EL ANLISIS DE LQUIDO

CEFALORRAQUIDEO EN LAS
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
Miguel de Lamo Muoz
rea de Urianlisis y Fluidos Biolgicos
Servicio de Anlisis Clnicos
Centro de Diagnostico Biomdico

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

FORMACION Y FISIOLOGIA

Reconocido por primera ver por Cotugno en 1794, el lquido cefalorraqudeo

(LCR) es fundamental en el organismo. Proporciona un sistema fisiolgico
para aportar nutrientes al tejido nervioso, eliminar los desechos metablicos
y producir una barrera mecnica para proteger al cerebro y la mdula espinal
contra el traumatismo
El LCR se produce en los plexos coroideos de los dos ventrculos laterales y
del tercero y cuarto ventrculos. En los adultos se producen alrededor de 20
mL de lquido por hora. El lquido fluye a travs del espacio subaracnoideo
localizado entre la aracnoides y la piamadre. A fin de mantener un volumen de
90 a 150 mL en los adultos y de 10 a 60 mL en los neonatos. El lquido
circulante se reabsorbe de nuevo en los capilares sanguneos, en las
granulaciones aracnoideas o vallosidades en una proporcin igual a su
produccin.
Los plexos coroideos son redes capilares que forman el LCR a partir del
plasma por mecanismos de filtracin selectiva bajo la presin hidrosttica y la
secrecin por transporte activo. Por consiguiente la composicin qumica del
LCR no se asemeja a un ultrafiltrado del plasma.

CIRCULACION DEL LCR

Flujo de Liquido Cefalorraqudeo a travs del cerebro y mdula espinal

LA BARRERA HEMATOENCEFALICA

Las paredes del todo el cuerpo estn revestidas de clulas endoteliales que
se conectan en forma laxa para permitir el paso de nutrientes solubles y
desechos entre el plasma y los tejidos.
En los plexos coroideos las clulas endoteliales tienen uniones que se
conectan de modo muy firme e impiden el paso de muchas molculas. Esta
estructura firme de las clulas endoteliales en los plexos coroideos se
denomina barrera hematoenceflica.
Es esencial mantener la integridad de la barrera hematoenceflica para
proteger el cerebro de las sustancias qumicas y de otro tipo que circulan en
la sangre y podran daar el tejido cerebral. Las uniones evitan tambin el
paso de sustancias tiles como los anticuerpos y los frmacos.
La alteracin de la barrera hematoenceflica por enfermedades, como la
meningitis o la esclerosis mltiple, permite que los leucocitos, las protenas y
otras sustancias qumicas ingresen al LCR.

RECOLECCION Y MANIPULACION DE LA MUESTRA

El LCR suele obtenerse mediante puncin lumbar entre la tercera, cuarta o

quinta vrtebras lumbares.
El volumen de LCR que puede extraerse se basa en el volumen disponible en
el paciente (adulto o neonato) y la presin de apertura del LCR tomada
cuando la aguja entra primero en el espacio subaracnoideo.
Las muestras se recogen en tres tubos estriles que se marcan como 1, 2 y 3
en el orden en que se extraen:
Se usa para las pruebas bioqumicas y serolgicas, ya que estas son
menos afectadas por la sangre o las bacterias que se introducen
como resultado del procedimiento de puncin.
Normalmente se destina para el laboratorio de microbiologa.
Se usa para el recuento celular, porque probablemente es el que
contiene menos clulas introducidas por el procedimiento de puncin.
El lquido sobrenadante que resta despus de que cada seccin hay realizado
sus pruebas tambin puede utilizarse para la realizacin de otras pruebas
qumicas o serolgicas. El exceso de lquido no debe desecharse y debe
congelarse hasta que no se lo necesite mas.

ASPECTO MACROSCPICO Y DISTRIBUCION DE TUBOS SEGUN PRUEBAS

LCR normal (agua de roca)

LCR xantocrmico
LCR hemtico
LCR traslcido (turbio)

ASPECTO MACROSCPICO

El aspecto inicial del LCR, normalmente lmpido y cristalino, puede

proporcionar valiosa informacin diagnstica. El examen del lquido se
incluye en el informa de laboratorio. La terminologa mas usada para describir
el aspecto del LCR es lmpido cristalino, opalescente o turbio, lechoso,
xantocrmico, hemtico y hemorrgico.
El trmino xantocroma es utilizado para describir el sobrenadante rosa,
anaranjado o amarillo del LCR que puede estar causado por varios factores,
el ms comn la presencia de degradacin de los hemates.

