 0,6281
R = 0,1572
1,5
1
0,5
0
0
500
1000 1500
Ferritina (g/dl)
2000
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Os nveis de ferritina alta foram associados com a baixa acuidade visual em pacientes renais
crnicos.
Figura 15: Correlao entre os resultados da Sensibilidade ao Contraste dos grupos IRC com nveis sanguneos
de Globulina.
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Este tipo de protena se acha aumentada nos processos inflamatrios, nas neoplasias e
quando h danos aos tecidos. Encontra-se acentuadamente elevada na sndrome nefrtica
(nefrose lipoide, amiloidose renal) (MARTINS, 2012). Por esse motivo, a globulina atua na
restaurao dos processos danosos ao organismo, de alguma forma, ela restabelece a funo
visual dos pacientes com IRC, como visto na figura 15.
4.7 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE
DOS GRUPOS IRC COM OS NVEIS DE PROTENAS
Figura 16: Correlao entre os resultados da Sensibilidade ao Contraste dos grupos IRC com os nveis de
Protenas.
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Figura 17: Correlao entre os resultados da Sensibilidade ao Contraste dos grupos IRC com nveis sanguneos
de ureia pr-dilise.
50
variveis ou inversamente proporcional fraca (r= -0,2623). Quanto maior forem os nveis
sanguneos de uria pr-dilise, menor ser a sensibilidade ao contraste.
A ureia um composto orgnico cuja frmula (NH2)2CO. Ureia altamente solvel
em gua, sendo uma forma eficiente do organismo humano expelir o excesso de nitrognio. A
ureia desempenha papel importante na funo renal. O teste para medir a quantidade de ureia
no sangue (ureia srica) pode ser usado como indicador da funo renal e da ocorrncia de
uremia (doena que acompanha a insuficincia renal) (RUNNERS, 2014).
A ureia , em essncia, um produto de excreo removido pela urina. Porm, a ureia
tambm desempenha um papel muito importante auxiliando a ao dos nfrons, que so
estruturas microscpicas capazes de eliminar resduos do metabolismo do sangue, manter o
equilbrio hidroeletroltico e acidobsico do corpo humano, controlar a quantidade de lquidos
no organismo, regular a presso arterial e secretar hormnios, alm de produzir a urina.
Considera-se que o nfrons so a unidade funcional do rim. A ureia dissolvida no sangue
(em uma concentrao de 2,5 -7,5 mmol/litro) e excretada pelos rins como um componente
da urina. Adicionalmente, uma pequena quantidade de ureia excretada pelo suor
(RUNNERS, 2014).
Demirbilek et al (2005) relata a presena de anormalidades visuais em pacientes
urmicos. Para Michael; Young (2011), a uremia causada pelo acmulo excessivo de
produtos do metabolismo de protenas e perda de homeostase renal intrnseca e da funo
endcrina. A encefalopatia urmica a manifestao cerebral da uremia. A viso torna-se
opaca, fraca e instvel. A fisiopatologia da encefalopatia urmica envolve o acmulo de
compostos de substncias txicas.
Acredita-se que nenhuma substncia a nica causa do estado clnico da encefalopatia
urmica. Este estado encefalopatia provocada por edema cerebral, e afeta pacientes durante
ou logo aps a hemodilise. As caractersticas clssicas so a encefalopatia de Wernicke, com
a trade de demncia, oftalmoplegia e ataxia (MICHAEL; YOUNG, 2011).
51
Figura 18: Correlao entre os resultados da Sensibilidade ao Contraste dos grupos IRC com nveis sanguneos
de Alumnio.
52
ser purificado, o sangue do paciente interage com a soluo de dilise, aproximadamente 120
litros de gua na qual dissolvido um concentrado salino, geralmente constitudo por cloretos
de sdio, potssio, clcio e magnsio, acetato de sdio e ainda glicose, dextrose e/ou lactose.
Sangue e soluo de dilise circulam pelos dois lados da membrana dialisadora, de tal forma
que as impurezas passam do sangue para a soluo de dilise sem que, contudo sejam
dialisados os seus principais eletrlitos. Quando ocorre da gua estar contaminada por
alumnio, este faz o caminho inverso. Entrando na corrente sangunea os ons alumnio
acumulam-se no organismo por deposio nos ossos e no crebro provocando distrofia ssea e
distrbios neurolgicos (GARCIA et al, 1997).
Ao longo dos anos, o paciente com IRC submetido ao tratamento de hemodilise tende
a ter elevada concentrao sangunea de alumnio (hiperaluminemia) e a acumular este
elemento preferencialmente nos tecidos sseo e cerebral (OLIVEIRA, 2005).
