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HISTORIA CLINICA
Docentes responsables: Prof. Adj. Mdica Pediatra. Velia Peralta - Prof. Tit
Mdica Pediatra Marcela Gorosito - Mdica Pediatra
Mara del Carmen Carradori.
INTRODUCCIN
A partir de este momento Ud. incorporar los conocimientos que le permitirn
en el futuro llevar a cabo una consulta peditrica ambulatoria. En esta unidad los ejes
temticos bsicos son: SEMIOLOGA, HISTORIA CLNICA, FAMILIA,
COMUNICACIN Y ATENCIN INTEGRAL DEL NIO.
Semiologa es un trmino proveniente de las palabras griegas semeion que significa
signo y logos que significa palabra es decir palabra de los signos. En esta primera unidad nos
referiremos a los signos clnicos expresados por medio del cuerpo o del lenguaje verbal y no
verbal que nos permitirn determinar el estado de salud o enfermedad del nio y la toma de
decisiones.
Siempre, pero con ms razn en la semiologa peditrica, es muy importante tener en
cuenta que el pilar fundamental del diagnstico es la historia clnica, la cual abarca la
anamnesis obtenida mediante preguntas y el examen fsico. En pediatra la historia es dinmica
y cambiante como lo es el ciclo vital evolutivo. Por ello exige al mdico un conocimiento cabal
de los hechos fisiolgicos y fisiopatolgicos inherentes a las sucesivas etapas de crecimiento y
desarrollo.
medio social.
Evaluar el contexto del nio tendiente a la prevencin de patologas ambientales y
socioafectivas.
Competencias Profesionales
Ud. como futuro mdico deber:
1. Aplicar oportunamente preguntas abiertas y cerradas para una adecuada anamnesis.
2. Redactar el motivo de consulta y la enfermedad actual.
3. Elaborar e interpretar el genograma familiar.
4. Elaborar e interpretar el ecomapa.
5. Detectar factores de riesgo individuales, medioambientales y socioafectivos.
6. Plantear los problemas de la familia, objetivos y actividades tendientes a
solucionarlos.
7. Realizar examen fsico.
8. Construir e interpretar las curvas antropomtricas.
CONTENIDOS
1. A recuperar los contenidos de las unidades correspondientes al Mdulo Niez en
las siguientes reas.
Ciclo de Promocin de la Salud
rea Crecimiento y Desarrollo
rea Nutricin
rea Sexualidad, Gnero y Reproduccin
rea Tiempo Libre
rea El Ser y su Medio
Ciclo de Prevencin de la Enfermedad
rea Injuria
rea Defensa
2. A incorporar en el rea Clnica Peditrica
Historia Clnica en Pediatra.
Aspectos ticos y legales de la Historia Clnica Peditrica.
Anamnesis.
Exploracin Fsica.
Examen Fsico por edades.
Control Perinatal.
Curvas de Crecimiento.
Teoras de desarrollo.
Pruebas de desarrollo.
Alimentacin.
Hbitos.
Esquema actualizado de inmunizaciones.
Concepto de Factores de riesgo.
Factores de Riesgo Medioambientales.
APELLIDO Y NOMBRE
F/N
DOCUMENTO
HCI N
GENOGRAMA FAMILIAR
FECHA
ECOMAPA
FECHA
DATOS SOCIOECONMICOS
AO.....................
INGRESO
FAMILIAR......................................................................................................................
NECESIDADES BSICAS INSATISFECHAS
VIVIENDA: HACINAMIENTO SI
SI
NO
NO
MATERIALES................................................
LUZ ELCTRICA SI
NO
HELADERA SI
NO
SI
NO
SI
NO
VENTILACIN SUFICIENTE
SI
NO
USO DE SOLVENTES
SI
NO
INSECTICIDAS Y AEOROSOLES
SI
NO
POLVILLO O INSECTOS
SI
NO
SI
MASCOTAS
NO
Exterior
QUEMA DE BASURA
SI
NO
HUMO DE FBRICAS
SI
NO
POLUCIN DE AUTOMOTORES
SI
NO
SI
NO
PROVISIN DE AGUA
CMO SE
POTABILIZA?..............................................
