Lengua

Examen de los
msculos inervados
por los nervios
craneales
Introduccin a la exploracin y puntuacin
Msculos extrnsecos del ojo
Msculos de la cara
Msculos de la nariz
Msculos de la boca
Msculos de la masticacin
Msculos de la lengua
msculos del paladar
Msculos de la faringe
Msculos de la laringe
Deglucin
Nota: Este captulo describe los msculos incrvados por las

ramas mororas de los nervios cmnealcs, as como los m~todos de
exploracin para eva lua r los msculos del ojo, prpados, cara,
ma nd bula, lengua, pa[ad:lf blando, pared farngea posterior y
laringe. Los tCSt S son adecuados para los pacientes con lesiones
ncurolgicas, tanto centra les como perifricas. El nico requisito
que debe reunir el paciente para poder realizar las pruebas es ser
capaz de seguir unas instrucciones senci llas.
Cap~,,~~.,r
Introduccin a la exploracin y
puntuacin
Los msculos inervados por los nervios cranea les no
son susceptibles de ser valorados mediante los sistemas
clsicos de exploraci n manual y puntuaci n musc ulares. En m uchos O en la ma yo ra de los casos no realizan movimientos mediame una palanca sea; por este
motivo la ap licacin de una resistencia manual como
instrumento para va lora r la potencia y funcin de los
mis mos no siempre constituye la tcn ica principa l.
Los fisiote rapeutas deben familiarizarse con los msculos inervados por los nervios craneales de los indi vi-
duos normales. Su aspectO, potencia, recorrido y amplitud de movimiento son diferentes al resto de los
msculos esquelticos, que resultan ms famil iares. En
cuanto a la exploracin infan til y peditrica, el sistema
ms adecuado de va loracin de la fu ncin general de
estos msculos consiste en ohservar al ni o mientras
est llorando. En cualquier caso, la experiencia en su
exploracin requ iere considerable prctica, tanto con
individuos norma les como con una gran va ri edad de
pacientes en los que se sospecha o se han confirmado
dficits motores de los nervios cra neales, cuyo origen
se debe a lesio nes q ue afecta n tanto a la motoneurona
superior como a la inferi or.
Una ancdota extrada de la experiencia perso nal de
una de las autoras se refiere a un paciente q ue es taba
siendo evaluado de la fu ncin bulbar, debido a un rrastorno de la motoneurona. Cuando el paciente abri la
boca para decir Ah-h-h, apa reci un objeto extrao al fondo de su garganta. No era un tumor, ni un
cuerpo extrao, ni una deformacin estructural. Se tra taba de la epioglotis, que es observab le, en estos casos,
en un nmero considerable de pacientes.
La cuestin de la simetra es especialmente importante cuando se exploran los mscu los oculares, faciales, de la lengua, mandbula, fa ringe y palada r. La simetra de estos msc ulos, excepto los la rngeos, es
visualizable por el examinador. En estos msc ulos la
asimetra es ms se ncilla de detectar con la observacin
que en los mscu los de las extremidades, y siempre debe ser sealada en el informe.
En rodas los tests de este captulo los movimientos o
in strucciones pueden no resultar fa mi lia res para los pacientes, por lo que cada prueba debe ser mostrada por
el examinador y permitiremos a l pacienre que la practi que. Cuando apa recen resultados poco usuales o inesperados, el exa minador debe averiguar si el paciente ha
sido sometido previarnenre a una ciruga facial reconstructiva.
averiguar su ni vel funcional relati vo, con respecto a la

accin que se espe ra de cada un o de ellos. El sistema
de puntuacin, por tanto, se basa en la funcionalidad,
y los movimientos o acciones se puntan del sigu iente
modo:
F: Funcional; normal o slo dao leve.
FD: Funcin d bil; dao moderado que afec ta al

grado de movimjento activo.
NF: No funcional; dao severo.
o: Ausencia de funcionalidad.
PRECAUCIONES GENERALES EN LA
EXPLORACiN BULBAR
C uand o se exploran los msculos de la cabeza, cavidad o ral y gargan ta, el exa minado r tropieza a menudo,
con fluidos orgnicos, como sali va, lgrimas y secreciones broncotraq ueofarngeas. Siempre debe guardar
la precauci n de utilizar guantes. C uando el paciente
porra cualq uier proceso infeccioso o presenta secreciones copiosas, el exami nador debe utiliza r mascarilla,
bata y guantes.
El exa minador tambin debe procurar no situarse
directamente frente a un paciente al que se le pide que
tosa. Esta regla tambin se aplicar a los pacientes con
traqueosto ma abierta.
Cua ndo se utili za un depresor lingual, ste debe ser
estril, y ha de tenerse cuidado d nde se deja, entre varias pruebas de un paciente determinado.
POSICIONES DEL PACIENTE Y El EXAMINADOR

EN TODOS LOS TESTS
La posicin adecuada es la de sentado. La cabeza y
el tronco deben estar apoyados lo necesario para mantener el alinea miento normal o para acomodar las defo rmaciones. C uando el paciente no puede permanecer
sentado por cualquier motivo, se utiliza la posicin de
decbito supino, que no influ ye en las pruebas de exploracin de la ca beza y los msculos oc ulares. No
obstante, al explorar los msculos de la cavidad oral y
ga rganta, la cabeza debe mantenerse elevada . El examinador permanece de pie o sentado frente al pacienre,
pero ligeramente incli nado hacia un lado . Es adecuado
utilizar un taburete con ruedas, que permite al fisioterapeuta moverse rpida y eficazmente alrededor del
paciente.
TCNICAS GENERALES DE PUNTUACiN

La diferenciacin que se reali za al explorar los msculos descritos en este captulo tiene como finalidad
262 Captu lO 7 Exam en de los msculos nervados por los nervi os cra neales
MSCULOS EXTRNSECOS DEL OJO

Los cuatro rectos
(imagen lateral)
Recto Superior
Antera osterlor
Recto interno
Recto inferior
111 Oculomotor
Para: Recto superior
Recto inferior
Recto interno
Oblicuo menor
Figura 7-1
Oblicuo mayor
IV Troclear
Para: oblicuo mayor
VI Motor ocular
externo
Recto externo
Oblicuo menor
Figura 7-2
Tabla 7-1
Figura 7-3
6. Recio superior
7_ Recio inferior
8. Recio inlerno
9. Recio exlerno
10_ Oblicuo mayor
Origen
Esfenoides
Esfenoides
Eslenoides
Eslenoides
Esfenoides
11. Oblicuo menor
Maxilar (caraorbilaria)
Msculo
Insercin
Esclerlica superior
Esclerlica inferior
Esclerlica medial
Esclertica laleral
AIravs del hueso fronlal.
se inserla en la esclerlica
supralaleral
Esclertica laleral por delrs
del oblicuo mayor
Captulo 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales 263

Los seis msculos extrnsecos del ojo ejec utan los
movimientos del globo ocular, en la direccin que corresponde a sus inserciones y de la influencia de los
propios movimientos. Es probable q ue ninguno de estos msculos acte de forma independienre; debido a
que no pueden ser observados, palpados o exam inados
de forma individual, el conocimiento de su funcin se
deriva de la variedad de sus disfunciones.
Vertical
Anteroposterior
Los ejes de movimiento del ojo

El g lobo oc ul ar rota dentro de la cavidad orbitaria
en torno a uno o ms de los tres ejes principales (Fig.
7-4), cuya interseccin ocurre en el centro del globo
ocular 1,
Transversal
(horizontal)
Eje vertical: En torno a este eje se realizan los movimientos laterales (abduccin y ad ucci n ) en el plano
ho rizontal.
Eje transversal: Constituye el eje de rOtacin para
los movimientos hacia arriba y hacia abajo.
Eje anteroposterior: En torn o a este eje se realizan
los movimientos de rotacin en el plano frontal.
La posicin de equ ilibrio del ojo se produce cuando
la mirada es recta y mira a lo lejos. En esta posicin los
ejes de los dos ojos se sitan paralelos. No rmalmente
los movimientos de ambos ojos estn conjugados, es
decir, coordinados, y los dos ojos se mueven al mismo
tiempo.
LOS EJES DEL OJO
Fig. 74
Los tres ejes principales del ojo.
Aecl0 exlerno
Recto interno
Abduccin
Aduccin
Lado temporal
Lado temporal
Lado nasal
OJOOEAECHO
OJO IZOUIERDO
Fig.75 Msculos extrfnsecos y sus acciones. Los seis msculos extrnsecos permiten a cada ojo describir un arco circular, normalmente acompaado por movimientos de la cabeza, aunque la posicin de la cabeza es esttica durante la prueba. El emparejamiento clsico de los msculos extrnsecos
constituye una simplificacin excesiva de sus pautas de movimiento. En cualquier rotacin ocular los seis msculos varian de longitud. El punto de refe
rencia para describir los movimientos de los msculos extrnsecos se localiza en el centro de la crnea.
264
Captulo 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales

~lovinlicntos
del ojo
Los msculos extrnsecos del ojo parecen trabajar de

forma continuada; cuando la longitud de uno de ellos
vara, la longitud y tensin de los orros se modifica,
dando lugar a una gran amplitud de movimientol., ~ .
Aparte de esta actividad continua comn, la funcin de

cada msculo puede simplificarse e interpretarse de
manera que no se aleje de la exactitud, pero que simplifique los procedimientos del test.
La explo racin clnica convencional establece los siguientes movimientos correspondientes a cada msculo extrnseco' ' (Fig. 7-5 ):
6. Recto superio r (m, oculo m o tor)

M o vimiento prillcipllL' Elevacin del globo ocular;
movimienro hacia arriba y hacia fuera.
Movimiento s ecululario:
1. Rotacin del globo ocular en aduccin, de modo

que
el
extremo superior
del
eje vertical se diri ja ha-
cia dentro (ver Fig. 7- 4).

2. Aduccin del globo ocular hasra una amplitud limi tada.
7. Recto infe rio r (m, oculo m o to r)
Movimiento prillcipaL' Depresin del globo ocular;
movimiento hacia abajo y hacia fuera.
M ovinltetlto seclllulario:
1. Aduccin del ojo.

2. Rotacin del globo ocular en aduccin, de modo
que el extremo superior del eje vertical se dirija hac ia fuera.
8. Re<."to medial (m, oculomo tor)

M ovimiellto principaL' Aduccin del globo ocular.
Movimiento secululario: Ninguno.

9. Recto lateral (VI, motor ocular externo)
Movimie,llo prillcipaL' Abduccin del globo ocu lar.
MovilJlietllO secundario: Ninguno. Las lesiones del
Vl par limitan el movimiento lateral. En la par lisis el
ojo aparece girado en sentido medial y no puede abduClrse.
10. Oblicuo m ayor (IV, troclear)

M o vimierl/o principaL' Depresin del globo ocular.
MOlllllie llto seculldario:
1. Abduccin del globo ocular.

2. Las lesiones del IV par limitan la depresin, pero la
abduccin puede permanecer imacea, ya que la abduccin la realiza el VI par.
265

11. Oblicuo menor cm, ocuIomotor)
Movimiento principal' Elevacin del globo ocular,

espec ia lmente desde la aduccin; movi miento hacia
arriba y hacia dentro.
Movinriento secundario:
1. Abduccin del globo ocular.
2. Rotacin del globo ocular en aduccin, de modo que

el eje vertical se site por fuera.
3. En la parlisis el globo ocular se desva hacia abajo
y algo lateralmente; no puede moverse hacia arriba
1 ----------~~----------2
cuando se encuentra en abduccin.
4. Nota: En las lesiones del m par el ojo se desva hacia

fuera y no puede regresar. (Con frecuencia se le llama,
de f00113 irreverente, ~<ojo del trasero, es decir, mira
hacia abajo y fuera). Una lesin de l'Ste tipo suele desembocar en una ptosis o caida del prpado superiorlo J .
Trayectoria del ojo
4
Los movimientos del ojo se exploran haciendo mirar
al paciente hacia los cuatro puntos cardinales (los nmeros entre parntesis se refieren a los movimientos
Fig . 7-6
mostrados en la Fig. 7-6)'. Todos los pares de trayectorias son antagonistas.
Lateralmente (1) Hacia arriba y lateralmente (5)

Medialmente (2) Hacia arriba y medialmeme (6)
Hacia arri ba (3) Hacia abajo y medialmente (7)
Hacia abajo (4 ) Hacia abajo y lateralmente (8)
Se pide al paciente que siga el movimiento lema del
dedo del examinador (o un puntero o linterna) en cada
una de las siguientes pruebas. El objeto que debe seguir
el paciente debe estar situado a una distancia cmoda

de lectura. Primero se examina un ojo y despus el
otro, tapando el que no se ext explorando. Tras el

examen individual se realiza una exp loracin conjunta
de ambos ojos, para observar los movimientos conjugados . Cada test comienza co n la posicin en equil ibri o
del ojo.
Se observar la amplitud, velocidad y coordinacin
del movimiento, as como la capacidad para mantener
la mirada late ral y vertica l mente2~. El fis ioterapeuta no

puede emplear estos mtodos para disti nguir las desviaciones exactas del movimiento, ya que ello requiere
instrumentos sofisticados que se utilizan en oftalmologa . Los movimientos del ojo a la exp loracin aparecern norma les o anmalos, pero no se obtendrn conclusiones ms concretas.
Posicin del paciente: Cabeza y globo ocular a lineados en posicin de equilibrio, con la mirada recta
de frente al dedo del examinador. La cabeza debe permanecer inmvil. Si el paciente gira la cabeza mientras
sigue con la mirada el dedo del examinador, ste con la
otra mano o un ayudante, deben mantener fija la cabeza del paciente mientra s dura el ejercicio.
266 Captulo 7 Examen de los msculos ineNados por los nervios craneales
los ocho puntos cardinales del movimiento ocular.
MSCULOS EXTRNSECOS DEl OJO

Instrucciones al p aciente: Mire mi dedo. Sgalo
con la mirada . (Fig. 7-7).
Test: Se explora cada ojo individualmente, rapando

primero un ojo y desp us el otro. Ms tarde se expiaran ambos ojos conj untamente.
Estos ejemplos de dos pruebas bilaterales muestran
el movimiento conjugado de los dos ojos, cuando se

m ueven hacia arriba y hacia la derec ha (Fig. 7-8) Y
cuando se dirigen hacia abajo y hacia la izquierda (Fig.
7-9).
Crite rios para la puntuaci n

F: Movimiento inmediato, con coordinacin dura nte
tOda la amplitud del movimiento. Completa tOdo el re-
C"'-/") \
'~
corrido del movimiento de la prueba .
FD Y NF: No es posible distinguir exactamente entre

los grados intermedios entre F y O sin una exploracin
detal lada de la diplopia.
o: Ausencia
de movimiento en la prueba realizada.
Fig . 78 El paciente desplaza la mirada hacia arriba y hacia la derecha.

