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PARA O FORNECEDOR: O Questionrio de Auditoria de Fornecedor - NVEL 2, Sees de I a VIII, o Certificado de Conformidade Anticorrupo e o
Apndice A devem ser preenchidos pelo Fornecedor.
A MODEC, Inc. (Sociedade) e suas subsidirias (coletivamente referida como o Grupo MODEC) comprometem-se a conduzir seus negcios de
maneira que cumpra com todas as leis e regulamentos aplicveis. Tais leis incluem a Lei de Prticas de Corrupo no Exterior dos Estados Unidos
(FCPA), a Lei Antissuborno do Reino Unido de 2010 (Lei Antissuborno do Reino Unido) e, quando for o caso, a Lei de Preveno da Concorrncia
Desleal do Japo (UCPL), bem como todas as leis em todos os pases nos quais a MODEC realiza negcios. A MODEC espera o mesmo compromisso
para cumprir com essas normas jurdicas e ticas de quaisquer terceiros com os quais o Grupo MODEC realize negcios (cada um dos quais, um
Fornecedor).
Como parte desse compromisso com a conformidade anticorrupo, o Grupo MODEC solicita que cada Fornecedor preencha um Questionrio de
Auditoria do Fornecedor (este Questionrio), como pr-requisito para celebrar uma relao comercial com o Grupo MODEC. Sendo assim, o Grupo
MODEC solicita que este Questionrio seja preenchido o mais detalhadamente possvel. No hesite em complementar estas informaes com pginas
adicionais, conforme o necessrio, incluindo documentos comprobatrios, relatrios ou outros materiais que possam auxiliar o Grupo MODEC na
concluso dessa anlise. Para os fins do presente Questionrio, voc refere-se ao Fornecedor (pessoa fsica ou jurdica) com quem a MODEC tenha
interesse em firmar um vnculo comercial.
A.
B.
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO
CEP
PAS
WEBSITE
Operaes
LISTAR TODOS OS PASES NOS QUAIS VOC REALIZA NEGCIOS (por exemplo, receita derivada de vendas diretas ou indiretas, balancetes, licenciamentos, pesquisas, servios
de apoio, fabricao, etc.)
C.
TOTAL
VENDAS
GESTO
EXPERINCIA E ESPECIALIZAO: Descrever sua experincia e sua especializao necessrias para realizar os servios contratados.
CAPACIDADE DE ENTREGA: Voc tem a capacidade para entrega dos bens ou servios contratados pela Sociedade do Grupo MODEC?
SIM
NO
Se NO, explique.
MOEDA PRIMRIA
VIDE APNDICE A
E. Informaes Tributrias
FAVOR FORNECER DETALHES TRIBUTRIOS NO APNDICE A
VIDE APNDICE A
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F.
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Referncias de Crdito (por exemplo, entidades terceiras que possam fornecer informaes sobre sua condio
financeira)
CIDADE/ESTADO
CEP
NATUREZA DO VNCULO
CONTATO PRINCIPAL - NOME
PAS
CIDADE/ESTADO
CEP
PAS
G. Referncias Comerciais (por exemplo, entidades terceiras que possam informar sua reputao de conduta tica,
profissional e legal)
NOME DA SOCIEDADE (1)
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO
CEP
NATUREZA DO VNCULO
CONTATO PRINCIPAL - NOME
PAS
NATUREZA DO VNCULO
CONTATO PRINCIPAL - CARGO
CIDADE/ESTADO
CEP
PAS
Demonstraes Financeiras /
Marcar se no houver
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO/CEP
PAS
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO/CEP
PAS
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO/CEP
PAS
Controladora
Controladora
Controladora
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Controladora
Controladora
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO/CEP
PAS
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO/CEP
PAS
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CAPITAL ABERTO - Se sua sociedade possui capital aberto, favor fornecer as informaes em tpicos
na tabela fornecida abaixo.
Para cada entidade, listar o(s) titular(es) direto(s) e final(ais) de cada entidade (o Titular do Titular)
Para sociedades de capital aberto, listar os acionistas que tenham 5% ou mais de participao societria.
