1) Neumona paracardiaca derecha en paciente con signos sugestivos

de EPOC
El estudio de Carga Global de Enfermedad de 2010 report que las
infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo la neumona,
constituyen la cuarta causa de muerte en el mundo, despus de la
cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, y son la segunda causa determinante
de aos de vida potencial perdidos de la poblacin.
La incidencia de neumona extrahospitalaria es mas alta en los
extremos de la vida menores de 4 aos y mayores de 60 aos como
es el caso de nuestra paciente. Los factores de riesgo para esta
enfermedad incluyen tabaquismo, edad mayor de 60 aos y aunque
en este caso nuestra paciente no cuenta con patologa pulmonar
conocida, sin embargo se evidencian signos radiolgicos y
electrocardiogrficos (p pulmonar) sugestivos de EPOC, asociado a
una historia de tabaquismo de larga data, por lo que se debe
considerar como diagnostico principal. Se describe que cerca de 80%
de las exacerbaciones en pacientes con EPOC son a causa de
infecciones, 40-50% de ellas de origen bacteriano, 30% por virus y 510% por bacterias atpicas. La infeccin por mas de un germen ocurre
en 10-20% de los casos.
Las bacterias que con mas frecuencia se han asociado en la
progresin de la EPOC son el Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Streptococcus pnuemoniae y Pseudomona aeruginosa, los
cuales se encuentran hasta en el 50% de las exacerbaciones.
Bacterias atpicas como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella spp y virus que pudiesen presentarse como
rinovirus, adenovirus, virus sincicitial respiratorio, influenza A y B. Sin
embargo en los ltimos aos otro patgeno ha ido cobrando fuerza
como agente etiolgico de las exacerbaciones de la EPOC, como es el
Pneumocystis jirovecii, sin embargo los hallazgos clnicos y
radiolgicos en este caso no son sugestivos. (Diagnostico
inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales en esputo,
la cual tienen sensibilidad y especificidad elevadas).
El diagnstico clnico esta dado por la presencia de tos seca que
progresa a productiva, y disnea de mas de un mes de evolucin, con
evidencia de crepitantes y soplo tubarico al examen fsico.
Radiolgicamente se evidencia infiltrado alveolo intersticial adems
de ensanchamiento de los arcos costales y el aumento del dimetro
longitudinal del trax, el diagnostico microbiolgico debe realizarse
tincin de gram y cultivo de la expectoracin la cual tiene una

sensibilidad del 50%. El diagnstico definitivo de EPOC debe

realizarse mediante espirometria la cual tiene una sensibilidad (81%)
y especificidad del 90%.
En cuanto al manejo de esta paciente debe descartarse la presencia
de hipertensin pulmonar mediante ecocardiografa, debido a que en
el electrocardiograma se evidencias signos sugestivos de crecimiento
auricular derecho con onda p mayor 2.5mv en DII y AVIF, eje en +60
y onda p isoelctrica en DI. La hipertensin arterial pulmonar es la
complicacin arterial mas frecuente en la historia natural de la EPOC,
con una incidencia desconocida. Su incidencia se asocia con un peor
pronstico.
En cuanto al pronstico de nuestra paciente se evidencia una
evolucin clnica favorable posterior al inicio de antibioticoterapia. Sin
embargo debe hacerse nfasis en que los pacientes con EPOC tiene
entre 1 a 4 episodios de exacerbacin al ao, por lo que se
recomienda
la
inmunizacin
antiinfluenza
estacional
y
antineumococo, adems del cese tabquico siendo este el plan
educacional de nuestra paciente.
Plan
Dx:
Evaluacion
por
ecocardiograma transtoracico.

neumonologia,

espirometria

Plan TTo: ceftriaxone 1g VEV c/12h (D4), hidrocortisona 100mg VEV

OD, Nebulizaciones con Budesonida y Berodual.
2) Hipertensin Arterial Controlada
La revista venezolana de cardiologa en un articulo titulado una
aproximacin a conocer la prevalencia de HTA, factores de riesgo
cardiovascular y estilo de vida, reporto que la prevalencia de HTA
para el 2009 era de 28%, lo que significa que probablemente en
nuestro pas en ese periodo de tiempo de 3 aos hubo un incremento
en la prevalencia de 4,5%. El factor de riesgo mas importante
confirmado en estudios recientes es la adherencia o no al tratamiento
ya que solo el 68% de los hipertensos reciben tratamiento y de estos
aun la mitad permanecen hipertensos incluyendo un 42% de los
considerados adherentes al tratamiento. En el caso de nuestra
paciente ha tenido muy buena adherencia al tratamiento
antihipertensivo y actualmente se mantiene con cifras tensionales
dentro de limites normales. En cuanto a otros factores de riesgo y
estilo de vida, la prevalencia de tabaquismo fue 22,4 % dicho factor
afecta directamente a nuestra paciente debido tabaquismo de larga
data que tiene como antecedente, por lo dicho anteriormente se

aconseja el abandono del habito tabquico para asi dismninur el

riesgo CV.
Plan Dx: consisten en la evaluacin de la presin arterial diariamente
para valorar si existen o no oscilaciones de la misma significativas.
Plan Tto: Olmesartan 40mg OD, Amlodipina 10mg OD.
Plan Educacional: consiste en instruir al paciente sobre una dieta baja
en sal, as como tambin control peridico por parte de un cardilogo.