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a aprender son todas aquellas que permitan un control efectivo de la tensin o activacin emocional (fisiolgica), as como la modificacin de los
contenidos cognitivos ms superficiales (Ej., auto-verbalizaciones) que ocurren antes, durante y despus del enfrentamiento con las situaciones
problema.
El procedimiento consta de tres fases: educativa, entrenamiento o adquisicin de habilidades y aplicacin.
1) Fase educativa. Se trata de proporcionar informacin sobre la gnesis y mantenimiento de los fenmenos emocionales problemticos. El objetivo no
es eliminar el estrs, sino considerar las situaciones estresantes como problemas que se pueden resolver. En este sentido se ha de proponer un
modelo comprensible que permita a la persona reconocer sus elementos en la situacin problema, as como interpretar de forma adecuada las
relaciones entre ellos. La figura 5 muestra un modelo que puede utilizarse como ejemplo.
Es importante que la persona comprenda la naturaleza transaccional de sus reacciones de estrs. La explicacin del modelo debe dejar clara la
naturaleza interactiva de los elementos incluidos. Una vez que la persona ha comprendido el modelo, es necesario recoger toda la informacin posible
sobre la morfologa y relaciones funcionales entre los elementos del entorno y la respuesta. Para este fin pueden utilizarse registros en las situaciones
problema, entrevistas con la persona y personas cercanas, instrumentos de auto-informe, etc. Es importante permitir que la persona cuente su historia
o su visin del problema. A partir de esta informacin bruta es fcil indagar sobre los componentes relevantes para una adecuada formulacin
psicolgica del problema. El planteamiento inicial del problema puede ser til en la planificacin y el establecimiento de metas y objetivos a corto, medio
y largo plazo. Se debe poner especial nfasis en la formulacin de objetivos realistas.
Como resultado de esta fase, la persona debera: a) disponer de un modelo alternativo de mantenimiento de sus reacciones de estrs; b) deben
haberse identificado y aclarado los desencadenantes, distinguiendo los estresares globales de los puntuales o situacionales y aquellos modificables de
los que no los son; c) debera haberse aclarado si el dficit de la persona se debe a una falta de competencia (habilidades) o de ejecucin (beneficios
secundarios, creencias disfuncionales, etc.).
2) Fase de entrenamiento o adquisicin de habilidades. La persona debe ser capaz de distinguir claramente entre las situaciones modificables de
aquellas que no los son. En las primeras (modificables) los esfuerzos de la persona irn encaminados al control de las situaciones (tcnicas
instrumentales), mientras en las segundas (no modificables), los esfuerzos estarn centrados en la emocin que se experimenta (tcnicas paliativas).
Se trata de adquirir las habilidades y destrezas necesarias para el manejo de las respuestas fisiolgicas y cognitivas problemticas as como de
asegurarse de que la persona es capaz de ponerlas en prctica. Estos dos objetivos dan lugar a las fases de adquisicin y ensayo.
Las estrategias a entrenar pueden agruparse en cuatro grandes categoras: habilidades cognitivas, de control de la activacin emocional, conductuales
y de afrontamiento paliativo.
Habilidades cognitivas. La reestructuracin cognitiva, la detencin del pensamiento, y las auto-instrucciones son las principales estrategias a entrenar.
El entrenamiento en auto-instrucciones consiste en la modificacin de las verbalizaciones negativas presentes en la respuesta de afrontamiento de la
persona por otras positivas antes, durante y despus de la interaccin con la situacin problema. Las auto-instrucciones deben tener las siguientes
caractersticas: a) deben adaptarse a las necesidades especficas del/los pacientes; b) deben estar construidas y redactadas con palabras del paciente;
c) deben ser concretas, no demasiado generales (puede llevar a la repeticin mecnica); d) deben estar orientadas al control y la competencia y
centradas en el presente o futuro inmediato; e) deben integrarse de forma natural en las situaciones y no considerarlas como un ritual mecnico
aislado. Adems puede ser de utilidad establecer contratos para ponerlas en prctica y generar algn tipo de regla mnemotcnica para facilitar su
aplicabilidad.
Para facilitar la adquisicin de esta habilidad se pueden utilizar tarjetas en las que la persona anote las auto-verbalizaciones positivas entrenadas.
Tambin es de utilidad la imaginacin. Se puede construir una jerarqua de situaciones difciles para reproducirlas en imaginacin, de manera que
cuando la personase imagina enfrentndose a la situacin problema, ponga en marcha las autoinstrucciones entrenadas.