Caso seja necessrio, uma folha adicional pode ser anexada a fim de listar todos os acionistas que tenham 5% ou
mais de participao societria
NACIONALIDADE ou PAS DE
REGISTRO / CONSTITUIO
No
No
No
No
% DE
TITULARIDA
DE
NACIONALIDADE ou PAS DE
REGISTRO / CONSTITUIO
% DE
TITULARIDA
DE
NACIONALIDADE ou PAS DE
REGISTRO / CONSTITUIO
% DE
TITULARIDA
DE
NACIONALIDADE ou PAS DE
REGISTRO / CONSTITUIO
% DE
TITULARIDA
DE
NACIONALIDADE ou PAS DE
REGISTRO / CONSTITUIO
% DE
TITULARIDA
DE
PROPRIEDADE PRIVADA - Se sua empresa de propriedade privada, favor listar cada titular /
NACIONALIDADE ou PAS DE
REGISTRO / CONSTITUIO
NACIONALIDADE ou PAS DE
REGISTRO / CONSTITUIO
NACIONALIDADE ou PAS DE
REGISTRO / CONSTITUIO
NACIONALIDADE ou PAS DE
REGISTRO / CONSTITUIO
% DE
TITULARIDA
DE
% DE
TITULARIDA
DE
% DE
TITULARIDA
DE
% DE
TITULARIDA
DE
CARGO
NACIONALIDA
DE
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ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA
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CARGO
NACIONALIDA
DE
ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA
CARGO
NACIONALIDA
DE
ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA
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B. Principais Diretores
OBSERVAO: TODAS as caixas abaixo devem ser respondidas. Se a informao solicitada no for aplicvel,
favor marcar a caixa N/A (No Aplicvel).
Presidente/Diret
or-Presidente
(CEO)
DIRETOR DE
OPERAES
DIRETOR
FINANCEIRO
DIRETOR DE
VENDAS/MARKE
TING
DIRETOR
ADMINISTRATIV
O
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO
OUTROS:
N/A Este cargo do Conselho de Administrao no
aplicvel
C. Funcionrios-Chave
OBSERVAO: TODAS as caixas abaixo devem ser respondidas. Se a informao solicitada no for aplicvel,
favor marcar a caixa N/A (No Aplicvel).
NOME (PRIMEIRO / INICIAL DO MEIO / SOBRENOME)
CARGO
NACIONALIDA
DE
ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA
CARGO
NACIONALIDA
DE
ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA
CARGO
NACIONALIDA
DE
ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA
D.
Outras Informaes
1. CONFLITOS DE INTERESSE: Voc ou algum de seus titulares, acionistas, conselheiros, diretores ou funcionrios-chave tem alguma relao com o Grupo MODEC,
seus funcionrios ou partes relacionadas?
SIM
NO
Se SIM, explicar e fornecer detalhes de tal relao.
2. AUTORIDADE PBLICA1: Voc, ou qualquer de seus titulares, acionistas, conselheiros, diretores ou funcionrios-chave (conforme identificados na seo IV.
Informaes sobre titularidade), uma Autoridade Pblica1?
SIM
NO
Se SIM, explicar e fornecer detalhes de tal relao.
3. AUTORIDADE PBLICA1: Voc, ou qualquer de seus titulares, acionistas, conselheiros, diretores ou funcionrios-chave (conforme identificados acima) parente (isto
, cnjuge, pai, filho, irmo ou cunhado) de uma Autoridade Pblica1?
SIM
NO
Se SIM, explicar e fornecer detalhes de tal relao.
4. RELAES GOVERNAMENTAIS: Voc, ou qualquer de seus titulares, acionistas, conselheiros, diretores ou funcionrios-chave (conforme identificado nas sees A C), possui quaisquer responsabilidades ou funes oficiais ou extraoficiais em qualquer governo local, regional ou nacional; com qualquer autoridade poltica ou
funcionrio de um partido poltico; qualquer candidato a um cargo poltico; ou qualquer departamento, agncia ou repartio de qualquer governo?
SIM
NO
Se SIM, explicar e fornecer detalhes das funes ou responsabilidades.
5. RELAES GOVERNAMENTAIS: Algum governo, agncia governamental, organizao pertencente ao governo, ou outra organizao que realize funo
governamental possui qualquer participao ou exerce qualquer controle sobre voc ou seu negcio?
SIM
NO
Se SIM, explique.
