Dominio 10: Principios vitales

La paciente expresa que le gustara que se tenga en cuenta durante su estancia hospitalaria
su creencia religiosa por el catolicismo, en la cual refiere no tener ninguna clase de
restriccin religiosa y por tanto no solicita apoyo espiritual. Acepta transfusiones
sanguneas adems refiere a haber sido transfundida en otras ocasiones. Expresa que el
principal valor que practica es el respeto y posee una conexin estrecha con la msica.
Observacin: Este dominio no se encuentra alterado ya que la paciente presenta principios
vitales en buen estado, acepta mtodos utilizados en el servicio hospitalario, no tiene
problemas en toma de decisiones y refiere que su principal valor es el respeto.
Dominio 11: Seguridad-Proteccin
La paciente se le realiz procedimiento invasivo de va venosa el da 23/04/16. En la escala
de Braden - Bergstron result un puntaje de 17 en la cual se considera un riesgo bajo. En
la escala de Morse result un puntaje de 45 considerando un riesgo bajo en el cual se
recomienda acciones de implementacin de planes de prevencin de cadas estndar. Piel
no integra de apariencia seca, con presencia de lesin secundaria por celulitis en miembro
inferior izquierdo sin causa confirmada. Presenta riesgo de cada y de alteraciones
nerviosas o vasculares debido a edema. No presenta upp, ni riesgo de aspiracin. Refiere
dificultad para eliminar secreciones debido a inmovilidad y dolor actual. No presenta
riesgos de lesiones propias u a otras personas.
Observacin: Este dominio se encuentra alterado ya que presenta lesin en la piel por
complicacin con posible adaptacin de prtesis en rodilla. Adems presenta riesgo de
cadas debido a la inmovilidad y posibles riesgos de upp.
Dominio 12: Confort
La paciente refiere dolor y/o malestar localizado en miembro inferior izquierdo el cual
punta con una intensidad de 8/10, el cual es paliado mediante la administracin de
tramadol 50 mg IV c/d 8 horas. Afirma sentir nuseas y vmitos no cuantificados atribuidos
a su enfermedad actual.
Observacin: Este dominio se encuentra alterado debido a presencia de cuadros hemticos,
dolor y malestar debido a ciruga de artroplastia de rodilla hace un ao que presento
complicaciones.

Etiqueta:
Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Riesgo de infeccin (00004)

Clase 1: Infeccin

Definicin: Riesgo de ser invadido por organismos patgenos.

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
RELACIONADO CON
Defensas primarias inadecuadas: Traumatismo tisular (p. ej., trauma, destruccin tisular).
Diagnstico de Enfermera (NANDA)
Riesgo de infeccin r/c Defensas primarias inadecuadas: Traumatismo tisular (p. ej.,
trauma, destruccin tisular).
La piel acta como una barrera primaria ante
el ingreso de agentes patgenos al
organismo. Con una artroplastia total de
rodilla, por ende, se tiene riesgo de infeccin
en la herida o infeccin profunda alrededor
Justificacin
de la prtesis, es decir con foco en el rea
intervenida, con microorganismos
provenientes del ambiente o de la propia
piel.
Factor de cuidado

Asistencia en la gratificacin de las

necesidades humanas.

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Nivel 1 Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)
Definicin: Resultados que describen actitudes, comprensin y acciones con respecto a la
salud y a la enfermedad.
Nivel 2 Clase: (T) Control del riesgo y seguridad
Definicin: Resultado que describen el estado de seguridad de una persona y/o las acciones
para evitar, limitar o controlar las amenazas identificables para la salud.
Nivel 3 Resultados: Control de riesgo (1902)
Definicin: Supervisar los factores de riesgo de la conducta personal.
Escala(s): Nunca demostrado (1), Raramente demostrado (2), A veces demostrado (3),
Frecuentemente demostrado (4), Siempre demostrado (5).
INDICADORES 1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(190220)
La paciente no conoce
Identifica los
ampliamente aquellos
factores de riesgo.
agentes que pueden
ocasionar riesgo a su

salud.
La paciente no emplea
alternativas de
informacin acerca de
su salud lo cual no
posibilita que mejore
su salud.

(190219)
Busca
informacin
actual sobre
riesgos para la
salud.

NIC
Nivel 1 dominio: salud fisiologa (II)
Definicin: Cuidados que apoyan la regulacin homeosttica.
Nivel 2 campo: Control de piel/heridas
Definicin: Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos
NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES
(3590) Vigilancia de la piel
Realizar curacin diaria de la herida
Definicin: Recogida y anlisis de datos
Vigilar signos de infeccin
del paciente con el propsito de
mantener la integridad de la piel y las
membranas mucosas.
(3660) Cuidados de las heridas
Ensear a la paciente los cuidados de
Definicin: Prevencin de
la herida en casa.
complicaciones de las heridas y
Instruir sobre un adecuado lavado de
estimulacin de la curacin de las
manos.
mismas.
Etiqueta:
Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Riesgo de cadas (00155)

Clase 2: Lesin fsica

Definicin: Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las cadas que puede causar dao
fsico.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Prtesis en las extremidades inferiores
Me duelen las piernas para caminar
Edad igual o superior a 65 aos
RELACIONADO CON
Condiciones postoperatorias
Diagnstico de Enfermera (NANDA)
Riesgo de cadas r/c condiciones postoperatorias
Justificacin

Los trastornos de movilidad fsica producen

limitacin en el movimiento independiente.

Se comprende que la movilidad e
inmovilidad se contemplan de manera
sociolgica, psicolgica y
fundamentalmente. Los trastornos de
movilidad fsica se expresan con la poca
fuerza para realizar un movimiento y con
sensacin de pesadez en los grupos
musculares, esto afecta en la realizacin de
las actividades de la vida diaria como la
dificultad para subir escaleras y los cambios
en la marcha. Estos trastornos causan dolor
muscular los cuales pueden presentarse en
estado de reposo o en ejercicio.
Factor de cuidado

Asistencia en la gratificacin de las

necesidades humanas.

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Nivel 1 dominio: Conocimiento y conducta de salud (II)
Definicin: Resultados que describen actitudes, comprensin y acciones con respecto a la
salud y a la enfermedad.
Nivel clase 2: Control del riesgo y seguridad (T)
Definicin: Resultados que describen el estado de seguridad de una persona y/o las
acciones para evitar, limitar o controlar las amenazas identificables para la salud
Nivel 3 resultados: Conducta de prevencin de cadas (1909)
Definicin: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de
riesgo que podran producir cadas en el entorno personal.
Escala(s):
INDICADORES 1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(190923) Pide
Paciente refiere querer
ayuda
ser autnomo en su
cuido de la cual no
solicita ayuda a la
deambulacin.
(190903) Coloca
Paciente requiere
barreras para
educacin para
prevenir cadas
minimizar el riesgo de
cadas en el hogar.
NIC
Nivel 1 dominio: Fisiolgico: bsico
Definicin: Cuidados que apoyan el funcionamiento fsico

Nivel 2 campo: Control de la inmovilidad

Definicin: Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las
secuelas
NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES
(0940) Cuidados de
Mantener la posicin correcta
traccin/inmovilizacin:
en la cama para fomentar la
Definicin: Actuacin ante un paciente
traccin.
que tiene un dispositivo de traccin /o
Vigilar la piel y las
inmovilizacin para inmovilizar y
prominencias seas para ver si
estabilizar una parte del cuerpo.
hay signos de lceras por
decbito.
Vigilar la circulacin,
movimientos y sensibilidad de
la extremidad afectada.
(0740) Cuidados del paciente encamado
Colocar al paciente con una
Definicin: Fomento de la comodidad,
alineacin corporal adecuada.
la seguridad y la prevencin de
Subir las barandillas, si
complicaciones en el paciente que no
procede.
puede levantarse de la cama.
Cambiarlo de posicin, segn
lo indique el estado de la piel.
Vigilar el estado de la piel.
Etiqueta:
Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Deterioro de la integridad cutnea

(00046)
Clase 2: Lesin fsica

Definicin: Alteracin de la epidermis y/o de la dermis

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Alteracin de la superficie de la piel
Se me roncho la pierna
RELACIONADO CON
Deterioro de la circulacin
Diagnstico de Enfermera (NANDA)
Deterioro de la integridad cutnea r/c Deterioro de la circulacin
Justificacin

En la celulitis se producen varias

alteraciones estructurales de la dermis,
principalmente en la microcirculacin y
dentro del adiposito. Esta puede dividirse en
cuatro estadios: 1) alteracin arteriolar
precapilar, conllevando a una modificacin

de la permeabilidad venocapilar, as como a

una ectasia capilar con edema y trasudado
pericapilar e interadipocitario. 2) el edema
causa cambios metablicos los cuales
conllevan a hiperplasia e hipertrofia del
entramado reticular y por ende a la
formacin de un entramado reticular
irregular de las fibras argentafines
pericapilares y periadipocitarias,
produciendo la formacin de septos. 3) las
fibras de colgeno ligados entre si alrededor
de los adipocitos, forman micromdulos. 4)
la esclerosis causa macrondulos formados
por la confluencia de microndulos, con
alteracin de los capilares similares a las que
habitualmente se observan en la evolucin
de las enfermedades varicosas como la
ectasia, aneurismas y el engrosamiento de la
capa basal, crendose de esta manera un
crculo vicioso.
Factor de cuidado

