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Originales
La rehabilitacin de la anomia
desde una perspectiva multidimensional
L. Castejn Fernndez
F. Cuetos Vega
Departamento de Psicologa
Universidad de Oviedo
Resumen
La rehabilitacin de la anomia implica un conjunto
de factores que explican la complejidad de la intervencin que realiza el logopeda. En este artculo se
plant ea una propuest a mult idimensional para la
rehabilitacin de la anomia en la que el logopeda
desarrolla una triple adaptacin. En primer lugar,
la adaptacin al dficit que demanda al logopeda
conocer t ant o los niveles del procesamient o lingstico y los tipos de anomia como procedimientos
para evaluar y tareas apropiadas para promover la
recuperacin. En segundo lugar, la adaptacin a la
persona que lleva al logopeda a atender a un conjunto de variables afectivo- personales que explican la motivacin en el proceso de rehabilitacin y
la actitud del sujeto ante la anomia. Estos factores
personales determinan en cierta medida la eficacia
de la intervencin y desde una perspectiva multidimensional se consideran contenidos de la misma
que recaen sobre la habilidad comunicat iva del
logopeda para est ablecer una clima relacional
de rehabilitacin positivo. En tercer lugar, la adapt acin al cont ext o vincula el df icit con las dif icult ades que las personas encuent ran en la vida
cotidiana y destaca el potencial del ajuste y organizacin de los cont ext os nat urales, as como el
entrenamiento que los interlocutores, tienen en la
rehabilitacin de la anomia.
Correspondencia:
Luis Castejn Fernndez
Plaza Feijoo s/n
33003 Oviedo (Asturias)
Correo electrnico: luiscf@uniovi.es
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Este artculo ha sido financiado con el proyecto MCT-03-BSOOO777 del Ministerio de Educacin y Ciencia.
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Introduccin
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La adaptacin al dficit
en la rehabilitacin de la anomia
En el caso de las personas con afasia la intervencin desde la perspectiva de la neuropsicologa cognitiva es un proceso abierto. El componente del procesamiento lingstico daado y los procedimientos
para recuperarlo constituyen el ncleo de la bsqueda del logopeda y, esta bsqueda, no queda
resuelta siempre desde el principio, requiere un proceso de investigacin-intervencin, un proceso de
ajuste para encontrar las tareas especficas que
resuelvan la dificultad del sujeto (Fernndez y Cuetos,
2000).
La anomia es el sntoma ms comn de la afasia.
Se caracteriza por la dificultad del sujeto para encontrar palabras durante la produccin oral, tanto en el
discurso espontneo como en tareas especficas de
denominacin. La mayora de los sujetos con afasia
suelen presentar algn grado de anomia, e incluso
sujetos que evolucionan de forma favorable en la
rehabilitacin presentan una anomia persistente
(Pea-Casanova y Pamis, 1995).
Pero no podemos hablar de anomia en general
como si de un sntoma nico se tratase. Una anomia puede explicarse por un defecto producido en
dist int os niveles del proceso de nombrar y as la
variabilidad que manifiestan los sujetos se puede
agrupar en dist int as cat egoras de anomia. Para
poder determinar el tipo de anomia es indispensable un modelo de procesamient o lingst ico que
permita al logopeda diagnosticar con precisin el
trastorno y disear un programa de intervencin
ajustado al sujeto. A partir de una lnea base establecida en la evaluacin se elabora un programa de
rehabilitacin en el que detalla las tcnicas que va
a aplicar y el orden en que las va a aplicar (Cuetos,
2003).
La investigacin sobre la produccin oral realizada por la neuropsicologa cognitiva diferencia
tres niveles de procesamiento. El nivel semntico en
el que se activa el significado, el nivel lxico en el
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inteligible, hasta la combinacin de errores que llevan al sujet o al uso de neologismos o a la jerga
anosognsica. Los errores fonolgicos se producen
en el habla espont nea y t ambin en t areas de
denominacin, de repeticin y de lectura de palabras. El sujeto realiza con frecuencia aproximaciones a la palabra pero sin llegar a const ruirla por
completo.