ASPECTO MACROSCPICO Y SIGNIFICACIN CLNICA

PUNCION TRAUMATICA

El LCR macroscpicamente hemtico puede ser una indicacin de

hemorragia intracraneal, si bien puede tambin deberse a la perforacin de
los vasos sanguneos durante la puncin. Tres exmenes visuales de las
muestras recolectadas pueden determinar si la sangre es el resultado de una
hemorragia o de una puncin traumatica:
1. Distribucin no uniforme de la sangre en los tres tubos con mayor
concentracin en el primer tubo y disminucin gradual en el segundo y
tercero.
2. La presencia de cogulos sugiere puncin traumtica por introduccin de
fibringeno plasmtico en la muestra. En general el LCR sanguinolento
formado por hemorragia intracraneal no contienen suficiente fobringeno
para coagular,excepto en enfermedades con gran dao de la barrera
hematoenceflica, pero en estos casos normalmente no se produce liquido
sanguinolento.
3. La presencia de un sobrenadante xantocrmico sera el resultado de que la
sangre ha estado presente ms tiempo que el necesario para ser introducida
por la puncin traumtica ( los hemates deben permanecer el el LCR cerca de
dos horas antes de que se note la hemlisis. De todas formas este dato debe
tomarse con precaucin.

RECUENTO CELULAR EN EL LCR

El recuento celular que se realiza habitualmente en las muestras del LCR es el
de leucocitos. Los recuentos de eritrocitos solo se determinan cuando se
produjo una puncin traumtica y se desea realizar la correccin para
leucocitos o protenas
Todos los recuentos deben realizarse de inmediato porque los leucocitos, en
particular los granulocitos comienzan a lisarse dentro de una hora, con
desintegracin de un 40% de leucocitos despus de 2 horas.
El LCR adulto normal contiene de 0 a 5 leucocitos/L. El nmero es ms
elevado en los nios y hasta 30 clulas mononucleares/ pueden ser
consideradas normales en los recin nacidos.
Para realizar los recuentos de clulas en nuestro laboratorio utilizamos una
cmara de Fusch Rosenthal. El protocolo de recuento que utilizamos tanto en
el rea de urianlisis y Fluidos Biolgicos como en el Laboratorio de
Urgencias es el de contar el nmero de clulas en 80 cuadrados pequeos de
la cmara, de 12.5 x 10-3 L (equivalentes a 5 cuadrados medianos de 0.2 L),
en la prctica 5 lneas longitudinales de 16 cuadrados cada una. Se monta una
cmara doble y se realiza el promedio del recuento en las dos cmaras.
Aunque hay en el mercado algunos sistemas automticos de recuento para
LCR, estn en fase de ensayo y por el momento no suplen al ojo humano
entrenado. Sysmex XE5000 de Roche y Advia 120 de Siemens.

RECUENTO DIFERENCIAL EN EL LCR

El recuento diferencial de clulas nucleadas en LCR, en el momento presente
se realiza en nuestro laboratorio en la propia cmara de recuento, mediante
una tincin hmeda con cristal violeta acidificado que se aade en una
proporcin de 1:50 a la muestra antes de cargar la cmara de recuento,
dejando 5 minutos para que se tia adecuadamente.
Con este mtodo, un Facultativo bien entrenado y con bastante experiencia
puede distinguir entre clulas mononucleares y clulas polinucleares, dentro
de las primeras entre linfocitos, monocitos, y otras clulas mononucleares y
dentro de las segundas, en condiciones muy favorables entre neutrfilos y
eosinfilos si los hubiera. En el informe solo se indica el pocentaje de clulas
mononucleares y el de polinucleares.
Al carecer en la actualidad de citicentrfuga, no es posible realizar un
recuento diferencial mediante frotis teido en LCR con menos de 300-500
clulas nucleadas/L (la inmensa mayora).
Los LCR con pleocitosis notable (mas de 300-500) se pueden concentrar y
realizar el frotis con el protocolo utilizado para fluidos biolgicos serosos,
permitiendo en este caso realizar un frotis teido con May Grnwald-Giemsa y
un recuento diferencial de al menos 100 clulas nucleadas (preferiblemente
por protocolo 200) con garantas de identificacin correcta y deteccin de
clulas malignas si las hubiera, en este caso con recomendacin de remisin
al Servicio de Anatoma Patolgica para estudio citolgico detallado.

CORRECCIONES POR LA CONTAMINACIN

Es posible realizar clculos correctivos por la presencia de leucocitos y

protenas introducidos en forma artificial en el LCR como resultado de un
uncin traumtica. Para la correccin es necesario realizar la determinacin
del recuento de eritrocitos en LCR y de los recuentos de eritrocitos y
leucocitos en sangre. Se determina la proporcin de leucocitos a eritrocitos
en sangre perifrica y se compara con el nmero de eritrocitos
contaminantes; el nmero de leucocitos agregados en forma artificial se
calcula por la siguiente frmula:
Leucocitos en sangre X Eritrocitos en LCR
Leucocitos agregados = ---------------------------------------------------------------------------Eritrocitos en sangre
Un recuento aproximado de leucocitos en el LCR puede obtenerse entonces
sustrayendo los leucocitos agregados del recuento real.
En los lquidos que contienen gran cantidad de hemates se ha demostrado
que hay un porcentaje alto de error en la correccin, por lo que en en estos
casos puede ser de escaso valor.

CONSTITUYENTES CELULARES DEL LCR

Las clulas encontradas en el LCR son principalmente linfocitos y monocitos.

Los adultos suelen tener un predominio de linfocitos respecto de monocitos
(70:30), mientras que esta relacin se invierte en los nios.
Mtodos de concentracin mejorados tambin muestran neutrfilos
ocasionales en el LCR normal.
La presencia de mayor nmero de estas clulas normales (denominada
pleocitosis) se considera anormal, como tambin lo es el hallazgo de
leucocitos inmaduros, eosinfilos, plasmocitos, macrfagos, aumentos de
clulas tisulares y clulas malignas.
Cuando hay pleocitosis con neutrfilos, linfocitos o monocitos, el recuento
diferencial del LCR proporciona informacin diagnstica acerca del tipo de
microorganismo que causa la infeccin de las meninges (meningitis).
Un elevado recuento de leucocitos en LCR con predominio franco de
neutrfilos es indicativo de meningitis bacteriana. Asimismo una elevacin
moderada de los leucocitos en LCR con porcentaje alto de linfocitos y
monocitos sugiere meningitis de origen viral, tuberculoso mictico o
parasitario.
Como podemos observar en el cuadro que sigue, muchas otras enfermedades
distintas de la meningitis pueden asociarse con el hallazgo de clulas
anormales en el LCR, debiendo tener cuidado en no pasar por alto otros tipos
celulares distintos de los leucocitos, como pueden ser macrfagos, clulas
del plexo coroideo y del epndimo, clulas fusiformes y clulas malignas.

CITOLOGA DEL LCR: CLULAS PREDOMINANTES

CITOLOGA DEL LCR: TINCIN HUMEDA CRISTAL VIOLETA ACIDIFICADO

Polinucleares (Neutrfilos)

Mononucleares (Linfocitos)

CITOLOGA DEL LCR: FORMAS HABITUALES

Monocitos

Linfocitos

CITOLOGA DEL LCR: NEUTRFILOS -MENINGITIS BACTERIANAS-

Flora bacteriana

CITOLOGA DEL LCR: MACRFAGOS, LINFOCITOS Y MONOCITOS

Linfocitos y monocitos en meningitis viral

Macrfagos con eritrofagocitosis

CITOLOGA DEL LCR: EOSINFILOS

Y MACRFAGOS CON HEMOSIDERINA Y CRISTALES DE HEMATOIDINA

CITOLOGA DEL LCR: CLULAS COROIDEAS, FUSIFORMES

Y DEL EPENDIMO

CITOLOGA DEL LCR: CLULAS TUMORALES

LINFOBLASTOS, MONOBLASTOS Y MIELOBLASTOS

CITOLOGA DEL LCR: CLULAS TUMORALES

LINFOMA, MEDULOBLASTOMA Y LINFOMA DE BURKIT

PROTEINAS EN EL LIQUIDO CEFALORRAQUDEO

La prueba bioqumica realizada con mayor frecuencia en el LCR es la

determinacin de protenas. El LCR normal contiene una cantidad muy
pequea de protenas Por lo general se mencionan valores normales para
protenas totales de 15 a 45 mg/dL, valores ms elevados se encuentran en
lactantes y ancianos. Observese que el LCR las protenas se informan en
mg/dL y no en g/L como en plasma, lo que d una idea de la gran diferencia
en cuanto a la concentracin de protenas en ambos fluidos.
En general el LCR contiene fracciones de protenas similares a las
encontradas en el suero, sin embargo como podemos ver en el cuadro que
sigue, la proporcin de protenas de LCR a las de suero vara entre las
fracciones.
Como en el suero , la albmina constituye la mayor parte de las protenas del
LCR. Pero, a diferencia del suero, la prealbmina es la segunda fraccin ms
importante en el LCR. Las alfaglobulinas incluyen sobre todo haptoglobina y
ceruloplasmina.
La transferrina es la principal betaglobulina presente, una fraccin de
transferrina deficiente en hidratos de carbono, llamada tau se observa en el
LCR y no en el suero.
La principal gammaglobulina del LCR es la IgG, con solo una pequea
cantidad de IgA. La IgM el fibringeno y las betalipoproteinas no se
encuentran en el LCR normal.

