VULVOVAGINITIS CAUSADA POR TRICHOMONA VAGINALIS,

CNDIDA ALBICANS, CNCER CERVICOUTERINO IN SITU, VPH Y

ECTROPIN.
Contreras Arenas Dillan
Estrada Ortiz Irving Javier
Garca Alatorre Erendira Luara
Gonzlez Rojas Carlos
Hernndez Gonzlez Miguel Abraham
Segura Linares Ricardo
Resumen:
Palabras clave: Vulvovaginitis, Tricomona Vaginalis, Cndida Albicans, Ectoprin, Cncer crvico
uterino, Virus del Papiloma Humano
Introduccin:
Trichomona Vaginalis es un agente protozoario parasitario flagelado (4 posterior y una anterior) y
de forma oval, es anaerobio, mide aproximadamente 10nm de largo por 7nm de ancho que se aloja
en vulva, vagina y crvix, posee una membrana ondulante, se reproduce por fisin binaria
longitudinal, posee un periodo de incubacin de 4 a 28 das y es el agente causal de la
tricomoniasis.
Este protozoario tiene una distribucin global sin relacin a alguna temporada del ao, que se
presenta en todos los estratos econmicos y razas por igual sin ninguna preferencia notable; sin
embargo, existe una notable tendencia hacia el sexo femenino en una proporcin de 36:1 respecto al
sexo masculino con una prevalencia en el grupo de edad de 25 a 44 aos. En Mxico se estimaron
en 2011, 113843 casos registrados colocndolo como la 12va causa de enfermedades transmisibles.
Se transmite exclusivamente por contacto sexual. Los factores de riesgo son infecciones de
transmisin sexual, parejas mltiples, falta del uso de anticonceptivos y contacto sexual frecuente.
El mecanismo de infeccin consiste en adherirse a clulas epiteliales vaginales por medio de
adhesinas cambiando de forma oval a ameboidea, fagocita clulas epiteliales, inmunolgicas y
eritrocitos, degrada inmunoglobulina G y A a travs de glucocinasas, cistein proteasas, factor de
desprendimiento clulas, factor ltico, superxido dismutasa, que le ayudan a neutralizar las
sustancias reactivas de oxigeno (ROS) y evadir la respuesta inmune.
Dentro de las manifestaciones clnicas de tricomona vaginalis se encuentra en primera instancia un
periodo asintomtico de 6 meses aproximadamente y puede clasificarse en asintomtica, aguda o
grave. En las infecciones graves existe una vulvitis marcada debido a la leucorrea con un flujo
verde o amarillento, espumoso y mucopurulento. Tambin se observan un puntilleo hemorrgico
eritematoso caracterstico conocido en clnica como Crvix en fresa. En las infecciones crnicas