Os metais pesados, alumnio e outras toxinas podem acumular e levar encefalopatia
nestes pacientes devido excreo renal reduzida. Inicialmente os sintomas so inespecficos.
Teste potenciais visuais evocados anormais podem demonstrar estmulos visuais com atraso e
latncia. O rim desempenha um papel crucial na excreo de toxinas e metais pesados. Assim,
os pacientes com insuficincia renal crnica, doena em maior risco de intoxicao por metais
pesados e outras toxinas (DAVENPORT, 2008).
Durante a hemodilise, o paciente est mais exposto a centenas de litros de gua e,
portanto, a gua contaminada pode potencialmente difundir para o paciente. A contaminao
de alumnio domstico na gua o exemplo clssico de um contaminante dialisado que se
acumula em pacientes de hemodilise, que conduz a uma sndrome neurolgica
pseudoparkinsoniana (DAVENPORT, 2008).
O alumnio interfere com a funo neuronal podendo causar demncia continua por
prejudicar a funo microtubular e pode tambm reduzir a absoro de neurotransmissores. A
encefalopatia de Wernicke pode se desenvolver em pacientes em hemodilise, devido
combinao de reduzido consumo de neurotransmissores e aumento das perdas destes,
especialmente quando a dilise utilizada em pacientes subnutridos. Um dos sintomas dessa
patologia a oftalmoplegia (DAVENPORT, 2008).
Por essa razo, no houve correspondncia entre os dados avaliados com os artigos
revisados.
53
4.10
CORRELAO
ENTRE
OS
RESULTADOS
DA
SENSIBILIDADE
AO
54
corporais. Por esse motivo, a figura 14 (Grfico E) demonstra claramente a relao de tempo
de hemodilise com os resulatados altos de sensibilidade ao contraste.
Figura 20: Correlao entre os resultados do Valor de Erro de FM100 dos grupos IRC com nveis sanguneos de
Colesterol.
55
56
57
Davenport
(2008),
insuficincia
renal
crnica
pode
no
58
Outras causas de perda de sdio renal incluem toxinas tubulares renais, como os casos
de auto envenenamento por acetaminofeno e danos tubular renal na necrose tubular aguda ou
diurese seguinte alvio da obstruo urinria. Danos a medula renal seguido de necrose papilar
e tambm nefrite intersticial podem levar a um aumento das perdas de sdio renais. Ambas
hiper e hiponatremia podem precipitar encefalopatia crnica em pacientes com doena renal.
A figura 23 descreve que os pacientes com altos nveis de sdio apresentam melhor
funo visual. Esse resultado pode ser explicado pelo fato desses pacientes IRC serem
hipomatrmicos e quando se regulariza os nveis de sdio (de 135 a 145 mmol/L), a funo
visual tambm melhora.
59
Esta protena tem duas funes primordiais, transporte de ferro e encaminhamento do ferro
para os tecidos. Ao pH fisiolgico do plasma, cerca de 20-30% da transferrina encontra-se
ligada ao ferro sob a forma de Fe(III). O ferro um elemento fundamental no metabolismo
dos mamferos, por sua capacidade de captar e ceder eltrons. Essa caracterstica torna este
elemento til em molculas como a hemoglobina, mioglobina, e vrias enzimas no-heme.
Apesar deste papel positivo e fisiologicamente indispensvel do ferro, a acumulao de ferro
no tecido nervoso est relacionada com vrias patologias do sistema nervoso central, podendo
causar neurodegeneraes (LUZ, 2009).
Pode-se explicar essa correlao pelo fato da transferrina acumular grandes
quantidades de ferro nos tecidos, no caso, no tecido ocular, causando dano visual.
4.16 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DO VALOR DE ERRO DE FM100 DOS
GRUPOS IRC COM UREIA PR-DILISE
Figura 25: Correlao entre os resultados do Valor de Erro de FM100 dos grupos IRC com Ureia pr-dilise.
Correlao Linear de Pearson.
60
61
CONCLUSO
62
maiores os nveis de glicose e ferritina, menor a acuidade visual. Dessa forma, infere-se que
os nveis elevados dessas substncias no sangue comprometem a acuidade visual.
Na correlao entre sensibilidade ao contraste e os exames bioqumicos de globulina,
protenas, alumnio e ureia pr-dilise, houve correlao positiva entre os trs primeiros
elementos. Quanto maiores os nveis sanguneos desses elementos, maior tambm ser a
sensibilidade ao contraste, contrariando outras pesquisas que afirmam a correlao negativa
da sensibilidade e essas substncias. Somente a ureia pr-dilise apresentou correlao
negativa, isto , quanto maiores os nveis de ureia, menor a sensibilidade ao contraste, o que
confirma a verso de que altas concentraes sanguneas de ureia afetam a funo visual.
