Tomografacomputadayresonanciamagntica

Consideracionesgenerales
La Tomografa Computada (TC) en sus distintas formas y la Resonancia Magntica
Nuclear (RMN o IRM ) son dos mtodos complementarios que aportan datos de
invalorable valor en el estudio de alteraciones anatmicas, y han sido desde su aparicin
revolucionarios a punto tal, que algunas especialidades que se han ligado a ellos como la
Neurologa, serian hoy impensables sin su existencia.
Ambos mtodos presentan ventajas y desventajas, hoy a mi entender la TC es la que tiene
la peor relacin costo beneficio, dado que en cuanto a valor, su precio es similar a la RM,
pero tiene una contraindicacin que los veterinarios generalmente no tenemos muy en
cuenta habitualmente, que es el EFECTO BIOLOGICO que los RX producen sobre los
tejidos sanos, no solo de los pacientes, sino de los operadores a cargo del estudio, y
eventualmente sobre los propietarios acompaantes.
La emisin de los RX adems dificultan el monitoreo del paciente durante el
procedimiento, dado que el anestesista a cargo de la sedacin, no puede permanecer
junto al paciente mientras se adquieren las imgenes.
Adems en cuanto a la exploracin de afecciones neurolgicas se refiere, la diferencia de
densidad entre el tejido seo de la calota o del canal vertebral, y los tejidos blandos que
componen el sistema nervioso , generan artificios de tcnica sobre la imagen que hacen
disminuir la calidad diagnostica.
Estas ltimas consideraciones no son desventajas que posea la Resonancia Magntica,
cuyo principio fsico es totalmente inocuo, y brinda una calidad de imagen con fino detalle
anatmico y diversidad de contrastes y matices que facilita su interpretacin generando un
gran abanico de posibilidades de interpretacin.
Con la RM obtenemos imgenes en tres planos en cortos periodos de tiempo utilizando
como contrastes naturales la grasa y el agua, y adems utilizamos medios de contrastes
paramagnticos intravenosos (gadolinio), que no generan sobrecarga cardiovascular, ni
alteracin de la funcin renal.
De cualquier forma cualquiera de estos mtodos al que tengamos acceso nos facilita la
prctica clnica, jerarquizando nuestra profesin.

Tomografacomputarizada
La tomografa computarizada (TC) es un mtodo de exploracin radiolgica,
incruenta y no invasivo, que nos permite obtener imgenes en dos dimensiones de
distintos planos anatmicos del organismo en estudio y visualizar estructuras tisulares de
todo tipo, ya sea osteocartilaginosas o de tejidos blandos menos densos (parnquima
enceflico, tejido heptico etc.).

Su principio fsico de funcionamiento se basa en la utilizacin de los rayos roentgen,

o rayos X, midiendo la atenuacin que sufren los mismos luego de atravesar la estructura
anatmica que se desea explorar. En el caso de la radiologa convencional simple o
contrastada, esa diferencia de atenuacin se manifiesta por diferencias de contrastes en
una placa radiogrfica. En cambio en la TC, esas diferencias de atenuacin que van a
estar determinadas por la densidad de los distinto a tejidos que se encuentran en el area
en estudio, van a ser captadas por una serie de detectores electrnicos que transforman
esas variaciones primero en una matriz numrica, y posteriormente en una matriz digital
que se visualiza en un monitor , atravez de una variada escala y gama de grises.
Debemos tener en cuenta que la sensibilidad de este mtodo es mucho mayor que la
radiologa convencional, dado que esta ltima percibe sobre la placa radiogrfica
diferencias entre densidades tisulares de 0,5%. En el caso de la TC pueden captarse
diferencias de densidades de hasta 0,05% entre dos tejidos contiguos.