CORRELACIONES ENTRE LAS PROTEINAS DEL LCR Y EL SUERO

LCR

Serum

Serum/LCR

IMPORTANCIA CLNICA DE LOS VALORES ELEVADOS DE PROTEINAS

Los valores elevados de protenas se observan con mayor frecuencia en

condiciones patolgicas. Los valores anormalmente bajos estn presentes
cuando hay prdida de lquido del SNC.
Las causas de protena elevada en el LCR incluyen el dao de la barrera
hematoenceflica, la produccin de inmunoglobulinas dentro del SNC, la
disminucin de la depuracin de las protenas normales del lquido y la
degeneracin de tejido neural.
Las meningitis y los procesos hemorrgicos que daan la barrera
hematoenceflica son las causas mas comunes de elevacin de las protenas
del LCR.
Muchos otros trastornos neurolgicos pueden elevar las protenas del LCR y
no es inusual encontrar un resultado anormal en el lquido lmpido con un
recuento celular bajo, como podremos ver mas adelante en las estadsticas de
nuestro Servicio que presentamos.
En el cuadro que sigue podemos ver distintas patologas asociadas con
valores anormales de protenas en LCR.

CAUSAS CLNICAS DE VALORES ANORMALES DE PROTEINAS EN LCR

CAUSAS CLNICAS DE VALORES AUMENTADOS DE PROTEINAS EN LCR

PROTEINAS PLASMTICAS INTRODUCIDAS DE FORMA ARTIFICIAL

Las protenas plasmticas pueden introducirse en forma artificial en una

muestra por la puncin traumtica, de la misma manera que las clulas
sanguneas.
En las mediciones de protenas puede usarse un clculo de correccin similar
al que se emplea en los recuentos celulares, como ya hemos indicado antes.
Sin embargo si se emplea la correccin debera realizarse el recuento celular
y la determinacin de las protenas en el mismo tubo, lo que en la prctica
nunca sucede ya que bioqumica y hematmetra se realizan en tubos distintos
sin y con anticoagulante respectivamente.
Cuando los valores del hematocrito y las protenas sricas son normales, es
aceptable restar 1 mg/dL de las protenas medidas en el LCR por cada 1200
hemates contados en el mismo.

GLUCOSA EN EL LIQUIDO CEFALORRAQUDEO

La glucosa ingresa al LCR por el transporte selectivo a travs de la barrera

hematoenceflica que produce un valor normal de alrededor el 60 al 70% del
valor de glucemia, si esta es de 100 mg/dL, la glucosa en LCR sera cerca de
65 mg/dL.
Para una evaluacin exacta de la glucosa en LCR debe realizarse la
determinacin de la glucemia para su comparacin. La glucosa en LCR se
analiza con los mismos procedimientos empleados para la glucosa en sangre.
Las pruebas deben realizarse de inmediato porque la glucolisis en el LCR se
produce con rapidez.
La importancia diagnstica de la glucosa en LCR se limita al hallazgo de
valores que estn disminuidos respecto de los valores del plasma. Los
valores elevados de glucosa en LCR siempre son el resultado de las
elevaciones en el plasma. Los valores bajos de glucosa en LCR pueden
considerarse de valor diagnstico para determinar los agentes causales de la
meningitis.