AUTORIDADE PBLICA significa (i) qualquer autoridade governamental eleita ou indicada, diretor, funcionrio ou pessoa a qual atue em uma qualidade oficial ou
pblica em nome de um governo (por exemplo, local, regional, e nacional, e nos ramos legislativo, administrativo, judicirio e executivo); (ii) qualquer autoridade ou
funcionrio de uma paraestatal ou organizao internacional no governamental (s vezes, denominadas "ONGs"), como as Naes Unidas, a Cruz Vermelha, o Fundo
Monetrio Internacional e o Banco Mundial; (iii) qualquer funcionrio ou outra pessoa a qual atue para ou em nome de qualquer entidade a qual seja no todo ou em parte
pertencente ao governo ou controlada por um governo (como uma empresa nacional de petrleo); (iv) qualquer pessoa a qual exera funes legislativas, administrativas,
judiciais, executivas, ou regulatrias para ou pertencentes a governo (inclusive qualquer reguladora independente); (v) qualquer autoridade de partido poltico, diretor,
funcionrio, ou outra pessoa a qual atue para ou em nome de um partido poltico; e (vi) qualquer candidato a cargo pblico (mesmo que no esteja, no momento, em
exerccio do cargo).
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NO
Se SIM, fornecer cpias de todas as polticas, procedimentos, informaes de treinamento ou outras documentaes que faam
NO
NO
Leis Anticorrupo Aplicveis significa: todas as leis anticorrupo aplicveis a nossas operaes ao redor do mundo,
inclusive a Lei dos Estados Unidos sobre a Prtica de Corrupo no Exterior (FCPA) e a Lei Antissuborno do Reino Unido de
2010, assim como as leis aplicveis que tratem de suborno, extorso e propinas.
1.2
2.
2.1
Autoridade Pblica significa (i) qualquer autoridade governamental eleita ou indicada, diretor, funcionrio ou pessoa a
qual atue em uma qualidade oficial ou pblica em nome de um governo (por exemplo, local, regional, e nacional, e nos
ramos legislativo, administrativo, judicirio e executivo); (ii) qualquer autoridade ou funcionrio de uma paraestatal ou
organizao internacional no governamental (s vezes, denominadas "ONGs"), como as Naes Unidas, a Cruz Vermelha,
o Fundo Monetrio Internacional e o Banco Mundial; (iii) qualquer funcionrio ou outra pessoa a qual atue para ou em nome
de qualquer entidade a qual seja no todo ou em parte pertencente ao governo ou controlada por um governo (como uma
empresa nacional de petrleo); (iv) qualquer pessoa a qual exera funes legislativas, administrativas, judiciais,
executivas, ou regulatrias para ou pertencentes a governo (inclusive qualquer reguladora independente); (v) qualquer
autoridade de partido poltico, diretor, funcionrio, ou outra pessoa a qual atue para ou em nome de um partido poltico; e
(vi) qualquer candidato a cargo pblico (mesmo que no esteja, no momento, em exerccio do cargo).
Conformidade com Leis Anticorrupo e Antissuborno. O Fornecedor garante que, juntamente com a celebrao
deste Contrato, o Fornecedor cumprir com as Leis Anticorrupo Aplicveis.
O Fornecedor declara e garante que no fez, ofereceu, pagou, prometeu ou autorizou, de maneira corrupta, e que no far,
oferecer, pagar, prometer ou autorizar o pagamento ou presente em dinheiro ou qualquer coisa de valor, direta ou
indiretamente, para qualquer pessoa, incluindo qualquer Autoridade Pblica, conforme definido acima, para o propsito
de:(i) influenciar qualquer ato ou deciso de uma pessoa ou Autoridade Pblica em sua competncia oficial; (ii) induzir a
pessoa ou Autoridade Pblica a agir em violao de um dever legal; ou (iii) induzir a pessoa ou Autoridade Pblica a
influenciar o ato ou deciso de um governo ou seus instrumentos, a fim de auxiliar o Fornecedor ou a MODEC a obter ou
manter negcios ou assegurar quaisquer vantagens indevidas, inclusive quaisquer licenas, permisses, autorizaes
governamentais ou quaisquer decises relacionadas com a MODEC ou com este Contrato.