POZO CIEGO
SE DESAGOTA REGULARMENTE
SI
NO
PROTEGIDO DE INUNDACIN
SI
NO
LETRINA EXTERIOR
CONSTRUIDA CORRECTAMENTE
SI
NO
PROTEGIDA
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
SI
SI
NO
RECOLECCIN PERIDICA SI
NO
NO
FRECUENCIA...........................
SI
NO
SE QUEMA
SI
NO
SE TIRA EN BALDOS
SI
NO
Tablas de percentilos
De 0 a 5 aos se utilizaran las tablas de la OMS
De 5 aos en adelante las tablas de SAP
Para permetro ceflico las tablas de SAP
www.sap.org.ar Profesionales/tablas de percentilos
PROBLEMAS DE LA FAMILIA
FECHA
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
FECHA
PROBLEMA FAMILIAR
RESUELTO
ACTIVO
OBJETIVO
ALCANZADO
NO
ALCANZADO
ACCIONES
PENDIENTES
Fem
Domicilio..................................................................................................TE.....................
Nombre de La Escuela
Consulta espontnea
Referido
por............................
1. ANTECEDENTES PERSONALES
1-1 HISTORIA PERINATAL
EMBARAZO
CONTROL PRENATAL
ACEPTADO
DESDE..........MES...................
SI
SI
NO
NO
TOXEMIA SI
OTRAS SI
NO
NO
NO
DIABETES SI
NO
HIV + SI
NO
NO SABE
ESPECIFICAR...............................................................................................................................
......
SEROLOGA
MATERNA
POSITIVA
NEGATIVA
SIN CONTROL
SFILIS
CHAGAS
TOXOPLASMOSIS
HEPATITIS B
RUBEOLA
CMV
HIV
OBSERVACIONES.......................................................................................................................
.................................................................................................................................
CONSUMO DE CIGARRILLOS
ALCOHOL
DROGAS
MEDICAMENTOS
RUPTURA DE MEMBRANAS............ HS PREVIAS AL PARTO
LUGAR DEL
PARTO.........................................................................................................................
PARTO EUTCICO
DISTCICO
FORCEPS
CESREA
VENTOSA
SI
A LOS 5 MINUTOS
NO
ASFIXIA SI
ELIMINACIN DE MECONIOhs.
NO
SI
NO
NO SE HIZO
TSH
FENILCETONURIA
FIBROQUSTICA
MATERNO
DEL BEB
NO
ESPECIFICAR...............................................................................................................................
......
ALOJAMIENTO CONJUNTO
NEONATOLOGA
DIAGNSTICOS DE EGRESO
..........................................................................................................................................................
......
NO
CULES?..................................... CUNDO?.................................
MOTIVOS...........................
.............................................................................................................................................INCOR
PORACIN ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA OPORTUNA A
PARTIR.............................................................................................................................
APORTE DE SULFATO FERROSO
DESDE.......................................HASTA..............................
APORTE DE POLIVITAMNICOS
DESDE.........................................HASTA.............................
OTROS APORTES
.............................................................................................................................................
HA TENIDO ALGN PROBLEMA DE ALIMENTACIN? SI
NO
CUL O
CULES?...........................................................................................................................
1-5. VACUNAS
VACUNAS
2
4
6
12
18
NACIMIENTO MESES MESES MESES MESES MESES
6
AOS
11
AOS
16
AOS
BCG
HEPATITIS B
SABIN ORAL
SALK
PENTAVALENTE
TRIPLE VIRAL
TRIPLE
BACTERIANA
DOBLE ADULTOS
HEPATITIS A
VARICELA
NEUMOCCICA
EDUCACIN PBLICA
PRIVADA
POLIMODAL
TERCIARIO
NO
MOTIVOS..........................................................................................................................
CMO LE VA EN EL
ESTUDIO?..................................................................................................
TIENE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE?
SI
NO
CUL O
NO
CUL O
CULES?.................
TIENE PROBLEMAS DE CONDUCTA? SI
CULES?.................
REPITENCIA SI
NO
QU AO/S?............................ CUNTAS
VECES?.................
CAUSAS..........................................................................................................................................
......
ESPECIFICAR ESTUDIOS
EXTRACURRICULARES.................................................................
QU TEMAS LE INTERESAN
MS?............................................................................................
CICLO MENSTRUAL
CADA...............................................
FLUJO VAGINAL SI
NO
CARACTERSTICAS............................................................
HA RECIBIDO TRATAMIENTO? SI
NO
HA TENIDO HIJOS?
NO
SI
NO
ABORTOS? SI
Sexo masculino
HA TENIDO DESCARGAS NOCTURNAS? SI
NO
EDAD
NO
TRATAMIENTO..............................
EMBARAZ A UNA MUJER?
SI
NO
Ambos sexos
HA TENIDO RELACIONES SEXUALES? SI
NO
US SIEMPRE
CONDN?.......
QU PROBLEMAS HA PERCIBIDO DURANTE LAS RELACIONES SEXUALES?
..........................................................................................................................................................
......
A QU EDAD TUVO LA PRIMERA RELACIN SEXUAL?.............. CON
QUIN?..........
QU LA MOTIV?...................................................... FUE
PLACENTERA?...........................
SE CONTAGI ALGUNA VEZ ALGUNA
ETS?..........................................................................
RECIBI
TRATAMIENTO?...........................................................................................................
2. HBITOS ACTUALES
2-1. ALIMENTACIN
NO
NO
CUNTAS VECES EN
24HS?...............
RECIBE HABITUALMENTE OTRA BEBIDA? SI
NO
CUL?............................................... CMO LA
PREPARA?.....................................................
QU OTROS ALIMENTOS RECIBE EL NIO?
..........................................................................................................................................................
......
CMO LOS
PREPARA?..................................................................................................................
.............................................................................................................................................
DE QU TAMAO SON LAS
PORCIONES?...............................................................................
NO
LUGAR
NMERO
FAMILIA
COMEDOR PBLICO
CALLE
2-2. HIGIENE
FRECUENCIA DE BAO CORPORAL....................................................
CEPILLADO DENTAL DIARIO
LAVADO DE MANOS
A VECES
SI
NO
LUEGO DE DEFECAR
SIEMPRE
NUNCA
NUNCA
VECES
MANTENIMIENTO DE UAS CORTAS SI
NO
2-3. SUEO
PROMEDIO DE HORAS DIARIAS.......................
COMPARTE EL LECHO?
SI
NO
COMPARTE LA HABITACIN? SI
NO
CON
QUIN?.....................................
CON QUIN?......................................
2-4. JUEGO
JUEGA?
SI
NO
A QU
JUEGA?................................................................................
CMO
JUEGA?..............................................................................................................................
QU JUGUETES
UTILIZA?...........................................................................................................
NO
CULES?.........................................................................................................................
DNDE?...........................................................................................................................
2-6. LECTURA
AL BEB LE CUENTAN O LE CANTAN?
SI
NO
AL NIO LE LEEN?
LEE EL NIO? SI
NO
SI
NO
SI
NO
QU
SI
NO
CON
QUIN?.........................................................................
LEE EL ESCOLAR O ADOLESCENTE?
LEE?....................
LA FAMILIA TIENE HBITO DE LECTURA?
2-7. TV Y COMPUTACIN
TELEVISIN
CUNTAS HORAS DIARIAS?
QU
PROGRAMAS?......................................
MIRA SLO
O ACOMPAADO?
POR
QUIN?...................................................
SE COME EN LA FAMILIA CON EL TV ENCENDIDO? SI
NO
COMPUTACIN
DNDE?................................................
2-8. SEXUALIDAD
LE GUSTA ALGN CHICO O CHICA?
SI
NO
A VECES
NO
NUNCA
3. MOTIVO DE CONSULTA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. ENFERMEDAD ACTUAL
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. EXAMEN FSICO
Signos Vitales:
..........................FR...............................FC....................TA.........................................
Peso.................CentilP/E...................Talla..............CentilT/E................Centil
P/T..........................
APARIENCIA GENERAL
Impresin.....................................................................................................................................................
......................
Tipo Corporal.............................................................................................................................
Grado de
Nutricin.............................................................................................................................
Estado de
Hidratacin.........................................................................................................................
Psiquismo............................................................................................................................
PIEL
..........................................................................................................................................................
......
Panculo
adiposo.................................................................................................................................
Adenopatas.........................................................................................................................
Uas.....................................................................................................................................
Pelos....................................................................................................................................
CABEZA
Permetro
ceflico......................................Percentil...........................................................................