Habilidades de control emocional. La principal estrategia es la relajacin. Esta puede obtenerse de diferentes formas (Ej., relajacin muscular
progresiva, por imaginacin, por respiracin y por meditacin).
Habilidades conductuales. La principal es la exposicin8. Otras estrategias como el modelado o el ensayo de conductas se aplican para la modificacin
de parmetros morfolgicos de las respuestas problema.
Habilidades paliativas. Las principales son la distraccin, cambio de perspectiva, y habilidades sociales, como la expresin adecuada de afecto y la
gestin del apoyo social de que se disponga.
Pautas para llevar a cabo la refocalizacin atencional o distraccin
Explicar el sentido de la tcnica: no se trata de escaparse del problema, se trata de no prestar atencin a estmulos (Ej., pensamientos rumiativos)
cuando hacerlo no modifica el problema y amplifica los sntomas o el malestar asociado. El objetivo es refocalizar o redirigir la atencin hacia estmulos
que al menos produzcan un beneficio en alguno de los dos parmetros (solucin del problema/ bienestar emocional).
Seleccionar posibles fuentes de distraccin relevantes para la persona (contar coches de una marca, prendas de vestir, realizar tareas domsticas,
etc.).
Las tareas utilizadas como distractores deben suponer una importante implicacin conductual (Ej., ejercicio fsico), atencin a estmulos externos (Ej.,
describir el entorno), empleo de recursos cognitivos (Ej., contar hacia atrs a partir de un nmero) y contenido social (Ej., realizar actividades en grupo).
Una vez identificadas las situaciones problema y los distractores la persona debe implicarse activamente en la refocalizacin, moviendo su linterna
mental hacia los estmulos acordados Una vez que la persona es capaz de poner en marcha las principales habilidades necesarias para un adecuado
afrontamiento del problema, deben organizarse de acuerdo con los cuatro pasos del afrontamiento: preparacin, afrontamiento (confrontacin real y
manejo de la activacin emocional) y anlisis de las consecuencias auto-refuerzo del xito. Estos principios deben utilizarse para construir los
denominados planes de afrontamiento. Estos planes pretenden integrar todo lo aprendido y organizarlo de manera que permita el enfrentamiento con
las situaciones problema. El control del propio comportamiento durante estas situaciones se realiza mediante las auto-instrucciones. Estas autoinstrucciones deben dirigir la actividad durante la situacin, para lo que deben cumplir las siguientes funciones: a) identificar y definir la situacin; b)
prepararse para el afrontamiento; c) coordinar el afrontamiento y activar la puesta en marcha de las habilidades necesarias; d) corregir posibles
dificultades y fracasos; e) organizar los procesos motivacionales y f) analizar la situacin una vez finalizada.
3) Fase de aplicacin o puesta en prctica y seguimiento. Durante esta fase la persona debe poner en prctica lo aprendido en situaciones reales. Para
conseguirlo se le somete a niveles moderados y controlables de estrs (inoculacin) a modo de vacunas conductuales. Con este procedimiento se
pretende activar las estrategias aprendidas as como comprobar hasta qu punto son eficaces y si existen problemas en su puesta en prctica. La tabla
10 muestra los principales objetivos dentro de esta fase.
Las principales estrategias son el ensayo en imaginacin, el ensayo conductual y la exposicin en vivo graduada.
Modelado, metforas y ensayo en imaginacin. Una buena forma de fortalecer lo aprendido es ver a alguien hacerlo. La utilizacin de observacin de
personas cercanas competentes, filmaciones (Ej., pelculas), lecturas, metforas o incluso del terapeuta en situaciones similares puede ser de gran
utilidad. Los modelos deben ser variados, similares a la persona(sexo, edad, etc.), crebles y con un nivel de competencia ligeramente superior al del
paciente. Pueden utilizarse instrucciones de manera simultnea a la observacin del modelo. Debe mantenerse la atencin de forma sostenida sobre el
modelo y pedir a la persona que resuma o integre lo observado tras la sesin. Es preferible que la persona genere ciertas reglas sobre las relaciones
estmulos-respuesta-consecuencias que mostraba el modelo. Para facilitar la generalizacin a situaciones de la vida de la personase pueden utilizar
metforas y el ensayo en imaginacin. Se construye una jerarqua con las situaciones ms estresantes a las que se enfrente el paciente. Se ordenan
de mayor a menor nivel de dificultad. La persona debe reproducir las situaciones en imaginacin permitiendo la aparicin de la respuesta de estrs y
hacindole frente con las habilidades aprendidas.