El ojo derecho del paciente refleja el movimiento principal del recto superior; el ojo izquierdo muestra el movimiento principal del oblicuo menor.
los msculos de la cara

La cara debe explorarse pa ra conocer su grado de
movi lidad en la expresin, y debe recogerse en el informe cua lquier asimetra o incapacidad muscular. Una
asimetra mientras el paciente habla o sonre, una falta
de tono (con O sin atrofia ), la presencia de fascicu laciones, parpadeo asimtrico o frecuente, incoord inacin
facia l o fruncimiento excesivo son signos de afectacin
del VII par craneal.
Los msculos faciales (excepto los mov imientos
mandibulares) son los responsables de man ifestar todas las emociones mediante movimientos voluntarios e
invo luntarios.
Fig. 79 El paciente desplaza la mirada hacia abajo y hacia la izquierda.

El ojo derecho del paciente refleja el movimiento principal del oblicuo mayor; el ojo izquierdo muestra el movimiento principal del recto inferior.
CaptulO 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales 267
MSCULOS DE LOS PRPADOS, CEJAS Y FRENTE

111 Oculomotor
Para: Elevador del prpado superior
Elevador del prpado
superior
Fig ura 7-10
I Tabla 7-2
Figura 711
MSCULOS DE lOS PRPADOS Y CEJAS
MsculD
3. Elevador del prpado
superior
Origen
Esfenoides
4. Orbicular de los prpados
frontal
Maxilar (apfisis frontal)
5. Superciliar
frontal
Insercin
Aponeurosis del tabique
orbitario
Tarso superior
Vaina del recto superior
Rafe palpebrallateral
Uniones del occipital y el
supereiliar
Espesor de la piel de la ceja
268 Captulo 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales

AperttJra de los ojos (3. Elevador del prpado
superior)
La funcin del elevador del prpado superior consiste en la apertura de los ojos mediante la elevacin del
prpado superior. El msculo debe ser evaluado pidiendo al paciente que abra y cierre los ojos con o sin
resistencia. La funcin de este msculo se va lora por su
capacidad para mantener completamente abierto el ojo
frente a una resistencia.
El paciente con ulla lesin del nervio oculomoror
I mi carece de esta capacidad y el prpado cae, originando una ptosis parcial o co mpleta. (Un paciente COIl
un trastorno simptico cervical puede presentar ptosis,
pero es capaz de elevar el prpado vo luntariamente.)
La prosis se eva la observando la porcin del iris cu bierta por el prpado.
Cuando existe una lesin del VII par o facial, estar
presente el signo del elevadorl , En este caso se pide al
pacienre que mire hacia abajo y despus cierre lentamente los ojos . Un signo del elevador positivo consiste
en que el prpado superior del lado afectado se mueve
hacia arr iba porque la accin del elevador del prpado
s~perior no encuentra )a resistencia del orbicular del
01
Test: El paciente intenta mantener los ojos abiertos

frente a una resistencia manual (Fig. 7- 12 ). Se exploran
ambos ojos a la vez. iNUNCA qEBE PRESIONAR
EL GLOBO OCULAR EN NINGUN CASO!
Resistencia manuaL Se coloca el pu Igar o dedo ndice ligeramente sobre el ppado ahierto )' la resistencia se aplica hacia abajo (para cerrar el ojal. El examinador debe evirar hundir el ojo dentro de la rbita
mientras ejerce la resistencia.
InstnJcdones al paciente: Ab ra completamente

los ojos. Mantngalos as. No permita que los cierre.
Criterios para la puntuacin

F: El pacienre realiza el movimienro completo y lo
mantiene frente a la ligera resistencia que ejerce el examinador. El iris debe aparecer completamente visible.
FD: El pacicnre puede abrir los ojos, pero cubre parcial mente el iris y no tolera ninguna res istencia. El paciente, de fo rm a alternativa, puede abrir y cerrar los
p rpados, pero el recorrido es pequciio. Tambin puede contraer el msculo frontal, cuando el paciente intenta abrir el ojo.
NF: El pacienre es incapaz de abri r el ojo y el iris est casi completamente cubierto por el prpado.
o: No realiza la apertura de los ojos.
Figura )12
LESIONES PERIFRICAS FRENTE A LESIONES CENTRALES

DEL VII PAR CRANEAL (FACIAL)
La afectacin def nervio facial puede estar causada por una lesin
Que alecte al propio nervio o al ncleo (por ejemplo, por una lesin
perifrica). Las funciones motoras de la cara tambin pueden estar
danadas por una lesin central o supranuclear. Los dos puntos de interrupcin del VII par desembocan en distintos problemas cllnicos'.
Las lesiones perifricas originan par lisis lIccidas de todos los
msculos del lado de la lesin (occipitofrontal. superciliar. orbicular del ojo y msculos de la nariz y boca). El lado afeclado de la cara
se alisa. el ojo permanece abierto. el prpado inferior cae y el parpadeo no cierra complelamente el ojo; la nariz se deprime y puede desviarse hacia el lado opuesto. Los msculos de la mejilla esln lIccidos y la mejilla aparece hundida. con la boca desviada lateralmenle.
Se hace dificulloso comer y beber. ya Que est aleclada la masticacin y retencin de fluidos y saliva. Se pronuncian mallas vocales o
sonidos Que requieran fruncir los labios.
Cuando el origen de la lesin del VII par es central existe una paresia de los msculos inleriores de la cara. muy leve en los msculos
superiores. Esto se debe a Que el cenlro nuclear Que conlrola los msculos superiores de la cara presenla ambas conexiones supranucleares, contralaferal e ipsilateral. mienlras Que el que controla los msculos inferiores slo presenta inervacin supranuclear conlralalera!. Por
esle molivo la lesin en un hemisferio cerebral origina paresia de los
msculos inferiores de la cara del lado contralaleral y leve en los msculos superiores. Se denimina slndrome central del VII par.
Una diferencia importante entre los Iraslornos centrales y perifricos consiste en Que las lesiones perifricas (aunque no siempre) originan parlisis de todos los msculos de la cara; las lesiones cenlrales perm iten Que los msculos afectados conserven cierla
funcionalidad. por lo Que se consideran trastornos parsicos y no paraliticos.
Captul o 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales
269

Orbicular de los prpados
Figura 7-13
Figura 7-14
270 Captulo 7 Examen de los musculos inervados por los nervios craneales
MSCULOS DE lOS PRPADOS, CEJAS Y FRENTE

Cierre de los ojos (4. Orbicular de los
prpados)
OBSERVACIONES
El orbicular de los prpados constituye el esfinter del

ojal. Su porcin palpcbral cierra suavemente los ojos,
como en el parpadeo o al dormir. La porcin orbitaria
del msculo cierra los ojos con fuerza, como al guii1ar.
la porcin lagrimal desva lateralmente los prpados y

los comprime contra la esclertica para recibir la secrecin lagrimal. Todas las porciones acta n c uando se
cierran los ojos hermticamente. La exploracin del
paciente utilizando una serie de pruebas especficas detectar las les iones del o rbicu lar de los prpados, ya
Si cuando se cierran los ojos hermlicamenle el globo ocular rola

hacia arriba, indica que el pacienle esl realizando un esfuerzo para
ejecular la prueba correclamenle. Esla rolacin se denomina lenO
meno de Bell. Cuando el paciente no realiza este esfuerzo, el globo
ocutar permanece en la posicin de equilibrio.
Esta observacin puede orientar al examinador en otras pruebas
que real ice a esle lipa de pacientes.
que estar retrasado el parpadeo del lado afecrado.

Test: Se observa al paciente abriendo y cerrando los
ojos voluntaria mente, primero de forma indi vidual y
despus ambos ojos conjuntamente (Fig. 7 15) . (El ce
rrar slo un ojo no es una tcnica genera lizada .) El pa ciente cierra los ojos hermticamente, en prim er lugar
de forma individual y despus, de forma conjunta.
En vez de ejercer una resistencia, el examinador puede observar la hendidura donde se insertan las pesta as, cuando los ojos se cierran con fuerza, natndose
que las pestaas aparecen ms hundidas en el lado que
no est afectado .
Resistencia manual: Se coloca el pulgar o dedo n

dice por debajo y encima (respectivamente) de cada ojo
cerrado, COI1 una leve presin (Fig. 7-] 6). El examina
dar intenta abrir los prpados, separando los dedos
pulgar e ndi ce . NUN CA DJ,:BE PRESIONAR EL
GLOBO OCULAR EN NlNGUN CASO!
Figura 715
InstnJ.ccionL"S al paciente: Cierre completamente
los ojos todo lo que pueda. Mantngalos as. No pero

mita que los abra ) o < Cierre los ojos, oponindose a
mis dedos.
Criterios par.. la puntuacin

F: El paciente cierra hermticameme los ojos y los
mantiene frente a la resistencia que ejerce el examinador. El iris no debe aparecer vi sible.
FD: El paciente no tolera ninguna resistencia frente
al cierre de los ojos; el cierre puede ser incompleto, pero s lo debe verse una pequea porcin de esc lertica
e iris. Puede rcalizar el cierre de los ojos, pero el prpa do del lado afectado se cerrar con Ins retraso que el
del lado normal.

NF: El paciente es incapa z de cerrar el ojo y el iris no
est completamente cubierto por el prpado. (Estos pa
cientes pueden necesitar un tratamiento con lgrimas

farmacolgicas, para evitar que el ojo se seque.)
o: Ausencia de actividad del orbicular del ojo.
Figura 7-16
Superciliar
Figura 7-17
272
Figura 7-18
Captulo 7 Examsn delos msculos inervados por los nervios craneales

Fruncim.iento de la frente (5. Superciliar)
Para observar la fun cin del msculo superciliar se

pide al paciente que frun za
el
ceo. Este ejerci cio des-
va las cejas hacia abajo y medialnlenre, produciendo

un fru ncimiento verrica l de la frente.
Test: Se pide al paciente que frunza el ceo: las cejas

se desplaza n hacia a bajo y se aproximan (Fig. 7-19).
Resistencia manual: El exa minado r utiliza el pulga r (o dedo ndice) de cada mano para sujetar el extre1110 nasal de cada ceja e intentar separarlas (estirar el
fr uncimiento) (Fig. 7-20).
Ins trucciones al p aciente: Frunza el ceo, No
perm ita que lo borre,
Criterios de p untuacin
F: El paciente realiza el movimiento completo (frun-
Figura 7-19
ce el ceo notoriamenre) y se mantiene frente a una resistencia lige ra .

FD: El paci ente fru nce el ce o, pero las arrugas son
superficiales y no muy marcadas; no tolera ninguna resistenc ia.

NF: Slo se percibe un lige ro movimiento .
o: No hay movim iento.
Figura 720
Captulo 7 Examen de los msculos norvadas por los nerv ios cranea les 273
(Porcin occipital)
Figura 7-21
Figura 7-22
274 Captulo 7 Examen de los msculos inervados por las nervios craneales

Elevacin de las cejas (1. Occipitofrontal,
porcin frontal)
Para examinar el vientre frontal del msculo occipitofrontal se pide al paciente que adopte una expresin
de sorpresa, en la que la piel de la frente se frun za horizonta lmente. El vientre occipital del msculo generalmente no se explora, pero se encarga de llevar hacia
atrs el cuero cabelludo.
Test: El paciente eleva las cejas y aparecen lneas horizonta les en la frente (Fig. 7-23 ).
Resistencia manual: El examinador coloca la yema

del pulgar por encima de cada ceja y aplica lIna resistencia en direccin inferior (estirando la frente ) (Fig. 724).
Instrucciones al paciente: Eleve las cejas todo 10
que pueda. No permita q ue las empuje hacia abajo.
Figura 723
Criterios de puntuacin
F: El paciente ejecuta el movimiento completo; los
pliegues horizontales son prominentes. Tolera una resistencia considerable.
FD: Los pliegues de la frente son superficiales y se
borran fcilmente con una resistencia ligera.
NF: Slo se detecta un ligero movimiento.
o: No se produce elevacin de las cejas.
Figura 724
I
CaptulO 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales 275
MSCULOS DE LA NARIZ
Piram idal
Figura 726
Figura 725
I Tabla 7-3
MSCULOS DE LA NARIZ
Msculo
12. Piramidal
13. Nasal
Porcin Iransversa
(compressor nares)
Porcin alar
(dilalador nares)
14. Mirl ilorme
276
Origen
Hueso y carlilago nasal
Insercin
Piel sobre la porcin interior de
laIrenle. entre las cejas
Articulacin occipilolronlal
Maxilar (Ialeral a la losa

incisiva)
Maxilar (sobre el incisivo
laleral)
Maxilar (sobre la tosa
incisiva)
Aponeurosis sobre el puente

nasal
Aleta nasal
Piel de la punla de la nariz
Tabique nasal
Cartlago alar
MSCULOS DE LA NARIZ
Los tres msculos de la nariz estn in ervados por el
nervio facia l (V II ). El msculo piramidal desplaza el

ngulo medial de las cejas hacia abajo, originando pliegues transversos sobre el puente nasal. El mscu lo nasal (porcin transversal) deprime la porcin carti laginosa de la nariz y rira de la aleta hacia abajo, hacia el
tabique nasal. El nasal (porcin ala r) dilata las ventanas nasa les. El mirriforrnc tira de las aletas hacia abajo
y contrae las ventanas nasales.
Dc estos tres msculos, slo el piramidal se exp lora
clnicamente. Los resrantes se observa n en aquell os paci c~tes capaces de dilatar y estrechar las venta nas de la
nariz.
Fruncinliento del puente de la nariz

(12. Piramidal)
Test: El paciente arruga la nariz,
COIllO
si expresara
asco (Fig. 7-27).
Figura ).27
Resistencia manual: Se co locan las yemas de los

pulgares a los lados del puenre de la nar'iz y se aplica
una resistencia lateralmente (estira ndo los pliegues)
(Fig.7-28) .
Inst.nJcciones aJ paciente: Arrugue la nariz, como para decir "Yuk".
F: Pl iegues prom in enres; el paciente tolera cierta n::s isrencia.
FD: Pliegues superficiales;
quier resistencia.
el paciente cede ame cual -
NF: Movim iento detectable con dificultad.
o:
No se produce ningn cambio de expresin.
\
!
OBSERVACIONES
Es difcil aislar el fruncimienlo de la nariz de forma individual. y la
mayora de los pacienles ulilizan olros msculos adicionales para realizar esle expresivo movimienlo.
Figura 728
CaptulO 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales
277
MSCULOS DE LA BOCA
Canino
Elevador
del labio
supenory
ala de la
/ " "'.o~'u, del

superior
Cigomtico
menor
i I
Orbicular
de los labios
Borla de
la barba
Cuadrado
del mentn
MSCULOS MODIOlARES
Figura 730
Figura 729
Tabla 7-4
MSCULOS DE LA BOCA
Msculo
25. Orbicular de los labios
Origen
Modiolo
No insercin sea
Insercin
Modiolo
15. Elevador del labio

superior
rbita del ojo (inlenar)

