AO DE LA DIV ERSIFIC ACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIM IENTO DE LA EDU C ACI

UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE SEDE PIURA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA OBSTETRICIA

TITULO:
HISTOR IA CLNICA PERINATAL BASE
PERINATAL CLINICAL HISTORY
BASE

INTEGRNTES:
CORREA OBLEA LORENA LISETH

DOCENTE:
FIESTAS ZEVALLOS JOS CARLOS

PIURA PERU

2015

INTRODUCCIN
La historia clnica es un documento mdico legal donde se registra los datos del paciente u usuario,
es la narracin escrita, de los datos anteriores y actuales, personales y familiares, que sirven de
juicio definitivo de la enfermedad actual.
Existen diferentes tipos

de historias

clnicas:

historia clnica bsica,

historia clnica

odontolgica, historia clnica obsttrica, historia clnica ginecoobstetrica, etc. Pero esta monografa
est dedicada a la historia clnica obsttrica perinatal base.
La HCPB es un documento de registro y control de la informacin perinatal, el cual adems de
garantizar el control de la evolucin del embarazo, a travs de un sistema de alertas visuales, le
permite al personal de salud, el reconocer oportunamente los factores de riesgo existentes en
cada paciente, para que pueda establecer el diagnstico temprano de cualquier alternacin que
pueda desencadenar alguna complicacin durante el embarazo, tanto para la madre como para su
hijo.
Es un documento de fcil llenado para cualquier profesional de la salud que realice atencin
obsttrica, esta debe uniformar el contenido de la informacin correspondiente al embarazo,
parto, puerperio y recin nacido. El ordenamiento de los datos deber permitir su recoleccin y
volcado en un tiempo breve y agilizar su ulterior anlisis, ya sea por quien lo recogi como
por aquel que no habindolo hecho, necesita informacin incluida en la historia, cuenta con
casilleros de color amarillo que indican algunos factores que frecuentemente pueden aumentar el
riesgo perinatal, pretendiendo alertar al personal responsable del cuidado de la madre y el nio
para facilitar la toma de decisiones que las normas locales disponen, su uso sencillo y de bajo
costo cumple con la finalidad de reunir en una sola hoja una serie de datos fciles de obtener
que resuma toda la informacin mnima indispensable para una aceptable atencin perinatal.
La presente monografa realizada como trabajo del curso de obstetricia I, nos ser de mucha ayuda
para conocer la HCPB y aprender cmo manejarla porque como futuras obstetras en nuestra labor
diaria la usaremos cuando tengamos que atender a una gestante

PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA
Algunos registro de mortalidad perinatal y materna de las mujeres

ocurren en su mayora en

las reas rurales y en los ltimos tres aos en las unidades de salud publicas atendidas por personal
capacitado pudiendo prevenirse si el programa de control prenatal funcionara adecuadamente
reflejando en gran medida la calidad de la atencin a la mujer embarazada brindando adems datos
indispensable para su evaluacin ulterior por consiguiente los intervenciones futuras deben
enfocarse en asegurar la calidad de los servicios existente, en la mayora de las HCPB de mujeres
que son ingresadas a la sala de Alto Riesgo Obsttrico del hospital Asuncin presentan deficiencia
en el llenado de la hoja del control prenatal dificultando la identificacin y prevencin de posibles
complicaciones a nivel hospitalario por lo que nos hemos planteado el siguiente problema:
Cul es la calidad del llenado de la hoja de Control Prenatal de pacientes remitidas
de atencin primaria ingresadas en la sala de Alto Riesgo Obsttrico?
Evaluar la calidad del llenado de las Hojas de Control Prenatal de pacientes remitidas de atencin
primaria ingresadas en la sala de Alto Riesgo Obsttrico. Identificar el llenado datos,
socio- demogrficos y biolgicos en la Hoja de Control Prenatal de las paciente en estudio.
Describir el llenado de datos de laboratorio y profilaxis recibida en la hoja de control prenatal de
pacientes ingresadas en la sala de ARO y Verificar el llenado los datos de atencin prenatal
del embarazo actual as como la elaboracin de la curva de peso y altura uterina de las pacientes
del primer nivel de atencin ingresadas a ARO del Hospital.

OBJETIVO GENERAL:

Servir de base para planificar la atencin de la embarazada y su hijo y facilitar el

funcionamiento de los servicios perinatales en el nivel primario de atencin de baja
Complejidad.