El tipo de anomia se puede determinar a partir
del anlisis de las tareas que un sujeto es capaz de
realizar y de los errores que comete. De este modo,
un sujeto con anomia semntica tendr dificultades
en tareas que exijan acceder al significado: clasificacin de estmulos por categoras, determinar si
dos palabras t ienen el mismo signif icado o no,
emparejar dibujos, etc. Por el contrario, los afsicos
con anomia pura no consiguen recordar las palabras que intentan denominar, aun comprendindolas o siendo capaces de indicar alguno de los fonemas que las componen. Por su parte, los sujetos con
anomia fonolgica tienen dificultades en tareas de
repeticin o lectura en voz alta. La evaluacin del
sujeto, cuando nos informa del proceso o procesos
daados, es la base para elaborar un programa de
rehabilit acin adapt ado al df icit . A part ir de la
evaluacin es preciso disear las tareas necesarias
para recuperar la funcin daada. Vamos a presentar algunas de estas tareas mencionando algunos
casos concretos.
A. L. es una joven de 35 aos con estudios universitarios que presenta problemas de comprensin y
expresin como consecuencia de una lesin que
afecta a la regin tmporo-parietal-izquierda. En la
prueba de denominacin del Boston (Goodglass y
Kaplan, 1972) se constata la existencia de un trastorno anmico ya que slo consigue nombrar 20 de
los 60 dibujos presentados. Pero, qu caractersticas
tiene la anomia que presenta? Para responder a esta
pregunta el logopeda inicia un proceso de investigacin-intervencin en el que, con distintas tareas, unas
tomadas de la batera EPLA (Valle y Cuetos, 1995) y
otras diseadas especficamente, va obteniendo algunas certezas sobre el tipo de anomia:
En la tarea de emparejamiento palabra-dibujo
(EPLA) en la que tiene que sealar un dibujo en
una serie de cinco y en la prueba de asociacin
semntica (EPLA), en la que tiene que sealar la
palabra que tiene el mismo significado que la tarjeta, muestra dificultades, especialmente, con los
distractores semnticos. As, duda entre el cepillo
y el peine, entre la flecha, el arco y el dardo, entre
la jarra y la taza, etc.
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Actividades para afianzar la conceptualizacin como indicar por confrontacin oral (el
logopeda nombra la palabra) si una palabra
tiene un determinado fonema o indicar por
conf ront acin visual (ant e una imagen del
objet o o accin) si una palabra t iene un
fonema o no. El logopeda gestiona las ayudas
que ofrece.
Actividades de secuenciacin como trabajar con
ritmos fonticos, elaborar palabras a partir de una
determinada secuencia de fonemas o slabas,
identificar una slaba en una palabra (p. ej., el
sujeto debe decir cul es la segunda slaba de una
serie de palabras para lo cual debe jugar con la
secuencia de las slabas), elaborar palabras a partir
de una serie de slabas, aadir o suprimir una
slaba o fono a una palabra o cambiar el orden
silbico de las palabras.
Con estas tareas de conceptualizacin y secuenciacin se pretende que el sujeto recupere la capacidad de seleccionar y organizar temporalmente los
fonemas que componen las palabras para llegar a
nombrarlas.
En definitiva, la adaptacin al tipo de anomia
es posible cuando el logopeda entiende el sistema
de procesamiento lingstico, conoce las tareas que
debe emplear para evaluarlo y los procedimientos
especficos para mejorarlo. En la tabla 1 se resume
la informacin descrita en esta primera parte. Se
puede observar cierto paralelismo y continuidad
entre las tareas de evaluacin y las tareas de rehabilitacin para cada tipo de anomia. Sin embargo, el
uso de una tarea en la evaluacin y la rehabilitacin es cualitativamente diferente. En la rehabilitacin el logopeda participa de forma activa proporcionando ayudas de distinta ndole que favorezcan
el procesamiento lingstico: informacin multimodal, claves fonolgicas, modelos adaptados, tiempos
de espera ext ensos, et c. En la evaluacin adopt a
una actitud ms pasiva. Tampoco se debe olvidar
que un sujeto puede presentar distintos procesos
af ect ados por la lesin que present a y en est os
casos deberemos combinar act ividades de uno y
otro apartado.
