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Clarke, Ungerer, Chahoud, Jonson & Stiefel, 2002, para una revisin) que entregan
soporte para pensar en una asociacin entre TDAH y trastornos del vnculo:
En primer lugar los nios con TDAH presentan un importante dficit en las habilidades
de auto-regulacin (control de impulsos, capacidad de autocalmarse, perseverancia,
inhibicin, etc.), en cuyo desarrollo juega un rol fundamental la interaccin temprana
entre el nio y sus padres. Los bebs dependen inicialmente de la habilidad que tengan
sus padres o cuidadores principales para contener y regular sus estados
psicofisiolgicos (Cassidy, 1994; Field en Fox, 1994), esta relacin temprana establece
la base sobre la cual el nio adquiere gradualmente las habilidades de autorregulacin.
En una relacin conflictiva entre el nio y sus padres la adquisicin de estas
capacidades se ve afectada. De hecho se ha observado que los nios que presentan un
vnculo inseguro son ms vulnerables a presentar problemas de regulacin de los
afectos y la conducta, tal como ocurre en los nios con TDAH (Cassidy, 1994).
En segundo lugar, complementando lo anterior, las investigaciones sealan que la
seguridad en el vnculo tiene efectos positivos en el desarrollo de competencias en las
que los nios con TDA-H presentan dificultades, tales como la atencin sostenida
(Maslin-Cole & Spieker en Greenberg, Cicchetti & Cumminngs, 1990) persistencia en la
resolucin de tareas y afecto positivo (Matas, Arend & Sroufe, 1979), control cognitivo
sobre los impulsos y postergacin de la gratificacin (Jacobsen, Huss, Fendrich, Kruesi
& Ziegen-hain, 1997; Olson, Bates & Bayles, 1990).
La investigacin de las interacciones actuales entre padres e hijos con TDAH revelan
patrones similares a los observados en el contexto de relaciones de apego inseguro
(parentalidad caracterizada por bajo involucramiento, negatividad y falta de respuesta
a las seales del nio o intrusividad). Estudios como los de Danforth, Berkley y Stokes
(1991) muestran que las madres de nios con TDAH responden menos a interacciones
neutrales o positivas iniciadas por el nio y tienden a un estilo de respuesta negativareactiva, impositiva y controladoray usan menos estrategias de parentalidad positivas.
Desde una perspectiva complementaria, es interesante tambin observar que muchas
madres de nios con TD A-H refieren que sus hijos desde muy pequeos fueron
irritables, difciles de calmar, muy activos y resistentes a los cambios en los patrones
de alimentacin. Esto hace que sean nios difciles de cuidar, lo que influye
negativamente en el establecimiento de un vnculo seguro entre el nio y sus padres
(Clarke et al., 2002). De hecho, los padres de nios con TDAH suelen percibir la
relacin con sus hijos como significativamente ms negativa que los padres de nios
que no presentan este trastorno (Gerdes, Hoza & Pelmham, 2003).
Hasta la fecha de realizacin de este estudio, existen dos trabajos de referencia en la
literatura, especficos en el tema de hiperactividad y vnculo. El primero es un estudio
de casos realizado en 1997 por Stiefel, con nios con diagnstico de TDAH, en el que
se concluye que existiran dos patrones de apego que parecen ser relevantes en
relacin a este trastorno TDAH: En primer lugar un patrn ansioso-preocupado y en
segundo lugar uno caracterizado por la desorganizacin (que reflejara mayor patologa
parental y factores sociales adversos). Este estudio tambin destaca que las madres de
los nios con TDAH se muestran inseguras y estresadas en su rol maternal y que
durante su propia infancia experimentaron un modo de relacin con sus padres que no
desean repetir con sus hijos, especficamente perciban la relacin con sus madres
como distante o conflictiva por lo que sus representaciones internas del vnculo les
dificultan encarar su rol con suficiente confianza (Stiefel, 1997).
Mtodo
Participantes
La muestra estuvo conformada por un grupo clnico de 17 nios (14 varones y 3 nias)
y sus madres. El promedio de edad de los nios fue de 7 aos dentro de un rango de
entre 6 y 8 aos de edad. Los nios provienen de una poblacin clnica correspondiente
a casos que se encuentran en tratamiento en los Servicios de Psicologa y Psiquiatra
Infanto-Juvenil del Hospital San Juan de Dios en Barcelona (Espaa), con el
diagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.