Maxilar
Hueso cigomtico
Maxilar (losa canina)
Labio supenor
17. Canino
18. Cigomlico mayor
24. Cuadrado del mentn
26. Buccinador
21 . Borlade la barba
23. Triangular de los labios
Hueso cigomtico
Mandlbula
Maxilar y mandibula
(apfisis alveo lar)
Mandlbula (fosa incisiva)
Mandlbula (linea oblicua)
Modiolo
Piel del ngulo de la boca
Modiolo
Modiolo
Modiolo
Piel sobre la barbilla
Modiolo
Otros:
19.
20.
22.
88.
278
Cigomtico menor
Risorio
Transverso del mentn
Cutneo
... '-
'l'" <
-,
MSCULOS DE LA BOCA
El MODIO lO
Fi gura 731
Existen numerosos msculos asociados con el movimiento de la boca; tod os ellos presentan una funcin
diferenciada, excepto, quizs, el msculo risorio . En lu gar de detallar la ex ploracin de cada uno de ellos, slo se describen los tests correspo ndientes al buccinador
y el orbicu lar de los labios (el esfnter de la boca ). Las
hmcioncs de los msculos restantes aparecen en las fi guras y las pruebas de explo racin indi vidual se dejan
al criterio del exam inado r. Todos los msculos de la
boca estn inervados por el nervio facia l (VU ).
La clasificacin de la musculatura facial origina a menudo confusin

y error. No es de extraar. puesto Que existen 14 pequeos haces
musculares Que se dirigen en todas direcciones, con largas denominaciones y correspondencias funcionales sm fundamento. De todos
los msculos faciales, los de la boca poseen una gran importancia
debido a Que son los responsables de la ingestin de los alimenlos y
del lenguaje.
la principal fuente de confusin radica en las relaciones entre los
msculos Que rodean la boca. La descripcin Que se realizaba hasta
hace poco tiempo sealaba una serie ininterrumpida de msculos periorales. De hecho, el orbicular de los labios no describe una etipse
completa, pero contiene bastantes fibras de tos principales mscutos
extrnsecos, Que convergen sobre et ngulo de la boca. as como las
fibras intrlnsecas" '. Los autores y otros no lo describen como elipses completas pero la mayora de los ilustradores lo representan de
ese modo'.
Constituye la regin de la cara con mayor concentracin de fibras
convergentes y divergentes en mltiples direcciones y se sita nmediatamente lateral y ligeramente por encima del ngulo de la boca.
Utilizando el pulgar y el ndice sobre la piel y por la boca, y comprimiendo el tejida Que Queda entre ambos dedos, rpidamente se identifica una estructura en forma de ndulo, Que recibe el nombre de
modiolo"".
El modiolo (dellatln .. nave de timn.) se describe como un ndulo
muscular o tendinoso, Que constituye el punto de convergencia de las
inserciones de numerosos msculos' '. Su forma ms caracterstica
es la cnica (aunque de forma simplificada); mide 1 cm de espesor y
en la mayora de los individuos se sita casi 1 cm lateral al ngulo de
la boca. Su forma y tamao varlan considerablemente segn el sexo,
raza y edad. Las fibras musculares convergen y divergen del modiolo
sobre diferentes planos, superticiales y prolundos. o en forma de espiral. pero conslituyen fundamentalmente un complejo tridimensional.
Existen diversas clasificaciones de los msculos modiolares, pero
a esta estructura se asocian prinCipalmente nueve o diez msculos
faciales:
E/erenles:
Retractares del labio superior
Canino.
Elevador del labio superior.
Orbicular de los labios.
Elevador del ala de la nariz y
del labio superior.
Triangular de los labios.
Cigomtico menor.
Cigomtico mayor.
Retraclores y elevadores del labio
superior:
Buccinador.
Borla de la barba.
Cuadrado del mentn.
Con frecuencia tambin se unen algunas libras especiales del orbicular de los labios (incisivos superior e inlerior), cutneo y risorio
(este ltimo no es constante dentro de la musculatura lacial).
El orbicular de los labios y el buccinador constituyen una capa
muscular casi continua, Que puede adoptar diversas posiciones, por
la accin del cigomtico mayor, canino y triangular de los labios (los
tres ltimos se utilizan para fijar el modiolo en una posicin determinada).
Cuando el modiolo esl fijado en una posicin, el buccinador puede conlraerse, aplicndose sobre los dientes y mejilla; el orbicular de
los labios puede contraerse contra la arcada dentaria anterior y, de
este modo, aproximar los labios enlre si, cerrando hermticamenle la
boca'. De forma similar, el control de la actividad y reposo de los
msculos modiolares permite un ajuste preciso y exacto de los movimientos y presiones labiales al hablar.
Captulo 7 Exa men de los msculos in ervados por los nervi os cra neales 279
MSCULOS OE LA BOCA
Cierre de los labios (25. Orbicular de los labios)
Este mscu lo perioral se utiliza para muchas accio-
nes de la boca. Cierra los labios, los prorruye y los

mantiene tensos adosados a las arcadas dentarias ante-
riores. Adems moldea los labios para disrintas funciones, como besar, silbar, aspirar, beber y adoptar las infinitas formas necesarias para articular las palabras.
Test: El paciente contrae y prorruye los labios (Fig.

7-32).
@ 'I
/'
Resistencia manual: Por razones de higiene, se uti-
C" /")
liza un depresor lingual, en lugar de un dedo, para
\~
\ ~../'
aplicar la resistencia . Se coloca diagonalmente, atrave-
sado sobre ambos labios, superior e inferior, y se ejerce

una fue rza hacia la cavidad oral (Fig. 7-33 ).
Instrucciones al paciente : Frunza los labios.
Mantngalos as. Empuje contra el depresor lingual. n
Figura 7-32
Criterios de puntacin
F: El paciente sella completamente los labios y los
mantiene frente a una res istencia re lativamente fuerte .
FI!: Cierra los labios, pero no tolera ninguna reSIstenCia.

NF: Realiza cierto movimiento labial, pero es inca paz de aproximar los labios.
o: No cierra
los labios.
Figura 7-33
MSCULOS DE LA BOCA
Compresin de la Mejilla (26. Buccinador)
El buccinador es el msc ulo que se utili za principa l-
mente para colocar los alimenros durante la masticacin, y pa ra con trolar el paso del bolo a li menticio.
Tambin comprime la mejilla hacia los dientes y acta
expeliendo el ai re acum ll lado en la cavidad ora l cuando las mej illas estn distendidas (soplar).
Test: El paciente com prime las mejillas Ibilateral memc) y las introduce hacia deorro (hacia la cavidad
o ral ) (Fig. 7-34).
Resistencia manual: Se utiliza un dep reso r lingual

para ap licar la resistencia. Se coloca en el interior de la
boca, con la pala apl icada contra el ca rrill o IFig. 735).
La resistencia se aplica uti lizando el depresor como palanca, hacia dentro, en el ngulo de la boca, lo c ual
provoca que el depresor emp uje el carrill o hacia fuera.
Dc forma alternati va, los dedos ndices del examinador (utili za ndo gua ntes), pueden ofrecer resisrencia. En
este caso se colocan en el interior de la boca (el dedo izquierdo aplicado en el interior de la mejilla izquierda y
viceve rsa). Los dedos acrtla n de forrna simulrnea y tratan de em pujar las mejillas hacia fuera. Se requiere preca ucin, durante la rea lizacin de esta prueba, con los
pacienres con lesiones cogn itivas (para que no muerdan !) () aquellos que presenten el reflejo de morder.
Figura 734
Instrucciones al paciente: (c Aspire con las mejillas. M a ntngalas as. No permita que las e mpuj e ha cia fuera . ))
F: Reali za el movi mi ento correctamenre y lo ma ntiene frente a una resistencia fue rte.
ED: Realiza el movimi ento, pero no tolera ninguna
resistenc ia.
NF: Se detecta cierro movimiento, pero no es comp letO.
o: Ningn
movimiento rea liza co n las mejillas.
Figura 7-35
MSCULOS DE LA BOCA
Otros msculos de la boca
17. 0",1110.
Este mscu lo eleva los ngulos de la boca y muestra

los dientes al sonrer. Cuando se utiliza unilateralmente
expresa una mueca de burla (Fig. 7-36). El msculo
origina el pliegue nasolabial, que se hace ms profundo
en la expresin de tristeza y con la edad.
15. Elevador del labio superior.
16. Elev<ulor tlel ala de la 1/ariz y del labio
superior.
Ambos msculos elevan el labio superior (Fig. 7-37) .
El elevador del labio superior tambin protruye el labio superior, y el elevador del ala de la nariz y dell.bio
superior dilata las ventanas nasales.
18. Cigomdtfco mayor.
Los ffillsculos cigomticos desplazan los ngulos de
la boca hacia arriba y lateralmente, como en la sonrisa
(Fig. 7-38).
Figura 7-36
Figura 7-37
Figura 738
282
MSCULOS DE lA BOCA
21. Borla de la
barbc~
Este msculo prorruye el labio inferior, como al ha-
cer pucheros o mohines (Fig. 7-39).
23. Triangular e/e /os labios.

88. Cutneo.
Estos msculos depr imen el lahio inferior y el ngulo bucal, para mostrar una expresin de horror, y este
mlsculo tira de la piel del cuello desde la clavcula (recordando la expresin de Ega d ). Este msculo se expiara pidiendo a l paciente que a bra la boca frente a
una resistencia o que apr iete los dientes con fuerza
(Fig. 7-40).
24. Cuae/me/o del ment,.
Este msculo desplaza hacia abajo y lateralmente el
labio infe rior, resultando una expresin de melancola
o iro na (Fig. 7-41).

Figura 73g
Figura 7-40
~. ,
~-.
~I' ~
,
(~r) . (
\\: ~)
Figura 7-41
Capftulo 7 Examen de los msculos Inervados por los nervios craneales 283
MSCULOS DE LA MASTICACiN
Temporal
r::f''----.l....:::::=__ Masetero
<
Figura 7-42
I Tabla 7-5
Figura 7-43
Msculo
28. Masetero
Superficial
Inlermedio
Profundo
Origen
Insercin
Maxilar (proceso cigomlico)

Arco cigomtico
Arco cigomlico
Mandbula (rama)
Mandibula (rama)
Mandbula (rama)
29. Temporal
Hueso lemporal (fosa)
Mandbula (apfisis coronoides;

rama)
Esfenoides (ala mayor)

Mandbula (lmina pterigoidea
externa)
Esfenoides
Hueso palalino
Maxilar (tuberosidad)
Mandlbula
Mandbula (cuello del cndilo)

Articulacin lemporomandibular
30. Pterogoideo exlerno

Superior
Inferior
31 . Pterigoideo interno
7578. Suprahioideos
Mandibula (rama)
Hioides
284 Captulo 7 Examen de los msculos Inervados por los nervios craneales
Miohioideo
Digstrico
(vientre posterior)
Pterigoideo externo
lVlentre antenor)
pterigoideo interno
Figura 7-44
Figura 7-45
V Trigmino
Para: Masetero
v Temporal
Pterigoideo
interno
Pterigoideo
externo
Milohioideo
VII Facial
Para: Estilohioideo
Tirohio ideo
XII Hipogloso
Para:
Geniohioideo
EstHohioideo
Figura 746
Cl -C-3
Para: Esternotiroideo
Omohioideo
Esternohioideo
Figura 7-47
Captulo 7 Examen de las mscul os inervados por los nervios craneales
285
MSCULOS DE lA MASllCACION
(28. MASETERO. 29. TEMPORAL,
30. PTEROGOIDEO EXTERNO y
31. PTEROGOIDEO MEDIAL)

La mandbula constitu ye el nico hueso mvil del
crneo; el movimiento mandibular est muy relaciona-
do con la masticacin y el habla. Los msculos que

contraen la mandbula se encuentran rodos ellos cerca
de la porcin posterior de la misma (sobre varias superficies y apfisis de las ramas), donde ejercen la fuerz..1 adecuada para masticar y morder l , Los msculos de
la masticacin desplazan la mandbula hacia adelante
(protrusin) y hacia atrs (retraccin), as como movimientos latera les. La amplitud de los movimientos est
limitada por los hbitos del individuo, como los cantantes profesinales, que aprenden a abrir mucho la boca para aumentar sus registros voca les. La velocida d de
los movimientos masticatorios es relativamente lenta,
pero al hablar es mu y rpida.
Todos los mscuJos masticatorios estn inervados por
la rama motora del V par (trigmino ). El masetero eleva

y protruye la mandbula. El temporal eleva y retrae la
mandbuJa. Los pterigoideos externos, en conjunto, prorruyen y deprimen la mandbula; por separado, originan
un desplazamiento lateral hacia el lado opuesto. Los pterigoideos internos, juntos, elevan y protruyen la mand-
bula, junto con los extemos, pero por sepa rado desplazan la mandbula hacia adelan te, con desviacin hacia el
lado opuesto (como en la masticacin). Los mscu los
suprahioideos, actuando a travs del hueso hioides, ayudan en la depresin de la mandbula, cuando el hioides
est fijo. Los infrahioideos son msculos acceso ri os dbiles que intervienen en la depresin de la mandlbula.
Las lesiones de esta rama motora causan paresia o
parlisis de los movimientos de elevacin, depresin,
protrusin y rotacin de la mandbula. En las lesiones
unilaterales la mandbula se desva hacia el lado lesionado; en las lesiones bilaterales la mandb ula cae y se
para liza. Debe explorarse el tono muscular, atrofia
(silueta mandibular) y fasciculaciones de la mandbula.

Apertura de la mandbula ( depresin mandibular)
(30. Pterigoideo externo y 75-78. Msculos
suprahioideos)
Nota: Previamente a la exploracin de los msculos
mandibulares debe comprobarse la sensibilidad y crepitaciones de la articulacin temporomandibular. Si cst presente una de estas caractersticas, deben evitarse
las exploraciones manuales y, simplemente, observar la
apertura y cierre de la mandbula.
Test: El paciente abre la boca todo lo posible y se
mantiene frente a una resistencia manual.
Resistencia manual: El examinado r coloca una

mano por debajo de la barbilla; la otra se coloca sobre
la cabeza, para sujetarla (Fig. 7-48) . La resistencia se
aplica en direccin vertica l hacia arriba, tratando de
cerrar la mandbula.
Figura 748
MSCULOS OE LA MASTICACiN
InslnJccion~'S
al paciente: Abra la boca todo lo
que pueda, Manrngab as. No permita que la c ierre .
F: El paciente realiza el movimiento completo y lo
mantiene frente a una resisn.:ncia fuene. De hecho, este
mscu lo es tan potente que es difcil superar su fuerza
con una resistencia manual, en un individuo normal. La

apertura de la boca debe presentar la amplitud correspondiente a tres (a lgu nas veces cuatro ) dedos atravesados (en un individuo de esta tura med ia) o 35-40 mm.
No deben existir desp la zamientos, excepto hacia abajo.
ED: El paciente puede ahrir la boca, con una ampli tud inferior a la de dos dedos atravesados, y puede tolerar cierta res istencia.
NF: Se produce un movi miento minimo. Es posible
la palpacin de los pterigoidcos externos mediante la
introduccin de un dedo dentro de la boca con la punta dirigida hacia el ltimo molar super ior, ll egando
hasta el cndilo de la rama de la mandbula_ No tolera

ninguna resistencia .
o:
No se rca liza depresin mandibular voluntaria.
Cierre mandibular (Elevacin mandibular)

(28_ Masetero, 29_ Temporal y 31. Pterigoideo
interno)
T<.--st: El paciente encaja hermticamente las mand-
bulas_
Resistencia manual: La barbilla de l paciente est
sostenida entre el pulgar y el ndice del examinador y
se su jeta con fuerza en la membrana del pulgar. La
otra mano se coloca sobre la cabeza para sostenerla.
La resistencia se aplica vertica lmente, hacia abajo, tra-
tando de abri r la mandbula cerrada (Fig. 7-49).

Instrucciones al paciente: Encaje (o mantenga) los
dienres tan fuerte como pueda, manteniendo los labios relajados. Mantngalos as. No permita que abra su boca.
Figura 7-49
P: El paciente cierra la mandrbula hermticamente.
El examinador no es ca paz de abrirla. Se trata de un
grupo muscular muy potente . Pinsese en los arristas
de circo que son ca paces de colgarse de los dientes.
ED: El paciente cierra la mandbula, pero el examinado r puede ab rirla aplicando una mnima resistencia .
NF: El paciente cierra la boca, pero no tolera ninguna resistencia. A ambos lados se palpan el masetero y el
temporal. El masetero se palpa por debajo de la apfisis cigomtica, sobre la porcin latera l de la mejilla, por
encima del ngulo de la mandbula_ El msculo temporal se palpa sobre la sien, en el nacimiento del pelo, por
delante del oido }' por encima del hueso cigomtico.
Captulo 7 Exam d.los msculos i.,lVados por los .'lVlos cra ales 287
o: El paciente es incapaz de cerrar completa mente la
boca. Se trara, sobre todo, de un prohlcma esttico
(por ejemplo, a l babear), ms que un trastorno clnico
de gravedad.
C uandu la afectacin es unilateral, la mandbu la se
desplaza hacia el lado no lesionado mientras el paciente intenta cerrar la boca .
Procedimiento alternativo del test

Se pide al paciente q ue muerda con fuerza , con los
molares, un depresor lingual. Comprobando la profundidad de las marcas del mordisco en cada lado se detectar la potencia de cada uno de ellos. Si el examinador es capaz de extraer el depresor de la boca,
mientras el paciente contina mordi ndolo, existir
una lesin afectando al masetero, temporal y prerigoideos externos. (Nota: Este sistema de exploracin nun ca debe utilizarse en pacientes que presentan reflejo de
morder, ya q ue pueden romper el depresor y herirse
con las asri llas. )
Despla7.amicnto lateral de Ja olandbula
(30. Pterigoideos externos y 31. Internos)
Cuando el paciente desp laza la mandbula hacia la
derecha, acra n el pterigoidco externo derecho y el
pterigoidco interno izquierdo. El desplazamiento hacia
el lado izquierdo se realiza por el pterigoideo externo
izquierdo y el pterigoideo interno derecho.
En las lesiones de estos msculos, cuando el paciente
abre la boca, se produce una desviacin de la mandbula hacia el lado lesionado.
El paciente desplaza la mandbula de un lado a orro
frente a una resistencia. Si el V par est afectado, p uede mover la mandbula hacia el lado para li zado, pero
no hacia el lado no afectado.
Test: El paciente desplaza la mandbula hacia la derecha y, a continuacin, hacia la izquierda.
Resistencia manual: El examinador uriliza una

mano para ofrecer resistencia, colocando el lado palma r de los dedos sobre la ma ndbula (Fig. 7-50). Los
dedos y la palma de la otra mano se si ran so bre la
sien del lado opuesto para sostener la caheza. La resistencia se apl ica en sentidu lateral, desplazando la mandbula hacia la lnea media.
F: Puede variar la amplitud del desplazamiento lateral de la mandbula. Se va lora comparando la distancia
entre los incisivos superiores e inferio res, a l desplazarse
la mandbula lateralmente. No debe servir de referencia la posicin de los labios. Un lpiz o regla colocados
verticalmente en el centro de la nariz tambin pueden
indicar el desplazamiento mandibu lar.
288 Caplulo 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales
L, mayora de los individuos puede desplazar los incisivos inferiores lareralmenre desde la lnea med ia, una
distancia equivalente a ms de tres piezas dentarias
(aproximada mente, 10 rnmp. El paciente tolera una
resistencia fuerte.
FD: La distancia desplazada equivale a un
superior y rolera una resistencia mnima.
inCISIVO
NR Realiza un desplazamiento mnimo y no tolera

ninguna reSiStenCIa.
o: Ausencia de movimiento,
Protmsin de la mandbula 00, 31.
Ptcrigoidcos internos y externos)
La funci6n de los pterigoideos internos}' externos

consiste en protruir la mandbula, 1u cual manifiesta
una expresin de agresividad. La protrusin provoca
una maloclusin de los dientes, ya que la arcada inferior se proyectar por delante de la superior. En las lesiones unilaterales la mandbula protruycnte se desplaza hacia el lado lesionado.
Test: El paciente prorruye la mandbu la, proyectando la arcada dentaria inferior por de lante de la superior.
Resisten cia m anu al: Se [rara de un movimiento

muy potente. El examinador sostiene la cabeza con
una mano, colocada por detrs de la misma (Fig. 751). La mano que ejerce la resistencia sostiene la barbilla en la membrana del pulgar, con la misma sostenida
entre el pulgar y el ndice. La resistencia se aplica horizontalmente hacia atrs.
Instrucciones al pacien te: (Empuje la mandbula
hacia adelante. Mantngala as. No permita que la empuje hacia atrs.))
F: El paciente ejecuta el movimiento completo, colocando la arcada inferior por delante de la superior y es
capaz de mantenerlo frente a una resistencia fuerte . En
la mayora de los individuos existe suficiente espacio
entre ambas arcadas como para observarse un hueco
entre ambas.
FD: Desplaza ligeramente la mandbula hacia adelante, pero no es posible observar el hueco suficiente
entre ambas arcadas dentarias, y el paciente slo tolera
una resistencia muy leve.
NF: Se detecta un movimienro mnimo}' el paciente
no tolera ninguna resistencia .
o:
No realiza ningn movimiento ni tOlera resistencia.

Captulo 7 Examen de los msculos inervados por los nervi os craneal es
289
MSCULOS DE LA LENGUA
Hiogloso
Figura 7-52
Tabla 7-6
Figura 7-53
MSCULOS OE LA LENGUA
Msculo
Origen
Insercin
Msculos extrlnsecos:
32. Geniogloso
Mandlbula (sinfisis)
33. Hiogloso
34. Condrogloso
Hioides (asla mayor)

Hioides (asta menor)
35. Estilog loso
Apfisis esliloides
Ligamenlo estilomandibular
Paladar blando (anterior)
Hioides
Cara inferior de la lengua
Lado de la lengua (posterior)
Se fusiona con los msculos
inlrnseeos de la lengua
Laleral de la lengua
36. Palalogloso
Lateral de la lengua
Otros:
Msculos suprahioideos
Msculos intrnsecos:
'$1. Lingual superior
38. Lingual inferior
39. Transverso de la lengua
40. Vertical de la lengua
Raz de la lengua
Razde la lengua
Septo medallingual
Dorso de la lengua
Punta de la lengua
Punta de la lengua
Dorso y bordes lalerales
Cara ventral
290 Capftulo 7 Examen de los msculos Inervados por los nervios craneales
~I--f-- Transverso
de la lengua
~-""t-+-__ Vertical
MSCULOS INTRiNSECOS DE LA LENGUA
Figura 754
XI I Hipog loso
Para: Todos los 1
msculos de la
lengua
Figura 755
291
Los msculos intrnsecos y extrnsecos de la lengua
estn inervados por el nervio hipogloso (XII) craneal,
Exploracin de la lengua
un nervio puramente motor. Cada nervio hipogloso
La lengua es un msculo que carece de reposo y,

cuando se exa mjna, se deben pasar por alto los pequeos movimientos que realiza continuamente. La exploracin comienza con la observacin de la lengua en reposo, sobre el suelo de la boca, y, a continuacin, con
la lengua protruida. Se observa cmo la lengua se dobla hacia arriba y abajo, sobre el labio, y a continuacin, cuando se doblan sus mrgenes; ambos movimiemos deben ser realizados lenta y rpidamente. En
todas las pruebas se observa la capacidad para modificar la forma de la lengua, pero especialmente los movimientos de la punta y la acanaladura. As mismo deben detectarse las dificultades en la pronunciacin,
sobre todo de las consonantes.
El examinador debe familiarizarse con el perfil y volumen de una lengua normal. Debe examinar si existen
atrofias, lo que se evidencia por la disminucin del volumen, con arrugas en los laterales y formacin de pliegues longitudinales. La atrofia unilateral es de fcil deteccin y normalmente se acompaa de desviaci n
hacia aquel lado. Cuando existe una atrofia bilateral,
la lengua protruyc levemente y la distancia tambin ser escasa.
Las fasciculaciones (peq ueos movimientos involuntarios ) son senci llas de visual izar cuando la lengua est
en reposo (la superficie aparece en constante movimiento), y se diferencian de los movimientos constantes de tremulacin que existen en la lengua protruida.
Los temblores que forman parte de las lesiones supranucleares desaparecen cuando la lengua reposa
dentro de la boca, mientras que las fasciculaciones de
las lesiones motoneuronales persisten. Las hipcrquinesias de la enfermedad de Parkinson aumentan cuando
la lengua protruye o durante el habla.
El fisioterapeuta examina la protrusin y desplazamientos de la lengua a velocidad lenta y rpida. La len gua normal puede desplazarse hacia dentro y fuera (en
la lnea media) con energa, y suele protruir una distancia considerable ms all de los labios " . La lengua se
desplaza hacia el lado lesionado, cuando la causa del
trastorno radica en la motoneurona superior (trastorno
supranuclear) o en la moto neurona inferior (trastorno
infranuclear).
inerva una mitad de la lengua (unilatera l). No obstante, el ncleo hipogloso recibe ambas fibras cruzadas (la
mayora ) procedentes de la l1lotoncurona superior, y
no cruzadas (correspondientes a un segmento inferior),
procedentes de la porcin inferior de la circunvolucin
frontal ascendente (precentralis ), a travs de la cpsula
interna . Las lesiones del XII par o de sus conexiones

centrales pueden causar paresia o parlisis lingual.
Descripcin de los msculos de la lengua
Los pares de msculos extrnsecos se dirigen desde
el crneo o desde el hueso hioides hasta la lengua. La
masa estructural de la lengua est constituida por
msculo.
El principa l msculo de la lengua es el geniogloso. Se
trata de un msculo triangular, cuyo vrtice nace en el
de la mandbula, que es duro e inmvil, y su base se inserta en la base de la lengua, que es blanda y mvil. El
geniogloso es el principal msculo protractor y posee
inervacin supranuclear cruzada. Las fibras posteriores
de los genioglosos desplazan la raz de la lengua hacia
adelante; un geniogloso empuja unilateralmente la lengua hacia el lado opuesto. Las fibras anteriores de los
genioglosos pares desplazan la lengua hacia la parte
posterior de la cavidad oral, tras protruir y deprimida.
Los genioglosos, actuando de forma conjunta, tambin
deprimen la porcin cenrral de la lengua, moldendola
en forma de tubo.
Los hioglosos (pares) y condroglosos retraen y deprimen los lados de la lengua, curvando de forma convexa la superficie superior. Los dos estiloglosos desplazan la lengua hacia arriba y hacia atrs y elevan los
lados, constituyendo una concavidad dorsal transversa .
Los msculos supra hioideos participan en los movimientos de la lengua, a travs de su accin sobre el
hueso hioides.
Los msculos intrnsecos de la lengua tambin estn
inervados por el XII par craneal. El msculo lingual
superior acorta la lengua y dob la la punta hacia arriba;
c1lingual inferior acorta la lengua y dobla la punta hacia abajo. La combinacin de sus acciones modifica la
forma de la lengua con casi infinitas variaciones, aportando a la misma la movilidad necesaria para articular
las palabras y para la deglucin .
Existe un test de exploracin del movimiento lingua l
utilizado por los fisioterapeutas y denominado test de
la acanaladura , en el cual la lengua se dobla longitudinalmente; este movimiento facilita la accin de aspirar y dirigir los alimentos hacia la faringe . No obsta nte, la dificultad que plantea este movimiento es que no
es constante, sino que constituye un rasgo hereditario
dominante, que slo presenta el 50% de la poblacin.
Por tanto, el explorar este movimiento es adecuado en
la medida en que la incapacidad para realizarlo no se
considere una deficiencia neurolgica.
Lesion~'S unilaterales de la lengua: Durante el estado de reposo en el interior de la boca la lengua con
una lesin unilateral puede desplazarse levemente hacia el lado no afectado, debido a la ausencia de accin
opuesta del estilogloso'" La lengua ptotruida se desplaza hacia el lado lesionado y es incapaz de moverse
hacia el lado normal. El movimiento de la punta puede
ser normal, ya que se conserva la funcin de los msculos intrnsecos. Estas funciones pueden resultar imposibles de evaluar cuando el cuadro clnico incluye lesiones musculares faciales y mandibulares.
De forma temprana en el uanscurso de la alteracin,
antes de la manifestacin de la atrofia, el lado lesiona do de la lengua puede aparecer aumentado de tamao
292 Captulo 7 Examen de los msculos inervados por los ner:vios craneales
y elevarse m .ls alto en el interior de la boca, Tras la
~paricin de la atrofia, el lado lesionado presenra menor tamao, aparece fruncido y con pliegues en los
bordes. En algunos casos una lesin unilateral de la
lengua puede originar nicamente trastornos funcionales leves, con alteracin mnima dd habla y la deglucin,
Paresia bilater.u: En pacientes con lesiones bilaterales la lengua no puede protruir ni desplazarse lateralmente. Existen dificultades en el habla y deglucin. Algunos de estos pacientes pueden experimentar
dificulr"ldes respiratorias, si est alterada la deglucin,
ya que la lengua puede caer hacia atrs y ocluir la garganta. La parlisis roral de los msculos linguales es
poco frecuente (slo en las lesiones del tronco cerebral
o trastornos moroneurona les avanzados).
Diferencias entre las lesiones supranucleares e