Principiosfisicosdefuncionamiento.Historia.
El 8 de noviembre de 1895 el profesor de fsica Wilhelm C. Roentgen descubre los
rayos X. Estos son utilizados como medio diagnstico, interponiendo un cuerpo a estudiar
entre la fuente emisora de rayos y una placa radiogrfica.
Las distintas estructuras del cuerpo expuesto producen diferentes coeficientes de
absorcin de rayos X, lo cual determina atenuaciones que se reflejan en la radiografa y
muestran diversas estructuras (tejido seo, mayor atenuacin = imagen blanca en la
radiografa; tejido muscular, menor atenuacin = imagen ms gris/negra en la placa).
En abril de 1972 el fsico britnico Godfrey Hounsfield y el Dr. Cormarck crearon e
introdujeron el uso clnico de la tomografa axial computarizada, como se la llamaba
entonces, siendo el invento ms revolucionario en este campo desde que fueran
descubiertos los rayos Roentgen setenta aos antes, y por el cual se les concedera el
premio de medicina en 1979.
La tomografa computarizada utiliza, como ya mencionamos, los rayos X y toma los
principios de funcionamiento de la tomografa lineal o planigrafa de rayos X.
En este mtodo, el tubo de RX se desplaza en forma longitudinal a la mesa donde
se encuentra el cuerpo en estudio.
En el caso de la tomografa computarizada, el tubo se desplaza en forma
transversal a la camilla donde se encuentra el cuerpo a ser estudiado, girando alrededor
de l mientras la camilla que lo contiene avanza a intervalos regulares preestablecidos (2
mm, 5-10 mm, etc.) avanzando una posicin por cada giro del tubo.
En la TC podemos variar el espesor del corte, colimando el RX entre 1-10 mm, lo
que determinar que la radiacin directa sea selectiva slo en la regin anatmica que
deseamos estudiar, creando un corte topogrfico verdadero.
Pero la diferencia ms significativa de este mtodo con su antecesor es que la
atenuacin que sufren los rayos X luego de emerger del cuerpo estudiado, en vez de
impresionar sobre una placa radiogrfica, es captada por una serie de senso-receptores
electrnicos (detectores) que transmiten las variaciones radiolgicas con respecto al rayo
original a un procesador, transformndolas primero en una matriz numrica y luego en una
matriz digital que observaremos en la pantalla de una PC, representada por una variada
escala de grises gracias a la que hoy conocemos como la ecuacin de Hounsfield.

La imagen es creada en la pantalla por una gran cantidad de puntos denominados

pixel.
A su vez, cada pixel es la representacin grfica de un voxel, denominndose as a
las pequeas unidades o "elementos de volumen" en que se divide el cuerpo estudiado. La
absorcin de fotones de RX en cada uno de estos voxel, guarda relacin directa con la
estructura de los tejidos analizados, determinando un matiz de gris distinto en el monitor.
Cuanto mayor sea la cantidad de pxeles del monitor que represente mayor
cantidad de voxels del cuerpo estudiado, mejor ser la calidad y definicin de la imagen.
La potencia empleada por el tubo (mili amperaje, tiempo y kilo voltaje) y la cantidad
de detectores que posea el tomgrafo tambin determinan la calidad de la imagen, siendo
sta mejor cuanto mayores sean estos parmetros.
En cuanto a las diferencias de grises observadas en la pantalla, las medimos como
diferencias de densidades, expresadas en unidades Hounsfield.
El elemento del tomgrafo que contiene el tubo de rayos X, los detectores y la
camilla donde se posiciona el paciente, se denomina gantry.
Las computadoras utilizadas fueron mejorando con el correr de los aos, pero
segn la evolucin que fue teniendo el gantry, se fueron clasificando los aparatos de
tomografa computarizada por generaciones.
Primerageneracin
El tubo se desplaza transversal al paciente sin realizar un giro completo, slo se
moviliza 180 grados. Efecta movimientos de rotacin y traslacin.
El equipo posee slo un detector, que acompaa el movimiento del tubo en
oposicin a l. Obtener una imagen demora varios minutos
Segundageneracin
Los detectores son de 5 a 50 y en algunos casos se elimina el movimiento de
traslacin. Obtener una imagen demora 50 segundos.
Tercerageneracin
Los detectores son un mnimo de 300 (aportan mucha informacin que mejora la
imagen).
El tubo realiza un giro de 360 grados alrededor del paciente, siempre en el mismo
sentido. El tiempo de corte se reduce de 1 a 5 segundos.
Cuartageneracin
Los detectores ya no acompaan el giro del tubo, sino que estn fijos en toda la
circunferencia del gantry donde es introducido el paciente. La nica pieza mvil es el tubo
de rayos X, permitiendo aumentar la velocidad de giro y disminuir el tiempo de exposicin
a menos de 1 segundo. La cantidad de detectores que se utilizan en esta generacin
varan entre 600 y 5000.

TomografaComputadaHelicoidal
A partir de la aparicin de los equipos de cuarta generacin se desarrolla la tomografa
helicoidal, con la cual no se obtienen imgenes corte por corte, sino que se adquiere un
volumen de informacin en un solo acto radiolgico.
Mientras el tubo de rayos X gira a gran velocidad emitiendo radiacin en forma
continua, la "cortina de rayos X" producida es atravesada por la camilla que contiene al
paciente a una velocidad constante, a la vez que se transfiere la informacin al
procesador. Una vez obtenido este "volumen" de informacin se realiza la reconstruccin
de las imgenes pudiendo variarse el intervalo de ellas cada 0,5 mm, 10-20 mm, sin tener
que volver a irradiar al paciente.
Considerando algunos otros factores (que no sern explicados porque escapan a
los fines prcticos de este captulo), como el factor Pitch o el Overlaping, pueden
obtenerse imgenes tridimensionales, o realizar estudios dinmicos angiogrficos o de
endoscopa virtual.
Los planos que normalmente se estudian en TC son el axial y el coronal, aunque pueden
obtenerse imgenes sagitales (plano habitual de la resonancia magntica) por
reconstrucciones numricas realizadas por la computadora del tomgrafo, pero no por
adquisicin en tiempo real.

Tomografa Computada Helicoidal MULTI SLICE

La Tomografa computada helicoidal multi-slice o de cristales mltiples incorpora
modificaciones tcnicas realmente innovadoras ya que tomando una configuracin de
recopilacin de datos de tercera generacin con un nmero variable de entre 500 y 600
detectores, reemplaza cada uno de estos detectores simples por un pack de cristales
compuesto que variar su configuracin segn la cantidad de canales que el modelo de
tomgrafo multislice posea. Es as por ejemplo, que el MX 8000 de PHILIPS posee 576
cristales compuestos siendo a su vez cada uno de estos detectores una unidad de 8
pseudodetectores de configuracin asimtrica segn veremos en el esquema de la fig. N
1.
Tendremos entonces lateralmente dos unidades capacitadas para realizar cortes de 5
mm, siguiendo hacia el centro y a cada lado dos unidades para cortes de 2,5 mm, a
continuacin dos unidades para cortes de 1,5 mm y finalmente en forma central, dos
unidades capacitadas para realizar cortes de 1 mm.
Este conjunto de detectores puede trabajar combinado y se lo clasifica como tomgrafo de
cuatro canales ya que puede obtener 4 imgenes por cada giro del tubo de rayos que rota
una vez cada 0.5 ser. Por lo tanto es fcil calcular que con esta configuracin tcnica
podremos obtener 8 imgenes por segundo.
Los ltimos tomgrafos multislice que hoy se encuentran en plaza son los de 256 canales
como es el caso de los ltimos desarrollos PHILIPS y de TOSHIBA.

Hasta aqu hemos visto modificaciones de hardware, que permiten en tiempos

subsegundo obtener gran cantidad de imgenes en cortes de hasta 0.1 mm, con factores
pitch muy reducidos de hasta 0.325 generando un overlaping muy superior al 50 %.
Estas modificaciones permiten reducir sensiblemente el tiempo de estudio de varios
minutos a adquisiciones de 5 a 20 segundos, disminuyendo los tiempos de anestesia y
bajando adems el tiempo de exposicin de los pacientes a las radiaciones ionizantes.
Pero estos cambios tcnicos traen aparejados modificaciones de software que permiten
obtener imgenes de mayor calidad, ya que se logra el isotropismo del voxel pudiendo as
reprocesar los volmenes de informacin adquiridos en planos sagitales y coronales con
gran fidelidad de imagen como si se adquiriesen en esos planos en forma directa.(fig. 3).
Esta forma de reconstruccin multiplanar MPR adems de planos axiales sagitales y
coronales, puede desplegar en estas mismas incidencias
estructuras curvas
rectificndolas pudiendo as seguir el recorrido de una estructura vascular sinuosa, o de
una columna vertebral desviada.
Por todo lo enunciado la TCH MULTI SLICE logra mejor resolucin temporal, mejor
resolucin espacial y mejor resolucin de contraste que la tomografa convencional.
Aun el tomgrafo de 4 canales (primera concepcin de esta nueva tecnologa) resulta 8
veces ms rpido que la T.C. HELICOIDAL convencional.
Los estudios tridimensionales y de endoscopia virtual pueden realizarse tambin con la
tomografa multislice con menor tiempo de estudio y mucho mayor calidad de imagen que
utilizando un tomgrafo helicoidal convencional, ya que los volmenes adquiridos
contienen mayor informacin.
Sistema simtrico TOSHIBA
1.25