Adicionalmente a los datos obtenidos en los 17 casos del grupo clnico, se dispuso de
datos de poblacin no-clnica, estudiada por el equipo investigador del Servicio de
Psiquiatra del Hospital San Juan de Dios de Barcelona. Estos datos corresponden a un
grupo de nios de un promedio de 6 aos, cursando primero de primaria, sin
trastornos psico-patolgicos a los cuales se les aplic las mismas pruebas que al grupo
clnico. Los datos de este grupo control permiten realizar algunas comparaciones con el
grupo clnico estudiado, en cuanto a las caractersticas de las representaciones
vinculares de los nios.
Procedimiento y Pruebas empleadas
Mann-Whitney), para comparar las variables cuantitativas (escalas del grupo clnico
con el tipo de apego). Para la relacin entre variables categricas (cualitativas), se
utiliz la prueba de chi2 (tablas de contingencia). Para comparar el grupo clnico con
los datos del grupo control se utiliz la T Student para variables cuantitativas. La
comparacin de las escalas internamente se hizo mediante la correlacin de Spearman.
Resultados
Representaciones vinculares del nio
Al comparar los datos del grupo clnico (47,1% de vnculo seguro y 52,9% de vnculo
inseguro) con los obtenidos por el grupo control (75% y 25% respectivamente), se
observa un mayor porcentaje de vnculos inseguros en el grupo de nios conTDAH
aunque la diferencia no alcanza una significacin estadstica.
La distribucin del tipo de apego inseguro en el grupo de nios con TDAH es la
siguiente:
La distribucin es bastante similar entre las madres que presentan vnculos inseguros
de tipo evitativo y las que presentan vnculos inseguros de tipo preocupado, con un
leve predominio de estas ltimas. Si bien no existen diferencias significativas
estadsticamente, al comparar cualitativamente con los porcentajes habituales en
poblacin normal que sealan un 21% de vinculacin de tipo evitativo y un 12%
inseguro ansioso, vemos que en las madres del grupo clnico TDAH hay mayor
vinculacin insegura y, especialmente, mayor vinculacin de tipo ansioso-preocupado.
Relacin entre el tipo de apego del nio y el tipo de apego de la madre
Los clculos estadsticos indican que no existen diferencias significativas entre los
distintos grupos cuando los clasificamos segn vnculo seguro o inseguro para las
madres y los nios con TDAH, por lo que no se puede establecer una relacin entre el
estilo de apego del nio y el de la madre. Sin embargo, cualitativamente, al analizar
los tipos de apego inseguro en los nios (ver Tabla 5) es posible observar cierta
tendencia a que los nios con TDAH que puntan alto en las escalas de tipo de apego
seguro, son hijos en su gran mayora de madres que presentan unas representaciones
vinculares seguras, lo mismo ocurre con los nios que puntan alto en vnculo
ambivalente y desorganizado. Sin embargo los nios con TDAH que puntan alto en
vnculo evitativo, son en su gran mayora hijos de madres inseguras.
Puntajes de los nios en sub-escalas CCH (Comparacin entre grupo TDAH y grupo
control)
La figura 1 nos muestra que existen diferencias en las distintas sub-escalas, as, los
nios con TDAH puntan significativamente ms bajo que los nios del grupo control
en las escalas de sostn parental y resolucin positiva. Las diferencias en ambas subescalas son estadsticamente significativas.
Existen tambin otras diferencias cualitativas pero que no llegan a ser significativas
estadsticamente.
Relacin entre el tipo de apego del nio con TDHA (seguro /inseguro) y los puntajes en
las sub-escalas CCH
Aqu existen diferencias significativas estadsticamente (ver figura 2). Los nios con
TDAH que presentan un vnculo seguro obtienen puntuaciones significativamente ms
altas Q~a competencia simblica, sostn parental, resolucin positiva y expresin de
afectos. Por otro lado, los nios con TDAH que presentan unvnculo inseguro obtienen
puntuaciones significativamente ms altas, enfalta de coherencia e inseguridad a la
reunin.
Relacin entre tipo de vnculo del nio y puntuacin de las madre en las escalas
Edicode (entrevista R)
normal. Este tipo de vnculo implica que las madres, frente a las dificultades de su hijo
tienden a aislarse y encerrarse en s mismas, dificultndose enormemente la empatia y
cercana emocional con el nio; as, no logran ofrecer un sostn parental adecuado y
muchas veces tienen dificultades para percibir lo que est ocurriendo con sus hijos. Lo
anterior puede afectar tambin el curso del tratamiento.
Relacin entre estilo vincular del nio y estilo vincular materno en el grupo TDAH
Al analizar las clasificaciones de vnculo seguro o inseguro no encontramos relacin
entre el tipo de vnculo materno y el del nio; un aspecto que puede influir en este
punto se refiere al rol mediador que tiene el vnculo con el padre y otros factores
mencionados en la literatura (como por ejemplo, el grado de satisfaccin matrimonial
de la madre, que se ha mostrado como relevante en la transmisin intergeneracional
de los patrones de apego (Cowan, Cohn, Cowan, & Pearson, 1996).