Na correlao entre valores de erro de FM-100 e exames bioqumicos, obteve-se
correlao positiva para os seguintes elementos: colesterol, glicose, transferrina e ureia prdilise. Confirmando, portanto, outras pesquisas realizadas que afirmam que quanto maiores
forem os nveis dessas substncias no sangue, maior tambm ser o comprometimento visual.
Porm, houve correlao negativa entre os valores de erro de FM100 e os exames
bioqumicos de globulina e sdio, demonstrando que quanto maiores os nveis dessas
substncias, menores os erros de FM100. Ao contrrio das pesquisas realizadas que afirmam
que os nveis elevados de sdio no sangue comprometem a funo visual.
Atravs da reviso bibliogrfica, pode-se observar que a insuficincia renal crnica
ainda pouco relacionada com o comprometimento visual e que as patologias base (HAS e
DM) so, quase sempre, responsabilizadas pelo dano visual. Porm, nessa pesquisa observouse que a IRC isoladamente , sim, responsvel por agravos visuais.
Os participantes em hemodilise apresentaram grande comprometimento visual,
alguns j cegos, e por causa desse motivo nem todos puderam realizar os testes
oftalmolgicos. Havia pouca ou nenhuma informao sobre a relao entre IRC e cegueira,
no recebem encaminhamento ou acompanhamento oftalmolgico.
A partir dessa pesquisa, pode-se instig-los a procurar atendimento mdico
oftalmolgico especializado e tratamento quando possvel. E propor a insero desse
atendimento na rotina da clnica de nefrologia de Macap.
63
REFERNCIAS
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70
71
Eu,________________________________________________________________________,
RG:_________________,
nascido
em
____/____/_____
e
domiciliado
__________________________________________________________________________,
municpio de _______________________________________________________________.
Declaro que consinto em participar como voluntrio do projeto Avaliao visual em
pacientes renais crnicos, sob responsabilidade da pesquisadora Isabel Mendes Gonalves.
Declaro que fui satisfatoriamente esclarecido que: A) o estudo ser realizado atravs da
avaliao da viso por cartes com figuras imagens e no computador; B) que no haver
riscos para minha sade; C) que posso consultar a pesquisadora responsvel em qualquer
poca, pessoalmente ou por telefone, para esclarecimento de qualquer dvida; D) que estou
livre para, a qualquer momento, deixar de participar da pesquisa e que no preciso apresentar
justificativas para isso; E) que todas as informaes por mim fornecidas e os resultados
obtidos sero mantidos em sigilo e que, estes ltimos, s sero utilizados para divulgao em
reunies e revistas cientficas sem minha identificao; F) que serei informado de todos os
resultados obtidos, independentemente do fato de mudar meu consentimento em participar da
pesquisa; G) que no terei quaisquer benefcios ou direitos financeiros sobre os eventuais
resultados decorrentes da pesquisa; H) que esta pesquisa importante para o estudo e melhor
entendimento das alteraes da viso em pacientes com Insuficincia Renal Crnica. Assim,
consinto em participar do projeto de pesquisa em questo.
Impresso Digital
______________________________
_______________________________
Voluntrio
Pesquisador
72
1 Dados de Identificao
Cdigo:
Idade
Sexo: F( ) M( )
Cor: Branco ( ) Pardo ( ) Negro ( )
Estado Civil : Solteiro ( ) Casado ( )
ndio ( ) Amarelo ( )
Vivo ( ) Divorciado ( )
Escolaridade
Profisso atual
Profisso anterior
2-Histrico
Dificuldade em discriminar cores- sim ( ) no ( ) (S.I.C)
Familiares com problemas em discriminar cores- sim ( ) no ( )
Doenas oculares
Doenas neurolgicas
3-Interrogatrio Complementar
_____/______/_____
73
Normal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
12
8
29
5
3
15
74
6
45
5
7
16
13
x
x
26
42
Traj.
X
Traj.
Traj.
Traj.
Traj.
Traj.
22
23
24
25
26
42
35
96
Discriminao
Deficiente
12
3
5
70
35
2
5
17
21
X
X
X
X
X
X
X
X
Protan
Grave Leve
6
26
2
42
5
35
6
96
Deutan
Grave leve
2
26
4
42
3
35
9
96
Resposta do Sujeito
Ausente
12
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Concluso:
TESTE DE SNELLEN
Condies de avaliao:
OD =
OS =
74
Figura 1 Teste Anova Uma Via entre valor de erro FM100 e Grupos, Belm-PA. 2014.