JUSTIFICACI
N
La salud perinatal guarda una relacin ntima con mltiples factores sociales, culturales,
genticos, econmicos y ambientales, pero quiz sea la salud integral de la madre an desde
la etapa pre concepcional y la utilizacin oportuna y adecuada de servicios mdicos
prenatales y neonatales de alta calidad, los factores ms susceptibles de modificar y de mayor
incidencia en las tasas de mortalidad perinatal. Por tal razn los indicadores especficos para
evaluar los programas orientados a su reduccin apuntan hacia el mejoramiento de los
programas de planificacin familiar, nutricin, control prenatal y parto.
Las causas perinatales ocupan el segundo lugar dentro de las causas de mortalidad
general, diversos estudios han demostrado que el crecimiento fetal lento y la prematuros sirven de
asiento para diversas causas de muerte perinatales que son susceptibles de ser destacadas
durante la gestacin, y ser atendidas y referidas a los niveles de resolucin adecuados si se
garantiza una adecuada atencin prenatal a la gestante.
Aunque la cobertura del control prenatal ha aumentado en los ltimos aos, es frecuente sin
embargo, an hoy en da, la captacin tarda en el ltimo trimestre del embarazo, un
bajo promedio de controles prenatales por la paciente y el llenado incompleto de la historia
clnica que se ha convertido en una desafortunada costumbre en la prctica mdica moderna.
La muerte materna y la muerte fetal son dos tragedias propias del subdesarrollo de graves
repercusiones sociales y psicolgicas para el grupo familiar que sobrevive y que trascienden
como el resultado final de una serie de circunstancias negativas que van desde la
discriminacin, la pobreza, la ignorancia, y la falta de recursos hasta la carencia tecnolgica
y el desacierto o la negligencia en el actuar mdico.
Algunas causas registrados de morbilidad y mortalidad perinatal y materna pueden prevenirse si
el programa de control prenatal funcionan adecuadamente. Unos de los aspecto del control prenatal
a ser evaluados es el buen llenado de la Historia Clnica Perinatal Base que refleja en
gran medida la calidad de la atencin a la mujer embarazada y el funcionamiento adecuado del
mismo siendo el sistema de registros de la informacin el instrumento ms apropiado para
supervisar el cumplimiento de las normas y brindar los datos indispensables para su evaluacin
posterior.
El presente trabajo monogrfico se enmarca en las necesidades de evaluar la calidad de
los controles prenatales a fin de mejorar la atencin en salud particularmente en lo que
representa a las mujeres embarazadas. Conociendo adems a travs del mismo algunas
caractersticas sociodemogrficas de la poblacin en estudios. Esperando por lo tanto que
los resultados obtenidos sirvan para evaluacin prctica y objetivos del funcionamiento del

programa del control prenatal, as como presentar pautas para evaluaciones futuras que puedan ser
aplicadas.

COMUNICACIN
CAPITULO I
CALIDAD:
Calidad de atencin mdica es un atributo que esta debe tener a un grado mayor o menor, implica
que el objetivo primario de estudio es una serie de actividades que se llevan a cabo por y entre
profesionales y pacientes. La base para el juicio de la calidad es la relacin entre las caractersticas
del proceso de atencin mdica y sus consecuencias para la salud y el bienestar de los individuos.
Hay tres enfoques principales para la evaluacin de la calidad:
"estructura",
"procesos" y
"resultados" existiendo una relacin fundamental entre ellos.

Las caractersticas estructurales de los lugares en donde se imparte la atencin tienen una
propensin a influir en el proceso de atencin disminuyendo o acrecentando en forma similar los
cambios en el proceso de la atencin incluyendo las variaciones en su calidad sobre el estado de
salud.
Para evaluar la estructura se toma en cuenta dos variables importantes:
La primera se refiere a Accesibilidad en donde se deben considerar las diversas barreras
que pueden impedir o dificultar el uso de los servicios por parte de la poblacin
La segunda es la Disponibilidad que define los recursos existentes en funcin a la
poblacin a servir.

DEFINICIN
Es un documento de registro y control de la informacin perinatal, el cual adems de garantizar el
control de la evolucin del embarazo, a travs de un sistema de alertas visuales, le permite al
personal de salud, el reconocer oportunamente los factores de riesgo existentes en cada paciente,
para que pueda establecer el diagnstico temprano de cualquier alternacin que pueda
desencadenar alguna complicacin durante el embarazo, tanto para la madre como para su hijo.

CARACTERISTICAS

Es un instrumento de uso sencillo

De bajo costo
De fcil llenado para cualquier profesional de salud que realice atencin obsttrica.
En general contienen datos referentes a acontecimientos obsttricos y del RN en el
periodo neonatal inmediato.
Tanto los componentes neonatales como el materno finalizan con el estado de egreso.
Cuenta con casillas amarillas y rojas que indican riesgo o estado de alerta.