Uso sistemtico del mtodo cientfico de

solucin de problemas para la toma de
decisiones

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Nivel 1 dominio: Salud psicosocial (III)
Definicin: Resultados que describen el funcionamiento psicolgico y social.
Nivel clase 2: Integridad tisular
Definicin: Resultados que describen la condicin y funcin de los tejidos corporales de
una persona
Nivel 3 resultados: Curacin de la herida: por primera intencin (1102)
Definicin: Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos posterior a un cierre
intencionado.
Escala(s): Extenso (1) Sustancial (2) Moderado (3) Escaso (4) Ninguno (5)
INDICADORES 1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(110208) Eritema
Se evidencia zona de
cutneo
lesin con eritema
circundante
adems de dolor referido
por la paciente.
(110209) Edema
Se evidencia edema en el
perilesional
paciente en miembro
inferior acompaado de
rubor y calor

NIC
Nivel 1 dominio: Fisiolgico complejo
Definicin: Cuidados que apoyan la regulacin homeosttica
Nivel 2 campo: Control de la piel/heridas
Definicin: Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos
NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES
(3480) Monitorizacin de las
Controlar el estiramiento del
extremidades inferiores
msculo en el tobillo y en el
Definicin: Recogida, anlisis y uso de
pie.
los datos del paciente para clasificar el
Examinar si en el pie ha)'
riesgo y prevenir lesiones en las
evidencias de presin (es decir,
extremidades inferiores.
presencia de enrojecimiento
localizado, aumento de la
temperatura, ampollas).
(3540) Prevencin de las ulceras por
Utilizar una herramienta de
presin
valoracin de riesgo
Definicin: Prevencin de la formacin
establecida para valorar los
de lceras por presin en un individuo
factores de riesgo del individuo
con alto riesgo de desarrollarlas.
(escala de Braden).
Vigilar estrechamente cualquier
zona enrojecida.
Darse la vuelta con cuidado (p.
ej., evitar golpes) para evitar
lesiones en una piel frgil.
Ensear a los miembros de la
familia/cuidador a vigilar si
hay signos de rotura de la piel,
si procede.
Etiqueta:
Dominio 12: Confort

Dolor agudo (00132)

Clase 1:

Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin

tisular real o potencial o descrita en tales trminos (International Association for the
Study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Informe codificado (p. ej., uso de una
Me duele mucho la pierna
escala de dolor).
Expresa dolor.

RELACIONADO CON
Agentes lesivos (p. ej., biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos).
Diagnstico de Enfermera (NANDA)
Dolor agudo r/c Agentes lesivos (p. ej., biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos).

Justificacin

El dolor surge como respuesta ante una

lesin fsica tisular real producto de la
incisin quirrgica realizada durante la
operacin. El dao tisular es comunicado a
travs de mensajeros qumicos a los
nocireceptores, que son los receptores
encargados de llevar la informacin al SNC.
La paciente curso una ciruga de artroplastia
de rodilla en el 2015 el cual presenta
complicaciones manifestando dolor.

Factor de cuidado

Asistencia en la gratificacin de las

necesidades humanas

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Nivel 1 Dominio: Salud percibida (V)
Definicin: Resultado que describen las impresiones de la persona sobre la salud y la
asistencia sanitaria.
Nivel 2 Clase: (V) Sintomatologa
Definicin: Resultados que describen los indicios de una enfermedad, lesin o perdida en
una persona.
Nivel 3 Resultados: Nivel de dolor (2102)
Definicin: Resultados que describen la escala de dolor de una persona.
Escala(s): Nunca demostrado (1), Raramente demostrado (2), A veces demostrado (3),
Frecuentemente demostrado (4), Siempre demostrado (5).
INDICADORES 1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(210221)
Son frecuentes las
Dolor referido.
molestias, malestares y
dolores referidos por la
paciente.
(210206)
Debido a las molestias
Expresiones
y los episodios
faciales de dolor.
continuos de dolor, sus
expresiones mostraban
claramente el malestar
que est presentando.

