THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

TICA E INVESTIGACIN MDICA

Henry K. Beecher, M.D.
Boston

La experimentacin en seres humanos

desde la Segunda Guerra Mundial ha
generado algunos problemas complicados
debido al incremento progresivo de la utilizacin de pacientes como sujetos de
experimentacin, en situaciones en las que
parece evidente que no se habran prestado a tal cosa de haber sido realmente conscientes del uso que se estaba haciendo de
ellos. Hay pruebas de que muchos de los
pacientes de los ejemplos que veremos a
continuacin nunca fueron informados claramente de los riesgos que iban a correr, y
parece obvio que muchos otros cientos de
personas no supieron que eran sujetos de
un experimento a pesar de las graves consecuencias que podran haber sufrido como
resultado directo de los experimentos aqu
descritos. Persiste la creencia, en algunos
crculos sofisticados, de que haber prestado
atencin a estos asuntos habra bloqueado
el progreso. Pero, como dice el Papa Po
XII1, ...la ciencia no es el supremo valor al
cual todos los dems valores ... deban estar
subordinados.
Soy consciente de que estas acusaciones son problemticas. Pero nacen a partir
de formas de prctica problemticas.
Podemos documentarlas, como me propongo hacer, mediante ejemplos tomados
de influyentes facultades de medicina, hospitales universitarios, hospitales privados,
departamentos militares gubernamentales
(ejrcitos de tierra, mar y aire), instituciones sanitarias del Gobierno (Instituto
Nacional de la Salud), hospitales de la
Administracin de Veteranos o de la
industria. La base de las acusaciones es por
tanto amplia.

Me gustara afirmar que la medicina

americana es prudente, y que la mayor
parte de su progreso se ha conseguido prudentemente. Hay, sin embargo, motivos de
preocupacin en ciertas reas, y creo que el
tipo de actividades mencionadas harn
muchsimo dao a la medicina a menos que
sean pronto corregidas. Por supuesto, surgirn acusaciones de que la sola mencin de
estos asuntos hace un flaco favor a la medicina, pero no tan malo, en mi opinin, como
la continuacin de las prcticas que citaremos.
La experimentacin en el ser humano
tiene lugar en varias reas: en la autoexperimentacin; en pacientes voluntarios e
individuos normales; en terapia y en las
diferentes reas de experimentacin en un
paciente no para su beneficio, sino para el
de, al menos en teora, los pacientes en general. Este ltimo estudio se limita a esta ltima categora.
RAZONES DE LA URGENCIA
DE ESTE ESTUDIO
Los errores ticos estn aumentando
no slo en nmero, sino tambin en variedad por ejemplo, los recientes problemas
creados por los trasplantes de rganos.
Hay una serie de razones por las que se
debe prestar urgentemente atencin a este
problema en general.
De trascendental importancia es el
enorme y continuo aumento de fondos disponibles, como se muestra a continuacin
Desde la Segunda Guerra Mundial, el
presupuesto anual para investigacin (en su
mayor parte con seres humanos) en el

Papa Po XII. Discurso a los asistentes al Primer Congreso Internacional de Histopatologa del Sistema
Nervioso. Roma. Italia.14 de septiembre de 1952.

Dinero disponible para investigacin cada ao

1945
1955
1965

Hospital General de Massachusetts

$ 500.000
2.222.816
8.384.342

Instituto Nacional de la Salud *

$
701.800
36.063.200
436.600.000

* Las cifras del Instituto Nacional de la Salud estn basadas en medias de varias dcadas, excluyendo fondos para
la construccin, amablemente proporcionadas por el Doctor John Sherman, del Instituto Nacional de la Salud.
Aproximacin,facilitada por Mr. David Crokett, del Hospital General de Massachusetts.

Hospital General de Massachusetts, se ha

incrementado en 17 veces. En el Instituto
Nacional de la Salud, el incremento ha sido
nada menos que de 624 veces. Esta tasa de
crecimiento nacional es ms de 36 veces la
del Hospital General de Massachusetts. Estos
datos, aun escuetos como son, ilustran inmensas oportunidades y, por tanto, una expansin
concomitante de las responsabilidades.
Teniendo en cuenta el creciente y profundo nfasis de los ltimos aos en que la
experimentacin en el ser humano debe
preceder a la aplicacin general de nuevos
procedimientos teraputicos, junto con las
grandes sumas de dinero disponible, hay
razn para temer que las exigencias y los
recursos puedan ser mayores que el nmero de investigadores responsables disponible. Todo esto multiplica los problemas que
estamos comentando.
Los investigadores dominan cada da
ms las facultades de medicina y los hospitales universitarios. Todo joven sabe que
nunca ser ascendido hasta obtener un
puesto fijo ni ser profesor de una prestigiosa facultad de medicina a menos que se haya
destacado como investigador. Si sumamos a
este hecho la inmediata disponibilidad de
dinero para dirigir la investigacin, nos
podemos imaginar las grandes presiones
que sufren los jvenes mdicos ambiciosos.
Poner en prctica las recomendaciones
de la Comisin Presidencial sobre
Enfermedades Coronarias, Cncer y
Accidentes Cerebrovasculares implicara que
astronmicas sumas de dinero estaran dispo-

nibles para la investigacin en seres humanos.

