INFECCIONES DE IMPORTANCIA EN PACIENTES QUIRRGICOS
Infecciones del sitio quirrgico
Se trata de infecciones de tejidos, rganos o espacios expuestos por los cirujanos durante la ejecucin de un procedimiento invasor. Las ISQ se clasifican en infecciones incisionales y de rgano/espacio y, de manera adicional, las primeras se subclasifican en las categoras superficial (limitada a piel y tejido subcutneo) y profunda. 3' El desarrollo de una ISQ se relaciona con tres factores: a) el grado de contaminacin microbiana de la herida durante la operacin, b) la duracin del procedimiento y c) factores del husped como diabetes, desnutricin, obesidad, supresin inmunitaria y varios otros estados patolgicos subyacentes. En el cuadro 5-7 se incluye la lista de los factores de riesgo de desarrollar infecciones del sitio quirrgico. Por definicin, ocurre una ISQ incisional si una herida quirrgica drena material purulento o el cirujano juzga que est infectada y la abre Las heridas quirrgicas se clasifican con base en la supuesta magnitud de la carga bacteriana durante la intervencin32 (cuadro 5-8). Las heridas limpias (clase I) incluyen aqullas en que no existe infeccin; la herida slo puede contaminarse con microflora de la piel y no se penetra ninguna viscera hueca que contiene microbios. Las Heridas clase ID son similares excepto porque se inserta un dispositivo prosttico (p. ej., malla o vlvula). Las heridas limpias/contami-xadas (clase I.I) comprenden aqullas en que se abre una viscera huera. como las vas respiratorias, digestivas o genitourinarias, con flora bacteriana natural bajo circunstancias controladas sin escape notable ie contenido. Las heridas contaminadas (clase IL1) incluyen las acci-lentales abiertas que se encuentran despus de una lesin, las heridas en las que se introduce una extensa cantidad de bacterias cu un rea del cuerpo normalmente estril, debido a alteraciones mayores de la tcnica estril (p. ej.. masaje cardiaco abierto) o escape considerable del contenido de una viscera, como el intestino, y la incisin a travs de un tejido inflamado, aunque no purulento. Las heridas sucias (clase IV) comprenden heridas traumticas en las que hubo un retraso notable del tratamiento y en las que existe tejido necrtico. las que se crean cuaudo hay una infeccin franca manifestada por la presencia de material purulento y las infligidas para alcanzar una viscera perforada acompaadas de una gran contaminacin. La microbiologa de la ISQ revela la microflora inicial del husped de tal manera que las ISQ posteriores a una herida clase I son invariables y se deben tan slo a los microbios de la piel que se encuentran en esa porcin del cuerpo, en tanto que las ISQ secundarias a una herida clase II practicada con el propsito de una reseccin electiva del colon pueden deberse a microorganismos de la piel o microflora del colon. En Estados Unidos los hospitales vigilan el desarrollo de ISQ durante 30 das despus del procedimiento quirrgico. '-* Esta vigilancia se acompa de un reconocimiento mayor de ISQ y una disminucin de sus tasas, tal vez en gran parte por el electo de la observacin y la promocin del apego a estndares de cuidado apropiados. Mediante el anlisis multivariado retrospectivo de grandes grupos de datos de vigilancia se elaboraron varios esquemas de estratificacin del riesgo de una infeccin del sitio quirrgico. Por lo general se utiliza el ndice de riesgo de la National Nosocomial Infeciion Sun'ei-llance (NN1S) para estimar tres factores: a) calificacin > 2 del estado fsico de la American Sociely o/ Anesthesiologixis (ASA), b) herida clase Efl/IV y c) duracin de la operacin mayor del 75o. percentil de ese procedimiento particular, para precisar ms ampliamente el riesgo de infeccin de! que se logra slo con la clasificacin de la herida. Como hecho intrigante, el riesgo de ISQ en heridas de clase I vara alrededor de 1 a 2% en pacientes con calificaciones NNIS bajas. hasta cerca de 15% en quienes tienen calificaciones NNIS altas (p. ej.. operaciones prolongadas o
calificaciones de la ASA altas o ambas cosas) y al parecer es obvio que se requieren