Ensayo conductual. Puede utilizarse la inversin de roles (terapeuta-paciente). El objetivo es que la personase enfrente a situaciones simuladas o
reales al principio ms controlables y progresivamente con ms imprevistos. En dichas situaciones la persona ir poniendo en prctica sus habilidades
mientras el terapeuta observa y da feedback.
Exposicin in vivo graduada. La persona ha de enfrentarse progresivamente a las situaciones reales de la jerarqua previamente construida valorando
el resultado obtenido en cada una de ellas.
Caractersticas principales de los ensayos en vivo
- Caractersticas principales de las situaciones utilizadas para el ensayo:
similitud con las situaciones problema
situaciones concretas, observables y de resultados medibles
jerarquizarlas por dificultad
Especificar de forma clara que es lo que se debe hacer
Realistas y convenidas con el paciente.
Conjuntamente, se espera que cuando se apliquen los cinco componentes de una forma eficaz a
un problema incrementen la probabilidad de descubrir y llevar a cabo la solucin ms eficaz. El
orden de las cinco etapas representa una secuencia lgica y prc tica para el entrenamiento, y
para una aplicacin sistemtica y adecuada.
Este orden no significa que la SP se desarrolle
siempre en una secuencia unidireccional comenzando en la primera fase y terminando en la
ltima, sino que una buena SP conlleva que el sujeto pase de una fase a otra y pueda retroceder
a etapas previas antes de que complete el proceso.
Existe una serie de trminos que se han diferenciado para que no se confundan entre s
(DZurilla, 1986, 1988; DZurilla y Goldfried, 1971; DZurilla y Nezu, 1982; Nezu y Nezu, 1991):
Solucin de problemas: proceso cognitivo-afectivo-conductual a travs del cual un individuo o un
grupo identifican o descubren medios efectivos para enfrentarse con los problemas que
encuentran en su vida cotidiana. Este proceso incluye la generacin de soluciones alternativas y
la toma de decisiones o eleccin conductual. Entiende que la SP social es al mismo tiempo un
proceso de aprendizaje social, una tcnica de automanejo y una estrategia general de
afrontamiento.
Problema: es una situacin de la vida que demanda una respuesta para el funcionamiento
efectivo, pero para la cual ninguna respuesta efectiva est inmediatamente aparente o
disponible en ese momento para el individuo o para el grupo enfrentado con la situacin. En
sta, el individuo o el grupo percibe una discrepancia entre lo que es (circunstancias actuales o
anticipadas) y lo que debera ser (circunstancias que se demandan o se desean).
Solucin: es una respuesta de afrontamiento o un patrn de respuesta que es efectivo en alterar
la situacin problemtica y/o las reacciones personales propias para que no sea percibida a partir
de ah como un problema, mientras que, al mismo tiempo, maximiza otras consecuencias
positivas (beneficios) y minimiza otras consecuencias negativas.
La efectividad de cualquier solucin particular puede variar para distintos individuos o diferentes
ambientes, de acuerdo con las normas, valores y niveles del solucionador del problema o de
otras personas significativas que son responsables de evaluar la ejecucin del que ha
solucionado el problema.
Puesta en prctica de la solucin: ejecucin de la respuesta de solucin, que no es slo una
funcin de la SP, sino de otros factores relacionados con la historia de aprendizaje del individuo,
como dficit de habilidades de ejecucin, inhibiciones emocionales y dficitmotivacional
(reforzamiento).
Competencia social: es un amplio rango de habilidades sociales, competencias conductuales y
conductas de afrontamiento que capacita a un individuo para enfrentarse de manera efectiva
con las demandas de cada da.
En este contexto, la ejecucin de la SP efectiva es slo uno de los componentes de la
competencia social, aunque uno muy significativo.
En la primera fase del entrenamiento en SP, orientacin general hacia el problema, se prentende
que el sujeto (DZurilla y Goldfried, 1971) acepte el hecho de que las situaciones problemticas
forman parte de la vida diaria y de quees posible hacerles frente de forma eficaz, reconozca las
ejemplo, dficit de habilidades, inhibicin emocional). Si despus de llevar a cabo todas las
evaluaciones y las correcciones se realiza ade cuadamente la solucin al problema, el
proceso habr finalizado; si no se encuentra una salida al problema y no pueden aplicarse
exitosamente las estrategias, habra que ayudarle al paciente a concluir que el problema es
irresoluble y centrarse en otro tipo de tcnicas. El perfeccionismo en la SP y la incapacidad
de aceptar que algunos problemas son irresolubles tal como estn formulados son a veces
caractersticas de personas con el patrn tipo A y tras tornos relacionados con el estrs,
que conducen a no resolver los problemas. Como ya hemos comentado, el entrenamiento
especfico en SP es una parte bsica de una intervencin cuando aplicamos esta tcnica,
pero no hay que olvidarse de la fase previa de evaluacin y de la posterior de mantenimiento
y generalizacin. Para sta, resultan de gran ayuda las distintas tareas que el paciente ha
llevado a cabo en las sesiones de terapia y en las tareas para casa. Otro modo de favorecer la
generalizacin es proporcionar al paciente material distinto en las sesiones, que luego puede
seguir usando una vez que el tratamiento concluya, como el manual para el paciente
(Becoa, 1993) o los que habitualmente se incluyen en los manuales sobre esta terapia. En
un nivel prctico, la aplicacin del entrenamiento en SP se puede ejecutar de dos modos: 1)
con entrenamiento secuencial en las distintas fases a lo largo de las sucesivas sesiones del
tratamiento, y 2) entrenando al individuo en todas las fases de SP, desde las primeras
sesiones, e ir profundizando en la SP comenzando con problemas hipotticos, solucionando los
problemas del sujeto simblicamente y, por ltimo, remediando sus problemas en las
situaciones reales. El nmero de sesiones para el tratamiento de SP oscila entre 4 y 6
(Hawton y Kirk, 1989), 6 y 10 (Heppner y Killerbrand, 1991), 10 (Nezu et al., 1989) y entre 14
y 16 (DZurilla, 1986). Aplicaciones El entrenamiento en solucin de problemas sociales de
DZurilla ha sido utilizado en un amplio conjunto de conductas (Becoa, 1993; Becoa y
Gutirrez-Moyano, El refuerzo puede ser tanto una autoafi rmacin positiva o algo ms
tangible como comprarse un objeto o realizar una actividad. Captulo 5. Terapia cognitivoconductual 103 1987; DZurilla, 1986; Nezu y Nezu, 1991), como: intervencin en crisis,
sustancias adictivas (alcohol, drogas, tabaquismo, obesidad, juego patolgico), trastornos de
ansiedad y estrs, depresin, problemas de pareja, malos tratos, problemas comunitarios, bajo
rendimiento acadmico e indecisin vocacional, control de la ira y de la agresividad en nios
normales y retrasados, pacientes con esquizofrenia, entre otros. En los ltimos aos, destaca
su aplicacin a la depresin, en particular por parte del grupo de Nezu (Nezu, Nezu y Perri,
1989). Desde su aparicin, la terapia de SP ha sido considerada como una de las que mayor
futuro tienen en el campo del tratamiento. Parece que los aos han confirmado esta
prediccin. Hoy se aplica a gran nmero de problemas y tiene una gran aceptacin entre los
terapeutas. Esto ha sido debido, tal como ms de un autor ha indicado, a que tiene la
ventaja de basarse en principios de sentido comn, y es por lo tanto atractiva tanto a los
pacientes como a los terapeutas. La solucin de problemas es, a veces, el nico tratamiento
que se necesita utilizar. Sin embargo, puede ser un adjunto a otros tratamientos psicolgicos
o fsicos (Hawton y Kirk, 1989, p. 425). Su rango de aplicacin a distintos problemas es
amplio; pero aunado a ese importante rango de aplicaciones va adquiriendo ms importancia
conocer para qu problemas comportamentales es ms efectiva, ya sea sola o dentro de un
paquete de tratamiento, junto con aquellos factores que impiden una adecuada aplicacin de
esta terapia. Distintos autores se han detenido en el anlisis de aquellos factores que impiden
a los sujetos funcionar de manera apropiada en el entrenamiento en SP (por ejemplo,
Chiauzzi, 1991). Un aspecto en el que debe profundizarse en los prximos aos con las
terapias de SP es demostrar su mayor eficacia que otras terapias que tienen buenos
resultados en trastornos especficos, como es un buen ejemplo aplicada al tratamiento de la
depresin, donde el entrenamiento en SP es superior a un grupo de no tratamiento o lista de
espera, pero debe dar un paso ms para demostrar que, si se emplea sola, obtiene
resultados semejantes a la terapia cognitiva de Beck. No cabe duda de que la facilidad y
racionalidad de este entrenamiento continuar aadiendo adeptos en el futuro. Ello
redundar en un mayor anlisis y validacin de la eficacia de esta tcnica para solucionar
problemas humanos.