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FORMACIN
C O N T I N UA DA
Introduccin
Una pormenorizada valoracin global de las facultades
intelectuales superiores, es decir una psicometra cognitiva
para determinar el coeficiente intelectual, requiere la aplicacin de test complejos y laboriosos, con un sustrato
material caro como la Escala de Inteligencia de Wechsler
para Adultos o WAIS (1), cuya aplicacin debe reservarse
a manos experimentadas. Por todo lo dicho, su utilizacin
en Atencin Primaria no ser viable hasta que no se dote
de psiclogos clnicos al primer nivel asistencial.
Por otro lado, esta valoracin, en la prctica clnica,
slo tiene contadas aplicaciones en cuestiones mdico-legales (valoracin de responsabilidad y capacidad) y para aspectos sociales (valoracin de minusvala) que, por el momento, no pueden resolverse en el mbito de la primaria.
Lo que s resulta imprescindible es la valoracin del
deterioro cognoscitivo, con unos instrumentos, que nos
disciernan la demencia (en sus estadios iniciales) de la
involucin normal o de otros procesos que se le asemejen (pseudodemencia), que nos encasillen el proceso en
un diagnstico lo ms concreto posible y en el momento evolutivo en que se encuentra.
Como en otros apartados, la infradeteccin del mdico general en este campo puede llegar a que casi el 80%
de los dficits cognitivos pasen inadvertidos cuando este
usa exclusivamente su juicio clnico, en lugar de recurrir
a la valoracin de la funcin mental mediante pruebas especficas (2). Algunos autores atribuyen a la falta de tiempo por la masificacin de consultas y la deficiente capacitacin en neurogeriatra como las principales causas de la
citada infradeteccin (3). Otros, por el contrario, establecen toda una constelacin causal de entre las que cabe destacar la insuficiente coordinacin de los servicios
asistenciales, sociales y sanitarios, hospitalarios y extrahospitalarios, as como el escaso desarrollo de una red
especfica de asistencia geritrica que pueda formar al
mdico de Atencin Primaria en este sentido (4).
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TABLA I
Test de fluencia verbal categorial (Set-Test)
Nombre: .......................................................................................Fecha: .............................
Dominancia: ............................................. Estudios: ..........................................................
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SEMERGEN
TABLA II
Cuestionario porttil del estado mental de Pfeiffer
Fecha: ____/_____/_____
Nombre: .....................................................................................................................................
Edad: ............. aos
Sexo: Varn l
Hembra l
Aos de Educacin:
Ningn estudio
l
Graduado escolar l
Bachillerato l
Nivel superior l
2.
Qu da de la semana es hoy?
3.
4.
4a.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Si a 20 le restamos 3 quedan...............?
y si le quitamos 3..................?
En cualquier caso, la informacin, en trminos generales, que nos pueda aportar un allegado al paciente, resulta siempre fundamental, por cuanto nos define el estado premrbido y el nivel de instruccin de ste (18).
Aun cuando el diagnstico de demencia debe establecerse en base a los citados criterios clnicos DSM-IV
o CIE-10, disponemos de una serie de recursos psicomtricos utilizables como herramientas de apoyo para
alcanzar dicho diagnstico entre los que destacamos los
siguientes:
Tests para la deteccin del deterioro cognoscitivo:
Se les exige que sean capaces de discriminar el sujeto normal, los olvidos benignos seniles (19), denominados de una forma ms moderna, trastornos de memoria
asociados al envejecimiento (20), de la demencia establecida. La mayora de ellos tambin nos determinan la
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NEGATIVO
Qu fecha es hoy?
Da del Mes____Mes____Ao___
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SEMERGEN
TABLA III
Mini-mental State Examination
ORIENTACIN TEMPORAL
1.
2.
3.
4.
5.
Qu
Qu
Qu
Qu
Qu
l
l
l
l
l
fecha es hoy?
ao?
estacin?
da de la semana?
mes?
ORIENTACIN ESPACIAL
1.
2.
3.
4.
5.
l
l
l
l
l
FIJACIN
(Decir al paciente que vamos a explorar su memoria)
Repita estas 3 palabras "pelota", "bandera" y "rbol".
(La primera repeticin es la que determina la puntuacin de
0 a 3). Dgalas lentamente y de forma clara con un intervalo
de un segundo entre cada palabra. Repetirlas hasta que las
aprenda, con un lmite de 6 veces. Apuntar el nmero de
intentos. Si eventualmente no puede aprenderlas, la memoria
no puede probarse plenamente.
l
l
l
Pelota
Bandera
rbol
N de ensayos ____
ATENCIN Y CLCULO
Dgale al paciente que empiece por 100 y cuente hacia atrs
Restando de 7 en 7. Parar tras realizar 5 sustracciones
Alternativa: Si el paciente no puede realizar la cuenta hacia atrs,
dgale que deletree la palabra "mundo" al revs. La puntuacin
viene determinada por el nmero de letras en correcto orden.
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93
86
79
72
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TABLA III
Mini-mental State Examination (Continuacin)
MEMORIA (Recuerdo)
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?
LENGUAJE
Nombrar
Seale un reloj de pulsera y pregntele qu es.
Repita lo mismo con un lpiz.
Reloj
Lpiz
Repeticin
Dgale que repita: "No, s, y/o pero"
Actitud
Dle una hoja de papel en blanco y dgale:
"Coja este papel con su mano derecha,
dblelo por la mitad y pngalo en el suelo".
Lectura
Escriba en un papel con letras grandes para que
Pueda leerse claramente: "CIERRE LOS OJOS"
Dgale : "Lea esto y haga lo que indique".
Slo es correcto si cierra los ojos.
Escritura
Dle una hoja en blanco y pdale que escriba una
frase cualquiera. Debe ser escrita espontneamente.
Debe tener sujeto, verbo y ser sensata.
No es necesario correccin gramatical o puntuacin
correcta.
Copia
Dgale que copie el dibujo inferior exactamente igual.
Los 10 ngulos deben estar representados, y dos
pentgonos deben hacer interseccin para puntuar un
punto. No valorar temblor ni rotacin.
Dibujo:
l
l
Coge el papel
Lo dobla
En el suelo
l
l
l
Escribe la frase l
Dibujo
Frase:
PUNTUACIN TOTAL
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SEMERGEN
TABLA IV
Mini examen cognoscitivo
Alerta
Obnubilacin
Estupor
Coma
ORIENTACIN TEMPORAL
1.
Dgame el da de la semana
2.
Fecha
3.
Mes
4.
Estacin
5.
Ao
l
l
l
l
l
ORIENTACIN ESPACIAL
6.
Dgame el nombre del Hospital o lugar
7.
Planta
8.
Ciudad
9.
Provincia
10.
Pas
l
l
l
l
l
FIJACIN
(Decir al paciente que vamos a explorar su memoria)
Repita estas 3 palabras "peseta-caballo-manzana".
(La primera repeticin es la que determina la puntuacin de
0 a 3). Dgalas lentamente y de forma clara con un intervalo
de un segundo entre cada palabra. Repetirlas hasta que las
aprenda, con un lmite de 6 veces. Apuntar el nmero de
intentos. Si eventualmente no puede aprenderlas, la memoria
no puede probarse plenamente.
CONCENTRACIN Y CLCULO
"Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3,
cuntas le van quedando?"
(Un punto por cada respuesta correcta)
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Peseta
Caballo
Manzana
l
l
l
N repeticiones ____
MEMORIA (Recuerdo)
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?
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TABLA IV
Mini examen cognoscitivo (Continuacin)
LENGUAJE Y CONSTRUCCIN
Mostrar un bolgrafo. Qu es esto?
Mostrar un reloj. Qu es esto?
(1 punto por cada acierto)
l
l
l
l
Coge el papel
Lo dobla
En la mesa
l
l
l
l
Dle una hoja y pdale que escriba una frase. Debe ser escrita
espontneamente. Ha de tener sujeto, verbo y tener sentido.
No valorar ortografa.
Frase:
PUNTUACIN TOTAL
Orientacin no se permite la Comunidad Autnoma respectiva como respuesta correcta para Pas; y en el apartado Frase, hay que advertir al sujeto que no se considerar correcto si escribe su nombre.
Escala de demencia de Blessed (41). Fue disea-
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SEMERGEN
TABLA V
Escala de Demencia de Blessed
Incapacidad
Parcial
No
0.5
0.5
0.5
1
1
0.5
0.5
0
0
0.5
0.5
0.5
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
S
1
1
1
1
No
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
TOTAL
434
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C O N T I N UA DA
TABLA V
Escala de Demencia de Blessed (Continuacin)
Incapacidad
Parcial
No
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
2
2
0
0
0
1
1
1
2
2
2
Informacin
Nombre
Edad
Hora
Momento del da
Da de la semana
Da del mes
Mes
Estacin
Ao
Lugar:
Nombre
Calle
Ciudad
Tipo de sitio (casa, hospital, consulta)
Reconocimiento de personas
(Personal de limpieza, mdico, enfermera,
acompaante o familiar del enfermo)
Memoria personal
Fecha de nacimiento
Sitio
Dnde acudi a la escuela
En que trabaja
Nombre del pariente o esposo/a
Nombre de alguna ciudad donde haya trabajado
Nombre de su patrono o empresa
Memoria no personal
Fecha de la Guerra Civil Espaola (1936-39)
Fecha de la II Guerra Mundial (1939-45)
Nombre del Rey
Nombre del Presidente de Gobierno
Memoria de fijacin de cinco datos
Repita esta direccin:
Jos Prez
Serrano, 42
Alcorcn
Concentracin
Diga los meses del ao hacia atrs
Cuente de 1 a 20
Cuente hacia atrs de 20 a 1
TOTAL
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SEMERGEN
TABLA VI
Escala Global del deterioro (GDS) de Reisberg
436
Estadio
Fase clnica
Caractersticas clnicas
Diagnstico
con relacin
a EA
1. Ausencia
de alteracin
cognitiva
Normal
Normal
2. Disminucin
cognitiva
muy leve
Olvidos
Normal para
su edad
3. Defecto
cognitivo
leve
Estadio
confusional
temprano
Compatible
con EA
4. Defecto
cognitivo
moderado
Estadio
confusional
temprano
EA leve
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TABLA VI
Escala Global del deterioro (GDS) de Reisberg (Continuacin)
5. Defecto
cognitivo
moderadograve
Demencia
temprana
EA
moderada
6. Defecto
cognitivo
grave
Demencia
media
EA
moderada
severa
7. Defecto
cognitivo
muy grave
Demencia
tarda
EA
severa
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SEMERGEN
TABLA VII
Sano
CDR 0
438
MEMORIA
No prdida de
memoria u olvidos
leves inconstantes
ORIENTACIN
Demencia
moderada
CDR 2
Demencia severa
CDR 3
Prdida moderada de
memoria, ms
acusada para los
acontecimientos
recientes; el defecto
interfiere con las
actividades diarias
Prdida severa de
memoria. Solo se
retiene el material
muy aprendido; el
material nuevo se
olvida rpidamente
Prdida de memoria
severa; solamente se
retienen fragmentos
Completamente orientado
Algunas dificultades
con la relacin
temporal; orientado
en su lugar y
persona en la
exploracin pero
puede haber
desorientacin
geogrfica
Habitualmente
desorientado en el
tiempo y a menudo
en el espacio
Solamente orientado
en persona
JUICIO Y
SOLUCIN DE
PROBLEMAS
Resuelve los
problemas
cotidianos bien;
buen juicio en
relacin con el
rendimiento previo
Slo afectacin
dudosa en la
solucin de
problemas,
semejanzas y
diferencias
Dificultad moderada
en manejar problemas
complejos;
juicio social
habitualmente
mantenido
TRABAJO
EN LA
COMUNIDAD
Funcin
independiente en el
trabajo, compras,
negocios y asuntos
financieros, y
trabajo social
Solo afectacin
dudosa o media en
estas actividades
Incapaz de funcionar
independiente- mente
en estas actividades,
aunque puede realizar
algunas; puede
parecer normal a la
inspeccin casual
No funciona fuera de
casa
independientemente;
Aparece bien sin
realizar funciones
fuera de la familia
Aparece demasiado
enfermo para
realizar funciones
fuera de la familia
CASA Y
HOBBIES
Solamente conserva
los temas simples;
intereses muy
restringidos y
pobremente
mantenidos
No funcin
significativa en casa
fuera de su
habitacin
CUIDADO
PERSONAL
Requiere ayuda en
vestirse, cuidados
personales e higiene
Requiere mucha
ayuda. Suele ser
incontinente
Necesita impulso
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TABLA VIII
Criterios de HAM para el diagnstico diferencial entre delirium y demencia
DELIRIUM
DEMENCIA
cin conductual.
Consta, pues, de dos partes: una entrevista efectuada
al cuidador o familiar, interrogando sobre la capacidad
del paciente para desenvolverse en la cotidianidad del
da a da, y otra, el "lnformation-Memory-Concentration
Test", que se realiza mediante una entrevista al paciente
y viene a medir los mismos aspectos que el MEC.
El test cognitivo valora, mediante 28 tems, orientacin-informacin, memoria y concentracin-atencin,
con una puntuacin mxima de 37 y un punto de corte
inferior o igual a 32.
La subescala de valoracin funcional o Dementia Rating Scale, consta de 22 tems divididos en tres apartados: cambios en la ejecucin de las actividades diarias,
de hbitos y de personalidad, inters y conducta. Su
puntuacin mxima es de 28 puntos, situndose el punto de corte a partir de 9.
Es un instrumento sencillo y relativamente rpido,
pues no requiere ms de media hora para su administracin, de alta sensibilidad (88%) y especificidad (94%), an
cuando uno de sus tres apartados est influenciado por
caractersticas de la personalidad y hbitos de comportamiento previos al deterioro (42).
Escalas para el diagnstico evolutivo:
Existen mtodos especiales para una primera valora-
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SUMARIO
SEMERGEN
TABLA IX
Esquema de Wells para el diagnstico de Pseudodemencia
PSEUDODEMENCIA
DEMENCIA
Historia y curso clnico
problemas) y conductuales (actividades sociales y cotidianas, y cuidado personal), en funcin de las cuales
clasifica al paciente en una gradacin de 5 posibles estadios, normalidad (CDR 0), demencia cuestionable
(CDR 0.5), leve (CDR 1), moderada (CDR 2) o severa
(CDR 3).
Cuando el deterioro sigue una progresin lineal
para los 6 tems citados, la catalogacin es muy sencilla. Por el contrario, cuando las capacidades analizadas
se deterioran desigualmente, el proceso resulta algo
440