Adems de los tres principales factores
ya mencionados existen otros que Sir
Robert Platt2 ha sealado: un despertar
general de la conciencia social; mayor
poder de los nuevos remedios, las nuevas
operaciones y los nuevos procedimientos
de la investigacin tanto para el bien como
para el mal; nuevos mtodos de tratamiento preventivo, con sus ventajas y sus peligros, que estn siendo ahora aplicados tanto
a comunidades enteras como a individuos,
con la multiplicacin de las posibilidades de
producirles dao; la ciencia mdica ha mostrado lo valiosa que puede ser la experimentacin en seres humanos para resolver
enfermedades problemticas y su tratamiento; por tanto puede preverse un
aumento de la experimentacin; y, por ltimo, la nueva idea de considerar la investigacin clnica como una profesin (por
ejemplo, la farmacologa clnica) -lo que
puede llevar a una desafortunada separacin entre los intereses de la ciencia y los
intereses del paciente.
FRECUENCIA DE LAS PRCTICAS
NO TICAS O TICAMENTE
CUESTIONABLES
Prcticamente todo el mundo est de
acuerdo en que las violaciones de la conducta tica existen. El problema es, con
qu frecuencia? Un primer estudio de la
cuestin se bas en 17 ejemplos, que pronto
se vieron incrementados a 50.Estos 50 estu-

Platt (Sir Robert). Doctor and Patient: Ethics, morals, government. 1 ed. 87 pp. London:Nuffield Provincial
Hospitals Trust, 1963; 62-63.

dios contenan referencias de otros 186

ejemplo, con una media de 37 ejemplos por
estudio:stos a veces se solapaban unos con
otros, pero estas cifras indican de qu forma
puede procederse en la bsqueda de este
tipo de material. Los datos sugeran problemas de gran amplitud, para los que haca
falta otro tipo de informacin, la cual se
obtuvo examinando 100 estudios consecutivos publicados en 1964 en una revista de
gran prestigio; 12 de ellos parecan no ser
ticos. Si solo la cuarta parte de ellos no
fueran realmente ticos ello indicara todava la existencia de una situacin muy
grave. Pappworth3, en Inglaterra, ha recogido, dice, ms de 500 artculos basados en
experimentacin no tica. Es evidente, a
partir de dichas observaciones, que los procedimientos no ticos o cuestionablemente
ticos no son raros.

Solamente en dos de los 50 ejemplos

compilados originalmente para este estudio
se
mencionaba
el
consentimiento.
Realmente debera enfatizarse en todos los
casos por razones morales y legales obvias,
pero no sera realista fiarse mucho de l. Lo
cierto es que las declaraciones en relacin a
si se obtuvo o no el consentimiento carecen
de sentido a menos que uno pueda saber
qu grado de informacin sobre los riesgos
recibi el paciente, y si stos no son conocidos, ello tambin debera serle puesto de
manifiesto. Una garanta muchsimo ms
segura es la presencia de un investigador
verdaderamente responsable.
EJEMPLOS DE ESTUDIOS
NO TICOS O TICAMENTE
CUESTIONABLES
Estos ejemplos no se citan para condenar a nadie; se han recolectado para llamar
la atencin sobre diversos problemas ticos detectados en la medicina experimental, con la esperanza de que el sealarlos
ayudar a corregir los abusos actuales.
Durante diez aos de estudio de estas
materias se ha puesto en evidencia que
han sido la falta de cuidado y responsabilidad, y no un desprecio voluntario de los
derechos de los pacientes, las responsables
de muchos de los casos citados. Sin embargo es evidente que, en muchos de los ejemplos presentados, los investigadores han
arriesgado la salud o la vida de los sujetos.
No se ha intentado presentar los peores
ejemplos posibles; ms bien, el objetivo ha
sido mostrar la variedad de problemas
detectados.
No se dan las referencias de los ejemplos presentados, ya que no hay intencin
de acusar individualizadamente, sino ms
bien, el deseo de llamar la atencin acerca
de ciertas formas habituales de prctica.
Todos, sin embargo, han sido documentados
ante los editores del Journal para satisfacer
sus requisitos.

