operatoriadental

ASPECTOS CLNICOS

Blanqueamiento no vital
El blanqueamiento interno ha sido durante aos la tcnica ms utilizada
para aclarar los dientes que han sufrido oscurecimiento despus de
un tratamiento endodntico o para eliminar tinciones internas de los
dientes. El objetivo de este trabajo no es otro que el de hacer una
revisin bibliogrfica de las tcnicas ms usadas y efectivas, as como
de los agentes ms empleados y seguros para este tratamiento.

l blanqueamiento de dientes no vitales comenz ya

a mediados del siglo xix
y, desde entonces, se han utilizado muchos agentes blanqueadores para aclarar dientes decolorados obteniendo resultados
variados.
En 1877, se usaba cido oxlico para aclarar un diente no
vital. Abbot2 en 1918, menciona
el uso de superoxol (solucin
acuosa de perxido de hidrgeno H2O2 al 30%).
En 1961, Spasser5 public un
nuevo mtodo de blanqueamiento, donde mezclaba perborato de sodio y agua (NaBO3 +
4H2O) obteniendo una pasta que
introduca en la cmara pulpar y
sellaba durante un tiempo. A esta tcnica se le denomin tcnica
ambulatoria de blanqueamiento,
ya que los agentes blanqueadores
seguan actuando fuera del consultorio. Seguidamente, en 1963,
Nutting y Poe1,2,5 modificaron el
mtodo sustituyendo el agua
por superoxol. Lo introducan
en la cmara pulpar y lo dejaban actuar durante una semana.
Se cree que la combinacin de
estos dos agentes oxidantes produce un efecto sinrgico y ms
efectivo.
Stewart6, en 1965, describi la
tcnica termocataltica, que inclua la aplicacin de calor con

un instrumento de bola al rojo

que aplicaba al agente oxidante
en la cmara pulpar argumentando un aumento en el efecto
blanqueador.

POR H. CURBELO GUTIRREZ,

Objetivos

Las revistas ms utilizadas son:

Journal of Endodontics, International of Endodontics Journal,
Dental Traumatology y Quintessence International, entre otras.
Las palabras clave buscadas:
blanqueamiento no vital, nonvital bleaching, non-vital teeth,
cervical root resorption, bleaching agents, microleakage in
non-vital teeth.

El objetivo de este trabajo es

una revisin bibliogrfica de los
agentes y tcnicas empleados en
el tratamiento de blanqueamiento de dientes no vitales.

Material y mtodos
El trabajo de revisin bibliogrfica ha estado basado en revistas de actualidad, entre los aos
1979-2008, fundamentalmente
encontrados en la Facultad de
Odontologa de la Universidad
Complutense de Madrid, y en
buscadores de Internet como:
Medline, Pubmed y Latindex.

C. VERA MORS,
P. GARRIDO LAPEA,
N. RODRGUEZ ARREVOLA

Causas de la decoloracin
dentaria
El color dental, se produce por
una combinacin de un fenmeno ptico y la interaccin de la luz.

MAYO-JUNIO 2011

DENTAL PRACTICE REPORT

35

operatoriadental
ASPECTOS CLNICOS

Esencialmente, el color dentario

est determinado por el color de
la dentina y coloraciones intrnsecas y extrnsecas al diente. El color
intrnseco est ocasionado por
propiedades pticas del diente y
su interaccin con la luz. El color
extrnseco depende de la absorcin
en la superficie del esmalte. Cualquier cambio en el esmalte, dentina o en la pulpa puede causar un
cambio en la percepcin de la luz
sobre el diente.
Un correcto diagnstico de
la causa de la decoloracin del
diente es muy importante para
llevar a cabo un plan de tratamiento adecuado. La podemos
clasificar como intrnseca, extrnseca o una combinacin de
ambas dependiendo de su localizacin y etiologa.
s Causas extrnsecas. Las principales son cromgenos derivados de la dieta, que dejan placa
y manchas en la superficie de
los dientes.
s Causas intrnsecas. Que a su
vez pueden ser causas sistmicas, es decir, relacionadas con
medicamentos (tetraciclinas),
calcificaciones distrficas, fluorosis, porfiria eritropoytica
congnita, fibrosis qustica del
pncreas, hiperbilirrubinemia,

36

DENTAL PRACTICE REPORT

MAYO-JUNIO 2011

amelognesis imperfecta y dentinognesis imperfecta; o causas locales como necrosis pulpar, hemorragia intrapulpar,
tejido pulpar remanente despus del tratamiento endodntico, materiales del tratamiento
endodntico, materiales de obturacin, reabsorciones radiculares o envejecimiento.