1.25

1.25

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1.25

1.25

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1.25

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1.25

1.25

1.25

Sistema simtrico GENERAL ELECTRIC

0.5

Fig.N1.Distintasconfiguraciones
detomgrafosmultislice.Elltimo
observado corresponde a un
sistemaasimtricode4canales.

Sistema asimtrico de 8 detectores PHILIPS

2,5

1,5

1,5

2,5

Fig.,.N.2 configuracindeun
tomgrafomultislicede16canales
que con tiempos de rotacion de
0.42seg.Lograhasta32imgenes
entiempossubsegundo.

Fig,.N2bisconfiguraciondeun
tomgrafomultislicede64canales.

BRILLIANCE 64
PHILIPS

64 detectores de 0.625 mm
(sistema simtrico)

TCH

TCMS

Anisotrpica

Isotrpica

X=Y=Z

X=Y=Z

Fig.N3Allograrelisotropismo
del voxel la TCMS obtiene
imgenes de gran calidad en
planossagitalycoronal

POSICIONAMIENTOYMETODO
Cuando se realiza el estudio de las estructuras del crneo se coloca al paciente en
decbito ventral con la cabeza extendida hacia adelante y apoyando la regin ventral
sobre el cabezal que los equipos de TC tienen diseados para albergar la cabeza humana
en posicin supina. Adoptamos este posicionamiento porque nos permite ubicar al
paciente cmodamente, sin necesidad de elementos adicionales de sujecin.
Para el estudio de la columna cervical se posiciona al paciente en decbito dorsal.
El estudio se realiza bajo anestesia, pudiendo utilizarse en el caso de la TC tanto la
parenteral como la inhalatoria. La anestesia es imprescindible para la realizacin de un
estudio en forma correcta, ya que si bien los equipos actuales son muy rpidos,
necesitamos que no se modifique la posicin de la estructura que se est estudiando, al
menos por intervalos de 5 a 15 minutos. Los cortes que se realizan (espesor o colimacin
de rayos X) varan entre 0.5 y 5 mm, y el intervalo a que se efectan (corrida de camilla,

normalmente entre 0.25 y 10 mm) hace que un movimiento mnimo del paciente modifique
la referencia original, perdiendo la ubicacin topogrfica del estudio.
Una vez colocado el paciente, se efecta una primera adquisicin (normalmente de
perfil) denominada radiografa digital multiplanar, en la cual se planifican los cortes
topogrficos que se realizarn ms adelante.
En el estudio de la columna puede utilizarse la aplicacin de sustancia de contraste iv.
Para favorecer la visualizacin de lesiones de tejidos blandos muy vascularizados.El
contraste utilizado es en base a sustancias con una concentracin de iodo significativa que
radio-opacifican la sangre, haciendo que esta genere atenuacin de los rayos X
modificando la imagen que se adquiere con un mayor realce.
Las sustancias de contraste endovenoso poseen una alta osmolaridad en relacin con la
sangre, produciendo en el momento de la inyeccin algunas modificaciones
cardiovasculares transitorias, cuyo efecto ms notorio en el paciente anestesiado es un
incremento en la frecuencia cardaca y un leve aumento en la frecuencia respiratoria;
ambos revierten en cuestin de minutos, dependiendo del volumen inyectado y de la
velocidad de inyeccin.
Actualmente existen medios de contraste no inicos que minimizan estos efectos
colaterales, pero tienen un mayor costo.
Por ltimo, es til mencionar que en veinte aos de experiencia en la realizacin de
TC veterinaria con la utilizacin de contraste endovenoso yodado, no hemos tenido
complicaciones que hayan trado consecuencias irreversibles al paciente, y hemos
registrado un solo caso en el ao 2002 de reaccin alrgica cutnea en un canino
mestizo de labrador dorado que se manifest por la aparicin generalizada de ppulas en
los 5 minutos siguientes a la inyeccin de contraste, revirtiendo el cuadro rpidamente
tras la administracin de dexametasona a las dosis habituales en forma endovenosa. Este
tipo de reacciones, pueden observarse en la medicina humana con un poco mas de
frecuencia.
Antiguamente se utilizaban medios de contraste negativos como el aire, que era
inyectado por puncin espinal, para poner en evidencia estructuras como el conducto
auditivo interno (neumocisternografa), pero este mtodo ha cado en desuso hace varios
aos al ir mejorando la calidad y resolucin de los equipos de TC, y con la aparicin de la
RMN.
Tambin se utilizaba en el caso del estudio de la columna medios de contraste de
administracin ingratica que eran inicos y liposolubles, y que como consecuencia de esto
una vez aplicados dentro del organismo, permanecan eternamente sin ser eliminados. Un
ejemplo clsico de este tipo de contraste es la Metrizamida (nombre comercial)
El diagnstico puede realizarse tambin por medios de contraste naturales del
organismo en estudio, como por ejemplo el tejido adiposo (que posee una densidad menor
al parnquima cerebral o medular), o el lquido cefalorraqudeo.
La mdula espinal se estudiar en su contorno a lo largo de toda la columna
vertebral y podr inferirse su lesin y afeccin en forma indirecta por reduccin del
dimetro del canal, pero el parnquima medular en s no podr observarse en detalle dado
que, por la diferencia de densidades entre sta y la estructura del tejido seo que la rodea,