La adaptacin a la persona
Plant eamos la adapt acin al df icit como un
proceso abierto en el que acertar no es siempre
sencillo. Ahora, al ref erirnos a la adapt acin a la
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Tabla 1
Tipo de anomia
Media y desviacin tpica de las puntuaciones obtenidas por los alumnos oyentes y alumnos sordos con y sin
implante coclear en la prueba de evaluacin de estrategias sintcticas por cursos
Caractersticas
Tareas evaluacin
Tareas rehabilitacin
Semntica
Asociacin semntica
Emparejamiento palabra-dibujo
Categorizacin semntica
Asociacin semntica
Emparejar palabra-dibujo
Categorizar palabras
Juicios s-no
Definicin de palabras
Reaccionar a la expectativa
y a los errores semnticos
Pura
Denominacin de dibujos:
anlisis de errores
Denominacin de dibujos:
anlisis de errores
Valoracin del tipo de ayuda ms
til
Claves fonolgicas
Actividades relacionadas con el
punto de unicidad
Ayudas morfosintcticas y
semnticas
Narracin con ayuda
Cadenas de palabras
Priming de repeticin
Fonologa
Dificultad en la seleccin y
secuenciacin fonolgica
Errores fonolgicos
Neologismos
Repeticin y mecnica lectoras
afectada
La comprensin puede ser buena
Repeticin
Lectura en voz alta
Denominacin de dibujos:
anlisis de errores
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La adaptacin al contexto
Finalmente est la adaptacin al contexto. En
los ltimos aos se ha desarrollado la perspectiva
sociointeractiva en el estudio del lenguaje, en ella
se destacan los aspectos pragmticos del lenguaje.
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Es decir, se relaciona el nivel est ruct ural del lenguaje con las funciones y condiciones del uso del
mismo porque se considera que la est ruct ura del
lenguaje est determinada por su uso en contextos
concretos. La relacin estrecha entre lenguaje, persona y contexto o, dicho de otra forma, entre lenguaje y cult ura, pasa a un primer plano (Acost a,
2003; Dez-Itza, 1993).
Las investigaciones desarrolladas desde el enfoque
sociointeractivo aportan una nueva perspectiva para
comprender el desarrollo del lenguaje, las alteraciones del lenguaje y la intervencin logopdica. Este
enfoque sociointeractivo plantea al logopeda el reto
de integrar en la rehabilitacin los contextos naturales y las relaciones interpersonales que en ellos desarrollan las personas. Por lo tanto, desde este enfoque
se plantea una nueva adaptacin: la adaptacin al
contexto para aprovechar la experiencia comunicativa diaria de las personas como un impulso fundamental para la recuperacin. As, se han desarrollado
un conjunto de modelos naturalistas que han tenido
poca aplicacin en la rehabilitacin de la afasia (Del
Ro, 1997).
El objetivo principal de la intervencin naturalista en afasia es hacer de la persona un comunicador eficaz utilizando las habilidades comunicativas
disponibles, los sistemas alternativos de comunicacin y las ayudas tcnicas que se consideren oportunas (Couto, 1998). Se pasa del concepto de dficit
centrado en el individuo al concepto de dificultad
situada en el contexto y se pasa de la rehabilitacin
como instruccin directa a la habilitacin orientada a
la integracin de la persona en su contexto (Basil,
Soro y Rosell, 1998).
