Intervencin en TDAH y neurorrehabilitacin,

revisin de algunos mtodos.

Publicado el marzo 29, 2016por neurobase

Intervencin en TDAH y neurorrehabilitacin, revisin de algunos

mtodos.
De nuevo escribo una entrada extensa, pero ya que me pongo a revisar algunos
asuntos relacionados con el TDAH, pues lo hago sin prisas, y adems, no puedo
evitar incluir otros asuntos relacionados con los mtodos y tcnicas que trato en la
entrada. No es que quiera dar rienda suelta a un espritu crtico, tan slo intento
dar algunas respuestas a otros profesionales o familiares que me preguntan por las
cuestiones que voy a tratar aqu. Todo lo que rodea al TDAH es controvertido y
requerira de ms entradas, pero por algn sitio hay que empezar, as es que ah
va
El primer paso del camino que voy a tomar en esta entrada pasa por hacer un breve
retrato de algunas de las dificultades que puede mostrar un nio con TDAH. Hay
muchas publicaciones, descripciones y trabajos que recogen estas dificultades
(Pennington & Ozzonoff, 1996; Barkeley, 1997; Seidman et al, 1997; Ozonoff y
Jensen, 2001; Brophy, 2002; Artigas-Pallars J, 2009; etc), pero ms o menos
coinciden en que suelen:

Ser desorganizados, les cuesta planificar las tareas o pasos necesarios para

lograr una meta.

Perseverar en los errores que cometen, y les cuesta reconocerlos, incluso con

ayuda externa. Es decir, dificultades en la automonitorizacin de la propia

conducta.
Tener dificultad o falta de flexibilidad cognitiva para cambiar o seleccionar

una nueva estrategia ms eficiente cuando la que se est llevando a cabo es

ineficaz para resolver una tarea.
Tener dificultades en la resolucin de problemas y la toma de decisiones.
Tener dificultades en la finalizacin de una actividad en consonancia con la
meta perseguida. Esto se extiende desde juegos u ocio a tareas acadmicas
complejas.
Mostrar una inadecuada estimacin y manejo del tiempo.
Mostrar dificultades en atencin sostenida y selectiva, sobre todo cuando se
trata de detalles poco llamativos. Se distraen con facilidad, no inhiben bien los

estmulos distractores, y despus les cuesta trabajo volver a retomar el hilo de la

tarea en curso.
Tener dificultades en el respeto de los turnos de palabra, de posponer

recompensas, guardar el turno en la cola de espera, etc

Dificultad para desarrollar o mantener esfuerzos ante tareas complejas que

as lo requieren.
Dificultades en la regulacin de las emociones y la motivacin.
Y ms

Y sin entrar en detalles de la neurobiologa del TDAH, no es mi intencin aqu,

gran parte de los estudios realizados desde la perspectiva de la Neuropsicologa
han puesto el foco de inters sobre la corteza prefrontal y sus conexiones con otras
reas cerebrales, entendindose que el TDAH puede ser debido a:

Disfuncin del lbulo frontal.

Retraso en la maduracin funcional de regiones cerebrales frontales.
Disfuncin de los subsistemas frontosubcorticales, que implican las
estructuras de los ganglios basales (ncleo caudado, putamen y globo plido).
Disfuncin en sistemas frontoparietales.

Pues bien, A qu le recuerda todo lo dicho anteriormente?, A la atencin o a las

funciones ejecutivas? Si seguimos considerando el TDAH como un trastorno
atencional se seguir tratando a los pacientes con herramientas y tcnicas dirigidas
al entrenamiento directo de los mecanismos atencionales. Intervenir sobre un slo
signo como si fuera el centro del trastorno es un error en la seleccin del objetivo
teraputico, adems de un signo de nula formacin clnica y humanstica. Si a da a
de hoy ya existe bastante nivel de acuerdo en considerar al TDAH como un
trastorno en cuya base se encuentra un dficit ejecutivo, por qu no marcar como
objetivo teraputico intervenir sobre las Funciones Ejecutivas, entre otras muchas
cosas. Vaya novedad, me dirn algunos de ustedes, y no les falta razn. Puede que
vaya siendo hora de cambiarle el nombre al TDAH, as evitaremos algunas
confusiones. Le vendra mejor un nombre como Trastorno Disejecutivo del
Desarrollo con o sin Hiperactividad (TDDH), o Dficit Disejecutivo del Desarrollo
(DDDH) con o sin Hiperactividad. En cierto modo, este asunto me recuerda al de la
Memoria de Trabajo, que no es memoria pero se la llama Memoria, y genera
confusiones. Por ser bastante ilustrativo de lo que pretendo decir, ms adelante se
puede ver el modelo de funciones ejecutivas de Anderson, por elegir alguno de
entre los que hay.

Pero no son los temas anteriores los que me generan emociones encontradas, ni
tampoco la cuestin de si existe o no el TDAH. Es el tema de la intervencin el que
me genera cierto desasosiego, ya que a veces los padres o familiares me hacen
consultas sobre determinados tratamientos o tcnicas que han ledo en internet o
les han comentado otros padres, y que parecen ser la solucin rpida y definitiva
que piden a gritos. Pero desgraciadamente, no hay solucin fcil y rpida para nada
relacionado con los pacientes por asuntos neurolgicos. Volviendo al caso que me
ocupa, este tipo de consultas me las hacen, por ejemplo, en referencia al
neurofeedback, tcnica que parece que gana adeptos y se multiplican las clnicas
que lo ofrecen como tratamiento estrella, con excelentes resultados, tanto para el
TDAH como para otros trastornos y patologas neurolgicas. Lo primero que me
viene a la cabeza cuando me preguntan sobre este tema es Qu entiende cada
uno por excelentes resultados y cmo los mide, o de dnde se sacan
esas conclusiones? Parece una pregunta concreta y sencilla, pero las respuestas
no son ni lo uno ni lo otro. Esto ltimo ha sido lo que me ha llevado a hacer una
revisin sobre la eficacia del neurofeedback en el tratamiento del TDAH.
Voy a empezar diciendo que esta tcnica, en manos de un profesional sanitario
titulado y cualificado por alguna Universidad reconocible, e incorporada como una
tcnica ms a las que ya se usan en neuropsicologa, no pudiera ser til en la
mejora de algn signo concreto del TDAH, pero de ah a considerarlo como el
tratamiento no farmacolgico de eleccin para el TDAH distan uno o dos mundos.
Y no me vale como excusa para su uso el manido pues a m o a mis pacientes les
me funciona. Si a ti y a tus pacientes os funciona, por favor, describe con detalle tu
metodologa de trabajo, tus resultados y tus conclusiones, y comprtelo con los
dems, no te quepa duda de que estaremos encantados de conocer los detalles de
una intervencin eficaz para aplicarla nosotros tambin. Pensando sobre esta
cuestin me surge una duda creo que razonable, si, tal y como parecen indicar cada
vez con ms claridad los datos, el TDAH se caracteriza por ser un sndrome
disejecutivo, y si con el neurofeedback no se incide sobre estos dficits nucleares
del TDAH (junto a los aspectos emocionales, conductuales, y el entorno familiar,
escolar y social), no me explico cmo puede mejorar cognitivamente un paciente
trabajando un solo aspecto de la cognicin, en este caso la atencin, mediante el
neurofeedback. O igualmente, Cmo mediante una intervencin de 15, 20 o 30
sesiones de neurofeedback un nio puede mejorar de forma global de su TDAH? Es
obvio que sin unos procesos atencionales en buen estado el rendimiento del resto
de funciones cognitivas se va a ver afectado, pero explicar la mejora de las

funciones ejecutivas o de toda la cognicin, junto a la motivacin, la conducta y la

emocin, en base al trabajo y la mejora en uno o dos componentes atencionales, es
un salto conceptual difcil de digerir sin ms. Y digo de forma explcita uno dos
componentes atencionales, porque segn a qu autor lean ustedes se pueden
distinguir hasta cinco, seis, o siete tipos de atencin. Este asunto me suena a tratar
de iluminar una habitacin cambiando la bombilla cuando son los fusibles los que
estn fundidos.
Y por aadido, aunque no voy a entrar en detalle, tenemos el asunto de la dificultad
de la generalizacin de la mejora de la atencin, tanto al rendimiento de otras
funciones cognitivas, como a situaciones distintas a las entrenadas. Debido a esto,
algunos autores recomiendan centrarse en la rehabilitacin de los componentes
ms complejos de la atencin y hacerlo implementados en tareas funcionales (Park
y Barbuto, 2005). Parecera entonces ms razonable, a mi forma de ver, elegir
como diana teraputica los procesos cognitivos de alto nivel que controlan los
mecanismos atencionales (Vase Modelo de Ros, Periez y Muoz Cspedes
(2004); y Modelo de Anderson (2008)) y entrenarlos directamente (Papazian,
Alfonso, Luzondo, Araguez, 2009).

Otra cuestin que no me cuadra es el mtodo de trabajo de esta tcnica, me parece

que no est en sintona con algunos de los principios bsicos ni de la
neurorrehabilitacin ni del funcionamiento cerebral, como pueden ser, el
aprendizaje significativo, el aprendizaje asociativo, la motivacin, el movimiento, el
principio de transferencia, la validez ecolgica, y la funcionalidad de las tareas
empleadas, siendo estos ltimos dos aspectos clave en neurorrehabilitacin. Cmo
encaja sentar a un nio delante de la pantalla de un ordenador con estos principios
bsicos? Pues no muy bien, a mi modo de parecer. Pero ojo!, y repito, no digo que
en algn momento de la intervencin con un paciente con TDAH no pudiera ser
til el neurofeedback. Hay momentos concretos dentro de cualquier plan de
intervencin donde se trabajan funciones cognitivas aisladas mediante tareas que
no son ecolgicas ni funcionales, en los que se emplean herramientas y objetos
variados como un puado de cubiertos, rplicas de comida, figuras geomtricas de
madera, canicas, una tablet, una baraja de cartas, o papel y lpiz, sin ms poder
rehabilitador que el que el conocimiento del neuropsiclogo les aporta. Pero de ah

a usar el neurofeedback como herramienta principal de intervencin o

neurorrehabilitacin dista mucho, y adems, parece algo diametralmente opuesto
al trabajo clnico de un neuropsiclogo.
No vayan a creer que es desconfianza hacia esta tcnica en concreto, la misma
opinin me genera cualquier otra herramienta o intervencin que prometa ser la
solucin para muy diversos trastornos neurolgicos, y cuyo principal mtodo de
trabajo se base tan slo en la interaccin nio-ordenador, ya sea de forma pasiva o
activa. O ya puestos, incluyo a pacientes por ictus-ordenador, o pacientes con
demencia-ordenador, o pacientes con Esclerosis Mltiple-ordenador, o mayores
sanos-ordenador, etc El asunto de los ordenadores se nos va de las manos,
reducimos al absurdo la buena relacin que existe entre tecnologa y
neurorrehabilitacin. A lo que voy, no creo que ningn mtodo, herramienta, o
tcnica aplicada de forma aislada a la neurorrehabilitacin sea por s sola suficiente
para generar beneficios mnimos o significativos en la vida de nuestros pacientes.
En cualquier caso, ese valor aadido a la tcnica o herramienta se lo dar la pericia
y formacin del neuropsiclogo. Un tanque tiene gran poder de destruccin, pero si
me lo dan a m no rompo ni un cristal con l, de hecho, no creo que sea capaz de ni
de entrar en la cabina.

En la imagen de la derecha vemos una intervencin mediante neurofeedback, y en

la derecha parte de una sesin ms amplia de neuropsicologa con un nio, en la
que empleo una alfombra para trabajar planificacin, control de la impulsividad,
flexibilidad cognitiva, resolucin de problemas, razonamiento, memoria visual,
atencin sostenida, atencin selectiva, pulimos las habilidades sociales, y mientras,

nos divertimos juntos. La tarea con la alfombra, otras veces sustituida por las salas
y personal de la clnica, consiste en disear un recorrido por sus carreteras con el
fin de recoger con nuestro autobs a todos los viajeros (fichas amarillas) y llevarlos
al circo, o a cualquier otro lugar, a la vez que se deben cumplir una serie de
restricciones y normas. El feedback sobre su ejecucin se lo doy yo al principio (si
lo necesita), pero persiguiendo el objetivo de que el feedback lo extraiga l slo a
partir del reconocimiento del xito o no en la ejecucin de la tarea. La vida no
siempre nos da feedback de forma explcita, debemos aprender a extraerlo nosotros
mismos a partir de claves ms o menos evidentes que nos ofrece el entorno. A la
hora de trabajar con nuestros pacientes, aunque se pueda entrenar un proceso
cognitivo de forma ms o menos aislada o preferente, la realidad manda, y la
Cognicin funciona como una maquinaria formada por una serie de engranajes que
deben estar bien ensamblados y moverse de forma coordinada para llegar a un fin,
no hay ms ni menos. Llmenme clsico o romntico si quieren, pero prefiero la
alfombra.
Al final me extiendo con el neurofeedback, y no es que le tenga mana, es tan slo
que me genera cierto recelo la abundante publicidad anunciando su xito como el
tratamiento ms efectivo para el TDAH, o para muy diversas patologas
neurolgicas. Pero, En qu datos se basa una afirmacin tan
contundente? El acuerdo en las publicaciones disponibles en motores de
bsqueda como Medline o Cochrane es palpable y rotundo, por ahora la eficacia del
neurofeedback se encuentra en un estado que requiere de ms estudios que
cuenten con suficiente poder estadstico, y que incluyan unas medidas de
resultados bien definidas, con un buen grupo control, una buena seleccin de los
sujetos de estudio, aleatorizacin, etc Y no estoy muy seguro de que por ahora se
llegue a rebasar esa lnea de evidencia cientfica que certifique su indudable
utilidad como herramienta neurorrehabilitadora. Cualquier intento de probar que
una tcnica o intervencin neurorrehabilitadora es eficaz constituye una tarea muy
muy complicadaNi ms ni menos igual que la poblacin de estudio. Aunque si le
preguntan a las sociedades Applied Psychophysiology & Biofeedback (AAPB) y la
International Society of Neurofeedback & Research (ISNR), y sus asociados, les
dirn que esta tcnica tiene un nivel de eficacia 4 5, es decir, es especfica, eficaz y
muy recomendable para el tratamiento del TDAH, y que esto est cientfica e
indudablemente demostrado Qu sabrn y que no nos quieren contar para hacer
esta afirmacin? En una comparacin burda, es como decir: segn los fabricantes

de albndigas de lata, comer albndigas de lata es bueno para la salud y le har

parecer ms guapo. Quizs hagan esta afirmacin en base a observaciones que
muestran que con un entrenamiento en neurofeedback se podran modular las
ondas cerebrales theta y beta, o el ritmo sensoriomotor (pues ea, y nos quedamos
tan panchos). Esto se puede ver en el artculo que hay pinchando en este
enlacehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24321363.
A continuacin dejo enlaces a artculos que tratan este asunto:
1-En el siguiente enlace
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4230047/pdf/fnhum-0800906.pdfpueden ver un meta-anlisis reciente sobre neurofeedback y TDAH. Este
meta-anlisis tan slo incluye 5 estudios que cumplieran los requisitos mnimos
para ser considerados adecuados, es decir, siguen siendo muy pocos los estudios
que cumplan los requisitos de ser un ensayo clnico controlado, aleatorizado y
diseado de forma apropiada. An as, la metodologa y los resultados tambin son
poco aclaradores y algo limitados, ya que incluyen medidas de resultado bastante
subjetivas como la percepcin de la capacidad atencional del nio por parte de
padres y profesores, que probablemente no sean ciegos al tratamiento (puff, ah
lo llevas), y la valoracin mediante una escala generalista de evaluacin de nios
con TDAH. En la misma lnea, las conclusiones tambin son algo pobres, concluye
que con el entrenamiento mediante neurofeedback mejora la dimensin atencin
(recordemos que evaluada por padres y profesores), es decir, concluyen que
entrenando la atencin mejora la atencin, Al menos desde un punto de vista
subjetivo! Para esto no hace falta hacer un meta-anlisis ni un estudio cientfico. Y
para finalizar, acaba diciendo que se necesitan estudios con una metodologa ms
cuidada, y un mayor nmero de sujetos experimentales para llegar a una
conclusin firme. De nuevo la misma historia contada una y otra vez. Y como suele
ser habitual, ni rastro de otras funciones cognitivas, ni de una adecuada evaluacin
neuropsicolgica.
2- El siguiente enlace es de una revisin sistemtica que incluye la evaluacin de
funciones cognitivas como la atencin, funciones ejecutivas, memoria de trabajo y
velocidad de procesamiento. Concluyen que no encuentran un efecto de mejora
significativa en el funcionamiento neurocognitivo tras el entrenamiento con
neurofeedback. Claro, si no se interviene sobre dichos procesos cognitivos es difcil

que mejoren significativa o no significativamente. Se puede ver en el siguiente

enlace:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24168522
3- En este artculo se muestra el mismo problema que en los
anteriores:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22890816
4- Y otra revisin sobre tratamientos para TDAH:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4025987/pdf/nihms-532040.pdf
5- Y otra
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25220087
6- Les dejo tambin un enlace a la gua clnica sobre el TDAH publicada por el
Ministerio de Sanidad en el 2010. En ella encontrarn informacin sobre evidencia
cientfica y recomendaciones de expertos sobre diversos tratamientos para TDAH:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_477_TDAH_AIAQS_compl.pdf
Error! Referencia de hipervnculo no vlida.
Me da la sensacin de que existe un notable esfuerzo por convencernos de que el
neurofeedback es una gran herramienta de neurorrehabilitacin, pero no salen las
cuentas. Al menos las cuentas de sumar los resultados obtenidos ms los datos
objetivos sobre su eficacia en neurorrehabilitacin. Algo no me cuadra en este
empeo, que cada uno saque sus propias conclusiones, yo tengo las mas.
Si no pueden descargar o ver todos los artculos desde su casa, pueden ir a un
ordenador de biblioteca de una Universidad (son pblicas y pagadas por todos),
entrar en Medline y verlos o descargarlos sin problemas.
7- Pinchando en el siguiente enlace se puede leer un artculo ms que interesante
sobre el neurofeedbak. En lugar hacer un estudio clnico, se propusieron darle una
base terica a la forma en que esta tcnica podra ser til para la prctica clnica. Es
algo largo y denso, pero si tienen ganas y tiempo se le puede sacar provecho, ah
va:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4270171/pdf/fnhum-0801008.pdf

Quizs falten ms iniciativas como esta ltima, es decir, que alguien tome en
consideracin una buena base terica sobre los fundamentos neurobiolgicos del
neurofeedback, asocindolos a los principios del aprendizaje y, obviamente,
incluyendo los principios de la neurorrehabilitacin (incluyo estos puesto que se
persigue este objetivo, y se suele olvidar?), y alejndose de la pura gamificacin y
entretenimiento para el nio, cree una herramienta de neurofeedback con unas
bases y unos objetivos clnicos bien claros desde su nacimiento. No soy Goldberg,
ni Damasio, ni Barbara Wilson, ni un neuropsiclogo de reconocido prestigio
nacional, pero las entendederas que me han dado mis aos de estudio y mi
experiencia clnica me inclinan a tener esta opinin. El da que se publiquen
mejores datos que avalen el uso clnico de esta tcnica cambiar mi opinin y la
adjuntar a esta entrada de blog, no soy un acrrimo detractor, tan slo algo crtico.
Dirn que estoy siendo algo estricto, que slo pongo los artculos que no
encuentran resultados realmente significativos y que no terminan de avalar el uso
clnico del neurofeedback de forma concluyente, pues s, pero no es de forma
intencionada. Tan slo me estoy ciendo a buscar meta-anlisis y revisiones
sistemticas sobre esta temtica, y esto es lo que haymuchas dudas todava. Otra
cuestin, que me parece clara y meridiana tras la revisin crtica de este asunto, es
que de ninguna manera existen cientos de artculos cientficos (al menos
publicados en motores de bsqueda mundialmente reconocidos y que cumplan
unos criterios de calidad metodolgica mnima) que avalen el uso de esta tcnica en
el TDAH ni en otros trastornos o patologas neurolgicas. Hay algunos artculos
publicados, pero no cien. Por mucho que se repita la anterior afirmacin como un
mantra en diversas pginas web, no van a parecer esos cientos de artculos con
suficiente aval cientfico. Esta tcnica se empez a usar de forma experimental para
tratar alteraciones neurolgicas en la dcada de los 70, creo que 46 aos es tiempo
suficiente para que se hubieran publicado una cantidad adecuada de estudios
siguiendo una estricta metodologa para validar su uso clnico en el TDAH u otras
patologas neurolgicas.seguiremos esperando.
Tambin quiero aclarar que en ningn momento digo que no pudiera ser til en
algn sentido, no tengo datos para sostener esa afirmacin, pero antes de
recomendarlo a nuestros pacientes debemos tener una buena cantidad de
evidencias a favor en la mano, y estas no estn en ningn sitio. Un apunte extra,
para traumatismo craneoenceflico, Ictus, Alzheimer y otras demencias, Parkinson,

Esclerosis Mltiple, etc no hay apenas rastro de publicaciones cientficas en

ninguno de los portales en los que he consultado sobre el uso o, ni mucho menos,
sobre la eficacia del neurofeedback como herramienta neurorrehabilitadora, ni
como medio para retrasar el avance de enfermedades neurodegenerativas. Busquen
ustedes mismos en Pubmed, crucen por ejemplo las palabras neurofeedback y
stroke, o neurofeedback y Alzheimer, o neurofeedback y cualquier patologa, y
lean los artculos que arroja la bsqueda, prcticamente son inexistentes los datos
sobre la eficacia del neurofeedback en la neurorrehabilitacin cognitiva y/o
funcional del dao cerebral adquirido o neurodegenerativo, y mucho menos como
herramienta til en la prevencin de las demencias. Para traumatismo
craneoenceflico
la
nica
revisin
que
he
encontrado
es
del
2013 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24199220), y esta se hace en base a
estudios publicados en Google Scholar (no es el mejor de los sitios para hacer una
revisin) y concluye lo mismo, que los pocos estudios que hay no tienen una
metodologa adecuada para poder llegar a una conclusin mnimamente firme, por
lo que no se puede recomendar como instrumento de neurorrehabilitacin. Por mi
parte, y sin lugar a dudas, no la considero una tcnica a recomendar en dao
cerebral adquirido y demencias, en estos campos s que me parece mucho ms
alejada de la metodologa y los objetivos teraputicos que perseguimos los
neuropsiclogos o los equipos de neurorrehabilitacin. Mi opinin personal es
clara, no me gusta el neurofeedback como herramienta neurorrehabilitadora, ms
all de que sea til o no. Los neuropsiclogos y los equipos de neurorrehabilitacin
contamos con muchas herramientas tiles, y otras nuevas que estn por llegar. La
pregunta que me hago despus de haber hecho esta revisin ya no es sobre la
eficacia o la ausencia de esta, ahora me pregunto si necesito el neurofeedback o no,
y por ahora me parece un instrumento prescindible en mi trabajo.
En definitiva, el problema fundamental es que estamos hablando de una
herramienta, es decir, el neurofeedback es tan slo una herramienta
complementaria en nuestro trabajo, que se podra emplear integrada dentro del
marco de intervencin de una Disciplina como la Neuropsicologa, pero no es ms.
No le podemos pedir ni ms ni menos que a cualquier otra de las herramientas que
usamos. De verdad, no termino de ver por ningn sitio la tan publicitada
efectividad del neurofeedback, no la veo. Aunque una recomendacin razonable
sera que el neurofeedback fuera aplicado por profesionales de la neuropsicologa, o
si me apuran, por profesionales sanitarios con formacin en neurociencia y
neurorrehabilitacin, y que, adems, sea empleado como herramienta

complementaria dentro de un programa de neurorrehabilitacin global u holstico,

ya que ningn sntoma, signo, o trastorno tiene vida propia ms all del individuo
como ente global y complejo. Los mecanismos atencionales no escapan a esa
apreciacin. O se tiene en cuenta al individuo y sus circunstancias al disear el plan
de intervencin o no se est comprendiendo qu es un trastorno. Si alguien es
capaz de aislar un proceso cognitivo del resto de la cognicin, actuar sobre l de
modo preciso, hacerlo mejorar, y conseguir que dicha mejora se generalice al resto
de esferas que componen al individuo (cognitiva, comportamental, emocional,
social, escolar, laboral, familiar) le pongo un monumento, una avenida y su nombre
a una rotonda. Ah, y tiro mis libros de neurociencia. En fin, retomo el tema, Por
qu hago referencia a ese perfil profesional del neuropsiclogo? Porque si el que les
propone tratar a su hijo mediante neurofeedback es un Trainer, es decir, un
profesional de cualquier campo profesional (como empresariales, fsica,
carpintera, biologa, marketing, pticos u optometristas, padres de nios con
TDAH, maestro de escuela, coach, psicopedagogo, abogado, etc y lo digo porque
los hay) que ha hecho un curso de aplicacin clnica de esta tcnica, de entre 2 y 6
das de duracin, primero recele, y acto seguido busque un profesional con una
formacin ms adecuada a las necesidades de su hijo, o de su familiar con dao
cerebral, o de su madre o conyugu con demencia incipiente. El patio de la
neurorrehabilitacin y la estimulacin cognitiva est patas arriba, es un autntico
sin Dios, pero qu mnimo que zapatero a tus zapatos.
Dejo el neurofeedback y paso a otro mtodo. Todava no tengo muchos datos sobre
un nuevo mtodo desarrollado en Espaa, el mtodo BAPNE, de las palabras
Biomecnica, Anatoma, Psicologa, Neurociencia y Etnomusicologa, creado por
un musiclogo, una profesin muy respetable, aunque uno dira que poco tiene que
ver con la estimulacin cognitiva, la neurorrehabilitacin, o el TDAH. Y se nota!
Segn sus fuentes, uno de los principales objetivos para los que se ha creado este
mtodo es la estimulacin cognitiva a pacientes neurolgicos, sin embargo, si
entras en su pgina web o revisas sus artculos publicados, la fundamentacin
terica del mtodo para este objetivo brilla por su ausencia. No hay ni una
referencia bibliogrfica a nada que tenga que ver con la neurorrehabilitacin o la
estimulacin cognitiva. O lo saben todo o no saben nada sobre estimulacin
cognitiva. Visto as da la sensacin de que el argumento es esto sirve para la
estimulacin cognitiva porque a m me lo parece, lo cre para otra cosa, pero mira,
igual sirve para un roto que para un descosido. A post hoc nos gusta subirnos al
carro que ms vende, pero las cosas no funcionan de esta manera, o al menos, no

deberan. Anuncian: grandes logros y beneficios demuestran esta forma de trabajo

con personas con TDAH, dficit cognitivo, toxicmanos, Alzheimer y Parkinson
entre otros, pero la revisin de esas supuestas evidencias me lleva a concluir que
no existen datos objetivos que las avalen, ni rastro. Y ni muchsimo menos hay
evidencias de que hacer los ejercicios que propone este mtodo retrase el deterioro
cognitivo y fsico en Alzheimer, o demencias en general, No las hay Lo poco que
hay publicado es metodolgicamente muy limitado, y ms de corte descriptivo, no
va en el sentido de tratar de demostrar la eficacia del mtodo en cuestin.
Si nos vamos a las bases conceptuales que sustentan el BAPNE podemos ver que
son extremadamente endebles. En lo que me toca, la descripcin del conocimiento
neurocientfico que sustenta dicho mtodo es nula, se limita tan slo a hablar de la
activacin de los lbulos cerebrales en general, es decir, no hay neurociencia por
ningn lado. La revisin de este aspecto es escueta. Copio textualmente de la
seccin de Neurociencia de su pgina web: La finalidad es, la activacin de todos
los lbulos cerebrales gracias a la aplicacin de ejercicios concretos y
especialmente dirigidos al desarrollo de las Inteligencias Mltiples, cuyo eje comn
es la percusin corporal sistematizada por el mtodo BAPNE. Muy bien, pero ver
la televisin tambin activa todos los lbulos cerebrales, y si ya nos metemos en
faena, para estimular y poner en accin procesos cognitivos, movimiento, y al
cerebro al completo, podemos poner a los pacientes con dao cerebral en mitad de
la M30 y pedirles que la crucen, as se agudiza la atencin y las habilidades motoras
necesarias para la marcha, y para la supervivencia. La cuestin es que no todo
movimiento o actividad vale como estimulacin cognitiva, neurorrehabilitacin, o
para el retraso y prevencin del deterioro cognitivo, y menos si se ha diseado sin
un sustento y una planificacin terica previa. Tampoco entiendo la mezcla que
pretenden hacer entre neurociencia e Inteligencias Mltiples, no la explican.
Tambin hace referencia vaga a la atencin, concentracin y memoria, pero poco
puedo aportar, las nombra de pasada y sin encajarlas de forma ordenada en las
tareas que propone, demasiado abstracto. Y no menos llamativo, este mtodo se
ensea ya en un Mster de Neurorrehabilitacin, pero esto no me hace darle ms
valor al mtodo, sino menos al Mster. Como digo en otras ocasiones, si
demuestran con fundamento su utilidad, bienvenido sea. Sin embargo, este mtodo
est recorriendo el camino al revs, primero digo que he demostrado y
fundamentado su eficacia, segundo, lo aplico a poblacin neurolgica, y tercero, y
ya si eso, le doy base conceptual.

