PACIENTES ANCIANOS

PSICOLOGA VII

UNIVERSIDAD CATLICA DE TRUJILLO BENEDICTO XVI

PSICOPATOLOGA II

ALUMNOS:
- HARO FLORIN, Diego
- LAVI LOZANO, Antonio
- SANCHO FERNNDEZ, Pamela
- SANTOS CASTILLO, Alexandra
- ULLOA ESPINOZA, Fernando

PACIENTES ANCIANOS
I.

INTRODUCCIN:
El envejecimiento humano es un fenmeno universal e inevitable. Estudios demogrficos
revelan un aumento significativo de la poblacin de 60 aos, no slo en los pases
desarrollados en donde el porcentaje de la poblacin de esta alcanza hasta el 15-20%, si no
tambin en nuestro pas en donde es del 7%. Trabajos de proyecciones de crecimiento
poblacional realizados en el Per revelan un crecimiento de dicho grupo etreo de 12% para
el ao 2025 .
La Asamblea Mundial sobre el envejecimiento convocada por las Naciones Unidas en Viena
en 1982, adopt la definicin de ancianos como la poblacin de 60 aos y ms.
Posteriormente se nombra a este grupo etreo como el del "adulto mayor". Han pasado ms
de 15 aos, que el "Plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento", multisectorial,
multidisciplinario y adaptado a las caractersticas de cada pas, fue aprobado en dicha
Asamblea. Al ingresar al nuevo milenio y reflexionar sobre cmo se ha ejecutado dicho plan
de accin en el Per, podemos decir que slo se ha cumplido en una etapa inicial.
Empezando a tomar conciencia acerca de las personas en edad geritrica, se han
establecido Sociedades, Institutos Gerontolgicos y cursos de pregrado y post-grado de
Geriatra, por parte de las universidades. El problema de atencin geritrica en nuestro
medio ha sido realizado a nivel de Asilos pero como sistema de atencin especializada no
ha sido solucionado. A nivel de las Fuerzas Armadas existen Servicios de Geriatra, tambin
en Seguridad Social y est empezando en los Hospitales del Ministerio de Salud.
La demanda de admisin hospitalaria de adultos mayores alcanza hasta un 30-35% en
nuestros hospitales nacionales y la mortalidad llega a ser hasta de 2 a 3 veces mayor que
los menores de 60 aos (2,7,8) . En todos estos trabajos se demuestra que an la atencin
del adulto mayor se utiliza el modelo tradicional de aproximacin clnica. Se ha demostrado
que la aplicacin de este modelo al adulto mayor, especialmente al "adulto mayor frgil",
tiene como consecuencia una mayor frecuencia de diagnsticos incompletos, una excesiva
prescripcin de frmacos, una mayor incapacidad funcional, al utilizar con menos frecuencia
la rehabilitacin, una utilizacin menos apropiada de los recursos sociales y una
institucionalizacin menos adecuada del paciente,(10,11). Ya en algunos trabajos en nuestro
medio, se intenta hace runa mejor aproximacin integral al adulto mayor, pero an no de
manera adecuada.
As de esta forma, frente a un modelo clsico de aproximacin biomdica al adulto mayor,
los mltiples e interrelacionados problemas del paciente geritrico requieren de una
aproximacin biopsicolgica, social y funcional. Surge as el concepto de Valoracin
Geritrica Integral (VGI) como un proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario
para identificar, describir y cuantificar problemas fsicos, funcionales, psicolgicos y sociales

que puede presentar el paciente, con el fin de alcanzar un plan de tratamiento global,
optimizar la utilizacin de recursos y garantizar el seguimiento de los casos. Es
multidimensional, porque analiza las diferentes esferas que integran al individuo e
interdisciplinaria porque en l participan diferentes profesionales (mdicos y enfermeras,
asistentes sociales). Actualmente se considera que la VG1 es la tecnologa bsica de la
Geriatra. Numerosos estudios han sealado las ventajas de VGI, demostrando que mejoran
los indicadores de calidad de cuidado del adulto mayor: funcionalidad, menor mortalidad,
disminucin de hospitalizaciones, menor uso de frmacos (14,15,16,17,18).
II.

ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA EN PACIENTES ANCIANOS:

II.1. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres: Escribir con letra mayscula e imprenta los apellidos y nombres

consignados en el DNI.
Sexo: Marcar con X en el recuadro segn corresponda.
Edad: Anotar la edad en aos cumplidos, verificar con fecha de nacimiento.
Fecha de Nacimiento: Escribir: dd/mm/aa. Si no recuerda la fecha exacta colocar cuando

menos el ao (indicar que es una fecha aproximada si es el caso).

Lugar de Nacimiento: Apuntar el distrito y/o provincia correspondiente.
Procedencia: Distrito y/o provincia de donde procede.
Grupo Sanguneo y Rh: Anotar de ser conocido y verificable Si se desconoce estos datos

debern incluirse en el plan de atencin.

Grado de Instruccin: Se debe anotar el trmino correspondiente: analfabeto, primaria,
secundaria, tcnica o superior, especificar si es completa o incompleta. Estado Civil.- Se
debe anotar el trmino correspondiente: casada(o), conviviente, viuda(o), divorciada(o),

separada(o) o soltera(o).
Ocupacin: Se debe consignar su estado actual (jubilado, desocupado u ocupacin actual).

De ser pertinente anotar la ocupacin predominante.