La aplicacin a la rehabilitacin de la anomia del
enfoque sociointeractivo destaca dos aspectos que
estn presentes en la vida de las personas con anomia: a) las dificultades que la anomia reporta en la
vida diaria; b) las reacciones del propio sujeto y de
los interlocutores habituales ante la anomia.
Desde una perspectiva sociointeractiva la evaluacin centra su inters en recoger informacin sobre
los contextos naturales, la comunicacin y el uso del
lenguaje que en ellos se desarrolla. Es necesario, por
lo tanto, elaborar instrumentos especficos para estudiar el contexto y las dificultades que en l encuentra
el sujeto.
As, Von Tetzchner y Martinsen (1991) consideran que para poner en marcha un programa de
rehabilitacin es necesario disponer de un resumen
de las actividades en las que participa la persona.
Destaca la necesidad de evaluar la estructura general del da, las situaciones de comunicacin que se
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producen y el lenguaje que se emplea en las mismas. El esquema- reloj de 24 horas es el recurso
que emplea para estructurar la informacin sobre
las act ividades que realiza la persona en un da
t pico en perodos de 15 minut os. El logopeda
obtiene la informacin a travs de entrevistas con
el sujeto y con las personas que conviven con l en
distintos contextos, de este modo, los interlocutores habituales participan desde el principio y esto
hace que su grado de implicacin sea mayor. Se
pretenden identificar dificultades concretas (p. ej.,
pedir alimentos durante la comida) para solucionarlas en el cont ext o en el que se produce (contexto natural).
En el caso de A. L., caso anomia semntica mencionado anteriormente, el esquema-reloj nos permiti conocer cierta pobreza de actividades en la
rut ina diaria y una limit acin de las sit uaciones
comunicativas (pocas ocasiones para practicar la
comunicacin), f alt a de aut onoma, pasividad
aprendida y valoracin personal negativa. Ante ese
ambiente restrictivo se plante la posibilidad de ir
poco a poco incorporando nuevas actividades y responsabilidades que permitieran a A. L. aumentar su
experiencia comunicat iva, aut onoma personal y
control sobre su vida. Veamos cmo se desarroll el
proceso en tres fases:
En una primera fase, empez a ocuparse de ciert as t areas del hogar: bajar la basura, poner la
mesa, recoger y distribuir el correo, etc. que le
permitieron experimentar cierto grado de autonoma y, sobre t odo, abandonar la pasividad
aprendida en el cont ext o f amiliar. El ef ect o
sobre el lenguaje de est as act ividades se concret en una act ivacin de int ereses y un
aument o de sit uaciones comunicat ivas pues,
cuando se realizan act ividades conjunt as en
situaciones naturales es fcil pasar de la accin
a la int eraccin lingst ica (La t erapia orient ada a la accin de Weigl y ReddemannTschaikner [2005] puede t ener import ant es
implicaciones si se aplica en la rehabilitacin de
la afasia). En las sesiones de rehabilitacin los
intereses aumentaron y se estableci una conexin entre sus actividades cotidianas y la rehabilitacin: el vocabulario para trabajar se tom de
las act ividades que realizaba, se analiz la
secuencia de cada actividad, se promovi el uso
del lenguaje (cmo digo para saber si pongo el
plato de sopa o el de carne?), surgieron dudas
sobre el significado de determinadas palabras
(direccin, remite, etc.) y sobre las mismas acti-
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Conclusiones
En la base de un buen programa de rehabilitacin de la anomia hay que situar una interpretacin del problema. Para realizar esta interpretacin
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Recibido: 14/10/05
Aceptado: 29/11/05
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Programa: Nociones de Fontica y Fonologa. Trastornos del habla y lenguaje. Exploracin del aparato
bucofonatorio. Diagnstico y Tratamiento de Dislalias, Retraso del habla y del lenguaje, Disfasia, Afasia,
Disfemia, Disfona, Dislexia, Disgrafa, Disglosias y Deglucin atpica.
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