Valoren ustedes mismos la diferencia entre BAPNE y Neuron Up, una herramienta
seria y profesional de estimulacin cognitiva creada por expertos con experiencia
previa en la atencin a pacientes neurolgicos, con muchas horas de trabajo de
preparacin y actualizacin constante, concebida desde el inicio con el nico fin de
ser una herramienta profesional de estimulacin cognitiva, que propone tareas bien
diseadas con el fin de poner marcha los procesos cognitivos concretos que
queremos trabajar en cada momento Y se nota! La diferencia entre ambas es como
la que hay entre el cielo y el infierno. Neuron Up pone a disposicin de todo el
mundo su base conceptual, y es muy buena. Comparen visitando ambas webs:
Neuron Up: https://www.neuronup.com/es
BAPNE: http://www.percusion-corporal.com/index.php/es/
Les dejo el enlace a las publicaciones de BAPNE, en varias de ellas hablan
explcitamente de estimulacin cognitiva, pero ni en la introduccin, ni en la
metodologa, ni en la bibliografa hay ni una sola palabra o mencin a la
estimulacin cognitiva:
http://www.percusion-corporal.com/index.php/es/grupoinvestigacion/publicaciones
En este enlace podemos leer la declaracin del creador que me lleva a hacer la
revisin del mtodo, y que a la postre me hace ser ms duro en mi crtica y ms
escptico con este mtodo, juzguen ustedes mismos:
http://www.laprovincia.es/sociedad/2012/12/28/javier-romero-percusioncorporal-frena-enfermedades-degenerativas/505750.html
Y para acabar con este mtodo, les dejo un enlace a un vdeo de una sesin de
estimulacin cognitiva mediante BAPNE. Si las tareas que se ven en los vdeos
estn pensadas de antemano y concienzudamente para trabajar procesos cognitivos
concretos, y para que las hagan pacientes neurolgicos, con demencias, o con
TDAH, y adems, en grupo, que venga Dios y lo vea, porque yo no lo veo nada
claro.
https://www.youtube.com/watch?
v=aEifMpBVmMU&ebc=ANyPxKquY_GSdTqrNkop7H96edLznigOidN0njuc-6mbs9zSbKb_xCtCVrZIIAf0zfjX0KG5rX9Hbsgl7tDiI5StgBaNP0DCA

Sinceramente, no me parece un mtodo que haya sido ideado y desarrollado desde

su inicio con el objetivo primordial de servir para la estimulacin cognitiva en
poblacin neurolgica, ni por asomo. Tengo la sensacin de que ha sido creado con
un objetivo diferente, y por alguien que no ha tratado previamente con pacientes
neurolgicos, ni con nios con TDAH, ni con trastornos del neurodesarrollo. Pero,
Podra llegar a ser una herramienta ms de las que se emplean en
neurorrehabilitacin? Pues es remotamente posible, pero an le queda mucho que
demostrar, y por ejemplo, un mtodo como Perfetti le gana por la cara, al igual que
las tareas duales, que combinan cognicin y movimiento, y que pueden ser
diseadas por cualquier equipo de neurorrehabilitacin con formacin y
experiencia especfica en este campo, que tambin le mojan la oreja a BAPNE. El
punto culminante, y objetivo fundamental de la estimulacin cognitiva y de la
neurorrehabilitacin, es el logro del mayor nivel de independencia funcional del
paciente en la realizacin de las actividades de la vida diaria. Para lograr este
objetivo, la orientacin de las tareas/ejercicios hacia la funcionalidad y la validez
ecolgica son claves, pero no hay ni rastro de estas en la concepcin de este
mtodo, una laguna difcil de pasar por alto. Si se pretende que BAPNE sea una
herramienta clnica, lista para ser aplicada a estas poblaciones, necesita una
revisin y una reconceptualizacin muy a fondo.
Tambin, y de verdad, me gustara ver cmo han hecho para probar que este
mtodo es eficaz para el tratamiento de los signos asociados al TDAH. Poner de
acuerdo a 15 o 20 nios con este trastorno para que realicen todas estas
coreografas en grupo debe ser una hazaa digna de alabar, y de ser publicada en
vdeo. E igualmente, con pacientes con demencias y dao cerebral sobrevenido,
donde la mezcla de dficits de memoria, atencionales, apraxias, agnosias,
desorientacin espacial, problemas de conducta, dficits ejecutivos, hemiplejias,
hemiparesias, etchacen difcil juntar un grupo homogneo para realizar estas
coreografas tan complejas.
En definitiva, BAPNE est muy lejos de demostrar ser una herramienta til en
neurorrehabilitacin, por ahora carece de los fundamentos mnimos para ello.
Aunque me he ceido a mi campo de trabajo, que es la neuropsicologa dentro de la
neurorrehabilitacin, sospechaba que el resto de patas sobre las que se intenta
sustentar BAPNE seran igual de dbiles que la de Neurociencia. As es que le envi
la parte de Biomecnica a una Fisioterapeuta especializada en Neurologa con ms

de 10 aos de experiencia laboral. La respuesta que me manda tras hacer la

revisin es la que sospechaba, es decir, que es inexistente. Textualmente me dice:
Si este mtodo tiene alguna base o fundamento en la biomecnica bajo ningn
concepto lo demuestra en su pgina oficial, ya que todo lo que podemos encontrar
all son palabras encadenadas sin ningn sentido y, desde luego, sin ningn
conocimiento bsico sobre biomecnica o fisiologa que lo sustente. Todava estoy
intentando descifrar qu tienen que ver los fundamentos del mtodo Bapne con la
Biomecnica, por ms que lo leo no entiendo qu nos quiere decir ni en qu se
intenta sustentar. Est claro que los movimientos corporales que realiza cualquier
persona se encuentran comprendidos en los tres planos (sagital, frontal y
transversal), pero estos tres planos no son ms que una simple representacin
imaginaria para describir la localizacin de los distintos componentes corporales
en el espacio, esto no es una explicacin sobre biomecnica. El hecho de hacer una
relacin abstracta entre inteligencias mltiples y biomecnica no mejora el
panorama, lo hace ms confuso. Cualquier persona que tenga conocimiento sobre
neurorrehabilitacin sabe que el aprendizaje se genera cuando existe significacin
en las tareas propuestas durante las sesiones de trabajo con los pacientes, es decir,
cuando se realizan tareas funcionales y tiles para el paciente y que, adems, estn
basadas tanto en la repeticin como en la variabilidad. Desde luego, me parece algo
muy entretenido para jugar con nios, este tipo juegos los he practicado en la
infancia, imagino que igual que tu. Sin embargo, pensar que se pueda recomendar
este mtodo para la rehabilitacin de cualquier persona con algn tipo de dao
cerebral, sea el que sea, me parece escandaloso, irresponsable, y exento de tica.
Personalmente, en ningn caso recomendara este mtodo como actividad a incluir
en un programa de neurorrehabilitacin. Desde luego, la neurorrehabilitacin No
es un juego!. Doy por concluida la revisin de BAPNE.
Ya que estoy metido en faena, pues voy a continuar repasando mtodos que han
llamado mi atencin. Sorprendentemente, en lugar de ir a menos con la llegada de
la era de la informacin-formacin, y con el acceso a estas por parte de
profesionales y usuarios de la salud, se expande el uso de mtodos con una base
cientfica y unos resultados o eficacia teraputica poco claras, o directamente sin
comprobacin, como Tomatis, Terapia Biomagntica, Samonas, mtodo Berard,
terapia de Movimientos Rtmicos, Reflejos Primitivos, Brain Gym, la optometra
comportamental, audiopsicofonologa, terapia visual, la reorganizacin

neurofuncional, Doman, Padovan, etc, etc como tratamiento de las consecuencias

derivadas de patologas neurolgicas o dao cerebral, obviamente entre ellas el
TDAH. Busquen una en internet y les llevar a las otras. Estos mtodos, que
casualmente, suelen ser ofertados por la misma consulta o clnica y por el mismo
terapeuta (trmino ambiguo donde los haya), tienen en comn varios puntos:
1-Suelen ser mtodos de tratamiento pasivos en los que el paciente slo se tiene que
tumbar a ser movilizado por el terapeuta, o ver o escuchar algo supuestamente
teraputico, cuyo efecto ser la reorganizacin estructural y funcional de un
cerebro disfuncional.
2- Cuentan con una disparatada explicacin sobre su funcionamiento, su altsima
efectividad y su aplicabilidad en la rehabilitacin de una multitud de patologas,
trastornos y alteraciones neurolgicas (entre ellos el TDAH), aunque no fueron
concebidos con tal fin, ni sus creadores eran expertos en neurorrehabilitacin, ni
en neurologa en particular, ni en general. Por ejemplo, Tomatis se basa en que la
cclea y el vestbulo dinamizan (dinamizar es un trmino vago, copiado
textualmente de su pgina web) el cerebro mediante su accin sobre la formacin
reticular, que a su vez acta sobe el resto del cerebro al completo. Luego, estimular
el odo (incluyendo la cclea y el vestbulo), mediante unos sonidos especiales,
activa la formacin reticular y esta, a la postre, induce una reorganizacin funcional
del cerebro optimizando su funcionamiento. Esto es escasamente cierto, todo el
mecanismo de accin de los sonidos especiales de Tomatis es una simplificacin
muy parcial e interesada del funcionamiento cerebral, ya que cualquier
informacin sensorial, no slo la auditiva, pasa por varios ncleos del
troncoencfalo, incluyendo la formacin reticular, y de ah pasa a reas
subcorticales y corticales. Es decir, subrayo, la formacin reticular no es slo
propiedad de la audicin, por ella pasan, en su camino al resto del cerebro, todos
los estmulos que recibimos, independientemente de la modalidad sensorial, pero
Tomatis le otorga una cualidad teraputica y nica a la audicin, que est lejos de
ser creble (ver figura siguiente). La parte de que estos sonidos especiales
dinamizan el cerebro y cambian su funcionamiento alterado a causa de cualquier
patologa neurolgica, optimizando su rendimiento, es directamente inventada, o al
menos no han demostrado que ese proceso neurofisiolgico ocurra como se
aventuran a decir, ni dan una explicacin plausible, ni no plausible, de cmo se
produce. Creo que haber elegido a la formacin reticular slo es un intento de dar

un golpe publicitario, por el lugar que sta ocupa en el Sistema Activador Reticular
Ascendente y su papel en la activacin general del sistema (cerebro). Cada mtodo
hace su explicacin de la misma forma simplista y parcial, basada en el sistema
sensorial que le interese, ya sea auditivo, visual, somatosensorial o motor.

Imagen sacada de http://www.cochlea.eu

4- Explican las casusas del TDAH en base a dificultades o alteraciones visuales,

auditivas, dietticas, a que no se han seguido unos patrones naturales de desarrollo
motor, porque siguen activos algunos reflejos que no deberan estarlo, a traumas
emocionales de la etapa fetal o perinatal, a fenmenos geobiolgicos, etc Busquen
una y les llevar a las dems. En definitiva, muchas posibles causas para un mismo
trastorno, pero ni una palabra de neurologa para explicar un trastorno
neurolgico. Bueno si, la teora de la inmadurez funcional de cuerpo calloso, uno de
los varios haces de fibras nerviosas que conectan los dos hemisferios cerebrales

Acaso la atencin, las funciones ejecutivas, la emocin o la motivacin no residen

en el cerebro? Siempre me pregunto cmo se puede llegar a estas conclusiones tan
diferentes sobre el origen de los trastornos neurolgicos, casi todos en poblacin
infantil.
5-Incluyen una palabra de moda, neuroplasticidad o plasticidad cerebral, como si
fuera un gran logro del mtodo en cuestin hacer que sta se produzca. Tapar uno
de los dos ojos con un parche y el otro no, o mover repetidamente tres dedos de una
mano dejando los otros dos entablillados e inmviles durante unas horas ya
produce neuroplasticidad. Incluso no hacer nada la produce, de una forma algo
estpida, pero neuroplasticidad al fin y al cabo. En realidad, todo lo que hacemos o
dejamos de hacer en nuestro da a da modifica nuestro cerebro (plasticidad
cerebral), la cuestin es hacer cosas con orden y sentido. A la neuroplasticidad le
suelen acompaar palabras como reorganizacin neurofuncional, resincronizacin
hemisfrica, activacin o energizacin cerebral, dinamizacin, reconexin, etc
Verborrea biensonante vagamente cientfica.
6- Cul o cules han sido las aportaciones que han realizado estos mtodos al
conocimiento de los aspectos biolgicos, sociales, cognitivos, conductuales o
emocionales del TDAH o de cualquier otro trastorno o patologa neurolgica? Y si
los han hecho, dnde estn publicados? No me vale la respuesta de en nuestras
propias webs o congresos internacionales se puede obtener claramente esta
informacin.
7- No hay publicaciones cientficas ni estudios que hayan puesto a prueba o
comprobado, ni mnimamente, la eficacia neurorrehabilitadora de estos mtodos.
No existen, no hay ni rastro en ningn motor de bsqueda de artculos cientficos
que elijas.
Hay vdeos sobre estos mtodos en Youtube, no pongo los enlaces, pero los pueden
buscar ustedes y sacar sus conclusiones. Algunos son para echarse a temblar.
El foro de este blog est abierto a comentarios y rplicas. Cada uno puede hacer su
propia revisin bibliogrfica sobre este asunto desde casa entrando en Medline o en
la biblioteca Cochrane, o preguntndole al Ministerio de Sanidad, o a algn
experto de su confianza, y sacar sus propias conclusiones. Tambin encontrarn

