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2013;28:186-95
ARTCULO ORIGINAL
Palabras clave: vescula biliar; colecistitis; colecistectoma laparoscpica; conversin a ciruga abierta; complicaciones.
Resumen
La colecistectoma laparoscpica es uno de los procedimientos quirrgicos practicados ms frecuentemente por
el cirujano general y en un importante nmero de casos
se efecta en pacientes mayores con gran inflamacin
vesicular, lo que pone a prueba los conocimientos y
habilidades del cirujano. Es perfectamente posible reconocer, antes del acto quirrgico, en cules pacientes
este resultar difcil en mayor o menor grado, para as
disear estrategias de manejo intraoperatorio que nos
permitan resolver favorablemente estos casos.
En este artculo, el cual se presenta acompaado
de videos de casos clnicos publicados en la pgina
electrnica de la Asociacin Colombiana de Ciruga
(http://www.ascolcirugia.org), se pretende mostrar
cules son las opciones de manejo en aquellos pacientes
cuyas colecistectomas son muy difciles por el grado
de inflamacin o por las enfermedades subyacentes y
que constituyen alternativas de manejo viables para
la colecistectoma laparoscpica clsica o para evitar
la conversin a ciruga abierta; aunque tambin, se
llama fuertemente la atencin sobre la necesidad de
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Introduccin
Cerca de 700.000 colecistectomas laparoscpicas se
practican anualmente en los Estados Unidos con una
frecuencia de lesin sobre la va biliar que alcanza el
0,6 %. El porcentaje de conversin a ciruga abierta es de
4,6 % en la ciruga electiva y de 9,4 % en la de urgencia.
En un estudio efectuado por el autor principal de este
artculo en el Hospital Mario Correa Rengifo de Cali,
este porcentaje de conversin en ciruga de urgencia
alcanz el 15 % 1.
Definicin
La colecistectoma laparoscpica difcil se refiere a
la extraccin quirrgica de la vescula cuando existen
algunas condiciones asociadas del mismo rgano o de
sus rganos vecinos o del paciente, que no permiten una
diseccin fcil, rpida y cmoda de la vescula, y que
se traducen en prolongacin del tiempo quirrgico y en
aumento del riesgo de complicaciones para el paciente.
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mejor es no graparlo con clips, sino anudarlo; los clculos impactados en la pared o en la bolsa de Hartmann;
los cambios en la anatoma del conducto y de la arteria
cstica, que son de diferente orden y manifestacin y se
presentan hasta en 38 % de los casos; y las anomalas o
aberraciones en la localizacin (anormal o atpica) (video
5), en el tamao o en el nmero de las estructuras, que
pueden ser muy comunes o muy raras. Varios de estos
problemas pueden coexistir y su coexistencia puede
contribuir al grado de dificultad (video 6) 8.
Los clculos en la va biliar principal o intrahepticos,
cuando se sospechan durante la ciruga por dilatacin
del coldoco y se pueden confirmar mediante una colangiografa, ponen a prueba la capacidad del cirujano
para explorar por laparoscopia la va biliar, para lo cual
se requiere de coledocoscopio, balones y canastillas o
de equipo de fluoroscopia con brazo en C. El sndrome
de Mirizzi, que altera enormemente la anatoma y hace
confundir muy fcilmente las estructuras, es una de las
mayores causas de dao iatrognico de la va biliar. Otras
causas son: fstula de la vescula hacia el duodeno (que
puede causar un leo biliar o un sndrome de Bouveret)
o hacia otras estructuras vecinas (estmago, coldoco,
colon); el cncer de la vescula biliar; la cirrosis heptica,
que favorece el sangrado y hace extremar y depurar ms
la tcnica de diseccin de la vescula en el hgado; la
pancreatitis aguda; el piocolecisto; la vescula escleroatrfica, y la vescula en porcelana. Las dos causas ms
frecuentes de conversin a ciruga abierta encontradas
en la literatura cientfica, son las adherencias densas en
el tringulo de Calot y el sndrome de Mirizzi 9-12.
Todos los factores anteriormente descritos hacen
la diferencia entre una colecistectoma fcil (su definicin es obvia) y una difcil. La colecistectoma
efectuada durante un episodio de colecistitis aguda,
debe clasificarse como una tcnica laparoscpica
avanzada, pues las lesiones del coldoco aumentan
proporcionalmente al grado de inflamacin y, si se
presenta inflamacin aguda concomitantemente con
inflamacin crnica, el grado de dificultad es mayor.