Agentes empleados en el
blanqueamiento no vital
El perxido de hidrgeno (H2O2)
se utiliza como material de blanqueamiento en odontologa en
diferentes concentraciones, desde 5% a 35%. A altas concentraciones es custico, en contacto
con los tejidos puede quemarlos
y adems puede liberar radicales
libres, por eso, se debe manejar
con cuidado porque es termodinmicamente inestable, por
lo tanto debe guardarse en un
contenedor oscuro y bajo refrigeracin.
El perxido de carbamida
[CO(NH2)2H2O2] es un compuesto orgnico cristalino blanco que est formado por urea y
perxido de hidrgeno y se puede usar en diferentes concentraciones. En ambiente hidroflico
se descompone aproximada-

Hay que eliminar

el material de
obturacin de
conductos hasta
1-2 mm apical
a la lnea cervical
y rellenarlo con
un cemento
que acte como
base para sellar
el conducto
radicular
mente en 3% de perxido de
hidrgeno y 7% urea.
El perborato de sodio (NaBO3)
es un agente oxidante en polvo.
Cuando est seco es estable, sin
embargo, en presencia de cido,
humedad o agua se descompone
formando metaborato de sodio,
perxido de hidrgeno y oxgeno naciente. Es fcil de controlar y ms seguro que soluciones
concentradas de perxido de
hidrgeno8.
Como resultado de las reacciones, se producen los radicales libres con electrones impares.
Son extremadamente electroflicos e inestables y atacarn otras
molculas orgnicas para lograr
la estabilidad, dando as la reaccin de xido-reduccin que
transforma las molculas orgnicas pigmentadas en molculas
simples y aclaradas9,10.

Tcnicas clnicas
de blanqueamiento interno
Primero, deberamos hacer una
limpieza para eliminar las tinciones extrnsecas de la superfi-

operatoriadental
ASPECTOS CLNICOS

cie dentaria. Debemos informar

al paciente de que los resultados del blanqueamiento no son
predecibles y la recuperacin
completa del color no es posible
en todos los casos. Es de gran
ayuda hacer fotos del diente o
dientes a tratar antes y despus
del blanqueamiento para mostrarle al paciente los resultados
obtenidos.
Tambin deberamos hacer radiografas antes del tratamiento
para estar seguros de la correcta obturacin del conducto,
que no slo previene el paso de
grmenes de la corona al pice,
sino tambin de los agentes de
blanqueamiento a la zona apical
que pueden tener efectos perjudiciales.
Se deben identificar las restauraciones deficientes y reemplazarlas, eliminar las caries antes
del blanqueamiento, lograr un
buen acceso a toda la cmara
pulpa. Asimismo, se deben eliminar todos los restos y la capa
superficial de dentina del interior de la cmara pulpar con
una fresa de baja velocidad; esto
permitir una penetracin ms
fcil del material blanqueador a
travs de los tbulos dentinarios
abiertos.
Hay que eliminar el material
de obturacin de conductos hasta 1-2 mm apical a la lnea cervical y rellenarlo con un cemento
que acte como base para sellar
el conducto radicular al paso del
agente blanqueador y evitar as
el posible riesgo de reabsorcin
cervical externa1,11,13-16. Este punto merece especial atencin, ya
que el riesgo potencial de reabsorcin, depender en gran medida de este sellado cervical.
McInerney y Zillich2 vieron
que el cavit e intermediate res-

torative material (IRM) proporcionaba mejor sellado que

el cemento de fosfato de zinc,
mientras que en otro estudio se
vio que el cavit era ms efectivo como barrera que el IRM. Se
tienen que retirar los materiales
temporales de relleno antes de
la restauracin final de la cavidad. Rotstein2 demostr que el
cemento de vidrio ionmero era
efectivo para evitar la penetracin del perxido de hidrgeno
al 30%, adems, tena la ventaja
de que se poda dejar en la cavidad despus del blanqueamiento
y servir de base para la restauracin final.

Tcnica ambulatoria
de blanqueamiento
o walking bleach
technique
En la tcnica ambulatoria de
blanqueamiento se usa una mezcla de perborato de sodio y agua
destilada. En este procedimiento, la mezcla se deja en la cmara
unos das y se sella la entrada del
conducto con cemento provisional. Este mtodo mencionado
por Spasser5, fue reconsiderado
por Nutting y Poe1,2,5 que introdujeron el uso de perxido
de hidrgeno al 30% en vez de

Es importante
pensar en el
pronstico
del diente
blanqueado, ya
que en muchos
casos recidivar
el tratamiento
y el diente tender
a oscurecerse
agua para mejorar el efecto blanqueador.
Muchos estudios han publicado resultados favorables con
esta tcnica para corregir varias
tinciones causadas por tetraciclinas10, haciendo previamente una
desvitalizacin intencionada y el
tratamiento de conductos para
poder aplicar el agente blanqueador en la cmara pulpar. Se
deben valorar las ventajas y desventajas de este mtodo ya que
implica riesgos.

Tcnica termocataltica
Esta tcnica se ha considerado
durante aos como la mejor para

MAYO-JUNIO 2011

DENTAL PRACTICE REPORT

37

operatoriadental
ASPECTOS CLNICOS

blanquear dientes no vitales debido a la fuerte interaccin entre el

perxido de hidrgeno y el calor.
En la tcnica clnica comn se
coloca el perxido de hidrgeno
al 30-35% en la cmara pulpar,
seguido de la aplicacin de calor
mediante un dispositivo elctrico o lmparas especiales. Se
ha observado que la aplicacin
de calor, causa una reaccin
que aumenta las propiedades
blanqueadoras del perxido de
hidrgeno. Tambin se puede
aplicar calor usando un instrumento metlico caliente o algn
otro aplicador comercial.
Esta aplicacin de calor se repite tres o cuatro veces en cada
cita, cambiando el algodn con
agente blanqueador fresco en
cada visita. Al final de cada visita, se deja el agente blanqueador
dentro de la cmara pulpar como se hace en la tcnica ambulatoria para que el agente acte
entre citas13,17,18.

Tcnica en la consulta
Se ha descrito una tcnica exitosa
de blanqueamiento externo para
blanquear dientes endodonciados
usando geles de perxido de carbamida o perxido de hidrgeno
a altas concentraciones (15-35%).

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DENTAL PRACTICE REPORT

MAYO-JUNIO 2011

Se aplica el gel en una cubeta o frula y se coloca directamente sobre el diente sin acceso coronario,
aislando previamente los adyacentes. Otros autores, recomiendan
que la cmara pulpar est accesible durante el blanqueamiento para permitir la entrada del agente al
diente afectado1,19.
En este caso se aplica el agente dentro de la cmara pulpar, y
con una frula se aplica tambin
para que acte sobre la superficie
vestibular. Esta tcnica se puede
usar cuando la tcnica ambulatoria no produce los efectos deseados despus de tres o cuatro
aplicaciones.
Un estudio de Bizhang y cols.20
en Berln, concluy que el uso de

perxido de carbamida al 10%

usado intra y extracoronalmente
con frula era tan efectivo en el
blanqueamiento como el perxido
de hidrgeno al 3%, minimizando
los riesgos de reabsorcin por tener un pH no tan cido y adems
se reduca el tiempo de aplicacin
a la mitad.
Es importante pensar en el pronstico del diente blanqueado, ya
que en muchos casos recidivar
el tratamiento y el diente tender a oscurecerse en cierta medida
con respecto al tono que se ha
obtenido una vez acabado el tratamiento.
Holmstrup y cols.6 examinando
dientes blanqueados con perborato de sodio despus de tres aos,
observaron una recada de 14 de
69 dientes, por lo tanto, se deberan llevar a cabo controles en los
dientes tratados con este agente.
Howell3 en el transcurso de uno
de sus estudios en vivo, encontr
alguna regresin del color en el
50% de los dientes blanqueados al
cabo de un ao y que aumentaba
con el tiempo. Y estos dientes era
ms difciles de blanquear otra vez.
La razn por la que los dientes vuelven a su color original se
desconoce, pero puede ser que el
esmalte se remineralice o que al-

operatoriadental
ASPECTOS CLNICOS

Uno de los
efectos adversos
ms importantes
es el cambio
que produce
en el esmalte y
la dentina, en
particular en la
reduccin de la
microdureza del
esmalte
gunas de las sustancias oxidadas
lleguen a alterarse qumicamente
en un periodo de tiempo relativamente corto, causando una vuelta
al color original.

Complicaciones y efectos
secundarios
Uno de los efectos secundarios
ms nombrados en la tcnica de
blanqueamiento interno es la posibilidad de reabsorcin cervical
externa, pero tambin existen
otros efectos adversos que merecen ser mencionados21:
s Toxicidad de los perxidos.
La toxicidad de los perxidos
es dosis dependiente. Su capacidad de irritar la piel ocurre a
concentraciones del 50%, al 3%
se ha utilizado en colutorios sin
producir ninguna patologa.
Tredwin y cols.22, en su artculo de revisin de efectos adversos
y seguridad de los productos del
perxido de hidrgeno, advierten que hay que tener bastante
cuidado con los perxidos y que
en individuos con presencia de
clulas mutadas, el perxido de
carbamida al 10% podra actuar
como un promotor tumoral.

Otros autores creen que a las

concentraciones y las dosis que
se utilizan para el blanqueamiento dental y siguiendo las medidas
de seguridad convencionales, el
riesgo de citotoxicidad de estas
sustancias, as como su capacidad de producir mutagenicidad,
es inexistente21.
s Reabsorcin radicular externa. La reabsorcin cervical externa es la complicacin ms
conocida en relacin con el
blanqueamiento interno. Los
primeros casos de reabsorcin
cervical como consecuencia de
un blanqueamiento interno
fueron descritos por Harrington y Natkin7 en 1979, donde
usaron superoxol, mezclado
en algunos casos con perborato de sodio sumado a la
aplicacin de calor con lmpara. Cabe destacar que a los
pacientes se les haba hecho el
tratamiento de conductos radiculares debido a un trauma
previo. La combinacin del
blanqueamiento y una historia
de trauma es el factor predisponente ms importante para
la reabsorcin cervical23.

La reabsorcin cervical por lo

general es asintomtica y normalmente slo se detecta en radiografas de rutina. A veces se observa un hinchazn en la papila
o el diente presenta sensibilidad
a la percusin24.
El mecanismo responsable de
la reabsorcin en dientes blanqueados an no se ha explicado
adecuadamente. Hay especulaciones que indican que el perxido de hidrgeno puede difundir a
travs de los tbulos dentinarios,
cemento y ligamento periodontal
y puede reaccionar con el hueso25.
Se ha pensado que la aplicacin
de agentes blanqueantes produce
una desnaturalizacin de las protenas dentinarias causada principalmente por la aplicacin de
calor7,12 o por la variacin de pH
producida por los agentes blanqueadores.
La aplicacin de calor facilita la
difusin de molculas a travs de
la dentina. Adems, el calor provoca la generacin de radicales
hidrxilo del perxido de hidrgeno, que son extremadamente reactivos y pueden degradar
componentes del tejido conectivo.

MAYO-JUNIO 2011

DENTAL PRACTICE REPORT

39

operatoriadental
ASPECTOS CLNICOS

Como consecuencia, cada da se

usa menos la tcnica termocataltica debido al riesgo elevado de
provocar reabsorcin cervical externa12,26.
En el 10% de todos los dientes
se puede encontrar un defecto
anatmico en la unin amelocementaria que provoca exposicin
dentinaria, estos defectos morfolgicos del cemento en la unin
amelocementaria pueden facilitar
la penetracin de perxido de hidrgeno en la regin cervical.
El pronstico de una reabsorcin depende principalmente de la
extensin del proceso reabsortivo.
Gonzales y Rodekirchen32 han
publicado un caso de una novedosa tcnica donde se combina un
tratamiento endodntico y periodontal. Reconstruyendo el defecto
coronal al lmite amelocementario
con resina compuesta, seguido de
la reconstruccin con MTA por
debajo del lmite seo.
s Quemaduras qumicas. El perxido de hidrgeno (al 30-35%)
es custico y provoca quemaduras qumicas y erosin gingival.
En caso de usar estas soluciones,
hay que proteger siempre los
tejidos blandos, ya que el riesgo
de lesin aumenta con la concentracin de los agentes. Curtis
y cols.2 no refirieron efectos adversos en tejidos blandos orales
al usar perxido de carbamida al
10% como agente blanqueador.
s Daos estructurales dentarios.
Uno de los efectos adversos ms
importantes es el cambio que
produce en el esmalte y la dentina, en particular en la reduccin
de la microdureza del esmalte2.
Un estudio tambin public que
en el cemento se mostraban ms
cambios que en cualquier otro
tejido27. Se ha sugerido que los
perxidos pueden causar una