Sin embargo, al analizar con mayor detalle el tipo de vinculacin insegura del nio, si
bien no hay diferencias estadsticamente significativas, podemos observar una
tendencia a que los nios que puntan alto para vnculo inseguro-evitativo son hijos,
en su gran mayora, de madres con representaciones vinculares inseguras, lo que no
ocurre en los otros tipos de vnculo.
Caractersticas de los nios con TDAH en las puntuaciones de las escalas CCH (ASCT)
Segn los resultados obtenidos por los nios con TDAH y la comparacin con el grupo
control, podemos establecer ciertas caractersticas propias de este grupo clnico que
resultan interesantes: el grupo de nios con TDAH obtiene puntuaciones
significativamente ms bajas que el grupo control en las escalas de sostn parental y
resolucin positiva. Los nios perciben a sus padres como poco sensibles a sus
necesidades, poco protectores y faltos de sensibilidad, la baja puntuacin en la escala
de sostn parental refleja falta de apoyo, padres vistos como rechazantes,
controladores, no disponibles o, en los casos ms extremos, como esperando que los
nios se hagan cargo de ellos (inversin de roles). Por otro lado la baja puntuacin en
resolucin positiva indica una tonalidad de las historias ms bien negativa y una
dificultad para elaborar una solucin a los conflictos.
Todo lo anterior nos indica que, en los nios con TDAH, la percepcin de los padres se
caracteriza mayoritariamente por el conflicto y la falta de apoyo y sostn, as como
una sensacin de control inadecuado. Frente a esto, los nios se sienten inseguros y
tienen dificultades al enfrentarse a situaciones conflictivas, frente a las cuales no
logran elaborar salidas o soluciones adecuadas. Todo lo anterior influye tambin en su
capacidad para regular y expresar sus afectos y emociones que muchas veces los
desbordan y tienden a pasar impulsivamente a la accin.
Estas caractersticas observadas en los resultados de las pruebas en relacin a las
representaciones vinculares son compatibles con las caractersticas clnicas del TDAH y
nos entregan nuevos elementos de trabajo en relacin a la interaccin entre el nio y
sus padres y a la representacin que el nio se ha ido construyendo de la relacin con
ellos. Todos estos elementos son factores importantes de ser abordados en el trabajo
teraputico.
Diferencias segn el tipo de vinculacin segura o insegura de los nios con TDAH en las
puntuaciones de las escalas CCH (ASCT)
Segn lo visto en el punto anterior hay diferencias importantes entre el grupo de nios
con TDAH y el grupo de nios control en cuanto a la puntuacin en las escalas CCH, sin
embargo un punto muy interesante y con importantes implicancias para el trabajo
teraputico es que, dentro de este grupo de nios con TDAH, hay diferencias
significativas en las puntuaciones de las escalas segn tengan una representacin del
vnculo segura o insegura.
Los nios con TDAH que presentan un vnculo seguro tienden a puntuar ms alto que
los nios con el mismo trastorno pero con vnculo inseguro, en las escalas
de competencia simblica, sostn parental, resolucin positiva y expresin de
afectos. Vemos entonces que el vnculo seguro se transforma en un factor protector
que estabiliza al nio y le permite un mejor desarrollo cognitivo y afectivo. Los nios
con TDAH y vnculo seguro perciben la relacin con sus padres de manera ms
positiva, ven en ellos una fuente de apoyo y sostn, lo que les permite elaborar salidas
adecuadas a las situaciones conflictivas y una mejor regulacin y expresin de los
afectos, as como tambin una mayor capacidad de simbolizacin y elaboracin
cognitiva de las situaciones a las que se enfrentan.
Los nios con TDAH y vnculo inseguro, por el contrario, puntan ms bajo en todas las
escalas antes mencionadas y puntan significativamente ms alto que los nios con el
mismo trastorno pero con vnculo seguro en las escalas de falta de coherencia e
inseguridad a la reunin. Esto implica que la inseguridad en el vnculo les dificulta la
construccin de historias lgicas y organizadas, tienden a un narrativo ms catico ya
que les cuesta estructurar soluciones a los conflictos y tienden al desborde emocional y
a la actuacin de impulsos y afectos. Estos nios tambin muestran ms conflicto en
situaciones de reunin con sus padres ya que no los perciben como fuente segura y
estable de apoyo y visualizan la relacin con ellos como negativa.