depuraciones adicionales. Las ISQ se acompaan de una gran morbilidad y en ocasiones mortalidad, adems de costos elevados por cuidados de la salud, molestia e insatisfaccin del paciente.33 Por esa tazn los cirujanos luchan por evitar las ISQ y utilizan las maniobras descritas en la seccin previa. Asimismo, el uso de los antibiticos profilcticos puede ser til para reducir la incidencia de las tasas de ISQ durante ciertos tipos de procedimientos. Por ejemplo, se acepta bien que debe suministrarse una dosis aniimicrobiana inmediatamente antes de comenzar la operacin para heridas de clases ID II. m y IV.36 Parece razonable que deba extenderse esta medida a personas en cualquier categorja con calificaciones NNIS altas, aunque an es necesario comprobarlo. Por consiguiente, siguen las controversias sobre la utilidad de los antibiticos profilcticos para reducir el ndice de infeccin de heridas posteriores a operaciones limpias y estos medicamentos no deben emplearse de rutina (p. ej., en pacientes jvenes sanos). Sin embargo, debido a las consecuencias tal vez lamentables de la infeccin de la herida despus de una intervencin limpia en la que se implant un material prosttico en el tejido, los pacientes sometidos a estos procedimientos deben recibir una dosis preoperatoria aislada de un antibitico. Ya se comentaron los lincamientos para la administracin de antibiticos profilcticos. El tratamiento quirrgico de la herida tambin es un determinante crtico de la propensin al desarrollo de una infeccin del sitio quirrgico. En individuos sanos, las heridas de clases I y II pueden cerrarse en forma primana. en tanto que el cierre de la piel de heridas de clases ID y IV se acompaa de ndices elevados de ISQ inci-sional (25 a 50%1, Las partes superficiales de estos ltimos tipos de heridas deben dejarse taponadas y abiertas y permitir que cicatricen por segunda intencin, aunque el uso selectivo de un cierre primario tardo suele disminuir las tasas de ISQ incisionajes. 37 An es necesario determinar si pueden usarse de forma prospectiva los esquemas de graduacin como NNIS para los subgmpos especficos de pacientes que se beneficiaran de un antibitico profilctico, tcnicas especficas de manipulacin de la herida, o ambas cosas. Un ejemplo claro basado en datos convincentes de estudios clnicos es el de las heridas de clase 111 en pacientes sanos en los que se practica una apendicectoma por apendicitis perforada o gangrenosa; en estos casos pueden cerrarse en forma primaria en tanto se administre anti-bioticoterapia dirigida contra aerobios y anaerobios. Esta medida suministra lasas de ISQ de 3 a 4%.3fl Investigaciones recientes analizaron el efecto de las medidas adicionales como forma de reducir mas an la tasa de infecciones del sitio quirrgico. Se conocen bien los efectos adversos de la hiperglu-cemia en la funcin de los glbulos blancos. 3" Varios estudios recientes publicaron los efectos de la hiperglucemia n viva en sujetos diabticos, con incremento de las tasas de ISQ relacionadas con hiperglucemia en pacientes sometidos a un procedimiento cardioqui-rargico con derivacin.40''" Con base en lo anterior, se recomienda que los clnicos conserven en el perioperatorio un control apropiado de la glucemia en diabticos para reducir al mnimo la ocurrencia de infecciones en el sitio quirrgico. Asinsmo. se han estudiado los efectos del nivel de oxgeno inhalado y el preealentamiento de la herida sobre las tasas de infeccin del sitio quirrgico. Aunque un estudio inicial demostr que los individuos que recibieron concentraciones elevadas de oxgeno inhalado durante la operacin colorrecial desarrollaron menos ISQ, 42 en fecha reciente se publicaron datos que indican lo contrario.43 En otro estudio, el calentamiento preoperarotio del sitio de la herida durante 30 minutos antes de la intervencin en personas sometidas a una operacin limpia se acompa de una
reduccin de las SQ (5% en heridas que se calentaron contra 14% sin
calentamiento).4*1 Infonunadmenle, varios de los estudios mencionados informan tasas de ISQ entre los pacientes del estudio mas altas que las publicadas y esperadas en grupos similares de enfermos, lo que dificulta ms la comparacin. Como hecho interesante, no se emple la metodologa de la clasificacin NNIS. Antes de instituir estas modalidades como tratamientos estndar es necesaria una valoracin ms amplia mediante estudios mu ticen trieos. El tratamiento eficaz para las ISQ mcisionales consiste tan slo en abrir y drenar sin aadir antibiticos, JLa antibioticoterapia se reserva para enfermos con pruebas de eclulitis grave o con signos del sndrome de sepsis concurrente. Con frecuencia se permite que cicatrice una herida abierta por segunda intencin y se cambian los apositos dos veces al da. An no se comprueba el uso de antibiticos y antispticos tpicos para mejorar la cicatrizacin de la herida, aunque estudios empricos indican su posible utilidad en heridas complejas que no cicatrizan con las medidas habituales."*'1 Aunque los resultados del cultivo tienen inters epidemiolgico, rara vez sirven para dirigir el tratamiento porque los antibiticos no se posponen de rutina hasta que se conocen los resultados. En la seccin siguiente se comenta el tratamiento de infecciones de iganos y espacios.