40

DENTAL PRACTICE REPORT

MAYO-JUNIO 2011

modificacin de la composicin
qumica de tejidos duros dentales cambiando la proporcin
entre componentes orgnicos e
inorgnicos. Estos estudios publicaron que la modificacin en
la dureza de la superficie del esmalte se reduca cuando se aplicaba flor.
s Dao en las restauraciones y
filtraciones. El blanqueamiento con perxido de hidrgeno
puede afectar a la adhesin del
composite a los tejidos duros
dentarios22,28,29. Observaciones
en el microscopio electrnico
sugieren una posible interaccin
entre la resina compuesta y el perxido residual, provocando una
inhibicin de la polimerizacin y
un aumento en la porosidad de
la resina30.
En una evaluacin al microscopio, los dientes sin blanquear
presentan tags de resina numerosos y claramente definidos en
contraste con los dientes tratados
con perxido de hidrgeno al
35%, donde los tags de resina son
escasos, cortos y poco definidos.
Esto representa un problema
clnico cuando hay que realizar
una obturacin esttica inmediata del diente blanqueado. Por lo
tanto, se recomienda eliminar por

completo los restos de perxido

de hidrgeno de la cmara pulpar
antes de colocar el composite, lo
cual puede realizarse inyectando
un catalizador como el ascorbato
sdico o hidrxido de calcio antes de aplicar el adhesivo1,31. Se
puede colocar de inmediato una
restauracin de ionmero de vidrio. Dos semanas despus ya es
posible completar la restauracin
con composite.

Conclusiones
El blanqueamiento intracoronario es un tratamiento conservador
alternativo a la colocacin de una
carilla esttica o una corona protsica en aquellos dientes no vitales
que se hayan oscurecido o teido
y presenten un problema esttico.
Cuando se realice el blanqueamiento interno es necesario aislar
con dique de goma el resto de la
cavidad oral con objeto de evitar
quemaduras qumicas por oxidantes custicos.
Antes de realizar el tratamiento
se har una evaluacin clnica y
radiogrfica para verificar la calidad del sellado radicular.
Para prevenir el riesgo de reabsorcin cervical externa es necesario hacer una barrera con un
cemento que selle el conducto

operatoriadental
ASPECTOS CLNICOS

a nivel cervical por lo menos un

milmetro apical al lmite amelocementario.
Debe evitarse la aplicacin de
potentes oxidantes en la cmara
pulpar cuando no sean necesarios para el blanqueamiento, asimismo debe evitarse tambin la
aplicacin de una fuente de calor
ya que puede daar el cemento y
el ligamento periodontal y ocasionar una posible reabsorcin cervical externa.
Los dientes blanqueados han
de examinarse peridicamente
despus del tratamiento clnica
y radiolgicamente para llevar
un seguimiento de la eficacia del
blanqueamiento, ya que pudiera
existir recidiva en el color y para
hacer un diagnstico precoz en el
caso de una posible reabsorcin
radicular. Q

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H. Curbelo Gutirrez es alumno
del Mster de Endodoncia y Odontologa
Esttica y Conservadora. Institucin
Universitaria Mississippi.
C. Vera Mors es profesora titular
del Mster de Endodoncia y Odontologa
Esttica y Conservadora. Institucin
Universitaria Mississippi.
P. Garrido Lapea es subdirectora
del Mster de Endodoncia y Odontologa
Esttica y Conservadora. Institucin
Universitaria Mississippi.
N. Rodrguez Arrevola es directora
del Mster de Endodoncia y Odontologa
Esttica y Conservadora. Institucin
Universitaria Mississippi.

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DENTAL PRACTICE REPORT

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