EL PROBLEMA
DEL CONSENTIMIENTO
Todos los llamados cdigos se basan
en la vana asuncin de que puede obtenerse fcilmente del sujeto un consentimiento
informado y comprendido. Pero como se ha
sealado ya en otro lugar4, ste no suele ser
el caso. El consentimiento, en el sentido de
totalmente informado, puede ser imposible
de obtener. Sin embargo, excepto, posiblemente, en las situaciones ms triviales, es
ste un objetivo hacia el que nos debemos
dirigir por razones sociolgicas, ticas y
legales. No hay otra opcin.
Si los mdicos se dirigen a los pacientes de una forma adecuada, stos accedern
a cualquier cosa que aquellos les pidan,
debido a la confianza que tienen en ellos. Al
mismo tiempo todo investigador mdico
experimentado sabe que los pacientes a
menudo se someten a situaciones duras e
incmodas si no son demasiado duraderas,
pero que el paciente normal nunca se prestar a arriesgar seriamente su salud o su
vida en el nombre de la ciencia.

3
4

Papworth MH. Comunicacin Personal.

Beecher HK. Consent in clinical experimentation: myth and reality. JAMA 1966; 195:34.

No administracin de tratamiento
efectivo conocido

Se diagnostic fiebre reumtica en el

54 % de los tratados con sulfadiazina.En el
grupo control desarrollaron fiebre reumtica un 42 %.
En referencia a este estudio un mdico
funcionario declar por escrito que los sujetos no estaban informados, que no haban
dado su consentimiento y que no eran conscientes de que se les haba involucrado en
un experimento, y adems admiti que 25
haban adquirido fiebre reumtica. Segn
este mismo funcionario mdico ms de 70
de aquellos de los que era sabido que no
haban recibido el tratamiento definitivo
estaban en la planta del hospital con fiebre
reumtica cuando l estaba all.

Ejemplo 1. Es sabido que la fiebre reumtica puede prevenirse normalmente a

travs de un tratamiento adecuado de los
infecciones respiratorias por estreptococos
con la administracin parenteral de penicilina. Sin embargo, este tratamiento no fue
suministrado a un grupo de 109 soldados, a
los que se les dio un placebo, mientras que
a otro grupo s se les proporcion penicilina
G benzatina.
La terapia que cada paciente reciba se
determinaba automticamente segn su
nmero militar, de un modo tal que eran
ms los sujetos que reciban penicilina que
los que tomaban placebo. En el pequeo
grupo de pacientes as estudiados se produjeron, en el grupo control, dos casos de fiebre reumtica y uno de nefritis aguda,
mientras que tales complicaciones no ocurrieron entre aquellos que recibieron penicilina G benzatina.

Ejemplo 3. Este comprenda un estudio

de la tasa de recidiva de la fiebre tifoidea
tratada de dos formas distintas. En un primer estudio hecho por estos investigadores
haba quedado establecido que el cloranfenicol era una terapia efectiva de la fiebre
tifoidea,ya que la mortalidad se reduca a la
mitad cuando se usaba este frmaco. Otros
haba realizado las mismas observaciones, y
haban indicado que la no administracin de
este remedio efectivo poda ser una decisin
de vida o muerte. El presente estudio se
llev a cabo para determinar la tasa de recidiva con dos mtodos de tratamiento; de 408
pacientes de instituciones benficas 251 fueron tratados con cloranfenicol, de los cules
20, es decir, el 797 %, murieron. Se di tratamiento sintomtico, pero sin cloramfenicol a 157, de los cules 36, es decir, el 229%,
murieron. Segn los datos presentados, 23
pacientes que no hubieran fallecido de
haber recibido la terapia especfica, sucumbieron en el curso de este estudio.

Ejemplo 2. Las sulfamidas fueron

durante muchos aos el nico frmaco antibacteriano efectivo para acortar la duracin
de la faringitis aguda estreptoccica y para
reducir sus complicaciones supurativas. Los
investigadores de este estudio quisieron
determinar si la aparicin de complicaciones serias no supurativas, fiebre reumtica y
glomerulonefritis aguda, se veran reducidas con este tratamiento. Este estudio se
llev a cabo a pesar de la experiencia general de que ciertos antibiticos, incluida la
penicilina, previenen el desarrollo de la fiebre reumtica.
Los sujetos fueron un amplio grupo de
pacientes hospitalizados; un grupo control
de aproximadamente el mismo tamao,
tambin con exudado positivo para el
estreptococo del grupo A, fue asimismo
incluido. Este ltimo grupo recibi slo
terapia no especfica (sin sulfadiazina). En
total se deneg la terapia efectiva con penicilina a un grupo de unas 500 personas.