Domicilio: Direccin de residencia actual consignando: calle, jirn o avenida y nmero; o
lote, manzana o block; y/o urbanizacin o localidad segn corresponda. Telfono.- en lo
posible anotar el nmero de telfono de referencia, puede ser familiar o comunitario.
Familiar o cuidador responsable.- Anotar el nombre del familiar y/o cuidador responsable y
grado de parentesco.

II.2. ANTECEDENTES:
II.2.1. Antecedentes Personales: presencia o no de enfermedades transmisibles y no
transmisibles:
Hipertensin Arterial
Diabetes
Dislipidemias (colesterol alto)
Osteoartritis (u osteartrosis)
Accidentes cerebro vasculares (derrame cerebral): Ataques isqumicos transitorios
(TIA), infartos, hemorragias, hematomas subdurales, etc.

Enfermedad cardio vascular: Enfermedad Coronario isqumico agudo o crnico

(Anginas inestables o estables, infartos de miocardio), arritmias cardiacas

II.2.2.

(fibrilacin auricular), insuficiencia cardiaca congestiva, otras

Cncer: Segn gnero preguntar sobre cncer de cervix y/o mama en las mujeres

y de prstata en los varones

Hepatitis: Si ha sido confirmado mediante un examen de laboratorio
Tuberculosis
Hospitalizado ltimo ao: Por cualquier diagnstico
Transfusiones
Intervencin/es quirrgica/s
Accidentes: Especificar.

Antecedentes Familiares:
Realizar preguntas con respecto a enfermedades que han padecido o padecen familiares
tales como: Tuberculosis: Especial nfasis en las personas que conviven con el adulto
mayor. Es importante consignar antecedentes de enfermedades no transmisibles en
familiares directos (padres, hermanos, tos); hipertensin arterial, diabetes, infarto de
miocardio, demencia, cncer: preguntar principalmente por cncer de mama, estmago y
colon.

II.2.3.

Descripcin De Antecedentes Y Otros: Explicar brevemente otros antecedentes positivos

y adems es importante interrogar sobre patologas prevalentes en este grupo etreo:
Osteoporosis, Artritis Reumatoide, etc.

II.3. CONSUMO DE MEDICAMENTOS:

Nombre del medicamento: Solicitar al adulto mayor que mencione el nombre y dosis de
los medicamentos que est tomando y consignar en la ficha. Indicar al usuario que en el
siguiente control traiga todos los medicamentos que est tomando, incluidas las yerbas,

medicamentos homeopticos y otros.

Dosis: Preguntar por la dosis que est tomando actualmente por cada frmaco,
consignar en la ficha y verificar si corresponde a la indicacin mdica. Si no

corresponden, corregir de inmediato.

Observaciones: Preguntar el tiempo que viene tomando el frmaco, das, meses, en
algunos casos aos y anotar si fue indicado por el mdico tratante, automedicado,
indicado por la farmacia, por un amigo, por la radio o televisin, etc. Tambin se
consignar datos que se consideren relevantes mencionar. Reacciones adversas a
medicamentos (RAM).- En este tem anotar si el adulto mayor es alrgico a algn/os
medicamento/s y anotarlo/s.

II.4. VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR VACAM:

II.4.1. VALORACIN FUNCIONAL:

Procedimiento por el cual se obtiene e interpreta datos referentes al nivel de capacidad

funcional de una persona, para ello se aplicar el ndice de Actividades Bsicas de la Vida
Diaria - ABVD: KATZ. Marcar con una X si el adulto mayor es independiente (realiza las
funciones sin ayuda) o dependiente en relacin a las seis funciones a ser evaluadas:
Baarse, vestirse, usar el bao, movilizarse, continencia y alimentacin. Luego de la
valoracin se determina el Diagnstico Funcional de la siguiente manera:
(1) Ningn tem positivo de dependencia
(2) De 1 a 5 tems positivos de dependencia
(3) 6 tems positivos de dependencia
II.4.2.

VALORACIN MENTAL:
Procedimiento mediante el cual se evala el estado cognitivo y afectivo. El primero abarca el
conocimiento y la identificacin de las alteraciones cognitivas o mentales, el segundo
determina la presencia o ausencia de depresin.

ESTADO COGNITIVO:

Para la evaluacin del estado cognitivo se utiliza el Cuestionario abreviado de Pfeiffer,

esta escala valora un pequeo nmero de funciones relativamente bsicas como son:
memoria, orientacin, atencin; debe recordarse que no detecta alteraciones leves ni
cambios pequeos durante la evolucin.

El cuestionario abreviado de Pfeiffer consta de 10 preguntas, y se debe marcar con 1

punto por cada pregunta errada (E), y 0 por cada pregunta totalmente acertada. Se
suman el nmero total de preguntas erradas, y luego realizamos la valoracin cognitiva
de la siguiente manera:
2 E : No deterioro cognitivo
5 a 7 E : Deterioro Cognitivo Moderado
3 a 4 E : Deterioro Cognitivo leve
8 a 10 E : Deterioro Cognitivo severo
Nota: Las personas con primaria incompleta y analfabeta se restar
un punto a la suma total y se procede a la valoracin de acuerdo con

la valoracin respectiva.
ESTADO AFECTIVO:
Escala Abreviada de Yesavage.- Esta escala determina si la persona adulta mayor

presenta o no manifestaciones depresivas. La valoracin del estado afectivo se

determinar marcando con una X si la respuesta de la escala coincide con la del
entrevistado. No se marcar s la respuesta no es coincidente. Se cuentan las X

II.4.3.

coincidentes y determinamos la valoracin afectiva de la siguiente manera:

0 a 1 X: Sin manifestaciones depresivas
2 a ms X : Con manifestaciones depresivas
VALORACIN SOCIO FAMILIAR:

Evala

un

grupo de
aspectos
permiten

que

conocer de manera general la situacin familiar, social y econmica del entrevistado. Las
preguntas estn agrupadas en 5 rubros:
Situacin familiar
Situacin econmica
Vivienda
Relaciones sociales
Apoyo de red social
A las respuestas de cada grupo le corresponde un puntaje determinado que va de 1 a 5 puntos.
Se marcar con una X la respuesta correspondiente por cada uno de los 5 grupos
mencionados. Luego se suma los puntos de cada respuesta marcada con X, determinndose la
valoracin socio-familiar de la siguiente manera:

5 a 9 puntos: Buena/aceptable situacin familiar

10 a 14 puntos : Existe riesgo familiar
15 puntos : Existe problema social

II.5. HBITOS:
Tabaco y Alcohol: Preguntar si hay o no consumo de tabaco y alcohol, tiempo, frecuencia y

cantidad. Anotar la respuesta correspondiente.

Actividad Fsica: Preguntar si realiza o no actividad fsica. Colocar la respuesta respectiva.

II.6. CATEGORAS DEL ADULTO MAYOR:

Estas categoras se establecen al final de la primera consulta y constituye el pilar fundamental
del Plan de Atencin Integral ya que permitir identificar a las Personas Adultas Mayores en las
cuales es necesario redoblar los esfuerzos para mejorar su calidad de vida y aquellas en quienes
es necesario establecer actividades preventivas.
Persona Adulta Mayor Activa Saludable: Es aquella cuyas caractersticas fsicas
funcionales, mentales y sociales estn de acuerdo con su edad cronolgica. Es la PAM sin
antecedentes de riesgos, sin signos ni sntomas de atribuibles a patologas agudas o

crnicas, y con examen fsico normal. No presenta patologa, est saludable.

Persona Adulta Mayor Enferma: Es aquella que presenta alguna afeccin aguda o crnica,
en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumple los criterios

de Persona Mayor Frgil o Paciente Geritrico Complejo (ver tem 3 y 4).

Persona Adulta Mayor Frgil: Es aquella que cumple con 2 ms de las siguientes
condiciones:
o Edad: 80 aos a ms
o Dependencia parcial, segn Valoracin Funcional del ndice de Katz.
o Deterioro cognitivo leve o moderado, segn Valoracin Cognitiva Test de Pfeiffer.
o Manifestaciones depresivas, segn Valoracin del Estado Afectivo Escala
abreviada de Yesavage.).

o
o
o
o

Riesgo social, segn la Escala de Valoracin Socio familiar).

Cadas: Una cada en el ltimo mes o ms de una cada en el ao.
Pluripatologa: Tres o ms enfermedades crnicas.
Enfermedad crnica que condiciona incapacidad funcional parcial: Ej. dficit visual,
auditivo, osteoartritis, secuela de ACV, enfermedad de Parkinson, EPOC,

insuficiencia cardiaca reciente, y otros

Polifarmacia: Toma ms de tres frmacos por patologas crnicas y por ms de 6

o
o

semanas
Hospitalizacin en los ltimos 12 meses
ndice de Masa Corporal (IMC) igual o menor de 23 mayor de 28

Paciente Geritrico Complejo: Es aquel que cumple con tres o ms de los siguientes
requisitos: Edad: 80 aos a ms
o Pluripatologa: tres o ms enfermedades crnicas
o El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante (Katz: dependencia
o
o

total)
Deterioro cognitivo severo
Existe problema social en relacin con su estado de salud, segn la Escala de

Valoracin Socio Familiar

Paciente terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, insuficiencia cardiaca terminal, otra
de pronstico vital menor de 6 meses.

III.

SNDROMES PSICOPATOLGICOS EN ANCIANOS:

III.1.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD:
Por razones intrnsecas (que tienen que ver con los cambios propios de la vejez y/o con
enfermedad fsica o mental) o por razones extrnsecas (que tienen que ver con la actitud social),
el anciano puede desarrollar rasgos agresivos, paranoides o antisociales; retraerse del medio
social y volverse disfrico, irritable y taciturno. Con frecuencia, esto interfiere con su competencia
psicosocial y provoca el rechazo familiar y social. Tales cambios de personalidad pueden ser una
exageracin de rasgos caracterolgicos, o anunciar enfermedades tales como la depresin,
hipomana secundaria (a estados orgnicos), demencia temprana, tumores cerebrales,
epilepsias de comienzo tardo con focalizacin en el lbulo temporal, trastornos metablicos y
endocrinos. Duelos (a veces) patolgicos resultantes del aislamiento producido por la jubilacin,
la prdida de estatus social o la viudez, son otras causas de cambios en la personalidad y el
comportamiento. Si los cambios de personalidad son secundarios, la enfermedad de fondo
deber tratarse con energa. As, se sabe que las depresiones tienden a cronificarse y necesitan
tratamiento vigoroso, incluso con terapia electroconvulsiva. Las hipomanas requieren manejo
urgente con neurolpticos y litio. Las epilepsias deben tratarse en forma convencional teniendo
en cuenta que, aun en dosis teraputicas, el fenobarbital y las hidantonas producen dficit
cognoscitivos y trastornos del equilibrio debido a sndrome cerebeloso subclnico; en estos

casos, se preferir el valproato sdico o la carbamazepina. Si los cambios de personalidad son

primarios, es decir, parecieran ser una exageracin de rasgos caracterolgicos previos, se
deber ofrecer tratamientos psicolgicos y apoyo familiar.
III.2.ANSIEDAD GENERALIZADA, FBICA Y ATAQUES DE PNICO:
Es extremadamente raro que aparezcan por primera vez en la vejez. Como en el caso de los
trastornos de personalidad, las causas ms frecuentes son la depresin y la demencia temprana.
Por lo tanto, es mala prctica clnica el recetar benzodiacepnicos o beta-bloqueadores
(particularmente los no especficos). Incluso cuando no se encuentren sntomas depresivos, es
sensato en el anciano ansioso o fbico administrar primero drogas antidepresivas.
III.3.CUADROS OBSESIVOIDES:
La enfermedad obsesivo-compulsiva es extremadamente rara en el viejo, ms no los sntomas
obsesivoides. Ms que exageraciones de rasgos premrbidos, tales sntomas tienden a reflejar
patologa funcional u orgnica; por ejemplo, las demencias, tumores cerebrales y accidentes
cerebro-vasculares liberan conductas anancsticas. Aun cuando estas conductas se pueden
interpretar psicodinmicamente (como esfuerzos para controlar el entorno social y fsico), es ms
probable que resulten de una desinhibicin de programas cerebrales vestigiales. Si el cuadro de
base es depresivo, son de gran utilidad los antidepresivos con base serotoninrgica (e.g.
clomipramina, fluvoxamina). Aun cuando ha habido poca investigacin fctica sobre el valor
positivo de las terapias psicolgicas en los sntomas obsesivoides de la tercera edad, stas
deben utilizarse cuando la medicacin produce efectos colaterales inaceptables.
III.4.CUADROS HISTRICOS E HIPOCONDRACOS:
Son casi siempre secundarios a la depresin y a los estados orgnicos. Conductas histrinicas y
disociaciones histricas son an comunes en ancianos cuyo funcionamiento intelectual
premrbido y educacin fueron limitados y su origen social es bajo. Las quejas hipocondracas
persistentes pueden dominar las depresiones de la tercera edad. Las ms frecuentes son
dolores generalizados, miedo a tener cncer, cadas, trastornos del sueo y estreimiento. Una
vez ms se debe asumir que hay una depresin de fondo y recetar antidepresivos. En estos
casos las drogas ms efectivas son los inhibidores de la monoaminoxidasa (Fenelzina y
Tranilcipromina, y cuando stas no se encuentran, moclobemida). Estas substancias se deben
administrar con cuidado debido a sus interacciones con varios alimentos y otras drogas. Si hay
delusiones hipocondracas marcadas o un sndrome de Cotard (la creencia de estar muerto, o no
tener entraas, etc.) es mejor administrar inmediatamente terapia electroconvulsiva
.
III.5.ESQUIZOFRENIA DE INICIO TARDO:
El diagnstico de los cuadros psicticos puede ser difcil en la tercera edad, particularmente
porque las delusiones y alucinaciones (indicadores importantes de estas enfermedades) se
presentan en una variedad de situaciones clnicas. Por ejemplo, las alucinaciones visuales se
pueden dar en estados orgnicos cerebrales (sndrome de Charles Bonnet) y en deprivacin

sensorial (tal como la causada por la ciruga ocular). Alucinaciones auditivas y musicales son
comunes en sordera, tinitus y otras patologas del odo interno. Tambin se da el caso que
sordera y ceguera parcial pueden llevar a delusiones paranoides. Por lo tanto, siempre hay que
cerciorarse de que ancianos con delusiones y/o alucinaciones no sufran de patologa orgnica,
que las caractersticas fenomenolgicas de sus sntomas correspondan a aquellas de las
psicosis funcionales (por ejemplo, sin conciencia de enfermedad, sistematizacin de las
delusiones, etc.)
En la prctica clnica se encuentran ancianos con sntomas positivos (frecuentes) y negativos
(infrecuentes) de esquizofrenia. En algunos casos el enfermo ha tenido su primer brote hace
veinte o treinta aos; en otros (muy raros) el inicio es reciente. El diagnstico diferencial de la
esquizofrenia de comienzo tardo se debe hacer con los cuadros paranoides de la vejez, los
estados confusionales sub-agudos, las psicosis orgnicas sin trastorno de la conciencia y las
manas atpicas.
III.6.ESTADOS PARANOIDES: Los ms comunes consisten en delusiones persecutorias limitadas a
un tema (por ejemplo, ser vctima de robo); otros, ms floridos, incluyen en el sistema paranoide
a autoridades y personajes pblicos. Las erotomanas, es decir, la delusin de ser amado en
secreto por alguna persona importante, son comunes en mujeres maduras pero devienen raros
en la senectud. Slo algunos de estos cuadros son primarios; la mayora son secundarios a
depresin, sordera y ceguera parciales y demencia. Esta ltima crea desconfianza y actitudes
paranoides a travs del olvido que efectivamente hace que el anciano pierda control de su
entorno. En otros pocos casos el desarrollo paranoide es una reactivacin de rasgos
premrbidos. La trifluoperazina y la pimozida son de utilidad en estos casos pero debe prestarse
atencin a sus marcados efectos colaterales. La terapia electroconvulsiva es de poca utilidad y
ms bien incrementa los miedos paranoides. Los antidepresivos pueden ayudar cuando el
cuadro paranoide es secundario a la depresin. La audicin del enfermo puede mejorarse con
los aparatos acostumbrados. Si hay cataratas, se deber operar por lo menos un ojo, pero es
esencial el preparar al enfermo para prevenir confusin y respuestas paranoides postoperatorias.
En el caso de demencia, es posible utilizar tcnicas de reorientacin hacia la realidad y otras
formas de ayuda a la memoria que lleven al enfermo a controlar su entorno.
III.7.PARASITOSIS DELIRANTE:
Enfermedad que comienza con quejas (al principio plausibles) de que el domicilio del enfermo
est infestado con parsitos adems de pedidos repetidos a las autoridades sanitarias por
fumigaciones, y, a veces, cambios de casa. En una segunda etapa, la enferma (la enfermedad
es ms comn en mujeres) procede a afirmar que los parsitos ahora viven y ponen huevos
debajo de su piel. As, la sintomatologa, con frecuencia, combina delusiones y alucinaciones
tactiles (a veces visuales, cuando la enferma afirma ver los parsitos y trae a la consulta una
caja de fsforos con costras y otros detritus epidrmicos). El mdico puede encontrar difcil

establecer una relacin teraputica positiva con estos enfermos ya que no tienen conciencia de
enfermedad. Es importante, sin embargo, examinarlos fsicamente porque a veces padecen de
enfermedades sistmicas o de cncer (particularmente pulmonar). En los casos llamados
idiopticos el tratamiento con Pimozida da buenos resultados.
III.8. DEPRESIN Y MANA:
Depresiones unipolares y bipolares, manas unipolares y secundarias, y sndromes afectivos de
origen orgnico, son comunes en la tercera edad, y todos pueden acompaarse de dficit
intelectuales ms o menos transitorios. Asimismo, hay en el anciano una tendencia a las
recadas frecuentes y prolongadas y resistencias al tratamiento. Las depresiones (y manas) se
combinan a veces con infartos cerebrales, demencia temprana, carcinoma de pulmn y de
pncreas, trastornos endocrinos y epilepsia de comienzo tardo (con foco temporal en el
hemisferio no dominante). Las melancolas involutivas de otrora (temidas por su severidad y
complicaciones) no son ms que depresiones psicticas refractarias. En algunos casos el
retardo psicomotor lleva al estupor depresivo, caracterizado por una inhibicin tanto de la
conducta espontnea como reactiva. El anciano estuporoso deja de comer y beber; se
deshidrata rpidamente, se vuelve gatoso, tiene respiracin superficial y ventilacin inadecuada,
y muere de bronconeumona. Esta enfermedad es, por lo tanto, una urgencia psiquitrica que
requiere ingreso inmediato al hospital y terapia electroconvulsiva.
A veces el enfermo deprimido se dice estar muerto, no tener cabeza, o tener los intestinos
putrefactos, etc., es decir, tiene un sndrome de Cotard. Los delirios nihilistas o de negacin casi
siempre reflejan una melancola profunda (aun si no hay sntomas especficos afectando el
humor) y requieren terapia electroconvulsiva inmediata ya que el riesgo de suicidio es
extremadamente alto. En general, amenazas de suicidio en el varn anciano, particularmente si
hay depresin o enfermedad fsica crnica, deben tomarse muy seriamente. Las depresiones
asociadas con infartos del lbulo frontal a veces responden a la nortriptilina.
Ms comunes que las anteriores son, sin embargo, las depresiones crnicas moderadas, que no
siendo suficientemente severas como para requerir hospitalizacin, son muy incapacitantes. En
el pasado se las consider como neurticas y se aconsejaba el manejo psicoteraputico, pero
hoy en da no se acepta tal concepto. Muchas veces estos enfermos tiene historia familiar de
trastornos del afecto y responden bien a los inhibidores de la monoaminoxidasa.
Las manas son comunes en el viejo ya sea porque la enfermedad bipolar se agrava con la edad
o porque hay un aumento neto en lesiones, particularmente del hemisferio no dominante, que
llevan a manas secundarias. En general, las manas tienen una presentacin clnica atpica en
el anciano con irritabilidad, hiperactividad, disforia, confusin y actos tales como ofensas
sexuales bizarras y robos obvios. Es frecuente el insomnio, la fatiga, y la deshidratacin que
mina rpidamente el estado fsico del enfermo y puede llevar a la muerte. A veces su
presentacin consiste nicamente en confusin y dficit cognoscitivo, considerndose
errneamente como demencia. El diagnstico diferencial en estos casos se debe hacer con la

presbiofrenia, es decir una variante clnica de la enfermedad de Alzheimer en la cual (debido a

