Tipos de estudios clnico epidemiolgicos

Pita Fernndez S.
Unidad de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A
Corua. Pita Fernndez, S. Epidemiologa. Conceptos bsicos. En: Tratado de Epidemiologa
Clnica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de Epidemiologa Clnica, Departamento de
Medicina y Psiquiatra. Universidad de Alicante: 1995. p. 25-47.

Los estudios epidemiolgicos clsicamente se dividen en Experimentales y No experimentales. En

los estudios experimentales se produce una manipulacin de una exposicin determinada en un
grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a
otra intervencin. Cuando el experimento no es posible se disean estudios no experimentales que
simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar (1-5). En la Tabla 1 se
resumen los diferentes tipos de estudios. Si ha existido manipulacin pero no aleatorizacin se
habla de estudios Cuasiexperimentales. Existen diferentes clasificaciones de los diferentes estudios
y as tambin algunos autores describen los estudios como se sealan en la Tabla 2. (6)
Las diferentes estrategias de los diferentes estudios han hecho que en la literatura cientfica exista
una proliferacin de nombres y sinnimos cuando se hace referencia a los estudios epidemiolgicos.
Resumimos en la Tabla 3 alguno de estos sinnimos.
Dado el objetivo introductorio de este apartado presentamos muy brevemente las caractersticas
fundamentales de los diferentes tipos de estudios.

Estudios descriptivos
(Nota del docente: los estudios descriptivos se caracterizan por no tener una hiptesis verificable. A
menudo son llamados estudios generadores de hiptesis).
Estos estudios describen la frecuencia y las caractersticas ms importantes de un problema de
salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales para los administradores
sanitarios as como para los epidemilogos y los clnicos. Los primeros podrn identificar los
grupos de poblacin ms vulnerables y distribuir los recursos segn dichas necesidades y para los
segundos son el primer paso en la investigacin de los determinantes de la enfermedad y la
identificacin de los factores de riesgo (5,6).
Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecolgicos, los estudios de series de
casos y los transversales o de prevalencia.
Estudios ecolgicos: Estos estudios no utilizan la informacin del individuo de una forma aislada
sino que utilizan datos agregados de toda la poblacin. Describen la enfermedad en la poblacin en
relacin a variables de inters como puede ser la edad, la utilizacin de servicios, el consumo de
alimentos, de bebidas alcohlicas, de tabaco, la renta per cpita Un ejemplo de este estudio sera
correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per cpita de cigarrillos.
Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigacin de una posible relacin
entre una enfermedad y una exposicin determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan muy
rpidamente, prcticamente sin coste y con informacin que suele estar disponible. As por ejemplo
los datos demogrficos y el consumo de diferentes productos se pueden correlacionar con la
utilizacin de servicios sanitarios, con registros de mortalidad y registros de cncer.
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La principal limitacin de estos estudios es que no pueden determinar si existe una asociacin entre
una exposicin y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecolgica consiste precisamente en
obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basados en datos poblacionales. Otra gran
limitacin de los estudios ecolgicos es la incapacidad para controlar por variables potencialmente
confusoras. La asociacin o correlacin que encontremos entre dos variables puede ser debida a una
tercera variable que a su vez est asociada con la enfermedad y la exposicin objeto de estudio.
Series de casos: Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con
un diagnstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una caracterstica de una
enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hiptesis. Muchas veces documentan
la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una
vigilancia epidemiolgica.
Estos estudios aunque son muy tiles para formular hiptesis, no sirven para evaluar o testar la
presencia de una asociacin estadstica. La presencia de una asociacin puede ser un hecho fortuito.
La gran limitacin de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.
Estudios transversales: Este tipo de estudios denominados tambin de prevalencia, estudian
simultneamente la exposicin y la enfermedad en una poblacin bien definida en un momento
determinado. Esta medicin simultnea no permite conocer la secuencia temporal de los
acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposicin precedi a la enfermedad o
viceversa.
La realizacin de este tipo de estudios requiere definir claramente:
a.
La poblacin de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados.
b.
La poblacin susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente
los que pueden ser incluidos en dicho estudio.
c.
La seleccin y definicin de variables por las que se va a caracterizar el proceso.
d.
Las escalas de medida a utilizar.
e.
La definicin de "caso".
Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una
enfermedad o de un factor de riesgo.
Esta informacin es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar
sus necesidades. As mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hiptesis
etiolgicas.

Estudios analticos
(Nota de equipo docente: los estudios analticos se caracterizan por tener una hiptesis verificable).
Estudio de casos y controles: Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra
variable de inters) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la
enfermedad. La relacin entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina
comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y los controles (5,6).
A este tipo de estudio que es de los ms utilizados en la investigacin se le podra describir como un
procedimiento epidemiolgico analtico, no experimental con un sentido retrospectivo, ya que
partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos
llamados casos y controles segn tengan o no la enfermedad.
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En los estudios de casos y controles (Tabla 4) tenemos casos expuestos (a), casos no expuestos (c),
controles expuestos (b) y controles no expuestos (d). En este estudio la frecuencia de exposicin a
la causa entre los casos (a/c) se compara con la frecuencia de exposicin en una muestra que
represente a los individuos en los que el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia de
exposicin es (b/d). Si la frecuencia de exposicin a la causa es mayor en el grupo de casos de la
enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociacin entre la causa y el efecto.
La medida de asociacin que permite cuantificar esta asociacin se llama "odds ratio" (razn de
productos cruzados, razn de disparidad, razn de predominio, proporcin de desigualdades, razn
de oposiciones, oposicin de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas,
oportunidad relativa) y su clculo se estima:
OR = (a*d)/(b*c)
Los grandes temas que se deben abordar al realizar un estudio de casos y controles son despus de
la definicin de caso, la seleccin de los controles y las fuentes de informacin sobre la exposicin
y la enfermedad. No es el objetivo de este apartado realizar una revisin exhaustiva del diseo de
este tipo de estudios por lo que resumiremos diciendo que la seleccin de los casos debe:
a.
b.