NIC
Nivel 1 dominio: salud fisiologa (II)
Definicin: Cuidados que apoyan la regulacin homeosttica.
Nivel 2 campo: Control de frmacos
Definicin: Intervenciones para facilitar los efectos deseados de los agentes
farmacolgicos.
NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES
(2210) Administracin de analgsicos
Administrar analgsicos y/o frmacos
Definicin: Utilizacin de agentes
complementarios cuando sea necesario
farmacolgicos para disminuir o
para potenciar la analgesia.
eliminar el dolor.
Controlar signos vitales antes y
despus de administrar los analgsicos
narcticos, segn protocolo de la
institucin.
(2380) Manejo de la medicacin
Ayudar a la paciente a realizar los
Definicin: Facilitar la utilizacin
ajustes necesarios en el estilo de vida
segura y efectiva de los medicamentos
asociados a ciertos medicamentos, si
prescritos y de libre dispensacin.
procede
Explicar al paciente la accin y los
efectos secundarios esperados de la
medicacin.
Etiqueta:
Dominio 12: Confort

Nuseas (00134)
Clase 1: Confort fsico

Definicin: Sensacin subjetiva desagradable en la parte posterior de la garganta y el

estmago que puede o no dar lugar a vmitos.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Sensacin nauseosa.
He tenido nuseas y vmitos desde hace 8
das
Expresa tener nuseas
RELACIONADO CON
Dolor
Diagnstico de Enfermera (NANDA)
Nuseas r/c dolor

Justificacin

Estmulos que influyen directamente sobre

el centro del vmito (CV). ste se localiza
en la formacin reticular del tronco del
encfalo y recibe impulsos aferentes
viscerales procedentes del tracto
gastrointestinal (faringe, estmago, intestino,
conductos biliares, mesenterio y peritoneo) y
de otros rganos como el corazn y sistema
uroexcretor. La inflamacin, isquemia,
oclusin y perforacin de estas estructuras
genera impulsos que son conducidos por el
vago y el simptico activando el CV. En este
proceso se hallan implicados algunos
neurotransmisores como la dopamina,
histamina y serotonina que actan a travs
de la interaccin con sus respectivos
receptores (D2 , H1 y HT3 ,
respectivamente).
Una vez activado el CV, ste transmite
seales eferentes a travs del vago, nervio
frnico y nervios espinales hacia el
estmago, intestino delgado, diafragma y
musculatura abdominal, responsables, en
ltima instancia, de la secuencia final del
vmito: el aumento de la presin
intragstrica y la expulsin del contenido
gastroesfgico hacia la boca.

Factor de cuidado

Asistencia en la gratificacin de las

necesidades humanas

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Nivel 1 dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)
Definicin: Resultados que describen actitudes, comprensin y acciones con respecto a la
salud y a la enfermedad
Nivel clase 2: Conducta de salud (O)
Definicin: Resultados que describen las acciones de una persona para promover o
restaurar la salud.
Nivel 3 resultados: Control de nuseas y vmitos (1618)
Definicin: Acciones personales para controlar sntomas de nuseas, esfuerzos para vomitar
y vmitos.
Escala(s): Nunca demostrado (1), Raramente demostrado (2), A veces demostrado (3),
Frecuentemente demostrado (4), Siempre demostrado (5)

INDICADORES
(161802)
Describe factores
causales
(161805) Utiliza
medidas
preventivas

JUSTIFICACIN
Paciente refiere nauseas
constantes sin causas
justificables.
La paciente requiere
educacin del
profesional de salud para
orientacin de medidas
que ayuden a la mejora
de sintomatologa
nauseosa.

NIC
Nivel 1 dominio: Fisiolgico: bsico
Definicin: Cuidados que apoyan el funcionamiento fsico
Nivel 2 campo: Fomento de la comodidad fsica
Definicin: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando tcnicas fsicas
NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES
(1450) Manejo de las nuseas
Verificar los efectos de las
Definicin: Prevencin y alivio de las
nuseas.
nuseas.
Identificar factores (p. ej.,
medicacin y procedimientos) que
pueden causar o contribuir a las
nuseas.
Asegurarse de que se han
administrado antiemticos eficaces
para evitar las nuseas siempre que
haya sido posible (exceptuando el
caso de nuseas relacionadas con
el embarazo).
Fomentar el descanso y el sueo
adecuados para facilitar el alivio
de las nuseas.
(1570) Manejo del vmito
Valorar el color, la consistencia, la
Definicin: Prevencin y alivio del
presencia de sangre, la duracin y
vmito.
el alcance de la emesis.
Identificar factores (medicacin y
procedimientos) que pueden
causar o contribuir al vmito.
Colocar al paciente de forma
adecuada para prevenir la
aspiracin.
Utilizar higiene oral para limpiar

boca y nariz.
Limpiar despus del episodio del
vmito poniendo especial atencin
en eliminar el olor.