La inflamacin hace que el cirujano se confunda fcilmente e interprete errneamente la anatoma. Hay
dos tipos principales de identificacin equivocada
de la anatoma biliar. En el primero, se confunde
el coldoco con el conducto cstico, y se le colocan
clips y se corta; en el segundo, se lesiona un conducto
heptico derecho aberrante 13,14.
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Retractores en forma de abanico. Cuando hay hipertrofia heptica, el uso de este tipo de retractores ayuda a
separar adecuadamente el hgado y facilita la diseccin
de la vescula.
Retraer el estmago y el duodeno. En pacientes obesos con epipln voluminoso, es til colocar otro trocar
para separar estos rganos y los tejidos vecinos con una
pinza laparoscpica de agarre (grasper).
Aspiracin inicial de la vescula. En casos de hidrocolecisto o piocolecisto, la aspiracin inicial de la
vescula distendida permite tomarla y aplicarle retraccin
ceflica y lateral. La aspiracin se puede hacer con la
cnula que termina en forma de aguja o introduciendo
directamente el trocar lateral de 5 mm dentro de la
vescula y conectando la manguera de aspiracin a su
llave, lo cual permite una evacuacin ms expedita del
contenido vesicular.
Pinza de agarre (grasper) de dientes largos. Este
instrumento facilita la manipulacin de las vesculas
biliares de paredes muy gruesas e inflamadas.
Diseccin roma con la punta de la cnula de irrigacin-succin. Esta ayuda a separar en forma suave y
atraumtica los tejidos que estn adheridos a las paredes
de la vescula y, a la vez, permite aspirar el sangrado
que se produzca por dicha maniobra.
Colangiografa intraoperatoria. Se recomienda para
determinar la anatoma en casos difciles y con alto
riesgo de dao iatrognico de la va biliar 18 (figura 2).
Tcnica infundibular
Contraria a la visin crtica de seguridad, est la tcnica
infundibular en la cual se busca la forma de embudo que
presenta el adelgazamiento de la vescula para formar
el conducto cstico, o dicho de otra manera, consiste en
la identificacin y seguimiento en sentido ceflico del
conducto cstico, hasta el punto donde parece ensancharse
dentro de la vescula. Se puede obtener una falsa visin
infundibular cuando el coldoco se sigue hacia arriba
hasta ocultarse dentro de una masa inflamatoria.
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FIGURA 3. Aspecto derecho e izquierdo de la visin crtica de seguridad, en la que se identifican claramente que dos, y solo dos, estructuras
llegan a la vescula, con diseccin del tringulo de Calot y de la placa cstica.
Hacer esta errnea identificacin visual es ms probable cuando uno o ms de los siguientes factores est
presente: inflamacin grave aguda o crnica; presencia
de un clculo grande en la bolsa de Hartmann; adherencias entre la vescula y el conducto heptico, o posicin
intraheptica de la vescula biliar. La inflamacin crnica
tiende a causar retraccin de las estructuras en el hilio
heptico, recostando la vescula contra el conducto heptico comn. La inflamacin aguda o crnica tiende a
causar adherencias del heptico comn a la vescula y
hace que este parezca parte de la pared vesicular.
Infortunadamente, algunas veces, especialmente
si hay inflamacin aguda grave, se puede apreciar la
apariencia de embudo cuando el coldoco se diseca y
el conducto heptico comn est adherido al lado de la
vescula y el conducto cstico est oculto por detrs; as,
es posible colocar clips sobre el coldoco y dividirlo 33.
Tipos de conversin
La conversin a ciruga abierta se ha clasificado en dos
tipos: I, conversin forzada u obligada, por dao colateral
a un rgano vecino, hemorragia incontrolable o lesin
de la va biliar; y II, conversin electiva o programada
por falta de progresin en la ciruga y diseccin difcil
y riesgosa con prolongacin del tiempo quirrgico. Esta
ltima, a su vez, tiene tres categoras: por inflamacin,
por adherencias no inflamatorias o por alteraciones
anatmicas 28.
Asimismo, hay algunos factores que inciden en el
porcentaje de conversin; el ms importante y determinante de ellos es la experiencia del cirujano, pues lo que
para uno con mucha experiencia es fcil, para otro, que
no tenga tanta trayectoria, puede parecer muy difcil y
deber optar tempranamente por la conversin o tener
un porcentaje mayor de daos iatrognicos; por otra
parte, un cirujano experimentado puede tomar ms rpi-
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Referencias
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Videos
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10. lvarez LF, Rojas OL. Piocolecisto; clculos gigantes impactados; colangiocarcinoma
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