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Gonzales Vallejo Andrea Guadalupe

CASO CLINICO
Instrucciones: Leer a detalle el siguiente caso clnico, observar los datos de
laboratorio y posteriormente identificar los posibles diagnsticos y anotar el
tratamiento ideal para esta paciente. NOTA: El presente caso clnico deber
ENTREGARSE el da Sbado 6 de Febrero 2016 durante la clase de
Endocrinologa (Practica)
Femenino de 46 aos de edad, originaria de Meztititlan, Hidalgo, de
ocupacin enfermera en el mismo municipio, estado civil separada (desde hace
4 aos), religin catlica. Como antecedentes familiares de importancia abuelo
materno con Diabetes mellitus e Hipertensin Arterial, madre con Diabetes
mellitus e hipertensin arterial, padre con artritis reumatoide y hermano con
Diabetes Mellitus.
Reconoce alergias a medicamentos como:
Lincomicina, Clindamicina y
Sulfonamidas; afirma contar con todas las inmunizaciones correspondientes
a la edad y sexo; refiere 5 hospitalizaciones previas, la primera por una
cada que ocasiono muerte fetal en su primer embarazo (1992), la siguiente
por cesrea (1994), sin complicaciones aparentes, cesrea de emergencia
(1995), refiriendo hemorragia, por lo cual estuvo hospitalizada en la UCI
durante 7 das ameritando transfusin sangunea de 3 paquetes, a causa de
desprendimiento de placenta y desgarramiento uterino, la tercera de ellas por
ciruga de crnea hace aproximadamente 10 aos y la ltima hospitalizacin
hace 4 aos por
sndrome
depresivo encontrando hipotiroidismo, que
actualmente se encuentra bajo tratamiento con Levotiroxina sdica de 100mg
1 vez por da, la paciente refiere tratamiento irregular y suspensin del mismo
en Diciembre 2015.
Vivienda ubicada en Metztititlan, Hgo, cuenta con todos los servicios (agua,
luz, drenaje, etc); ventilacin e iluminacin adecuadas; techo de loza y piso y
paredes de concreto; niega hacinamiento; convivencia con un gato y un perro.
Refiere consumo de carne 2/7, consumo de frutas y verduras 7/7, consumo de
leche y derivados 7/7, consumo de cereales (frijol, lentejas, habas 1/7,
consumo mnimo de agua; refiere alcoholismo espontaneo, sin llegar a la
embriaguez, niega consumo de tabaco o drogas; niega consumo de bebidas
energticas, suplementos alimenticios u otros afines. Niega cualquier tipo de
actividad fsica.
Menarquia a los 12 aos, ciclos menstruales de 30 das, con duracin del
sangrado de 5 das, de tipo regular, niega sintomatologa asociada. Gestas 3,
Cesreas 2 (1994 y 1995), Aborto 1 (1992), refiere un embarazo psicolgico
(1997). Como antecedentes de importancia se tiene un aborto hace 24 aos
por desprendimiento placentario al sufrir cada de un caballo; en 1994
cesrea por estrechez plvica, producto de 39 semanas, sano, sin
complicaciones aparentes; en 1995 cesrea por sufrimiento fetal,
desprendimiento de placenta y desgarramiento uterino (?) posterior a ello
muerte del neonato, refiere amenorrea, por lo cual se someti a tratamiento

Gonzales Vallejo Andrea Guadalupe


a base de hormonas (se desconoce tipo y dosis) durante 1 ao, posteriormente
persisti la amenorrea.
Comienza su padecimiento actual
2 semanas previas
al ingreso (19/
Enero/2016) con malestar general, astenia, adinamia, fatigabilidad y dificultad
para orinar; la sintomatologa aumento con el paso de los das, el 18 de
Enero del 2016 refiri debilidad 4/5, que le impeda realizar sus
actividades habituales, sin recuperacin a pesar de mantenerse en
reposo; cefalea predominantemente en la regin frontal, sin irradiaciones,
intensidad 7/10, sin predominio de horario, atenuada mnimamente con
el reposo y agravada en situaciones de esfuerzo fsico; nauseas que llegaron
al vomito en 2 ocasiones, de coloracin amarillo-blanquecina,
aspecto
espumoso, sin un olor especifico, cantidad desconocida; posteriormente
oliguria y disuria, as como dificultad para defecar, escalofro y mareo
constante; debido a la progresin de la sintomatologa la paciente decidi
llamar a sus familiares, quienes refieren la encontraron recostada, muy dbil,
confundida y con bradilalia, por lo cual acudieron a una unidad mdica
en el municipio de Metztititlan, donde se le diagnostico IVU, posteriormente
fue trasladada al Hospital de ISSSTE B en el municipio de Pachuca, Hidalgo
ingresando el da 19 de Enero de 2016. La paciente refiere prdida de peso de
15 kg en los ltimos 2 aos aprox, sensacin de cansancio de manera
constante, episodios depresivos frecuentes, presencia de mareos, nausea
que solo de forma ocasional llega al vmito, disnea y palpitaciones en los
ltimos 10 aos al realizar actividad fsica mnima, estreimiento desde hace 4
aos, alteraciones en la miccin y presencia de IVU frecuentes, debilidad en
extremidades superiores e inferiores, lo cual le impide realizar actividades
habituales.
Exploracin fsica
Paciente femenino encamada, de edad similar a la edad cronolgica, de
constitucin dbil, fascie no caracterstica, actitud libremente escogida; se
observa con letargo, fatiga y somnolencia; escala de Gasglow de 13; FC
98, FR 18, TA 120/75, llenado capilar de 2 segundos, temperatura 36 C;
palidez cutnea generalizada 4/5, siendo ms evidente en la cara, labios y
mucosa oral, piel seca, spera, con pequeos y mltiples puntilleos de color
marrn, presencia de descamacin en zonas del cuello, hombros y cara;
calvicie frontal, cabello seco, dbil y quebradizo; pabellones auriculares
con datos de descamacin y palidez; palidez conjuntival, mucosa nasal plida
y con lesiones ulcerativas; mucosa oral poco hidratada, plida y con
mltiples lesiones ulcerativas y aftas, halitosis, lengua saburral; cuello con
zonas de descamacin cutnea, trquea palpable, en posicin central, sin
zonas de abultamiento, sin ingurgitacin yugular; a la exploracin torcica:
palidez de tegumentos, zonas de descamacin en la parte superior del trax,
mamas simtricas, redondas, sin signos de abultamiento, se observan signos
de atrofia de ambas mamas y falta de pigmentacin en areola y pezn;
campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de estertores, sibilancias, u
otro similar;
ruidos cardiacos audibles en todos los focos, rtmicos, de

Gonzales Vallejo Andrea Guadalupe


tonalidad adecuada, aumentados en intensidad, sin presencia de soplos u otro
fenmeno agregado; abdomen blando, depresible, ruidos peristlticos audibles,
sin visceromegalias, ni zonas dolorosas; en el aparato genitourinario se
observa palidez de tegumentos y genitales externos, ausencia de vello pbico;
en las extremidades superiores se observa palidez cutnea, disminucin
de la fuerza de ambas extremidades, edema en los dedos de las manos;
en la zona axilar se observa ausencia de vello; en extremidades
inferiores se observa palidez de tegumentos y disminucin de la fuerza
de ambas extremidades.

DIAGNOSTICO
Dx1= Hipotiroidismo secundario
Dx2= Sndrome de Sheehan
Dx3= Infeccin de vas urinarias
Dx4= Anemia normocitica normocrmica
Dx5= Desequilibrio hidroelectroltico (hiponatremia, hipocalcemia,
hipocloremia, hipopotasemia)
Dx6= Probable depresin
Dx7=Insuficiencia corticosuprarrenal secundaria
Dx8=Insuficiencia renal aguda
Dx9=Desnutricin
Dx10=Hipogonadismo secundario
Dx11=Encefalopata metablica
Dx12=Estreimiento crnico
TRATAMIENTO
Solucin Hartman 4 ml/kg/hr: Restitucin de lquidos, sodio, potasio, cloro y
calcio. Correccin de insuficiencia renal aguda y encefalopata metablica.
Hidrocortisona 30 mg/da en 2 dosis: Restitucin de glucocorticoides y
administrar junto con levotiroxina para evitar crisis adrenal

Gonzales Vallejo Andrea Guadalupe


Levotiroxina 1.7 mcg/kg/dia administrar por las maanas en ayuno: restitucin
de hormonas tiroideas
Drospirenona y etinilestradiol 3/0,03 mg al da a la misma hora: Restitucin de
progesterona y estrgenos
Cortisol 52 mg/dl: Restitucin de cortisol
Trimetroprim con Sulfametoxazol 2 tabletas de 80 mg/400mg cada 12 horas
para probable E. coli, solicitar urocultivo con antibiograma: Tratamiento de IVU.

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