Estas diferencias, dentro del mismo grupo clnico, marcadas por el tipo de
representacin vincular, resultan interesantes desde el punto de vista de la
psicoterapia ya que un vnculo seguro puede resultar altamente protectory regulador
de las conductas conflictivas caractersticas del TDAH, mientras que un vnculo
inseguro, por el contrario, puede potenciar y agravar la sintomatologa del nio. Lo
anterior es otro dato que refuerza la idea de que es importante la consideracin de la
relacin madre-hijo en la terapia con el nio TDAH. En este sentido la evaluacin de las
representaciones vinculares del nio nos permite considerar la necesidad de una
intervencin especfica a nivel de la relacin madre - hijo (o padres - hijo segn el
caso) para potenciar los resultados del tratamiento o bien, si estas representaciones
del vnculo son seguras, saber que podemos contar con ese elemento como facilitador
de otras medidas teraputicas (considerando tambin, complementariamente como
hemos visto, la representaciones de la madre y/o los padres respecto del nio).
Relacin entre la puntuacin de las madres en las sub-escalas de la entrevista R
(Edicode) y el tipo de vnculo de los nios con TDAH
En este punto encontramos diferencias interesantes entre las madres de los nios con
TDAH que presentan un vnculo seguro y las de nios con TDAH con vnculo inseguro.
En primer lugar las madres de nios con vnculo seguro puntan significativamente
ms alto en la escala de fluidez por lo que podemos pensar que este puede ser un
factor importante en el desarrollo de la relacin madre-hijo, la capacidad de la madre
para verbalizar sus experiencias de una manera continua, sin mayores lagunas o
bloqueos puede estar contribuyendo al logro de una mejor comunicacin con sus hijos.
Por el contrario, madres con baja fluidez pueden tener dificultades en la comunicacin
con sus hijos, tendiendo por un lado a una comunicacin ms bien distante,
empobrecida o defensiva y por otro lado teniendo menos recursos para ayudar al nio
a verbalizar y elaborar sus propias experiencias o sentimientos.
Lo anterior se relaciona con la escala de autenticidad qxi la que estas madres puntan
tambin significativamente ms alto que las de nios con vinculacin insegura. Esta
diferencia de puntuacin podra establecer una diferencia entre madres empticas y
pseudoempticas con sus hijos. La autenticidad se refiere a la capacidad de las madres
para acceder a sus propias experiencias de una manera personal e implicada ms all
de frases clichs o vagas y lugares comunes, esto parece estar jugando un rol
importante en la comunicacin con sus hijos, permitiendo un contacto afectivo real e
implicado con las necesidades y sentimientos de los nios y con lo que a ellas les
sucede en la relacin con ellos. Por el contrario, una baj a autenticidad puede generar
una relacin en la que el nio siente que su madre no contacta realmente con l y con
lo que a l le ocurre y con muestras de cario o preocupacin que no estn en real
sintona emocional, lo que podra producir que el nio se distancie afectivamente (en
un patrn ms bien evitativo) o aumente su ansiedad y preocupacin en la relacin
(patrn ansioso-preocupado).
Es importante considerar que una alta fluidez sin autenticidad puede tambin afectar
negativamente la interaccin, lo que es caracterstico en madres sobreinvolucradas y/o
sobreprotectoras. Este hecho se relaciona con la tendencia observada de que los nios
de madres que puntan alto en fluidez tienden a puntuar alto en inseguridad a la
reunin. La escala de reflexividad, que mide la capacidad para pensar sobre sus
propias experiencias y tener conciencia de la propia subjetividad y la de los dems,
tambin mostr cierta tendencia a ser ms alta en las madres cuyos hijos mostraron
un estilo vincular seguro, aunque las diferencias no fueron estadsticamente
significativas.
Limitaciones y Proyecciones del estudio
Una de las principales limitaciones del estudio se refiere al tamao de la muestra
clnica, en este sentido se puede considerar como un estudio preliminar que sera
interesante ampliar posteriormente con un mayor nmero de casos.
Un aspecto interesante de incluir en una prxima investigacin sera el estudio del
vnculo del nio que presenta TDAH, con su padre; este punto aportara matices a lo
ya realizado entre el nio y su madre; y como se mencion anteriormente, podra
aportar elementos sobre la mediacin del rol paterno en la construccin de los modelos
vinculares internos del nio. Otro factor que se ha visto relacionado y que se podra
incluir en un futuro estudio es el grado de satisfaccin matrimonial como mediador
entre los modelos vinculares de los padres y los observados en el nio.
Como principal aplicacin, adems de las ampliaciones posibles del estudio, est la
consideracin de los resultados en la elaboracin de pautas de diagnstico y
tratamiento de los casos de TDAH, ya que como hemos visto, el tipo de vnculo podra
agudizar o disminuir la sintomatologa del cuadro y favorecer o dificultar la aplicacin
de las medidas teraputicas habituales por parte de los padres.
Conclusiones