predominan los sntomas mencionadas, pero ahora acompaados de prurito intenso y dispareunia,
con una secrecin vaginal escasa y mezclada con moco.
Para establecer un diagnstico adecuado y certero en Mxico en la mayora de los casos se utiliza
observacin en fresco, donde se observan los movimientos ondulados de T. Vaginalis. Para el
tratamiento la primera lnea de eleccin es metrodinazol en una dosis nica de 2 gramos o 500 ml
cada 12 horas por 7 das, en caso de presentar resistencia se elige como segunda opcin el tinidazol
en dosis nica de 2 gramos.
Junto a T Vaginalis se encuentra Cndida albicans, como uno de los agentes etiolgicos ms
comunes de la vuvlovaginitis; Cndida es un hongo polimrfico a menudo en forma de levadura
con gemacin mediante la formacin de blastoconidias, capaz de formar hijas estimulado por
factores ambientales, cuando se observa en sus etapa inicial an unida a una clula tiene aspecto de
retoos y se denominan tubos germinales; otras formas elogiadas con restricciones a intervalos se
denominan pseudohifas por carecer de paredes paralelas y tabicacin de las hifas verdaderas , su
pared celular est constituida por manosa, glucanos y quitina, tambin posee una capa externa
fibrilar de glicoprotenas y manano, es oportunista y es miembro del microbioma humano normal
que habita en algunas partes del tracto gastrointestinal, aparato reproductor y piel.
Dentro de la epidemiologia no se conoce una real incidencia de la candidiasis vaginal debido a la
automedicacin de pacientes que al tener alteraciones en su flujo vaginal toman antibiticos sin
alguna precaucin. Por otro lado se ha estimado que el 75% de todas las mujeres, en algn
momento de su vida , va a desarrollar infeccin vaginal por hongos y de estas 40% a 50% desarrolla
recurrencias . Cerca del 5% presentan infecciones recurrentes, hasta 4 casos por ao. Suelen ser de
fcil erradicacin pero de no hacerlo se piensa en una relacin con otras inficiones como VIH o
diabetes; C.Albicans es el responsable del 90% de las infecciones por hongos. Los factores de
riesgo comprobados son el uso de antibiticos de amplio espectro, gestacin, diabetes mellitus,
anticonceptivos orales de alto contenido de estrgenos y otros factores no tan respaldados son: el
sexo oro genital, duchas vaginales y relaciones sexuales sin proteccin.
Estos organismos suelen existir como comensales, pero inmediatamente se presentan las
condiciones adecuadas que generan la enfermedad, se transforman de la forma micela a la forma de
hifas o pseudohifas que se unen a las clulas epiteliales humanas por la protena de superficie de la
pared de la hija (HWP1), que tambin se encuentra en tubos germinales e hifas, algunas
manoprotenas se fijan a fibronectinas, colgenas y laminina, las hifas secretan protenas y
fosofolipasas capaces de digerir queratina y colgena lo que facilita la invasin a tejidos
profundos.
En las manifestaciones clnicas tenemos un flujo vaginal caracterstico de una infeccin por hongos
que es muy fluido, blanco, con presencia de placas en la pared vaginal tpicamente como requesn,
tambin en presencia de un rash geogrfico simtrico en vulva o rea perineal se debe sospechar
de cndida. La candidiasis en fase aguda suele ser asintomtica acompaada solo del flujo vaginal
anormal y en una candidiasis crnica existen manifestaciones multisistmicas como endocarditis,
neumona, esofagitis, cistitis, meningitis, peritonitis hasta la muerte

El diagnstico es mltiple desde una tincin de gram, cultivo en agar sangre, Saburaud, pero el
diagnostico especfico para C.Albicans es el cultivo en agar harina de maz o agar arroz donde se
expresa la forma de resistencia exclusiva de C Albicans, que son las clamidosporas. El tratamiento
consiste en sistemticos anti fngicos, se usa nistatina tpica o compuestos azlicos en lesiones
superficiales; la anfotericina B, fluconazol y caspofungina se reservan para la enfermedad invasora.
Cervicovulvovaginitis infecciosa a la inflamacin de la mucosa vaginal, cuya causa principalmente
se debe a infecciones por hongos, bacterias, y protozoarios
Se caracteriza por uno o ms de los siguientes sntomas: aumento en la cantidad de la secrecin
vaginal, prurito, ardor, irritacin, disuria, dispareunia y fetidez vaginal siendo ms frecuente
Gardnerella, Estreptococo del grupo B, Clamidya Trachomatis as como cndida albicans.
Para deteccin oportuna de vaginitis, infecciosa se debe realizar historia clnica detallada en historia
sexual.
El estudio microscpico del frotis (Gram o estudio cistolgico cervicovaginal o papanicolau)
estudios de eleccin que detectan vaginitis infecciosa

El ectropin es una eversin glandular del epitelio cilndrico endocervical hacia el exocrvix,
presentndose generalmente como una alteracin que rodea el orificio cervical externo. La eversin
del epitelio cilndrico se caracteriza por ser pronunciada en los bordes anterior y posterior del
exocrvix y menor en sus porciones laterales. Es un proceso normal y fisiolgico. La prevalencia
del ectropin en edad reproductiva es variable, pero existe una mayor incidencia en el grupo de 14 a
37 aos. Es raro en pacientes post menopusicas por disminucin de estrgenos y secundaria a
atrofia e inversin del crvix. La presencia del ectropin es influenciada por los estrgenos, siendo
frecuente despus de la menarca, embarazadas y pacientes con tratamiento hormonal combinado.
La manifestacin clnica cuando la lesin ya es extensa es una leucorrea mucosa que aumenta a la
mitad del ciclo con el aumento de estrgenos y la ovulacin, tambin hay sangrado post coital y
por contacto; estas zonas expuestas poseen una respuesta inmune celular disminuida en
comparacin al epitelio escamoso, por lo que estas presentan una mayor predisposicin a
enfermedades como VIH e infeccin por VPH. El diagnstico es por medio de exploracin vaginal
y el tratamiento consiste en criociruga o electro fulguracin.
El Virus del papiloma humano (VPH) es un virus de tamao pequeo no encapsulado, con una
estructura icosadrica y una cadena doble de ADN circular de 7500 a 8000 pb . Pertenece a la
familia de los papovaviridae. Son parsitos especficos ampliamente distribuidos en la naturaleza e
infectan tanto aves como mamferos. Usualmente el resultado de la infeccin es la formacin de un
crecimiento benigno, verruga, o papiloma, ubicado en cualquier parte del cuerpo. Al menos 58
serotipos de VPH representan un riesgo importante en la produccin del cncer cervicouterino. La
replicaron de los virus de papiloma humano depende del grado de diferenciacin de los
queratinocitos; las partculas vricas maduras solo se detectan en los ncleos del estrado corneo y
granuloso. Los efectos citoplasmticos que se observan en el epitelio es la aparicin de coilocitos o
clulas coilocticas caracterizadas por una vacuolizacin peculiar, son secundarios a la interferencia
ocasionada por el virus en la diferenciacin celular del husped. Aun no se conoce como este virus
tiene la capacidad de atravesar la piel intacta: solo se sospecha que los micro traumas facilitan su
acceso a las capas ms profundas de la piel y mucosas.
El mecanismo de patogenicidad de VPH se inicia con la infeccin de la capa basal de las clulas
epiteliales, donde el virus expresa protenas E1 y E2 asociadas a la replicacin y transcripcin del
ADN viral. Las protenas E5, E6 y E7 son capaces de inducir proliferacin de las clulas basales y
parabasales , provocando la hiperplasia del epitelio. En las capas ms superficiales se expresan las
protenas L1 y L2 que codifican la cpside y posterior ensamblaje de partculas virales. Las
protenas E6 y E7 participan en el proceso de oncognesis; la protena E6 de los tipos 16 y 18
tienen una gran capacidad de interactuar con protenas celulares de la regulacin del ciclo celular.
Dentro de las protenas que son degradadas destaca la P53, cuya misin es proteger la integridad del
genoma durante el ciclo celular, impidiendo que se propaguen mutaciones a las clulas hijas que
pueden evolucionar hacia una neoplasia. La protena E7 coopera con la E6 en la inmortalizacin de