(n=60).
CONTROLE Somente IRC IRC+HAS IRC+HAS+DM
FM100
FM100
FM100
FM100
72,26
192,4
204,4
384,8
MDIA
54,41144
98,13279
124,1505
144,3108
DESVIO
PADRO
292
336
672
656
Mximo
20
88
84
208
Mnimo
126,6714
290,5328
328,5505
529,1108
DPS
17,84856
94,26721
80,24948
240,4892
DPI
FM100
ANOVA 1 VIA
Data 1
Table Analyzed
One-way analysis of variance
< 0.0001
P value
***
P value summary
Yes
Are means signif. different? (P <
0.05)
4
Number of groups
29,84
F
0,5376
R squared
Bartlett's test for equal variances
39,03
Bartlett's statistic (corrected)
< 0.0001
P value
***
P value summary
Do the variances differ signif. (P < Yes
0.05)
SS
df
MS
ANOVA Table
992200
3
330700
Treatment (between columns)
853300
77
11080
Residual (within columns)
1846000
80
Total
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA
75
Figura 2 Teste Anova Uma via entre Acuidade Visual e Grupos, Belm-PA. 2014. (n=60).
CONTROLE Somente
IRC+HAS IRC+HAS+DM
IRC
AV
AV
AV
AV
1,117647
0,696
0,499
0,38
MDIA
0,16088
0,418415
0,242748
0,242987
DESVIO
PADRO
1,333333
1,33
1
0,8
Mximo
1
0,05
0,05
0,05
Mnimo
1,278527
1,114415
0,741748
0,622987
DPS
0,956767
0,277585
0,256252
0,137013
DPI
ACUIDADE VISUAL
ANOVA 1 VIA
Data 4
Table Analyzed
One-way analysis of variance
< 0.0001
P value
***
P value summary
Yes
Are means signif. different? (P <
0.05)
4
Number of groups
66,79
F
0,6627
R squared
Bartlett's test for equal variances
19,98
Bartlett's statistic (corrected)
0,0002
P value
***
P value summary
Do the variances differ signif. (P < Yes
0.05)
SS
df
MS
ANOVA Table
10,62
3
3,539
Treatment (between columns)
5,405
102
0,05299
Residual (within columns)
16,02
105
Total
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA
76
Figura 3 Teste Anova Duas Vias entre Sensibilidade ao Contraste, Grupos e Frequncia
espacial, Belm-PA. 2014. (n=60).
SCEL
ANOVA 2 VIAS
Table Analyzed Data 3
Matching by cols
Two-way RM
ANOVA
% of total
P value
Source of
variation
Variation
1,56 < 0.0001
Interaction
31,22 < 0.0001
Time
8,26 < 0.0001
Column Factor
25,7448 < 0.0001
Subjects
(matching)
P value
Significant?
Source of
summary
Variation
***
Yes
Interaction
***
Yes
Time
***
Yes
Column Factor
***
Yes
Subjects
(matching)
Df
Sum-ofMean
F
Source of
squares
square
Variation
30
9,345
0,3115
3,965
Interaction
10
186,7
18,67
237,6
Time
3
49,39
16,46
10,91
Column Factor
102
153,9
1,509
19,21
Subjects
(matching)
1020
80,15
0,07857
Residual
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA
Figura 4 Teste de Correlao Linear entre os Erros de FM100 e Exames bioqumicos de
Colesterol, Globulina e Glicose, Belm-PA. 2014. (n=60).
COLESTEROL (mg/dL)
GLOBULINA (g/dL)
GLICOSE mg/dL
Colunas 1 e 12
Colunas 1 e 11
Colunas 1 e 5
55
n (pares) =
55
n (pares) =
55
n (pares) =
0,2868
r (Pearson)
-0,2851
r (Pearson)
0,6362
r (Pearson)
=
=
=
0.02 a 0.51
IC 95% =
-0.51 a -0.02 IC 95% =
0.45 a 0.77
IC 95% =
-0.06 a 0.57 IC 99% =
-0.57 a 0.06 IC 99% =
0.37 a 0.80
IC 99% =
0,0823
R2 =
0,0813
R2 =
0,4047
R2 =
2,1795
t=
-2,1652
t=
6,0025
t=
53
GL =
53
GL =
53
GL =
0,0337
(p) =
0,0348
(p) =
< 0.0001
(p) =
0,6854
Poder 0.05
9,6312
Poder 0.05 =
0,9999
Poder 0.05
=
=
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA
77
78
79