i.nf:a..tnucleares: Si existe una lesin supranuclear del
XTT par, la lengua protruida se desplaza hacia el lado
lesionado, pero es el lado opuesto a la lesin cerebral.
No existe atrofia de los msculos linguales. As mismo
presentan espasticidad 1 1
En las disquinesias (atetosis, corea, convulsiones,
etc.) la lengua puede protruir involuntariamente, as
como desplazarse hacia el lado opuesto. Se acompaa
de movimientos involuntarios, normalmente lentos,
que dificultan y cnlentecen el habla y, por tanto, la
comprensin.
Los pacientes que presentan hemiparcsias por lesiones vasculares (una lesin corticob ulbar lateral) puedcn manifestar sntomas bulbarcs, incluyendo disfunciones musculares linguales. Junto a otras
manifestaciones bulbares, estos sntomas suelen ser
moderados y disminuyen con el tiempo o bien se compensan, de forma que slo persiste una leve discapacidad funcional'. Slo en los pacientes que sufren un segundo ataque o un ataque bilateral (ya que los
msculos poseen inervacin cortical bilateral ) persisten
estos signos bulbares.
La incapacidad para mover con ra pidez la lengua hacia dentro y hacia fuera (despus de cierta prctica)
puede indicar una lesin supranlldea r bilateral. Cuando existe lila lesin infranuclear (perifrica) del nervio,
la lengua se desva hacia el lado lesionado, que coincide
con el lado de la lesin central. Existir arrofia de los
msculos lin guales. La atrofia bilateral ms frecuente
est producida por los trastornos de la motoneurona.
Asmismo la lengua puede presenta r trastornos en el
transcurso de la miastenia grave (fatiga tras realizar una
serie de protrusiones), pero no existir atrofia.
La diferenciacin entre las lesiones de la IllotoneU[Qna inferior y superior del Xli par depende de la evidencia de otros signos de lesin de la moroneurona superior y de la existencia de los signos clsicos de lesin de
motonellrona inferior, como hemiatrofia, fasciculaciones unilaterales y desviacin ev idente hacia e1Iado paralizado a l protruir la lengua 4
Caplulo 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales 293
ProtruSill, desviacin, rctrJ.ccifl, elevacin
posterior, acanalanliento y doblado de la lengua
Test para la protrusin (32. GelOglOSO,
fibras posteriores)
El paciente protruye la lengua, de modo que la punta se extiende hacia fuera, ms all de los labios.
Resistencia malluaL" El examinador utiliza un depresor li ngual aplicado sobre la punta de la lengua y
ejerce con l una resistencia a su movimiento, en direccin posterior (Fig. 7-56).
ustrtlcciolles al paciellte: Asome la lengua. Manrngala as. No permita que la empuje hacia dentro.
Test para la desviacin de la lengua

(32. GelOglOSO y otros msculos)
El paciente protruye la lengua y la desplaza hacia un
lado y, a continuacin, hacia el contrario.
Resistencia manual El examinador utiliza un depresor lingual e intenta oponerse al movimiento lateral
de la lengua, colocndolo en un borde lateral, cerca de
la punta (Fig. 7-57). Ejerce con l una resistencia a su
movimiento, en direccin opuesta al desplazamiento
lateral.
Figura 7-56
ltlstrucciotles al pacietlte: Asome la lengua y

muvala hacia la derecha. )) (Repetir hacia el lado izquierdo.)
ti/0J1
........."
~,)
\
Figura 7-57
294
CaptulD 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales
\ ~~
Test para la retraccin de la lengua
(32. Geniogloso, fibras anteriores
y 35. EstiJogloso)
El pacienre retrae la lengua desde la posicin de pro[fusin.
Resiste"cia mauual: El examinador util iza una almohadilla de gasa 4x4 para sujetar la porcin anterior
de la lengua, por sus caras anteri or y superior (Fig. 758). Ejerce con ella una resistencia a la retraccin,
manteniendo sujeta con fuerza la lengua y tirando suavemente de ella hacia adela nre. (La lengua es mu y es
curridiza, pero debe evitarse pellizcada. )
1lslruccw"es al pacie1lte (ad verti rle que se le va
a sujetar la lengua): ,< Asome la lengu a. Ahora imente
int rodu cirla. No permita que la m a ntenga fuera de la
boca, )
Test para la elevacin posterior de la len!,,,,,,

(35. EstiJogloso y 36. Pa1atogloso)
El pacienre eleva (<< encorva ) el dorso de la lengua
por su porcin posteri or.
Figura 758
Resistencia manual: El exami nador coloca un depresor lingual sobre la superficie superior de la lengua, sobre
el tercio anterior. Si se coloca excesiva mente detrs, puede provocar el reflejo indeseado del vmito (Fig. 759).
Figura 759
295
MSCULOS OE LA LENGUA
La resistencia se ap lica en sentido descendente,y hacia atrs, urilizando el depresor C0l110 una pa la nca,
apoyada en la arcada dentaria inferior (Fig. 7-60).
Illst,.ucciones al paciente: Este movi miento resul ta difcil de comprender para el paciente. Despus de
darle las instrucciones, debe permitrsele tiempo para
practicar.
El test se inicia con un balanceo del depresor lingual
de un lado a otro, para que el paciente experimente la
sensacin que va a sentir sobre la porcin media y poster ior de la superficie lingual.
Em puje contra el palo. )
Test del acaJla1amicJlto de la lengua
(32. Geniogloso y 37-40. Msculos intrnsecos)
El paciente desplaza la lengua hacia abajo y dobla
los bordes laterales hacia arriba, originando un canal o
tubo que facilita la accin de aspi rar y dirigir los a li mentos hacia la faringe (l'ig. 7-6 ' l. La incapacidad para realizar este movimiento no se debe interpretar com o def iciencia, ya que se trata de un carcter
hereditario dominante y su presencia o ausencia dependen de esta caracterstica.
Figura 7-60
Resistencia manual Ninguna.

Instrucciolle s al paciente: Mostra r primero el
ejercicio al paciente.
Forme un tubo con la lengua.
Figura 7-61
.~,
.,~.
.'
_<Y:':'- ... , ,-
Test de la punta o del doblado de la
len~'\la
07. Lingual s uperior y 38. Lingual lerior)

El paciente protruye la lengua y la dobla hacia arri ba, hasta tocar el .<filtrum , y a contin uacin hacia
abajo, hasta tocar la barbilla (Fig. 7-62).

Resistencia manual: Ninguna.
Instrucciones al paciente: Toque el labio superior con la lengua. ) Toque la barbilla con la lengua.
Criterios de punruacin
P: El pac iente realiza el movimiento completo y lo
mantiene frente a la mxima resistencia .
Prorrusin: La lengua se extiende una dista ncia con-
siderable ms al l de los labios.

Desviacin: La lengua alcanza la mejilla o surcos laterales (espacio entre los dientes y la mejilla ).
Retraccin: La lengua regresa a su posicin de reposo en la boca, to lerando la resistencia.
Elevacin: La lengua se eleva hasta que la superficie
Figura 7-62
superior contacta con el paladar duro, frente a una resiste ncia considerab le; asla la cavidad oral de la orofari nge.
Punta: La lengua protruye y la punta alcanza la regin siruada entre el labio superior y el rabique nasa l
(filtrum).
FD:
Protrusin: La lengua alcanza el borde de los labios.

Desviacin: La lengua alcanza los ngulos de la boca.
Retraccin: La lengua regresa a su posicin de reposo en la boca, tolerando slo una resistenc ia leve.
Elevaci n: La lengua se eleva hasta q ue la superficie
superior contacta con el palada r duro, frente a un a re sistencia leve; asla la cavidad oral de la orofaringe.
Punta: La lengua protruyc y la punta se dobla, pero
no contacta con el fil trum.
NF:
Protrusin: Protrusin mnima y la lengua no asom a
de los labios.
Desviacin: La lengua protruye y se desva levemente hacia un lado.
Retraccin : La lengua se retrae con vacilacin, sin
tolerar ninguna resistencia.
Elevacin: La lengua se desplaza hac ia el paladar

duro, pero no asla la cavidad oral de la orofaringe con
el fi lrru m.
o: Todos los movimientos: Ausentes.
Capitulo 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales
297
MSCULOS DEL PALADAR
ti
externo
Periestafilino
interno
Palatofarngeo
Acigos de la
VISiN ANTERIO R
Figura 7-63
Tabla 7-7
MSCULOS DEL PALADAR
Msculo
46. Periestatitino inlemo
47. Periestafilino externo
48. cigos de la lengua

49. Palatofaringeo
Origen
Hueso temporat
Fascia timpnica
Trompa auditiva
Aphsis pterigoides
Trompa auditiva
Espina del eslenoides
Hueso palalino
Aponeurosis palatina
Paladar blando (porcin
laringea)
Paladar duro
Insercin
Hueso palatino
vula
Cartllago tiroi des
Lateral de la faringe
298 Captulo 7 Examen de los msculos Inervados por los nervios craneales
MSCULOS DEL PALADAR

Periestafihno externo
Perieslalilmo interno
--'-%it----Acigos de la vula
Palatofarfngeo
Palalogloso
VISiN LATERAL
Figura 7-64
V Trigmino
Para:
Periestafilino
Plexo
farngeo:
P"ara: Periesfafilino
interno
cigos de la vula
Palatofaringeo
Palatogloso
Figura 7-65
299
MSCULOS DEL PALADAR

Los msculos del paladar estn inervados por el plexo farngeo (derivado de los pares nerviosos X Ivago] y
XI [espinal]), con la nica excepcin del peristafilino
externo, cuya inervacin corresponde al nervio trigmino (V par).
El perisrafilino interno eleva el paladar blando; la
parlisis de este msculo origina una ligera desviacin
de la l1vula hacia el lado no afectado, con el vrtice di rigido hacia el lado afectado. La lesin del peristafilino, como elevador del paladar, puede aparecer enmascarada cuando los msculos farngeos, incrvados por
el
plexo farngeo, permanecen intactos 1, 11 II , En cualquier

caso, el pcrro-salpingo-esrafitino es el principal cl~va
dor del paladar, ms que el pcrisrafilino ".
El pctro-salpingo-estafilino tambin tira del paladar
hacia arriba y atrs, para aislar los conductos nasales
durante la deglucin. El cigos de la vula acorra y dobla la vula y ayuda a bloquear los conductos nasales
durante la deglucin. El palatofarngeo eleva la faringe
y desciende el paladar blando.
En presencia de una lesin unilateral del nervio vago
X, el pctro-salpingo-estafilino y el cigos de la vula
del lado afectado resultan lesionados. Se produce un
descenso o aplanamienro resultante del arco pa latino y
el rafe central se desva hacia el lado no afectado. Durante la fonacin la vula se desviara hacia el lado no
afectado.
En las lesiones bilatera les del nervio vago no es posible realizar la elevacin del paladar durante la fonacin, pero no desciende por la accin del peristafilino
(V par)!' . La cavidad nasal no se asla de la oral en las
lesiones bilaterales, lo cual provoca una regurgitacin
nasal de los lquidos. As mismo, durame el habla, el
aire se escapa por la cavidad nasal y se modifica la resonancia de la voz, dndole un carcter nasal. La disfagia puede resultar grave.
300
Captulo 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneale s
.... ,
- _....
<--~.
'r ..,
.,
MSCULOS DEL PALADAR

DESCRIPCiN DEL PALADAR
El paladar o techo de la cavidad oral se visualiza cuando la boca se
encuentra completamente abierta, con la lengua protruida (Fig. 7-66).
El paladar se divide en dos porciones: el paladar duro o bveda de la
porcin fontal de la boca y el paladar blando o techo de la porcin
posterior'.
El paladar duro est constituido por el maxilar (aptisis palatina) y
las lminas horizontales de los huesos palatinos. Sus limites los
constituyen: antera lateralmente, la arcada dentaria y encas, y posteriormente, el paladar blando. La mucosa anterior es gruesa, plida y
arrugada; la mucosa posterior es ms oscura, delgada y sin pliegues.
La superficie superior del paladar constituye el suelo de la cavidad
nasal.
El paladar blando es realmente una solapa tisular blanda y mvil,
suspendida del paladar duro, que cae hacia abaio y hacia atrs'. Su
limite posterior est insertado (o se contina) con el borde posterior
del paladar duro, y sus lados se unen a la pared farngea. La pared inferior del paladar blando pende libremente y lmita la cavidad oral y la
faringe. La vula, cnica, est suspendida de su borde posterior
Los arcos palatinos presentan dos pliegues curvados tisulares que
albergan los msculos, los cuales descienden lateralmente desde la
base de la vula hacia los lados. El ms anterior, el arco palatogloso,
contieneel msculo palatogloso y desciende para desembocar en los
lados de la lengua. El pliegue poslerior, arco palatolarfngeo, contiene
el msculo del mismo nombre y desciende sobre la pared lateral de
la orolaringe U Las tonsilas palatinas se localizan en una escotadura
triangular situada entre el punto donde divergen los arcos palatogloso y palatolarlngeo.
El islmo farngeo (o limite de las fauces) se sita entre el bordedel
paladar blando y la pared posterior de la faringe. Las fauces constituyen el conducto entre la boca y la faringe y poseen una luz y unas estructuras que lo limitan. Las fauces se cierran durante la deglucin,
como consecuencia de la elevacin del paladar y la contraccin de
fas msculos palatofarngeos (que actan a modo de esfnter) y por la
elevacin del dorso posterior de la lengua(palatogloso).
Al examinar el paladar blando se debe observar su posicin, asl
como la de la vula, en el reposo, la respiracin reposada y, a continuacin, durante la fonacin. Cuando los arcos palatinos se elevan
simtricamente, las desviaciones laterales de la vula deben ser insignificantes (en primer lugar, estas desviaciones son, con Irecuencia, consecuencia de una tonsilectoma)". Se debe comprobar la presenciade disartria y disfagia (para ambos, liquidas y slidos).
Durante la fonacin la vula, generalmente, pende en la linea media y, al elevarse, permanece en esa posicin.
----:c;c--~r\-
'-a,,'oa' blando
Arco palatogloso
~.,4\--'-H-- vula
4c+,-_ Arco palatofarfngeo
Pared farngea
posterior vista a
travs de las
lauces
Tnsila palatina
PALADAR EN REPOSO
Figura 766
301
MSCULOS DEL PALADAR

Elevacin y aduccin del paladar blando
(46. Perlstaf"ilino interno, 47. Peristaf"tlino
externo, 36. Palatogloso
y 48. cigos de la lengua)
Test: El paciente emite un grito en tono alto: ~( Ah-h
h", para hacer que ascienda el pa ladar blando y realice

una aduccin (los arcos se aproximan entre s, estre-
chando las fauces) (Fig. 7-67).

Para observar el pa ladar y fauces de forma adecuada
el examinador puede uti lizar un depresor lingual. ligeramente apoyado sobre la lengua, y tilla linterna para
iluminar el interior de la boca. Si el depresor se coloca
demasiado atrs o ejerciendo una presin muy fuerte,
puede provocar el desagradable renejo de vmito.

Cuando la prueba no aporra la informacin deseada, el examinador puede tratar de estimular el reflejo
del vmito. Con una esrimulacin ligera, realizada lenta y gradualmente con el aplicador (preferiblemente) o
con el depresor lingual colocado sobre la parte posterior de la lengua, se provoca el reflejo y el movimiento
deseado, si no resulra con la fonacin.
Debe recordarse que el reflejo del vmito no es una
caracterstica constante. Algunos individuos normales
carecen de este reflejo y otros 10 poseen exacerbado,
Resistencia manual: Ninguna .
Instrucciones al paciente: Diga en voz alta (soprano)
"Ah-h-h ",>l
Fig.767. "Diga "Ahhh ."
302 Captulo 7 Examen de los msc ulos inervados por los nervios cran eales
MSCULOS DEL PALADAR

Criterios de punruacin (por la observacin del
movimiento de la vula y el arco)
F: La v ul a se mueve enrgica mente y se eleva, permaneciendo en la lnea media. Los arcos palatogloso y
pala tofarngeo se elevan y aproximan ent re s, estrechand o las fauces.
FD: La vula se m ueve perezosamente y puede desviarse hacia un lado u o tro. La desviacin se prod uce
hacia el lado no lesionado (Fig . 7-68 ). Los arcos pueden eleva rse ligera mente y de forma asimtrica .
lado
lado
r alectado
normal
NF: Movi miento casi im pe rceptible, tamo de la vula como de los arcos palatinos.
o: Ausencia de movimiento y la vu la permanece
fl ccida y pcnd ulantc.
Oclusin de la na..<iofaringc
(49. Palatofaringeo)
Test: Apuntando hacia el dedo del exa m inador, el

paciente sopla con la boca, con los labios fru ncidos,
para ocl ui r la nasofari nge. Se coloca un espejo plano
por encima del labio supe rior (hori zontalmente, tapa nd o la boca), para comprobar si el aire escapa por las
ventanas nasales (el espe jo se empaa). De fo rm a alternati va, se coloca una peq uea pluma apoya da en un
sopo rte de plsrico, por deba jo de la nariz, y el mov imiento de la pl uma detecta la sa lida del aire.
El tono nasal de voz ta m bin indica la incapac idad
para oclui r la nasofaringe.
/
\
LESiN DEL PALADAR
Figura )68
Resistencia manual: Ningun a.

Instrucciones al paciente: Sople sobre mi dedo,
F: No se produce sa lida de aire por la nariz.
ED: M ni mo escape de aire. El espejo se empaa ligeramente o la pluma se agira leve menre.
NF-O: Intenso empaado del espejo o violenta agitacin de la pluma.
MSCULOS DE LA FARINGE
Salplngofaringeo
, - C.on,.tricto' superior
Constnctor medio
091--C''"''lriC10' inferior
Patatofaringeo
FARINGE
Figu<a 7-69
Tabla 7-8
Figura 7-7-
MSCULOS OE LA FARINGE
Msculo
41 . Constrictor inlerior de la
laringe
42. Constrictor medio de la
laringe
43. Constriclor superior de la
laringe
44. Estilolaringeo
45. Salpingolaringeo
Origen
Insercin
Carlilago cricoides
Carlilago tiroides
Hioides
Ligamento estilohioideo
Lmina plerigoidea medial
Mandbula
Lateral de la lengua
Apfisis estiloides
Trompa auditiva
Faringe (rale fibroso posterior)

Faringe (rale libroso medio)
Faringe (rafe fibroso medio)
Hueso occipital
Cartlago tiroides
Se lusiona con el palatofarngeo
MSCULOS OE LA FARINGE
IX Glosofarngeo
Para: Estilofaringeo
Plexo
X Vago
farngeo: IX Espinal
\
Para: 3 Constrictores
Palatofarngeo
Salpingofarngeo
Figura 7-71
I
Captuto 1 Examen de los msculos in.rvados por los nervios craneales
305
MSCULOS DE LA FARINGE
La funcin de los msculos de la faringe se explora
observando su contraccin durante la fonacin y la
elevacin de la laringe durante la deglucin . As mismo puede provocarse el reflejo farngeo y comprobar
las caractersticas de la contraccin muscular. Debe
describirse el modo en que el paciente maneja los alimentos slidos y lquidos, as como las caractersticas
del habla.
Las ramas motoras del nervio glosofarngeo (IX) se
dirigen a la faringe, pero probablemente slo inervan
el msculo estilofarngeo. Eo;te msculo eleva las paredes laterales superior y posterior de la faringe durante
la deglucin l6 ,
Los restantes mscu los farngeos (constrictores inferior, medio y superior, palatofarngeo y salpingofarngeo) estn nervados por el plexo farngeo, constituido
por ramas del nervio vago (X) y espinal (X I). Los tres
msculos constrictores aplanan y contraen la faringe
durante la deglucin y participan de forma relevante
en la progresin del bolo alimenticio hacia el esfago,
iniciando as la actividad peristltica digestiva. El sal pingofarngco se funde con el palatofarngeo y eleva la
porcin superior de la faringe I Debido a que la faringe
acta como una caja de resonancia para los sonidos,
las lesiones de los msc ulos farngeos modifican la voz.
El constrictor inferior se divide en dos porciones,
qu e a menudo se consideran msculos separados 1 Uno
de ellos, el cricofarngeo, se une a las fibras circulares
esofgicas, para actuar como esfnter dista l far ngeo
durante la deglucin, Estas fibras evitan que el aire penetre en el esfago durante la respirac in y exista reflu jo de alimentos desde el esfago de nuevo a la faringe .
Se ha seialado que cuando este sistema est en reposo,
el cricofarngeo permanece comrado activamente, pa ra evitar que el aire penetre en el esfago lJ , Cuando se
inicia la deglucin, cierta inhibicin neural hace que el
cricofarngeo se relaje l4 , 15 , Al mismo tiempo el hueso
hioides y la laringe se elevan y se desplazan anteriormente y los msculos constrictores se mueven con contracciones perist lticas, cuya suma permite la progresin del bolo alimenticio hacia los tramos d igestivos
posteriores 14 ,
La porcin superior del constrictor inferior es el tirofarngeo, que acta propulsando el bolo alimenticio
distalmen re 1
En las lesiones uni laterales del nervio vago (X) disminuye la elevacin larngea de forma unilateral, y en
las lesiones bi latera les disminuye en ambos lados.
MSCULOS DE lA FARINGE
Contraccin de la pared farngea posterior
Test: El paciente abre la boca y pronuncia Ah-h-h

en rono airo, Este sonido provoca la con traccin de la
pared farngea posterior (as mismo eJ paJadar bJando

se aproxima ye Jeva ).
Debido a que resu lta complicado observar la pared
posterior de la faringe, se puede utili zar una linterna
para iluminar el interior de la boca. Probab lemente ser necesario un depresor lingual para evitar que la len-
gua dificulte la observacin, pero debe evitarse el reflejo del vmito.

Los pacientes con lesiones pueden presentar un ac-
mulo de sali va en la boca. Se pide al paciente que trague y, si no resu lta, realice una aspiracin con
la
boca.
Cuando el paciente lleva una sonda nasogstrica, sta

descender por delante de la pared posterior, impidiendo parcialmente una clara visin.
Cuando el movimiento de la pared posterior es redu cido o nulo, el exam in ador debe estimular el reflejo farngeo, para comp robar la integridad de la actividad
contrcti l del constri cto r superior y otros msculos de
Ja pared farngea. Esta prueba del reflejo fa rngeo suele
resultar desagradab le para el pac iente.
Prueba del reflejo farngeo: Se explora eJ reAejo

farngeo aplicando un es tmulo, co n un aplicador, so-
bre la pared farngea posterior O en las estructuras adyacentes (Fig. 7-72). EJ estmulo debe ap licarse bilateralmente. Si es positivo, se prod uce una elevaci n y
contracci6n de los mscul os farngeos, junto con una
retracc i n de la lengua.
REFLEJO FARNGEO
Figura 772
. F: Contraccin violenta de la pared farngea posten OT .
PD: Movimiento menos intenso o perezoso de la pared farngea posterior.

NF: tvtovimiento escaso (casi nu lo ).
o:
Ausencia de contractilidad de la pared farngea.
Captulo 7 Examen de los musculos inervados por los nervios craneales 307
MSCULOS DE LA LARINGE
""1
~~
Cncotiroideo
(Fibras
ver1icales)
Aritenoideo
transverso
oblicuas)
IMAGE N LATERAL
Figura 7-14
Figura 773
Tabla 7-9
MSCULOS OE LA LARINGE
Msculo
50_ Cricotiroideo
Origen
Cartlago cricoides
51_ Cricoaritenoideo posterior

52_ Cricoaritenoideo laterat
53_ tnteraritenoideo transverso
Cartllago cricoides
Cartllago cricoides
Se atraviesa entre los dos
cartilagos aritenoideos
Cartlago aritenoides (posterior)
54_ tnteraritenoideo oblicuo

55_ Tiroaritenoideo
308
IMAGEN POSTER IOR
Cartlago tiroides
ligamento cricotiroideo medio
Insercin
Laringe (asta inferior)
Cartlago troides
Cartilago aritenoides (posterior)
Carttago aritenoides (anterior)
Cartlago aritenoides (vrtice)

del lado opuesto
Cartlago aritenoides (base
antenor)
Captulo 7 Examen de los musculos inervados por los nervios craneales
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"
-'T-
- - Epiglotis
oblicuo
Aritenoideo
transverso
'- ----t- -
Tiroaritenoideo
inferior
Tiroaritenoideo
posterior
(O
Posterior
Anterior
Cricoaritenoideo
lateral
IMAGEN LATERAL
Figura 7-75
X Vago
Para: Cricotiroideo
Cricoaritenoideo posterior
Cricoaritenoideo lateral
Aritenoideo transversal
Aritenoideo oblicuo
Tiroaritenoideo
Figura 776
309
La exploracin de los msculos de la laringe incluye
la valoracin de las caractersticas)' naturaleza de la
voz, detectando roda anomala existente durante la fonacin o articulacin, los traswrnos de la tos (ver recuadro adyacente), y las dificultades respiratorias.
Tambin es importante comparar la amplitud de apertura y cierre de la glotis.
Algu nas definiciones generales se relacionan con este
tema. La (onacin es la emisin de sonidos vocales, sin
formacin de palabras; la fonacin es una funcin propia de la faringe 5 . La articulacin o formacin de palabras, es una func in conjunra de la laringe con la farin ge, paladar, lengua, dientes y labios.
Los msculos larngeos estn nervados por las ramas recurrentes del nervio vago (X ), con la excepcin
del cricoriroideo, que recibe inervacin motora del nervio larngeo superior. Los msculos larngeos regulan
la tensin de las cuerdas vocales y abren y cierran la
glotis mediante la abduccin y aduccin de las misn1as.
Las cuerdas vocales se encuentran normalmente abiertas (abduccin) durante la inspiracin y cerradas
(aduccin) al hablar o toser.
Los msculos cricotiroideos (pares) son los principales tensores; su funcin consiste en alargar las cuerdas
vocales!. 5, 11. Los cricoaritenoideos posteriores (pares)
son los principales abductores y encargados de abrir la
glotis; los cricoaritenoideos laterales (pares) son los
principales msculos encargados de aducir y cerrar la
glotis. Los tiroaritenoideos (pares) acortan y relajan las
cuerdas vocales, desplazando los cartlagos aritenoideos hacia delante. El aritonoideo (impar) (cabezas
oblicua y transversa) aproxima los cartlagos arirenoi deos entre s; la cabeza oblcua acta como esfnrer de
la laringe superior (denominado pliegues ariepiglticos) y la cabeza transversa acra como esfnter de la laringe inferior.
La par lisis de los msculos larngeos de un lado no
modifica la voz de forma apreciable, en contraste con
las lesiones bilaterales, que originan graves dificu ltades
en la voz. La ausencia de funcionalidad de los cricotiraideos provoca una falta de tonos altos, con una voz
profunda que enronquece y se fatiga con facilidad, pero la respiracin se mantiene normal.
En la parlisis bilateral de los cricoaritenoideos posteriores ambas cuerdas vocales se aproximan a la lnea
media y no pueden separarse, lo que provoca una disnea grave y dificultad inspiratoria (estridor inspiratorio)5. L1 espiracin se mantiene normal.
En la parlisis bilateral de los aductores (cricoaritcnoideos laterales) la inspiracin es normal, ya que la
abduccin no est afectada. No obstante, la voz se
pierde o se emite en forma de susurro.
Cuando estn lesionadas unilateralmente, tanto la
abduccin como la aduccin de las cuerdas vocales, stas se paralizan y la voz se emite baja y ronca. Si la lesin es bilateral, las cuerdas permanecen inmviles en
ambos lados, con incapacidad para hablar y toser.
Existe una grave dificultad respiratoria y el paciente
presenta disnea.
310 Captulo 7 Exa men de los msculos inervados por los nervi os craneales
-.'~
ANATOMA FUNCIONAL OE LA TOS
La los es una maniobra esencial para manlener la permeabilidad de
las vfas areas y para despejar el rbol bronquial y la faringe cuando
se acumulan las secreciones. La los puede ser relleja o bien una respuesla volunlaria a una irrilacin de cualquier punto de las vfas areas desde las losas nasales.
La los refleja se produce como resullado del eslimulo de la mucosa de la faringe, laringe, Irquea o rbol bronquial. Eslos tejidos son
tan sensibles que un ligero contacto con materia ex1raa u otra irritacin inicia la los relleja. La vfa sensiliva (alerenle) del rellejo Iransmite los impulSOS provocados por la irrilacin a Iravs de los nervios
craneales glosofarlngeo y vago, hasta el fasclculo solitario del bulbo,
de donde parten los impulsos molores (eferenles) que inervan los
msculos de la faringe, paladar, lengua y laringe, asi como los de la
pared abdominal y torcica y el diafragma. La respuesta refleja consisle en una Inspiracin profunda (unos 2,5 litros de aire), seguida
rpidamente por una espiracin forzada, durante la cual la glotis se
cierra momentneamenle y atrapa el aire en los pulmones"- El diafragma se contrae de forma espasmdica, como tambin los msculos abdominales e intercostales. Esto incrementa la presin. intralorcica (por encima de los 200 mmHg) hasta que las cuerdas vocales
son obligadas aabrirse y la salida explosiva del aire expulsa el moco
y la maleria exlraa. En estas circunstancias elllujo espiratorio puede
alcanzar una velocidad de 75 mph o ms"- La importancia del rellejo
recae en el colapso que se produce en las paredes del rbol bronquial y laringe, que origina una gran compresin pulmonar e invaginacin, que a su vez, incrementa la velocidad lineal delllujo de aire
que atraviesa estos tejidos, arraslrando el moco y las parliculas exlraas, logrando asi una tos eficaz.
Las tres fases de la los (inspiracin, compresin y espiracin lorzada) se deben a los msculos del trax y el abdomen, as como los
de la faringe, laringe y lengua. El esfuerzo inspiratorio profundo se
debe al diafragma, inlercoslales y msculos abductores aritenoideos
(los cricoaritenoideos posleriores), que permilen la inhalacin de
ms de 1,5 litros de aire", El palatogloso y el estilogloso elevan la
lengua y separan la orofaringe de la nasofaringe.
La fase de compresin requiere la accin de los cricoaritenoideos
lalerales, para aproximar y cerrar la glotis,
El potente movlmienlo espiratorio se incrementa por las fuertes
conlracciones de los msculos torcicos, en especial el dorsal ancho
y los msculos oblicuos y transverso del abdomen. Los msculos
abdominales aumenlan la presin intraabdominal y obligan a relajarse al diafragma, ascendiendo y empujando las ltimas coslillas hacia
abajo y medialmenle, La elevacin del dialragma incrementa la presin inlralorcica hasla ms de 200 mmHg, y la expulsin violenta
del aire se inicia con la abduccin forzada de la glotis.
CaptulO 7 Examen de los msculos inervados por los nervios cran eales 311
>
Evaluacin de la laringe durante la deglucin
Test: La la ringe se eleva durante la deglucin. El

exa minador sostiene levemente la laringe entre el pulgar y el ndice, sobre la porcin anterior de la garga nra, para determinar si existe elevacin y su extensin
(Fig.7-77).
NO PRES IONAR DIRECTAMENTE SOBRE LA
PORCiN ANTE/UOR DE LA LARJNGE Y NUNCA EJERCER EXCESIVA PRESiN SOBRE EL
CUELLO.
",.~
, ~
, C. .,.r'\
Resistencia manual: N inguna.

I
F: La laringe se eleva, al menos, 20 mm en la mayora de los individuos F . El movimiento es rpido y controlado.
ED: La arnplirud del movimiento es normal () levemente limitado, El movimiento es perezoso y puede ser
irregular.
NF: Movimiento perceptible, pero inferior al normal. Puede existir riesgo de asp iracin.
o: Ausencia de elevacin larngea . (En este caso puede existir riesgo de aspiracin.)
'<::3
lnstruccionL-'S al paciente: Trague .)
Figura 777
Abduccin y aduccin de las cuerdas vocales

(51. Cricnarilcnoideo posterior y
52. Cricoaritenoideo lateral)
En esta prueha el examinador investiga si existe ronquera, averigua la amplitud y elevacin del rano, si
existe disartria () trastornos de la artic ulacin o fonacin.
Test e inst.nJcciones al paciente: Se pide al paciente que responda a cuatro preguntas diferentes, para
determinar las caractersticas del flujo areo, el control
durante la respir~lCin, la voca li zacin y la tos.
l . Diga su nombre.
El paciente debe ser capaz de pronunciar su nombre
completamente, sin tomar aire.
2. Enrone varias lloras de la escala musical (do, re,
mi, ... ), pri r:tero en tono bajo y a continuacin en un
tono supenor. ,)
El paciente debe ser capaz de mantener un tono
(aunque desafine ))) y modificarlo.
3. Repita cinco veces un sonido de exp resin musical
.... sraccatto" fuerte e interrumpida : .. Akh, akh, akh " .
El examinador debe mostrar este sonido al pacienre.
Este debe ser capaz de rea li zar y romper sonidos secos,
detenindose entre cada serie de sonidos.
4. (~ Tosa.
312 Caplulo 7 Examen de los msculos ineNados por los nervios craneales
'
Evaluaci n de la tos e n e l contex to de la funcin larngea: Remitimos al lecror al recuadro que
trata sobre la ros. El examinador debe determ inar si el
paciente prese nta una tos vol untaria y productiva . Una
ros voluntaria se inicia [ras la orden de realizarla. El reflejo de la tos no se inicia tras ulla orden y slo puede
evaluarse cuando se produce de forma espontnea, lo
que puede ocurrir fuera de la sesin de exploracin . El
reflejo de la ros se produce como respuesta a una irritacin de la mucosa de las vas respiratorias posrnasales.
Una ros productiva o funcional, voluntaria o refleja,
expulsa las secreciones procedentes de los pulmones y
vas areas. La toS productiva depe nde de la (oordinacin de los I11llsculos respiratorios y larngeos.
El control de la inspiracin debe se r suficiente para
llenar los pulmones con el volumen de aire necesario
para producir la tOs. La espiracin productiva de aire
durante la tos depende de la fuerza de l'ontraccin de
lus msculos abdominales. Las cuerdas vocales deben
realizar una leve aduccin, para evirar la salida del aire. Esra aduccin debe mann:nerse antes de la expulsin del mismo.
La [Os improductiva originada por una lesin larngea tiene un sonido semejante al de aclararse la gargama o como un sonido gutural bajo, o puede existir
una ausencia absoluta de l mismu durante la ros.
CaptulO 7 Examen de los msculos inervados por los nervios cran eale s 313
DEGLUCiN
La cintica de la degluc in es objeto de contin ua
controversia . Muchas de las rp idas acciones estn secuenciadas y casi se consideran acciones simultneas.
Los medios utilizados pata el estudio de la deglucin
son muy lirnirados, por las dificultades inherentes de la
palpacin, seguimiento de los alimentos ingeridos, videoAuoroscopia, manometra y mediciones acsticas.
ACCIONES MUSCUlARES DURANTE LA
DEGLUCIN
Ing~.,.tin del alimento y fonnacin del bolo
alimenticio (fase preparatoria oral)
'" El alimento slido o lquido se sita en la cavidad

oral y el orbicular de los labios se contrae para mantener los labios sellados y evirar que salga. El palatogloso mantiene el sel lado de la porcin posterior,
adosando la lengua al paladar blando, lo que evira
que el a limento caiga demasiado pronto en la fa ringe l8
>lo
Los al imenros son triturados mecnicamente, por la
accin integrada de los msculos de la lengua, mandbula y mejillas.
,.. Lquidos: Los msculos intrnsecos linguales vierten
los lquidos hacia la porcin posterior de la boca. El
milohioideo se eleva y aumenta el vo lumen de la
porcin postcrior de la lengua, hasta la orofaringe.
Los labios deben continuar cerrados, para rctcner
los fluidos.
Slidos: Los msculos de la lengua y mejilla (buccinador) sitan los ali mentos entre los dientes, los
cuales los muerden, rompen y muelen, por la accin
de los msculos masticatorios (ver Tabla 7-5) . Una
vez que se van mezclando co n la saliva (ver msculos intrnsecos de la lengua), se constituye el bolo
alimenticio, que se sita por detrs de la punta de la
lengua.
Los msculos linguales (ver Tabla 7-6) elevan la
porcin anterior de la lengua y la comprimen contra
el paladar duro, lo que impulsa hacia atrs el bolo
alimenticio, en direccin a las fauces.
Fase oral
"" En esta fase de la deglucin el bolo es comp ri mido

contra el paladat d u ro POt la lengua, los labios se
mantienen sellados y el buccinador contina evitando la entrada y acnlUlo de alimentos en los surcos
laterales.
,.. La lengua se eleva y desplaza hacia atrs por la accin del esrilogloso.
Los mscu los del paladar (ver Tabla 7-7) depri men
el paladar blando sobre la lengua, para . atrapar ' el
bolo alimenticio.
El hueso hioides y la la ri nge se eleva n y desplazan
hacia adelante por la acc in de los msculos suprahioidcos.
314 Captulo 7
,.. Los arcos palatinos se aducen po r la accin de los

msculos palatoglosos (pares).
El bolo alimenticio es conducido a la orofaringe.
Como prelud io al acto de la deglucin, el hu eso
hioides es elevado levemente )' esta accin se acompaa de una interrupcin de roda actividad muscular: masticacin, habla, desplazamiento del alimento
en la cavidad oral, movimientos de la cabeza y cuello y movimientos fac iales . Incluso se interrumpe
momentneamente la respiracin 15, 18.
El paladar blando se eleva (peristafilino interno) y
tensa (peristafilino externo) para permanecer adosado a la pared farngea posterior. Esto origina un cierre hermtico del istmo farngeo (palarofarngeo y
constrictor superior), que evita que el bolo alimenticio ascienda h~Kia la nasofaringe.
Acciones deglutorias en la faringe (fase farngea)
La epiglotis asciende y se desplaza hacia adelanre,
interrumpiendo su movimiento en la raz de la lengua, y cae literalmente hac ia atrs (posiblemente por
el peso del bolo alimenticio ), para cubrir la entrada
de la lari nge. El bolo alimenticio se des liza sobre su
superficie amerior. (La epiglotis en el hombre no es
fundamental para la deglucin, que permanece ina lterada, incluso cuando existe ausencia de epiglotis)l .
"" Las fauces se estrechan (palaroglosos).
.. Nota: El istmo farngeo se encue ntra en el lmite del
pa ladat blando y la pared faringea posterior y constitu ye la comunicacin entre las porciones nasa l y
ora l de la faringe. Su cierre es efectuado mediante la
aproximacin de los dos msculos palarofarngeos y
el constrictor superior, que constituyen el esfnter
palatofarngeo.
La laringe y faringe se elevan por detrs del hioides
(sa lpingofarngeo, estilofarngeo, tirohioideo y palatofarngeo).
.. Los cartlagos aritenoideos son desp lazados hacia
arriba y hacia adelante (aritenoi deo oblicuo y tiroaritenoideos) y los pliegues ariepig lticos se aproximan, lo que evita el paso del bolo alimenticio hacia
la laringe.
Durante la deglucin el cartlago tiroides y el h ueso
hioides se aproximan y se produce una elevacin general de la faringe, laringe y trquea. l-::Sro provoca
que los llumerosos pliegues larngeos protruyan posteriormente hacia la entrada de la laringe, estrechndola as, durante la deglllcin l8 19.
Ms rarde el bolo a li menticio se desplaza ms all ,
sobre la epiglotis; en parte por la gravedad y en parte por la accin de los msculos constrictores, progresa hacia la porcin ms inferior de la faringe. El
trnsito es fac ilitado por la contraccin de los palarofarngeos, que elevan y acorta n la faringe y tiran
as de la pared postetior de la faringe, para permitir
que el bolo alimenticio progrese hacia abajo con facilidad'"'
El conducto larngeo est estrechado por los pliegues ariepiglticos (cricoaritenoideo posterior, arite-
Eumen de los msculos inervados por los nerviDs craneales
DEGLUCiN
noideo oblicuo}' aritcnoidco transverso), que cierran el vestbul o larngeo (glotis) y tambin originan
la formacin de linos canales laterales que dirigen el

bolo ali menticio hacia abajo.
'" Cuando existe una lesin o parlisis del cricoarrenoideo posterior, la entrada de la laringe no se cierra
completamente duranre la deglucin, los pliegues
ariepiglticos se desplazan medialmenre y los lqui dos o alimentos pueden penetrar en la laringe (aspiracin).
Fase esofgica
>lo
Al inicio de esta fa se
el
bolo alimenticio comprimido
se encuentra en la faringe distal. El constrictor inferior empuja el bolo hacia aba jo (movimiento peris-
tltico) para que penetre en el esfago. Las fibra s
distales del constrictor inferior, denominado cricofa rngeo, actan como un esfnter distal; por este motivo deben permanecer relajadas, para permitir la
progresin del bolo alimenticio; el mecanismo de esta accin es discutido 10. 21 .
.. Tras el paso del bolo alimenticio los msculos inrrnsecos de la lengua distribu yen la saliva por toda la
cavidad oral, para arrastrar los residuos alimenricios.
EXPI.ORAClN DE LA DEGLUCIN
La degl ucin se explora nicamente cuando existe

un motivo para sospechar que fallan los mecanismos
responsables. N o debe afi rmarse a priori que la presencia de una sonda nasogstrica, una gastrostoma o una
diera lquida excluye la deglucin. El examinador tambin debe repasar toda la informacin de la historia clnica del paciente y la ficha mdica, para identificar la
locali zacin de la lesin, la presencia de infecciones de
las vas respiratorias altas o circunstancias si milares
que le puedan orientar en el sentido de la exploracin.
Cuando un paciente posee una traqucostoma, resul ta imprescindible un aparato de aspiracin y el exa mi nador precisa conocer su manejo .
El examinador debe informarse previamente sobre el
paciente, mediante la observacin directa; por ejemplo,
cmo maneja la saliva (la vierte o deglute) y si retiene
los lquidos)' slidos al ingerir los alimentos, informes
procedentes de las enfermeras y los familiares y datos
sobre los problemas anotados en los informes que estn
relacionados con la deglucin ... Toda esta informacin
oriemar al examinador para iniciar la exploracin .
En la mayora de las pruebas de exploracin de la
deglucin se debe uril izar un babero, sujeto alreded or
Tabla 710 TRASTORNOS FRECUENTES DE LA DEGLUCiN Y MSCULOS AFECTADOS