Estudios sobre terapia

Ejemplo 4. La TriA (triacetiloleandomicina) fue introducida en un principio
para el tratamiento de las infecciones por
microorganismos gram-positivos. Pero se
notificaron algunas evidencias de posible

disfuncin heptica por su uso, especialmente en nios, y por ello el presente estudio se realiz en 50 pacientes, incluyendo
deficientes mentales y delincuentes juveniles, ingresados en un centro especial. No
tenan ninguna otra enfermedad salvo acn
y se les di el medicamento para tratarlo.
Las edades de los sujetos oscilaban entre
los 13 y los 39 aos. Cuando la mitad de los
pacientes haban recibido el tratamiento
durante 4 semanas, la elevada incidencia de
disfuncin heptica significativa oblig a la
suspensin del tratamiento al resto del
grupo, que estaba en la tercera semana.(Sin
embargo, tan slo a las dos semanas de
haber comenzado el tratamiento, ya el 54%
de los pacientes evidenciaba una excrecin
anormal de bromosulftalena). Ocho
pacientes con una marcada disfuncin
heptica fueron trasladados al hospital
para un estudio ms intensivo. Se realiz
biopsia heptica a estos ocho pacientes, y se
volvi a repetir a cuatro de ellos. El dao
heptico era evidente. Cuatro de estos
pacientes hospitalizados, despus de que
sus pruebas de funcin heptica volvieron a
la normalidad, recibieron una nueva dosis
de prueba. A los dos das la disfuncin
heptica era de nuevo evidente en tres de
ellos. Un paciente todava recibi una
segunda dosis de prueba, lo que de nuevo
implic evidencias de funcionamiento
heptico anormal. Las pruebas de floculacin permanecieron alteradas en varios
pacientes hasta cinco semanas despus de
la interrupcin del tratamiento.

dio era una mayor definicin de la toxicidad de la sustancia.

Se suministraron entre 2 y 6 g. diarios
de cloranfenicol a 41 pacientes elegidos al
azar; se usaron otros 12 pacientes como
controles. Se produjo depresin txica de
la mdula sea, afectando principalmente a
la eritropoyesis, en dos de los 20 pacientes a
los que se suministraron dos g. diarios de
cloranfenicol, y en 18 de los 21 pacientes
que haban recibido seis gramos diarios de
la sustancia. Se recomienda la dosis ms
baja para el uso rutinario.
Ejemplo 6. En un estudio sobre el efecto de la timectoma en la supervivencia de los
injertos homogrficos de piel se seleccionaron 18 nios, de entre tres meses y medio y
18 aos de edad, que iban a someterse a
ciruga por problemas congnitos de corazn. A 11 se les iba a practicar una timectoma total en el curso de la operacin, y 7
iban a servir como controles. Como parte
del experimento, injertos homogrficos de
piel total procedentes de un paciente adulto
no relacionado fueron suturados en cada
caso a la pared de la cavidad torcica. (La
timectoma total es en algunas ocasiones,
aunque no habitualmente, parte de la ciruga cardiovascular convencional, y aunque
no necesariamente supone un incremento
de los riesgos de la operacin a realizar, sus
efectos a largo plazo en los nios son desconocidos). Este trabajo se plante como
parte de un estudio a largo plazo sobre el
crecimiento y desarrollo de estos nios a lo
largo de varios aos. No se observaron
diferencias entre los dos grupos en la supervivencia de injerto homogrfico de piel.

Estudios fisiolgicos
Ejemplo 5. En este estudio, controlado
y a doble ciego, sobre la toxicidad hematolgica del cloranfenicol, se admiti que el
cloranfenicol es muy conocido como causa
de anemia aplstica, que la anemia aplstica conlleva una gran morbilidad y una elevada mortalidad y que ... la anemia aplstica inducida por el cloranfenicos puede ser
dosis-dependiente .... El objetivo del estu-

Ejemplo 7. Este estudio de la anestesia

por ciclopropano y las arritmias cardacas
se efectu en 31 pacientes. La duracin
media del estudio fue de tres horas, variando entre dos y cuatro horas y media. Se llevaron a cabo procedimientos quirrgicos
mnimos en todos los sujetos salvo en uno.
Se utiliz anestesia entre moderada y pro-

funda, con intubacin endotraqueal y respiracin controlada. Se inyect dixido de

carbono en el sistema respiratorio cerrado
hasta que aparecieron las arritmias cardacas. Los niveles txicos de dixido de carbono se alcanzaron y mantuvieron durante
un perodo considerable de tiempo.
Durante la anestesia con ciclopropano se
produjeron diversas arritmias cardacas
patolgicas. Cuando la presin parcial de
dixido de carbono se elevaba por encima
de las cifras normales, las extrasstoles ventriculares eran ms numerosas que cuando
la presin de dixido de carbono era normal; las arritmias ventriculares fueron continuas en un sujeto durante noventa minutos. (Esto puede llevar a una fibrilacin
ventricular fatal).

La tensin arterial media descendi en

37 pacientes desde 109 a 48 mm Hg, con signos de isquemia cerebral. Al establecerse
el colapso, el rendimiento cardaco y las
presiones del ventrculo derecho descendieron considerablemente.
Dado que lo signos de insuficiencia
cerebral se producan sin evidencia de insuficiencia coronaria, los autores concluan
que el cerebro puede ser ms sensible a la
hipotensin aguda que el corazn.
Ejemplo 9. Este es un estudio de las
respuestas circulatorias adversas producidas por maniobras intraabdominales:
Cuando se penetr en la cavidad abdominal, se realizaron (en 68 pacientes),
de forma deliberada, una serie de
maniobras para descubrir los estmulos
efectivos y las reas responsables del
desarrollo de los cambios circulatorios
esperados. As pues, el cirujano frotaba
reas localizadas del peritoneo parietal
y visceral con una pequea bola de
esponja, de la manera los ms suave
posible. Tracciones del mesenterio, presin en el rea del plexo celiaco, tracciones de la vescula y del estmago, y oclusiones de las venas cava y porta eran
otros de los estmulos aplicados.

Ejemplo 8. Dado que los mnimos

requerimientos de flujo sanguneo de la circulacin cerebral no son conocidos con
exactitud, se llev a cabo este estudio para
determinar los cambios metablicos y
hemodinmicos cerebrales (...) antes y
durante las reducciones bruscas de la presin arterial inducidas por la administracin de frmacos o por cambios posturales. Tomaron parte en el experimento 44
pacientes de edades comprendidas entre los
20 y los 100 aos. Entre ellos haba pacientes normotensos, pacientes con hipertensin esencial y tambin un grupo de pacientes con hipertensin maligna. Quince
pacientes tenan electrocardiogramas anormales. Se dieron pocos detalles acerca de
las razones de su hospitalizacin.
Los signos de insuficiencia circulatoria
cerebral, fcilmente reconocibles, incluan
confusin y en algunos casos estados arreactivos. Modificando el grado de inclinacin del paciente el estado clnico del sujeto poda pasar en pocos segundos de la alerta a la confusin, y durante el resto del procedimiento, el sujeto se mantena en el ltimo estado. Se canularon las arterias femorales en todos los sujetos, y las venas yugulares internas en 14.

Treinta y cuatro de los pacientes tenan

sesenta aos o ms. En 44 pacientes la hipotensin producida por la estimulacin deliberada fue entre moderada y notable. El
descenso mximo producido por la manipulacin fue de 200 de presin sistlica y 105
de diastlica a 42 de sistlica y 20 de diastlica; la cada media de la presin en 26
pacientes fue de 53 mm Hg.
De los 50 pacientes estudiados, 17 presentaron disociacin atrioventricular con
ritmo nodal o slo ritmo nodal. Descensos
en la amplitud de la onda T y elevaciones o
depresiones en el segmento ST fueron detectados en 25 casos en asociacin con la manipulacin y la hipotensin o, en otras ocasio-

nes, en el transcurso de la anestesia y de la

operacin. Slo en un caso fueron los cambios suficientemente pronunciados como
para sugerir isquemia miocrdica. No se
detectaron casos de infarto de miocardio en
el grupo estudiado, aunque no se realizaron
electrocardiogramas de rutina despus de la
operacin para detectar infartos silentes. En
dos casos, en los que s se realizaron electros
despus de la operacin, se observaron cambios en la onda T y en el segmento ST que no
estaban presentes anteriormente.
Estos autores aluden a un estudio similar en el que se observaron cambios electrocardiogrficos ms alarmantes. Cuatro
pacientes de ese estudio sufrieron infartos
de miocardio silentes. La mayora de los
paciente del estudio estaban siendo sometidos a ciruga de la vescula biliar y tenan
enfermedad cardaca asociada.
Por ltimo puede aadirse que de los
34 pacientes antes sealados como de 60 o
ms aos, algunos sin duda tenan enfermedad cardaca asociada, lo que podra haber
aumentado todava ms el riesgo de las
maniobras. En cualquier caso, la mera posibilidad debera haber sido disuasoria.

pacientes la presin arterial se midi

mediante cateterismo de la arteria braquial.
Ejemplo 11. Para estudiar la secuencia
de la contraccin ventricular en el bloqueo
de rama y del haz de His, se llev a cabo en
22 sujetos una cateterizacin simultnea de
ambos ventrculos. La cateterizacin del
lado derecho del corazn se realiza de la
manera habitual y la del izquierdo fue cateterizada transbronquialmente. Se produjeron extrasstoles golpeando suavemente el
epicardio en los usjetos con miocardio normal mientras eran sometidos a una toracotoma. En este grupo se registraron simultneamente las presiones en ambos ventrculos a travs de una puncin con aguja.
El objetivo del estudio era formarse
una idea ms certera de la fisiologa involucrada.
Ejemplo 12. Esta investigacin se realiz para examinar el posible efecto de la
estimulacin vagal en la parada cardaca.
Sus autores haban estado seccionando en
los aos anteriores el nervio vago homolateral inmediatamente por debajo del origen
del nervio recurrente larngeo como paliativo contra la tos y el dolor en el carcinoma
broncognico. Habiendo quedado impresionados por el nmero de informaciones
sobre casos de parada cardaca que parecan seguir a la estimulacin vagal, comprobaron los efectos de la estimulacin vagal
intratorcica en 30 de sus intervenciones
quirrgicas, y concluyeron, a partir de sus
observaciones en pacientes anestesiados,
que las arritmias y la parada cardaca debidas al reflejo vasovagal eran menos comunes de lo que previamente se haba credo.

Ejemplo 10. La Ley de Starling que

el rendimiento cardaco por latido es directamente proporcional al llenado diastlico fue estudiada en 30 pacientes adultos
con fibrilacin auricular y con estenosis
mitral lo suficientemente severa como para
requerir valvulotoma. Las alteraciones
continuas de la longitud de un segmento del
msculo ventricular izquierdo fueron registradas en 13 pacientes mediante un indicador de resistencia con mercurio suturado a
la pared del ventrculo izquierdo.Se determin la presin del ventrculo izquierdo
mediante puncin directa al mismo tiempo
que la largura del segmento muscular en 13
pacientes, y sin la largura del msculo en
otros 13 pacientes ms. Cuatro pacientes no
anestesiados fueron estudiados de forma
similar mediante cateterizacin transseptal
del lado izquierdo del corazn. En los 30

Ejemplo 13. Este estudio presentaba

una tcnica para determinar el tiempo de
circulacin portal y el flujo sanguneo heptico. Implicaba la puncin transcutnea del
bazo y la cateterizacin de la vena heptica.
Esto se realiz en 43 sujetos, de los que 14
eran normales, 16 tenan cirrosis de diferen-

tes grados, nueve, hepatitis aguda y cuatro,

anemia hemoltica.
No se hace ninguna mencin acerca de
qu informacin se proporcion a los sujetos, algunos de los cules estaban severamente enfermos. En los 14 sujetos normales
este estudio buscaba el desarrollo de una
tcnica, no su tratamiento.

por va oral. Despus de esto un paciente

desarroll temblor durante tres das.
Cuando el cloruro de amonio fue ingerido
por 4 pacientes cirrticos con temblor y
confusin mental, los sntomas aumentaron
durante la prueba. Los mismo ocurri con
un quinto paciente de otro grupo.
Ejemplo 16. Este estudio trataba de
determinar el perodo de infectividad de las
hepatitis infecciosas. En una institucin
para nios retrasados mentales donde se
daba de forma endmica un variedad poco
agresiva de hepatitis, se llev a cabo una
induccin artificial de la enfermedad. Los
padres dieron su consentimiento para la
inyeccin intramuscular del virus, pero no
se les inform nada acerca de los considerables riesgos que se correran con ello.
Una resolucin aprobada por la
Asociacin Mdica Mundial declara explcitamente: Bajo ninguna circunstancia
debe un mdico hacer nada que debilite la
resistencia fsica o mental de un ser humano, excepto por indicaciones profilcticas o
teraputicas estrictamente ideadas en inters del paciente. No tenemos derecho a
arriesgarnos a perjudicar a una persona en
beneficio de las dems.

Estudios para mejorar el conocimiento

de las enfermedades
Ejemplo 14. En este estudio del sndrome del coma heptico inminente en pacientes con cirrosis de hgado se administraron,
a varios pacientes con alcoholismo crnico
y cirrosis avanzada, diversas sustancias
nitrogenadas, como cloruro de amonio,
citarto de diamonio, urea o dieta proteica.
En todos los pacientes se desarroll una
reaccin que inclua alteraciones mentales,
flapping tremor y cambios electroencefalogrficos. Slo en uno de los pacientes se
haban desarrollado signos similares antes
de que le fueran suministradas estas sustancias.
El primer signo percibido era habitualmente un enturbiamiento de la conciencia. Tres pacientes recibieron una segunda o una tercera dosis de sustancia
nitrogenada con el mismo resultado. Se
lleg a la conclusin de que la notable
asociacin existente entre estas reacciones y el coma heptico inminente implicaba que la administracin de estas sustancias nitrogenadas a los pacientes con
cirrosis podra ser peligroso.

Ejemplo 17. Se inyectaron clulas cancergenas en 22 sujetos como parte de un

estudio sobre la inmunidad al cncer. Segn
una revisin reciente del mismo, a los sujetos (pacientes hospitalizados) simplemente
se les dijo que recibiran unas clulas,
pero la palabra cncer, fue totalmente
emitida.