Establecer de forma clara y explcita la definicin de la enfermedad y los criterios

de inclusin.
Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes:
1. Cambian sus hbitos en relacin con la exposicin.
2. Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y
la supervivencia puede estar relacionada con la exposicin.

La seleccin del grupo control debe tener en cuenta:

a.
b.

La funcin del grupo control es estimar la proporcin de exposicin esperada en un

grupo que no tiene la enfermedad.
Los controles deben ser representativos de la poblacin de donde provienen los
casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos
representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de
una misma poblacin.

Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma
probabilidad de haber estado expuestos.
Estudio de cohortes (o de seguimiento): En este tipo de estudio los individuos son identificados
en funcin de la presencia o ausencia de exposicin a un determinado factor. En este momento
todos estn libres de la enfermedad de inters y son seguidos durante un perodo de tiempo para
observar la frecuencia de aparicin del fenmeno que nos interesa. Si al finalizar el perodo de
observacin la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir
que existe una asociacin estadstica entre la exposicin a la variable y la incidencia de la
enfermedad.
La cuantificacin de esta asociacin la podemos calcular construyendo una razn entre la incidencia
del fenmeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenmeno en los no expuestos
(lo). Esta razn entre incidencias se conoce como riesgo relativo y su clculo se estima como (Tabla
5):

RR = Ie/Io = [a/(a+b)]/[c/(c+d)]
En este tipo de estudio como quiera que los participantes estn libres de la enfermedad al inicio del
seguimiento, la secuencia temporal entre exposicin y enfermedad se puede establecer ms
claramente. A su vez este tipo de estudio permite el examen de mltiples efectos ante una
exposicin determinada.
Las ventajas y limitaciones de este tipo de estudio y de los diferentes tipos de estudios se resumen
en la Tabla 6 (6).
Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relacin
temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la
exposicin como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inici. En los prospectivos la
exposicin pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que an no ha sucedido es la presencia de
la enfermedad. Por tanto se requiere un perodo de seguimiento en el futuro para determinar la
frecuencia de la misma. Este tipo de estudios son de la suficiente complejidad para requerir, no slo
un equipo multidisciplinario que los aborde sino una cantidad de recursos suficientes para
mantenerlos a lo largo del tiempo.

Estudios experimentales
En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la investigacin. Este
tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas
o para la evaluacin de actividades de planificacin y programacin sanitarias. Como en los
estudios de seguimiento los individuos son identificados en base a su exposicin, pero a diferencia
de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposicin. El gran
control que se tiene sobre el diseo facilita la interpretacin de las asociaciones como causales. Para
el mdico clnico es de gran inters poder realizar inferencias causales en medio de la incertidumbre
que rodea la prctica clnica ya sea en actividades de prevencin, de diagnstico o teraputicas
(7,8).
Los estudios experimentales pueden ser considerados:
1.

2.

Teraputicos (o prevencin secundaria) se realizan con pacientes con una

enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un
procedimiento para disminuir sntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir
el riesgo de muerte por dicha enfermedad.
Los preventivos (o prevencin primaria) evalan si una agente o procedimiento
reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales
preventivos se realizan entre individuos sanos que estn a riesgo de desarrollar una
enfermedad. Esta intervencin puede ser sobre una base individual o comunitaria a
toda una poblacin determinada.

Ensayo clnico: Es el estudio experimental ms frecuente. Los sujetos son pacientes y evala uno o
ms tratamientos para una enfermedad o proceso. La validez de este estudio radica
fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables ms
relevantes en relacin al problema a estudiar. El diseo del estudio debe contemplar bsicamente:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

La tica y justificacin del ensayo.

La poblacin susceptible de ser estudiada.
La seleccin de los pacientes con su consentimiento a participar.
El proceso de aleatorizacin.
La descripcin minuciosa de la intervencin.
El seguimiento exhaustivo que contemple las prdidas y los no cumplidores.
La medicin de la variable final.
La comparacin de los resultados en los grupos de intervencin y control.

Ensayos de campo: Tratan con sujetos que an no han adquirido la enfermedad o con aqullos que
estn en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la
administracin de vacunas o el seguimiento de dietas.
Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de
diseos suelen ser cuasiexperimentales (existe manipulacin pero no aleatorizacin), en los que una
o varias comunidades recibirn la intervencin, mientras que otras servirn como control.
Los estudios experimentales si tienen un diseo cuidadoso con un tamao muestral suficiente, un
proceso de aleatorizacin adecuado, una intervencin y un seguimiento perfectamente controlados
pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de
relaciones causales entre variables.

TABLAS.

CONTINUACION TABLA 6

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