artculos publicados sobre estos mtodos en sus propias webs, revistas, o en alguna
revista sin especificar, avalando la eficacia de los mimos. Ustedes deciden
Yo no uso ninguno de estos mtodos ni los usar, ni los recomiendo ni los
recomendar, a menos que algn da armen una slida base conceptual y terica
sobre la que sustenten su mtodo y su aplicacin a trastornos del neurodesarrollo y
dao cerebral.
Ante este panorama, Qu le ofrece la neuropsicologa al paciente? Pues una
intervencin centrada en la persona, no en los sntomas, ni en los signos, ni en el
trastorno. La neuropsicologa propone una intervencin basada en los modelos
tericos que fundamentan la neurociencia actual y que tratan de explicar el
funcionamiento cognitivo, la conducta, y la emocin, teniendo en cuenta al
individuo en toda su complejidad, incluyendo los diversos ambientes sociales en los
que se debe desenvolver con eficacia. Y es en dicha intervencin global en la que
tienen cabida una mezcla de diversos mtodos, tcnicas y herramientas que el
neuropsiclogo usar de forma coordinada y basada en el conocimiento, para
ayudar al paciente.
Para que una intervencin neuropsicolgica en pacientes con TDAH, o dao
cerebral en general, tenga xito debe incidir de forma simultnea, sin dejar
ninguno fuera, en los siguientes aspectos:

Cognicin. Mediante una evaluacin neuropsicolgica se determina qu

funciones cognitivas y sus subprocesos estn alterados y cules conservados

(orientacin, atencin, velocidad de procesamiento, memoria, funciones
ejecutivas, praxias, gnosias, clculo, lenguaje, razonamiento, toma de
decisiones, cognicin social). A partir de esta evaluacin, de una entrevista con
los familiares y el nio, y una exhaustiva anamnesis se establecen los objetivos y
se disea el plan de intervencin.
Conducta, emocin y motivacin.
Funcionalidad. Teniendo en cuenta las habilidades sociales, dificultades

escolares, la autonoma del nio para desempear actividades de la vida diaria

propias para su edad (vestido, alimentacin, organizacin y realizacin de sus
deberes, desplazamientos, etc)
Familia. Es un punto clave sobre el que debe apoyarse nuestra intervencin,

debe ser una extensin y el campo de aplicacin del trabajo en la consulta de

neuropsicologa.

Colegio. Se debe mantener contacto y coordinacin con el colegio del nio.

El tutor ser nuestros ojos y nuestra fuente de informacin sobre los aspectos
acadmicos, el comportamiento y las relaciones entre iguales del nio en la
escuela.
Y para los asuntos de la medicacin deben consultar con su neuropediatra, a

dicho profesional recurro yo ante la duda.

Todos los puntos anteriores estn incluidos en la formacin de un profesional de la
neuropsicologa, y son varios los aos necesarios para adquirir esos conocimientos,
unos seis aos, a los que se deben sumar los aos necesarios de prctica clnica
para asentar todo lo aprendido durante el periodo de formacin. Conseguir
mejoras significativas en un nio con TDAH es una tarea ardua y que requiere su
tiempo, y desde luego no se logran tan slo con aplicar un mtodo o herramienta y
esperar a que d sus frutos. Requiere compromiso, informacin-formacin y
trabajo duro por parte de la familia, del nio, del colegio y del profesional de la
neuropsicologa.
Los neuropsiclogos que nos dedicamos a la prctica clnica no estamos pagados
por empresas farmacuticas, compartimos abiertamente nuestros conocimientos y
avances sobre nuestras tcnicas de evaluacin y rehabilitacin, llevamos a cabo
investigaciones para mejorar nuestras intervenciones, y publicamos nuestros
resultados en revistas cientficas de calidad contrastada que versan sobre
educacin, neurologa, neuropsicologa, o neurociencia. Nuestros estudios pueden
ser revisados por quien quiera, y si es necesario, pueden ser criticados y rebatidos
mediante nuevos estudios.
Ah, y muy importante, somos crticos con nuestra profesin, nos replanteamos
continuamente sus bases y fundamentos, estudiamos y trabajamos diariamente por
mejorarla. La neuropsicologa es una disciplina con una larga tradicin cientfica,
plagada de grandes autores de la neurociencia actual y pasada que la han ido
moldeando y haciendo fuerte, pero que a la vez evoluciona, est viva, no se qued
estancada en unos mtodos de trabajo y unos conocimientos sobre neurociencia, ya
algunos obsoletos, que pertenecen al siglo pasado. A la vez, la neuropsicologa
genera conocimiento nuevo sobre patologas neurolgicas y su tratamiento. La
neuropsicologa es ms que un mtodo, este hace referencia a una parcela muy
reducida de conocimiento o aplicacin clnica, en cambio la neuropsicologa es un
gran cuerpo de conocimiento terico-prctico que abarca (aunque sea inabarcable)

desde las ciencias sociales, pasando por la biologa, la neurologa, la psicologa,

hasta la neurociencia, y que trata de predecir, explicar y rehabilitar las
consecuencias que surgen tras cualquier patologa neurolgica.
Y para finalizar, lo que he comentado en esta entrada es aplicable al resto de
profesiones con las que comparto trabajo en el campo de la neurorrehabilitacin,
como la fisioterapia, la logopedia y la terapia ocupacional, que tambin llevan su
cruz en este asunto.
Es responsabilidad de los profesionales que nos dedicamos a la
neurorrehabilitacin, a la educacin y la sanidad ser extremadamente crticos y
cuidadosos con lo que recomendamos a nuestros pacientes. Aqu les doy mi punto
de vista sobre los mtodos que he comentado, ahora ustedes buscan, consultan, y
eligen lo que crean ms conveniente para usted o su familiar.
Y todava hay quien pregunta que para qu sirve tanta Ciencia. Siempre pienso que
no veo lo de tanta por ningn sitio.
Fdo: ngel Martnez Nogueras. Neuropsiclogo y coordinador clnico de
neurobase.