Ejemplo 15. La relacin entre la ingesta de amonio y la enfermedad heptica fue

investigada en 11 sujetos normales, 6 con
hepatitis vrica aguda, 26 con cirrosis y 8
con otras enfermedades. Diez de estos
pacientes presentaban alteraciones neurolgicas asociadas a hepatitis o cirrosis.
Se canularon las venas hepticas y
renales. Se administr cloruro de amonio

Ejemplo 18. Se trasplant un melanoma de una hija a su madre de manera

voluntaria e informada con la esperanza
de comprender un poco mejor la inmunidad contra el cncer y con la esperanza de
que la produccin de anticuerpos frente al
tumor fuera de ayuda en el tratamiento del
cncer de la paciente. Dado que la hija
muri al da siguiente de trasplantar el

tumor a su madre las esperanzas expresadas parecen haber sido ms tericas que
prcticas, ya que la condicin de la hija
haba sido descrita ya como terminal
cuando la madre se prest voluntaria para
recibir el melanoma. El implante primario
fue ampliamente extirpado 24 das despus
de haber sido inyectado en la madre. sta
muri de melanoma metastsico 451 das
despus. La evidencia de que esta paciente
muri por un melanoma difuso que metastatiz a partir de un pequeo fragmento del
tumor trasplantado fue considerada concluyente.

sometan a la broncoscopia por otras razones. No consta en absoluto qu se le dijo a

ninguno de los sujetos de este estudio, ni si
se obtuvo su permiso, el cual sin lugar a
dudas era claramente necesario al menos
en los 15 sujetos normales.
Ejemplo 21. Este estudio versaba sobre
los efectos del ejercicio en el rendimiento
cardiaco y en la presin de la arteria pulmonar en 8 personas normales (es decir,
pacientes cuyas enfermedades no estaban
relacionadas con el aparato cardiovascular), 8 pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva lo suficientemente severa como
para haber necesitado reposo absoluto
recientemente, 6 pacientes hipertensos, 2
con insuficiencia artica, 7 con estenosis
mitral y 5 con enfisema pulmonar.
Se realiz cateterizacin intracardaca,
y el catter se insert en la rama principal
izquierda o derecha de la arteria pulmonar.
Habitualmente tambin se cateterizaba la
arteria braquial; y algunas veces las arterias
radial o femoral. Los sujetos realizaban
ejercicio en decbito supino empujando
con sus pies unos pedales con pesas. La
capacidad de estos pacientes para mantener
un ejercicio prolongado se vea seriamente
limitada por la aparicin de debilidad y disnea. Algunos entraron en fallo severo.
Este estudio no era teraputico, sino un
estudio fisiolgico.

Estudios tcnicos sobre enfermedades

Ejemplo 19. Durante una broncoscopia, una aguja especial fue insertada a travs de un bronquio hasta la aurcula
izquierda. Esto se llev a cabo en un nmero indeterminado de personas, tanto con
enfermedades cardacas como con corazones sanos.
La tcnica implicaba una innovacin
cuyos riesgos en un principio eran bastante
desconocidos. Se utiliz a las personas con
corazones normales no para su propio
beneficio, sino para el delos pacientes en
general.
Ejemplo 20. El mtodo percutneo de
cateterizacin del corazn izquierdo ha
provocado, segn la literatura, 8 muertes
(tasa de mortalidad del 109%) y otras complicaciones serias en 732 casos. Haba por
tanto necesidad de buscar otro mtodo, el
transbronquial, que fue probado en el presente estudio en ms de 500 casos, entre los
que no se produjeron muertes.
Aunque siempre constituye un problema delicado sopesar canto debe ser discutido con los pacientes que se ven involucrados en el uso de un mtodo nuevo, los problemas ticos son menores cuando el mtodo se usa en un paciente determinado en su
propio beneficio que cuando se emplea en
15 pacientes con el corazn normal que se

Extrao estudio
Ejemplo 22. Hay dudas acerca de si en
una vejiga normal puede darse un reflujo
ureteral. Con esto en mente, 26 nios normales de menos de 48 horas de vida fueron
sometidos a una vesicoureterografa. Los
nios fueron entonces observados por
rayos X mientras la vejiga se llenaba y
durante la miccin. Se hicieron multitud de
radiografas para registrar la presencia o
ausencia de reflujo ureteral. No se encontr
nada en este grupo de nios, y afortunadamente tras la la realizacin de la tcnica no

se produjeron infecciones. Acerca de las

consecuencias de la intensa exposicin a los
rayos X nada puede decirse todava.

vocacin deliberada de extrasstoles ventriculares con ciclopropano.