FINALIDAD
Ser un instrumento de seguimiento del embarazo.
Detectar el grado de riesgo obsttrico.
Permitir conocer las caractersticas socio epidemiolgicas de la poblacin de mujeres
embarazadas atendidas.
Ccumple con la finalidad de reunir en una sola hoja, la informacin mnima indispensable
para un adecuado control prenatal.

IMPORTANCIA

COMPONENTES
Datos de identificacin
Antecedentes:
Personales patolgicos

Obsttricos
Evolucin del Embarazo
Atencin del Parto
Atencin del Recin Nacido
Anticoncepcin post evento
Control del Puerperio

CAPITULO IV

LLENADO CORRECTO
No debe dejar ningn casillero en blanco, excepto en los casos que no tenga dicha
informacin.
En los casos que el dato sea negativo o sea cero siempre debe marcarlo, ya que el personal
que ingresa los datos de la HCPB al SIP, al observar el casillero en blanco
no llenar dicho dato al momento de digitar la historia.

IDENTIFICACION DE LA EMBARAZADA

ESTABLECIMIENTO: Asignado por el establecimiento

N H.C: Asignado por el establecimiento

NOMBRE: De la gestante

DOMICILIO/LOCALIDAD: De la gestante (Para Ubicarla)

TELEFONO: De la gestante (Para Ubicarla)

EDAD: De la gestante (Riesgo en <15y >35)

ALFABETA: Para la comunicacin con la gestante

ESTUDIOS: Para la comunicacin con la gestante.

AOS APROBADOS: Aos aprobados

ESTADO CIVIL: Para conocer si cuenta con el apoyo de un esposo

ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y

OBSTETRICOS
Obtenidos por interrogatorio de la embarazada en la primera consulta prenatal.
FAMILIARES/PERSONALES: Se refieren a los parientes cercanos de la embarazada
(padres, hermanos, abuelos, hijos) y su cnyuge

OBSTETRICOS: Cada parto

EMBARAZO ACTUAL: Datos recabados en el primer control

PESO ANTERIOR En Kg

TALLA En Cm

FUM: ltima menstruacin

FPP: Para su clculo usar el gesto grama de CLAP o cualquier otro calendario obsttrico

DUDAS: Sobre su ltima menstruacin. Marcar "si" en caso que la FUM no es exacta

ANTITETANICA: Para eliminar es ttanos neonatal,

Dejar ambas casillas en blanco si no recibe refuerzo alguno.

GRUPO: El grupo sanguneo que corresponde

HOSPITALIZACION: Se refiere a si la embarazada estuvo internada

TRASLADO: Es el enviarla a otro establecimiento para continuar su atencin.

FUMA: Se consigna el hbito practicado

EX. CLINICO/EX. MAMA/EX. ODONT/PELVIS/PAPANIC/COLPOSCOPIA/CERVIX

Marcar el casillero "si" cuando el resultado del examen sea normal y el casillero "no"
cuando se detecte alguna anormalidad;
ELISA Para VIH (despistaje de SIDA).

VDRL: (despistaje de SIFILIS)

HB (HEMOGLOBINA): Hemoglobina < o = 11 gramos se considera anormal.

CONSULTAS Este sector est destinado al registro de los datos que deben anotarse en cada
consulta durante el embarazo.
FECHA DE LA CONSULTA: Cada nmero corresponde al orden de la consulta
SEMANAS DE AMENORREA: Las cumplidas desde el primer da de la ltima menstruacin
hasta la fecha de la actual consulta.
PESO: Peso en kilogramos (con un decimal) de la embarazada estando descalza y en ropa interior.
PRESION ARTERIAL: Con la embarazada sentada.

ALTURA UTERINA/PRESENTACION: Desde el borde superior de la snfisis al fondo del tero.