Forma..........................................................Fontanelas.....................................................
Facie............................................................Craneotabes...................................................
Mastoides............................................................................................................................
Ojos.....................................................................................................................................
Enoftalmia
SI
NO
Prpados.....................................................
extraoculares............................................
movimientos
Conjuntivas.................................................Pupilas...........................................................
Reflejos:
fotomotor....................................convergencia...........................acomodacin................
...
Agudeza visual:
OI.......................................OD............................................AO................................
Nariz
y
paranasales....................................................................................................................
senos
.............................................................................................................................................
Boca.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Labios..................................dientes................................................encas......................................
................................................................................................................................
Lengua...............................................................mucosa yugal.
.............................................................................................................................................
Paladar.................................................................amgdalas.............................................
.............................................................................................................................................
Faringe..............................................................estridor
larngeo........................................................
Secreciones
observadas........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Odos...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
pabelln....................................forma..........................................implantacin................
.............................................Audicin................................................otoscopia
CUELLO
Tiroides...........................................latidos
arteriales...........................venosos..................................
Rigidez de Nuca
SI
NO
TRAX....................................................................elasticidad.....................................................
......
Signos de raquitismo
SI
NO
Cules?..............................................................................................................................
Aparato Respiratorio:
FR........................................tipo....................................................................
Respiracin rpida SI
NO
Inspeccin... . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
Percusin.........................................................................................................................................
......
Auscultacin....................................................................................................................................
......
.
En caso de sibilancias realizar el puntaje de Tal
FC
FR
Sibilancias
Uso accesorios
Puntaje total
APARATO CARDIOVASCULAR
Inspeccin........................................................................................................................................
......
Palpacin: choque de
punta........................................Frmitos.........................................................
Auscultacin:......................................................................................................................
Tensin
arterial.........................................percentilo......................................................................
FC...................................ritmo.........................otros
caracteres..........................................................
Pulso radial:
derecho...............................................izquierdo............................................................
Pulso femoral:
derecho............................................izquierdo............................................................
ABDOMEN
Inspeccin........................................................................................................................................
......
Palpacin.........................................................................................................................................
......
Signo
del
pliegue
cutneo
vuelve......................................................................................
abdominal
Percusin............................................................................................................................
Hgado:
superior.............................inferior....................caracteres........................................
Bazo.....................................................................................................................................
Hernias................................................................................................................................
APARATO URINARIO
borde
Miccin..........................................meato.................................chorro
miccional...............................
Palpacin
de
riones.......................................palpacin
vejiga....................................................
de
Puo-percusin.............................................................................................................................
APARATO GENITAL
FEMENINO:
mayores..............................................................................................................
labios
labios
menores...............................................................................................................
Estadio
de
tanner:
pubiano.................................genitales.............
mama.................................vello
MASCULINO
Vello.................................................................................................................................................
......
Volumen
testicular:
cm3..................consistencia.......................
derecho
cm3..................izquierdo
Posicin.............................................................................................................................
Fimosis................................................................................................................................
Ano y recto......................................................................................................................................
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Columna vertebral:
cervical.............................................tronco........................................................
Maniobra de
Adams.............................................................................................................................
Rodillas...............................................................................................................................
Caderas...............................................................................................................................
Pies......................................................................................................................................
Msculos-tono y
trofismo.....................................................................................................................
Marcha................................................................................................................................
SISTEMA NERVIOSO
Actitud................................................................................................................................
Reflejos osteotendinosos.....................................................................................................................
Reflejos
cutaneomucosos.................................................................................................................
Reflejos
arcaicos...............................................................................................................................
Reflejos
patolgicos..........................................................................................................................
Signos
menngeos..................................................................................................................................
Otras
observaciones..............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..................
6. LISTA DE PROBLEMAS
FECHA
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
FECHA
HIPTESIS
DIAGNSTICA
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
INTERCONSULTAS
8. SEGUIMIENTO
FECHA
PROBLEMA
IDENTIFICADO
RESUELTO
ACTIVO
OBJETIVO
ALCANZADO
NO
ALCANZADO
ACCIONES PENDIENTES
Tablasdepercentilos
De0a5aosseutilizaranlastablasdelaOMS
De5aosenadelantelastablasdeSAP
ParapermetroceflicolastablasdeSAP
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