ASSINATURA
DATA
CARGO
ASSINATURA
DATA
ASSINATURA
DATA
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SOCIEDADE DO GRUPO
MODEC
ASSINATURA
DATA
NMERO DE IDENTIFICAO DO
FORNECEDOR DO GRUPO MODEC
CARGO
ASSINATURA
DATA
CARGO
ASSINATURA
DATA
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O Fornecedor recebeu, leu, compreende e concorda em cumprir o Cdigo de Conduta Comercial e tica do Grupo
MODEC e a Poltica Anticorrupo do Grupo MODEC (disponvel em http://www.modec.com/about/index.html)
2.
O Fornecedor cumpriu e cumprir com todas as Leis Anticorrupo Aplicveis conforme definido no Contrato,
incluindo, entre outras, a Lei de Preveno da Concorrncia Desleal do Japo, a Lei de Prticas Corruptas
Estrangeiras dos Estados Unidos, a Lei Antissuborno do Reino Unido de 2010, e todas as outras leis aplicveis que
regem a doao ou recebimento de presentes ou hospitalidade a Autoridades Pblicas, conforme definido no
Contrato.
3.
O Fornecedor no solicitou, aceitou, ofereceu ou deu, e no solicitar, aceitar, oferecer ou dar, direta ou
indiretamente, qualquer Pagamento Facilitador, suborno, propina ou outro pagamento indevido ou ilegal a
qualquer pessoa relacionada ao Contrato ou a qualquer outro contrato ou atividade relacionados.
4.
O Fornecedor no praticou nenhum ato corrupto em favor de uma oferta, pagamento, promessa de pagamento, ou
autorizao de pagamento de algo de valor, direta ou indiretamente, a qualquer pessoa, inclusive a uma
Autoridade Pblica, para fins de:
Induzir o receptor (ou outra pessoa) a exercer indevidamente uma funo ou atividade
relevante ligada a um negcio, ofcio ou profisso, exercida no decorrer do vnculo empregatcio de uma
pessoa, ou exercida por ou em nome de um grupo de pessoas;
Induzir o receptor a usar a sua influncia junto a um governo (ou sua autarquia, como, por
exemplo, uma empresa estatal de petrleo); ou
Receber qualquer vantagem indevida, a fim de auxiliar a MODEC a obter ou reter negcios
para ou com qualquer pessoa, ou direcionar negcios a qualquer pessoa.
5.
O Fornecedor no tem conhecimento de: qualquer solicitao feita por qualquer pessoa, inclusive qualquer
Autoridade Pblica, para qualquer pagamento ou doao proibida pela Disposio 3 ou 4 da presente
Certificao; ou de qualquer outro indivduo ou empresa que faa, oferea, pague, prometa ou autorize qualquer
pagamento ou doao proibida pela Disposio 3 ou 4 da presente Certificao, em nome do Grupo MODEC ou
do Fornecedor.
6.
O Fornecedor, imediatamente, informar ao Grupo MODEC por escrito se tomar conhecimento de quaisquer
mudanas referentes a estas declaraes e acordos.
ASSINATURA
DATA
CARGO
NMERO DA SOCIEDADE DO
GRUPO MODEC
NMERO DE IDENTIFICAO DO
FORNECEDOR DO GRUPO MODEC
CARGO
ASSINATURA
DATA
CARGO
ASSINATURA
DATA
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Apndice A
Informaes Tributrias e de Pagamento
Informaes sobre Pagamento
FORNECEDORES FORA DOS ESTADOS UNIDOS
Anexar os seguintes detalhes bancrios no papel timbrado da empresa da sociedade (OBRIGATRIO):
Nome do Destinatrio (deve ser o mesmo que o nome do fornecedor)
Nome do Banco
Endereo do Banco incluindo cidade e pas (o banco deve estar localizado no pas de residncia do fornecedor como listado em I.a.)
Nmero da Conta Bancria
Nome do Banco
Endereo do Destinatrio (o banco deve estar localizado no pas de residncia do fornecedor como listado em I.a.)
Cidade/Estado
CEP
1099
SIM
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NO
1042-S SIM
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Parceria
Parceria
S Corporation (Tributada atravs de seus scios)
C Corporation (Diretamente tributada)
Sociedade Limitada (PTE LTD)
Sociedade Annima de Capital Fechado (PTY LTD)
Sociedade Sdn Bhd
Outra Entidade No Listada (Descrever)
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