VALOR DIAGNOSTICO DE LA DISMINUCION DE GLUCOSA EN LCR

El hallazgo de glucosa marcadamente disminuida en LCR acompaado por un

recuento elevado de leucocitos y gran porcentaje de neutrfilos es indicativo
de meningitis bacteriana.
Si los leucocitos son linfocitos en lugar de neutrfilos, se sospecha
meningitis tuberculosa.
Asimismo si el valor de glucosa es normal con un nmero aumentado de
linfocitos, el diagnstico probable sera meningitis viral.
No en todos los casos de meningitis se encuentran estos patrones clsicos
de laboratorio, pero cuando se presentan pueden ser tiles.
Los valores disminuidos de glucosa en LCR son causados sobre todo por
alteraciones en los mecanismos de transporte de la glucosa por la barrera
hematoenceflica y por el mayor uso de la glucosa por las clulas del
cerebro. La tendencia comn a asociar siempre la disminucin de la glucosa
con la utilizacin por los microorganismos y los leucocitos no puede explicar
las variaciones en las concentraciones de la glucosa observadas en los
diferentes tipos de meningitis y las concentraciones disminuidas presentes
en otros trastornos que producen dao al SNC.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA MENINGITIS

DETERMINACION DE ADA (ADENOSINA DEAMINASA) EN LCR

La determinacin de actividad cataltica del ADA en plasma y suero es til

para el diagnstico y monitorizacin de la tuberculosis pleural y peritoneal, en
meningitis tuberculosas y en serositis tuberculosa.
Su actividad tambin se encuentra elevada en casos de mononucleosis
infecciosa, fiebres tifoideas, leucemia mieloide y sndrome proliferativo entre
otros.
El diagnstico clnico debe realizarse teniendo en cuenta todos los datos
clnicos y de laboratorio.
En nuestro laboratorio realizamos la determinacin de ADA en fluidos serosos
y en LCR por consenso con las Unidades Clnicas solicitantes. Es probable
que esta determinacin en LCR necesite de revisin y dilogo con estas
unidades para evaluar la realidad de su utilidad clnica con la casustica que
tenemos acumulada a lo largo de aos de realizacin
Los valores de referencia que utilizamos son los proporcionados por el
fabricante de los reactivos (actualmente ITC Diagnostics por medio de Izasa) y
son entre 4.8 y 23.1 U/L, haciendo la salvedad de que en LCR normales se
suelen detectar actividades mucho mas bajas de 4.8 U/L, con frecuencia
valores por debajo del umbral de deteccin de la tcnica (0.5 U/L).

RECOMENDACIONES DE LA SEQC PARA EL ESTUDIO DEL LCR

RESULTADOS DE DOS AOS DE ACTIVIDAD 2012-2014

LEUCOCITOS EN LCR
Punto de corte: Leucocitos > 5 / L

197 33%

393 67%

PATOLOGICO

NORMAL

RESULTADOS DE DOS AOS DE ACTIVIDAD 2012-2014

PROTEINAS EN LCR
Punto de corte: Proteinas > 45 mg/dL

239 37%

399 63%

PATOLOGICO

NORMAL

RESULTADOS DE DOS AOS DE ACTIVIDAD 2012-2014

GLUCOSA EN LCR
Punto de corte: Glucosa < 40 mg/dL

56 9%

592 91%
PATOLOGICO

NORMAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PRESUNTIVO

DE LA FISTULA DE LCR ( RINO U OTOLICUORREA)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PRESUNTIVO

DE LA FISTULA DE LCR ( RINO U OTOLICUORREA)

REFERENCIAS BIBLOGRFICAS

Strasinger, S.K.; Di Lorenzo M.: Anlisis de orina y de los lquidos corporales.

5 Ed .Editorial Mdica panamericana. 2008 Edicin en Ingls, 2010 Edicin en
espaol. ISBN 978-950-06-1938-7.
E. Guilln Campuzano, A. Buo Soto, R. Daz Garca, A. Galn Ortega, P.
Guevara Ramrez, S. Malumbres, J.L. Marn Soria, M. Muoz Prez, X. Navarro
Segarra, P. Oliver Sez, E. Oujo, N. del Ro Barcenilla. : Recomendaciones
para el estudio del lquido cefalorraqudeo. Sociedad Espaola de Bioqumica
Clnica y Patologa Molecular.Comit Cientfico, Comisin Magnitudes
Biolgicas relacionadas con la Urgencia Mdica. 2010.
VVAA: Guas clnicas de ayuda a la peticin de exploraciones de laboratorio
clnico (Algoritmos 2 Ed). Roche Diagnostics S.L. 2011.
Michael Torzewski, MD; Karl J. Lackner: Integrated Cytology of Cerebrospinal
Fluid. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2008. ISBN 978-3-540-75884-6

Los mejores gobernantes son apenas conocidos por sus vasallos

Los siguientes mejores son amados y alabados
Los siguientes son temidos
Los siguientes despreciados
No tienen fe en sus vasallos
Por tanto, sus vasallos tampoco tiene fe en ellos

Lao Tse
Tao Te Ching