CUIDADOS DE ENFERMERIA

TRANSTORNOS NEUROLOGICOS

PAE EN PACIENTES NEUROLOGICOS

MDICO - QCO

OBJETIVOS

GENERAL:
Desarrollar PAE en pacientes adultos con transtornos
neurolgicos
ESPECIFICOS:
Desarrollar las etapas del PAE en paciente adulto
con transtornos neurolgicos:
- Valoracin de enfermera, exmen neurolgico
- Diagnsticos de Enfermera, reales, riesgo
- Identificar complicaciones potenciales
- Elaborar Plan de Cuidados
- Ejecucin de los procedimientos
- Evaluacin del plan

VALORACION EN ENFERMERIA

VALORACION DE ENFERMERIA
Historia clnica, anamnesis
Revisin de documentos: datos mdicos,etc

Entrevista :
Dirigido al paciente, cuidador, familiares
Estado actual y eventos relacionados

Exmen Fsico:
- Aspecto general
- Estado mental
- Postura
- Movimientos
- Estado afectivo

VALORACION

NEUROLOGICA

Dolor: agudo o crnico

Convulsiones: aislados o
inducidas

Mareo: o vrtigo (mareo
especfico)

Transtornos visuales:
disminucin agudeza visual,
ceguera

Debilidad: sbita,
permanente (apopleja), o
progresiva (esclerosis)

Sensibilidad anormal:
parestesia

VALORACIN NEUROLOGICA
Lesin Izquierda

Lesin Derecha

Dficit motor

Debilidad Derecha

Debilidad Izquierda

Comportamiento

Cautela
Laboriosidad
Cuidado

Impaciencia
Impulsividad
Falta Introspeccin

Percepciones

Afasia Receptiva

Problema espaciales
Descuido lado
izquierdo

EXPLORACION FISICA

Divide en 5 partes:

1.- Funcin Cerebral

2.- Nervios Craneales

3.- Sistema Motor

4.- Sistema Sensorial

5.- Reflejos

1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL

Las problemas
cerebrales

pueden producir

las siguientes
alteraciones:

Comunicacin,
Funciones squicas,
Funciones intelectuales
Conducta emocional
Alteraciones de la
percepcin
Alteraciones motoras
Alteraciones del
lenguaje
Alteraciones del modo
de vida

1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL

1.1) Estado Mental:

Aspecto

Higiene

Postura

Movimientos

Conducta general

Aspecto vestimenta

Arreglo personal

Actividad motora

Gestos

Forma de hablar

Expresin facial

Nvel de Conciencia

Orientacin: TEP

1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.2) Funcin Intelectual:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Contar y repetir 7 digitos

Contar a la inversa 5
Interpretar proverbios
Preguntas de integracin
Preguntar similitudes
Hacer juicio de situaciones

1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL

1.3) Contenido del

Pensamiento:
Espontneo
Claro
Pertinente
Coherente

1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.4) Estado Emocional:

Natural

Irritable

Iracundo

Angustiado

Aptico

Eufrico

Animo fluctuante

Animo alegre

Animo triste

1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.5)Percepcin:
funciones corticales
sups

Agnosia:
incapacidad
interpretar objetos
por los sentidos

Puede ser:

Auditiva

Tactil

Visual

1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL
1.6) Habilidad
Motora:
(Integracin motora
cortical )

Pedir al individuo que

realice una actividad

Evaluar capacidad de
entender la activ.
Deseada

Evaluar fuerza motora
normal

1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL

1.7) Habilidad del Lenguaje:

(hablado y escrito)

Respuestas relevantes

leer frases en un diario

explicar significado de lo ledo

escribe su nombre

copia figura simple

dificultad en lenguaje (ver
afasia)

VALORACION
TIPOS DE AFASIA
TIPO DE AFASIA

AREA CEREBRAL AFECTADA

Auditiva-receptiva

Lbulo Temporal

Visual-receptiva

Area parieto-occipital

Expresiva del habla

Areas frontales inferiores o

posteriores

Expresiva de la escritura

Area frontal posterior

1.- VALORACION
DE LA FUNCION CEREBRAL

1.8) Impacto en el Estilo

de Vida:

alteraciones del rol

personal

alteraciones del rol familiar

evaluar funcionamiento en
las AVD

2.- VALORACIN
FUNCIN DE NERVIOS CRANEALES

Valorar nervios
craneales

Comparar ambos lados

de cara y cuello

2.- VALORACIN
FUNCIN DE NERVIOS CRANEALES

2.- VALORACIN
FUNCIN DE NERVIOS CRANEALES

3.- VALORACIN
EXMEN DEL SISTEMA MOTOR

En el sistema motor,
incluye:
Postura corporal y
marcha
Equilibrio muscular
Coordinacin
Simetra
Tamao
Fuerza
Tono

Signos de atrofia
Movimientos
involuntarios
Temblores o tics
Espasticidad
Flaccidez
Rigidez

3.- VALORACIN
EXMEN DEL SISTEMA MOTOR

4.- VALORACIN
EXMEN DE LOS REFLEJOS

Reflejos analizados:

R.tendinosos profundos

Bceps
Trceps
Patelares
Del tobillo
Supinador largo

R. Superficiales o
cutneos

Plantares

Abdominales

Babinski

4.- VALORACIN

EXMEN SENSORIAL

Vibracin y sensibilidad de
posicin (propiocepcin)

Sensacin proximal y
distal

Sensacin tctil (algodn)

Pruebas sensacin tctil

Dolor superficial

4.- VALORACIN

EXMEN SENSORIAL

Consideraciones
Gerontolgicas:

Cambios estructurales

Alteraciones motoras

Alteraciones sensoriales

Alteraciones del gusto y del olfato

Alteraciones del tacto y la vista

Regulacin de la temperatura

Percepcin del dolor

Estado mental

VALORACION DIAGNOSTICA

TAC
T AC por emisin de positrones
(PET)
Resonancia Nuclear Magntica
Angiografa cerebral
Mielografa
Doppler
EEG
Estudios de potenciales evocados
EEM
Estudios de conduccin nerviosa
P.L. y anlisis del L.C.R.

LA VALORACIN NEUROLGICA GENERAL

EN ESTADO DE COMPROMISO DE CONCIENCIA

EQUIPO

1. Nivel de conciencia
2. Orientacin
3. Tamao y reaccin pupilar
4. Reflejos, normales y patolgicos.
5. Tipos de respiracin
6. Posturas que adopta
7. Sensibilidad: presin, dolor, temperatura.

VALORACIN
ESTADO DE CONCIENCIA
1.- Alerta: despierto, LCO

3.- Obnubilado: responde, pero se duerme mientras lo

examinan o le estn dando un medicamento.
4.- Estuporoso: responde a estmulos dolorosos, no est
completamente alerta.
5.- Comatoso: sin respuesta ni reflejos.

EQUIPO

2.- Letrgico: somnoliento, pero despierta con facilidad

VALORACION

: ORIENTACIN

1

de tiempo

2de

espacio

3de

personas

EQUIPO

La disfuncin de la memoria provoca

especficamente desorientacin:

VALORACION OCULAR

Pupilas: observar

Tamao

Igualdad

Reaccin a la luz

Isocricas
Anisocricas
Fijas / Irregulares
Puntiformes
Mioticas
(narcticos/protube
Rancia encefalica)
Midriticas (PCR,
Atropina)

VALORACIN PUPILAR
Tamao, igualdad , reactividad
Pupilas iguales / reactividad normal

Coma txico o metablico

Dimetro pupilar igual o desigual

Signo de localizacin

Dilatacin progresiva

Aumento PIC

Pupilas fijas dilatadas

Lesin del mesenceflo

Movimientos oculares

Ausentes en el coma profundo

Reflejo corneal
(tocar con un algodn limpio, la
cornea y esperar lagrimeo)

Pares V (trigmino) y VI (facial)

Si es unilateral: localizacin
Ausente: en el coma profundo

VALORACIN
SIMETRIA / DEGLUCION / CUELLO
Simetra facial

Asimetra
Desigualdad
Ausencia arrugas

Signo de parlisis

Deglucin

Ausencia de reflejo
Babeo

Ausencia en el coma
Parlisis p.craneales :
X (vago) XII (gloso)

Cuello

Cuello rgido

HSA / Meningitis

Ausencia movimientos Fractura / luxacin columna

espontneos cuello
vertebral

VALORACIN EXTREMIDADES
Respuesta EE
(estmulos
nocivos)

Presin firme en
EESS y EEIIs

Respuesta asimtrica en
parlisis

Reflejos
tendinosos
profundos

Observar
movims.espontneos.
Percusin de
tendones rotuliano y
bicipital

Ausente en el coma profundo.

Respta.rpida como signo
localizacin
Respta asimtrica:parlisis

Reflejos
patolgicos

Presin firme en
planta del pie.
c/desplazamiento
lateral

Ausente en el coma
Dorsi-flexin dedos pie (R.B) x
alt.corticoespinal

VALORACIN POSTURA
Postura
Anormal

Postura espontnea

Lesin del encfalo

Alteraciones hemisfero cerebral

Respuesta a estmulos nocivos Alt. hemisfero cerebral

Depresin metablica enceflica
Flacidez c/ausencia respta.
motora

Alt. hemisfero cerebral

Depresin metablica enceflica

P.Descortezamiento
(flexin y rotacin interna
antebrazos y manos)

Edema cerebral

Descerebracin (extensin y
rotacin externa)

Transtornos tallo enceflico

Pronstico sombro

POSTURA DESCEREBRACION

VALORACIN
PATRON RESPIRATORIO
Patrn
Resp.

Cambios en el patrn respiratorio Alt en el centro regulador en el

encefalo producen alteraciones
Cheyne Stokes

Lesiones de ambos hemisferios

cerebrales, ganglios basales, y
porcin sup. del tallo enceflico
(Meningitis, sobredosis)

Hiperventilacin

Comienzo problema metablico

Dao tallo enceflico

Respiracin atxica
Irregular en profundidad y
frecuencia

Lesin en centro bulbar

R. de Biot: resps rpidas,

profundas, marcadas por perodos
de apnea

Lesin enceflica

Apnea: ausencia de respiracin,

paro respiratorio.

Dao cerebral severo

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Deterioro de la deglucin
R/C
parlisis
cerebral M/P .babeo, cada de la comida de la
boca, tos.

Incontinencia urinaria R/C deterioro neurolgico

M/P micciones involuntarias en paal, uso de
dispositivos urinarios

Afeccin de la movilidad fsica R/C dao

cerebral
M/Phemiparesia,
prdida
del
equilibrio, descoordinacin motora

ALUMNOS:.

Formular otros diagnsticos asociados a

pacientes con problemas de salud
neurolgicos..

PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

ALUMNOS..

OBJETIVOS DE PACIENTE

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (MIN 5)

INTERVENCIONES INTERRELACIONADAS
(MIN 5)

EVALUACION

ALUMNOS:.

DE LOS OBJETIVOS PLANTEADOS