PUBLICACIN

COMENTARIO SOBRE TASAS

DE MORTALIDAD

Segn el British Medical Research

Council5 no es suficiente asegurar que toda
la investigacin se lleve a cabo de una
forma ticamente correcta, adems esto
debe quedar claro, sin posibilidad de error,
en la publicacin de la misma. Esto implica
una responsabilidad editorial aadida a la
del investigador. El problema se plantea,
entonces, ante datos que son valiosos pero
que se han obtenido de forma inapropiada.
En mi opinn, tal tipo de material no debera de ser publicado. Esta afirmacin tiene
una implicacin prctica: la imposibilidad
de publicar desincentivara la experimentacin ticamente incorrecta. Cuntos haran tal tipo de experimentacin si fueran
conscientes de que sus resultados nunca
seran publicados? A pesar de que la supresin de dichos datos (por su no publicacin)
constituira una prdida para la medicina,
en un sentido restringido, dicha prdida
sera menos importante que la lesin moral,
mucho ms importante, que la medicina
sufrira si los datos as obtenidos fueran
publicados. Por supuesto, esto es discutible.
Otros piensan que tales datos, por su valor
intrnseco, obtenidos a costa de someter a
un gran riesgo o dao a los sujetos de experimentacin, no deberan ser despreciados,
sino publicados con un riguroso cometario
editorial. En todo caso esto debera ser
hecho con una habilidad excepcional, para
evitar que suene a hipocresa.

En los anteriores ejemplos se realizaron una serie de procedimientos, algunos

con sus propias tasas de mortalidad demostradas. Los siguientes datos fueron proporcionados por tres distinguidos investigadores en la materia, y tiene un carcter representativo:
Cateterizacin cardaca. Lado derecho
del corazn, una muerte aproximadamente
por cada 1000 casos; lado izquierdo del
corazn, cinco muertes por cada 1000 casos.
Probablemente mucho mayor en algunos
casos, dependiendo del punto de entrada.
(Un investigador tuvo 15 muertes en sus
primeros 150 casos). Es posible que la cateterizacin de una vena heptica o una vena
renal tenga una mortalidad ms baja que la
cateterizacin del lado derecho del corazn, ya que, si se realiza de manera adecuada, en el camino hacia el hgado o el rin
slo se atraviesa la aurcula derecha y no el
ventrculo, en cuyo caso si se podran producir repercusiones cardacas severas.
Existe siempre la posibilidad, sin embargo,
de que se entre en el ventrculo de forma
inadvertida. Esto ocurre en al menos la
mitad de los casos, segn un experto, pero
si se hace correctamente es durante un
tiempo demasiado breve como para tener
importancia.
Biopsia heptica. La tasa de mortalidad
se estima en este caso entre 2 y 3 por 1000,
dependiendo en gran parte del estado del
paciente.

RESUMEN Y CONCLUSIONES
El abordaje de los problemas ticos de
la experimentacin en el ser humano tiene
varios componentes; pero hay dos ms
importantes que los dems, siendo el primero el consentimiento informado. La dificultad de su obtencin ha sido discutida ya en
detalle, pero resulta absolutamente esencial

Anestesia. La tasa de muerte de la

anestesia puede ser fijada en general en
aproximadamente una muerte en cada 2000
casos. El riesgo es sin duda mayor cuando
se efectan ciertas maniobras como la pro-

Great Britain, Medical Research Council. Memorandum, 1953.

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luchar por su obtencin por razones morales, sociolgicas y legales. La declaracin de

que el consentimiento ha sido obtenido
tiene poco valor a menos que el sujeto o su
representante sean capaces de comprender
lo que se va a hacer, y a no ser que todos los
riesgos hayan sido claramente expuestos. Si
estos no son conocidos, entonces esto tambin debera decirse. En tales casos el sujeto al menos sabe que va a participar en un
experimento. El segundo componente
importante que proporciona una seguridad
ms fiable, es la presencia de un investigador inteligente, informado, consciente y
compasivo.
Los pacientes normalmente no arriesgarn su salud o su vida con conocimiento
de causa en aras de la ciencia. Todo investigador experimentado sabe esto. Cuando

se corren tales riesgos y se implica a un

nmero considerable de pacientes puede
asumirse que el consentimiento informado
no ha sido obtenido en todos los casos. El
potencial beneficio de un experimento
debe de compararse siempre con el riesgo
implicado.
Un experimento es ya tico o no desde
su misma concepcin inicial; no se vuelve
tico a posteriori el fin no justifica los
medios. No existe distincin tica entre
fines y medios.
En la publicacin de los resultados de
un experimento debe de quedar claramente
establecido que se han respetado los requisitos adecuados. Es una cuestin a debatir si
los datos obtenidos de manera ticamente
incorrecta deberan ser publicados, aunque
sea con una rigurosa crtica.

Traduccin: Pablo Simn Lorda (noviembre de 2001)

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