atrofia marcada del locus ceruleus) hay desinhibicin, hiperactividad y conducta hipomanaca y
confabulatoria.
El tratamiento de la mana del anciano no es fcil. El haloperidol, en combinacin con litio es el
tratamiento de eleccin, ya sea que se trate de una mana primaria o secundaria. El anciano es,
sin embargo, particularmente vulnerable a los efectos colaterales tanto agudos (distonia y
parkinsonismo) como crnicos (diskinesia tarda). Las drogas antimuscarnicas, aun cuando
contrarrestan algunos de estos sntomas, tambin inducen sndromes anticolinrgicos
(confusin, hiperactividad, alucinaciones visuales, fiebre). El litio debe recetarse con cuidado en
vista de la merma renal en el anciano. Es importante dar dosis bajas y controlar regularmente la
funcin renal y tiroidea. El litio se deposita (despus de algunos aos) en los huesos y puede
producir fracturas patolgicas. Si la mana no cede, es preferible dar tres o cuatro
electrochoques que persistir con el tratamiento farmacolgico. La Carbamazepina o el valproato
sdico son buenos reemplazos para el litio, cuando ste ltimo produce efectos colaterales o no
controla la enfermedad. En el caso de las manas secundarias, es importante identificar la
enfermedad de base.
III.9.SNDROMES MENTALES ORGNICOS:
El concepto de sndrome mental orgnico ha desaparecido del DSM IV, pero sigue siendo til en
psicogeriatra para referirse a sntomas psiquitricos que resultan de enfermedad neurolgica.
En general, la reduccin en reserva cerebral de la senectud aumenta la probabilidad de estados
confusionales agudos (delirium), demencias, sndromes amnsicos, sndromes orgnicos
afectivos, delirantes, alucinatorios y ansiosos. Tambin el alcoholismo y el abuso de drogas
(particularmente de barbitricos y benzodiacepnicos) son causa comn de delirium, tanto
durante la intoxicacin aguda y crnica cuanto durante la abstinencia forzada. La medicacin
cardaca

(v.g.

beta

bloqueadores),

endocrina

(v.g.

tiroxina)

neurolgica

(v.g.

antiparkinsonianos) contribuye tambin al desarrollo del delirium y, en el caso de los

anticolinrgicos, puede llevar a estados prolongados de dficit cognoscitivo.

DELIRIUM: Aun cuando es el sndrome orgnico ms comn en el anciano, el delirium

puede pasar inadvertido debido a su corta duracin, a su carcter fluctuante o porque con
frecuencia se combina con demencia. En el cuadro completo de delirium, el enfermo
muestra disturbios de la conciencia, desorientacin en el tiempo y en el espacio, ilusiones y
alucinaciones (particularmente visuales), delirios paranoides, ansiedad (a veces terror),
estados depresivos o euforia, y cambios en el comportamiento motor que van de la quietud
a la hiperactividad, agresin y esfuerzos por escapar de enemigos imaginarios. Los cuadros
parciales son ms comunes. El delirium es fluctuante, mejora en la maana y empeora en la
noche y es acentuado por estados de deprivacin del sueo y de reduccin marcada en la
estimulacin sensorial. En el anciano, el delirium tambin puede resultar de infecciones

intercurrentes, drogas (tanto medicacin cuanto drogas de abuso), y cambios ambientales

(por ejemplo una mudanza). No parece haber una asociacin clara entre personalidad,
severidad de la enfermedad y el delirium. Al enfermo se le debe cuidar en una pieza
separada, con luz, ventilacin y estmulos ambientales adecuados (fotografas de parientes,
televisin, radio, etc.); y, durante los momentos lcidos, se le debe reasegurar que no se
est volviendo loco. Se debe procurar que duerma bien en las noches y est despierto
durante el da (una inversin del ritmo del sueo es frecuente en el delirium). Cuando el
enfermo se pone agresivo, amenaza con quitarse la vida o interfiere con el tratamiento
mdico (por ejemplo, impidiendo la instalacin de vas intravenosas), es imperativo
tranquilizarlo. Nunca se debe recetar benzodiacepnicos o barbitricos. Los neurolpticos,
particularmente el Haloperidol en dosis de 5 a 20 miligramos diarios, son tiles (la primera
dosis debe ser intramuscular). La clorpromazina es igualmente til y tiene ms capacidad de
sedar al enfermo agitado, sin embargo, causa hipotensin arterial y puede llevar a trastornos
hipotalmicos tales como pirexia o hipotermia; y en el enfermo con umbral epilptico bajo
puede inducir una crisis convulsiva. La dosis de clorpromazina es de 50 a 100 miligramos,
intramuscular (de acuerdo al peso del paciente y severidad del cuadro), y luego, de 50
miligramos oral, tres veces al da. Ocasionalmente, y despus de una mejora relativa, los
enfermos quedan con delirios paranoides residuales. Antes de que estos se cronifiquen, y
dependiendo de si son lo suficientemente intensos (para interferir con la vida normal) deben
tratarse enrgicamente con neurolpticos o terapia electroconvulsiva (con frecuencia, dos o

tres aplicaciones es suficiente).

Demencias: La demencia es un sndrome o va comn final que resulta de mltiples causas
y enfermedades. Sus sntomas principales son el dficit de memoria de retencin y de
memoria remota, de capacidad de juicio y de pensamiento coherente, y a la larga una
desintegracin marcada de la personalidad, con dislocacin severa de la conducta,
alucinaciones y delusiones y finalmente gatismo, problemas de nutricin, inanicin y muerte.
Dependiendo de la etiologa se encontrarn tambin sndromes corticales (afasia, dispraxia,
agnosia) y afectivos (depresiones, euforias). A veces, tambin, se encuentran trastornos
motores (de tipo Parkinson) y dficits sensoriales (v.g. anosmias). La enfermedad de
Alzheimer se ha convertido en el arquetipo descriptivo de las demencias, y esto ha creado
problemas en la distincin sintomtica de las otras formas.
Una clasificacin (funcional y transversal) divide las demencias en corticales y subcorticales,
pero estudios longitudinales muestran solapamientos clnicos; por ejemplo, el sndrome
subcortical de los enfermos con Corea de Huntington pronto desarrolla compromiso cortical.
Clasificaciones etiolgicas dividen las demencias en vasculares y no-vasculares. Una
combinacin de estas dos clasificaciones da lugar a cuatro categoras: vascular-cortical (por
ejemplo la demencia multiinfarto), vascular-subcortical (los estados lacunares de la

substancia blanca o enfermedad de Binswanger); no-vascular-cortical (enfermedad de

Alzheimer); y no-vascular-subcortical (la demencia de la parlisis supranuclear progresiva o
de la enfermedad de Parkinson). Otras formas etiolgicas de la demencia muestran
combinaciones de sntomas ms o menos especficas; por ejemplo, las llamadas demencia
pugilstica, dialtica, neurosifilitica, hidroceflica, mixedematosa y traumtica y los
interesantes cuadros ahora llamados degeneraciones espongiformes (por ejemplo de
Creutzfeld-Jacob) y la enfermedad de Pick. Todava se debate si el alcoholismo y la
epilepsia pueden, de por s, producir estados demenciales.
Existe una tercera clasificacin (pronstica) que divide a las demencias en reversibles e
irreversibles. La diferencia psicopatolgica entre estos dos grupos es mnima, y si las
primeras no se identifican y tratan rpidamente, pronto devienen irreversibles.
Aproximadamente un 10% de ancianos que se presentan por primera vez al mdico con un
sndrome demencial pueden sufrir de demencia reversible. Demencias reversibles. Las seis
causas ms comunes son la deficiencia de vitamina B12, mixedema, hematoma subdural
crnico, hidrocfalo a tensin normal, tumores cerebrales y las llamadas pseudodemencias
(histrica, ganseriana y afectiva, siendo la ms comn la ltima).
La deficiencia de vitamina B12 causa anemia perniciosa, degeneracin combinada
subaguda de la mdula espinal, delirium, y un cuadro demencial. En el caso de la demencia,
y por razones obscuras, el 25% de casos con valores sricos bajos de vitamina B12 no se
acompaan de anemia megaloblstica. El electroencefalograma muestra enlentecimiento
inespecfico en el 60% de los casos. As, en un enfermo con historia de gastrectoma por
lcera duodenal, que desarrolla un sndrome demencial en un plazo corto (3 meses), con un
EEG patolgico y con tomografa axial computarizada que muestre apenas mnima atrofia
cortical, debe sospecharse deficiencia de B12, aun si no hay megaloblastos en sangre. Si se
comprueba el diagnstico se debe comenzar inmediatamente con inyecciones semanales de
1000 unidades de B12 y continuarlas de por vida.
La demencia del mixedema comienza con retardo psicomotor, letargo y a veces depresin.
Los signos del mixedema pueden ser enmascarados por aquellos de la vejez; por lo tanto,
en todo anciano enlentecido, paranoide y con dficit de memoria se debe estudiar la funcin
tiroidea. Tratamiento con tiroxina mejora el cuadro slo si ste no esta muy avanzado. Por
otro lado, a diferencia de la forma aguda, el hematoma subdural crnico rara vez tiene
antecedente de trauma craneano y se presenta con demencia progresiva y confusin
fluctuante acompaada a veces de mutismo. La atrofia cortical pareciera estirar las venas
emisarias y cualquier aceleracin angular del cerebro puede causar un desgarro venoso y
sangrado lento, con acumulacin de cogulos que, por razones desconocidas, pueden ser
bilaterales en cerca del 20% de los casos. En los unilaterales, la radiografa antero-posterior
de crneo puede mostrar un desplazamiento lateral de estructuras calcificadas; en los

hematomas bilaterales, debe utilizarse la tomografa axial computarizada. La evacuacin del

cogulo cura al enfermo.
El hidrocfalo a tensin normal est caracterizado por una demencia de curso rpido,
gatismo temprano, apraxia del comienzo de la marcha (el enfermo parece magnetizado al
piso) y mejora transitoria de la demencia si se aspiran 30-50 cc de lquido cfalo-raqudeo.
En 40% de casos hay antecedentes de meningitis infantil o hemorragia subaracnoidea. Si
los ventrculos laterales estn dilatados y no hay atrofia cortical, un shunt con vlvula (ya
sea ventrculo-atrial o espino-peritoneal) puede mejorar al enfermo. Los resultados de la
operacin son dramticos, particularmente en casos en los cuales el defecto de la marcha
antecede a la demencia.
Una presentacin frecuente del tumor cerebral (particularmente del meningioma) y de otras
lesiones expansivas lentas es la demencia progresiva sin signos neurolgicos perifricos,
crisis epilpticas o cefaleas matutinas. A veces, ni siquiera se encuentra edema de papila.
Localizaciones del tumor en el lbulo frontal o en el cuerpo calloso producen
desorganizacin cognoscitiva sin dficit marcado de la memoria. Por otra parte, tumores del
lbulo temporal, particularmente los invasivos, producen trastornos severos de la memoria.
En general, la incidencia de tumores cerebrales, tanto primarios como metastsicos,
aumenta con la vejez y puede llegar a 90 por 100, 000 de la poblacin. El diagnstico, a
veces, slo se hace en autopsia o cuando los signos de hipertensin endocraneana
aparecen tardamente. La ciruga en estos casos da buenos resultados.
Finalmente, las pseudodemencias son un grupo de trastornos en los cuales predominan
formas atpicas de dficit cognoscitivo. En aquellos raros casos relacionados a la histeria
disociativa o al llamado sndrome de Ganser, es difcil demostrar cambios cognoscitivos
reales y es posible que haya simplemente una incapacidad o bloqueo expresivo. En el caso
de la depresin o la mana, sin embargo, hay suficiente evidencia que el dficit es real. En
estos casos la depresin debe tratarse energicamente con terapia electroconvulsiva.
o Demencias irreversibles: La demencia cortical ms comn es la de Alzheimer;
menos comunes son las de Pick y las formas virales-espongiformes lentas, tales
como la de Creutzfeld-Jakob. Cuando la enfermedad de Alzheimer se presenta
antes de la edad de 60, el cuadro es ms tpico, ms maligno y frecuentemente de
origen gentico; la de presentacin ms tarda es de curso lento y se confunde a
veces con la vejez. Ambas presentaciones estan acompaadas por atrofia del
ncleo basal de Meynert y disfuncin colinrgica. A veces hay tambin cuerpos de
Lewy y, en estos casos, se dice que hay ms tendencia a las alucinaciones, a la
fluctuacin de sntomas y al parkinsonismo. Esfuerzos para mejorar la enfermedad
a travs de un aumento de la funcin colinrgica han fallado, incluyendo el uso de
tacrina, la substancia que inhibe la colinoesterasa y as aumenta la
biodisponibilidad de la acetilcolina al nivel del receptor muscarnico M4; la mejora

producida por esta droga, aunque estadsticamente significativa, no se traduce en

o

cambios clnicos tiles.

Enfermedad de Alzheimer: Muestra un primer perodo de demencia temprana,
con cambios en la personalidad y dficit cognoscitivos leves; un segundo perodo
con clara disfuncin de la memoria de retencin y el comienzo de la discapacidad
social; y, un tercero con desintegracin total de las funciones intelectuales. Durante
el estadio terminal el enfermo muestra desnutricin, dificultades motoras, atrofias
musculares, y gatismo. Se han descrito como subtipos de la enfermedad de
Alzheimer la llamada de cuerpo de Lewy, las afasias progresivas, y las demencias
semnticas, etc. No est claro an si estos cuadros tienen nosologa propia o son

variantes aleatorias en el curso de una misma enfermedad.

Enfermedad de Pick: Consiste en atrofias localizadas, ya sea del lbulo frontal o
temporal, que llevan a cambios tempranos en la personalidad y, ms tarde, a

problemas cognoscitivos. Es un cuadro raro y no tiene tratamiento conocido.

La enfermedad de Creutzfeld-Jakob tiene hasta tres formas: una fulminante, otra
subaguda y la crnica. La primera desarrolla en semanas, produce cambios
cognoscitivos catastrficos y se acompaa de mioclono, sntomas motores y
cerebelosos y acaba con el enfermo en menos de seis meses. La forma subaguda
puede demorar ms de un ao; y, la crnica, hasta diez aos y se puede confundir
con otras formas de demencia. Los tres cuadros son causados por un virus lento y
trasmisible. No hay tratamiento conocido aun cuando agentes anti-virales se han

usado ocasionalmente.
Demencia multiinfarto: es una complicacin de accidentes cerebrovasculares
escalonados; se ha sugerido que aparece cuando la cantidad de masa cerebral
destruida sobrepasa los 100 cc; este umbral terico, sin embargo, est influenciado
por factores tales como nivel intelectual premrbido, localizacin de los infartos y
respuesta afectiva del paciente. En general, estos enfermos muestran signos de
lateralizacin neurolgica y, por lo tanto, el diagnstico es obvio; pero
ocasionalmente los infartos ocurren en reas silenciosas y no dan signos
perifricos. La demencia vascular tiende a estar acompaada de conciencia de
enfermedad, se complica frecuentemente con sntomas de depresin
(particularmente cuando afectan el polo frontal izquierdo) y responde a la
nortriptilina. En un buen nmero de enfermos hay antecedentes de hipertensin
arterial. Los llamados dilatadores vasculares son intiles en el tratamiento de estas
formas de demencia, porque no hay evidencia de que mejoren el consumo
neuronal de oxgeno. A veces, los vasos comprometidos no son las grandes
arterias de la corteza, sino las arteriolas penetrantes de la base del cerebro y, como
resultado, el enfermo muestra una destruccin lacunar y reblandecimiento de la

substancia blanca. Las caractersticas clnicas de este cuadro son tpicas en lo que
se ha llamado demencia subcortical, e incluyen retardo psicomotor, apata, falta de
iniciativa, dificultades con la organizacin cronolgica de la memoria, incapacidad
de planear rutinas psicomotoras y ausencia de afasia, apraxia y agnosia.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/psicologia/manual_psiquiatr%C3%ADa/cap-25.htm
PLUS:
-

Paciente mayor es aqul de edad avanzada con independencia de cual

sea su situacin general. El concepto de paciente geritrico no viene
determinado por la edad. Para definir el paciente geritrico al hecho de
tener una edad avanzada se aade la idea de trastorno funcional fsico y/o
psquico, de pluripatologa, de polifarmacia y de fragilidad social. A mayor
edad mayores posibilidades de presentar esas caractersticas. Se calcula
que entre los pacientes mayores de 65 aos que estn ingresados en un
hospital de agudos tan slo alrededor de un 15% renen estas
caractersticas. Como es lgico esta proporcin es mayor a medida que
aumenta la edad que se toma como referencia.