escapa a la resolucin de la TC, al igual que el conjunto de ligamentos que fijan la

articulacin intervertebral.
Por el principio fsico de produccin de imagen, el mtodo de eleccin en este caso
ser la resonancia magntica, que nos permitir visualizar el parnquima medular,
diferenciando tanto la sustancia gris como la blanca y evidenciando lesiones como
isquemia irreversible, producidas por compresin extrnseca (por ej., hernia disca,
hiperplasia de ligamento amarillo etc.).
La utilizacin de medios de contraste endovenosos no es til en el estudio de la
columna vertebral, salvo en el caso de neoplasias muy vascularizadas. S es muy til con
contraste mielogrfico dado que la mielografa (radiologa convencional) se complementa
muy bien con la TC, aportando ambas distintos datos de valor sobre la lesin (compresin
medular).
Por desgracia, por razones econmicas difcilmente el propietario acceda a la
realizacin de ambos estudios en forma consecutiva, por lo que volvemos a aconsejar en
este caso la resonancia magntica (RM) que es adems un estudio no invasivo, y por lo
tanto menos riesgoso.
Antiguamente se le atribua a la TC supremaca sobre la RM en el estudio de los
tejidos oseos.Hoy en da con los avances tecnolgicos de Harware y Software esta
capacidad de la TC ha sido equiparada por la Resonancia Magntica.
Segn mi experiencia personal el mejor provecho en la utilizacin de la TC lo
obtenemos en el estudio de la columna a nivel dorsal y lumbosacro.
En la regin cervical la tomografa no siempre es de utilidad considerando que hay
afecciones (por ej. el sndrome de tambaleo) en donde existe un componente dinmico
que puede evaluarse mejor en las radiografas en flexin e hiperextensin forzadas con
contraste mielogrfico, segn la opinin de algunos autores, para observar y comparar
listesis vertebrales que no siempre se aprecian en la columna en posicin fisiolgica.
En mi opinin estas evaluaciones pueden realizarse tambin fcilmente por RMN sin
asumir los riesgos que implica la realizacin de una melografa, y en donde con la
utilizacin de aparatos de RMN de tipo abiertos puede hoy realizarse tambin secuencias
sagitales de estrs en flexin y extensin forzada.

ResonanciaMagnticaPrincipiosfsicos
La resonancia magntica nuclear (RMN), como se la conoci en sus comienzos, es
un mtodo de exploracin anatmico no invasivo, al igual que la tomografa
computarizada, pero totalmente novedosa con respecto a esta ltima, ya que no utiliza
radiaciones ionizantes para lograr la informacin necesaria para la formacin de imgenes.
Si bien la RM es relativamente nueva como mtodo complementario de diagnstico,
el concepto terico del principio fsico que rige su funcionamiento fue enunciado en el ao
1936 por Carter. Este defini al efecto resonancia como la capacidad que presentan