FCF/MOV. FETAL: La frecuencia cardiaca fetal en latidos por minuto entre dos contracciones
LINEAS EN BLANCO: Datos relevantes del embarazo que no hayan sido listados.
PARTO o ABORTO Registrar datos del periodo de dilatacin, parto y del alumbramiento.
ORIGEN: Establecimiento donde se realiz el control prenatal.
CONSULTA PRENATAL: Lugar donde se atendi ejemplo:
NUMERO: Nmero de consultas prenatales
INGRESO: Anotar el da, el mes y el ao de ingreso
EDAD GESTACIONAL: Edad gestacional, en semanas completas
PRESENTACION: Se refiere al tipo de presentacin, "cef" (ceflica), "pelv" (pelviana) o "trans"
(transversa)
TAMAO FETAL: Por palpacin o medida de la altura uterina
INICIO: El que corresponda: "esp" (espontaneo), "ind" (inducido o cest. elect (cesrea electiva)).
MEMBRANAS: Marcar la casilla "int" (integras) o "rot" (rotas) al inicio del trabajo de parto.
Recordar: Anotar siempre la hora y la fecha en que se produce la rotura, aunque esta se
produzca luego del ingreso de la gestante.
TRABAJO DE PARTO: Los datos correspondientes a las variables especificadas.
HORA: La correspondiente a cada control
PRESION ARTERIAL: En mm Hg la mxima y la mnima, fuera de la contraccin uterina.
CONTRACCIONES Frecuencia contracciones en 10 minutos y duracin de la contraccin, en
segundos
ALTURA VARIEDAD POSICION: Altura: la de la presentacin (planos de Hodge). Var.posic:
anotar con las siglas IA, IT, IP, DA, DT, DP, P o S
FCF/FC MAT: FCF. Entre contracciones F.C.mat: latidos por minuto, fuera de la contraccin.
DILATACION CERVICAL/MECONIO: Dilat.cerv: Dilatacin cervical del orificio interno.
Meconio: Si el meconio est presente anotar una
TERMINACION: Si termino en eutcico, distcico, cesrea o
INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION: Anotar la
indicacin principal

MUERTE INTRAUTERINA: En caso de muerte intrauterina (incluyendo los abortos

EPISIOTOMIA/DESGARROS: Marcar para cada variable el casillero que corresponde
ALUMBRAMIENTO ESPONTANEO: Segn haya habido o no un alumbramiento espontaneo
PLACENTA: Completa o no completa.
MEDICACION DEL PARTO: La administrada durante el periodo de dilatacin y expulsivo.
NIVEL DE ATENCION: El que corresponda segn el lugar donde se produjo el parto.
N H.C.RN Numero asignado por el establecimiento al recin nacido
NOMBRE RECIEN NACIDO: Anotar el nombre del recin nacido
ATENDIO/PARTO/NENONATO: Se refiere al tipo de personal que atendi el parto

Recordar:
El estudiante, independiente que se intern o no, siempre deber marcar
el casillero de estudiante/emprica.
PATOLOGIA MATERNA: Marcar las patologas del embarazo, parto y puerperio que
correspondan a medida que se vayan realizando los diagnsticos. En caso de "embarazo
mltiple", anotar el orden de nacimiento

Recordar:
Toda vez que se marque una patologa, especificarla en la hoja de "observaciones".
La casilla "ninguna" solamente podr marcarse al alta del postparto.

DECISIN
La historia clnica ideal es aquella que abarca toda la vida del paciente a travs de sus sucesivos
encuentros con el sistema de salud y se origina en su primer contacto con el mecanismo sanitario,
por lo que debera seguirle con carcter vitalicio.
La historia clnica es de gran ayuda para un mdico ya que nos presenta un perfil muy detallado
del paciente para tener una orientacin al tratar de obtener un diagnstico, as como para llevar un
record de sus avances o reincidencias a la enfermedad
El mtodo clnico es una gran ayuda para tener un perfil ms amplio de la salud actual del paciente
y sabiendo descartar enfermedades o inclinndonos a otras dependiendo del cuadro clnico que
presenta.
Los signos vitales son importantes tanto para el mtodo clnico como para la historia clnica, saber
tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma asistenciales para el manejo de la
mujer embarazada an existen factores importantes que predisponen la aparicin de
complicaciones del embarazo haciendo de esto un incremento del ndice de muertes maternas.
Por lo tanto el usuario tiene obviamente el derecho a exigir el debido respeto a la confidencialidad
de la informacin contenida en su historia clnica, como faceta del derecho ms general a la
salvaguarda de su intimidad personal.
Por su propia finalidad parece claro que la historia clnica no es susceptible de la cancelacin
automtica, lo que conduce a entender que en ningn caso puede el usuario por su propia voluntad
imponer la destruccin o eliminacin de su historial clnico.

BIBLIOGRAFA

Francisco del Palacio Pineda. Historia clnica perinatal base. Hospital Alemn
Nicaragense. 33diapositivas
slideshare.net. historia perinatal base. Por Felipe Flores. Fecha 20 de abril de
2014. Disponible en: http://es.slideshare.net/gemelos1968/historia-clinicaperinatal-base
monografias.com. evaluacin calidad historias clnicas. Enviado por Martha
Lorena

Medal

Garrido.

Disponible

http://www.monografias.com/trabajos66/evaluacion-calidad-historiasclinicas/evaluacion-calidad-historias-clinicas3.shtml

en: