TEMA 30. DISTOCIAS POR ANOMALAS EN LA ESTTICA FETAL.

RECUERDO DE LA ESTTICA FETAL

Actitud: relacin entre las distintas partes del cuerpo fetal. La ms comn es la flexin completa.
Situacin: relacin entre los ejes longitudinales de la madre y el feto: longitudinal ceflica/podlica, oblicua o transversa. Longitudinal 99%
casos.
Presentacin: parte del cilindro fetal que contacta con la pelvis materna:

Ceflica
-

De occipucio o vrtice punto gua fontanela menor, la ms

frecuente

Sincipucio punto gua fontanela mayor

Frente punto gua sutura metpica

Cara punto gua el mentn.

Podlica:
-

Nalgas puras (60% de las presentaciones podlicas) solo las nalgas en la

Nalgas completas (5%) nalgas y ambos pies en la pelvis

Nalgas incompletas (25-30%) pies o rodillas o nalgas y un pie.

pelvis

Presentacin de tronco u hombro: en situaciones transversas

Posicin: relacin entre el dorso del feto y el abdomen materno. Dorso-anterior, dorsoposterior
DISTOCIAS EN PRESENTACIN CEFLICA
Posicin occipito-posterior
En condiciones normales la sutura sagital del feto coincide con el dimetro transverso u oblicuo, con el occipucio hacia delante. Lo normal
es: situacin longitudinal, posicin ceflica occipito-anterior con dimetro suboccipito-bregmtico. En las posiciones posteriores, el
occipucio rota hacia atrs y por ello el punto gua de la presentacin (fontanela menor) lo notamos hacia atrs en el tacto vaginal. El 93%
de los partos suelen ser occipito-anteriores y solo un 7% son inicialmente occipito-posteriores, aunque de ellos solo un 1% sufre un parto
occipito-posterior. Es decir, son anomalas frecuentes al inicio del parto, pero al avanzar suelen rotar a anterior, as los que se expulsan en
occipito-posterior son <1%.

Causas maternas: pelvis androides y mala dinmica uterina

Causas fetales: tamao y forma de la cabeza y deflexin de la cabeza fetal

Evolucin del parto: solo en 7% de los partos son inicialmente occipito posterior. De ellos:

En el 65% de los casos de occipucio en posicin posterior ocurre una rotacin espontnea que coloca al occipucio en posicin
anterior.

En el 20% de los casos el occipucio rota a una posicin transversa y se detiene el descenso del feto posicin transversa baja
persistente

En el 15% de los casos el occipucio se queda en posicin posterior, producindose el parto en occipito posterior. En este caso el
parto se alarga mucho, se pueden producir desgarros en el canal vaginal y en el perin materno (amplia episiotoma) y puede
haber prdida del bienestar fetal.

Conducta obsttrica en occipito posterior: el parto espontneo es un parto muy largo que puede afectar negativamente tanto a la madre
como al feto. Habitualmente se usar un frceps (cabeza en III-IV plano Hodge) para traccionar y rotar al feto. Se puede realizar una
cesrea como ltimo recurso.
Posicin antero-posterior elevada
El dimetro transverso de la pelvis es estrecho (fundamentalmente en pelvis antropoides), el feto se acomoda y trata de encajarse sin
conseguirlo. En estos casos la conducta obsttrica es la realizacin casi siempre de una cesrea, porque la cabeza no entra en la pelvis.
Se deja poner de parto porque puede rotarse, pero si no progresa cesrea.
Posicin transversa baja persistente (no confundir con situacin transversa)
Cuando la cabeza llega al suelo de la pelvis, la sutura sagital se orienta en el dimetro transverso de la pelvis y no rota, se queda estancada
durante bastante tiempo, lo cual produce retraso en el parto.
Se produce en pelvis platipeloides o planas, es decir, con un dimetro anteroposterior disminuido y el transverso aumentado, que
dificultan la rotacin del occipucio hacia delante. Tambin puede deberse a que la cabeza fetal est deflexionada, lo que dificultara la
rotacin fisiolgica hacia delante.
Evolucin del parto: es un parto difcil y muy laborioso. Normalmente se alarga mucho el expulsivo, con el consiguiente riesgo para el feto.

Conducta obsttrica:

Parto espontneo. Puede ser de larga duracin. Podemos administrar oxitocina para conseguir buenas contracciones. Poner a la
paciente en decbito lateral hacia el lado del occipucio. Si despus de media hora no se consigue rotacin plantear frceps.

Frceps rotador para conseguir una posicin occipito-anterior.

Presentacin ceflica deflexionada

A medida que la cabeza del feto se deflexiona el parto se hace ms difcil. La cabeza adopta una posicin de extensin y rota hacia atrs,
por lo que en el parto el feto tiene una posicin occipito posterior. Todas las presentaciones en deflexin se producen con el dorso hacia
atrs (anomala de posicin). Segn el grado de deflexin que adquiera la cabeza tenemos:

Deflexin mnima: presentacin de bregma o sincipucio. Punto gua: bregma o fontanela mayor. Presenta el
dimetro fetal occipito-frontal, que mide unos 12 cm. Se encaja lentamente en el oblicuo o en el transverso.
Generalmente la cabeza rota de forma espontnea a una posicin occipito-posterior y el parto se realiza en
esta posicin. La gran mayora de estos partos terminan por va vaginal, aunque su duracin est aumentada.
Solo se intervendr si surge alguna complicacin. Si sta se da, utilizaremos el frceps y, en ltimo caso, la
cesrea.

Deflexin media: presentacin de frente con punto gua la frente. 1/1500 partos. Presenta el dimetro occipito-mentoniano (135
cm). Es la ms desfavorable de todas las presentaciones ceflicas, debido a que presenta el dimetro mayor. Es imposible el
encajamiento en el estrecho superior. El diagnstico se realiza mediante tacto vaginal, palpando fontanela mayor, frente, arcos
orbitarios, ojos y nariz. Evolucin del parto:
-

Que la cabeza se flexione y ocurra un parto normal (casi un milagro)

Que el parto evolucione de frente, solo cuando la cabeza fetal es muy pequea o la pelvis muy grande.
En este caso rota como la de sincipucio a occipito posterior. Si rota a occipito anterior, el parto es
IMPOSIBLE

Que se produzca una deflexin mxima y se de una presentacin de cara. Es lo ms normal, ya que esta
presentacin tiene dimetros menores.

Conducta obsttrica: el parto espontneo es muy raro y el frceps no se recomienda. La conducta ms adecuada es la cesrea.

Deflexin mxima: se da presentacin de cara, en la cual el punto gua es el mentn. 1/500 partos. Grado mximo de deflexin de
la cabeza. El punto gua es el mentn y el dimetro es el submentoniano-bregmtico (95 cm). Dimensiones
similares al suboccipito-bregmtico. Muchas son secundarias, por transformacin en el parto de una
presentacin de frente. Al hacer el tacto vaginal hay que tener cuidado en no daar la boca y los ojos del
feto. La gran mayora evolucionan de forma espontnea, siempre y cuando el feto rote a una posicin
occipito posterior (mento-anterior), con el dorso hacia atrs, porque si rotase a una posicin occipitoanterior (mento-posterior), el parto vaginal sera inviable. El parto espontneo es muy raro, el frceps est
contraindicado (si se practica, solo cuando est mento anterior). La conducta ms adecuada es la
realizacin de una cesrea.

PRESENTACIN PODLICA (nalgas puras, nalgas completas y presentacin de pies)

3-4% de todos los partos. Es frecuente que hacia las 28-30 semanas se vea mediante ecografa que muchos fetos estn en posicin
podlica, pero en las siguientes semanas la mayora de ellos pasan a posicin ceflica versin espontnea.
Etiologa: obstculos para el encajamiento de la cabeza (pelvis estrechas, placenta previa, hidrocefalia), excesiva movilidad fetal (parto
pretrmino) o poca posibilidad de movimiento fetal (embarazos gemelares, deformidades y malformaciones de la cavidad uterina).
Conducta obsttrica:

Versin externa en el embarazo se realizan diversas maniobras externas parap oner al feto en presentacin ceflica.

Parto: parto espontneo, consiste en dejar evolucionar el parto de forma natural, manteniendo la dinmica uterina adecuada. Se
dice que el nio nace sentado. Este proceso se acepta en:
-

Mujeres multparas

Peso fetal entre 2500-3500 gr

Cabeza del feto flexionada

Dimetros plvicos normales (si es posible realizar radiopelvimetra, TAC o RMN)

Sin complicaciones asociadas

Situacin transversa: siempre

CESREA

Muchas escuelas preconizan la cesrea electiva, fundamentalmente en primparas. Desde que sea visible el borde inferior de la
escpula hasta la salida de la cabeza fetal no deben transcurrir ms de 3-5 minutos por riesgo de morir asfixiado e l feto. En este
momento intervenir mediante ayuda manual (maniobra de Bracht, maniobras de Deventer-Muller y de Rojas y maniobra de
Mauriceau, froceps en cabeza ltima)

Cesrea