ciertos tomos de emitir una radiofrecuencia ECO, cuando son estimulados con ondas de
radiofrecuencia, bajo los efectos de un fuerte campo magntico controlado.
Recin en 1946 Bloch, en la Universidad de Stanford, y Purcell en Harvard
comunicaron sus primeras experiencias en el estudio de RM aplicados a lquidos y slidos.
Sin embargo, hubo que esperar hasta el ao 1976 para que en la Universidad de
Notingham se reprodujeran por primera vez imgenes diagnsticas de la anatoma de un
ser vivo por RM.
En RM pueden utilizarse medios de contraste iv. Pero a diferencia de la tomografa
computarizada estos no son sustancias yodadas hiperosmolares, sino que contienen
sustancias paramagnticas.
El contraste que se utiliza es el gadolinio, que est clasificado en la tabla de elementos
dentro del grupo de tierras raras. Si bien es altamente txico cuando se administra puro, la
toxicidad desaparece cuando se combina con ciertas sustancias quelantes, que facilitan su
eliminacin sin efectos secundarios.
Su administracin no genera trastornos cardiovasculares y no genera reacciones de tipo
alergenico.
En la RM tenemos de todas maneras algunos medios de contraste naturales de
muchsima utilidad, como el agua o el tejido adiposo que variaran su intensidad de seal (y
su escala de grises en el monitor), segn la secuencia que utilicemos para ponderar el
cuerpo en estudio.
A partir de aqu lograremos en el estudio del raquis, secuencias de tipo xilogrfico,
delimitando la medula espinal por el LCR y la grasa peridural.

Mtodo y posicionamiento del paciente

Para la realizacin del estudio, se utilizan distintos tipos de bovinas, que varan su tamao
Y la cantidad de elementos que la conforman, segn las caractersticas y el tamao de la
estructura que se desea estudiar.
Estas bovinas o antenas se colocan en proximidad de la zona a explorar, y van a actuar
como emisoras de la radiofrecuencia pulstil inicial , y durante el intervalo que se produce
entre pulso y pulso, actan como receptoras de la radiofrecuencia eco que generan los
tejidos, para formar la imagen con esta informacin.
Esto por supuesto se logra bajo la influencia de un fuerte campo magntico externo al
paciente, que alinea los protones en posicin norte/sur, propiciando las condiciones
ideales para la generacin del efecto resonancia.
Si bien en muchas regiones del cuerpo es til lograr simetra con la posicin durante el
procedimiento, los distintos tipos de bovinas, rgidas o flexibles, nos permiten variadas
posiciones para ubicar al paciente, pudiendo realizar un estudio de columna por ejemplo,
en decbito dorsal, decbito ventral, o en cualquiera de los decbitos laterales.
Si bien existen posiciones ideales para cada regin, con este mtodo diagnostico
podemos adaptarnos a las limitaciones que puede presentar el paciente de turno (por
descompensacin o por incapacidad), y lograr los planos de estudios requeridos
modificando el eje de los distintos planos, en la programacin en pantalla, a partir de los
pilotos de referencia.

Existen varios tipos de resonadores. Los supe conductivos, que son totalmente cerrados, y
son tubos que la gente asocia habitualmente con nichos.Posen tubos de gases
criogenos, que hacen que los elementos del imn alcancen el fenmeno elctrico de
superconduccin (circulacin elctrica sin resistencia) llevndolos a -272 grados
centgrados. Estos equipos que son de alto teslaje (0,5 a 4 T) tiene como desventaja su
elevado costo inicial y de mantenimiento, y no permiten un correcto monitoreo del
paciente, porque el anestesista queda alejado sin posibilidad de acceder al paciente.
Los resonadores de tipo abierto son de bajo teslaje (0,15 a 0,5 T) pero los de ltima
generacin logran muy buena imagen por los adelantos logrados en el software en la
actualidad.
Pueden ser resistivos que funcionan como un electroimn sin la necesidad de criogenos,
ostentando su campo magntico solamente cuando estn encendidos, o abiertos de
campo permanente , que estn conformados por imanes cermicos, que no necesitan de
energa elctrica para generar o mantener su campo magnetico.Estos ltimos tienen
como ventaja el bajo costo de mantenimiento, y en ambos casos los resonadores abiertos
cuentan como ventaja con respecto a los sper conductivos, el intimo contacto con el
paciente facilitando su monitoreo.