los queratinocitos, intercalando con protenas reguladoras del crecimiento celular como p107 y
p310 relacionados con el gen pRB, cclica A y los factores de transcripcin de la familia AP1. Los
condilomas acumulados o verrugas genitales son lesiones benignas producidas por el V de los tipos
6 y 11, en tanto los VPH oncognicos 16 y 18, generalmente se asocian a lesiones subclnicas,
neoplasias intraepiteliales y cncer ano- genital; de manera frecuente en la mujer VPH se asocia al
inicio del cncer cervicouterino en un 90% de los casos.
El diagnstico clnico para VPH son las caractersticas verrugas en el rea vaginal, sin embrago,
solo funciona para los serotipos no oncognicos; para estos serotipos oncognicos se recomienda
un ensayo con base en la reaccin de polemizaras de cadena (PCR). El tratamiento depender del
tipo de serotipo que este infectando al paciente; en los serotipos no oncognicos se remueven las
verrugas por medio de criociruga o electrocoagulacin; para los serotipos oncognicos se emplea
la biopsia en cono como medida teraputica en etapas tempranas, de no funcionar se recomienda
extirpar el tumor o en un caso ms avanzado extirpar el o los rganos afectados.
Cncer cervicouterino
Es un problema de salud pblica que constituye la enfermedad neoplsica ms mortal y comn en el
gnero femenino, siendo la causa de muerte por neoplasias malignas ms comn entre el rango de
los 25 a 64 aos de edad. Cada ao se reportan alrededor de 500,000 casos nuevos diagnosticados
en todo el mundo y se estima que ellos producen 231,000 muertes por ao, de las cuales el 80% de
ellas ocurren en pases en vas de desarrollo. La poblacin femenina de origen latinoamericano es
considerada como de alto riesgo para desarrollar Cncer cervicouterino (CaCu) reportndose 68,000
casos nuevos por ao; estudios sealan que los pases latinoamericanos con ms incidencia son
Mxico y Chile siendo de menor incidencia Cuba, Puerto Rico y Argentina. En Mxico en el ao
2012 reportaron 9,000 casos nuevos de CaCu invasivo de los cuales se registraron 4,000 muertes en
el mismo ao principalmente en ciudades como Colima, Nayarit y Yucatn. Existen muchos
factores de riesgo para el desarrollo de CaCu como la mala higiene personal y del hogar, relaciones
sexuales sin proteccin, parejas mltiples, inicio de una vida sexual activa temprana, tabaquismo,
desnutricin, pacientes con inmunodeficiencias, mujeres de 25 a 64 aos de edad, infecciones
vaginales recurrentes, el uso de anticonceptivos como el DIU as como tratamientos hormonales,
pero de manera importante en el 90% de los casos el antecedente de la infeccin por el virus del
papiloma humano (VPH).
El crvix normal se compone de distintos tipos de epitelio, el canal medio y el crvix superior estn
compuestos de epitelio columnar secretor mientras que la vagina y el ectocrvix distal est
compuesto de epitelio escamoso que reemplazaran algunas clulas columnares para formar el canal
uterovaginal formando la unin escamo columnar (UEC) esta unin est ubicada frecuentemente
entre el ectocrvix central y el canal cervical inferior, pero esta zona cambia de lugar por el
desarrollo fetal y la menopausia (En la edad reproductiva la UEC se mueve hacia afuera por
estimulo hormonal), esta zona de transformacin de epitelio ocurren metaplasias que es el cambio
de un tipo celular maduro por otro, y por cada metaplasia existe un potencial neoplsico. El pH
acido vaginal provoca irritacin mecnica que induce a una metaplasia escamosa, esto forma un
espacio entre el rea original y una nueva UEC conocida como zona de transicin que tambin
posee cierto potencian neoplsico sin embargo, la mayora de los carcinomas ocurre en la UEC
presentando dos tipos de crecimiento; el crecimiento exoftico que crece hacia afuera debido a la
localizacin de la UEC que se ubica en el orificio cervical externo predominante en mujeres jvenes

en edad reproductiva y el crecimiento endoftico hacia adentro que es predominante es grupos de

edad ms avanzados pues la UEC est en el canal cervical , es decir, durante la menopausia. Como
ya se mencion el VPH es el agente causal del CaCu en el 90% de los casos debido a la produccin
de coilocitos y tambin es causante de mltiples lesiones cervicales como el ectropin que
aumentan an ms la posibilidad de desarrollar CaCu.
Las neoplasias preinvasivas y la invasin temprana suelen ser asintomticas, por ello el diagnstico
por excelencia es a travs de la evaluacin citolgica de endocrvix y exocrvix. Algunos sntomas
que se llegan a presentar son molestia postcoital, sangrado intermenstrual o postmenopusico,
descarga vaginal con mal olor, dispareunia y dolor plvico. Posteriormente se presentan toda la
sintomatologa mencionada y de sangrado crnico con una anemia posterior, edema en
extremidades inferiores por oclusin de linfticos o trombosis venosa de la iliaca externa, en casos
ms avanzados se llega a la insuficiencia renal, problemas de la miccin y defecacin y en estadios
finales sntomas de metstasis avanzada o sistmica.
Para el diagnstico oportuno no existe una prueba ms confiable que una citologa exfoliativa mejor
conocida como Papanicolau posteriormente se recomienda una biopsia para observar la malignidad
del tumor y poder clasificarlo en las diferentes escalas siendo la ms recomendada la clasificacin
TNM; existen otras pruebas en caso de no contar con una biopsia, pero la certeza no est 100%
asegurada como lo son el ultrasonido, rayos X o una tomografa Axial Computarizada (TAC). El
tratamiento solo ser efectivo en los primeros estadios segn la clasificacin FIGO mediante la
quimioterapia y el uso teraputico de la biopsia en cono tratando de eliminar las clulas neoplsicas
en su totalidad, pero de no mostrar mejora en el paciente se entra en criterios para el cuidado
paliativo (Cuadro I).
El pronstico de los pacientes segn la escala de FIGO en estadios II tienen mayor disponibilidad a
que el tratamiento funcione, pero a partir de este estadio la efectividad disminuye llegando hasta el
estadio III donde el 98% de los pacientes tienen un cncer diseminado no tratable que culminar
con la muerte del paciente.
Presentacin del caso:
Paciente femenino de 38 aos de edad, casada, escolaridad primaria inconclusa que se presento a la
consulta por flujo vaginal abundante de color verde-amarillento en ocaciones sanguinolento,
espumoso, con irritacin vulvar, y olor ftido, con dos semanas de evolucin
Situacin socioeconmica baja con ambiente de hacinamiento y promiscuidad. Aseo personal y
cambio de ropa interior cada tercer da. Fuma desde los 20 aos de edad de 6 a 10 cigarrillos al da,
niega alcoholismo.
Menarca a los 15 aos de edad normorreica, ritmo regular de 28x3 actualmente modificados de
28x7, fecha de ultima menstruacin 15 das previos a la fecha de interrogatorio, inicio de vida coital
a los 15 aos de edad,parejas sexuales tres, gesta ocho, partos seis, abortos dos, niega cesaras.
Lleva control de la fertilidad con DIU desde hace cuatro aos, el cual hasta la fecha sin revisin,
refiere flujo vaginal crnico, nunca se ha realizado un examen de deteccin oportuna de cancer.
A la exploracin clnica general se evidencia paciente en buenas condiciones generales con signos
vitales TA 110/80, pulso de 80 por min, FC 78 por minuto, FR 22 por minuto temperatura 37 ,talla
1.60m peso 46 kg ideal 54kg.
A la exploracin ginecobstetrica en la inspeccin de caracteres sexuales secundarios son acordes a
edad y sexo, hiperemia vulvar y con flujo proveniente de vagina de color verde amarillento