Posible causa anatm ica
Lesin del orbicular de los labios
Lesin del buccinador
Lesin de los msculos de la maslicacin
Trastorno
Babeo
Acumulacin en surcos laterales
Disminucin de ta capacidad para
descomponer mecnicamente los
alimentos duranle la lase
preparatoria oral
Disminucin de la capacidad para
formar el bolo alimenhcio
Disminucin de la capacidad para relener
el bolo alimenticio en la cavidad oral
durante la fase preparaloria oral
Regurgitacin nasal
Residuos en la pared farngea poslerior
Iras la deglucin
Tos o atragantamienlo previO a la
deg lucin
Tos o atragantamienlo durante la

deglucin
Tos o atraganlamienlo tras la deglucin
LeSin de los msculos linguales Inlrnsecos yexlrnsecos

Lesin del buccinador
Lesin del palatogloso yeslilogloso
Lesin del palatofarngeo, peristalilino interno y/o externo
Lesin de los constriclores larngeos
El alimento puede caer en una va area no protegida. secundario a:
1. Lesin de los msculos linguales inlrnsecos y/o exlrnsecos que causa una disminucin de la capaci
dad de lormacin del bolo alimenlicio (a su vez prOduce aspiraCin del contenido oral, sin iniciacin
de la deglucin).
2. Lesin del palatogloso y eslilogloso, que causa una disminucin de la capacidad de retencin del con
lenido oral. anles del inicio de la deglucin.
Lesin de los msculos responsables del cierre de los pliegues de las cuerdas vocales verdaderas, falsas
y pliegues ariepigltlcos
Disminucin de la potencia del geniogloso. con una menor retraccin lingual y presencia de residuos en
la losa glosoepigllica (vallcula) que se vierten a la va area desprolegida Iras la deglucin.
Lesin de los constrictores faringeos. con presencia de residuos en las paredes larlngeas que se vierten a
la va area desprolegida Iras la deglucin
Disminucin de la aperlura crlcolarngea, con vertido de residuos desde el seno pirilorme a la vla area
desprolegida Iras la deglUCin.
CapitU lO 7 Examen de los msculos inerva dos por los nervios craneales
31 5
DEGLUCiN
del cuello del pacieme, para evitar que se manche si se
vierten los lquidos . Debe protegerse a s mismo de las
aspiraciones repentinas. Es adecuado el empleo de toalli tas hlimcdas o pauelos como medio de limpieza.
Procedimiento: Existen diversos modos de introducir agua en el interior de la boca para esta prueba. No
importa cul se emplec.
El primer ejercicio comienza con una pequea cantidad de agua (1-3 mi). El motivo es que, si el paciente
Posicin del paciente: Preferiblemente sentado; si

es necesario, decllbiro supi no, pero con la cabeza y
tronco elevados, como mnimo, 30, Debe manrener la
cabeza y c uello en posicin de equi librio.
Posicin del fisioterapeuta: Sentado frente al pacieme, ligeramente ladeado.
Procedimiento preeliminar para determinar

clnicamente si la ingestin de slidos o
lquidos es segura
Fa"'ie 1 del test
Elevacin larngea: El exam inador sostiene levemente la laringe entre los dedos pulgar e ndice, sobre
la cara amerior de la garganta. Se pide al paciente que

trague. Debe averigua rse si existe elevacin larngea y
su extensin.
ofrece una raza con una pequea canridad de agua

y se le pide que beba a sorbitos. El test ser positivo
cuando pueda deglmir el agua en el primer imento,
sin atragantarse o roser.
2. Cuando el paciente es incapaz de beber de una raza,
se le ofrece una pajita y se le pide que aspire una pequea cantidad. Cuanto 1l1i:\S corta y ancha sea sta,
ms fcil le resultar el ejercicio. Si lo logra, como se
describe en el apartado], se contina con la fase 3.
3. Cuando el paciente es incapaz de beber a sorbos o

en un lado de la cavidad o ral del paciente, emre la
20 mm. El movi mien -
FD: La amplitud del movimiento larngeo puede ser

normal o ligeramente limitado. El movimiento puede
ser perezoso o de apariencia irregu lar.
NF: La clevacin es perceptible, pero considerablemente inferior a la normal.
o: Ausencia de elevacin
l. Cuando el pacieme posee capacidad cognitiva, se le
aspirar, se toma agua con una jeringa y se introduce
1-:' La laringe se eleva al menos
to es rpido y controlado.
no consigue deglutir el agua correctamente y es aspirada, los pulmones son capaces de absorber esta pequea
cantidad sin consecuenc ias. Tambin existen evidencias
de que la variacin del pH, que provocara una canti dad importante de agua, es perjudicial para el pulmn,
por 10 que tambin constituye un motivo para este
ejercicio. Cada ejercicio debe repetirse, al menos, tres o
cuarro veces.
larngea.
ConsL'"Cuencias de la punu,acin: Si el grado es F

(funcional) o FD (func ionalidad dbil), se prosigue
con la exploracin de la deglucin. Si el grado es NF
(no funcional) u O (nulo) y no presenta traqueostoma, se debe interrumpir la valoracin de la degluc in.
En pacientes con traqucostoma se aade un time vegeta l azul al bolo alimenticio, para faci li tar la identificacin de cua lquier al ime nto aspirado durante la de-
glucin.
Fase 2 del lest
Ingestin inicial de agua
Requisitos previos: El paciente debe haber obtenido un grado F o FD en la fase 1.
mejilla y la arcada dentaria inferior. Se advierte a l

paciemc que se le va a introducir agua y se le pide
que la trague. Si lo logra, se contin a con la fase 3.
4. Cuando el paciente no posee capacidad cognitiva,
debe controlarse la cantidad de agua quc se miliza.
Lo ms sencillo consiste en introducirle el agua con
una jeringa.
5. En los pacientes que vierten los lquidos se intenta
aumenrar la cons istencia de l agua administrada
aadiendo gelatina, hasta lograr que espese como
un pur o una sopa espesa.
Rt."Sultados: Cuando alguno de estos ejercicios se realiza correctamente se inten ta, con precaucin, un ejercicio con alimentos en papilla. Si no logra reali7..ar ninguna de estas pruebas y el paciente no posee
traqueostoma, NO SE DEBEN ADM IN ISTRAR alimentos slidos por la boca hasta haber realizado pruebas adicionales (por ejemplo, fluoroscopia).
Si no logra realizar ningn ejercicio con agua y el paciente posee una traqueostoma (por la que se pueden
succionar los alimentos aspirados), deben iniciarse, con
precaucin, pruebas con alimemos en papilla, que genera lmente resultan ms sencillos de deglutir que el agua .
Fase 3 dcllcst
Alimentos en papilla
As mismo debe poseer un grado FD o superior en la
Los ali mentos comercialc5 en papilla de mayor pala-
prueba de elevacin posterior de la lengua (ver pg.

295) Y de la contraccin de la pared farngea posterior
(ver pg. 307).
tabilidad son las de fruta para bebs, posiblemente

porque saben como dicen las eriquetas! Las papillas
de carne o verduras no resultan adecuadas, ya que el
316 Capitulo 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales
DEGLUCiN
adulto no l:sr habituado a ellas y con frecuencia le resldtan desagradable. Deben evit;rse los productos lc
teos inicialmente, porque espesan la saliva. Debe interrogarse al paciente sobre sus preferencias alimenrarias
e intentar utilizar producros que le agraden.
Es importante emp icar un aparato de aspiracin
l' uando el paciente posee una rraqueostoma. Se recomienda que el alimenro est culoreado con un tinte vegetal (el azul es el ms visible y no se confunde con las
secreciones o fluidos orgnicos), para detectar con facilidad cualquier aspiracin, ya que el color aparecer en
las secreciones de la rraqucosroma.
C,"iterios P~lrtl i"iciarlos ejercicios
COll
alimefltos ell papilla
1. Ll elevacin larngea dehe ser de grado F (funcional ) o DF (dbilmente funcional).

2. La contraccin de la pated farngea posterior debe
poseer, al menos un grado DF.
3 . El paciente debe poder lograr retenet el agua, verific~l nd o l o en la fase 2 o mediante observacin.
4. El paciente debe poseer una tos productiva (voluntaria o refleja ) o una traqueostoma. Algunos pacientes tienen deprimido el reflejo del vmitO, pe ro
la tos es un componente esencial en la deglucin. El
examinador no debe pensar que un reflejo exacerbado del vmito es sinnimo de ros productiva.
5. El pacieme debe poseer un estado cognitivo adecuado para atender a los a limentos que se le administran.
6. No debe presentar dificultades respiratorias, como
neumona por aspiracin, que podra verse comprometida por una aspiracin ad icional.
Procedimielltos
1. Se deposita una pequelia cantidad de alimento (media cucharada ) sobre la porcin amerior de la lengua. Se pide al paciente que lo trague y se observa
su capacidad para retener el alimento en la noca y
situa rl o para la deglucin.
Se permite al paciente que, si es posible, lleve el
alimento a la boca por s mjsl11o, ya que de este modo habr una mayor coordinacin entre la alimentacin y el ciclo respiratorio.
2. Si el paciente es incapaz de desplazar el alimento en
el interior de la boca, se empuja hacia atrs ligera-
mente cun un depresor lingual, con cuidado de no

provocar el reflejo del vmito. Se pide al pacienre
que trague, mientras se p,l lpa suavemente la laringe,
para determinar su elevacin.
3. Se pide al paciente que abra la boca y se verifica
que el alimento ha sido realmente deglutido y no
permanece retenido en el istmo farngeo ni en la cavidad oral.
4. Para comprobar que las vas areas son permeables,
se pide al pacienre que repita tres secuencias de sonidos secos: <\ Agh, agh, agh .> . Cualquier sonido de
gorgoteo indica la presencia de alimento en las vas
areas y sc pide al paciente que trague de nuevo.
Este ejercicio se repite un cierto nmero de veces y
se comprucba cada resultado.
Tras tres o cuatro intentos con papilla, se descan san 10 minutos para averiguar si el paciente presenta una tos retardada, originada por la presencia de
alimento retenido en la faringe, laringe o trquea. En
ocasiones puede aparecer un asp irado azul de la traqueosroma, tras la ingestin del alimento.
Resultados: Cuando el pacienre no presenta tos inmediata o retardada, atragantamicnto o aspirado positivo tras la deglucin y la va area se mantiene permeable, el ejercicio ha sido superado.
Cuando el paciente rose repetidamente, se atraganta
o presenta un aspirado positivo, estos hechos consriruyen un a slida evidencia de que la deglucin es inadecuada y el test concluye sin administracin de ningn
otro alimento.
En los pacienres con sonda nasogstrica, capaces de
deglutir agua y papilla sin asp iracin, se contina ad ministrndoles papillas hasta que ingieran, al menos,
3/4 del recipiente. En la siguiente comida se ordena un
plato con papilla. Se observa al paciente durante la ingesrin del alimento; se comprueba si aparece dificul tad o fatiga.
Utilizacin de ulIa dieta blallda mec"ica: Una

dieta blanda mecnica bulbar (BMB ) puede sustituir
los alimentos de consistencia media, en pacientes con
alguna de las siguienres caractersticas: falta de dientes
o denradura, falta de control intraoral para la masticacin, fatiga durante la masticacin (por ejemplo, postpolio o Gui llai n-Barre), limitacin en la amplinld del
movimiento mandibular, limitacin de la duracin de
la atencin para completar la fase oral preparatoria.
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Captulo 7 Examen de los musculos inervados por los nervios craneales

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Examen de los

Nota: Este captulo describe los msculos incrvados por las

averiguar su ni vel funcional relati vo, con respecto a la

FD: Funcin d bil; dao moderado que afec ta al

POSICIONES DEL PACIENTE Y El EXAMINADOR

TCNICAS GENERALES DE PUNTUACiN

MSCULOS EXTRNSECOS DEL OJO

MSCULOS EXTRNSECOS DEL OJO

11. Oblicuo menor

MSCULOS EXTRNSECOS DEL OJO

Los ejes de movimiento del ojo

LOS EJES DEL OJO

Los tres ejes principales del ojo.

Captulo 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales

MSCULOS EXTRNSECOS DEL OJO

Los msculos extrnsecos del ojo parecen trabajar de

Aparte de esta actividad continua comn, la funcin de

6. Recto superio r (m, oculo m o tor)

1. Rotacin del globo ocular en aduccin, de modo

eje vertical se diri ja ha-

cia dentro (ver Fig. 7- 4).

1. Aduccin del ojo.

8. Re<."to medial (m, oculomo tor)

Movimiento secululario: Ninguno.

10. Oblicuo m ayor (IV, troclear)

1. Abduccin del globo ocular.

MSCULOS EXTRNSECOS DEL OJO

Movimiento principal' Elevacin del globo ocular,

1. Abduccin del globo ocular.

2. Rotacin del globo ocular en aduccin, de modo que

cuando se encuentra en abduccin.

4. Nota: En las lesiones del m par el ojo se desva hacia

Trayectoria del ojo

mostrados en la Fig. 7-6)'. Todos los pares de trayectorias son antagonistas.

Lateralmente (1) Hacia arriba y lateralmente (5)

el paciente debe estar situado a una distancia cmoda

otro, tapando el que no se ext explorando. Tras el

la mirada late ral y vertica l mente2~. El fis ioterapeuta no

los ocho puntos cardinales del movimiento ocular.

MSCULOS EXTRNSECOS DEl OJO

Test: Se explora cada ojo individualmente, rapando

Estos ejemplos de dos pruebas bilaterales muestran

el movimiento conjugado de los dos ojos, cuando se

Crite rios para la puntuaci n

corrido del movimiento de la prueba .

FD Y NF: No es posible distinguir exactamente entre

detal lada de la diplopia.

de movimiento en la prueba realizada.

Fig . 78 El paciente desplaza la mirada hacia arriba y hacia la derecha.

los msculos de la cara

Fig. 79 El paciente desplaza la mirada hacia abajo y hacia la izquierda.

MSCULOS DE LOS PRPADOS, CEJAS Y FRENTE

Fig ura 7-10

MSCULOS DE lOS PRPADOS Y CEJAS

4. Orbicular de los prpados

MSCULOS DE LOS PRPADOS, CEJAS Y FRENTE

Test: El paciente intenta mantener los ojos abiertos

InstnJcdones al paciente: Ab ra completamente

Criterios para la puntuacin

o: No realiza la apertura de los ojos.

LESIONES PERIFRICAS FRENTE A LESIONES CENTRALES

Captul o 7 Examen de los msculos inervados por los nervios craneales

MSCULOS DE LOS PRPADOS, CEJAS Y FRENTE