Eu,____________________, de RG:__.___.___._ e CPF:__.___.___._ nascida em __/__/____, declaro genuinamente que a relao sexual especificada por este documento, nos termos descritos, possui meu completo e irrestrito consentimento. Tambm declaro que o homem com o qual realizarei tal ato____________________ de RG:__.___.___._ e CPF:__.___.___._ nascido em __/__/____,est completamente isento de qualquer acusao, tendo ela repercusses legais ou no, que eu possa vir posteriormente a fazer e cujo contedo esteja contemplado por qualquer um dos itens deliberadamente especificados por este documento. Declaro que assinarei duas cpias deste documento (cada uma pertencente cada parte envolvida na relao sexual) previamente ao incio e imediatamente aps a concluso da relao sexual, alm de rubricar todas as pginas contidas neste documento para assegurar a totalidade e a fidedignidade de todas as informaes nelas descritas, desta forma dando f que os itens especificados por este documento foram satisfatoriamente contemplados. Antes do incio da relao sexual delimitada por este documento cabe tambm ao homem revisar as informaes contidas e, em caso de concordncia com todos os termos preenchidos pela mulher, assinlo e rubricar todas as pginas nele contidas.
Data:__/__/____
Assinatura prvia(Mulher): ____________________
Assinatura posterior(Mulher):____________________
Assinatura (Homem):____________________
ESPECIFICAES DA RELAO SEXUAL:
Obs: Para as questes cujo preenchimento depende da assinalao de [_] preencha todos os espaos designados com um V declarando que concorda ou com um X declarando que no concorda. No deixe espaos em branco. Art1: Perodo para o qual este documento de consensualidade possui validade:
De __/__/____ s__:__ horas __/__/___ s __:__ horas.
Art 2: Nmero mximo de relaes sexuais serem realizadas dentro do
perodo especificado com o qual concordo:_____; ou [_] intederminado.
Art3: Declarao de cunho da relao sexual:
[_] Relao Casual. / [_] Relao afetiva.
Art4: Das responsabilidades e segurana da relao sexual:
A relao sexual se dar:
[_] Com o uso de mtodos contraceptivos. / [_] Sem o uso de mtodos contraceptivos. Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior declare o(os) mtodo(os) contraceptivo(os) que sero utilizados:_________________________________
Art 5: Das responsabilidades e propsito da relao sexual:
[_] Com fins de procriao. / [_]Sem fins de procriao. Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior ou, no caso da ocorrncia de uma gravidez indesejada decorrente da relao sexual especificada por este documento, voc est disposta a assegurar a inimputabilidade absoluta/ isentar o homem referido por este documento da responsabilidade de eventualmente assumir a paternidade, prover penso alimentcia ou qualquer tipo de penalidade judicial prescrita pela Lei? [_] Eu me comprometo / [_] Eu no me comprometo.
Art6 Dos possveis riscos patognicos.
Voc possui alguma doena sexualmente transmissvel? [_]Sim. / [_]No. / [_]Indeterminado Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior ou possua alguma suspeita, especifique a(as) doena(as) sexualmente transmissvel(eis):__________________________________________
Art7: Das partes do corpo envolvidas em eventuais prticas de penetrao;
[_] Nenum. / [_]Vagina. / [_]nus. / [_]Boca. / [_]Laringe. / [_] Outro Caso tenha respondido opo Outro na questo anterior especifique:______________________
Art8: Das parafilias
Declare a(as) parafilia(as) que voc est disposta praticar, especialmente a(as) que podem acarretar em algum vestgio fsico ou psicolgico, temporrio ou permanente, aps o trmino da relao sexual: [_] Nenhuma Utilizao de fora fsica: [_]Leve. / [_]Moderada. / [_]Intensa. Utilizao de palavras de baixo calo: [_]Leve. / [_]Moderada. / [_]Intensa. Utilizao de prticas Sado-Masoquistas: [_]Leve. / [_]Moderada. / [_]Intensa. Utilizao de prticas de Dominao/ Submisso: [_]Leve. / [_]Moderada. / [_]Intensa. Utilizao de prticas de Scat: [_]Sim. / [_]No Utilizao de objetos perfurocortantes ou contundentes de qualquer espcie: [_]Sim. / No. Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior especificar objeto(os):______________ Prtica de Insero de objetos ou partes do corpo em cavidades corporais: [_]Sim. / [_]No. Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior especificar objeto(os), parte(es) do corpo e cavidade(es) corporal(ais):______________ Utilizao de restritores de movimento ou de sentidos (cordas, algemas, vendas, faixas, correntes, grilhes, abafadores, estruturas etc..): [_]Sim. / [_]No. Caso tenha respondido afirmativamente questo anterior especificar restritor(es):_____________ Declare qualquer outra prtica no especificada pelos itens acima que possa acarretar em algum vestgio fsico ou psicolgico, temporrio ou permanente: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________