espumoso y ftido. En el tacto vaginal vagina amplia elastica rugosa cervix de multipara posterior
resistente de superficie irregular con flujo de huella de sangrado.
En la exploracin bimanual utero en anterversion de dimensiones aproximadas 8x6x6 cm de
longitud tranverso y antero posterior respectivamente, movilizacin no dolorosa y anexos no
palpables. Especulocospia cervix de 4x3cm aprox rugoso a expensas de salida de tejido
enodcervical periorificial de 2cm y superficie de flujo verde amarillento y punteado petequial se
aprecia las riendas del dispositivo intrauterino paredes vaginales y fondo de saco posterior con
flujo ya descrito e hiperemia ademas placa blanquecinas adherente histerometria de 7.5cm
Se tom muestra para citologa cervical y colposcopia.
En exudado vaginal se encontr, T. vaginalis en movimiento en pruebas en fresco y esporas de C.
Albicans, adems de C. albicans en agar sabouraud, mientras que el suero humano mostro tubo
germinativo de C. albicans.
Diagnostico presuntivo vulvovaginitis causada por Trichomonas Vaginalis, Cndida Albicans Y
Garnerella Vaginalis.
El tratamiento para Cndida Albicans fue Clotrimazol 100 mg en vulos vaginales, 2 vulos
durante tres das; para la infeccin por Trichomonas Vaginalis y por Garnerella se receto
metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas por va oral, durante 7 das.
El resultado de citologa exfoliativa cervical reporta la presencia de papanicolao clase III, con
lesiones intraepiteliales de tipo inflamatorias con presencia de coiolocitos que sugiere una infeccin
por VPH y una displaca cervical severa.
En el resultado colposcopico se observo cervix zona de tipificacin atpica con puntillo, mosaico,
vasos atpicos, ectropin.
En el ndice colposcopico combinado da un puntaje total de 6, lo cual nos indica presencia de un
NIC II o NIC III, por lo cul se decidi realizar un biopsia en cono, para un diagnostico definitivo y
como mtodo de tratamiento, lo que nos revel la presencia de neoplasia maligna, se establece
diagnostico de cancer crvicouterino in situ.
Discusin:
La vulvovaginitis puede afectar a las mujeres de cualquier edad y es muy comn. Puede ser causada
por bacterias, hongos levaduriformes, virus y otros parsitos. Tambin puede ser producida por
algunas enfermedades de transmisin sexual, as como por sustancias qumicas variadas que se
encuentran en baos de espumas, jabones y perfumes. Los factores ambientales, como una mala
higiene y alergenos, tambin pueden causar esta afeccin.
El sistema de Nugent que clasifica la microbiota vaginal en normal, intermedia y VB, para lo cual
se cuantifican los lactobacilos y otros dos morfotipos: cocobacilos Gram variable/gramnegativos,
caractersticos de Gardnerella vaginalis/Prevotella.7 Los cuales al realizarlos a paciente dieron
positivos a Trichomonas, Garnerella y Candida Abicans.
En el caso presentado la paciente no solo contaba con una vulvovaginitis causada por los agentes
trichomona y cndida albicans, si no que se encontro por colposcopia cancer in situ relacionado por
VPH.

El virus del papiloma humano (VPH) es considerado el factor ms importante que contribuye al
desarrollo de la neoplasia intraepitelial y cncer cervical, donde tambin participan otros factores
como inicio temprano de actividad sexual, mltiples parejas, presencia de enfermedades de
transmisin sexual, tabaquismouso prolongado de anticonceptivos orales, un nivel
soco econmico bajo. Los cambios fisiolgicos e inmunolgicos del epitelio glandular que ocurren
en su forma de eversin durante la pubertad y el periodo reproductivo de la mujer, predisponen a un
incremento del riesgo de infeccin por VPH y su progresin latente.
Chavarro refiere (1) el importante papel que juega la infeccin por VPH para el desarrollo de
lesiones premalignas. Diversos estudios epidemiolgicos han permitido identificar algunos de los
factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la NIC y del cncer del crvix.
En las investigaciones actuales de Castrejon refiere que las infeccin persistentes con uno o ms de
lo tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68 ellos causan irremediablemente
una neoplasia cervical.
En estudios similares se demuestra que uno de los problemas fundamentales es que no todos los
sectores de la sociedad cuentan con los recursos y el conocimientos para acudir a los estudios de
diagnostico (papanicolao y colposcopia)y la ideologa de la poblacin femenina que an sigue
siendo un obstculo para llevar a cabo una deteccin oportuna de cncer cervicouterino.

Referencias: